TOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMİN KLİNİK SONUÇLARI Dr. Mehdi SASAN - Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER

Transkript

1 28bolum 4/10/11 5:01 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 29- TOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMİNİN KLİNİK SONUÇLARI 29 TOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMİN KLİNİK SONUÇLARI Üç türlü aristokrasi vard r; birincisi yafl ve k dem, ikincisi servet, üçüncüsü ak l ve bilgidir. En flereflisi sonuncusudur. Arthur Schopenhauer Lomber dejeneratif disk hastal sonucunda ortaya ç kan bel a r s ; toplumda s k görülen, kas iskelet sisteminde fonksiyon bozuklu una neden olan ve sosyal yaflam olumsuz yönde etkileyen önemli bir omurga hastal d r. Epidemiyolojik çal flmalara göre, dünya nüfusunun % inin yaflamlar n n herhangi bir döneminde bel a r s ndan yak nd görülmektedir. Disk dejenerasyonu; diskin biyokimyasal ve anatomik olarak de iflikli e u ramas olup etiyolojide disk dejenerasyonundan ekstrinsik, intrinsik ve genetik faktörler sorumlu tutulmaktad r (1). Disk dejenerasyonu yafllanma ile beklenen do al bir süreç olup, kronik bel a r s n n önde gelen nedenidir fakat spinal travma, konjenital anomaliler, deformiteler ve afl - r yüklenme gibi faktörler de disk dejenerasyonuna neden olabilmektedir (2). Bu faktörlerin etkisine ra men, dejenerasyon zemininde yatan fizyopatolojik mekanizmalar tam olarak aç klanamamaktad r. Disk dejenerasyonu ile birlikte faset eklem dejenerasyonu, ligamanlarda kal nlaflma ve kemikleflme, anormal kemik oluflumu, disk herniasyonu meydana gelebilmekte ve omurgada instabiliteye neden olmaktad r (1,3). Bahsi geçen faktörler, daha çok disk herniasyonu ve segmental instabiliteye yol açarak, bel a r s na neden olmaktad rlar. Lomber dejeneratif disk hastal na ba l olarak ortaya ç kan ve ilk 3 hafta içinde geçen a r lar akut bel a r s, 12 haftal k bir süre geçmesine ra men devam eden a r lar ise kronik bel a r s olarak adland r lmaktad r (4). Lomber dejeneratif disk hastal n n tedavisinde konservatif veya cerrahi tedavi uygulanabilmektedir. Kronik lomber dejeneratif disk hastal - n n cerrahi tedavisinde flu anda da kabul gören klasik yaklafl m, rijid fiksasyon ve füzyon ameliyatlar d r. Günümüzde ise, geliflen teknolojinin yan s ra omurga biyomekani inin daha anlafl l r olmas nedeniyle kronik lomber dejeneratif disk hastal n n cerrahi tedavisinde omurgan n fizyolojik hareketlerine füzyona göre daha uyumlu oldu u düflünülen füzyonsuz cerrahi yöntemleri giderek artan bir flekilde kullan lmaya bafllanm flt r. Bu bölümde, a rl kl olarak total disk replasman ve posterior transpediküler dinamik sistemler üzerinde durulacakt r. Füzyon Ameliyatlar n n Sorunlar Artrodez veya eklemin ba lanmas yoluyla tedaviyi gündeme ilk getiren, 19. yüzy lda Avustralyal cerrah Albert ( ) olmufltur. Omurgada ilk füzyon ameliyat ise, 1911 y l nda Albee (5) taraf ndan enfeksiyon tedavisinde ve Hibbs (6) taraf ndan deformite tedavisinde gerçeklefltirilmifltir. Disk dokusu, omurgan n hareket yetene inde ve stabilitesinde rol oynayan en önemli yap lardan biridir. Dejenerasyon sonucu disk yap s bozulmakta dolay s yla bozulan eklemde a r kaç n lmaz olarak ortaya ç kmaktad r. Diskin tedavi edilmesi ve bu a r n n giderilmesi için yap lan füzyon ameliyatlar ndan iyi sonuçlar da al nm flt r (7,8). Ancak, bu ameliyatlar n en büyük sorunlar ndan biri komflu segment hastal olup, füzyon yap lan mesafeye komflu olan disklerin de afl r yüklenmeye ba l olarak erken dejenerasyona gitmesine ve füzyon ameliyatlar n olumlu sonuçlar na ra men tart fl l r k lm flt r (9,10). Füzyon ameliyatlar, ayr ca, bir hareket segmentinin yok olmas na ve böylece bel biyomekani inin olumsuz etkilemesine de neden olmaktad r.

