Enteral Beslenme A. FEEDİNG / NAZOGASTRİK (NG) TÜP İLE BESLEME. Ağız yolu ile beslenemeyen hastaların nazogastrik sonda yardımı ile beslenmesinin

Transkript

1 Enteral Beslenme A. FEEDİNG / NAZOGASTRİK (NG) TÜP İLE BESLEME AMAÇ Ağız yolu ile beslenemeyen hastaların nazogastrik sonda yardımı ile beslenmesinin sağlanmasıdır. TEMEL İLKELER Tanımlar Bolus Beslenme: ml beslenme ürününün hızlı bir şekilde enjektör ile verilmesidir. Uygulama hızı dakikada 30 ml yi geçmemelidir. Uygulamada enjektör pompası kullanılmaz, yerçekimi ile besinin gitmesi sağlanır. Aralıklı Beslenme: Bireyin alması gereken günlük beslenme ürününün eşit parçalara bölünerek 4-6 defada verilmesidir. Her bir öğündeki ürünün veriliş hızı dakika olmalıdır. Mobilize olan hastalar için uygun bir yöntemdir. Sürekli Beslenme: Bireyin alması gereken günlük beslenme ürününün beslenme pompaları kullanılarak saate varan sürelerle verilmesidir. Yoğun bakımda yatan hastalar ve emilim sorunu olan hastalar için uygun olup komplikasyon riski az olan bir yöntemdir. Dikkat Edilecek Noktalar Beslenme için çocuk ve erişkin hastalarda 8-14 numara Levin tüp kullanılmalıdır. NG sonda yeni takılmadıysa sondanın yerinde olup olmadığı hekimhemşire tarafından kontrol edilmelidir. 393

2 Hemşirelik Bakım Standartları Beslenme ürünü diyetisyenin isteği doğrultusunda hazırlanmalı ve oda ısısında olmalıdır. Besin sonda ile verilecek kıvamda olmalıdır. Beslenme ürünü kapağı açılmadan oda ısısında son kullanma tarihine kadar, kapağı açıldıktan sonra buzdolabında 24 saat, oda ısısında 8 saat saklanabilir. Beslenme torbasına boşaltılan ürün 8 saat içerisinde gönderilmeli, 8 saatten sonra torbada kalan ürün kontamine olacağı için kullanılmamalıdır. Hastaya enjektörle ya da pompayla hava verilmemesine özen gösterilmelidir. Rezidüel mayi (midede kalan sindirilmemiş besin içeriği) miktarı aralıklı beslenmede her beslenmeden önce, sürekli beslenme yönteminde ise 4-6 saat aralıklarla ölçülmelidir. Mobilize olan ve beslenmeyi tolere edebilen klinik hastalarında 3 günden sonra 12 saatte bir bakılmalıdır. Beslenme pompası ile besleme yapılıyor ise torba 24 saatte bir değiştirilmelidir. Sürekli beslenen yetişkin hastalarda her dört saatte bir rezidü kontrolü yapıldıktan hemen sonra 50 ml su ile yıkama yapılmalıdır. Yenidoğan, çocuk ve yetişkin hastalarda yıkama işlemi steril su kullanılarak yapılmalıdır. Olası sonda tıkanmalarını önlemek için hangi ilaçların sondadan verilebileceği, hangilerinin verilmemesi ya da hangilerinin bol su ile verilmesi gerektiği konularına dikkat edilmelidir (riskli ilaçlar; ciprofloksasin, lansoprazole, omeprazole, magnezyum oksit tableti, metildopa, fenitoin, psödoefedrin şurup, teofilin vb.). NG ile ilaç verilecekse kateterin tıkanmaması için, ilaçlar ezilmeye uygunsa ezildikten sonra 20 ml su ile sulandırılarak verilmeli, ilaç verildikten sonra kateterin tıkanmaması için 20 ml su verilmelidir. Bolus yöntemi ile besleme, hasta hareketini kısıtlamamasına karşın, bu yöntemde bulantı, kusma, kramp, diyare ve aspirasyon gelişme riski yüksektir. Hasta için sıkıntılı bir durum yaratmıyorsa beslenme sırasında/ süresince hastanın başı 30 tercihen 45 lik açı ile yukarıda tutulmalıdır. Enteral beslenmenin olası komplikasyonları yönünden hasta yakından izlenmelidir. - Metabolik komplikasyonlar (dehidratasyon, hiper/ hipoglisemi, hipokalemi, hipofosfatemi) - Mekanik komplikasyonlar (tıkanma, tüp/ sondanın yer değiştirmesi, yerinden çıkması) 394

