UYKU APNE SENDROMU TEDAVİSİ

Transkript

1 UYKU APNE SENDROMU TEDAVİSİ Prof.Dr. Oğuz Köktürk Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uykunun sağlıklı yaşam için vazgeçilmez bir olgu olmasının yanında, solunum sisteminin aslında zarar gördüğü bir dönem olduğu, sağlıklı kişilerde bile bu olumsuz değişiklikler yaşanırken, uykuda solunum bozukluklarının en önemli tablosu olan obstrüktif uyku apne sendromunun (OSAS), bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açtığı bilinmektedir. Bu nedenle uykuda ölümlere kadar varan ağır sonuçları olduğunu bildiğimiz bu hastalık tablosunun erken ve daha önemlisi uygun tedavisi OSAS lı olgular için hayati önem taşımaktadır. OSAS ağırlığının belirlenmesinde kullanılan kriter apne-hipopne indeksi (AHİ) dir. Bu kriter dikkate alınarak hazırlanan ve OSAS ın en çok kabul gören tedavi algoritması Şekil-1 de görülmektedir. Son 40 yıl içerisinde büyük gelişmeler kaydedilen uyku tıbbının tartışmasız en önemli hastalıklarından biri olan obstrüktif uyku apne sendromunun tedavisinde de hergeçen gün yeni gelişmeler olmaktadır. Ancak hemen söylemek gerekirse; bu tedavi seçenekleri arasında OSAS ın en spesifik ve en etkin tedavi yöntemi CPAP (sürekli pozitif havayolu basıncı) tedavisidir. Bu rijit sınırlamalara karşın, her hastanın ayrı bir antite olarak ele alınması, uygulanacak tedavinin yararları, zararları ve başarı oranını iyi değerlendirip, hastanın onayını da alarak spesifik tedavinin ona göre planlanması gerekir (Tablo-1). Tablo-1 : OSAS Tedavisi Genel Önlemler ve Medikal Tedavi Genel önlemler Risk faktörlerine yönelik tedavi Eşlik eden hastalıkların tedavisi Trafik ve iş kazaları konusunda uyarma Medikal tedavi?? Spesifik Tedavi CPAP / BPAP tedavisi Ağıziçi araç tedavisi Cerrahi tedavi Kombine tedavi 1

2 GENEL ÖNLEMLER Ağırlığı ne olursa olsun OSAS tedavisinde ilk aşama genel önlemlerin uygulanmasıdır. 1) Risk faktörlerine yönelik tedavi a) Kilo Verme Obezite OSAS da en önemli risk faktörlerinden biridir. Özellikle santral obezite hem üst solunum yolu (ÜSY) açıklığını daraltarak, hem de abdominal yağ birikimi ile solunum paternini etkileyerek OSAS a eğilimi artırmaktadır. Ayrıca obezite hipoksemiyi provake eder, akciğer volümlerini etkiler ve ÜSY kollapsını kolaylaştırır. Obezlerde lateral farengeal yağ yastıkları ve farenks seviyesinde subkütan yağ dokusu artmıştır. Dolayısıyla obez OSAS lılarda ÜSY daha dardır. Zayıflayan OSAS lılarda apnelerin ve uyku bölünmelerinin azaldığı, oksijenasyonun ve gündüz uykululuğunun düzeldiği bilindiği için hastalar mutlaka kilo vermeye yönlendirilmelidir. b) Yatış pozisyonu Yatış pozisyonuna geçildiğinde yer çekiminin de etkisine bağlı olarak hem apneli hem de normal bireylerde farenks açıklığı daralır. Bu daralma sırtüstü pozisyonda, lateral yatış pozisyonuna göre daha fazladır. Pozisyon aynı zamanda farengeal kasların fonksiyonlarını da etkiler. Ayrıca sırtüstü pozisyonunda dil arkaya kayarak pasajın daha da daralmasına neden olur. Bu nedenle pek çok hastanın apneleri sırtüstü pozisyonunda artar. Hastanın sırtüstü yatmasının engellenerek OSAS ağırlığının azaltılacağı düşüncesiyle; sırtına (ya da pijamasına) yastık parçası, kum torbası, sırt çantası veya tenis topu yerleştirmek, böylece hastanın sırtüstü döndüğünde rahatsız olmasını sağlamak, sırt üstü dönme sonucu devreye giren sesli veya titreşimli alarm sistemi kullanmak gibi çeşitli metodlar denenmiştir. Bu metodlarla obstrüktif apnelerin sayı ve şiddetinin düşürüldüğü gösterilmiş olmakla birlikte uyku hijyeni açısından uygun bir tedavi şekli değildir. Hasta, uygulanan metod nedeniyle her sırtüstü dönüşünde uyanacak ve bu da uyku bölünmelerine neden olacaktır. Bugün için daha çok kabul gören görüş; hastalara lateral pozisyonda yatmasının önerilmesi ama ek önlemler alınmaması yönündedir. c) Alkol ve sedatif-hipnotiklerden sakınma Obstrüktif uyku apnelerini agreve eden faktörlerin başında alkol ve sedatif ilaçlar gelir. Ancak sigara ve çevresel maruziyetin de hava yolu enflamasyonunu artırarak OSAS için bir risk teşkil ettiği bilinmektedir. Alkol, diyafragmatik aktiviteyi etkilemeksizin farenks dilatatör kaslarının elektromyografik aktivitesini, nörolojik stimülasyonu baskılayarak azaltır. Böylece farenks kollapsı kolaylaşır. Ayrıca alkol, mukozalar üzerine irritan ve vazodilatör etkisiyle farengeal ve nazal rezistansı artırır, bu da plevral ve farengeal negatif basıncın artmasına yol açar ve yine ÜSY kollapsı kolaylaşır. Alkolün bu etkileri, kandaki seviyesinin en yüksek olduğu sıralarda, yani alımından sonraki ilk saatlerde görülür. Apneli bireylerin uyumadan 4-5 saat önce alkol alımını kesmesi gerekmektedir. Sedatif-hipnotik ilaç kullanımı ise; orofarenksin ve larenksin rijiditesini sağlamada önemli rol oynayan kasları innerve eden sinirlerin aktivasyonunu azaltarak ÜSY kollapsını kolaylaştırır. 2) Eşlik eden hastalıkların tedavisi 2

