Mide Kanserinde D2 Lenf Nodu Diseksiyonu Morbidite ve Mortaliteyi Arttırır mı? h

Transkript

1 e l n i j i O A þ t ý m O i g in Does D2 Lymph Node Dissection Incese Mobidity nd Motlity in Gstic Cnces? Mide Knseinde D2 Lenf Nodu Diseksiyonu Mobidite ve Motliteyi Attıı mı? h c s Re l Mide Knseleinde Lenf Nodu Diseksiyonu / Lymphdenectomy in Gstic Cnces Okty Büyükşık 1, A.Oğuz Hsdemi 2, Süleymn Çetinkün 3, Deniz Gzioğlu 4 1 Abnt İzzet Bysl Ünivesitesi Tıp Fkültesi, Genel Cehi Anbilim Dlı, Bolu, 2 S.B. Yıldıım Beyzıt Eğitim ve Aştım Hstnesi, 1.Genel Cehi Kliniği, Ank, 3 Genel Cehi Kliniği, S.B. Mdin Devlet Hstnesi, Mdin, 4 Genel Cehi Kliniği, S.B. Aksy Otköy Devlet Hstnesi, Aksy, Tükiye Özet Amç: Bu çlışmd mç D1 ve D2 lenf nodu diseksiyonu (LND) uygulnn mide knseli hstlın postopetif mobidite ve motlite çısındn kşılştıılmsıdı. Geeç ve Yöntem: Bu çlışm yıllı sınd mide knsei nedeniyle opee edilen toplm 137 olgu etospektif olk inceleneek ypıldı. Kütif niyetle opee edilen 111 olgu çlışmy lındı. D1 ve D2 LND ypıln iki gup, hst syısı, cinsiyet, yş, hstlığın evesi ve ASA deecelei yönünden kşılştııldı. İki gup cehi yöntem, stple kullnımı, opesyon süesi, ek ogn ezeksiyonlı, hstnede klış süesi, postopetif kompliksyonl, eopesyon geeksinimi ve opetif motlite yönünden nliz edildi. Bulgul: Yüz on bi olgunun 50 sine D1, 61 ine D2 LND uygulndığı sptndı. Olgulın 23 ü kdın, 88 i ekek idi. Kdın/Ekek onı 1/4 olk sptndı. Otlm yş D1 LND gubund 59, D2 LND gubund 58,7 olk sptndı. Gupl sınd yş, cinsiyet, hstlığın evesi, tümö loklizsyonu, tümö tipi, otlm hstnede ytış süesi ve ASA deecelei yönünden isttistiksel olk nlmlı bi fklılık sptnmdı (p>0.05). İki gup sınd opesyon süesi çısındn isttistiksel bi fk sptndı (p<0.01). Gupl sı mobidite ve motlite çısındn isttistiksel bi fk sptnmdı (Sısıyl p=0,787, p=0,656). He iki gupt motlite onı 70 yş ve üstü hstld diğe hstl göe dh yüksek bulundu. Sonuç: Ülkemizde ve dünyd mide knseinde D2 LND utin olk uygulnmmktdı. Anck bzı çlışmld özellikle eve II ve III olguld mobidite ve motlite onlını ttımdn, hst yşm süeleini nlmlı bi şekilde uzttığı bildiilmektedi. Bu göüşlein tm tesi göüşle de mevcuttu. Çlışmmızd mide knseinde D2 LND ypıln hstldki mobidite ve motlite onlı D1 lenf nodu diseksiyonu ypıln hstll benze bulunmuştu. Anht Kelimele Mide Knsei; Lenf Nodu Diseksiyonu Abstct Aim: The im of this study is to compe the postopetive mobidity nd motlity of ptients with gstic cnce who hd D1 nd D2 lymph node dissection (LND). Mteil nd Method: This study ws cied out on totl 137 ptients etospectively who wee opeted by fo gstic ccinom between 1995 nd ptients who wee opeted with cutive intent wee included in the study. The two goups on whom D1 nd D2 LND ws pplied wee comped fom the numbe of ptients, sex, ge, stge of disese nd ASA gde. The two goups wee nlyzed in espect of sugicl methods, the use of stples, opetive time, dditionl ogn esections, hospitl sty, postopetive complictions nd the need fo e-opetion, nd opetive motlity. Results: It ws seen tht D1 LND ws pplied to 50 of the 111 ptients; D2 LND ws pplied to 61 of them. 23 of the ptients wee femle nd 88 wee mle. It ws seen tht the tio of Femle/Mle s 1/4. The men ge of the D1 LND goup ws 59, nd the D2 LND goup ws 58,7. Thee ws no sttisticlly significnt diffeence between the goups with egd to ge, gende, stge of disese, tumo