2 28bolum 4/10/11 5:01 PM Page Bunlar n yan s ra, cerrahiden sonra % oran nda geliflen psödoartroz ve bunun tedavisinde ciddi revizyonlara gerek duyulmas da füzyon cerrahisinin dezavantajlar aras nda kabul edilmektedir (11). Ameliyatlar n uzun sürmesi enfeksiyon olas l n artt r rken, yine ameliyat s ras nda meydana gelen kanama, mortalite ve morbiditeyi de etkilemektedir. Sigara ve antienflamatuvar ilaç kullananlarda, ileri yafl grubundaki hastalarda füzyon geliflme oran düflmekte ve cerrahi baflar y kötü yönde etkilenmektedir. Disk kökenli a r ya yönelik tan ve tedavi yöntemleri özellikle son iki dekkadda büyük aflama göstermifltir. Füzyon ameliyatlar n n yol açt sorunlardan ötürü konservatif yöntemler daha popüler olmufl, mecbur kalmad kça füzyon ameliyatlar nda kaç n lm flt r. Ancak, dinamik sistem kavram n n dejeneratif omurga tedavisinde bir gerçe e dönüflmesiyle, disk dejenerasyonuna ba l kronik bel a r s n n cerrahi tedavisinde gelinen son nokta; disk hareketini dondurmadan (füzyonsuz) yap lan ameliyatlar olmufltur. Lomber disk protezi uygulamas, füzyonsuz ameliyat yöntemleri aras nda yer almaktad r. Bu uygulama, en önemli sorun olan a r ya yol açan bozuk diski protezle de ifltirerek a r kayna n yok etmekte ve omurgan n hareket yetene ini korumaktad r. Bu nedenle, klasik olarak uygulanan füzyon cerrahisinin yol açt komplikasyon ve riskleri de ortadan kald rmaktad r. Disk mesafesine protez yerlefltirme kavram, ilk kez 1956 y l nda Frans z cerrah van Steenberghe (12) taraf ndan tasarlanan disk protezinin patent al nmas ile ortaya ç km flt r. Daha sonra, disk protezi olan Charité diski Karin Buttner-Janz (13) taraf ndan 1988 y l nda yeniden tasarlanm fl, kullan lm fl, gelifltirilmifl ve klinik ortamda yayg n olarak kullan lmaya bafllanm flt r li y llara gelindi inde, modifiye olmufl Charité disk protezi ile birlikte çok say da de iflik disk protezi tasarlanarak klinik kullan ma girmifltir. Günümüzde en fazla SB Charité, Maverick ve ProDisc protezleri kullan lmaktad r (14,15). Disk Artroplastisinin Avantajlar Disk artroplastisinin en önemli özelli i, omurga hareketini korumas - d r. Füzyonda, vertebra blok haline gelmekte ve üzerine binen yükün flok absorbe eden bir kayna n ortadan kalkmas na ba l olarak do rudan alt seviyeye geçmesine neden olmakta dolay s yla üst ve alt komflu disklerde fazla yüklenmeye yol açmaktad r. Sonuçta, bu eksiklik di er seviyelerde dejenerasyon ve hipermobilite (afl r haraketlilik) ile sonuçlanmaktad r. Ne var ki, total disk protezi uyguland nda hareket korunmaya çal fl l rken, komflu segment hastal n n ortaya ç kma olas l n n da tart flmal olmas na ra men azalmakta oldu- u düflünülmektedir (16). Füzyon ameliyatlar nda % oranda psödoartroz görülme ihtimaline karfl n, total disk protezi uyguland nda bu oran n azald ifade edilmektedir (11,17). Füzyon ameliyatlar ndan sonra füzyon geliflimini artt rmak için en az üç ay korse kullan m ve 4-12 ay hareketin k s tlanmas önerileri, hastan n yaflam n olumsuz yönde etkilemektedir. Halbuki protez kullan m nda uzun süre hareket k s tlamalar olmay p, ameliyattan 15 gün sonra bile rehabilitasyon program na bafllanabilmektedir (18). Lomber Artroplastinin Endikasyonlar Artroplasti ameliyatlar nda da di er cerrahi tedavilerde oldu u gibi hasta seçimi önemli rol oynamakta, bu ba lamda cerrahi endikasyonlar n iyi de erlendirilmesi gerekli görülmektedir. Artroplastinin endikasyonlar Bertagnoli (19) taraf ndan ayr nt l olarak incelenmifl ve flu sonuçlara var lm flt r: Omurga disk mesafesinin 4 mm den fazla olmas, hastalar n en az 4-6 hafta süreyle uygulanan konservatif tedaviden yarar görmemesi, diskografi ile a r kayna olan disk dokusunun ifllemden hemen sonra ve hastan n yak nmas na benzer a r oluflumu ile ortaya konulmas ve tek seviyede dejeneratif disk hastal ile kronik disk kökenli a r s olan hastalara total disk protezi uygulanmas uygun kriterler aras na girmektedir. Lomber Artroplastinin Kontraendikasyonlar Elli yafl üzerindeki hastalarda kemik osteoporozu, otuz yafl alt ndaki (özellikle 20 yafl alt nda) hastalarda ise, kemikleflmenin tamamen geliflmemesi nedeniyle bu hastalara protez uygulamas önerilmemektedir. Arka kolon harabiyeti, özellikle faset eklem dejenerasyonu bulunan hastalarda da protez kullan m uygun de ildir. Disk protezi, metal alerjisi, küçük vertebras, aktif enfeksiyonu olan ve uzun süre steroid tedavisi uygulanan hastalarda ve spondiloz veya lomber dar kanal, paget ve osteomalazi gibi metabolik hastal klar n yan s ra afl r fliflmanl k ve romatizmal hastal klarda da lomber artroplasti uygulanamamaktad r (20). Radikülopatiye neden olan disk herniasyonlar nda, total disk protezi uygulamas n n tart flmal olmas na ra men yap lmas nda bir sorun görülmemifltir (21). Posterior Dinamik Stabilizasyon Posterior yaklafl mla dinamik stabilizasyon uygulaman n amac, dejenere diskin üzerine gelen yükü alt segmente disk zorlanmadan geçiflini sa lamakt r. Günümüzde çok say da ve farkl yap da posterior dinamik stabilizasyon cihazlar kullan lmaktad r: Spinosus aras distraksiyon cihazlar : Minns silikon distraksiyon cihazlar, Wallis sistem ve X-Stop. nterspinöz ligaman cihazlar : Elastik ligaman (Bronsard s ligament), Loop sistem. Transpedikül vida ile ligaman kullan m : Graf ligament ve Dynesys cihazlar. Transpedikül vida ile semirijid metalik cihazlar: FASS sistemi, DSS sistemi. Dinamik pedikül vida ile rijid rod kullan lm : Cosmic dinamik vida, Safinaz dinamik vida (fiekil 1). Dinamik pedikül vida ile dinamik rod kullan m : Agile rod, Dream rod, Bioflex ve Talin rod (fiekil 2). lk kez 1992 y l nda Henry Graf (22), dejeneratif omurgada a r n n kayna n n rotasyonel güçler oldu unu ve rotasyonun engellenmesinin a r y ortadan kald raca n ifade etmifltir. Graf, dejenerasyona ba l olarak faset eklemlerdeki hipermobilite ortadan kald r l rsa, rotasyonun da kontrol alt na al naca n düflünerek, faset eklemleri kendi ad ile an lan yapay bir ligamanla pediküler vidalar kullan larak kompresyonda s k flt rm flt r. Bu ligaman, sonuçlar n n baflar l olaca na inananlar taraf ndan çeflitli merkezlerde kullan lm flt r (23-25). Ancak, özellikle hiperekstansiyonda gevfledi i tespit edilerek yo un elefltiri alm flt r (26-28). Graf ligaman klinik olarak tespit edilen bu eksiklik üzerine biyomekanik olarak pek fazla araflt r lmam flt r. Ne var ki, bu ligamandan fayda gören bir hasta grubunun da dikkate al nmas yla Dubois taraf ndan eksikliklerinin düzeltildi i bir sistem olan Dynesys gelifltirilmifltir (29,30).