3 OSAS ın pek çok hastalıkla ilişkisi vardır. Ancak bunlar içinde özellikle hipotiroidi ve akromegalinin ayrı bir yeri vardır. Çünkü bu hastalıklarda tek başına hastalığa özgü tedavi verilmesi OSAS ı ortadan kaldırabilmektedir 3) Trafik ve iş kazaları konusunda uyarma Hernekadar bir tedavi şekli olmasa da, belki de ondan daha önemli bir diğer konu ise, OSAS lı hastaların trafik ve iş kazaları konusunda uyarılmasıdır. OSAS ın klasik semptomlarından biri olan gündüz aşırı uyku hali, trafik ve iş kazalarının iyi bilinen bir nedenidir. Tedavi edilmemiş OSAS lılar kötü sürücülerdir ve normal popülasyona kıyasla 2-7 kat daha fazla trafik kazasına neden oldukları saptanmıştır. Risk altındaki bu hastalarda risklerin belirlenmesi ve hastaya bildirilmesi en önemli aşamadır. Şayet hastanın ciddi bir problemi varsa veya ticari şoförler, pilotlar vb., yüksek riske sahip bir işte çalışıyorsa, tanı konulup tedavi uygulanıncaya kadar bu hastalar göreve çıkmamaları konusunda uyarılmalıdır. Yalnız trafik kazaları değil, aynı şekilde bu hastaların yol açtığı iş kazalarının da önlenebilmesi amacıyla OSAS lıların, yakıcı, ezici, kesici cihazların kullanıldığı dikkat gerektiren işlerde (torna, hızar, pres, fırın, döküm vb.) çalışmamaları gerektiği vurgulanmalıdır. MEDİKAL TEDAVİ Farengeal dilatatör kas tonusunu artırarak apneleri engelleyen, uyku yapısını bozmayan ve önemli yan etkileri olmayan bir ilaç ne yazık ki mevcut değildir. Protriptilin, medroksiprogesteron, asetazolamid gibi üzerinde en çok çalışılan ilaçlara kısmen yanıt alınmışsa da bugün için kabul edilen görüş; OSAS tedavisinde ilaçların yerinin olmadığıdır. Ancak henüz deneme aşamasında olan ve ilk sonuçlarının yüzgüldürücü olduğu söylenen ilaç çalışmaları da vardır. CPAP / BPAP TEDAVİSİ Bu tedavinin yerini ve önemini bir cümle ile anlatmak gerekirse; Nasıl polisomnografi OSAS için altın standart tanı yöntemi ise, CPAP tedavisi de OSAS için altın standart tedavi yöntemidir. 1) CPAP (Sürekli pozitif hava yolu basıncı) Tedavisi Obstrüktif apne; uyku sırasında orofarengeal kas tonusunun azalması ile başlar, inspirasyonda oluşan intraluminal negatif basınç ile ÜSY duvarları içeri doğru çekilir ve hava yolu rezistansı giderek artarak obstrüksiyonun oluşmasına neden olur. Bu nedenle uyku sırasında gelişen bu olayın ÜSY na sürekli pozitif basınç vererek engellenmesi düşünülmüş ve 1981 de Sullivan ve ark. CPAP adını verdikleri cihazı geliştirmişlerdir de başlayıp 1990 larda hız kazanan başarısı sonucu CPAP, özellikle orta ve ağır OSAS da altın standart tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. a) CPAP cihazının teknik özellikleri CPAP yüksek devirli jeneratör içeren taşınabilir bir cihazdır. Hava akımını oluşturan bu jeneratör sıkıştırılmış haldeki oda havasını pompalayan bir çeşit körük sistemidir. Bu cihaz 3

4 düşük dirençli bir hortum ve hortumun ucundaki maske aracılığı ile hastanın ÜSY na sürekli pozitif basınçlı hava verir. Bu basınç 2-20 cm H 2 O arasında olacak şekilde ayarlanabilir. Etkin bir CPAP tedavisi için kullanılan maskenin çok büyük önemi vardır. Çünkü tedavinin kabullenilmesi ve kompliyansın artırılmasında önemli rol oynar. Bu nedenle hastanın konforuna uygun nazal, oral, oro-nazal ve burun yastıkları (Nasal pillows) gibi çok sayıda CPAP maskesi geliştirilmiştir. Öncelikle tercih edilmesi gereken nazal maskelerdir. Maskenin burun çevresine, hava kaçağına izin vermeyecek ama hastanın konforunu da bozmayacak şekilde yerleştirilmesi gerekir. Değişik boyutları bulunan nazal maskelerin üzerinde ekspire edilen havanın çıkabilmesi için L/dk kadar akıma izin veren bir delik bulunur. Bunun yanındaki ikinci bir kapanabilir delikten ise gerektiğinde oksijen verilebilir. CPAP tedavisi sırasında gerek maske kenarlarından gerekse hastanın ağzını açmasından kaynaklanan hava kaçağı söz konusu olabilir. Hava kaçağı hem gerekli CPAP basıncının yetersiz kalmasına hem de hastanın konforunun bozulmasına yol açar. Uygun boyutta maske seçimi ve maskenin burun çevresine gerektiği gibi yerleştirilmesi ile kaçak engellenir. Hastanın ağzını açması ise ya gereksiz yere verilen fazla yüksek basınca, ya da çene kaslarının hipotonisi nedeniyle uyku sırasındaki istemsiz açılmaya bağlıdır. İkinci durumda ağzı kapalı tutmaya yarayan kumaş bantlarla (çenelik) çene sabit tutulabilir. Nadiren bazı olgularda ağız ve burnu birlikte kaplayan yüz maskesi kullanılabilir. Klostrofobik hastalarda sadece burun deliklerine yerleşen ve burun üzerinde hacim oluşturmayan nasal prongs ya da nasal pillows denen maske tipleri kullanılabilir. b) CPAP tedavisinin solunum sistemi ve diğer sistemler üzerine etkisi CPAP ile uyku boyunca ÜSY açıklığı sağlanır ve obstrüktif solunumsal olayların oluşumu engellenir. CPAP tedavisi altında uygulanan polisomnografi ile OSAS lılarda uyku boyunca obstrüktif apne-hipopnelerin ve horlamanın yokolduğu, artmış solunum çabası ve kalp atımlarının normale döndüğü, oksijen satürasyonunun normal düzeyde kaldığı gösterilmiştir. OSAS lı hastalarda evre 3-4 ve REM uykusu azalır, hatta tamamen kaybolabilir. Derin uyku uyuyamayan bu hastalarda gece boyunca tekrarlayan arousal lar söz konusudur. CPAP ile geçirilen ilk gecede arousal lar ve uyku bölünmeleri kaybolur, sıklıkla evre 3-4 ve REM uykusunda rebound artış ortaya çıkar. Rebound etki diğer günlerde azalır ve tedavinin yaklaşık bir haftası tamamlandığında uyku yapısı tamamen düzelmiş olur. Arousal ların CPAP a rağmen devam etmesi ÜSY rezistansının engellenemediğinin belirtisidir. Apne ve hipopnelerin ortadan kalkmasına rağmen sebat eden arousal ve/veya horlama da aynı şekilde CPAP tedavisinin yeterince etkin olmadığının göstergesidir. OSAS lılarda CPAP tedavisi ile uyku boyunca solunumsal parametrelerin ve uyku kalitesinin düzelmesi, gerek gece ve gündüz görülen klinik semptomların gerekse tüm sistemlere ait patolojilerin düzelmesini sağlar. c) CPAP tedavisi endikasyonları 1997 yılında ASDA (American Sleep Disorders Association) yeni adıyla AASM (American Academy of Sleep Medicine), polisomnografi (PSG) endikasyonları ve pratik parametreleri bir rapor halinde yayınlamıştır. Bu raporda CPAP tedavisi endikasyonlarına da yer verilmiştir. AASM ye göre CPAP tedavisi aşağıdaki durumlarda uygulanır. 1. Semptomları göz önüne alınmaksızın Apne İndeksi (Aİ) en az 20 veya Apne-Hipopne İndeksi (AHİ) en az 30 olan olgular, 2. AHİ en az 10 olan ve gündüz aşırı uyku hali olan olgular 3. Solunumsal arousal indeksi (SSİ) en az 10 olan ve gündüz aşırı uyku hali olan olgular 4

