Rinit nazal mukoza inflamasyonudur. Burun týkanýklýðý,

Transkript

1 Klinik Pediatri, 2003;2(3): Rinitler Prof. Dr. Can KOÇ* Rinit nazal mukoza inflamasyonudur. Burun týkanýklýðý, burun akýntýsý, hapþýrma, kaþýntý, öksürük, kurutlanma gibi semptomlarýn birden fazlasýyla seyreder. Çocuklarda genellikle nazal mukozanýn yaný sýra paranazal mukozalar da olayýn içindedir. Bu nedenle rinit yerine rinosinüzit teriminin kullanýlmasý daha uygundur. Küçük çocuklarda en sýk etmoid sinüs patolojileri rinite eþlik eder. Çocuk rinosinüzitleri sýk görülmesinin yaný sýra uygun tedavinin gecikmesi nedeniyle de önemli bir sosyal ve ekonomik problem oluþturmaktadýr. Teþhisin erken dönemde konulmasý önemlidir. Tedavide pediatrik yaþ grubunda yenidoðan, okul öncesi, okul dönemi ve adölesan çaðlarý arasýnda önemli farklýlýklar olabileceði unutulmamalýdýr. Burun solunum fonksiyonu, koku alma, havanýn ýsý ve nem oranýnýn ayarlanýp filtre edilerek alt solunum yollarýna iletilmesi, infeksiyona karþý korunma, mukosiliyer aktivite ve konuþmada rezonansa katký gibi fonksiyonlara sahiptir. Ayrýca estetik önemi vardýr. Burun týkanýklýðý yapan her þey potansiyel rinit kaynaðýdýr. Burun solunumu doðal solunumdur. Aðýz solunumu ise sonradan öðrenilir. Çeþitli patolojik durumlar sonucu uzun süreli zorunlu aðýz solunumu yapmak kor pulmonale, kardiyomegali, akciðer ödemi gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle burun týkanýklýðý kronikleþirse önemli komplikasyonlar meydana gelebilir. * Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Kulak Burun Boðaz Anabilim Dalý, KIRIKKALE Çocuk rinitleri eriþkinlerde olduðu gibi allerjik ve allerjik olmayan (non allerjik) olarak ayrýlabilir. Allerjik olmayan rinitler pediatrik yaþ grubunda genellikle enfektif rinitler (rinosinüzitler) þeklinde görülürler. 112

2 RÝNÝTLER ALLERJÝK RÝNÝT Duyarlý kiþilerin allerjenle karþýlaþmasý sonucu IgE aracýlýðý ile solunum yollarýnda oluþan yanýtla ortaya çýkan bir patolojik durumdur. Ülkemizde en çok ev tozu akarlarý ve çeþitli polenlerin etkisiyle geliþir. Populasyonda görülme sýklýðý %10 kadardýr. Allerjenle karþýlaþýldýðýnda duyarlý insanýn yüksek ve uzamýþ IgE cevabý ortaya çýkar. Burun içinde vazodilatasyon, ödem, mukus salýnýmýnda artma, kapiller geçirgenlik artýþý meydana gelir ve allerjenin absorbe edilme oraný artarak kýsýr döngü baþlar. Allerjik rinit tanýsýný koyarken ayrýntýlý öykü alýnmalýdýr. 0-3 yaþ grubunda gýda allerjisi mutlaka sorgulanmalýdýr. Bu öykü dikkatli bir kulak burun boðaz muayenesi ile desteklenmelidir. Allerjik çocuklarda adenoid veya konka hipertrofisine baðlý kronik burun týkanýklýðý, yüz iskeletinde; üst çene ön diþlerde çýkýklýk, mandibulada kýsalma, malar kemiklerde düzleþme, burun kökünde geniþleme gibi deðiþiklikler yapabilir. Coðrafik dil allerjik hastalarda daha sýklýkla görülmektedir. Allerji nedeniyle meydana gelen burun týkanýklýðý ve kaþýntý, çocuðun burun ucunu yukarýya kaldýrarak hava yolunu geçici olarak açmaya ve kaþýntý hissini gidermeye çalýþmasý ile sonuçlanýr. Bu hareket allerjik selam olarak adlandýrýlýr. Allerjik selamýn sýk tekrarlanmasý ile burun üzerinde oluþan yatay çizgiye supratip çizgisi denilmektedir. Ayrýca alt göz kapaðýnýn altýndaki deri renginin koyulaþmasý "allerjik shiner belirtisi" olarak