Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No Madde No - Yeni yayınlandı. - -

Transkript

1 Yürürlük i: MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ Revizyon i: - UYUM REHBERİ Sayfa: 1/7 Revizyon i Açıklama Revizyon No Madde No - Yeni yayınlandı. - - KAPSAM: Tüm Hastane Hazırlayanlar: Duygu SIDDIKOĞLU Kalite Yönetim Birimi Kontrol Funda BATMAZOĞLU Kalite Koordinatörü Birgül BAĞCI MSÜ Sorumlu Hemşiresi Doç. Dr. Yasemin ZER MSÜ Birim Sorumlusu Prof. Dr. Belgin ALAŞEHİRLİ Başhekim Yardımcısı Prof. Dr. Metin KILINÇ Başhekim Yardımcısı Kalite Yönetim Temsilcisi Prof. Dr. Levent ELBEYLİ Başhekim

2 Yürürlük i: MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ Revizyon i: - UYUM REHBERİ Sayfa: 2/7 1. Organizasyon Şeması: Başhekim Merkezi Sterilizasyon Ünitesi Sorumlu Öğretim Üyesi Merkezi Sterilizasyon Ünitesi Birim Sor. Kalite Birim Sorumlusu Sterilizasyon Sekreteri Set Hazırlama Steril Depo Sterilizatör Tekstil Katlama Temizlik 2. Görev Yetki ve Sorumluluklar: 2.1. Merkezi Sterilizasyon Ünitesi Birim Sorumlusu: Sterilizasyon hizmetlerinin mevzuat hükümleri ile hastanenin kalite politikası ve hedefleri doğrultusunda güvenli, yeterli, etkin ve verimli sunumunu sağlamak. (Bkz: Dezenfeksiyon Sterilizasyon Rehberi) Günlük ameliyat listesini takip etmek, ameliyat sayısı ve acil durumlar göz önüne alınarak steril malzeme ihtiyacının karşılanmasını sağlamak Sterilizasyon ünitesinde hizmetlerin, Sterilizasyon Ünitesi İşleyiş Prosedürü ve Sterilizasyon Dezenfeksiyon Talimatı doğrultusunda uygulanmasını sağlamak, politika, prosedür ve talimatları ihtiyaçlara paralel olarak geliştirmek ve güncelleştirilmesini sağlamak Hizmetin sürekliliği için sterilizasyon ünitesi personel sayısını belirlemek, birimde çalışacak personeli seçmek, görevlendirmek, gerekirse görev değişikliği yapmak Kendisine bağlı çalışan personel ile ilgili arşiv oluşturmak. n katıldığı sertifika programları, hizmet içi eğitim programları, sertifika başarı notları gibi tüm belgelerin güvenli bir şekilde muhafazasını sağlamak Kendisine bağlı çalışan personelin izin/rapor taleplerini değerlendirmek, hizmetin sürekliliği için nöbet çizelgelerini ve görev dağılımını düzenlemek, nöbet devir tesliminin eksiksiz yapılmasını sağlamak Göreve yeni başlayan personel için uyum eğitimi, hizmeti sürdüren personel için hizmet içi eğitim programlarının planlanması, uygulanması ve değerlendirilmesini sağlamak. (Bkz: Hastane Eğitim Planı ) Sterilizasyon hizmetlerinin yürütülmesi sırasında mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için gerekli girişimlerde bulunmak, ilgili birimlerle işbirliği yapmak.