3 28bolum 4/10/11 5:01 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 29- TOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMİNİN KLİNİK SONUÇLARI fiekil 1: Transpedikül dinamik vidalar; a) Cosmic, b) Safinaz. Özellikle hiperekstansiyonun engellenmesi yönünden rod üzerine elastik sert bir materyalden yap lan ve hiperekstansiyonda vidalara dokunarak hareketi afl r ekstansiyonda k s tlayan bir ay r c (spacer) yerlefltirilmifltir. Bu sistemle ilgili olarak yayg n ve ba ms z birçok biyomekanik çal flma yap lm fl ve bozuk segmentte nötral alan restore etti i artaya konmufltur (24,31,32). Bu sistem üzerine de elefltiriler yap lm flt r. Uzun segmentlerde kullan ld nda düz bele neden oldu u, ayr - ca ligaman n afl r gerilmesi halinde rijid rod gibi davranarak vida gevflemesine ve k r lmalara yol açt belirtilmifltir. Ancak, halen tüm dünyada en fazla kullan lan dinamik sistem olmas da dikkat çekicidir. Daha sonra Strempel, vida bafl na eklem koyarak dinamik stabilizasyonda yeni bir kavram ortaya atm flt r. Asl nda Lowe kanununa göre, grafa binen yükü daha da artt rarak ve devaml l n sa layarak daha büyük oranda füzyon geliflece- i fikrinden yola ç km fl, ama füzyon geliflmeyen hastalarda da yak nmalar n n düzeldi ini tespit etmifl ve bu sistemi füzyonsuz olarak kullanmaya bafllam flt r. Vida gevflemesinin özellikle tek mesafelerde olmad n tespit etmifl ve en fazla iki mesafe kullan m n önermifltir. Bu sisteme yönelik elefltiriler; sistemin tam hareketli olmad, semirijid oldu u ve kullan lan mesafe say s artt kça rijiditenin de artt na dair hakl olarak belirtilmifltir. Bahsi geçen sistem; a r sorunu ön plana al nd nda, füzyona göre çok az mortalitesi ve morbiditesi olan bir sistemdir. Klinik sonuçlar m z da hem rospektif hem de füzyonla karfl laflt rmal olarak yapt m z hasta gruplar nda son derece iyi bulunmufltur (33-37). fiekil 2: Dinamik rod sistemleri; a) Agile, b) Dream, c) Bioflex, d) Talin, e) Talin rod karbon fiber olarak planlanmaktad r.

4 28bolum 4/10/11 5:01 PM Page fiayet hareketin bütünlü ünün korunmas na önem veriyorsak, bu durumda semirijid olup normal hareket segmentine göre tek mesafede bile hareketleri k s tlad na dikkat etmemiz gerekir (32,38). Ancak, bu ba lamda hem normal hareketlere olanak veren hem de a r s z bir yaflam sunan dinamik bir sistem henüz gelifltirilmemifltir. Bu sorunu aflmak için, henüz literatürde yer almamas na karfl n, dinamik vida sistemini kendi ad n verdi imiz ve elastikiyetini ayarlad m z Talin rodlarla birlikte kulland k. Hasta sonuçlar m z ve Golle birlikte yapt m z biyomekanik sonuçlar oldukça umut verici olup, bu yöndeki çal flmalar m z devam etmektedir. Bu yöntemin, k - sa bir süre içinde klinik ortamda da rutin olarak kullan lmas n umut etmekteyiz. Posterior Lomber Dinamik Stabilizasyon Uygulanmas n n Endikasyonlar Dejeneratif instabilitenin tedavisinde uygulanan dinamik stabilizasyon, füzyon cerrahisine göre mortalite ve morbidite yönünden son derece az risk tafl maktad r. Temel amac n omurgay hareket halinde koruyarak stabilize etmek olmas na ra men, baz olgularda stabilize edilen segmentin füzyona gitti i tespit edilmektedir. Bu durumu yad rgamamak gerekir çünkü artroz nihai olarak yafllanan bir eklemde do al sonuçtur. Dinamik stabilizasyonla hareketleri fizyolojik s n rlara çekilen bozulmufl bir hareket segmentinde de art k do al yafllanma sürecinin bafllam fl oldu u kabul edilmelidir, ayr ca bu süreç a r s z do al bir sürece dönüflmektedir (29,39). Bu ba lamda, posterior lomber dinamik stabilizasyon uygulanmas n n endikasyonlar n flu flekilde s ralamak yerinde olacakt r: nstabil segmentin kontrollü hareketini devam ettirmek. Vertebra korpuslar na ve disk mesafesine binen yükü azaltarak, diskin dejenerasyon sürecini yavafllatmak. Dejenere faset eklemlere binen yükü azaltarak, faset eklem dejenerasyonu ve hipertrofisini azaltmak. Füzyon ameliyatlar ndan sonra oluflabilecek komflu segment hastal, enstrüman yetmezli i ve psödoartroz oluflma riski gibi sorunlar n önüne geçmek. Posterior Transpediküler Dinamik Enstrümantasyonun Avantajlar Posterior dinamik enstrümantasyon, tüm yafl guruplar na uygulanabilmektedir. Geçirilmifl fasetektomi veya laminektomi gibi operasyonlarda, posterior transpediküler dinamik sistemler rahatl kla kullan labilmektedir (fiekil 3). a) b) fiekil 3: Posterior transpediküler dinamik enstrümantasyondan bir y l sonra kontrol T2 a rl kl sagital MR görüntüleri; a) Ameliyat öncesi sagital kesit, b) Ameliyat sonras sagital kesit görülmektedir.