bilinmektedir. Bu koyulaþmanýn nedeni kronik venöz staza sekonder epidermiste hemosiderin toplanmasýdýr. Alt göz kapaðý derisindeki yatay konsantrik kývrýmlar Dennie çizgileri olarak adlandýrýlýr. Ýnce uzun hafif kývrýk kirpikler allerjik hastalar için tipiktir. Gözlerde kaþýntý belirgindir. Konjuktiva ödemli ve vaskülarizedir. Anterior rinoskopide konkalar ödemli, soluk ve hafif morumsu renktedir. Bu rengin nedeni mukoza ödemi sonucu ortaya çýkan venöz dolgunluktur ve renk deðiþimi alt konka ön ucunda en belirgindir. Mukozanýn üzerinde normale göre artmýþ, su gibi seröz akýntý görülür. Sorgulama ve muayenesi tamamlanan çocuðun ailesine allerji ile ilgili bilgiler verilmelidir. Gerekli görülürse hasta allerji ile ilgili taný testlerine yönlendirilebilir. Uygun yaþtaki çocuklarda nazal endoskopi uygulanabilir. Semptomlarý kontrol altýna almak için ilk tedavi yaklaþýmý, neden olan allerjenin belirlenip bu allerjenden korunulmasýdýr. Allerjenden kaçýnmanýn mümkün olmadýðý durumlarda diðer tedavi yöntemleri gündeme gelir. Ýzole üst solunum yolu allerjilerinde medikal tedavi önemli bir yer tutar. Allerjik rinitin farmakoterapisinde kullanýlan dekonjestanlar, antihistaminikler, kromolin sodyum, topikal ve sistemik steroidler semptomlarý engelleyerek yaþam kalitesini yükseltirler. Ancak görülebilecek yan etkileri nedeniyle özellikle çocuklarda steroidlerin kullanýmý kýsýtlý endikasyon ve süreler ile sýnýrlandýrýlmýþtýr. Allerjik rinit tedavisinde kullanýlan bir diðer yaklaþým immünoterapidir. Ýmmünoterapi (desensitizasyon), allerjik hastada temas edildiðinde semptomlara yol açan allerjen aþýlarýn giderek artan dozlarda uygulanmasýný içeren bir yöntemdir. Diðer tedavi alternatiflerinden farký, allerjik hastalýðýn doðal seyrini deðiþtirebilen tek tedavi seçeneði olmasýdýr. Ayný zamanda allerjik rinitli hastalarda astým geliþme riskini de azaltabilmektedir. Öncelikle týbbi tedavi seçenekleri denendikten sonra fayda görmeyen çocuklarda burun týkanýklýðýný ortadan kaldýrmaya ve eþlik eden patolojilere yönelik, mümkün olduðunca konservatif cerrahi giriþimler yapýlabilir. Ancak, allerjik rinitte cerrahinin esas deðil yardýmcý tedavi olduðu unutulmamalýdýr. ALLERJÝK OLMAYAN (NON-ALLERJÝK) RÝNÝTLER Akut infektif rinit Akut geliþen viral ya da bakteriyel nazal mukoza enfeksiyonlarýdýr. Semptomlarýn üç aydan kýsa bir süre içinde iyileþmesi durumunda akut, daha uzun sürmesine ise kronik rinosinüzit adý verilir. Ataklar arasýnda semptomlarýn tamamen düzelmesinden sonra yeniden baþlamasý ve bu durumun tekrar etmesi rekürren rinosinüzit tanýsýný koydurur. Çocuklarda ve genç eriþkinlerde akut rinit daha sýk görülür. Etken genellikle pikarno virüs grubundan rinovirüslerdýr. Bunun bir nedeni adenoid dokusunda rinovirüs serotiplerinin hücreye girmesi için gerekli olan ve nazal mukozada bulunmayan ICAM- 1 reseptörünü içermesidir. Inflamatuvar reaksiyon baþladýktan sonra nazal sekresyonda görülen IL-8 113

