YAŞAM AM TARZI DEĞİŞİ BESLENME TEDAVİSİ LTESİ İÇ HASTALIKLARI A.D./ NEFROLOJİ B.D.

Transkript

1 HİPERTANSİYON TEDAVİSİNDE YAŞAM AM TARZI DEĞİŞİ ĞİŞİKLİKLERİ BESLENME TEDAVİSİ DR.GÜLTEK LTEKİN N GENÇTOY BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTES LTESİ İÇ HASTALIKLARI A.D./ NEFROLOJİ B.D.

2 TUZ KISITLAMASI ALKOL ALIMININ İDEAL DÜZEYLE D SINIRLANMASI OBEZ HASTALARDA KİLO K VERME POTASYUM VE KALSİYUM ALIMININ ARTIRILMASI VEJETERYAN DİYET D VE BALIK YAĞI I DESTEĞİ (JNC-7; Chobanian AV, Bakris GL et.al. JAMA. 2003;289(19):2560)

3 Yapılan çalışmalarda kısıtlamalark tlamaların n etkisi tek tek veya kombine olarak incelenmiş. Prehipertansiyon ve Evre 1 HT: YTD yeterli kan basınc ncı kontrolü sağlayabilir (Bavikati VV; Am J Cardiol. 2008;102(12):1677) Daha yüksek y kan basınc ncı değerleri erleri veya komorbid durumların n eşlik e ettiği i hastalarda YTD+ilaç tedavisi birlikte başlan lanıp p YTD etkisi başlad ladıktan sonra ilaç dozu azaltılabilir labilir veya kesilebilir.

4 DİYET MODİFİKASYON ÇALIŞMALARI Hipertansif hastalarda ilaç kesilerek sadece diyet (alkol+tuz kısıtlama, kilo verme) ile takipte hipertansiyon rekürrensinin rrensinin kontrol grubu karşı şılaştırması. (Stamler, R, Stamler, J, Grimm, R, et al, JAMA 1987; 257:1484)

5 TOMSH (Treatment of Mild Hypertension Study ) 902 hafif diyastolik hipertansiyonlu (90-100mm 100mm-Hg) hasta, kilo verme,tuz- alkol kısıtlama k ve fizik aktivite. 4 yılly llık k takipte uyumun azalıyor. Uyumlu hastalarda sadece YTD ile kan basınc ncı düşüşü: : 8.6/8.6 mmhg YTD ek olarak lipit profilinde düzelme d gibi metabolik faydalara da sahip. (JAMA. 1993;270(6):713)

6 DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension ) Kan basınc ncı 160/80-95 mm-hg dan daha düşük d olan kişilerde ilerde (n:459) 3 grup beslenme tipi karşı şılaştırılmış. 1) Sebze-meyvelerden fakir 2) Sebze ve meyvelerden zengin 3) Sebze ve meyvelerden zengin, ilaveten düşük d yağlı (<%25), doymuş yağdan fakir, düşük d k yağlı süt-süt ürünleri içeren i diyet (DASH). (N Engl J Med. 1997;336(16):1117)

7 DASH Sebze ve meyvelerden zengin: -2.8/1.1 mmhg Kombine (DASH) diyet: -5.5/3.0 Hipertansif hastalarda etki daha belirgin (DASH: -11.4/5.5 mmhg vs -3.5/2.1 mmhg) Etki 1 hafta sonunda maksimuma ulaşı şıp p 8 hafta boyunca devam etmiş.

8 LOW SODIUM DASH 412 HASTA (HİPERTANS PERTANSİF/NORMOTANSİF). F). Kontrol ve DASH, 3.5, 2.3, and 1.2 gr tuz kısıtlamalk tlamalı alt gruplar: 30 gün. g Her 3 tuz düzeyinde d de DASH daha üstün. DASH: Kontrol grubuna göre g 3.5 gram tuz: - 5.9/ gram tuz: / gram tuz: /1.0 mm-hg En belirgin fark 3.5 gr kontrol ile 1.2 gram DASH: - 8.9/4.5 Hipertansif hastalarda bu fark sistolik mm-hg. (N Engl J Med. 2001;344(1):3)