5 1999 yılında ise bu kez ACCP (American College of Chest Physcians) tarafından OSAS lılarda pozitif havayolu tedavisi endikasyonları ile ilgili konsensus niteliğinde bir rapor yayınladı. ASDA raporu ile büyük benzerlikleri olan bu raporda RDI (Respiratory Disturbance Index - Solunumsal sıkıntı indeksi) > 30 olan tüm OSAS lı olgularda CPAP tedavisinin endike olduğu vurgulandı. RDI 5-30 arasında olan olgularda ise; gündüz aşırı uyku hali, bilişsel bozukluk, ruhsal bozukluk, insomni, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, inme gibi bir birlikteliğin varlığında gene CPAP tedavisinin gerekli olduğu belirtildi. Gerçekten günümüzde Apne-Hipopne İndeksi (AHİ) >5 olan olgular OSAS kabul edilmekle birlikte klinik önemi olan olgularda AHİ>20 dir. Çünkü bu olgularda mortalitenin AHİ<20 olan olgulara göre önemli ölçüde arttığı gösterilmiştir. Bu nedenle öncelikle tedaviye aday hastalar AHİ>20 olanlardır. Ancak AHİ=5-20 arasında olan olgular kardiyovasküler sistem (koroner arter hastalığı, kardiyak aritmiler vs) veya serebrovasküler sistem açısından risk faktörleri taşıyorlarsa mutlaka tedavi edilmesi gereken gruptadırlar. AHİ<5 olan ve basit horlama olarak değerlendirilen olgular ise çoğunlukla konservatif yaklaşımla izlenirler. OSAS sınıflaması yapılırken esas alınan kriterlerde, son yıllarda bazı değişiklikler yapılmıştır. AASM (American Academy of Sleep Medicine) klinik araştırmalarda kullanılmak üzere, uykuda solunum bozukluklarının tanımı ve ölçüm tekniklerinde bazı yeni öneriler getirmiştir. Buna göre; AHİ sınırları daha aşağıya çekilerek 5-15 arası hafif dereceli, arası orta dereceli, >30 ise ağır dereceli OSAS olarak yeni bir değerlendirme yapılmıştır. Dolayısıyla AHİ>15 olan orta ve ağır dereceli OSAS lılarda, ayrıca AHİ=5-15 arasında hafif dereceli OSAS lı olupta beraberinde belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında CPAP endikasyonu doğmaktadır. d) CPAP tedavisinin uygulanması OSAS tanısı almış her hastanın öncelikle düzeltici cerrahi girişim açısından bir KBB uzmanı tarafından ayrıntılı muayenesi gerekir. Özellikle nazal pasajı kapatan septum deviasyonu, nazal polip gibi oluşumlar nazal maske ile uygulanan CPAP tedavisinin başarısını düşürür. KBB uzmanı tarafından nazal maske kullanımına engel bir durumu olmadığı söylenen OSAS lılar için tedavi hastanın yüz yapısına en uygun, en konforlu nazal maske tipinin seçilmesi ile başlar. Hastaya uyanıkken birkaç saat boyunca CPAP alıştırması yapılır. Ağzını kapalı tutup burundan sakin ve normal soluk alıp vermesi öğretilir. CPAP tedavisinin ilk gecesi titrasyon adı verilen ve gerekli basınç düzeyinin saptanmasını sağlayan işlemin yapılması için uyku laboratuvarında gerçekleştirilir. CPAP titrasyonunda amaç; yan etkiler ortaya çıkmadan aşağıdaki koşulları sağlayan en düşük basıncı bulmaktır. 1. Apne ve hipopneleri ortadan kaldırmak 2. Gece boyunca yeterli oksihemoglobin satürasyonu sağlamak 3. Arousal ları yokedip uyku devamlılığını sağlamak 4. Uyku yapısını (uyku evrelerinin dağılımı ve sürelerini) düzeltmek CPAP titrasyonu; tüm gece (full night) manuel titrasyon, yarı gece (split night) manüel titrasyon ve otomatik titrasyon (autocpap, autoset) şeklinde uygulanabilir. AASM nin 1997 de yayınladığı raporda, benzer şekilde ACCP konsensusunda (1999) CPAP titrasyonunda uyulması gereken bazı kriterler de belirlenmiştir. 1. Uykuya bağlı solunum bozukluğu tanısını almış hastalara tüm gece boyunca polisomnografi eşliğinde CPAP titrasyonu yapılmalıdır. 5