3 KOÇ C. gibi maddeler semptomlara neden olmaktadýr. Diðer etken virüsler arasýnda influenza, respiratuar sinsityal virüsler, adenovirüsler sayýlabilir. Pediatrik rinosinüzitlerin bakteri yelpazesinde ise en sýk Streptokokus pnömoni, Hemofilus influenza, ve Moroksella kataralis yer alýr. Predispozan faktörler birkaç baþlýk altýnda incelenebilir. Bunlar: 1. Üst solunum yolu enfeksiyonlarý ve allerji gibi inflamatuar faktörler 2. Adenoid hipertrofisi, polip, septum deviasyonu, yabancý cisim gibi mekanik faktörler 3. Kistik fibrozis, immotil silya, immün yetmezlik gibi sistemik hastalýklar 4. Hava kirliliði, pasif sigara içiciliði ve iklim, sýcaklýk ve nem durumu gibi çevresel faktörler 5. Dalma ya da uçak yolculuðu gibi barotravma nedenleri 6. Beslenme ve vitamin bozukluklarý, yorgunluk, egzersiz, yanlýþ ilaç kullanýmý gibi diðer nedenler þeklinde özetlenebilir. Bulaþma, diðer üst solunum yolu infeksiyonlarýnda olduðu gibi hapþýrma, öksürme sonucu havadaki partiküllerle veya kontakt yoluyla olur. Özellikle çocuk yuvalarýnda bu tip bulaþma sýk görülen bir rinosinüzit nedenidir. Öykü ve semptomlar Tanýda aileden alýnan öykü önemlidir. Çocuk 5 yaþýndan büyükse aðrýyý lokalize edebilir ve deðerli bilgiler verebilir. Aileye özellikle yukarýda sayýlan predispozan faktörlerin belirlenmesine yönelik sorular sorulmalýdýr. Komplike olmayan viral üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) genellikle 10 gün içinde geçer. Geçmezse akut rinosinüzit yerleþir ve palyatif tedavi yeterli olmaz. Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarý ile allerjik rinit ve adenoid hipertrofisi en sýk saptanan rinosinüzit nedenleridir. Akut rinosinüzitte küçük ve büyük çocuklar arasýnda semptomlarda bazý farklýlýklar görülür. Küçüklerde burun týkanýklýðý ve burun akýntýsý en fazla karþýlaþýlan semptomlardýr. Büyük çocuklarda anterior burun akýntýsý primer semptom deðildir. Postnazal akýntý ve boðaz problemleri daha sýk görülür. Subfebril ateþ çoðu hastada mevcuttur. Küçük çocuklarda baþ aðrýsý nedeniyle davranýþ deðiþiklikleri görülebilir. Burun akýntýsý baþlangýçta seröz vasýftadýr. Post nazal direnaj ve öksürüðün yaný sýra aðýz kokusu da mevcuttur. Rezolüsyon evresinde semptom ve bulgular gerileyerek 5-10 gün sonra iyileþme görülür. Farenjit, otitis media, servikal lenfadenit, tonsillit, alt solunum yolu infeksiyonlarý birlikte bulunabilir. Toksemiye baðlý genel semptomlar ve yüksek ateþ akut rinosinüzitlerde; baþaðrýsý ise daha çok kronik rinosinüzitlerde görülür. Çocuklarda tek taraflý kanlý mukopürülan akýntý, aksi ispat edilmedikçe yabancý cisim olarak deðerlendirilmelidir. Fizik muayene Tam bir kulak burun boðaz muayenesi yapýlmalýdýr. Otoskopik muayenede kulak enfeksiyonu, effüzyonu ya da östaki tüpü disfonksiyonu belirlenebilir. Küçük çocuklarda kooperasyon sorunu olabileceðinden burun muayenesi de otoskopla yapýlabilir. Yetiþkinlerde olduðu gibi dekonjeste etmeye her zaman gerek yoktur. Polip þüphesi durumunda yapýlabilir. Muayenede fleksibl endoskoptan da yararlanýlabilir. Polip olmasý çocukta kistik fibrozisi akla getirmeli ve bu yönde araþtýrma yapýlmalýdýr. Septum deviasyonu, adenoid vejetasyon, allerjik rinit bulgularý araþtýrýlmalýdýr. Çocukluk yaþ grubunda septum deviyasyonu oraný yaklaþýk %10'dur. Ýnfektif rinosinüzitte mukoza hiperemik görünümdedir. Akýntý mukopürülandýr. Allerjik rinitte morumsu, soluk renktedir ve üzerinde seröz, bazen yapýþkan sekresyon mevcuttur. Oral kavite ve orofarenks muayenesi, tonsil hipertrofisi, posterior farengiyal duvarda lenfoid hiperplazisi ve postnasal sekresyon muayenesi için yapýlýr. Adenoid yüz, yarýk damak, otit ya da eþlik eden baþka patolojik durumlar varsa adenoid vejetasyon atlanmamalýdýr. Son olarak boyun muayenesine geçilir. Servikal lenfadenopatiler incelenir. Gastroözefagiyal reflünün çocuklarda rinosinüzite yol açtýðý görüþü henüz tartýþmalýdýr. Radyoloji Akut rinosinüzitte konvansiyonel sinüs grafileri istenebilir. Water's ya da oksipitomental grafi tercih edilmelidir. Ancak yapýlan çalýþmalarda irrigasyon, 114