loction, tumo type, the vege length of hospitl sty nd ASA gde (p>0.05). A sttisticl diffeence in opetive time ws seen between the two goups (p<0.01). Thee ws no sttisticl diffeence between the goups egding mobidity nd motlity (Respectively p=0,787, p=0.656). Motlity te in both goups ws seen to be highe with ptients of 70 nd ove 70. Discussion: D2 LND is not outinely pplied in ou county nd in the wold in gstic cnce. Howeve, in some studies it hs been epoted tht it polongs suvivl time of ptients meningfully especilly of those who hve stge II nd III without incesing mobidity nd motlity te. Opinions tht e exctly opposite exist s well. In ou study, it ws seen tht mobidity nd motlity tes e simil with ptients who hd D2 LND nd with those with D1 lymph node dissection. Keywods Gstic Cnce; Lymphdenectomy DOI: /JCAM.588 Received: Accepted: Pinted: J Clin Anl Med 2012;3(2): Coesponding Autho: Okty Büyükşık, Abnt İzzet Bysl Ünivesitesi Tıp Fkültesi Genel Cehi AD Gölköy, Bolu, Tükiye. T.: F.: GSM : E-Mil: oktybuyuksik@gmil.com Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine

2 Mide Knseleinde Lenf Nodu Diseksiyonu / Lymphdenectomy in Gstic Cnces Mide Knseleinde Lenf Nodu Diseksiyonu / Lymphdenectomy in Gstic Cnces Giiş Mide knsei tüm dünyd insidnsı düşme eğiliminde olmsın ğmen knseden ölüm nedenlei sınd yeini koumktdı [1]. Mide knseinin tedvisinde; hstlığın ilei evede tnısının konmsı, cehi tedvi yöntemleindeki fklılıkl, neodjuvn/ djuvn kemotepi ve dyotepi uygulmlının etkinliklei konusund ki belisizlikle çözülmesi zounlu konul olk dumktdı [2]. Endoskopik tm çlışmlı ile hstlın eken evede yklnmsının ulusl sğlık politiklınd ye lmsı bi zounluluk olk kbul edilmelidi. Cehi tedvi yöntemleinin etkinliğinin sogulnmsı, bu yöntemlede stnddizsyon ve klite kontolünün sğlnmsı hstl en iyi hstlıksız sğ klım ve sğ klım süeleini sğlmyı hedeflemelidi. Yım sıdı mide knseinin kütif cehi tedvisinde Jpon cehl ile Btı lı cehl sınd lenf nodu diseksiyonunun (LND) etkinliği ve geekliliği konusund ttışml sümektedi. D1 ve D2 LND nun mobidite, motlite ve beş yıllık yşm onlı büyük seilede bile fklılık göstemektedi. Anck, geçek eveleme için D2 LND nun D1 LND n göe dh uygun bi yöntem olduğu ve eve kymsı fenomenini zlttığı kbul edilmektedi. D2 LND tüm eveledeki mide knseleinde utin bi posedü mü olmlı yoks sdece ilei eve mide knseleinde mi uygulnmlı sousunun henüz net bi ynıtı yoktu. İki yöntem sınd mobidite ve motlite fkının olmdığı ve tüm evelede yşm süesini kesin olk uzttığı sptndığınd, mide knseli olguld D2 LND uygulmsı utin bi posedü olcktı. Bu çlışmd D1 ve D2 LND uygulnn mide knseli hstlın postopetif mobidite ve motlite çısındn kşılştıılmsı, mobidite ve motlite üzeinde etkili fktölein incelenmesi ve litetüün gözden geçiilmesi mçlnmıştı. Geeç ve Yöntem Bu çlışm yıllı sınd mide knsei nedeniyle iki ceh (AOH, OB) tfındn opee edilen toplm 137 olgu etospektif olk inceleneek ypıldı. Uzk ogn metstzı, mkoskopik peitonel yyılım oln hstl ile nüks gstik knse ve gstik stump knsei oln toplm 26 hst çlışm dışınd bıkıldı. Kütif niyetle opee edilen 111 hst çlışmy lındı. Tüm olgul tnı endoskopik biyopsi ile kondu. Hstlın peopetif evelendiilmesi kciğe gfisi, bdomen ultsonogfisi ve bdominl bilgisylı tomogfi ile ypıldı. D1 ve D2 LND ypıln iki gup, hst syısı, cinsiyet, yş, hstlığın evesi ve Ameikn nesteziyoloji deneğinin