5 28bolum 4/10/11 5:01 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 29- TOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMİNİN KLİNİK SONUÇLARI Posterior dinamik enstrümantasyonun, osteoporotik kemiklerde kullan m na dair yayg n inan fl n aksine, dejeneratif instabilitede kullan m rijid sistemlere göre daha güvenlidir. Ayr ca, a r osteoporozlarda, omurgay akrilikle destekleyerek kullan labilecek vidan n gevfleme olas l n da azalt r. Dejeneratif hastal klardan kaynaklanan instabilite ve sonucunda ortaya ç kan a r, a rl kl olarak ileri yafl ile iliflkilendirilir. Bu yafl grubundaki hastalar n kemik iyileflmesinin bozuk olmas ; ek medikal sorunlara yol açmakta, bu sorunlar n giderilmesine yönelik olarak kullan lan ilaçlar da füzyon ameliyat ndan sonraki sorunlar n ana kayna olmakta ve ameliyat n kendisinin de mortalite ve morbiditesi yüksek görülmektedir. Bu nedenle, dar kanal, özellikle birden fazla seviyede, spondilolistezis ve ekstraforaminal disk herniasyonlar gibi rahats zl klarda ameliyat s ras nda instabilitenin yap lacak cerrahi müdahale ile artaca düflünülüyorsa dinamik sistemle stabilizasyon ameliyata rahatl kla eklenir ve cerrahi mortalite ile morbidite oran n fazla etkilemez. Gençlerde diskin anulusunda oluflacak büyük bir y rt k, ciddi ve a r l bel ataklar na neden olaca ndan az da olsa baz hastalarda yaflam kalitesini kötü yönde etkiler. Bu hastalarda, klasik yaklafl m füzyondur. Sözü edilen segmentin iptal edilmesi ve sa l kl segmentlere daha fazla yükün binmesi, özellikle komflu segmentin daha çabuk dejenere olmas na neden olur. Bu tür olgulara uygulad m z dinamik stabilizasyonda içinde su muhtevas azalm fl ve yükseklik kayb olan ileri dejenere disklerin dinamik cerrahiden sonra neden oldu- u a r lar n geçti ini ancak füzyona gitti i görülmüfltür. Diskin yüksekli i, içindeki su muhtevas n n azalmas na ra men korunabilmiflse yaln zca anulusun y rt k tabakalar aras ndaki ölü nükleus materyallerini al p anulusu bipolar koterle yakarak tamir etti- imiz olgular n kontrol MR görüntülerinde diskin yeniden rehidrate oldu u ve anulusun kendini toparlad da görülmüfltür. Posterior transpediküler dinamik sistemler, biyomekanik olarak dejenere diskin üzerine gelen yükün a rl kl olarak posterior kolondan alt segmente aktar lmas n sa lamaktad r. Posterior transpediküler dinamik sistemlerde yük geçifli, rijid sistemlerde oldu u gibi tamam yla sistem üzerinden geçmekte, yük geçifli omurga ile paylafl lmaktad r. Dejeneratif instabilitelerde yükün bu flekilde tafl nmas, diskin daha fazla dejenere olmas n önlemekte ve hatta diskin rejenere olmas n sa lamaktad r (fiekil 4). Anterior Dinamik ve Posterior Dinamik Enstrümantasyon Sistemlerinin Cerrahi Özellikleri Anterior transperitoneal yaklafl m, omurga cerrahlar için al fl lagelmifl bir cerrahi yaklafl m de ildir bu nedenle genellikle olgunun haz rlanmas, aç l fl ve kapan fl n n yap lmas genel cerrahlar taraf ndan yap lmaktad r. Lomber bölgeye posterior yaklafl m, omurga cerrahisinde klasik olup cerrahi anatomisi tüm omurga cerrahlar taraf ndan bilinmektedir. Posterior yaklafl mda, dinamik sistem konulmadan önce hastan n dar kanal ve faset hipertrofisi gibi birincil patolojilerin cerrahi tedavisi ile posterior dinamik enstrümantasyonun ayn seansta tek yaklafl m ile gerçeklefltirilmesi mümkündür. Buna karfl n, anterior yaklafl mda endikasyonlar diskin dejenerasyonu ile s n rl d r. Öte yandan; anterior dinamik sistemde (TDR) hayati komplikasyona yol açacak husus, büyük damarlar n (A. aorta, V. kava inferior, A. iliak, V. iliak) yaralanmas d r. Literatüre bak ld nda, anterior yaklafl mlarda bu komplikasyonun gerçekleflme oran % 1,9-2,9 olarak görülmektedir (40,41). Anterior diskektomi ve özellikle protez implantasyonu esnas nda damarlar yaralanabilmektedir. A. aorta ve V. kava inferiorun bifurkasyonu baz anatomik varyasyonlar göstermektedir. Bifurkasyon, protez konulacak mesafenin tam disk üzerinde oluflursa, damarlar n ekartasyonu ameliyat esnas nda büyük sorunlar yaratabilir (21,42). Total disk protezi (TDR) anterior yaklafl m n di er komplikasyonu ise, ameliyat esnas nda oluflan sempatik pleksusun hasar na ba l olarak ortaya ç kan retrograd ejakülasyonudur. Retrograd ejakülasyon insidans % 4,1 den düflüktür (43,44). Sempatik pleksusta ciddi hasar yoksa ve yaln z retraksiyona ba l oluflmuflsa, ortalama 6-10 ay aras nda iyileflme görülür. Ancak, posterior dinamik sistemlerde böyle bir durum söz konusu de ildir. Anterior total disk protezi cerrahisi tümüyle skopi kontrolü alt nda gerçeklefltirilmekte olup, ameliyat ekibi yo un X- fl n na maruz kalmaktad r. Halbuki, posterior dinamik enstrümantasyonda konulan sistemin son durumu kontrol edilirken ve transpedikül dinamik vida konulurken az say da skopi kullan larak vida durumu kontrol edilmekte ve ameliyat ekibi daha az X- fl n na maruz kalmaktad r. Hastalar n baz lar nda vertebra korpusunun çap, en küçük protez çap ndan küçük olabilir, bu durumda anterior dinamik sistemin uygulanmas zor olabilir ama posterior dinamik enstrümantasyonda küçük vertebra korpusu sorun teflkil etmez. Klinik Çal flmalarda Dinamik Stabilizasyon Lomber disk protezlerinin aras nda, ilk önce tasarlanmas nedeniyle en çok kullan lan protez, Charité dir. Bütner-Janz ve Schelnack (45), yapm fl olduklar klinik inceleme sonuçlar n olumlu olarak yay mlamalar ndan sonra tüm dünyada yayg n olarak kullan lm flt r. Amerika Birleflik Devletleri nde G da ve laç Dairesi (Food and Drug Administration/FDA) gözetiminde yap lan disk protezlerinin füzyonla karfl laflt r ld çok merkezli, randomize çal flman n sonuçlar nda disk protezi uygulanan hastalar n sonuçlar - n n füzyona göre daha iyi oldu u tespit edilmifltir (46). Ayn çal flman n ikinci k sm nda ise; disk protezi uygulamas ndan sonra ameliyat edilen mesafenin, ameliyat öncesine göre disk yüksekli inin normale döndü ünü ve hareket aral, (range of motion/rom) n n düzeldi- ini ve çökmenin kafeslere göre daha az oldu unu göstermifllerdir (47). Charité diskinin olumlu sonuçlar n gösteren birçok çal flma vard r (46,48-50). Ancak, Putzier in (51) 2006 y l nda yay mlanan uzun süreli çal flmas n n sonuçlar Charité diski kullan lan olgular n sonuçlar n baflar l olarak göstermemifltir. Putzier, 71 hastada 84 adet, s rayla Charité I, II ve III diski kullanm fl ve hastalar n % 60 n n ankiloza gitti ini belirtmifltir. Fonksiyonel olarak tespit etti i hastalar n % 40 n n ise, füzyonla karfl laflt r ld nda füzyon sonuçlar n n daha iyi oldu unu ifade etmifltir. Ball-socket mekanizmas yla çal flan bir di er disk protezini tasarlayan ve hasta sonuçlar n ilk sunan araflt rmac, Marnay d r (52). Bu konuda yap lan klinik çal flmalar n olumlu sonuçlar yay mlanmaya bafllam flt r (19,53). ProDisc ile ilgili olarak FDA denetiminde yap lan çal flma, 2007 y l nda yay mlanm flt r. ProDisc in, birçok parametrede füzyondan daha iyi oldu u vurgulan rken, dikkat çeken nokta % 0 oran nda komplikasyon ile serinin tamamlanmas d r (54).