4 RÝNÝTLER mikrobiyolojik araþtýrmalar, Caldwell-Luc ameliyat sonuçlarý ve bilgisayarlý tomografi (BT) bulgularý ile düz grafiler arasýnda önemli farklýlýklar olduðu saptanmýþtýr. Mc Alister, Lusk ve Muntz'un çalýþmasýnda kronik sinüzitli çocuklarýn düz sinüs grafileri ile BT'leri arasýnda %26 gibi düþük oranda bir uyum saptanmýþtýr. Düz grafiler 5 yaþýndan önce hava sývý seviyesi açýsýndan yeterli bilgi vermezler. Grafi çekilirken sedasyon gerekmemesi bir avantajdýr. Kronik ya da rekürren rinosinüzitlerde BT görüntüleri daha yararlýdýr. BT'nin çekilme endikasyonlarý kesinlik kazanmamýþ olmasýna raðmen hastalýðýn yaygýnlýðýnýn belirlenmesi ve muhtemel komplikasyon potansiyeli taþýyan durumlarda ve tedaviye dirençli olgularda istenebilir. Tedavi Çocuk rinosinüzitlerinde medikal tedaviden önce çevre faktörlerinin de etkili olabileceði unutulmamalýdýr. Evlerde ve arabalarda "pasif sigara içiciliði"nin önlenmesi gereklidir. Kronik enfeksiyonu olan çocuklarda, kreþ gibi viral ve bakteriyel patojenlerle karþýlaþma olasýlýðýnýn çok olduðu yerlerde de daha uygun koþullarýn saðlanmasý konusunda sorumlular ve aileler uyarýlmalýdýr. Üst solunum yolu viral enfeksiyonlarýnda destekleyici tedavi semptomlara ve oluþan komplikasyonlara yönelik yapýlýr. Antibiyotik tedavisi ampiriktir. Hastalarýn %70'inde etken S. pnömoni, H. influenza ve M. katarhalis olduðundan tedavi direkt bu mikroorganizmalara karþý düþünülmelidir. Akut rinosinüzitte iki hafta (örn) amoksisilin ve dekonjestan tedavisi hafif vakalarda yeterli olmaktadýr. Serum fizyolojikle yýkama da yapýlabilir. Penisilin allerjisi olanlarda makrolid grubu bir antibiyotik (klaritromisin, azitromisin) tercih edilebilir. Ýki gün sonunda semptomlarý iyileþme göstermeyen ya da daha kötü olan çocuklarda antibiyotik deðiþtirilmelidir. Beta-laktamaz direnci nedeniyle tercihan amoksisilin+klavulanat, ampisilin sulbaktam ya da sefuroksim aksetil verilebilir. Bu durumda ve rekürren rinosinüzitlerde medikal tedavi süresi 4 haftaya uzatýlabilir. Tablo baþtan þiddetliyse, toksik belirtiler varsa medikal tedavi intravenöz olarak verilir. Gerekli durumlarda sinüs ponksiyonu yapýlabilir. Böyle hallerde ya da uzun süreli medikal tedaviye dirençli durumlarda paranazal sinüs BT'si çekilerek incelenmelidir. Endike durumlarda adenoidektomi ve/veya sinüs ponksiyonu yapýlarak tatminkar sonuç alýnma olasýlýðý yüksektir. Bu iþlemlere raðmen sonuç alýnamayan çocuklarda tomografi bulgularýna göre endoskopik sinüs cerrahisi gündeme gelir. Kronik rinosinüzitlerde ise yukarýda anýlan ikinci grup ilaçlarýn 3-4 hafta kullanýmý yanýnda ek olarak en az 4 hafta topikal nazal steroid kullanýlmasý uygundur. Topikal kortikosteroidler, kronik ve rekürrent sinüzitte inflamasyon ve hiperreaktiviteyi azalttýðý için tercih edilir. Ancak bu ilaçlar 6 yaþýn altýnda pek kullanýlmamalýdýr. Sistemik steroidlerin, akut ve kronik rinosinüzitte yeri yoktur. Bu tedavilere cevap vermeyen kronik rinosinüzitlerde klindamisin kullanýlýr. Semptomlar devam ediyorsa BT çekilir ve akut rinosinüzitteki yol izlenir. Serum fizyolojik irrigasyonu, kurutlarýn temizlenmesi ve þiþ mukozada dekonjesyonun saðlanmasýna yardým eder. Topikal dekonjestanlar akut rinosinüzit tedavisinde kýsa süreli olarak kullanýlýrlar. 