6 2. CPAP titrasyonu EEG kaydı olmadan yani uyku parametreleri kaydedilmeden yapılmamalı, uygun CPAP basıncı tüm uyku evreleri gözönüne alınarak ve arousal ların yokolduğu gösterilerek saptanmalıdır. 3. Yarı gece CPAP titrasyonu ancak aşağıdaki koşullar sağlanabiliyorsa yapılmalıdır. a) Tanısal polisomnografinin en az 2 saatlik bölümünde; AHI en az 40 bulunmuş ise geceye CPAP titrasyonu ile devam edilebilir. AHI arasında bulunmuş ise klinisyen bu durumda kendi insiyatifini kullanıp uzun süreli apnelerin veya derin desatürasyonların varlığını göz önüne alarak geceyi titrasyonla tamamlayabilir. AHI<20 olanlarda ise yarı gece titrasyondan vazgeçilir ve gerekirse ikinci bir gece CPAP titrasyonu uygulanır. b) Gecenin ikinci yarısında uygulanan CPAP titrasyonu en az 3 saat sürmelidir. c) Polisomnografi bulguları ile solunumsal patolojilerin, uykunun hem REM hem NREM evrelerinde ve özellikle sırtüstü pozisyonda da düzeldiği gösterilmiş olmalıdır. d) OSAS tanısı konmuş ancak b ve c şıkları sağlanamamışsa ikinci bir gece CPAP titrasyonu yapılır. Uygun CPAP basıncı saptandıktan sonra hastanın bu tedaviyi uykusu boyunca ve her gece uygulaması gerekmektedir. İlk bir ayda ÜSY yumuşak doku ödeminin kaybolmasına bağlı olarak, daha uzun dönemde ise kilo verme gibi ek önlemlerle daha düşük CPAP basıncının yeterli olabildiği gösterilmiştir. e) CPAP tedavisinin istenmeyen etkileri Her tedavide olduğu gibi CPAP tedavisi ile de bazı istenmeyen etkiler ortaya çıkabilir. Ancak CPAP a bağlı yan etkiler CPAP sız dönemde ortaya çıkan patolojik bulguların yanında ihmal edilebilecek düzeydedir. Hastalar sıklıkla basınçlı havayı soluma intoleransı, nazal konjesyon ve maskenin ciltte yarattığı irritasyondan yakınırlar. CPAP a bağlı tehlikeli yan etkiler son derece nadirdir ve literatürde sunulan birkaç olgudan ibarettir. Bu nadir yan etkiler; pulmoner barotravma, pnömosefali, intraoküler basınç artışı, timpanik membran rüptürü, ciltaltı amfizemi olarak sıralanabilir. 2) BPAP (Bifazik pozitif hava yolu basıncı) Tedavisi BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) ile tüm solunum siklusu boyunca sabit basınç yerine inspirasyon ve ekspirasyonda farklı pozitif basınç uygulanır. Ekspirasyonda geçerli olan basınca EPAP (expiratory positive airway pressure), inspirasyonda geçerli olan basınca IPAP (inspiratory positive airway pressure) denir. Uyku sırasında hava yolu rezistansı ve hava yolunun kapanmaya eğilimi inspirasyonda ekspirasyona göre daha fazladır. Bu düşünceden hareketle sürekli sabit basınç yerine ekspirasyonda inspirasyona göre daha düşük basınç uygulamak üzere BPAP cihazları geliştirilmiştir. Böylece hastanın daha düşük basınca karşı ekpirasyon yapması ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi amaçlanmıştır. BPAP ilk seçenek tedavi yöntemi değildir. Pozitif basınca karşı ekspirasyon zorluğu veya başka nedenle CPAP ı tolere edemeyen hastalarda denenmelidir. CPAP intoleransında BPAP tedavisine geçmek için yeniden polisomnografi eşliğinde BPAP la basınç titrasyonu yapılmalıdır. Kliniğimizde CPAP titrasyonu yapılmış ve genellikle 12 cm H 2 O ve üstü titrasyon basıncı saptanmış olgularda BPAP tedavisine geçilmektedir. BPAP, EPAP ve IPAP basınçlarının yanısıra, IPAP dan EPAP a geçişte akım tetikleyici (flow-triggered) ve zaman sınırlayıcı (time-limited) fonksiyonları da sisteminde 6

7 barındırabildiği için aynı zamanda bir noninvaziv mekanik ventilatör olarak kullanılabilir. Dolayısıyla OSAS a ek olarak alveoler hipoventilasyona yol açan bir patolojinin eklendiği durumlarda (KOAH, rerstriktif akciğer hastalıkları, obezite-hipoventilasyon sendromu vs.) BPAP tercih edilmelidir. AĞIZİÇİ ARAÇ TEDAVİSİ Ağıziçi araçlar (AİA) olarak bilinen bu tedavi seçeneğinin amacı, uyku sırasında ağız içine yerleştirilen bir takım araçlarla üst solunum yolu (ÜSY) yapılarının pozisyonunu değiştirip hava yolunu genişletmek, kas fonksiyonları üzerine etki ederek rezistansı düşürmek ve ÜSY nun kollabe olmasına engel olmaktır. Bu protezlerin tedavi etkinliği konusunda genel olarak olarak konuşmak gerekirse, konunun hala tartışmalı olduğu söylenebilir. 1) Ağıziçi araç tipleri a) Dili önde tutan araçlar (TRD-tongue retaining devices) Yumuşak polivinil den üretilmiş bu grup araçlar dilin uyku sırasında ve özellikle sırtüstü pozisyonda arkaya doğru kaçmasını engeller. AİA da bulunan yumuşak bir baloncuk ön dişler arasında sıkışarak negatif basınç etkisiyle dilin önde tutulmasını sağlar. Bu tip AİA en fazla büyük dili, kronik çene eklemi ağrısı, daha çok pozisyona bağlı apne-hipopneleri olan, dişleri veya diş sağlığı yerinde olmayan hastalarda yararlı bulunmuştur. İdeal ağırlığının %50 sinden fazla kilosu olanlar (Dilin ağız içinde yeterli hareketinin sağlanamaması nedeniyle), diş gıcırdatanlar ve kronik burun tıkanıklığı olanlarda kullanılmamalıdır. b) Mandibulayı öne ilerleten araçlar (MRD- mandibular repositioning devices) Bu grup araçlar alt, üst veya her iki çenede dişler üzerine ortodontik teknikle yerleştirilir ve mandibulanın öne doğru ilerlemesini sağlarlar. Bu yöntemle yumuşak damakla farenks arka duvarı arası mesafenin, ayrıca dil kökü ile orofarenksin arka bölümü arasındaki boşluğun genişlediği gösterilmiştir. Bu tip ağıziçi araçlar; hafif-orta dereceli OSAS, mikrognati, ideal ağırlığının %50 sinden fazla kilosu olanlar ve nazal yolla solunum yapamayanlar için uygundur. Hastanın her iki çenesinde de 6-10 dişi olmalıdır. Dişeti hastalığı, ciddi eklem problemi, alt çene ekleminde hareket kısıtlılığı, ağır dereceli OSAS ve buna bağlı ritm bozuklukları olan hastalarda kullanılmamalıdır. Komplikasyonları; diş kaybı, eklem-kas ağrısı, dişeti hassasiyeti, dişlerin kalıcı yer değiştirmesidir. 2) Ağıziçi araç tedavisi endikasyonları AİA kullanımında bilinmesi gereken en önemli nokta OSAS tedavisinde ilk seçenek olmayışıdır. Çünkü uyku sırasında ÜSY da gelişen obstrüksiyonun engellenmesi ve AHİ nin düşürülerek klinik bulguların düzeltilmesi açısından CPAP kadar etkin değildir. AİA kullanımına OSAS ın ağırlık derecesine göre karar verilir. Genellikle hafif ve orta dereceli OSAS da tercih edilir. ASDA tarafından hazırlanan rapora göre AİA tedavisi endikasyonları aşağıda görülmektedir. 1. Basit horlama (AHİ < 5), kilo verme ve uygun yatış pozisyonu gibi genel önlemlerin yeterli olmadığı hafif dereceli OSAS, 2. CPAP tedavisinin reddedildiği ya da tolere edilemediği orta ve ağır dereceli OSAS, 3. Tonsillektomi, adenoidektomi, kraniofasial operasyon ya da trakeostomiye aday olup bu girişimleri reddeden hastalar. 7