3 Enteral Beslenme - Gastrointestinal komplikasyonlar (bulantı, kusma, fazla miktarda rezidü kalması, diyare- konstipasyon, peritonit) - Nazal iritasyon NG ile beslenme dört haftadan uzun sürmemelidir. Dört haftadan uzun süreli beslenmeler için gastrostomi açılması sağlanmalıdır. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 1. Hekim istemi kontrol edilir. 2. Hastanın kimliği doğrulanır. Tablo 1. NG ile Beslenmenin En Sık Kullanıldığı ve Beslenmenin Uygun Olmadığı Durumlar (1) NG ile Beslenmenin En Sık Kullanıldığı Durumlar NG ile Beslenmenin Uygun Olmadığı Durumlar Yarı bilinçli ya da bilinçsiz hastalar Çiğneme ya da yutma işlevi bozulmuş hastalar Felçli, beyin hasarlı, nöromüsküler hastalığı olan hastalar Ağız, yüz ve boyun yaralanması ya da ameliyatı geçirmiş hastalar Emme ve yutma refleksi olmayan prematüre bebek, yarık damak gibi anomalisi olan bebekler Anoreksiya nevrozalı hastalar Mekanik ventilasyondaki hastalar Şiddetli enflamasyon ya da ameliyat sonrası ortaya çıkan intestinal fonksiyonun olmadığı durumlar Mekanik obstrüksiyon, paralitik ileus gibi nedenlerden kaynaklanan bağırsak tıkanıklığı Şiddetli yanık, multipl travma gibi nedenlerle bağırsağa erişimin olmadığı durumlar Üst sindirim sisteminde kanama, pankreatit, ciddi enterit, malabsorbsiyon ve peritonitli hastalar 3. Hasta ve ailesine işlem açıklanır, izin alınır. 4. Eller el yıkama standardına göre yıkanır, eldiven giyilir. 5. Malzemeler hazırlanır, kolay ulaşılabilecek bir alana yerleştirilir. 6. NG sonda takılması standardına uygun olarak NG takılır, takılı ise yerinde olup olmadığı kontrol edilir. 7. Hasta değerlendirilir. Stetoskopla bağırsak sesleri dinlenir. Diyare olup olmadığı sorulur, diyare varsa hekime bildirilir. 8. Hasta aspirasyon riski nedeniyle fowler pozisyonunda oturtulur ya da yatak başı derece yükseltilir. 395

4 Hemşirelik Bakım Standartları 9. Önerilen besin hazırlanır, son kullanma tarihi, sıcaklığı kontrol edilir. Besin buzdolabında ise iki saat önceden çıkartılır, besleme sırasında oda sıcaklığında olmalıdır. 10. Sondanın distal ucu altına tedavi bezi muşambası yerleştirilir. 11. Sondanın distal ucuna enjektör yerleştirilir ve rezidüel mide içeriği enjektöre çekilir, sıvı geliyorsa içeriği ölçülür (Bkz. Resim 1). Resim 1. Rezidüel Mide İçeriği Kontrolü Kaynak: DeLaune SC, Ladner PK. (2002). Fundamentals of Nursing Standarts & Practise. Second Edition, Delmar & Thomson Learning, p a. Gelen miktar 150 ml den fazla ise; bu durum daha önceki besinlerin sindirilmediğini gösterir. Bu nedenle aspire edilen içerik mideye geri verilmez, besleme kesilmez, saatlik infüzyon hızı minimale düşürülür ve durum rapor edilir. Besin içeriği ya da besleme aralıklarının gözden geçirilmesi için hekim ve diyetisyenle görüşülür. b. Gelen miktar 150 ml den az ise; içerik mideye geri verilir ve besleme hazırlığına devam edilir. Enjektöre sıvı gelmiyorsa sonda ucunun midede olmayabileceği düşünülmelidir. c. Gelen miktar 500 ml den fazla ise; enteral beslenme kesilir. Parenteral beslenme başlanır. 12. Besini vermeden önce 30 ml kadar su enjektöre çekilir ve sondaya verilir. 13. Enteral beslemede üç farklı yöntem kullanılabilir: 396

