Ayberk Eskrim Kulübü - SEZON BAŞI YILLIK SAĞLIK ÖYKÜSÜ FORMU

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Ayberk Eskrim Kulübü - SEZON BAŞI YILLIK SAĞLIK ÖYKÜSÜ FORMU"

Bariş Iskander Ersoy
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Ayberk Eskrim Kulübü - SEZON BAŞI YILLIK SAĞLIK ÖYKÜSÜ FORMU AD SOYAD DOĞUM TARİHİ ADRESİ Sporcu 18 yaş altında ise ANNESİ BABASI VASİSİ DOKTORU Sporcunun tıbbi öyküsü hakkındaki soruların doğru olan yanıtlarına X işareti koyunuz. E: Evet H: Hayır B: Bilmiyorum Şimdiye kadar hiç ya da şu an sağlık nedenli olarak spor yapmaktan kısıtlandınız mı? E H B son muayenenizden beri yaralanma ya da hastalığınız oldu mu? E H B şeker ya da astım gibi kronik ya da devam eden hastalığınız oldu mu? E H B astımı kontrol etmek için inhaler ya benzeri ilaç kullandınız mı? E H B düzenli olarak reçete edilmiş ya da kendi aldığınız ilaç var mı? E H B ameliyat, hastaneye yatma ya da acil servise başvuru oldu mu? E H B ilaç alerjiniz var mı? E H B arı sokması, polen, lateks, yiyecek alerjiniz var mı? E H B isilik kurdeşen solunum zorluğu ya da diğer anaflaktik reaksiyon herhangi bir ilaç ya da Epipen kullanmak zorunda kaldınız mı? E H B kansızlık, kan hastalığı, orak hücreli anemi, kanama-pıhtılaşma bozukluğu E H B 50 yaşından önce ölen akrabanız var mı? E H B AEK 1

2 tüm ilaçlarınızı yazınız. ilaç doz kullanım sıklığı şimdiye kadar hiç ya da şu an beyin sarsıntısı, baş yaralanması geçirdiniz mi? E H B hafıza kaybınız oldu mu? E H B sersemlik hissi geçirdiniz mi? E H B inme geçirdiniz mi? E H B egzersiz sırasında ya da dışında sık ve ciddi baş ağrınız oldu mu? E H B bulanık ya da belirsiz görme durumu oldu mu? E H B sese ya da ışığa duyarlılık var mı? E H B AEK 2

3 şimdiye kadar hiç ya da şu an kalp sorunu nedeniyle spor yapmaktan kısıtlandınız mı? E H B göğüs ağrısı ya da rahatsızlığınız oldu mu? E H B kalbinizde üfürüm var mı? E H B yüksek tansiyonunuz var mı? E H B yüksek kolesterol sorununuz var mı? E H B kalp enfeksiyonu geçirdiniz mi? E H B egzersiz sırasında ya da sonrasında bilinmeyen bir nedenle kendinden geçme ya da baş dönmesi geçirdiniz mi? E H B hiç kalp testi istendi mi? E H B çarpıntınız ya da ritim bozukluğunuz oldu mu? E H B egzersiz sırasında açıklayamadığınız solunum zorluğu ya da yorgunluk oldu mu? E H B aileniz ya da akrabalarınızdan 50 yaş altında kalp sorunu olan? E H B Marfan Sendromu olan? E H B 50 yaş altı kalpten ölen var mı? varsa yaşı: E H B nedeni belli olmayan ölüm? E H B egzersiz nedenli ölen? egzersiz sırasında sonrasında E H B AEK 3

4 şimdiye kadar hiç ya da şu an görme sorununuz oldu mu? E H B lens, gözlük ya da göz koruyucu kullanıyor musunuz? E H B duyma kaybınız oldu mu? E H B ses yükseltici kullanıyor musunuz ya da implantınız var mı? E H B burnunuz kırıldı mı ya da burnunuz sık kanar mı? E H B diş protezi, teli kullanıyor musunuz? E H B sık boğaz enfeksiyonu olur musunuz? örneğin tonsillit. E H B şimdiye kadar hiç ya da şu an his kaybı, yanıcı ve batıcı ağrınız oldu mu? E H B burkulma oldu mu? E H B incinme oldu mu? E H B kaslar, bağlar, kemikler ve eklemlerde şişme ya da ağrı oldu mu? E H B eklem çıkığı oldu mu? E H B sırt ya da bel ağrısı oldu mu? E H B kırık, stres kırığı oldu mu? E H B koruyucu malzeme ( ortez vb ) kullanıyor musunuz? E H B AEK 4

5 şimdiye kadar hiç ya da şu an solunum sıkıntısı oldu mu? E H B egzersiz sırasında? E H B 1-2 km koştuktan sonra? E H B hava değişikliklerinde öksürük, vızıltılı soluma, nefeste darlık? E H B egzersizle tetiklenmiş astım? E H B ilaçla kontrol altına alınabilen? E H B kendinden geçme, bayılma ya da baş dönmesi deneyimi? E H B viral hastalıklar? E H B diğerlerinden daha çabuk yorulma? E H B deri ile ilgili herhangi biri? Herpes, enfekte isilik, saçkıran, siğil? E H B güneş hassasiyeti? E H B kısa sürede 5 kg ya da fazlası kilo alımı, kaybı oldu mu? E H B şimdikinden daha fazla ya da az kiloda olmak istediğiniz oldu mu? E H B depresyon hissine kapıldınız mı? E H B sıcak ile ilgili sorunlar ( su kaybı, baş dönmesi, yorgunluk, baş ağrısı ) E H B sıcak bitkinliği ( nemli, soğuk, rutubetli deri ) E H B sıcak çarpması ( sıcak, kırmızı, kuru deri ) E H B kas krampları? E H B bir organın yokluğu ya da kaybı? E H B AEK 5

6 Kızlar için adet düzensizliğiniz var mı? E H B Erkekler için kasık ya da testislerde hiç şişlik, ağrı oldu mu? E H B Yukarıda verdiğim bilgilerin bildiğim kadarı ile doğru olduğunu imza tarihinde onaylıyorum. Sporcu imzası Tarih Ebeveyn Ad-Soyad (18 yaş altı sporcu) Ebeveyn imzası (18 yaş altı sporcu) * Önlü arkalı yazdırabilirsiniz. AEK 6

Benzer belgeler

MİLLİ SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU

MİLLİ SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU Ek- 1 (İlk Muayene) Federasyon Lisans No :.../.../... T.C.Kimlik No : Adı Soyadı : Doğum Yeri ve Tarihi : Kan Grubu : Cinsiyeti : Spor Dalı : Spor Kulübü : Antrenör Adı