nestezi isk skolını gösteen ASA deecelei yönünden kşılştııldı. İki gup, cehi yöntem, stple kullnımı, opesyon süesi, ek ogn ezeksiyonlı, hstnede klış süesi, postopetif kompliksyonl, e-opesyon geeksinimi ve opetif motlite yönünden nliz edildi. Anstmoz kçğı; denjın içeiği, lbotu pmetelei ve hstnın kliniği değelendiildikten son, şüpheli olgul sud eiyen opk mdde veileek skopi eşliğinde psj filmi çekileek sptndı. Motlite, hstnede vey tbucu olduktn sonki 30 gün içeisinde gelişen ölümle olk kbul edildi. Cehi yöntem: Kütif ezeksiyon (R0) cehi sınılın histoptolojik olk tümösüz olduğu ve opesyon lnınd mkoskopik tümöün klmmsı olk kbul edildi. D1 ve D2 lenftik diseksiyon Jpnese Resech Society fo the study of gstic cnce (JRSGC) guideline esslın göe ypıldı [3]. Bun göe D1 lenf nodu diseksiyonu N1 lenf nodu gubunu (sğ pkdil, sol pkdiyl, küçük kuvtu, büyük kuvtu, suppiloik, subpiloik), D2 lenf nodu diseksiyonu N1 lenf nodu gubuyl bebe tümöün loklizsyonun uyn N2 lenf nodu gubunun (sol gstik te çevesi, n heptik te çevesi, çöliyk te çevesi, dlk hilusu, splenik te çevesi, heptoduodenl ligmn etfındki) çıkılmsı şeklinde uygulndı. Diseksiyon kolon mezosu ön ypğını içeen busektomi ile bebe nblok piyese ktılck şekilde ypıldı. Subtotl gstik ezeksiyon tümöün poksiml gstektomilede en z 6 cm distl cehi sını sğlnk, distl gstektomilede en z 6 cm poksiml cehi sını sğlnk ypıldı. Poksiml yeleşımli tümölede distl ösefjektomi tüm olgul uygulndı. Gstointestinl sistem devmlılığı poksiml gstektomi sonsı ösefgogstostomi ve pilooplsti; distl gstektomi sonsı gstojejunostomi ve totl gstektomi sonsı Roux-N Y yöntemi ile sğlndı. D1 LND gubund distl pnketektomi ve/vey splenektomi sdece tümö invzyonu oln olguld uygulndı. D2 LND gubund poksiml yeleşimli tümölee splenektomi utin bi posedü olk uygulndı. Hstlın tümö evelendimesi Ameicn Joint Committee on Cnce (AJCC) in TNM sistemine göe ypıldı [4]. İsttistiksel nliz Veilein nlizi SPSS fo Windows 11.5 pket pogmınd ypıldı. Tnımlyıcı isttistikle süekli değişkenle için otlm ± stndt spm vey otnc (minimum-mksimum) olk, nominl değişkenle ise vk syısı ve % olk gösteildi. Gupl sınd yş ve hstnede klış süelei yönünden fkın önemliliği Student s t testiyle, opesyon süesi yönünden fkın önemliliği ise Mnn Whitney U testiyle ştııldı. Nominl değişkenle Ki-Ke vey Fishe in kesin sonuçlu Ki-Ke testiyle incelendi. P<0,05 için sonuçl isttistiksel olk nlmlı kbul edildi. Bulgul Yüz on bi olgunun 50 sine D1, 61 ine D2 LND uygulndı. Olgulın 23 ü kdın, 88 i ekek ti. K/E onı 1/4 olk sptndı. D1 LND gubund bu on 1/3 iken D2 LND 1/5 olk sptndı. Yş otlmsı D1 LND gubund 59, D2 LND gubund 58,7 idi. Gupl sınd yş, cinsiyet, ASA değelendiilmesi ve tümöün özelliklei (loklizsyonu, histoptolojik tipi ve hstlığın evesi) yönünden isttistiksel olk nlmlı bi fklılık sptnmdı (P>0.05) (Tblo 1, Tblo 2). Opesyon süesi D1 LND gubund 232±17 ( ) dkik, D2 LND gubund 277±21 ( ) dkik olk sptndı. İki gup sınd opesyon süesi çısındn isttistiksel olk nlmlı bi fk olduğu sptndı (p<0.01). D1 LND gubund subtotl gstektomi ypıln 11(%22) hsty gstoenteostomi ile ekonstüksiyon sğlndı. D2 LND gubund hstlın üçüne poksiml gstektomi sonsı özefgogstostomi ile diğe 17 hsty gstoenteostomi ile ekonstiksiyon ypıldı. Tblo 1. Gupl göe yş, cinsiyet ve ASA değelendimesi. D1 LND (n=50) D2 LND (n=61) p değei Yş 59(33 91) 58,7(33 77) Cinsiyet Ekek Kdın ASA I 6 17 II III Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 139