5 Enteral Beslenme a. Bolus yöntemi ile besleme; enjektörün pistonu çıkarılır ve enjektör gövdesi huni olarak kullanılmak üzere sondanın distal ucuna takılır. Kutudaki/ şişedeki besin çalkalanarak enjektöre doldurulur ml besinin dakikada 30 ml den az olacak biçimde yerçekiminin etkisi ile akması sağlanır (Bkz. Şekil 1). Küçük çocuklarda akış hızı dakikada 3 ml olacak şekilde ayarlanmalıdır. Enjektör yaklaşık cm yukarı kaldırılır. Akış hızı enjektörün yüksekliği ile ayarlanır. Enjektördeki besin tam olarak bitmeden yeniden besinle doldurulur. Toplam miktar bitinceye kadar işleme devam edilir. Beslenme bitince sondadan yetişkinlerde 50 ml, 12 yaşın altındaki çocuklarda 5-10 ml, yenidoğan ve bebeklerde kullanılan 5-8 Fr olan sondalar için 1-2 ml su verilir. Sonda klemplenir. Enjektör çıkarılır ve sondanın açık ucu kapatılır. Hava Sıvı Şekil 1. Bolus Yöntemi ile Beslenme Kaynak: Manning MV. (2005). Brunner and Suddarth s Textbook of Medical-Surgical Nursing, Lippincott Williams Wilkins, 10th Edition, p b. Beslenme torbası ile aralıklı besleme; beslenme torbası ile infüzyon seti birbirine uygun şekilde bağlanır ve infüzyon seti klemple kapatılır. Kutudaki/ şişedeki besin çalkalanarak ml besin torbaya dökülür ve torba serum askısına asılır. Setin klempi açılarak setin besinle dolması sağlanır ve klemp tekrar kapatılır. Sonda infüzyon seti ile birleştirilir. Setin klempi açılır, besinin dakikada düzenli olarak akması sağlanır. Besin bitince sondadan yetişkinlerde 50 ml, çocuklarda 5-10 ml, yenidoğan ve bebeklerde 1-2 ml su verilir. İşlem bittiğinde set klemplenir ya da kapatılır. Sondanın distal ucundaki kapağı kapatılır ya da sonda klemplenir. Beslenme torbası yeniden kullanılmak üzere yıkanır ve kaldırılır. 397

6 Hemşirelik Bakım Standartları c. Beslenme torbası ile sürekli besleme; beslenme torbası ile infüzyon seti birbirine uygun şekilde bağlanır ve infüzyon seti klemple kapatılır. Kutudaki/ şişedeki besin çalkalanarak ml besin torbaya dökülür ve torba serum askısına asılır. Setin klempi açılarak setin besinle dolması sağlanır ve klemp tekrar kapatılır. Sonda ile infüzyon seti birleştirilir. Düzenli bir akış için infüzyon pompası kullanılır. Üretici firmanın kullanım kılavuzu bilgileri doğrultusunda infüzyon pompasına beslenme torbası ve sonda bağlanır. Besin akış hızı hastanın günlük alacağı besin miktarı saatlik zaman dilimlerine bölünerek saatlik verilecek miktar hesaplanarak belirlenir. Devamlı beslenme uygulamasında saatte verilen beslenme ürünü 120 ml yi aşmamalıdır. Setin içinden 4 6 saatte bir 50 ml su geçirilir (Bkz. Şekil 2). Enteral beslenme şişesi Enteral beslenme pompası Enteral beslenme sondası Beslenme sondasının tahmini son noktası Şekil 2. Beslenme Pompası Yoluyla Sürekli Enteral Beslenme Kaynak: Manning MV. (2005). Brunner and Suddarth s Textbook of Medical-Surgical Nursing. Lippincott Williams Wilkins, 10th Edition, p Beslenmeden sonra hasta distansiyon, kramp ve diyare yönünden izlenir. 15. Hasta beslemeden sonra en az bir saat dikey pozisyonda oturtulmalıdır. 16. Malzemeler toplanır, eller el yıkama standardına göre yıkanır. 17. Besin miktarı, tipi, beslenme zamanı, rezidüel gastrik içerik miktarı ve ph ı, hastanın kilosu ve gözlemler kayıt edilir. 398