3 günden uzun kullaným durumunda "rebound rinit" geliþebilir veya silier staza yol açabilir. Sistemik dekonjestanlar uzun süreli kullanýma daha uygundur. En sýk fenil-propanolamin veya psödoefedrin kullanýlmaktadýr. Bu ilaçlardaki alfa-adrenerjik aktivite kan akýmýný azaltýr ve ostiomeatal kompleksin açýlmasýna yardýmcý olur. Birlikte mukolitik ajanlar kullanýlýrsa sinüs drenajý hýzlanýr. Bol sývý alýmý, nemli ortam, mukolitik, oral dekonjestan ve serum fizyolojikle yýkama çoðu hastada iyi sonuç verir. Allerjik durum yoksa antihistaminikler kullanýlmamalýdýr. Sekresyonlarý kurutarak drenajý engeller ve iyileþmeyi geciktirir. Cerrahi sonucunda semptomlar tamamen geçse dahi altta yatan predispozan faktörlerin tedavisi sürdürülmelidir. Rekürren rinosinüzitlerde de immün yetmezlik ya da allerjik rinit gibi predispoze durumlar için ileri tetkikler istenmelidir. Ýmmün bozukluklarda öncelikle yetmezliðin hangi immün faktöre baðlý olduðu araþtýrýlýr. Kronik rekürrent rinosinüzit geçiren immün yetmezlikli hastalarda, antibiyotik proflaksisi gündeme gelebilir. Ýki yaþýn üzerindeki hastalara Pneumovax, rekürren rinosinüzitli her hastaya influenza aþýsý yapýlmasý uygun olur. Kistik fibrozis Genellikle polipli kronik rinosinüzit þeklinde görülür. 115

5 KOÇ C. Nazal enflamasyon yanýnda polip nedeniyle burun týkanýklýðý iyice artmýþtýr. Semptomlar daha þiddetli bir þekilde ortaya çýkar. Pulmoner semptomlar klinik tabloya eþlik eder. Önceleri kalýnlaþmýþ mukus týkaçlar ostiumlarý kapatýr. Daha sonra sinüs mukozasýnda patolojik deðiþiklikler olmaya baþlar. Mukozal hasardan karbondioksit retansiyonu ve hipoksi sonucu geliþen silier hasar, mukozal ödem ve inflamasyon ile bakteriyel invazyon sorumludur. Yapýlan bir çalýþmada kistik fibrozisli hastalarýn maksiller sinüslerinden izole edilen mikroorganizmalar incelenmiþ ve Psödomonas, H. influenza ile anaeroblar ilk sýralarý almýþtýr. Tedavide agresif davranýlmalýdýr. Polip mevcutiyetinde öncelikle topikal nazal kortikosteroidler tercih edilir. Ameliyata karar verilirse preoperatif bir hafta kadar oral kortikosteroid verilir. Endoskopik sinüs cerrahisi nazal polipozis durumunda ve pulmoner komplikasyonlar mevcutsa tercih edilmelidir. Cerrahi sonrasý steroidli spreylere en az 6 hafta devam etmek gerekir. Silier motilite bozukluðu Tedaviye dirençli kronik rinosinüziti olan çocuklarda altta yatan neden silier motilite bozukluðu olabilir. Primer silier diskinezi ile sigaraya ya da enfeksiyona baðlý sekonder silier motilite bozukluðu ayýrt edilmelidir. Alt konka biyopsisi ile bu ayýrým yapýlabilir. Cerrahi olarak alt mea antrostomisi, yaygýn enfeksiyonlarda antibiyotik tedavisi yanýsýra endoskopik sinüs cerrahisi tercih edilebilir. Kronik spesifik infektif rinitler Sifiliz, tüberküloz, kronik difterik rinit, rinoskleroma, lepra gibi spesifik ajanlarla oluþan infeksiyonlara baðlý geliþebilir. Sýk görülmezler. Rinitis medikamentoza Topikal