9 PREMIER 810 hasta SKB: mm-hg ve/veya DKB:80-95 mm-hg. 1.GRUP: Yerleşmi miş davranış ışsal önlemler (Düşük k tuz-alkol, kilo verme ve egzersiz). 2.GRUP: Yerleşmi miş davranış ışsal önlemler (YDÖ) ) + DASH diyet 3.GRUP: Sadece 1 kez öneriler yapılan hastalar. DASH çalışmasından fark: Kendi yemeklerini kendileri hazırlam rlamış. 6. ay: Sadece 1 kez öneri yapılan grup: -6.6/3.8 mm-hg. Bu etki diğer 2 grubun değerlerinden erlerinden çıkarılmış. YDÖ+DASH: - 4.3/-2.6 mm-hg Sadece YDÖ: - 3.7/1.7 mmhg 18. ay: Kalıcı hafif HT sıkls klığı: : %22, %24 ve %32. (JAMA. 2003;289(16):2083)

10 YTD vs İLAÇ TEDAVİSİ Sadece YTD ile ilaç tedavisini karşı şılaştıran 5 randomize kontrollü çalışma meta-analizi. analizi hasta, ortalama yaş:55. YTD ilgili önlemler antihipertansif ilaçlardan lardan daha az KB düşüşüd sağlam lamış. Çalışma sayısı,, kalitesi, süresi, s homojenitesi yetersiz. Kardiyovasküler etki araştırılmam lmamış. Diyet: kolesterol seviyesinde düşüşd daha belirgin. (J Hypertens. 2004;22(11):2043)

11 TUZ VE HİPERTANSH PERTANSİYON Primer HT >2.3 gram(100 meq) Na tüketen t toplumlarda daha sık, s <1.2 (50meq) gram tuz tüketen t toplumlarda nadirdir. (N Engl J Med. 2007;356(19):1966) Na ile beraber tuz oluşturan Cl iyonu da HT patogenezinde önemlidir. Tuz duyarlı kişilerde ilerde NaCl yükleme y KB ve volumde artış ışa a yol açar, a ar, Bu etki sodyum-sitrat sitrat veya amonyum-kloridde görülmez g (N Engl J Med. 1987;317(17):1043). Günlük k tuz alımının n 170 meq dan 100 meq indirilmesi; normal kişilerde ilerde 2/1 mm-hg, hipertansif bireylerde 5/3 mm-hg KB düşüşüd sağlar (Hypertension. 2003;42(6):1093) Tuz kısıtlama k yaşlanmaya birlikte gelen KB yükselmesini y de engeller.

12 INTERSALT: İdrar sodyum atılımı-kb ilişkisi 2.3 gr/g (100 mmol) fazla sodyum alınırsa SKB 3-66 mmhg, DKB 3 mmhg yükselir. y (J Hum Hypertension 1989) MRFIT: Sodyum alımı ve KB arasında lineer ilişki var. (Am J Clin Nutr 1997)

13 SALTurk Her 100 meq/gün n Sodyum Alımı (~6 gr. Tuz) Kan Basınc ncında; nda; Sistolik KB: 8,2 mmhg Diastolik KB: 4,9 mmhg SALTurk Çalışması; Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008; (Blood Press Oct;19(5):313-8.)

14 SALTurk Çalışması; Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008; (Blood Press Oct;19(5):313-8.) 08

15 SalTurk ve INTERMAP Çalışması İdrar Sodyum (meq/gün) , ,3 227,5 145,2 162, Türkiye (n=1768) Japonya (n=1145) Çin (n=839) İngiltere (n=501) Amerika (n=2195) Arch Intern Med. 2006;166:79-87

16 TUZ DUYARLILIĞI-I Tuz alım m miktarındaki değişikli ikliğe e karşı şın n kan basınc ncında nda oluşan değişiği i ifade eder, kişiden iden kişiye iye değişen en veya aynı kişide ide farklı zamanlarda değişkenlik gösterebilirg (Hypertension. 2003;42(4):459). Yaşla beraber artar. Afro-amerikanlar, obezlerde, Metabolik Sendromda ve Kronik böbrek brek hastalığı ığında daha belirgindir (Lancet. 2009;373(9666):829). Tuz duyarlı normotansif bireylerde 15 yılly llık k takipte tuza dirençli bireylere göre g daha fazla HT gelişti tiği i gözlenmig zlenmiştir. (Olivetti Heart Study; J Hypertens. 2007;25(7):1465) Mekanizma?: Renal tübüler t Na ekskresyon mekanizmasında nda bozukluk Volum veya basınç natriürezinin rezinin sağlanamamas lanamaması