7 Enteral Beslenme B. GASTROSTOMİ / JEJUNOSTOMİ SONDASI İLE BESLENME AMAÇ Nazogastrik beslenmeyi tolere edemeyen veya sürekli enteral beslenmenin gerektiği hastalarda gastrostomi/ jejunostomi sondası yardımı ile hastanın beslenmesinin sağlanmasıdır. TEMEL İLKELER Tanımlar Gastrostomi: Beslenme sondası tüpünün karın duvarından mide içerisine yerleştirilerek, hastanın mide yoluyla beslenmesidir. Jejunostomi: Beslenme tüpünün ince bağırsağa karın üzerinden endoskopi veya ameliyat yolu ile yerleştirilerek hastanın beslenmesidir. Dikkat Edilecek Noktalar Gastrostomi ve jejunostomi beslenme tüpünün bakımı için stoma etrafındaki cilt günlük olarak ılık sabunlu su ile silinmeli ve bölge iyice kurulanmalıdır. Beslenme ürünü diyetisyenin isteği doğrultusunda hazırlanmalı ve oda ısısında olmalıdır. Besin sonda ile verilecek kıvamda olmalıdır. Beslenme ürünü kapağı açılmadan oda ısısında son kullanma tarihine kadar saklanmalıdır. Kapağı açıldıktan sonra buzdolabında 24 saat, oda ısısında 8 saat saklanabilir. Beslenme torbasına boşaltılan ürün 8 saat içerisinde gönderilmeli, 8 saatten sonra torbada kalan ürün kontamine olacağı için kullanılmamalıdır. Bolus tarzında enteral beslenme uygulanacak ise hastanın reflüsü olup olmadığı değerlendirilmelidir. Özellikle bebek ve çocukları kapsamak üzere tüm hastalarda aspirasyon riski açısından besleme öncesi değerlendirme yapılmalı, bilinç bulanıklığı, azalmış öksürük/ öğürme refleksi, gecikmiş gastrik boşalma, gastroözafageal reflü ve ciddi bronkospazm olup olmadığı yönünden hasta tanılanmalıdır. Rezidüel mayi (midede kalan sindirilmemiş besin içeriği) miktarı aralıklı beslenmede her beslenmeden önce, sürekli beslenme yönteminde ise 4-6 saat aralıklarla ölçülmelidir. Mobilize olan ve beslenmeyi tolere edebilen klinik hastalarında 3 günden sonra 12 saatte bir bakılabilir. 399