6 28bolum 4/10/11 5:01 PM Page fiekil 4: Altm fl befl yafl nda, yan ve ön grafilerde geliflen skolyoz görülmektedir. Hastada düz bel deformitesi olmas na karfl n sagital dengesi normal olarak de erlendirilmektedir. Bu hastada uzun segment dinamik enstrümantasyon; dinamik vida (Safinaz) ve dinamik rod (Talin) kullan lm flt r. Ball-socket mekanizmas ile çal flan bir di er disk protezi de, metal üstüne metal ( metal on metal ) yap da olan Maverick disk protezidir. Avrupa da 2001 y l ndan beri kullan lmaya bafllanm fl ve Amerika Birleflik Devletleri nde FDA çal flmas 2003 y l nda materyal, dayan kl l k, mikrotalafl ve cerrahi implantasyon kolayl l bak - m ndan araflt r lmak üzere çal flmalar bafllat lm flt r. Fransa da Le Huec ve arkadafllar (55), yapt klar klinik çal flmada baflar l sonuçlar bildirmifllerdir. Le Huec ve arkadafllar n n (56) bir di er çal flmas nda ise, adale deste i çok zay f olan ve bir ve ikinci derece dejenerasyona gitmifl diskleri bulunan hastalara Maverick disk protezi uygulam fllard r. Hastalarda, faset eklemler üzerindeki yüklenmenin azald ve adale deste i olmamas na karfl n sonuçlar n iyi oldu unu da ifade etmifllerdir. En fazla kullan lan disk protezlerinin d fl nda ön çal flmalar baflar l olan ancak yeterli klinik sonuçlar bulunmamas na karfl n üzerine çal flmalar yap lan MobiDisc, Accoflex, Kineflex ve Active-L disk gibi protezler de cerrahi alanda yerlerini aktif olarak almay beklemektedirler. Amerikan Hastanesi Nöroflirürji Bölümü taraf ndan Maverick diski kullan lm fl yirmi hastal k serimizde, sonuçlar Amerikan Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü ile birlikte ameliyat öncesi ve sonras olarak de erlendirilmifltir. Ameliyat sonras ve uzun süreçte a r dan yak nma, yo un bak mda kalma, hastanede kal fl ve günlük yaflama dönme süresi göz önüne al nd nda sonuçlar tek seviye füzyondan çok daha iyi bulunmufltur. Hasta seçimine oldukça dikkat edilmifl ve bu seride majör komplikasyon oran % 0 olarak görülmüfltür (18,57). Disk herniasyonu olan hastalar da ayn flekilde seçilmifl, anterior yolla diskektomi yap lm fl ve diskektominin bir kontraendikasyon olmad vurgulanm flt r (21). Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü ile birlikte hastalar n ameliyat sonras rehabilitasyonlar için de bir tedavi program gelifltirilmifl ve yay mlanm flt r (18). Yapm fl oldu umuz klinik çal flmalar sonucunda edindi imiz deneyim, a r l dejeneratif instabilitede füzyonun nas l a r bir cerrahi karar oldu unu düflünüyorsak, diskte var olan a r l bir anulus y rt n n tedavisinde de disk protezi takman n ayn flekilde a r bir karar oldu unu bizlere göstermifltir. Zira, yine füzyonda oldu u gibi disk protezi cerrahisi de abdominal organ yaralanmalar, enfeksiyon ve protezin revizyonundaki güçlükler gibi ciddi komplikasyon sorunlar na yol açabilecek bir cerrahi tekniktir. Yine unutmamal y z ki, flu anda kullan mda olan protezlerden hiçbiri orijinaline benzememekte ve en az ndan yükü da tmak veya floku absorbe etmek gibi etkisi bulunmamaktad r. Fizyolojik s n rlarda harekete olanak vermekte ve yükün afla do ru sa l kl iletilmesini sa lamaktad r. Komflu segment üzerine etkisinin ne oldu u bile henüz bilinmemektedir (16). Yukar da bahsi geçen hasta grubuna diski hiç ellemeden sadece posterior anulusu tamir ederek posterior dinamik stabilizasyonla da müdahale etti imizde ayn klinik sonuçlar hem anatomiye hem de fizyolojiye daha uygun bir cerrahi ile elde etmekteyiz. Bu flekilde protez ve posterior dinamik stabilizasyonu karfl laflt ran bir çal flma taraf m zca yap lm fl ve ibrenin posterior dinamik stabilizasyondan yana vurdu u görülmüfltür. Sözü edilen çal flma yay ma haz rlanmaktad r. Hastalar de erlendirirken de cerrahi önceli- i posterior dinamik stabilizasyondan yana kulland k ve disk protezi seçimlerimizde oldukça k s tlay c davrand k. Kanayama (58), Graf ligaman kullanarak ameliyat etti i elli dokuz olguluk serisindeki on y ll k takiplerinin sonucunu spondilolistezis ve dejeneratif skolyoz hariç olmak üzere di er dejeneratif instabilitelerde iyi olarak vermifltir. Bu sistemle ilgili herhangi bir biyomekanik çal flma olmay p, klinik uygulama sonuçlar ile de erlendirilme yap lm flt r.