17 TUZ DUYARLILIĞI-II II Muhtemel; Prox.tubul N/H değiştirici, Na/K/2Cl, distal Na-Cl ortak taşı şıyıcı ENaC aktivitelerinde artış ış. Kollektör r kanallar ENaC mutasyonu: Liddle S. Distal tübül t l Na-Cl taşı şıyıcı mutasyonu: Bartter ve Gitelman Sendromu (D (Düşük k KB) Vasküler Tonusda Artış ış: Na/Ca değiştirici aktivitesinde artış G proteini aracılı sinyal ileti mekanizmasında nda bozukluk. Normal vazodilatasyon mekanizmalarında nda yetersizlik. Eşlik Eden bozukluklar: İnsülin direnci, mikroalbuminüri ri K alımında yetersizlik/ Afro-amerikanlarda (Hypertension. 1999;33(1):18)

18 Tuz kısıtlamasının kan basıncını düşürücü etkileri dışındaki faydaları: Sol ventrikül hipertrofisini geriletmesi Proteinüri ve glomerüler hiperfiltrasyonu azaltması Kemiklerden mineral kaybını ve osteoporozu azaltması Mide kanserine karşı koruyucu olması İnmeye karşı koruyucu olması Astma ataklarına karşı koruma Katarakta karşı koruma (Curr Opin Nephrol Hypertens 1997)

19 OBEZİTE & HİPERTANSH PERTANSİYON Obez bireylerde HT daha sıkts ktır. (Circulation. 2006;113(6):898) Obezite: LDL artış ış,, glukoz intoleransı,, kan basınc ncından ndan bağı ğımsız sol ventrikül l hipertrofisi. Framingham Heart Study: Hipertansif erkeklerin %26 sı, s, kadınlar nların n %28 i i obez veya kilolu (Arch Intern Med. 2002;162(16):1867).

20 Nurses' Health Study; Ann Intern Med. 1998;128(2):81. The Health Professionals Follow-up Study; N Engl J Med 1999; 341:427

21 Nurses' Health Study; Ann Intern Med. 1998;128(2):81. The Health Professionals Follow-up Study; N Engl J Med 1999; 341:427

22 SALTurk Çalışması; Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008; (Blood Press Oct;19(5):313-8.) 08

23 OBEZİTE & HT-PATOGENEZ PATOGENEZİ Obezite: Artmış kardiak output (KO) Normotansif obezler: Artmış KO ve düşük d k SVR Hipertansif obezler: Artmış (Circulation. 1993;87(5):1482). KO ve normal SVR RAS aktivasyonunda artış ış. (Hypertension. 2005;46(6):1316). Leptin / melanokortin RSP Abdominal obezite: Artmış bel çevresi veya bel/kalça oranı (E>102 cm; K>88cm: Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853 6).

24 Karın duvarındaki yağ, doğrudan karaciğere gittiğinden, "elma şeklindeki kişilerde kiloya bağlı sağlık sorunları gelişme riski daha fazladır.

25 Hiperinsülinemi/ins linemi/insülin rezistansı (MS) & HT ilişkisi?: İleri sürülen s mekanizmalar: 1) Sempatik SS aktivite artışı 2) Renal Na reabsorbsiyonunda artış 3) Endotelyal disfonksiyon 4) ATII reseptör r up-regulasyonu 5) Kardiyak natriüretik retik peptitlerde azalma Uyku Apnesi Sendromu. (Hypertens. 2004;22(6):1051)

26 KİLO VERME 181 kilolu hasta 4 yıl y l takipte %10 kilo kaybı 24 saat ABPM de ortalama -4.3/3.8 mmhg düşüş. d (Am J Hypertens. 2003;16(8):634.) 38 çalışma meta-analizi analizi kilo verdirici diyetler ile ortalama KB düşüşü:- 6.3/3.4 mmhg (Arch Intern Med. 2008;168(6):571) Tuz kısıtlama k olmadan da kilo verme KB düşürücüd etki yapar. (JAMA.1998;279(11):839) Framhingam çalışması: : 8 yılly llık k periyodda 6.8 kg kalıcı kilo kaybı hipertansiyon gelişme riskinde yaş %22, yaş %26 azalma (Arch Intern Med. 2005;165(11):1298). Kilo vermenin bu anlamlı etkisi zaman içinde i inde azalır; yıl y l takip içeren 14 çalışma meta analizi: 10 kg kilo kaybı: : 2.yıl l : -66 /4.6 mmhg düşüşd sağlam lamış (Hypertension. 2005;45(6):1035)