3 Yürürlük i: MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ Revizyon i: - UYUM REHBERİ Sayfa: 3/ Hizmet kalitesinin iyileştirilmesi ve çalışan/hasta güvenliğinin artırılması amacıyla yapılan toplantılara, eğitimlere ve oluşturulan komitelere katılmak, destek vermek, alınan kararların uygulanmasını sağlamak Sterilizasyon hizmetlerinin yürütülmesinde Hastane Bilgi Yönetim Sistemi nin (HBYS) amaca uygun kullanımını sağlamak ve geliştirilmesinde katkıda bulunmak Bağlı çalışan personelin gelişimlerine yönelik performans değerlendirmelerini yapmak. Performans artırmaya yönelik tedbirleri almak ve uygulamak Sterilizasyon hizmetlerinin yürütülmesi için gerekli demirbaş ve malzemenin adet ve niteliklerini belirlemek, temin, bakım ve onarım ile ilgili yazışma ve takip işlemlerini yapmak Mesleki veya idari bildirilen eğitim ve toplantılara katılmak, kazanımlarını personel ile paylaşmak Sterilizasyon hizmetlerinin uluslararası standartlara göre yürütülmesi için gelişmeleri takip etmek, inceleme ve araştırma yapmak, kurum içindeki çalışmaları desteklemek Günlük kullanımda olan tekstil malzeme sayısının ve stok seviyesinin takibini yapmak Sterilizasyon ünitesindeki cihazların ve steril edilen malzemelerin kontrol testlerinin yapılmasını sağlamak. Sonuçlarını kayıt altına almak, kontrol sonucunda tespit edilen uygunsuzlukları saptamak, gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetleri planlamak, sorumlusuna bildirmek Dış firmalardan gelen konsinye setlerinin üniteye kabulünden, temizliğinin yapılması, paketlenmesi, steril edilmesi, ameliyathaneye teslimi ve hastaya kullanıma kadar geçen sürecin sterilizasyon aşamalarını takip etmek Yüksek riskli bulaşıcı hastalık taşıyan hastalarda kullanılan malzemelerin imha edilme sürecini Sterilizasyon Dezenfeksiyon talimatına göre Enfeksiyon kontrol komitesi hemşireleri ile birlikte koordine etmek. (Bkz: Sterilizasyon Dezenfeksiyon Talimatı) Sterilizasyon cihazlarında kullanılan biyolojik indikatör testinin, inkübasyon sonuçlarını kontrol etmek. (Bkz: Basınçlı Buhar Otaklavı Kullanma Talimatı) Gerektiğinde ünite ile ilgili istatistiksel çalışmalar yapmak, sorumlu öğretim üyesine rapor vermek Görev alanı ile ilgili sorumlu öğretim üyesi tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için gereksinimleri ve önerileri sorumlu öğretim üyesine bildirmek Kalite Birim Sorumlusu: Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin tüm süreçleri ve işleyişi Sağlık Hizmet Kalite Standartları ve hastane Kalite Yönetim Sistemi yazılı düzenlemelerine göre kontrol etmek Kontrol sonucunda tespit edilen uygunsuzlukları saptamak, kayıt altına almak, gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetleri planlamak, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi birim sorumlusuna raporlamak KYS nin geliştirilmesi çalışmaları kapsamında Kalite Yönetim Birimi ile Sterilizasyon Sorumlusu arasında iletişimi ve bilgi akışını sağlamak KYS nin gerektirdiği yazılı düzenlemelerin (prosedür, talimat ve diğer dokümanın) hazırlanmasını, gözden geçirilmesini, dağıtımını, revizyonunu, muhafazasını ve çalışanların bilgilendirilmesini sağlamak Eğitim ihtiyaçlarını tespit etmek, ilgili birim Eğitim Planının hazırlanmasında, koordinasyonunda ve uygulanmasında Kalite Yönetim Birimi ile işbirliği yapmak Kalite ölçütlerinin geliştirilmesinde Kalite Yönetim Birimi ile işbirliği içinde olmak, kalite ölçümlerinin istatistiksel metotlarla değerlendirilmesini ve sonuçlarının raporlanmasını sağlamak Birimde, hasta/hasta yakını ve çalışanların güvenliğini tehdit eden durumların ortadan kaldırılması ve risklerin azaltılması için gereken koşulları ve faaliyetleri denetlemek, riskleri