8 Ayrıca AİA kullanımı üst solunum yolu rezistansı sendromunda (özellikle horlamayı engellemek için) ve başarısız UPPP (uvulopalatofaringoplasti) operasyonu sonrası da önerilmektedir 3) Ağıziçi araç tedavisinin kontrendikasyonları AİA lar horlama ve obstrüktif apnelerin tedavisinde kullanılırlar. Santral apneler için kullanılmamalıdırlar. Uygun pozisyonun sağlanamadığı AİA lar mandibulayı aşağıya ve geriye doğru ilerleterek OSAS bulgularının kötüleşmesine neden olabilirler. Artriti olan hastalarda ve krepitus veya başka bir temporomandibular eklem semptomunun varlığında AİA denenmemelidir. AİA kullanımı için yeterli sayıda ve sağlıklı dişlere ihtiyaç vardır. Nazal obstrüksiyon ve uykuda gelişen ağır hipoksemi diğer kontrendikasyonları oluşturmaktadır. Sonuç olarak; Ağıziçi araç tedavisi; basit horlaması veya hafif dereceli OSAS ı olan olgularda bir tedavi seçeneği olabilir. AİA tedavisi başlanan olgu mutlaka uyku laboratuvarında izlenmelidir. Yalnızca horlamanın kesilmesi tedavi yanıtı açısından yeterli değildir. AİA tedavisi sırasında da kilo verme, alkol ve sedatiflerden uzak durma gibi genel önlemlere dikkat etmesi gerektiğini unutmamalıdır. Kilo alan, antihipertansif ilaç kullanmaya başlayan, horlama ve gündüz uyku hali yakınmaları yeniden ortaya çıkan hastalarda bu tedavide ısrar edilmemeli, daha etkin tedavi yöntemleri planlanmalıdır. CERRAHİ TEDAVİ OSAS ın en spesifik ve en etkin tedavisi CPAP tedavisi olmakla birlikte, obstrüksiyonun yerinin tam olarak saptanabildiği olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir. Ancak gerek kendi merkezimiz, gerekse Toraks Derneği Uyku Bozuklukları Çalışma Grubu olarak görüşümüz, tedavi algoritmamızda da görüldüğü üzere; OSAS lı olgularda cerrahinin yerinin esas olarak Düzeltici Cerrahi şeklinde olmasıdır. Ağır cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçeneğine yanıt alınamayan az sayıdaki olgular ile sınırlı kalmalıdır. Gene de bu olgularda multidisipliner yaklaşımın önemine inandığımızı, KBB nin yerinin önemli olduğunu, gelecek vaadeden yeni teknikleri ile önümüzdeki günlerde de önemli rol oynayacağını da vurgulamak isterim. Bu düşünce çerçevesinde OSAS lı olgularda uygulanan cerrahi teknikler aşağıda sunulmuştur. Horlama ve OSAS lı olgularda cerrahi girişim için olgu seçiminde, tıbbın Hipokrat tan bu yana temel prensibi kabul edilen hastaya zarar vermemek ve tedavinin temel prensibi olan tedavinin amacı iyileştirmektir ilkeleri mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Cerrahi girişim için olgu seçimininde; yaş, OSAS ın ağırlığı, sistemik problemlerin varlığı, horlamanın ağırlığı, ÜSY fizik muayene bulguları, meslek, CPAP/BPAP tedavisini kabul etmeme veya tolere edememe, cerrahi ve teknolojik kapasite gibi çok sayıda faktör rol oynamaktadır. 8

