İnkontinans. Minimal İnvazif. Girişimler. imler. Dr. İlker. Şen. Üroloji AD, Ankara. Her Boyutu İle

Transkript

1 Radikal Prostatektomi Sonrası Üriner İnkontinans Minimal İnvazif Girişimler imler Her Boyutu İle Üroloji, 30 Mayıs s 2009, Eskişehir Bölgesel B Toplantısı Dr. İlker Şen Gazi Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Üroloji AD, Ankara

2 Radikal prostatektomi sonrası idrar kaçırma(pp rma(ppi) problem Patofizyolojinin daha iyi anlaşı şılması,, cerrahi tekniklerin gelişmesi idrar kaçırma( rma(ik) görülme oranlarını düşürse bile tüm m dünyada d çok fazla yapılır r olması idrar kaçıran hastaların n sayısını arttırm rmıştır PPİ oranları değişken İdrar kaçırman rmanın n tanımı,, kullanılan lan bilgilerin hangi metod ile toplandığı ığına kadar, ne zaman değerlendirildi erlendirildiğineine Hasta ile kişisel isel görüşüldg ldüğünde, anketlere göre g daha az çıkıyor Eskiden % iken gelişmelerden sonra %6-19 Urol Clin J Urol 1993, 150:905 Clin North Am 1991, 18:229

3 Moral bozucu ve hayat kalitesini bozan bir durum Operasyon sonrası idrar kontrolunün 2 yıla y kadar sağland landığına dair çalışmalar mevcut? J Urol 2003, 170:512 Düzelmenin önemli bir kısmk smı ilk 3 ayda oluyor ve 1 yıla kadar sürebiliyors J Urol 1993, 150:905 Bir çalışmada operasyon sonrası 1 ped ve altı kullanım m oranları 3,6,12 ve 24. aylarda sırass rası ile %71, 87, 92 ve 98.5 bulunmuş Bütün n kurtarma tedavilerinde İK K oranı yüksek Anastomoz darlıklar klarında idrar kaçırma - Darlık k grubunda %46 - Kontrol grubunda %13 J Urol 2004, 171:1216 Urology 2001, 57:742

4 Risk Faktörleri Yaş (ileri yaş ve komorbid durumların n fazlalığı ilk 1 yıl y l içindeki i indeki geri dönmede d faktör, yıl y arası farketmiyor) Evre, cerrahi tekniği i etkilediği i içini in Cerrahi teknik, sinir koruyucu, mesane boynu LP, robotik? Operasyon öncesi kontinans durumu Daha önce radyoterapi alması Operasyon öncesi membranöz üretra uzunluğu (MRI 12 mm den kısa olması) Daha önce TURP olması?

5 Değerlendirmenin erlendirmenin Amaçlar ları İdrar kaçırmanın tanımlanması ve derecesini belirleme Detrüsör aşırı aktivitesinin ekartasyonu Normal işemenin olduğunun görülmesi Mesane boynu darlığı ve sifinkter fibrozisinin ekartasyonu

6 Değerlendirme erlendirme Hikaye Fizik muayene Mesane günlg nlüğü Pet testi Ürodinamik çalışma Sistoskopi

7 İdrar Kaçırma Derecelendirme VLPP? Pet testi *****

8 Pet testi - Tedavinin belirlenmesinde kritik - Hastanın n bildirdiğinin inin değeri eri tartış ışmalı - 24 saatlik pet testi (1-3 3 gün) g Mesane günlg nlüğü(2-3 3 gün) g Neurourol Urodyn 2007, 26:3 J Urol 2000, 184:698

9 Ürodinamik Çalışma İK K tipini doğru belirlememizi sağlar J Urol 1998, 160:1317 Uyum bozukluğu, u, DAA ve mesanenin iyi kasılamamas lamaması Mesanenin kötük kasılmas lması operasyon tipi seçiminde özellikle erkek slingde önemli

10 PPİ Mesane disfonksiyonu, sifinkter disfonksiyonu ya da her ikisinden kaynaklanır Hastaların n 2/3 ü ünde sadece sifinkterik yetmezlik vardır, r, PPİ nin en önemli nedeni bu durumdur İzole mesane disfonksiyonu (DAA, kötük uyum, detrüsörün iyi kasılmamas lmaması) ) %10 1/3 hastada 2 si 2 beraber (mesane denervasyonu, yaş, çıkım m tıkant kanıklığı) Kötü uyum ve detrüsörün iyi kasılamamas lamaması 8 ayda büyük b k oranda düzeliyord

11 Sistoskopi Darlıklar kların, üretranın değerlendirilmesi erlendirilmesi için in çok önemli

12 Üretra Darlığı Sıkıntı İşlemden önce emin olunmalı Stent kullanımı?

13

14 Cerrahi Tedavi Kitle yapıcı ajan enjeksiyonu Ayarlanabilir kontinans tedavisi (ACT) Erkek slingi AUS

15

16 Kitle yapıcı ajanlar - Hafif ve orta idrar kaçırmada Kanıt t düzeyi d : 3,, Tavsiye derecesi : C Ayarlanabilir kontinans tedavisi (ProACT( ProACT) - Kanıt t düzeyi d : 3,, Tavsiye derecesi : D EAU Guideline 2009

17 Kitle Yapıcı Ajanlar Biyolojik uyumlu, hafif enflamasyon yapacak ya da kronik doku değişikli ikliği olmadan yabancı cisim reaksiyonu yapacak, migrate olmayacak, uzun süre s şişkinliği i sürds rdürecekrecek İdeal enjeksiyon materyali yok

18 Maddeler Sığır kollajeni (Contigen ) Silikon makroplastikleri (Macroplastique) Carbon coated zirconium oxide beads (Durasphere) Hyaluronic acid and dextranomer (Zuidex) DMSO/ethylene vinyl alcohol copolymer (Uryx) Hydroxylapatite spheres in carboxylmethylcellulose carrier (Coaptite)

19 mesane boynu ve sifinkter düzeyinde, teorik olarak ekstra şişkinlik, kitle ve koaptasyonun arttırılmas lması Çoklu enjeksiyonlar gerekir, zamanla etkinliğini ini yitirir, başar arı oranı düşük

20 Enjeksiyon Yeri Enjeksiyon yeri eksternal sifinkterin üstü olmalı! Alt üst karşı şılaştırması yok Sifinkter düzeyi spazm ve yetmezlik nedeni

21 Retrograd, Antegrad

22 Üretral enjeksiyonların n kür k r oranları %5-26 İyileşme oranları %31-57 Sıklıkla kla birden fazla enjeksiyon gerektirir Ne kadar enjeksiyon, kaç cc??? Urology 56: , 359, 2000 Prog Urol 9: , 1076, 1999 J Urol 174: , 997, 2005

23 Kollajen Kollajen için in PPİ de başar arı oranı %36-69, 69, hastaların n kuru kaldıklar kları ifadesi %4-20 Urology 1994, 43: , 415, J Urol 1996, 155:10-13, 13, J Urol 1996, 155: , 13, J Urol 1997, 158: , 36, J Urol 1998, 160:364-67, 67, Urology 1999, 53:974-77, 77, Neurourol Urodyn 1999, 18: , Urology 1999, 54: Sonuçlar subjektif Kuruluk oranları düşük Çoklu enjeksiyon gerekli Başar arı oranlarının n düşük d k olduğu u hastalar - Aşırı skar ve striktür yapısı - Önceden radyoterapi alması - Yüksek dereceli stres idrar kaçırma - Düşük k ALPP J Urol 1996, 155:10-13, 13, J Urol 1997, 158: , 36, J Urol 1998, 160:364-67, 67, Urology 1999, 54:

24 Bir çalışmada TURP sonrası görülen idrar kaçırmaya göre g RRP sonrası idrar kaçırmada daha iyi bulunmuş J Urol 1998, 160: Bu enjeksiyonlar sonrası AUS konulması açısından bir sıkınts ntı,, risk yaratmıyor yor J Urol 2000, 163:87-90 Malzeme ve işlem i maliyeti var, ayrıca nihai tedavi olan AUS a kadar olan harcamalar (Bez, AB, diğer) maliyeti arttırıyor

25 Polydimethylsiloxane (Macroplastique) Başlang langıçta iyi, sonra sonuç kötüleşiyor Üretral kapanma basınc ncı en az 30 cm su olanlarda başar arı daha yükseky Prog Urol 1999, 9:

26 Durasphere 8 PPİ hastada 23.8 ml (15-30) Takip 5 ay Başar arı yok Arch Esp Urol 2005, 58(5):431-6

27 Komplikasyonlar

28

29

30 TURP yapılanlarda, açık a k cerrahilere göre g enjeksiyon daha başar arılı bulunmuş Hafif inkontinansı olanlarda enjeksiyon, ciddi inkontinansı olanlarda AUS önerilmiş

31 Kas biyopsisi, otolog miyoblastlar ve fibroblastlar, transüretral retral ultrason yardımı ile (42 kadın, 21 erkek) Kollajen,, rutin (21 kadın, 7 erkek) Otolog kök k hücreh cre de kürk - 39 kadın, 11 erkek hasta Kollajende kür - 2 hasta Hayat kalite skoru (51.38 den ya), üretra ve rabdosifinkter kalınlığında artış (2.1 mm den 3.3 mm ye) ve rabdosifinkter kasılmasında (0.56 mm den 1.46 mm ye) belirgin düzelme

32 63 PPİ lı hasta Transüretral retral ultrasonografi rehberliğinde inde Kas biyopsisi, otolog fibroblastlar ve miyoblastlar enjekte Enjeksiyondan 12 ay sonra 41/63 kontinan 17/63 iyileşme 5/63 değişiklik iklik yok Hayat kalitesi, rabdosifinkter kalınl nlığı ve kasılmas lması Minimal invazif,, güvenli g ve etkili J Urol 2008, 179:

33 Enjeksiyon Enjeksiyon tedavisi seçilmi ilmiş hasta grubunda kullanılmal lmalı Hafif tipde idrar kaçırma DAA olmamalı Üretranın esnekliğinin inin iyi olmalı RT almamış olmalı Mesane boynu ve üretrada darlık olmamalı

34

35 The ProACT TM device (Uromedica( Uromedica, Inc., MN, USA) ProACT (adjustable continence therapy for the prostate)

36 1999 yılında PPİ için geliştirilmiş ve adapte edilmiş Abstract, The Brazilian Congress of Urology, Rio de Janeiro, Brazil, November, 2000 RP sonrası görülen stres idrar kaçırma tedavisinde ProACT sistemi ilk olarak Hubner ve Schlarp tarafından tanımlanmıştır Dünyada kabul görmüştür J Urol 2003;169(4 suppl):122 (abstract no. 473)

37 ProACT cihazi AMS 800 de kullanılan silikon elastomerlerinden yapılmıştır ProACT da kullanılan balonlar reenjeksiyonları sağlayan titanyum portlara bir tüple bağlanmıştır Her iki balon periüretral olarak, mesane boynunun her iki yanına, artık(remnant) eksternal sifinkterin hemen proksimaline konulur

38 ProACT

39 ProACT sistemini implantasyonu floroskopi ve transrektal ultrasonogarfi rehberliğinde, inde, genel veya spinal anestesi altında uygulanabilir Lokal anestezi ile yapılabilir BJU Int 2005; 96: 587 Urology 2006; 67: 965 Eur Urol 2007; 52: 680 J Urol 2006; 176: 2109 J Urol 2008, 179:190-6

40 ProACT

41 ProACT

42 Statik dışd ıştan kompresyon ve üretraya destek AUS ve Slinge göre avantajları Üretrayı çepeçevre evre sarmaz, erozyon ve atrofi riski az Balonlar ayarlanabildiği i için i in maksimum kontinans ve minimum retansiyon sağlıyor Cerrahi ayar gerektirmiyor Mekanik yetmezlik görülmg lmüyor?! Fiyat avantajı İşlem kolay ve çabuk Düz z yerleştirildi tirildiği i için i in çıkarılması kolay?

43 Komplikasyonlar Mesane yaralanması Üretra yaralanması Yara enfeksiyonu Cihaz migrasyonu Geçici ağrıa Üriner retansiyon Üriner enfeksiyon De novo urgency

44 Üretral sifinkteri taklit eder tarzda ihtiyaca göre basınc ncı belirleyebiliyorsunuz, ve bu basınc ncı herhangi bir cerrahi yapmadan ek bir değerlendirme erlendirme yapmadan yapıyorsunuz, yorsunuz, bu işlemi i istediğiniz iniz her zaman yapabiliyorsunuz

45 Başarı oranı %69 BJU Int 2005; 96: 587

46 %61 ped yok %81 1 ped veya 0 %89 hasta ayar gerektiriyor ort volum 2 cc ort 3.3(0-7) Önemli bir kısmk smı ilk 6 ayda

47 Tedaviden 6 ay sonra (ayarlamalardan sonra) Başarı oranı (0 veya 1 pet) %71 RP sonrası Adj. RT almayan 44 hastada - İyileşme %89, Petsiz %30 RP sonrası Adj. RT alan 12 hastada -Başarısızlık oranı %83

48 Daha önce EBRT alan 11 hastada, Ayarlamalardan sonra 4 (%36.3) kuru 2 (%18.2) iyileşme 5 (%45.5) değişiklik iklik yok

49 Hastanın n radyasyon tedavisi alıp almadığı başar arısızlığı predikte eden en önemli faktör Muhtemelen radyasyona maruz kalmış doku iyi ekpanse olamıyor ve üretraya etkili baskı yapamıyor, yor, yeterli koaptasyon sağlanam lanamıyor

50

51

52

53 Başar arı oranları benzer Pro ACT hafif ve ciddi İK K etkili BAMs ciddi İK da hafif İK ya göre daha kötük Pro ACT ın iyi olması ayarlanabilmesi!

54

55 Inflatable Periurethral Constrictor

56 Sonuç Enjeksiyon hafif İK da denenebilir Otolog kök k hücre h enjeksiyonu umut verici ProACT ileride yaygınla nlaşabilir, abilir, sonuçlar umut vericiden öte

57 kontinansdernegi.org TEŞEKKÜRLER