4 Yürürlük i: MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ Revizyon i: - UYUM REHBERİ Sayfa: 4/7 ve uygunsuzlukları tespit etmek, raporlamak, Çalışan Güvenliği ve Hasta Güvenliği Komiteleri ile işbirliği içinde düzeltici ve önleyici faaliyetlerin gerçekleştirilmesini sağlamak Hizmet kalitesinin sürekli iyileştirilmesi amacıyla araştırma yapmak, yeni yaklaşım ve öneriler geliştirmek, istenilen raporları hazırlamak Sterilizasyon Sekreteri: İç yazışma, dosyalama, arşivleme işlemlerini yapmak, onay işlemlerini takip etmek Cerrahi setlerdeki kırık, bozuk ve kayıp aletlerin tutanaklarını tutmak ve ilgili birimlere göndermek Kliniklerden gelen malzemeleri imza karşılığı kayıtla teslim almak Ünitedeki cihazların test sonuç kayıtlarının eksiksiz arşivlenmesinden sorumlu olmak Sterilizasyon deposunda bulunan malzemelerin stok kontrol seviyelerini takip etmek gerektiğinde Döner Sermaye Ambarından teminini sağlamak Ambardan gelen malzemeleri teslim almak uygun koşullarda merkezi sterilizasyon ünitesi deposunda stoklamak. (Bkz: Satın Alma Prosedürü, Depolama Dağıtım Prosedürü) Ünite dışına bakım veya tamire gönderilen malzemeler veya cerrahi aletler ile ilgili kayıtları tutmak, takibini yapmak Sterilizasyon ünitesinin ısı ve nem seviyelerini takip etmek, kayıt altına almak Sterilizasyon ünitesinin temizlik ve düzeninin Hastane Genel Temizlik Planı na göre yapılmasından sorumlu olmak Ünitenin faaliyetleri ile ilgili hizmet içi eğitim çalışmalarına ve bilgilendirme toplantılarına Görev alanı ile ilgili birim sorumlusu tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için gereksinimleri ve önerileri birim 2.4. Set Hazırlama : Kirli Bölge Set Hazırlama : Ameliyathane ve servislerden gelen kirli malzemeleri tutanak karşılığında veya HBYS üzerinden barkod takip sistemi ile sayarak teslim almak Teslim alınan kirli malzemeleri yapılarına, hassaslığına, niteliklerine ve yıkama ısı derecelerine göre gruplandırmak, temizlemek Sorumluluğu altındaki makinelerin bakım ve temizliğini yaparak sürekli çalışır halde tutmak Sorumluluğu altındaki cihazların solüsyonlarını değiştirmek Manuel ve ultrasonik yıkamaların günlük solüsyonlarını belirlenen oranda hazırlamak ve hazırlanan solüsyonda temizlenen malzemeleri kaydetmek Ultrasonik yıkama cihazının günlük performans testlerini yapmak, kayıt altına almak, uygunsuzluklar hakkında ünite sorumlusuna haber vermek. (Bkz: Yıkama Talimatı) Kirli alanda bulunan tüm cihaz ve ekipmanın temizlik, dezenfeksiyon ve düzenini sağlamak Firmalardan gelen konsinye setleri sayarak teslim almak, temizliğini ve dezenfeksiyonunu yapmak, paketleme noktasına teslim etmek Ünitenin faaliyetleri ile ilgili hizmet içi eğitim çalışmalarına ve bilgilendirme toplantılarına Görev alanı ile ilgili birim sorumlusu tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Görev alanında kullanılan genel demirbaş ve malzeme ihtiyacını tespit etmek, birim Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için gereksinimleri ve önerileri birim Temiz Bölge Set Hazırlama :

5 Yürürlük i: MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ Revizyon i: - UYUM REHBERİ Sayfa: 5/ Kirli bölge personeli tarafından temizlik ve dezenfeksiyonu yapılmış cerrahi set ve aletleri barkod takip sistemi üzerinde sayım ve paketlemesini yapmak Dizilen setlerin içindeki eksik, kırık veya fazla aletlerin kayıtları tutmak. Eksik veya arızalı malzemede ilgili birim ile irtibata geçmek Korozyona uğramış paslı set ve aletleri tespit etmek, bakım ve yağlamalarını yapmak, yapılan tüm işlemleri kayıt altına almak. (Bkz: Sterilizasyon Ünitesi İşleyiş Prosedürü) Yeni alınan cerrahi set ve aletlerin otomasyon sistemine