8 Hemşirelik Bakım Standartları Beslenme pompası ile besleme yapılıyor ise torba 24 saatte bir değiştirilmelidir. Gastrostomi sondasının tıkanmaması için ilaçlar ezilmeye uygunsa 20 ml su ile ezilerek verilmeli, ilaç verildikten sonra sondanın tıkanmaması için 20 ml su verilmelidir. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 1. Hekim istemi kontrol edilir. 2. Hastanın kimliği doğrulanır. 3. Hasta ve ailesine işlem açıklanır, izin alınır. 4. Malzemeler hazırlanır, kolay ulaşılabilecek bir alana yerleştirilir. 5. Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve eldiven giyilir. 6. Hasta değerlendirilir. Stetoskopla bağırsak sesleri dinlenir. Diyare olup olmadığı sorulur, diyare varsa hekime bildirilir. 7. Eldiven giyilir. 8. Enjektör gastrostomi sondasına takılır ve rezidüel içerik enjektörle aspire edilir. Erişkin hastada mide içeriği 150 ml yi geçmediği sürece mide içeriği geri verilir. Eğer içerik 150 ml den fazla ise içerik geri verilmez ve beslenme hızı düşürülür. Hekim ve diyetisyenle görüşülür. 9. Jejunostomi sondası ile beslenme yapılıyorsa ince bağırsak sekresyonları aspire edilmez, jejunal beslenmede rezidü kontrolü yapılmaz. 10. Besini vermeden önce 30 ml kadar su enjektöre çekilir ve sondaya verilir. 11. Beslenme NG sonda ile beslenme standardına göre yapılır (Bkz. Şekil 3). Feeding syringe Extension tubing Feeding port Clamp opened Water flows in Şekil 3. Gastrostomi Sondası ile Beslenme Kaynak: (Erişim Tarihi: ). 400

9 Enteral Beslenme 12. Beslenmeden sonra hasta distansiyon, kramp ve diyare yönünden izlenir. 13. Gastrostomi ve jejunostomi sondasının takılı olduğu bölge açık bırakılır. Ancak akıntı nedeni ile pansuman gerekli ise pansuman değiştirilir. 14. Malzemeler toplanır, eller el yıkama standardına göre yıkanır, eldiven giyilir. 15. Besin miktarı, tipi, beslenme zamanı, rezidüel gastrik içerik miktarı ve ph ı, hastanın kilosu ve gözlemler kayıt edilir. Resim 2. Gastrostomi Bölgesi Kaynak: Manning MV. (2005). Brunner and Suddarth s Textbook of Medical-Surgical Nursing. Lippincott Williams Wilkins, 10th Edition, p. 100). Kaynaklar 1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri, 4. Baskı, s Aştı T A, Karadağ A (2011). Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri, Nobel Kitabevleri, s Danış B, Nurülke B, Dindar B. (2008). Hemşirelik Bakımında Kalite. Meta Basım ve Matbaacılık, İzmir, 2. Baskı, s ESPEN (2011). Parenteral Nütrisyon Rehberi. s Enteral Nutrition Administration. In: A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations. (Erişim Tarihi: ). 6. Guidelines for the Administration of Enteral and Parenteral Nutrition in Paediatrics. Third Edition, Parenteral_Nutrition.pdf. (Erişim Tarihi: ) 7. Lynn P, LeBon M. (2011). Skill Checklists for Taylor s Clinical Nursing Skills A Nursing Process Approach. Lippincott Williams and Wilkens, Third Edition, p Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler Sağlığın Değerlendirilmesi Hasta Bakım ve Takibi. Nobel Tıp Kitabevleri, s

10 Hemşirelik Bakım Standartları 9. Sobotka L. (2013.) Klinik Nütrisyonun Temelleri. 4. Baskı, Ankara, s , Sungurtekin H, Çelik F, Boyacıoğlu A ve ark. (2012). Enteral Nütrisyon. KEPAN Temel Eğitim Kursları. 11. Valentini L, Schütz T, Allison S. et al. (2012). ESPEN Enteral Nütrisyon Rehberi, Ankara, s Hazırlayanlar Hem. Fatma AKÇAY FIRAT (İKÇÜ Atatürk EAH Koroner Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi) Hem. Yasemin ÇINAR (İKÇÜ Atatürk EAH Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi Hemşiresi) Hem. Çiğdem EREN DEĞER (Torbalı DH Diyaliz Hemşiresi) Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Hem. Yüksel KARAKAYA (İKÇÜ Atatürk EAH Nütrisyon Hemşiresi) Hem. Naciye KAYA (İKÇÜ Atatürk EAH Nütrisyon Hemşiresi) Hem. Dilek SOYDEMİR (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizör Hemşiresi) Hem. Hatice YUMAK (İKÇÜ Atatürk EAH Gastroenteroloji Kliniği Sorumlu Hemşiresi) Danışman Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Halk Sağlığı Hemşireliği A.D.) 402