9 1) Burun Ameliyatları Horlama ve OSAS olgularında burun solunumunu engelleyen hastalık veya anomalilerine yönelik cerrahi tedavi endikedir. Ancak hiçbir cerrah çocuklardaki adenoidektomi ameliyatları hariç, burun cerrahisi sonrasında horlamanın veya apnenin tamamen veya kısmen ortadan kalkacağı konusunda hastaya garanti vermemelidir. Horlama ve OSAS olgularında burun cerrahisinin diğer bir endikasyonu da postnazal akıntıdır. Burun solunumu yeteneğinde ciddi sorunu olmayan olgularda bile, postnazal akıntının varlığı öncelikli olarak medikal, başarısız olunması halinde ise uygun olgularda cerrahi tedaviyi gerektirir. A) Septoplasti En sık yapılan burun ameliyatı olan septoplasti, sol ve sağ burun boşluğunu ayıran septumun eğriliklerinin düzeltilmesi için yapılır. Septum cerrahisi nadir olmayarak nazal valv ve alt konka cerrahisi ile bazı durumlarda da fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi ile kombine edilir. B) Konka cerrahisi Burun yan duvarında yer alan konkalardan çoğunlukla alt konka ve bazı olgularda da orta konka burun solunum yeteneğini olumsuz yönde etkileyecek şekilde hipertrofiye uğrayabilir. Alt konka cerrahisinde; alt konkanın total veya parsiyel eksizyonu, alt konka lateralizasyon ameliyatları, alt konkaya elektrokoter, lazer veya radyofrekans girişimleri gibi tercihler söz konusudur. C) Nazal valv cerrahisi Nazal valv üst lateral kıkırdağın kaudal ucuyla burun septumunun üst kısmı arasında kalan boşluk olup bu saha burundaki hava akımının engellendiği başlıca alanlardan birisidir. Nazal valv cerrahisi çoğu zaman iyi bir septoplasti ile başarılmaktadır. 2) Orofarenks Ameliyatları Orofarenks bölgesi cerrahi girişimlerin en fazla yapıldığı, bir yandan en başarılı sonuçların alındığı, bir yandan ise en istenmeyen sonuçlar ile karşılaşılan cerrahi sahadır. Fizik muayene sırasında hipertrofik tonsil, uzamış ve ödemli bir yumuşak damak-uvula yapısının (pletorik damak) saptanması orofarenks cerrahisi için uygun olgu manasına gelir. Bazı olgularda ise horlama ve bazen de apne yakınmaları olmasına karşın yumuşak damakuvula oldukça normal uzunlukta ve ince yapıdadır (astenik damak). Bu olgularda yumuşak damağın özellikle distal kısmının çok ince olduğu, bu kısımda kas bulunmadığı farkedilebilir. Bu iki olgu grubuna uygulanacak cerrahi teknik birbirinden farklı olmalıdır. Orofarenks cerrahisi için uygun olan olguya UPPP veya modifiye UPPP ameliyatları rahatlıkla yapılabilirken ikinci olgu, eğer mümkünse cerrahi tercih edilmemesi gereken, horlama yakınmasından dolayı yapılması gerekiyorsa da radyofrekans cerrahisine yönlendirilmesi gereken bir hastadır. A) Tonsillektomi Orofarenkste, horlama ve OSAS lı olgulara uygulanacak cerrahi yöntemler arasında komplikasyon ve istenmeyen uzun dönem etkileri yönünden en güvenilir olanıdır. OSAS lı çocuklarda tonsillektomi ameliyatları büyük oranda adenoidektomi ile birlikte yapılmaktadır. Çocuklarda tekrarlayan veya kronik tonsillit tanısıyla tonsillektomi endikasyonu 5 yaş ve 9

10 üzerinde konulmaktadır. Ancak OSAS lı çocuklarda tonsiller hipertrofik olmak şartıyla tonsillektomi için yaş kontrendikasyonu yoktur. B) Uvulektomi Uvulektomi çoğu zaman UPPP ameliyatlarının bir parçası olarak yapılmaktadır (klasik UPPP lerde uvula tamamen çıkartılmaktadır). Ancak günümüzde UPPP ameliyatlarından sonra ortaya çıkan istenmeyen etkilerden boğazda kuruluk ve takılma hissi ve tad duyusu kaybının en önemli nedeninin uvulanın yokluğu olduğuna inanılmaktadır. C) Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) 1952 yılında, Japonya da Ikematsu tarafından horlama için yapılan ilk ameliyattır. UPPP ameliyatları genel anestezi altında yapılır. Bu teknikte (varsa) tonsiller ile birlikte yumuşak damak ve uvula rezeke edilir, LFB ya rezeke edilir ya da dikişler ile tonsil ön plikasına sütüre edilir. Bu ameliyat sonrasında hastaların en önemli yakınması ağrı ve geçici velofarengeal yetmezliktir. UPPP nin başlangıçtaki popülaritesini kaybetmesindeki en önemli etkenlerden birisi ameliyat sırasında geç dönemde ortaya çıkan kalıcı rahatsızlıklardır. Bunlardan en sık karşılaşılanları uvulanın tamamen çıkartılması nedeni ile karşılaşılan sorunlardır. Günümüzde pek çok cerrah total uvulektomi yapmamakta, az ya da çok bir uvula bırakmaktadır. D) Uvulopalatoplasti (UPP) Orofarenkste ağırlıklı olarak yumuşak damak-uvuladan kaynaklanan yumuşak doku artışı olan olgularda UPPP nin dezavantajlarından kurtulmak amacıyla geliştirilmiş tekniklerin ortak adıdır. Bu teknikler sıklıkla tonsillektomiyle kombine edilmektedirler. Bu tekniklerin ortak özelliği lazer veya radyofrekans cihazları kullanılarak yumuşak damak ve uvulada sınırlı, ancak etkili bir cerrahi uygulamaktır. UPPP den farklı olarak uvula ve yumuşak damakta geniş bir rezeksiyon yapılmamakta, ancak lazer veya radyofrekans ile oluşturulan ısıyla geniş bir yumuşak doku azalması ve/veya fibrozis temin edilmeye çalışılmaktadır. a) Lazer yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (LAUP) Lokal anestezi altında ve olgu hastaneye yatırılmadan yapılan bir işlem olması, komplikasyon oranının son derece düşük ve uzun vadeli istenmeyen etkilerinin ise kontrol edilebilir olması en önemli avantajlarıdır. Ameliyat sonrası 1 haftaya kadar devam eden ağrı önemli bir dezavantajıdır. LAUP tekniği belirli bir süre horlamanın tedavisinde ve hatta hafif OSAS lı olgularda yaygın olarak kullanılmıştır. Başlangıçta horlama olgularında %85 e kadar başarı bildirilmiştir. Daha sonraki yıllarda horlamada dahi başarı oranının %40 lara düşüyor olduğunun gösterilmesi bu tekniğin popülaritesini azaltmıştır. Bu tekniğin en büyük dezavantajı tonsillektominin yapılmıyor olmasıdır. b) Yumuşak damağın gevşekliğini azaltma ( stiffening ) ameliyatları İlk kez 1993 yılında Ellis ve ark, mekanik bir model üzerinde yumuşak damağı kısaltmaktan ziyade gevşekliğini azaltmanın (stiffening) horlamanın palatal komponentini ortadan kaldırdığını göstermişlerdir. Günümüzde düşük morbiditesi ve maliyeti (elektrokoter ile yapılırsa) nedeniyle pek çok cerrah tarafından horlama için klasik UPPP veya LAUP ameliyatlarına tercih edilmektedir. c) Radyofrekans yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (Somnoplasti) Radyofrekans cerrahisi son 5 yıldır popülarite kazanan bir cerrahi teknik olup radyo dalgaları frekansındaki bir enerjinin yumuşak damak ve uvulaya uygulanması ve bu şekilde orada doku azaltılması ve fibrozis yaratılması ilkesine dayanmaktadır. Muhtemelen bu cihazların en önemli farkı dokuda kontrol edilebilir bir ısı oluşturuyor olmalarıdır. Bu şekilde lazerden ve 10