7 28bolum 4/10/11 5:01 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 29- TOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMİNİN KLİNİK SONUÇLARI Graf ligament ile baflka baflar l klinik sonuçlar da verilmifl ve bu sistem füzyon kadar baflar l oldu u için füzyonla bir tutulmufltur (59-61). Bunlara karfl n omurgay kompresyonda stabilize etti i için forameni daraltt yine ekstansiyonda gevfledi i için stabilize edici etkisinin ekstansiyonda zay flad ortaya konulmufltur (28,59). Bu sorunlar, Graf ligamentoplastinin yayg nl k kazanarak kullan m n engellemifltir. Graf yapay ligaman n n yerine gelifltirilen Dynesys sistemi ile ilgili klinik çal flmalar, genellikle prospektif çal flmalar sonucunda yay mlanm flt r. Sonuçlar memnuniyet verici olup, Dynesys dinamik nötralizasyon sisteminin güvenilir ve füzyona alternatif bir tedavi yöntemi oldu- u vurgulanm flt r (32,62). Dynesys sisteminin, füzyona bir üstünlü ünün olmad n savunan üç çal flma vard r (63-65). Bu çal flmalarda füzyona efl de er oldu u ve bir üstünlü ü olmad savunulurken, füzyon cerrahisinin mortalite ve morbidite oran göz önüne al nd nda, ikisi aras nda bir seçim yap lacaksa Dynesys in önceli inin oldu u bariz flekilde öne plana ç km flt r. Ayr ca Grobb (63) taraf ndan yaz lan makale, materyal ve metot yönünden oldukça zay f haz rlanm fl eksikli i olan di er çal flmalar da retrospektif olgu serileri olmufltur (64,65). Dynesys sisteminin zay f taraflar n ; fazla seviye kullan m nda düz bel sendromuna neden olmas, rod geriliminin standart olmamas nedeniyle çok gerilen rodun rijid rod gibi davranmas, üzerinde oluflan kompresif yüklenmelerin e ilme hareketleri oluflturarak vidalarda gevfleme veya k r lmaya neden olmas meydana getirmektedir (66). Dinamik stabilizasyonda vidaya eklem koyarak dinamizm kazand rma kuram n n sahibi von Strempel dir (67-69). von Strempel, bu sistemle ilgili deneyimleri sonucunda belirledi i kullan m endikasyonlar n ortaya koymufl ve sonuçlar n yay mlam flt r. Cosmic sistemin daha önce bilgisayarda sonlu eleman yöntemi ile biyomekanik çal flmas yap l p, sonuçlar n n baflar l oldu u belirtilmifltir (70-71). Dinamik vida sistemlerinin insan kadavras üzerinde yap lm fl biyomekanik testlerinin sonucunda dinamik vidalar n rijid sisteme yak n stabilize edici etkisinin oldu unu da ortaya koymufltur (38,72). Her seviyeyi, stabilizasyon için sisteme katt kça roddan kaynaklanan rijiditenin artarak sistemin dinamizmini azaltmas ndan dolay bir seviyeye karfl l k gelen k sm hareketli rodlarla da kullan lm fl ve iyi sonuçlar verilmifltir (35). Literatürde ilk kez Putzier (73), disk herniasyonunda yaln zca nükleotomi ve nükleotomi ile birlikte Dynesys dinamik stabilizasyon sistemini kullanan ve baflar l sonuçlar veren araflt rmac olmufltur. Disk herniasyonunun cerrahi tedavisindeki yaklafl m m z standardize ederek bu flekilde ameliyat edilen hastalardan son derece baflar l sonuçlar elde edilmifltir (36). Faset replasman sistemleri incelendi inde ise, cerrahi alanda ilk kez kullan lan sistemin total posterior artroplasti sistemi (TOPS) oldu- u görülmüfltür. Bu sistemin, oldukça iyi bir biyomekanik temel üzerinde yap land r lmas na karfl n klinik olarak kullan m n n güç olmas ve sonuçlar n n umulan vermemesi üzerine kullan m yayg nlaflamam flt r. Klinik olarak kullan lmayan, ancak hâlâ geliflimi tamamlanmaya çal fl lan baflka sistemlerin de oldu u bilinmektedir. Kaç tanesinin baflar l bir flekilde kullan laca n ve kullan m ndan baflar l sonuçlar elde edilece ini zaman gösterecektir. Yine Panjabi nin tasar m nda görev ald Stabilimax sistemi, komplike bir sistem olup ilerisi için umut vaat etmifl, ancak klinik sonuçlar henüz aç kl k kazanmam flt r (74). Sonuç olarak; literatürde posterior dinamik sistemin, füzyona alternatif olaca da ifade edilmifltir (64,75,76). Bu sistemin, daha sonra total disk replasman (TDR) n n yerini alaca da belirtilmifltir (77). Dinamik sistemin her yaflta kullan labilmesi, kullan m n n kolay olmas, revizyonunun sorun olmamas, anteriorla birlikte posterior omurga elementlerinin bozuk olmas n n da sistemin kullan m n engellememesi gibi nedenlerden dolay flimdilik TDR nin önüne geçece i de mutlakt r. Ancak, ileride TDR teknolojisindeki geliflmelerin, disk protezinin yazg s n belirleyece i de bir gerçektir.