nazal dekojestanlarýn uzun süreli kullanýmý ile ortaya çýkar. Kýsa süreli olarak bu ilaçlarýn kullanýmý bir sorun oluþturmaz. Vazokonstrüktif burun damlalarý sýk ve uzun süreli kullandýrýlýrsa (veya kullanýrsa) dekonjesyonu takiben vasküler atoniye baðlý rebound vazodilatasyon geliþebilir. Burun muayenesinde ödemli, hiperemik mukoza ve irileþmiþ konkalar izlenir. Tedavide öncelikle topikal nazal dekonjestanlarýn kullanýmý kesilmelidir. Allerji varsa tedavi edilmelidir. Oral steroid tedavisi çocuklarda pek tercih edilmez. Okul çaðýna eriþmiþ çocuklarda topikal kortikosteroidler kullanýlabilir. Medikal tedaviden yarar görmeyen çocuklarda ileri yaþlarda kýsmi konka rezeksiyonu gibi cerrahi tedavi gündeme gelebilir. Atrofik rinit Konka mukozasý ve kemik dokusunun progresif atrofisidir. Mukoza ve kemik doku kuruyarak kabuklar oluþturur. Kötü kokulu, visköz sekresyon mevcuttur. Etiyolojisinde kronik özgül olmayan infeksiyonlar, agresif cerrahi, sifiliz, viral infeksiyon, malnütriyon, immün bozukluk ve endokrin dengesizliði rol oynayabilir. Hormonal deðiþikliklerin görüldüðü puberte dönemi ve adölesan erkek çocuklarýnda görülebilir. Hastalar genellikle burun týkanýklýðý ve epistaksisle baþvururlar. Anosmi olabilir. Hastalarýn yanýna yaklaþýldýðýnda bile farkedilebilen kötü bir koku vardýr. Muayenede burun kavitesi kahverengisiyah kabuklarda kaplýdýr. Nazal pasaj çok geniþlemiþtir. Atrofik rinitte tedavi konservatiftir. Kabuklarýn kaldýrýlmasýna ek olarak burnun düzenli temizliði saðlanmaya çalýþýlýr. Fungal infeksiyonlar Özellikle immün sistemin baskýlandýðý durumlarda kronik rinit nedeni olabilirler. Çocukluk çaðýndan çok adölesan ve genç eriþkin yaþ grubunda daha sýk görülür. Ýmmün yetmezlik problemi yoktur. Patogenezi tam bilinmemektedir. Tedavisi medikal ve cerrahidir ancak rekürrens oraný yüksektir. Rinosporidozis, en sýk genç erkeklerde görülür. Karakteristik lezyonu kanayan bir poliptir. Tedavi medikal ve cerrahidir. Aspergillozis genellikle antibiyotik ve steroid tedavisine sekonder görülür. Burun týkanýklýðý, hapþýrma ve küf kokulu seröz akýntý mevcuttur. Taný kültürle konulur. Tedavide jansiyen viyole veya nistatin topikal olarak, amfoterisin sistemik olarak kullanýlýr. Eðer sinüsler hastalýða katýlmýþ ise cerrahi tedavi gerekebilir. 1. Alper CM. Çocuk rinosinüzitleri. Endoskopik sinüs cerrahisi 2. Baský, Önerci M (ed.) Ankara, 1999, s.50. KAYNAKLAR 2. Dal T. Enfeksiyöz rinitler. Rinitler, Önerci M (ed), 1999; s

6 RÝNÝTLER 3. Koç C. Nazal polipozis ve allerji; Allerjik Rinosinüzitler. Önerci M (ed), Rekmay Ltd. Ankara, 2002; s Lusk RP. Functional endoscopic sinus surgery: Pediatric Otolaryngology Head and Neck Surgery. Cummings CW (ed), Mosby, St Louis, Missouri, 1998; s Manning SC. Surgical therapy for sinusitis and its complications Practical Pediatric Otolaryngology. Cotton RT, Myer CM (eds), Lippincott, Philadelphia 1999; s Mc Alister WH, Lusk RP, Muntz HR. Comparasion of plain radiographs and coronal CT scans in infants and chidren with recurrent sinusitis, Am J Roentgenol, 1989; 153: Önerci M. Rinitlerin tanýmý ve sýnýflandýrýlmasý. Rinitler; Önerci M (ed), 1999; s Ramadan HH. Adenoidectomy vs endoscopic sinus surgery for the treatment of pediatric sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999; 125: