Pelvik Taban Onarımında Profilaktik Antiinkontinans Cerrahisi Gerekli mi? Hangi Olgulara? Nasıl? Dr. Yusuf Üstün

Transkript

1 Pelvik Taban Onarımında Profilaktik Antiinkontinans Cerrahisi Gerekli mi? Hangi Olgulara? Nasıl? Dr. Yusuf Üstün

2 Özellikle 5.ve 6. dekatta POP cerrahisi Sonrası % SUI oç POP & UI Birliktelik gösterebilir POP lu kadınların % 60 ında SUI yok

3 POP + SUI POP olgularının % inde SUI SUI olanların % 60 ında POP eşik etmekte Bai et al Int Urogynecol 2002;13: POP cerrahisi + TVT başarılı Sadece POP tamiri ile % 35 olguda SUI düzelmektedir

4 POP & SUI Evre 3 ve 4 POP Prolabe organın direkt obstrüktif etkisi veya Üretral katlanmaya bağlı olarak UI izlenmemektedir Bunlarda POP tamiriyle birlikte de novo UI cerrahi başarısızlığı beraberinde getirmektedir Bu nedenle son yıllarda POP tamiri sırasında anti-inkontinans cerrahisi uygulanması popülerite kazanmıştır

5 POP+SUI (Kombine cerrahi) Avantajı: ikinci cerrahiden kaçınma Komplikasyonlar: Obstrüktif işeme sx Mesane retansiyonu Retrospektif vaka-kontrol çalışması (48 hst) 29 sistosel+usi: 15 sistosel tamiri+tvt (%6.7 SUI) 1 (%7) SI, 2 (%13) işeme bzk 14 sistosel tamiri (%35.7 SUI) 5 (%36) SI, 0 işeme bzk 19 gizli USI 11 sistosel tamiri+tvt (%0 SUI) 8 sistosel tamiri(%12.5 SUI) TVT efektif ve zararsız Anlamlı fark Ø de Tayrac et al Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:950-4

6 GİZLİ SUI Cerrahi öncesi problemi olmayıp POP tamiri sonrası ortaya çıkan SUI gizli, potansiyel, maskelenmiş, latent, saklı ve iatrojenik SUI Gizli SUI insidansı % Hikaye ile ayırt edilemese de başta var olan SUI şikayetinin POP un şiddetinin artmasıyla birlikte kaybolması gizli SUI konusunda şüphelendirmelidir

7 Hikaye POP OLGUSU Kontinan Kadın SUI lı Kadın Fizik Muayene POP redüksiyonuyla Stres test Redüksiyonsuz Stres test Kaçırma var Gizli SUI Kaçırma Yok Kaçırma var Objektif SUI Kaçırma Yok Fatton B. Int Urogynecol J 2009;20:235-45

8 Redüksiyon Stres Test Prolaps redükte edilince idrar kaçağı izlenmesi tanısaldır Genellikle mesane 300cc ile doldurulup yapılır Redüksiyon; elle, pesser yardımıyla, Sims spekulumu ve vajinal tamponlama ile yapılabilmektedir Hangi yöntem daha iyi?? Visco et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:607-14

9 Pesser ile Redüksiyon Testi Postoperatif SUI belirlemede Sensitivity % 67 Specificity % 93 Positive predictive value % 40 Negative predictive value % 98 Srikrishna et al In j Urogynecol 2010 Sep7

10 Redüksiyon Stres Test Redüksiyon sırasında üretranın sıkıştırılabileceği veya üretrovezikal bileşkenin fazlaca düzeltilebileceğine dikkat edilmelidir Redüksiyon sonrası jinekolojik pozisyonda, gerekirse oturur ve ayakta hasta öksürtülmeli ve valsalva manevralarıyla kaçak olup olmadığı değerlendirilmelidir

11 Ürodinamik İnceleme POP cerrahisi öncesi SUI belirlenmemiş olguların % 50 sinde Gizli Ürodinamik Stres İnkontinans saptanmaktadır Özellikle redüksiyonla birlikte ürodinamik inceleme gizli inkontinansı belirlemede güvenilir bir yöntem

12 Ürodinamik İnceleme POP cerrahisi öncesi rutin ÜDİ tartışmalı YAN ETKİLERİ ~% 63 dizüri % 20 UT enfeksiyonu Vaka sunumu şeklinde pyelonefrit Preoperatif ÜDİ nin POP yönetiminde ve cerrahisinde değişikliğe yol açtığı bildirilmektedir Jha et al. J Obstet Gynecol 2008;28:320-2

13 Ürodinamik İnceleme Hangi hastalarda postop SUI gelişeceğini pre-postop UDİ belirleyememektedir Redüksiyon stres test gizli SUI için tanısal olsa da, sistometri ve BAÇ UUI veya işeme sonrası rezidülü kötü akım oranlı hastalarda anlamlı yarar sağlamaktadır Araki et al Int Urogynecol J 2009;20:1301-6

14 Ürodinamik İnceleme Her ne kadar postop SUI gelişimini belirlemede netlik yoksa da postop üriner problemler hakkında öngörü sağlamakta ve hastaya bilgi verilmesi konusunda yardımcı olabilmektedir

15 Cerrahi bitiminde öksürük stres testi Çok yaygın kabul görmese de özellikle Avrupa daki bazı cerrahlar rejyonel veya lokal anestezi altında hasta ile koopere şekilde testi uygulamaktadır POP cerrahi bitiminde mesane 300 cc ile doldurulup hasta öksürtülmekte eğer objektif idrar kaçağı izlenirse önleyici antiinkontinans prosedürü eklenmektedir Fatton B. Int Urogynecol J 2009;20:235-45

16 Limitasyonları Cerrahi Bitiminde Öksürük stres testi Operasyon masasının pozisyonu Anestezi metodu Nöromusküler tonus değişiklikleri Kontinans mekanizması

17 Abdominal POP cerrahisi sırasında antiinkontinans cerrahisi CARE çalışmasında; preoperatif SUI olmayan hastalarda abdominal sakrokolpopeksi (ASC) sırasında Burch prosedürü eklenmesi gerektiği sonucuna varılmıştır Burch grubunda SUI % 23.8 iken kontrolde % 44.1 (p<0.001) RST- olanda Burch SUI yi %38.2 den % 20.8 e (p=0.007) Preop SUI olanlarda postop SUI Burch grubunda %19.3 iken kontrolde %41.3 (p<0.001) Ayrıca 2 yıl sonunda apikal anatomik başarı değişmemekte Brubaker et al N Eng J Med 2006;354:

18 Birlikte Burch Operasyonu Rektosel rekürrensi veya gelişimi riskini # Gadonneix et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:29-35 Antiphon et al Eur Urol 2004;45: Ancak bu risk TVT uygulamalarında yoktur AUC üyelerinin % 57 si ASC sırasında profilaktik Burch uygulamamaktadır Midüretral sling veya bekle-gör tdv

19 Abdominal POP cerrahisi sırasında antiinkontinans cerrahisi Preoperatif SUI olmayan redüksiyon öncesi/sonrası stres testi (-) olan 66 hasta ay izlem Prospektif randomize çalışma Profilaktik anti-inkontinans operasyonu ile postop inkontinansın arttığı ASC sırasında kolposüspansiyonun rutin eklenmemesi gerektiği vurgulanmıştır Costantini E et al. Eur Urol 2007;51:788-94

20 Fatton B. Int Urogynecol J 2009;20:235-45

21 Atiemo HO. Curr Urol Rep 2010;11:304-9

22 ASC sırasında inkontinan hastalara Sling veya Burch uygulaması kararı verilirken ürodinamik inceleme sonuçları kullanılmalıdır SUI olmayan hastalara ise anti-inkontinans cerrahisi uygulanmaması gerektiği vurgulanmaktadır Elser et al. Am J Obstet Gynecol 2010;202:375.e1-5

23 Vajinal cerrahi sırasında antiinkontinans cerrahisi POP + profilaktik subüretral plikasyon yapıldığı için postop SUI insidansına yönelik çok az veri bulunmaktadır Profilaktik cerrahinin faydasını net ortaya koyan prospektif randomize kontrollü bir çalışma Ø