3 Mide Knseleinde Lenf Nodu Diseksiyonu / Lymphdenectomy in Gstic Cnces Tblo 2. Gupl göe tümö özelliklei D1 LND (n=50) D2 LND (n=61) p değei Histoptolojik tip Adenoksinom Tşlı yüzük hüceli ksinom 8 12 İndifensiye ksinom 2 3 Loklizsyon Üst 8 12 Ot 8 10 Distl Diffüz 9 13 Eve IA - 1 IB 6 2 II 6 6 IIIA IIIB IV 8 11 Tümöün histoptolojik tipi Adenoksinom Tşlı yüzük hüceli ksinom 8 12 İndifensiye ksinom 2 3 Tblo 3. Guplın ezeksiyon tipi, ek ogn ezeksiyonlı, nstmoz tekniği ve hstnede klış süelei çısındn kşılştıılmsı. D1 LND (n=50) D2 LND (n=61) p değei Opesyon süesi (dkik) 232±17 277±21 <0,01 Gstektomi tipi Subtotl Totl Ek ogn ezeksiyonu Distl Pnketektomi ve splenektomi 1 8 0,040 Splenektomi ,034 Kolektomi 1 3 0,626 Süenlektomi Stple kullnımı ,204 Hstnede klış süesi (gün) 12,2 13,7 0,096 He iki gupt totl gstektomi ypıln 80 hsty Roux-N Y yöntemi ile ekonstuksiyon sğlndı. Opesyon süesine ve ytış süesine etkisi çısındn ezeksiyon tiplei sınd iki gup sınd isttistiksel olk nlmlı bi fk sptnmdı (p=0.208) (Tblo 3). Ek ogn ezeksiyon onlı çısındn değelendiildiğinde ise, D1 LND gubund 1 olgud, D2 LND gubund 8 olgud, distl pnketektomi+splenektomi ypıldığı sptndı. Sdece splenektomi ypıln hst syısı D1 LND gubund 7, D2 LND gubund 19, tnsves kolektomi ypıln hst syısı D1 LND gubund 1, D2 LND gubund 3 olk sptndı. D2 LND gubund yıc bi hsty tümö invzyonu nedeniyle sol sünelektomi ypıldı. D1 LND gubund komşu ogn ezeksiyon onı (9/50) % 18, D2 LND gubund (31/61) % 49 olk sptndı. Özellikle distl pnketektomi+ splenektomi ve splenektomi geeksinimi çısındn gupl sınd isttistiksel olk nlmlı bi fk olduğu sptndı (p=0,040 ve p=0,034) (Tblo 3). D1 LND gubund bi hstd kolon knsei; D2 LND gubund 3 hstd kolon knsei, pendiks müsinöz knsei ve he iki böbekte enl ksinom senkon olk sptndı. Renl knse sptnn hst ikinci opesyonl tedvi ediliken, diğe hstl ynı senst dikl giişimle uygulndı Stple kullnımının opesyon süesine etkisi incelendiğinde he iki gup sınd stple kullnımı çısındn isttistiksel bi fk sptnmdı (p=0.204) (Tblo 3). Bu bulgul sınd sdece diseksiyon tipinin bğımsız bi pmete olk opesyon süesini etkilediği sptndı. Otlm hstnede ytış süesi D1 LND gubund 12,2 gün, D2 LND gubund 13,7 gün idi. Gupl sı hstnede ytış süesi çısındn nlmlı bi fk sptnmdı (p=0.096) (Tblo 3). Peopetif kompliksyon olk D1 LND gubund dlk ylnmsı sonucu knm gelişti ve splenektomi ypıldı. D2 LND gubund bi olgud süpeio mezenteik ven ylnmsı sonucu knm ve bi olgud tnsves kolon ylnmsı oldu. Ven 6/0 polen ile sütüe edileek knm duduuldu. Kolon çift kt sütüle pime onıldı. Hstld postopetif bi soun yşnmdı. Genel mobidite onı D1 LND gubund %32, D2 LND gubund ise %34 idi. Mobidite çısındn gupl sı isttistiksel olk nlmlı bi fk sptnmdı (p=0.787) (Tblo 4). D1 LND gubund en sık y enfeksiyonu (%6) sptndı. İkişe olgud özefgojejunostomi kçğı ve espituv kompliksyonl, bie olgud gstojejunostomi kçğı, ileus, tomboemboli, miyokd infktüsü, kut böbek yetmezliği ve evisesyon sptndı. D2 LND gubund ise en sık espituv kompliksyonl (%10) sptndı. Döt olgud y enfeksiyonu, üç olgud özefgojejunostomi kçğı, iki olgud lenftik kçk sptndı. Tomboemboli, miyokd infktüsü, subfenik kolleksiyon, inme, kut böbek yetmezliği, evisesyon ve ileus ise bie olgud sptndı. He iki gupt bie hstd ileus ve evisesyon gelişmesi nedeniyle yeniden opesyon lındı. Bidektomi ve evisesyon onımı ypıldı. D1 LND gubund üç olgud nstomoz kçğı sptndı ve bu nstomoz kçklı gün içeisinde konsevtif tedviyle kpndı. Bu üç olgunun ikisinde nstomozun stple ile diğeinde mnuel ypıldığı sptndı. D2 LND gubund üç olgud gelişen özefgojejunostomi kçğının stple ile ypıln nstomozld oty çıktı ve günle sınd konsevtif tedviyle kpndı. Mobidite çısındn gupl sı isk fktölei değelendiildiğinde ASA I, II, III ktegoilei çısındn gupl sı bi fk sptnmdı (p değelei sısıyl 1.000, ve 0.851). Önceden geçiilmiş bdominl opesyon vlığı vey ek ogn ezeksiyonunun mobiditeye etkisine bkıldığınd gupl sı fk sptnmdı (p değei sısıyl ve 0.058). Yşın 70 yş ltı vey üstü olmsının mobidite çısındn gupl sınd isttistiksel bi fk ytmdığı gözlendi. Tümöün Tblo 4. Guplın kompliksyonl yönünden kşılştıılmsı. D1 LND(n=50) D2 LND (n=61) p değei Gstojejunostomi kçğı 1 - Özefgojejunostomi kçğı 2 3 Stple kullnımı 2 3 Anstomoz httındn knm 1 - Respituv kompliksyonl 2 6 Pnömoni 1 1 Plevl effüzyon 1 1 Y enfeksiyonu 3 4 Tomboemboli 1 1 Seebl - 1 Pulmone 1 - Miyokd infktüsü 1 1 İntbdominl bse 1 1 Akut böbek yetmezliği 1 1 Lenftik kçk - 2 Evisesyon 1 1 İleus (%32) 21(%34) Jounl Jounl of Clinicl of Clinicl nd Anlyticl nd Anlyticl Medicine Medicine

4 Mide Knseleinde Lenf Nodu Diseksiyonu / Lymphdenectomy in Gstic Cnces Mide Knseleinde Lenf Nodu Diseksiyonu / Lymphdenectomy in Gstic Cnces evesinin mobidite yönünden gupl sınd isttistiksel olk nlmlı bi fklılık ytmdığı sptnmdı (Tblo 5). Motlite onı D1 LND gubund %6, D2 LND gubund %3,2 olk sptndı. Genel motlite onı %4,5 idi. Gupl sı motlite çısındn isttistiksel bi fk sptnmdı (p=0,656, P<0.05) (Tblo 6). D1 LND gubund ölen 3 hstnın 2 si 70 yş üstü iken (74 ve 91), D2 LND gubund ölen iki hstdn biisi 70 yş ltınd, diğei 70 yş üstünde idi (67 ve 71). D1 LND gubund ölüm nedenlei 2 olgud pulmone kompliksyonl, bi olgud postopetif 1.günde gelişen miyokd infktüsü idi. 2 olgu eve IIIB, bi olgu eve IB idi. D2 LND gubund ise motlite nedeni bi olgud miyokd infktüsü ve bi olgud seebl tomboemboli idi. Olgulın ikisi de eve IIIA idi. D2 LND gubund ölen bi hsty ek ogn ezeksiyonu olk splenektomi ypıldığı, diğe olguld ek ogn ezeksiyonu ypılmdığı sptndı. Hst syısı yetesiz olmsı nedeniyle motliteye etki eden fktölein nlizi isttistiksel olk ypılmdı. Anck D1 LND gubund 70 yş ve üstü hstld motlite onı %28,5 iken 70 yş ltı hstld %2,3 olk sptndı. D2 LND gubund ise 70 yş ve üstü hstld motlite onı %14,2 iken 70 yş ltı hstld %1,8 olk sptndı (Tblo 7). Ttışm Genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu (GLND) 1960 lın ikinci yısındn günümüze mide knseleinin tedvisinde etkisi ttışıln bi konu olk önemini koumktdı. Mide knsei için lenftik diseksiyonl: N1 lenf nodu gubunun inkomplet çıktıldığı D0 ezeksiyon, N1 lenf nodu gubunun komplet çıktıldığı D1 ezeksiyon, N1 ve N2 lenf nodu gubunun bus ile bebe çıktıldığı D2 ezeksiyon, D2 ezeksiyon üst potik ve heptoduodenl lenf nodu gubunun çıktıldığı D2.5 ezeksiyon, N3 lenf nodu gubunun çıktıldığı D3 ezeksiyon ve tüm potic lenf nodu gubunun çıktıldığı D4 ezeksiyon olk tnımlnmıştı [5]. GLND uygulnmsı 1968 yılınd dh iyi 5 yıllık sğ klım onlı bildien çlışmdn son yygınlşn bi posedü hline gelmişti [6]. Aynı tihlede Btı d ypıln ve çok geniş hst syısı içeen ilk çlışmd GLND nun hiç bi yı olmdığı, htt bu işlemin ciddi bi ek mobidite ve motliteye yol çtığı bildiilmişti [7]. Yine çok mekezli bi çlışmd (Dutch gstic cnce goup) 380 hsty D1, 311 hsty D2 lenf nodu diseksiyonu uygulnk toplm 711 hst çlışmy lınmış ve D2 lenf nodu diseksiyonu ypıln gupt D1 e göe yüksek mobidite, uzun hstne klış süesi ve Tblo 5. Gupldki mobidite duumu ve isk fktöleinin nlizi. D1 LND D2 LND Mobidite (+) Mobidite (-) Mobidite(+) Mobidite(-) p değei ASA I II III Geçiilmiş opesyon Ek ogn ezeksiyonu Yş < Tümöün evesi I II IIIA IIIB IV Tblo 6. Guplın motlite nedenlei ve onlı. D1 LND (n=50) D2 LND(n=61) p değei Pulmone kompliksyon 2 - Miyokd infktüsü 1 1 İnme (stok) - 1 3(%6) 2(%3,2) Tblo 7. Gupld motliteyi etkileyen fktöle D1 LND (n=50) D2 LND (n=61) n Motlite (%) n Motlite (%) Cinsiyet Kdın 12 1(8,3) 11 1(9) Ekek 38 2(5,2) 50 1(2) Eve I 6 1(16,6) 3 0 II III 30 2(6,6) 41 2(4,7) IV Ek ogn ezeksiyonu (3,2) Yş < (2,3) 54 1(1,8) (28,5) 7 1(14,2) ASA I II 29 2(6,8) 25 1(4) III 15 1(6,6) 19 1(5,2) Gstektomi tipi Subtotl 11 1(9) 20 0 Totl 39 2(5,1) 41 2(4,7) yüksek motlite onlı sptnmıştı. Bun göe mobidite onı D1 gubund %25 iken D2 gubund %43 olk bildiilmişti. Motlite onlı d sısıyl %4 ve %10 olk bulunmuştu. Otlm hstne klış süelei ise sısıyl 25 ve 18 gün olk sptnmıştı [8]. Aynı hst gubund ypıln fklı bi çlışmd 65 yş üstü, ekek hst, gstektominin tipi, splenektomi ve pnketektomi D2 lenf nodu diseksiyonund mobiditeyi etkileyen fktöle olk bildiilmektedi [9]. Yine bi İngiltee çlışmsınd (Medicl Resech Council) D1 LND ypıln gupt 200, D2 LND gubund 200 hst olck şekilde 400 hst çlışmy lınmış ve mobidite onlı sısıyl %28 ve %46, motlite onlı ise %6,5 ve %13 olk bildiilmişti [10]. Mide knseinin cehi tedvisinden son Btı d (Almny dışınd) otlm 5 yıllık yşm onlı eve I de %50, eve II de %29, eve III de %13 ve eve IV te %3 olk bildiilmişti [11]. Jpony d ise opetif motlite %1 civınd olup, 5 yıllık yşm onlı eve I de %85-90, eve II de %75 ve eve III te %30-50 ve eve IV te 5-15 civınddı [12]. Jpon deneyimine benze sonuçl Btı d ilk kez 1998 yılınd Almny d 1654 hst üzeinde ypıln bi çlışmd bildiilmişti. Bu çlışmd en z 25 lenf nodu çıkm koşuluyl ypıln D2 LND nun D1 LND ypıln gub göe benze mobidite (%29-%31) ve motlite (%5,2-%5) onlıyl ve özellikle eve II tümölede çok dh yüksek yşm onlı sğldığı bildiilmişti. Bun göe eve II tümölede 5 yıllık yşm onı D2 LND ypıln gupt %56 iken D1 LND ypıln gupt %29 olk sptnmıştı. Aynı evedeki 10 yıllık yşm 4 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 141

5 Mide Knseleinde Lenf Nodu Diseksiyonu / Lymphdenectomy in Gstic Cnces şnslı %49 %19 olk sptnmıştı. Eve IIIA d ise 5 yıllık yşm onlı %32 ye %24 iken, 10 yıllık yşm şnslı he iki gupt %17 olk benze bulunmuştu [13]. Bezily çlışmsınd ise bu göüşlein ksine D1 LND ypıln gupt D2 LND ypıln gub göe espituv kompliksyon ve motlite onlının isttistiksel olk nlmlı şekilde yüksek olduğu bildiilmişti. Motlite onlı D1 LND gubund % 20,8, D2 LND gubund ise % 3,9 olk bulunmuştu. Mobidite onı D1 LND gubund %45,8, D2 LND gubund ise %27,6 olk sptnmıştı. Fistül onlı isttistiksel olk nlmlı olms d D1 LND gubund dh yüksek bulunmuştu. Yzl bunun nedeni olk D1 LND ypıln guuptki hstlın çoğunun sınılı cehi ypmyı geektien tzd lokl ilei evedeki hstl olmsın ve dolyısıyl dh kötü fiziksel bi pefomns ship olmlıyl ilişkilendimişledi. D1 LND gubundki hstldn sdece % 12,5 i (3/24) eken gstik knse olk sptnmıştı. Oys bu on D2 LND guubund % 34,2 (26/76) olk sptnmıştı [14]. D2 LND ile bilikte splenektomi ve/vey pnketektomi gibi ek ogn ezeksiyonlının mobidite ve motlite tışın yol çtığı ve sğ klım bi ktkı ypmdığın di çok syıd çlışm ypılmıştı [15 19]. Bun kşılık yeni bi çlışmd D2 LND ypıln gupt opetif motlite onı % 7,3 ve D1 LND ypıln gupt ise % 8,3 olk benze bulunmuştu. Mobidite onlı ise D2 LND gubund %23, D1 LND gubund %25 olmk üzee yine benze onl sptnmıştı. Ayıc D2 LND gubund splenektomi vey pnketektomi uygulnmış hiçbi hstd motlite sptnmmıştı. Yzl özellikle eve III olguld 5 yıllık yşm şnsının D1 LND gubund %8 olduğunu, D2 LND gubund ise bu onın %33 e çıktığını eve III olgul D2 diseksiyonun döt kt sğ klım vntjı sğldığını bildimektedi [20]. Sunuln seide komşu ogn ezeksiyonunun ek bi mobidite ve motliteye yol çmdığı sptndı (Tblo 5, Tblo 7). Yş ile mobidite, motlite ve ezektbilite çısındn bi koelsyon olup olmdığını inceleyen bi çlışmd ezektbilite ve kübilite çısındn yş guplı sınd bi fk olmdığı, nck hstne motlitesinin özellikle 70 yşındn son ttığı bildiilmişti [21]. Sunuln seide opetif motlite onı D1 LND gubund 3/50 (% 6), D2 LND gubund 2/61 (% 3) olk sptndı. Gupl sı motlite çısındn isttistiksel bi fk sptnmdı (p=0.656 p<0.05). D1 LND ypıln gupt motl seyeden üç olgudn ikisi (% 66,6) 70 yş üzeinde sptndı. D2 LND ypıln gupt ise iki hstdn bii 70 yş üzeinde sptndı. Toplmd 70 yş üstü hst onı D1 gubund %15, D2 gubund ise %11 idi. He iki gup sınd yş dğılımı çısındn nlmlı bi fk sptnmdı (p=0,617, p=0.911). Anck D1 LND gubund 70 yş ve üstü hstld motlite onı %28,5 iken, 70 yş ltı hstld %2,3 olk sptndı. D2 LND gubund ise 70 yş ve üstü hstld motlite onı %14,2 iken 70 yş ltı hstld %1,8 olk sptndı. Yetmiş yş ve üstü hst syısı z olduğu için kesin ygıl vılms d yşın 70 ve üstünde olmsı he iki gupt motlite iskini ttııyo gibi gözükmektedi. Tümö evesi ile opetif motlite sınd ilişki incelendiğinde; D1 LND gubund ölen 3 hstnın 2 si eve III ve 1 i eve I idi. D2 LND gubund ölen 2 hstnın d tümö evesi eve III olk sptndı. Dutch D1D2 çlışmsının onbeş yıllık çlışmsının yyınlnmsıyl GLND nun hstlıksız yşm süesine ve sğklım olumlu ktkısı Btı kynklı olk d gösteilmişti [22]. Günümüzde lenf diseksiyonu genişliği ttışmlı olmkl bilikte, mide knseinin cehi tedvisinin temel öğeleinden bii olk kbul edilmektedi. Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 5142 Jounl of Clinicl nd Anlyticl Medicine Çlışmmızd D1 ve D2 lenf diseksiyonu ypılk kütif niyetle opee edilen hstlın sğklım ve hstlıksız yşm süelei üzeine nlizi ypılmmıştı. Hstnemiz dosy sisteminin ilkelliği ve onkoloji bölümleinin olmmsın bğlı hst tkibinin kuumsllşmmsın bğlı olk bu veile toplnmmıştı. Çlışmnın yzlının kişisel çblı ile toplnmış veile bu konud göüş bildimek için yeteli değildi. Ülkemizde hem ülke hem de hstne temelli veitbnlının oluştuulmsı ykıcı bi geeksinim olk dumktdı. Bu konu özelinde cehi yöntemlein stnddize edileek, uygulnmsınd klite kontolünün sğlnmsı büyük hst seileinde bilimsel sonuçl çıkmmızı sğlycktı. Sonuç, Mide knseli olguld D2 LND ypıln hstldki mobidite ve motlite onlı D1 LND ypıln hstll benzedi. D2 LND opesyon süesini uztmktdı. Mide ezeksiyonunun tipi, ek ogn ezeksiyonu, tümö evesi, mobidite ve motlite çısındn etkili fktöle olk bulunmmıştı. Yşın 70 ve üstünde olmsı he iki gupt motlite iskini ttımktdı. Kynkl 