11 elektrokoterden farklı olarak mukozaya zarar vermeden submukozal çalışılarak yumuşak doku azaltması ve/veya fibrozis yaratmak mümkün olmaktadır. Bu çalışma prensibi sayesinde lazer ve elektrokoterden ve hatta bistüriyle yapılan standart UPPP den daha az ağrıya ve komplikasyona neden oldukları ifade edilmektedir. Bu uygulamanın en önemli komplikasyonu yumuşak damak perforasyonlarıdır. Uygulamayı izleyen 48 saatte uvulada ve yumuşak damakta belirgin ödem ve hafif ağrı olmaktadır. d) Elektrokoter yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (CAPSO) Yumuşak damağın gevşekliğini azaltarak horlamayı önlemek için geliştirilen bir tekniktir. Yukarıda anlatılan elektrokoter ile yapılan LAUP tekniğinden farklı olarak bu teknikte elektrokoter ile yumuşak damakta ve uvula ön yüzündeki mukoza eksize edilerek kalan uvula yumuşak damağa ters çevrilerek dikilmektedir. Bu teknik özellikle maliyet yönünden hem LAUP hem de UPPP den daha avantajlıdır. Ağrı ve diğer komplikasyonlar açısından LAUP kadar güvenilir bir cerrahi tekniktir. e) Modifiye uvulopalatofaringoplasti (muppp) Yukarıda anlatılan LAUP ve benzeri tekniklerin geç dönemdeki başarısız sonuçlarına rağmen, erken dönemdeki başarısı, yumuşak damağı çıkartmak yerine hacimsel azalma ve/veya fibrozis sağlamanın da yeterli olduğunun anlaşılması, tonsillektominin gerekliliği ve klasik UPPP nin komplikasyon ve uzun süreli olumsuz etkilerinin getirdiği dezavantaj ve bu dezavantajı ortadan kaldırmada yeterli bir uvula bırakmanın önemi klasik UPPP ameliyatlarında modifikasyonlar ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu modifikasyonlar burada sıralanamayacak kadar çeşitlidir. Ameliyatı yapan hekim çoğunlukla modifikasyonu hastanın anatomisine göre belirlemektedir. f)transpalatal ilerletme faringoplastisi (TİF) (Woodson ameliyatı) Genel anestezi altında yapılan bu ameliyatın diğer UPP, UPPP ve muppp tekniklerinden en önemli farkı yumuşak damağın proksimal kısmının gerginliğini arttırıcı bir cerrahi olmasıdır. Bu teknik; radyofrekans ile yapılan UPP (somnoplasti ameliyatı) gibi yumuşak damağın distaline değil proksimaline yönelik bir ameliyattır ve yumuşak damağın gerginliğinin arttırılması amaçlanmaktadır. 3) Dil, Dil Kökü, Hyoid Ameliyatları Bu bölgeye yönelik bir cerrahi kararının verilebilmesi için, horlama ve OSAS lı olguda nazofarengoskop ile yatar pozisyonda yapılan muayenede, Müller manevrası ile bu bölgede çökmenin saptanması gerekir. Çökme izlenmeyen olgularda da, ayakta çekilen lateral sefalometrik grafilerde posterior farengeal hava yolu olarak tanımlanan dil kökü-posterior farengeal duvar arasındaki en kısa mesafenin 0.5 cm nin altında olduğunda bu bölge için cerrahi girişim endikasyonu vardır. Ancak bu olgular aynı zamanda orofarenks cerrahisi için uygun olgular ise, basit horlayanlarda önce orofarenks cerrahisi uygulanması önerilmektedir. Orofarenks cerrahisinden kısmen fayda gören basit horlayanlarda, daha sonraki aşamada dildil kökü cerrahisi yerine ağız içi araç da bir alternatif olarak hastaya sunulmalıdır. Bazı cerrahlar ağız içi araç ile olumlu sonuç alınmadan olguları dil, dil kökü cerrahisine yönlendirmemektedirler. Orta derecede OSAS lı olgularda, eğer hasta orofarenks cerrahisi için uygun bir olgu ise, genellikle hasta öncelikli olarak orofarenks cerrahisine yönlendirilmekte ve ameliyattan sonra ikinci ay başında yapılan değerlendirmede hala OSAS devam ediyorsa o zaman dil-dil kökü cerrahisi önerilmektedir. Cerrahların orofarenks cerrahisini dil-dil kökü cerrahisine tercih etmelerinin en önemli nedeni dil-dil kökü cerrahisinin zorluğu ve olası cerrahi komplikasyonların ciddiyetidir. Aşağıda ele 11