kaydını yapmak. Üreticinin firma talimatları doğrultusunda yıkama ve dezenfeksiyonlarını yapmak Ünitenin faaliyetleri ile ilgili hizmet içi eğitim çalışmalarına ve bilgilendirme toplantılarına Görev alanı ile ilgili birim sorumlusu tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Görev alanında kullanılan genel demirbaş ve malzeme ihtiyacını tespit etmek, birim Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için gereksinimleri ve önerileri birim 2.5. Sterilizatör : Ünitedeki sterilizatör cihazlarını talimatlar doğrultusunda çalıştırmak. (Bkz: Basınçlı Buhar Otoklavı Kullanma Talimatı, Etilen-Oksit Cihazı Kullanma Talimatı, Gaz Plazma Kullanma Talimatı, Paketleme Cihazı) Paketlenmiş tüm malzemeleri cinsine, yapısına, ebatına, hassas ısı kabul değerine göre gruplandırmak. HBYS üzerinden barkod takip sistemi ile kaydetmek, cihaza ve malzemeye zarar vermeyecek şekilde yüklemek Yükleme sırasında görülebilir indikatörleri ve paketlerin sağlamlığını kontrol etmek, kontrol sonucunda tespit edilen uygunsuzlukları saptamak, gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetleri gerçekleştirmek Etilen-oksit sterilizatörünü çalıştırırken ve boşaltırken talimata uygun kişisel koruyucu ekipmanı kullanmak (gaz maskesi, eldiven, önlük) (Bkz: Etilen-Oksit Cihazı Kullanma Talimatı) Soğuk sterilizatör cihazlarının (EO, gaz plazma) kartuş takiplerini yapmak Sterilizatör cihazlarının test işlemlerini Basınçlı Buhar Otoklavı Kullanma Talimatı, Etilen- Oksit Cihazı Kullanma Talimatı, Gaz Plazma Kullanma Talimatlarına göre yapmak ve kayıt altına almak Test işlemlerinden geçmeyen cihazları Biyomedikal birimine ve birim İşin sürekliliğini sağlamak için cihazın bakım ve onarımını en kısa zamanda yapılmasını sağlamak Sterilizatör cihazlarının bakım ve onarım çalışmalarını cihaz talimatlarına ve Biyomedikal biriminin işleyişine uygun olarak yapmak/yapılmasını sağlamak Sterilizatör cihazlarına gelen arıtılmış suyun sertlik kontrolünü yapmak Ünitenin faaliyetleri ile ilgili hizmet içi eğitim çalışmalarına ve bilgilendirme toplantılarına Görev alanı ile ilgili birim sorumlusu tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Görev alanında kullanılan genel demirbaş ve malzeme ihtiyacını tespit etmek, birim Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için gereksinimleri ve önerileri birim 2.6. Steril Depo : Sterilizatör cihazlarını boşaltma sırasında görülebilir indikatörleri ve paketlerin sağlamlığını, nemliliğini kontrol etmek, kontrol sonucunda tespit edilen uygunsuzlukları saptamak, gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetleri gerçekleştirmek Sterilizatör cihaz biyolojik testinin pozitif çıkması (üreme olması) durumunda sterilizasyonu gerçekleşmemiş malzemeleri transfer edilen birim/bölümlerden geri çekmek, malzemenin yeniden steril edilmesini sağlamak.

6 Yürürlük i: MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ Revizyon i: - UYUM REHBERİ Sayfa: 6/ Steril malzemeleri miat sürelerine göre raflara yerleştirmek Steril depoda bulunan malzemelerin miat kontrolünü yapmak ve miat sürelerine göre malzemelerin dağıtımını sağlamak Birimlerin talep ettiği steril malzemeyi otomasyon üzerinde kaydetmek, ilgili bölüme teslimini sağlamak Ameliyathaneye gidecek steril malzemeleri transport arabasına yüklemek, ameliyathaneye transfer edilmek üzere ünitenin temizlik personeline teslim etmek Firmalardan gelen steril edilmiş konsinye setlerin ameliyathaneye transferini sağlamak Steril depoda bulunan steril malzemelerin stok kontrol seviyelerini takip etmek, ihtiyaca göre malzeme sirkülasyonunu sağlamak Miat tarihi geçmiş malzemenin yeniden sterilizasyonunu sağlamak Ünitenin faaliyetleri