24 Vajinal cerrahi sırasında antiinkontinans cerrahisi Liang et al. 49 OUSI 32 hasta PC+TVT %91 kontinan, 17 hasta PC-TVT %35 kontinan, 16 DO 6 DO 30 OUSI PS-TVT %100 kontinan nr Mescia et al. Az sayıda hastayı kapsayan Prolaps redüksiyonu ile inkontinansı olan hastalarda vajinal prolaps cerrahisi sırasında profilaktik TVT nin SUI üzerine olumlu etkisi olduğunu göstermişlerdir Meschia et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:609-13

25 POP pesser redüksiyonlu ürodinamik inceleme ile OSUI olanlarda midüretral sling yönteminin normalde SUI için uygulanandan farksız komplikasyon Ballert et al J Urol 2009;181: Ancak redüksiyon ile inkontinansı olmayan hastalardaki etkisi??

26 POP tamiri sırasında gizli SUI lilerde TVT efektif ve güvenli bir yöntem Groutz et al Neurourol Urodynam 2004;23:632-5 Huang et al Int Urogynecol J 2005;17:60-5 POP tamiri sırasında gizli SUI lilerde TOT efektif ve güvenli bir yöntem Groutz et al Urology 2010 (Article in pres)

27 OPUS (Outcomes following vaginal Prolapse repair and mid Urethral Sling) Devam eden çok merkezli randomize kontrollü çalışma Vajinal POP cerrahisi sırasında profilaktik TVT nin güvenliği, etkinliği ve maliyet etkinliği 12 aylık ekspektan tedavi grubuyla karşılaştırılmaktadır Bu hastaların hepsine preoperatif prolaps redüksiyonu yapılmadan ve yapılıp öksürük stres testi yapılmaktadır Wei J et al. Pelvic Floor Disorders Network Clin Trials 2009;6:162-71

28

29 Profilaktik Antinkontinans Cerrahisi & Kanıta Dayalı Tıp Redüksiyon sonrası kontinant olan kadınlarda profilaktik midüretral sling uygulaması gerekip gerekmediği çok önemli, ancak net yanıtı bulunamamış bir sorudur

30 Hastalar Bilgilendirilmeli POP cerrahisini takiben de novo SUI gelişimi % Profilaktik anti-inkontinans cerrahisine ait beklenmedik spesifik komplikasyonlar En sık obstrüktif veya depolama semptomları Operasyona bağlı postoperatif işeme bozuklukları % 7-22 AAM en sık olanıdır ve retropubik üretropeksi sonrası % iken TVT sonrası % dir POP cerrahisine anti-inkontinans cerrahisi eklemeden önce dikkatli olunmalı ve ürodinamik inceleme yapılmalıdır. Detrusör aşırı aktivitesi zemininde gelişen AAM şikayetlerin artmasına neden olacaktır Proflaktik cerrahiye rağmen idrar kaçırabilecekleri konusunda uyarılmalıdırlar CARE: Burch sonrası idrar kaçırma % 23.8

31 SONUÇ Prolapsus tamiri sırasında konkomitan profilaktik SUI cerrahisi uygulanması halen kafa karıştırıcı bir durum olma halini korumaktadır Hasta ile gelişebilecek komplikasyonlar ve başarısızlık oranları tartışıldıktan sonra efektif bir profilaktik prosedür uygulamak bir opsiyon olmakla birlikte iki aşamalı tedavi modalitesi de yaygın kullanılan bir başka opsiyondur

32 Preoperatif Kontinan Hasta Prolaps redüksiyonu Stres test + Prolaps redüksiyonu Stres test - 2 aşamalı yaklaşım riskini kabul eden 2 aşamalı yaklaşım riskini kabul etmeyen Antiinkontinans Cerrahisi eklenmez İşeme bozukluğu riski olanlar SUI riski olanlar Antiinkontinans Cerrahisi eklenir Fatton B. Int Urogynecol J 2009;20:235-45

33