27 Obez hastalarda kilo verme ile enerji harcanımı azalarak kilo vermeyi sınırlar. N Engl J Med. 1995;332(10):621.

28 DİYET İLİŞKİLİ DİĞER ÖNLEMLER POTASYUM DESTEĞİ Ğİ: meq/g /gün n potasyum desteği i KB orta derece düşüşd sağlar; ancak bu etki düşük d k tuzlu diyet alanlarda sınırls rlıdır. r. (BMJ. 2001;323(7311):497) <40 meq/g /gün n potasyum alımı HT alevlenmesi ve inme riskinde artış (Am J Kidney Dis ;45(2):233). 27 çalışma meta-analizi: analizi: Ortalama 44 meq/ / gün g n potasyum desteği; normotansif kişilerde ilerde 2.4/1.6 mmhg, hipertansif kişilerde ilerde 3.5/2.5 mmhg KB düşüşüd sağlam lamış. (J Hum Hypertens ;17(7):471)

29 Potasyumun kan basınc ncını nasıl l düşürür d r? Antiproliferatif etki yoluyla böbrekte b brekte arteriyolar kalınla nlaşma Aortada ve karotislerde kolesterol içerii eriği Endotelyum ve makrofaj kaynaklı büyüme faktörlerinin salınımı Endotelyal oksidatif stres Makrofajların damar duvarına yapış ışmasını azaltabilir.

30 Balık k yağı ğı/ / Balık k TüketimiT Balık k Yağı ğı: Yüksek dozda balık k yağı tüketimi KB da 6/4 mm-hg düşüş yapabilir. 36 çalışma meta-analizi: analizi: Ortalama 3.7 gr balık k yağı tüketimi: ketimi:- 2.1/1.6 mm-hg düşüş (J Hypertens ;20(8):1493). Potansiyel Toksisite: Kanama zamanında nda uzama, geğirme, PglE2 azalmasına bağlı renal fonksiyonlarda azalma riski, lipid metabolizmasında bozukluk. Balık k tüketimi: t Kilo verme ve balık k tüketimi t birlikte KB da 133/77 mm-hg dan 119/68 mm-hg ya düşüş. d (Hypertens ;22(10):1983).

31 KALSİYUM Diyetteki kalsiyum miktarı ile KB arasında ters ilişki gösterilmiştir tir (Am J Obstet Gynecol ;181(6):1560) 42 çalışma meta-analizi: analizi: Diyet ve diyet dışıd kalsiyum desteği i ile KB ortalama: 1.44/0.84 mm-hg düşüş (Am J Hypertens ;12(1 Pt 1):84). Günlük k gram kalsiyum desteği i KB düşüşd sağlam lamış. Düşük k serum kalsiyum ve yüksek y PTH düzeylerinde d etki daha belirgin (Am J Hypertens ;2(6 Pt 2):179S).

32 VEJETERYAN/ YÜKSEK Y LİFLL FLİ DİYET Hafif esansiyel HT lu 58 hastada vejeteryan diyet KB da 5/0 mm-hg düşüş sağlam lamış (Br Med J (Clin( Res Ed). 1986;293(6560):1468.) Vejeteryan diyetteki lif içerii eriği i arttıkça a KB düşüşüd daha belirgin olmaktadır. 24 çalışma meta analizi: ortalama 11.5 gram lifli diyet KB da -1.2/1.3 mm-hg düşüş sağlam lamıştır. (Arch Intern Med ;165(2):150)

33 PROTEİN N ALIMI Gözlemsel çalışmalarda protein alımı ile KB arasında ters bir ilişki saptansa da müdahaleli m çalışmalarda diyetteki protein miktarının n KB ile belirgin bir ilişkisi saptanamamış (JAMA. 1996;275(20):1598) Sebze kökenli k kenli proteinlerin KB düşürdd rdüğü saptanmış ış. 302 hipertansif Çinli hastada soya proteini-karbonhidrat kompleksi diyet desteği i 12. haftada kontrol grubuna göre g KB -4.3/2.8 mm-hg düşüş (Ann Intern Med ;143(1):1)

34 FOLAT DESTEĞİ yaş arası genç kadınlarda >1000 mcg folat alanlarda <200 mcg folat alanlara göre g hipertansif olma riski daha düşük d (RR:0.54, CI 95% 0.45 to 0.66). (Nurses Health Study: : JAMA. 2005;293(3):320) FLAVONOİDLER: Sebze ve meyvelerin KB üzerine yararlı etkilerinden kısmen k sorumludur. Kakao ve çay flavonoid içerir. 173 hastalık k meta-analiz: analiz: Ortalama 2 haftalık k kakao tüketimi t ile - 4.7/2.8 KB düşüşü. d (Arch Intern Med ;167(7):626)

35 ALKOL Aşırı alkol alımı & HT ilişkisi birçok çalışmada gösterilmig sterilmiştir. tir. Günde 2 den fazla duble alkol alanlarda, alkol almayanlara göre g kat artmış HT riski saptanmış ıştır (N Engl J Med ;296(21):1194) Etki doz bağı ğımlı olup 5 duble üzerinde en belirgin hale gelmektedir (Hypertension ;37(5):1242). Orta derece alkol tüketiminin t ( aylık, haftalık k veya günlg nlük k düşük d doz) hipertansif ve hipertansif olmayan populasyonda KV koruyucu etkisi saptanmış ıştır. (Arch Intern Med ;164(6):623)

36 HİPERTANSİYON GELİŞİ İŞİMİNİ ÖNLEME Diyet ve YTD ile HT un sadece tedavisi değil önlenmesi de mümkündür. The Trials of Hypertension Prevention: yaş; ; 2382 hasta KB<140/ İdeal kilolarının n % i arasında Tuz kısıtlama k (-50meq)/kilo( verme(-2kg)/ ikisi birlikte olan gruplar kontrol grubu ile karşı şılaştırılmış. 6. ay: Kilo verme: -3.7/2.7; Tuz kısıtlama: k tlama:-2.9/1.6; Kombine tedavi: -4/2 mm-hg düşüşd sağlanm lanmış. 4.yıl: Hipertansiyon gelişme riski anlamlı olarak azalmış ış(rr: ). (Arch Intern Med. 1997;157(6):657)

37 TONE Çalışması: 975 yaşlı hasta (60-80 yaş). 585 i i obez Tek antihipertansif ilaçla: la: KB<145/85 Tuz kısıtlama k (-40( meq), kilo verme (obez hastalarda:4-5 5 kg), herikisi birlikte olan gruplar kontrol grubu ile karşı şılaştırılmış. 3. ay sonu antihipertansif ilaç kesilmiş,, aylık k kontrol. Sonlanım m noktası: : Yüksek Y KB, antihipertansif kullanımı veya kardiyovasküler olay. KB düşüşü: d : tuz kısıtlama: k tlama:-2.6/1.1; kilo verme:-3.2/0.3; kombine:-4.5/2.6 Sonlanım m noktasına na ulaşı şım: Her 3 gruptada azalmış en belirgin kombine grupta (%56 vs %84) (JAMA. 1998;279(11):839)

38 NURSES HEALTH STUDY II Diyabet, HT veya kardiyovasküler hastalığı olmayan 83,882 erişkin kadın n /14 yılly llık k izlem. Hipertansiyon gelişim im riskini azaltan faktörler: BMI<25 kg/m 2 Günlük k ortalama 30 dk zorlu egzersiz DASH diyete uyum Orta derece alkol alımı (max:10gr/gün) Sık k olmayarak nonnarkotik analjezik alımı >400 mcg/gün n folat alımı. (JAMA. 2009;302(4):401)

39 SONUÇ: Yaşam am tarzı değişikliklerinden ikliklerinden en geniş seçenek enek yelpazesine sahip olanı diyet ile ilgili kısıtlamalar k ve desteklerdir. Diyet önerileri sadece HT tedavisinde değil önlenmesinde de etkilidir. Diyet önerileri KB üzerindeki etkilerinden bağı ğımsız z olarak metabolik düzelmelere d de yol açarak arak toplam kardiyovasküler riski azaltabilir.