ile ilgili hizmet içi eğitim çalışmalarına ve bilgilendirme toplantılarına Görev alanı ile ilgili birim sorumlusu tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Görev alanında kullanılan genel demirbaş ve malzeme ihtiyacını tespit etmek, birim Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için gereksinimleri ve önerileri birim 2.7. Tekstil Katlama : Çamaşırhaneden gelen tekstilleri ışıklı masa üzerinde katlamak, birimlerin kullanımlarına göre katlanan tekstilleri bohça/ yedek halinde paketlemek Uygun olmayan tekstilleri yırtılma direnci zayıf, yamalı vb. katlama işlemi sırasında ayırmak Gaz kompres ve spanç gibi yıkanmayan ve tek kullanımlık yedek malzemeleri kullanım şekline göre paketlemek Ünitenin faaliyetleri ile ilgili hizmet içi eğitim çalışmalarına ve bilgilendirme toplantılarına Görev alanı ile ilgili birim sorumlusu tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Görev alanında kullanılan genel demirbaş ve malzeme ihtiyacını tespit etmek, birim Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için gereksinimleri ve önerileri birim 2.8. Temizlik : Hergün ünitenin öncelik sırasına göre (steril alan, temiz alan, tekstil katlama alanı, kirli bölge ofis ve depolar) tüm noktaların temizliğini yapmak. (Bkz: Temizlik Hizmetleri İşleyiş Prosedürü, Hastane Genel Temizlik Planı) Ünitenin tıbbi atık, evsel atık ve kağıt atıklarını ayırarak torbaların üstüne Atık Etiketi yapıştırmak, atık taşıma personeline teslim etmek. (Bkz: Atık Yönetimi Talimatı) Çöp kovalarının ve konteynırların temizliğini yapmak Birimin duvarlarını, zeminlerini ve süpürgeliklerini silerek temizlemek Temizlik arabalarının, mopların düzen ve temizliğini sağlamak Mesaiden önce, öğleden önce ve öğleden sonra olmak üzere günde üç kere tuvalet temizliği yapmak, sabunluk ve kağıt havlular bittiğinde yenisini yerleştirmek Ünitenin deposunda bulunan sarf malzemelerinin düzeni ve yerleştirilmesinden sorumlu olmak, sarf malzeme deposundan yapılan istemleri üniteye taşımak Ünite dışına bakım veya tamire gönderilen malzemelerin takibinden sorumlu olmak Ameliyathane ve sterilizasyon arasında yapılan kirli/temiz malzeme ve cerrahi setlerin transferini sağlamak Tespit ettiği uygunsuzlukları bölüm sekreterine raporlamak, planlanan düzeltici ve önleyici faaliyetleri gerçekleştirmek.

7 Yürürlük i: MERKEZİ STERİLİZASYON ÜNİTESİ Revizyon i: - UYUM REHBERİ Sayfa: 7/ Görev alanı ile ilgili birim sorumlusu tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Bölümde Kullanılan Kişisel Koruyucu Ekipman ve Koruyucu Önlemler: Çalışanlar etilen-oksit ve yıkama cihazı kullanımı sırasında talimatlara uygun koruyucu ekipmanları kullanmak zorundadır. Steril, non-steril, nitril eldiven, maske, bone, el antiseptik solüsyonları ve alt/üst forma bölümün rutin koruyucu ekipmanlarıdır Çalışanların periyodik muayene ve kontrolleri Sağlık Tarama Planı na uygun olarak yapılır Resimli tanıtım kartları çalışma süresi boyunca görünür şekilde taşınır İLGİLİ DOKÜMANLAR: HENF-F02-T06-P01 Atık Etiketi KY-F02-P02 Hastane Eğitim Planı HÇG-YD1 Sağlık Tarama Planı HTM-YD01 Hastane Genel Temizlik Planı HMS-T01-P01 Basınçlı Buhar Otoklavı Kullanma Talimatı HMS-T02-P01 Etilen-Oksit Cihazı Kullanma Talimatı HMS-T03-P01 Gaz Plazma Kullanma Talimatı HMS-T04-P01 Yıkama Talimatı HMS-T05-P01 Paketleme Cihazı Kullanma Talimatı HENF-T16-P01 Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Talimatı HENF-T06-P01 Atık Yönetimi Talimatı HTS-P01 Kalibrasyon Prosedürü HSA-P01 Satın Alma Prosedürü HSA-P02 Depolama ve Dağıtım Prosedürü HTM-P01 Temizlik Hizmetleri İşleyiş Prosedürü HMS-P01 Sterilizasyon Ünitesi İşleyiş Prosedürü Dezenfeksiyon Sterilizasyon Rehberi