12 alınacak olan cerrahi tekniklerden dil kökü için radyofrekans cerrahisi tekniğinin gelişmesi ve sleep-in tekniği ile elde edilen sonuçların yayınlanmaya başlaması belki de bu tercihi değiştirecektir. A) Dil rökü rezeksiyonu - Midline glossektomi (MG) Dil kökünün orta hatta yaklaşık 2.5 cm x 5 cm lik bir kısmının intraoral yaklaşımla bistüri, elektrokoter veya lazer kullanılarak çıkartılması (beraberinde lingual tonsiller, ariepiglottik katlantı ve kısmen de epiglot çıkartılır) ameliyatı oldukça zor ve morbiditesi yüksek bir cerrahidir. Hastaya mutlaka peroperatif trakeostomi açılmalı ve hasta ameliyattan sonra bir haftaya kadar trakeostomili kalmalıdır. MG ameliyatı akciğer problemi olan hastalarda ve hipofarengeal ve superior larengeal sinir paralizisi olan olgularda kontrendikedir. Kanama, ödem, ağrı, uzun süre devam eden aspirasyon ve yutma zorluğu ve bu nedenlerden dolayı trakeostominin kapatılamaması en önemli komplikasyonlarıdır. Ayrıca nadir olmayarak kalıcı tat hissi kaybı ve yutkunma sırasında takılma hissi ve ağrı ile karşılaşılabilir.bu cerrahinin zorluğu ve morbiditesi dışında diğer bir dezavantajı da dil kökünün lateral kısımlarını içine almaması ve bu nedenle ileri derecede obez olgularda ameliyat sonrasında dil kökünün lateral kısımlarının çökmeye devam etme olasılığıdır. B) Radyofrekans ile dil kökü küçültülmesi ameliyatları Radyofrekans cihazlarının son yıllarda gelişmesi ile, bu teknik dil köküne de uygulanmaya başlanmıştır. Bu konuda henüz az sayıda makale yayınlanmıştır. C) Genioglosssus ilerletme ameliyatları Dilin önde tutulmasında birincil derecede rol oynayan genioglossus kasının origosunu öne alarak gerginliğini arttırmak ve dil kökü arkasındaki hava yolunu genişletmek amacıyla planlanmış bir ameliyattır. Bu ameliyatta bi-maksiller oklüzyonu bozmadan kasın yapıştığı mandibula kısmı osteotomi yapılarak serbestleştirilir ve öne çekilerek plaklar ile tespit edilir. D) Hyoidin asılması ameliyatları Yukarıda bahsettiğimiz ameliyatlar ile genioglossus kası ve dolayısıyla dil kökü öne alınırken, hyoidin asılması ameliyatları hyoide yapışan kas ve ilişkili yumuşak doku grubunun öne çekilmesi ve bu şekilde hipofarenks hava yolunun genişletilmesi için yapılır. Bunun için boyun insizyonu yapılarak hyoid kemiğe ulaşılır, alt kısımdan diseke edilir ve daha sonra mandibulaya veya tiroid kıkırdağa bağlanır. E) Dil kökünün mandibulaya dikilmesi ( Sleep-in ) ameliyatları İlk kez De Rowe ve ark. (1997) tarafından geliştirilen dil kökünün mandibulaya dikilmesi ameliyatı genel anestezi altında yapılmaktadır. Ağız tabanında Warthon kanalının hemen arkasına yapılan bir insizyon ile mandibulanın arka yüzüne ulaşılarak buraya özel bir drill yardımıyla bir vida yerleştirilmektedir. Daha sonra kalın absorbe olmayan bir dikiş, özel bir alet kullanılarak dil kökünden geçirilmekte ve bu vidaya fikse edilmektedir. Bu şekilde dil kökü yaklaşık bir parmak öne alınmaktadır. Bu ameliyatla ilgili en önemli problem özel bir vida takıcı cihaz gerektirmesidir. 4) Maksillo-Mandibular İlerletme (MMİ) Ameliyatları Maksillo-mandibuler osteotomiler yoluyla maksilla ve/veya mandibulanın ilerletilmesi ameliyatları OSAS olgularının tedavisinde ikinci faz ameliyatlar olarak bilinmektedir. Ancak pek çok hekim günümüzde CPAP/BPAP ın varlığında, kraniyofasiyal belirgin anomalisi olan olgular dışında (retrogeni, orta yüz gelişme bozuklukları, mikrognati vb) bu ameliyatların 12

13 endike olmadığını söylemektedir. Bu ameliyatlar, yukarıda anlatılan ameliyatların (birinci faz ameliyatlar) başarısız olması halinde uygulanması gereken ameliyatlar olarak bildirilmişlerdir. Ancak günümüzde CPAP/BPAP ı tolere edebilen hastalarda bu ameliyatların morbiditesinin göze alınmaması gerekir. Bu ameliyatlarda amaç, mandibula veya maksillayı ya da her ikisini birden öne alarak; farengeal hava yolunu genişletmek, dil kökünün geri kaçmasını önlemek, farenks yumuşak dokularının gerginliğini arttırmak, özellikle mandibuler osteotomiler yoluyla ağız içindeki potansiyel alanı arttırarak dil için daha geniş alan kazandırmaktır. 5. Trakeostomi Trakeostomi ağır OSA olguları için CPAP/BPAP a alternatif olabilecek tek cerrahi yöntemdir. Bu nedenle CPAP ın yetersiz kaldığı veya tolere edilemediği hayatı tehdit edici OSAS (ağır dereceli uyku apnesi, ağır dereceli desatürasyon, CO 2 retansiyonu, ciddi kardiak aritmiler, ağır dereceli gündüz somnolansı) olgularında trakeostomi endikedir. Ayrıca, noktürnal hipoksemi ile ilişkili belirgin koroner arter ve serebrovasküler hastalığı olanlarda, ağır dereceli obstrüktif akciğer hastalarında da trakeostomi gerekebilir. Sonuç olarak OSAS lı bir olgunun tedavisinde; Hastaya öncelikle genel önlemlerden AİA tedavisine, CPAP tedavisinden cerrahi tedaviye kadar tüm tedavi seçenekleri yan etkileri ve sonuçları ile birlikte açıklanmalıdır. Tedavi uygulanan hastaların bir uyku laboratuvarı veya merkezinde düzenli takibi, hasta ve eşinin eğitimi son derece önemlidir. Yalnızca horlamanın kesilmesi tedavi yanıtı açısından yeterli değildir. Hastalığın ağırlığı ne olursa olsun tüm olgulara genel önlemler uygulanmalıdır. Henüz deneme aşamasında olan ve ilk sonuçlarının yüzgüldürücü olduğu söylenen ilaç çalışmaları var ise de; bugün için OSAS da medikal tedavinin yeri yoktur. Ağıziçi araç tedavisi genellikle basit horlaması veya hafif dereceli OSAS ı olan olgularda bir tedavi seçeneği olabilir. OSAS lı olgularda cerrahinin yeri esas olarak düzeltici cerrahi şeklinde olmalıdır. Henüz uzun süreli sonuçları olmamakla birlikte radyofrekans yöntemi bu hastaların tedavisinde gelecek vaadetmektedir. Ağır cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçeneğine yanıt alınamayan az sayıdaki olgular ile sınırlı kalmalıdır. CPAP tedavisinin OSAS da en spesifik ve en etkin tedavi olduğu unutulmamalıdır. Bir diğer deyişle; OSAS ın altın standart tedavi yöntemidir. KAYNAKLAR 1. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Genel önlemler ve medikal tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(1): Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Ağıziçi araç tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. CPAP/BPAP tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

14 4. Köktürk O, Kemaloğlu Y. Obstrüktif uyku apne sendromu. Cerrahi tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(3):