8 28bolum 4/10/11 5:01 PM Page KAYNAKLAR 1- Erman T, Çetinalp E: Lomber disk dejenerasyonu, rejenerasyon ve do al seyir. Koç K (ed): Lomber dejeneratif disk hastal. TND Yay nlar, Ankara, Bölüm 5, 2008, ss Bijkerk C, Houwing-Duistermaat JJ, Valkenburg HA, Meulenbelt I, Hofman A, Breedveld FC, Pols HA, van Duijn CM, Slagboom PE: Heritabilities of radiologic osteoarthritis in peripheral joints and of disc degeneration of the spine. Arthritis Rheum 42(8) , Sypert GW, Arpin-Sypert EJ: Evaluation and management of the field back syndrome. In Winn RH (ed): Youmans neurological surgery. Philedalphia, Saunders, 2004, pp Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ: Outcome of low back pain in general practice: A prospective study. BMJ 316(7141): , Albee FH: Transplantation of a portion of the tibia into the spine for Pott s disease. JAMA 57:885, Hibbs RH: A report of 59 cases of scoliosis treated by fuison operation. New York Med J 93:1013, Jackson RK, Boston DA, Edge AJ: Lateral mass fusion: A prospective study of a consecutive series with long-term follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 10(9): , O'Brien JP, Dawson MH, Heard CW, Momberger G, Speck G, Weatherly CR: Simultaneous combined anterior and posterior fusion: A surgical solution for failed spinal surgery with a brief review of the first 150 patients. Clin Orthop Relat Res (203): , Lee CK: Accelerated degeneration of the segment adjacent to a lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976). 13(3): , Stauffer RN, Coventry MB: Posterolateral lumbar-spine fusion. Analysis of Mayo Clinic series. Bone Joint Surg Am 54(6): , Turner JA, Ersek M, Herron L, et al: Patient outcomes after lumbar spinal fusions. JAMA 268:907-11, van Steenberghe MH: Improvements in joint prosthesis. French Patent 1,122,634, Buttner JK, Heliseh HJ, Schellnack K: Lumbar vertebral endoprosthesis US Patent 4,759,66, Le Huec JC, Kiaer T, Friesem T, et al: Shock absorption in lumbar disc prosthesis: A preliminary mechanical study. J Spinal Disord Tech 16(4): , Marnay T: Prosthesis for intervertebral discs and instruments for implanting it. US Patent 5,314,477,24, German JW, Foley KT: Disc arthroplasty in the management of the painful lumbar motion segment spine. Phila Pa (1976) (Suppl 16):S60-S67, Cunningham BW, Gordon JD, Dmitriev AE, Hu N, McAfee PC: Biomechanical evaluation of total disc replacement arthroplasty: An in vitro human cadaveric model. Spine 28:S110-S117, Canbulat N, Berker N, Cerezci O, Oktenoglu T, Sasani M, Berker E, Ozer AF: Lumbar disc prostheses: Is there a rehabilitation protocol? 6th Mediterranean Congress of PRM, Portugal, October Bertagnoli R, Kumar S: Indications for full prosthetic disc arthroplasty: A correlation of clinical out come against a varity of indications. Eur Spine J 11(2): , Özer AF, Naderi S: Dejeneratif disk hastal nda artroplasti: Lomber dejeneratif disk hastal. Koç RK (ed): TND Yay nlar - Ankara, 2008, ss Sasani M, Ozer AF, Oktenoglu T, Canbulat N, Bozkus H, Carilli S, Sarioglu AC: Total disc replacement in the treatment of lumbar discogenic pain with disc herniation: A prospective clinical study. Turkish Neurosurgery, 19(2):127-34, Graf H: Lumbar instability: Surgical treatment without fusion. Rachis 412:123-37, Gardner A, Pande KC: Graf ligamentoplasty: A 7-year follow-up. Euro Spine J 11: , Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, Togawa D, Oha F: A minimum 10-year follow-up of posterior dynamic stabilization using graf artificial ligament. Spine 32: , Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K: Rationale, biome chanics and surgical indications for Graf ligamentoplasty. Orthop Clinic North Am 36: , Askar Z, Wardlaw D, Muthukumar, Smith F, Kader T, Gibson S: Correlation between intervertebral disc morphology and the results in patients undergoing Graf ligament stabilization. Eur Spine J 13: , Rigby MC, Selmon GP, Foy MA, Fogg AJ: Graf ligament stabilization: mid-to long term follow-up. Eur Spine J 10: , Grevitt MP, Gardner AD, Spilsbury J, Shackleford IM, Baskerville R,Pursell LM, Hassaan A, Mulholland RC: The Graf stabilization system: Early results in 50 patients. Eur Spine J 4(3): , Khoueir P, Kim KA, Wang MY: Classification of posterior dynamic stabilization devices. Neurosurg Focus 22:E3, Schwarzenbach O, Berlemann U, Stoll TM, Dubois G: Posterior dynamic stabilization systems: Dynesys. Orthop Clin North Am 36: , Schnake KJ, Schaeren S, Jeanneret B: Dynamic stabilization in addition decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Spine 31: , Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O: The dynamic neutralization system for the spine: A multicenter study of a novel nonfusion system. Eur Spine Journal 11: , Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Ozer AF: Dynamic stabilization of the spine: A new classification system. Turk Neurosurg 20(2): , April Kaner T, Dalbayrak S, Oktenoglu T, Sasani M, Aydin AL, Ozer AF: Comparison of posterior dynamic transpedicular stabilization and posterior rigid transpedicular stabilization with fusion after decompression in the treatment of degenerative spondylolisthesis: A minimum two-year follow-up. Orthopedics 12(5):33, Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Cosar M, Ozer AF: Utilizing dynamic rods with dynamic screws in the surgical treatment of chronic instability: A prospective clinical study. Turk Neurosurg

9 28bolum 4/10/11 5:01 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 29- TOTAL DİSK PROTEZİ VE POSTERİOR DİNAMİK SİSTEMİNİN KLİNİK SONUÇLARI 19(4): , Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Cosar M, Ozer AF: Clinical outcomes after posterior dynamic transpedicular stabilization with limited lumbar discectomy: Carragee system classification of lumbar disc herniations. SAS Journal (bas m aflamas nda). 37- Oktenoglu T, Ozer AF, Sasani M, Kaner T, Canbulat N, Ercelen O, Sarioglu AC: Posterior dynamic stabilization in the treatment of lumbar degenerative disc disease: Two year follow-up. Minim Invasive Neurosurg 53(3): , Bozkus H, Senoglu M, Baek S, Sawa AG, Ozer AF, Sonntag VK, Crawford NR: Dynamic lumbar pedicle screw-rod stabilization: In vitro biomechanical comparison with standard rigid pedicle screw-rod stabilization. J Neurosurg Spine 12(2): , Atefl Ö: Lomber dar kanalda dinamik enstrümantasyon: Lomber dejeneratif disk hastal. Koç RK (ed): TND Yay nlar, Ankara, 2008, ss Fantini GA, Pappou IP, Girardi FP, Sandhu HS, Cammisa FP Jr: Major vascular injury during anterior lumbar spinal surgery: Incidence, risk factors and management. Spine 5:32(24): , Hamdan AD, Malek JY, Schermerhorn ML, Aulivola B, Blattman SB, Pomposelli FB Jr: Vascular injury during anterior exposure of the spine. J Vasc Surg 48(3): , Carilli S, Sasani M, Ozer AF. Pitfalls of anterior approach to vertebra. World Spine Journal 2: , Sasso R, Kenneth B, Le Huec