1. Degiuli M, Ssko M, Clgo M, Gino M, Rebecchi F, Minecci M, et l. Mobidity nd motlity fte D1 nd D2 gstectomy fo cnce: inteim nlysis of the Itlin Gstic Cnce Study Goup (IGCSG) ndomised sugicl til. Eu J Sug Oncol 2004;30: De Vit F, Giulini F, Glizi G, Belli C, Auilio G, Sntbb G, et l. Neodjuvnt nd djuvnt chemothepy of gstic cnce. Ann Oncol 2007;6: Kjitni T. Jpnese Resech Society fo the Study of Gstic cnce. The genel ules fo gstic cnce study in sugey nd pthology. Jpn J sug 1981:11, Ameicn Joint Committee on Cnce: In: Behs OH, Henson DE, Hutte RVP, Kennedy BJ, editos. Mnul fo stging of cnce, 4th edn. Phildelpi: Lippincott Compny; Cobun NG. Lymph nodes nd gstic cnce. J Sug Oncol 2009;99: Jinni D. Evlution of extended dicl opetion fo gstic cnce with egd to lympf node metstsis nd follow-up esults. Gnn Monog Cnce Res 1968;3: Gilbetsen VA. Results of tetment of stomch cnce. An ppisl of effots fo moe extensive sugey nd ot of 1,983 cses. Cnce 1969;23: Bonenkmp JJ, Songun I, Hemns J, Ssko M, Welvt K, Plukke JT, et l. Rndomised compison of mobidity fte D1 nd D2 dissection fo gstic cnce in 996 Dutch ptients. Lncet ;345: Ssko M. Risk fctos fo sugicl tetment in the Dutch Gstic Cnce Til. B J Sug 1997;84: Cuschiei A, Fyes P, Fielding J, Cven J, Bncewicz J, Joypul V, et l. Postopetive mobidity nd motlity fte D1 nd D2 esections fo gstic cnce: peliminy esults of the MRC ndomised contolled sugicl til. The Sugicl Coopetive Goup. Lncet 1996;347: Wnebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, Steele G, Wincheste D, Osteen R. Cnce of the stomch. A ptient ce study by the Ameicn College of sugeons. Am J Sug 1993;218: Fujii Msshi, Sski Juei, Nkjim Toshifus. Stte of the t in the tetment of gstic cnce: fom the 71st Jpnese Gstic Cnce Congess. Gstic Cnce 1999; 2: Siewet JR, Böttche K, Stein HJ, Rode JD. Relevnt pognostic fctos in gstic cnce: ten-ye esults of the Gemn Gstic Cnce Study. Ann Sug 1998;228: Zilbestein B, Mtins BC, Jcob CE, Bescini C. Complictions of gstectomy with lymphdenectomy in gstic cnce. Gstic Cnce 2004; 7: Giffith JP, Sue-Ling HM, Mtin I, Dixon MF, McMhon MJ, Axon AT, et l. Pesevtion of the spleen impoves suvivl fte dicl sugey fo gstic cnce. Gut 1995;36: Roukos DH, Loenz M, Encke A. Evidence of suvivl benefit of extended (D2) lymphdenectomy in Westen ptients with gstic cnce bsed on new concept: A pospective long-tem follow-up study. Sugey 1998;123: Kode Y, Ymmu Y, Shimizu, Y, Toii A, Hii T, Knemitsu Y, et l. Lck of Benefit of Combined Pnceticosplenectomy in D2 Resection fo Poximl-Thid Gstic Ccinom. Wold J. Sug 1997;21: Kitmu K, Nishid S, Ichikw D, Tnugichi H, Hgiw A, Ymguchi T, et l. No suvivl benefit fom combined pnceticosplenectomy nd totl gstectomy fo gstic cnce. B J Sug 1999; 86: Htgink HH, Vn de Velde CJ, Putte H, Bonenkmp JJ, Knenbg EK, Songun I, et l. Extended Lymph Node Dissection fo Gstic Cnce: Who My Benefit? Finl Results of the Rndomized Dutch Gstic Cnce Goup Til. 2004;22: Edwds P, Blckshw GR, Lewis WG, By JD, Allison MC, Jones DR. Pospective compison of D1 vs modified D2 gstectomy fo ccinom. B J Cnce 2004;90: Knenbg EK, vn de Velde CJ. Gstic cnce in the eldely. Eu J Sug Oncol 1998;24: Songun I, Putte H, Knenbg EM, Ssko M, vn de Velde CJ. Sugicl tetment of gstic cnce: 15-ye follow-up esults of the ndomised ntionwide Dutch D1D2 til. Lncet Oncol 2010;11:439 49