J: Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody fusion: Transperitoneal versus retroperitoneal exposure. Spine 28(10): , Rauzzino MJ, Shaffrey CI, Nockels RP, Wiggins GC, Rock J, Wagner J: Anterior lumbar fusion with titanium threaded and mesh interbody cages. Neurosurg Focus 15;7(6):E7, Buttner-Janz K, Schelnack K. Zippel H et al: Experience and results with the SB Charité lumbar intervertebral endoprosthesis. Zeitschrift fur Klinische Medizin 43: , Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD, et al: A prospective, ran domised multi-centre Food and Drug Administration investigational device exemption study of lumbar total disc replacement with the Charité artificial disc versus lumbar fusion. Part I: Evaluation of clinical outcomes. Spine 30: , McAfee PC, Cunningham B, Holsapple G, Adams K, Blumenthal S, Guyer RD, Dmietriev A, Maxwell JH, Regan JJ, Isaza J: A prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of lumbar total disc replacement with the Charité artificial disc versus lumbar fusion. Part II: Evaluation of radiographic outcomes and correlation of surgical technique accuracy with clinical out comes. Spine (Phila Pa 1976) 15;30(14): , David T: Charité artificial disc long term results of one level (10 year). Spine (Phila Pa 1976) 15;32(6): , Cinotti G, David T, Postacchini F: Results of disc prosthesis after a minimum follow-up period of two years. Spine 21: , Geisler FH, Blumenthal SL, Guyer RD, et al: Neurological complications of lumbar artificial disc replacement and comparison of clinical results with those related to lumbar arthrodesis in the literature: Results of a multicentre, prospective, randomized investigational device exemption study of Charité intervertebral disc. J Neurosurg (Spine 2) 1: , Putzier M, Funk JF, Schneider SV, Gross C, Tohtz SW, Khodadadyan-Klostermann C, Perka C, Kandziora F: Charité total disc replacement-clinical and radiographical results after an average follow-up of 17 years. Eur Spine J 15(2): , Marnay T: ProDisc retrospective clinical study: A 7-11 year follow up. New York, Spine Solutions, Mayer HM, Wiechert K, Korge A, Qose I: Minimally invasive total disc replacement: Surgical technique and preliminary clinical results. Eur Spine J (Suppl 11 ) 2:S124-S130, Zigler J, Delamarter R, Spivak JM, Linovitz RJ, Danielson GO 3rd, Haider TT, Cammisa F, Zuchermann J, Balderston R, Kitchel S, Foley K, Watkins R, Bradford D, Yue J, Yuan H, Herkowitz H, Geiger D, Bendo J, Peppers T, Sachs B, Girardi F, Kropf M, Goldstein J: Results of the prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of the ProDisc-L total disc replacement versus circumferential fusion for the treatment of 1-level degenerative disc disease. Spine (Phila Pa 1976) 15;32(11): , Le Huec JC, Mathews H, Basso Y, Aunoble S, Hoste D, Bley B, Friesem T, et al: Clinical results of Maverick lumbar total disc replacement: Two year prospective follow up. Orthop Clin North Am 36: , Le Huec JC, Basso Y, Aunoble S, Friesem T, Bruno MB: Influence of facet and posterior muscle degeneration on clinical results of lumbar total disc replacement: Two- year follow-up. J Spinal Disord Tech. 18(3): , Özer AF, Ökteno lu T, Sasani M, Bozkufl H, Car ll fi, Canbulat N, Saro lu AÇ: Lomber disk protezi. Türk Nöroflirurji Dergisi 15: , Kanayama M, et al: Adjacent-segment morbidity after Graf ligamentoplasty compared with posterolateral lumbar fusion. J Neurosurg (Suppl 1) 95: Mulholland RC, Sengupta DK: Rationale, principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilization. Eur Spine J (Suppl 11) 2:S , Brechbuhler D, et al: Surgical results after soft system stabilization of the lumbar spine in degenerative disc disease long term results. Acta Neurochir (Wien) 140: , Legaye J, et al: Supple intervertebral stabilization according to Graf: Evaluation of its use and technical approach. Acta Orthop Belg 60: , 1994.

10 28bolum 4/10/11 5:01 PM Page Sapkas GS, Themistocleous GS, Mavrogenis AF, Benetos IS, Metaxas N, Papagelopoulos PJ: Stabilization of the lumbar spine using the dynamic neutralization system. Orthopedics 30(10): , Grobb D, Benini A, Junge A, Mannion A: Clinical experience with the Dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine. Surgical and patient-oriented outcome in 50 cases after an average of two years. Spine 30(3): , Cakir B, Richter M, Huch K, Puhl W, Schmidt R: Dynamic stabilization of the lumbar spine. Orthopedics 29(8): , Würgler-Hauri CC, et al: Dynamic neutralization of the lumbar spine after microsurgical decompression in acquired lumbar spinal stenosis and segmental instability. (Phila Pa 1976), Spine 33(3):E66-E72, Huang, RC, Wright, TM, Panjabi, MM, and Lipman, JD: Biomechanics of nonfusion implants. Orthop Clin North Am 36(3): , von Strempel A, Moosmann D, Stoss C, et al: Stabilization of the degenerated lumbar spine in the nonfusion technique with cosmic posterior dynamic system. WSJ 1(1):40 47, Strempel A, Neckritz A, Mualenaere P, du Toit G: Dynamic versus rigid spinal implants. In Gunzburg R, Szpalski M (eds): Lumbar spinal stenosis. Philadelphia, Lippincott-Williams and Wilkins, 2000, pp Strempel A: Nonfusion stabilization of the degenerated lumbar spine with Cosmic. In Kim DH, Cammisa FP, Fessler RG (eds): Dynamic reconstruction of the spine. (1st ed), Thieme, New York, 2006, pp Goel VK, Konz RJ, Chang HT, Grosland NM, Grobler LJ, Chesmel KD: Hinged dynamic posterior device permits greater loads on the graft and similar stability as compared with its equivalent rigid device: A three-dimensional finite element assessment. Journal of Prosthetics and Orthotics 13:17-20, Scifert JL, Sairyo K, Goel VK, Grobler LJ, Grosland NM, Spratt KF, Chesmel KD: Stability analysis of an enhanced load sharing posterior fixation device and its equivalent conventional device in a calf spine model. Spine 24(21): , Schmoelz W, et al: Nonfusion instrumentation of the lumbar spine with a hinged pedicle screw rod system: An in vitro experiment. Eur Spine J 18(10): , Putzier M, Schneider SV, Funk JF, Tohtz SW, Perka C: The surgical treatment of the lumbar disc prolapse. Nucleotomy with additional transpedicular dynamic stabilization versus nucleotomy alone. Spine 30(5): , Yue JJ, et al: Clinical application of the Panjabi neutral zone hypothesis: The Stabilimax NZ posterior lumbar dynamic stabilization system. Neurosurg Focus 22(1):E12, Rutherford EE, Tarplett LJ, Davies EM, Harley JM, King LJ: Lumbar spine fusion and stabilization: Hardware, techniques and imaging appearances. Radiographics 27(6): , Bono CM, Kadaba M, Vaccaro AR: Posterior pedicle fixation-based dynamic stabilization devices for the treatment of degenerative diseases of the lumbar spine. J Spinal Disord Tech 22(5): , Scott-Young M: Posterior dynamic stabilization devices in the coming age of lumbar disc replacement. Neurosurg Focus 15;22(1):E14, 2007.