(Geriatrics and Plastic Surgery)

Transkript

1 Yeni T p Dergisi 2013;30: (Geriatrics and Plastic Surgery) Serdar YÜCE, Ahmet I IKDEM R, Bülent TEKEREKO LU Fatih Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dal, ANKARA ÖZET Günümüzde modern t bbin yararlar sonucu ya am süresinde belirgin art lar sa lanm t r. Bunun sonucu olarak ya l insan say s ve ya am beklentisi artmaktad r. Uzun ömürlü insanlar ya am n tad n sosyal ya amlar ve baz alanlarda profesyonel i lerde aktif olarak çal arak ç kartmak istemektedir. Ya lanma standart bir süreç de ildir, az veya çok fizyolojik de i iklikler olur. Ya l lar aras nda heterojenite vard r, her ki i ayr dü ünülmelidir. Ya l hastalar hastal k yükünün orant s z olarak daha fazla k sm n ta maktad r. Hastalar n orant s z komplikasyon ve ölüm oran vard r. Çünkü bu ya grubunda e lik eden hastal klar ve fizyolojik rezervde azalma mevcuttur. Cerrahiye giden hastalar n 3 de 1 ini bu ya grubu olu turmaktad r. 65 ya üstü hastalarda e lik eden hastal k olmad taktirde ameliyat n yarataca risk, gençlerden daha yüksek olmamaktad r. Tek fark ya l hastalar n iyile mesinin genellikle daha uzun sürmesi ve sonuçlar n genç hastalardaki kadar kal c olmamas d r. Ya l populasyondaki art, anestezi yöntemlerindeki geli meler ve estetik cerrahiye olan ilgideki artma sonucu geriatrik ya grubunda yap lan Plastik Cerrahi müdahelelerde orant l bir art olmu tur. Geriatrik ya grubunda yap lan Plastik Cerrahi ameliyatlar rekonstrüktif i lemler ve estetik i lemler olarak 2 grupta ele al nmaktad r. Ya l ki iler kronolojik ya ndan ziyade ya lanma surecinin etkileri göz önüne al narak de erlendirilmelidir. yi bir preoperatif haz rl kla birçok Plastik Cerrahi ameliyat geriatrik ya grubunda güvenle yap labilmekte ve iyi sonuçlar al nmaktad r. Anahtar Kelimeler: Plastik Cerrahi; geriatri; sa l k etki de erlendirmesi G R Günümüzde modern t bbin yararlar sonucu ya am süresinde belirgin art lar sa lanm t r. Bunun sonucu olarak ya l insan say s ve ya am beklentisi artmaktad r. Uzun ömürlü insanlar ya am n tad n sosyal ya amlar ve baz alanlarda profesyonel i lerde aktif olarak çal arak ç kartmak istemektedir 1,2. Nüfus say m verileri göstermektedir ki, gelecek y llarda geriatrik ya grubundaki insan say s daha da artacakt r. Bu populasyonun en h zl büyüyen k sm 85 ya üzeridir 3. Yaz ma adresi: Dr. Serdar YÜCE Fatih Üniversitesi T p Fakültesi Plastik Rekonkstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal, Ankara yuceserdar23@yahoo.com Yaz n n geldi i tarih : Yay na kabul tarihi : ABSTRACT Today, due to benefits of modern medicine, significant increase has been achieved in expectancy. As a result, number of old people and life expectancy is increasing. Long living people want to enjoy social life and also to work actively in some professional business fields. Getting old is not a standard process. Physiological changes occur more or less. There is heterogeneity among old people. Every person should be considered individually. Old people carry the majority of load of illness. The complication and death ratio of the patient is disproportional; because, in this age group there are accompanying illnesses and decreases in physiological reserve. One third of the patients going to surgery also consist of this age group. The risk of surgery in patients with age over 65 is not more than young people if there are no accompanying illnesses. The only difference is that the recovery periods of old patients are generally longer and the results are not permanent as they are in young patients. As a result of increase in old people population, developments in anaesthetic methods and the increasing interest towards aesthetic surgery, there is a proportional increase in plastic surgeries made in geriatric age group. The plastic surgery operations made in geriatric age group are divided into 2 groups as reconstructive operations and aesthetic operations. Old people should be considered by taking the effects of aging into consideration rather than their chronological ages. With a proper pre-operative preparation, many plastic surgery operations can be made with reliance in geriatric age group and good results can be obtained. Key Words: Plastic Surgery; geriatrics; health impact assessment Türkiye statistik Kurumu nun tarihli verilerine göre Türkiye nüfusunun %7,3 ü ( ) 65 ya ve üzeri bireylerden olu maktad r. Ya am süresindeki art la birlikte ya la ili kili hastal klarda artm t r 4. Bran ne olursa olsun cerrahlar ya l hastalar n cerrahi problemleri ile kar la maktad r 5. Anestezi ve cerrahideki iyile meler ya l hastalarda birçok elektif prosedürü güvenle yapmaya izin vermektedir 5. Ya lanma standart bir süreç de ildir, az veya çok fizyolojik de i iklikler olur. Ya l lar aras nda heterojenite vard r, her ki i ayr dü ünülmelidir 5. Ya l hastalar hastal k yükünün orant s z olarak daha fazla k sm n ta maktad r 6. Hastalar n orant s z komplikasyon ve ölüm oran vard r. Çünkü bu ya grubunda e lik eden hastal klar ve fizyolojik rezervde azalma mevcuttur

2 Cerrahiye giden hastalar n 3 de 1 ini bu ya grubu olu turmaktad r. Bu art nedeniyle Plastik Cerrahi de geriatrik hasta grubuyla daha fazla kar la maya ba lam t r. Ya lanma süreci tüm organ sistemlerini etkiler. Tüm hücre tiplerinde ve organlarda fonksiyon kayb vard r. Ya la ilgili de i iklikler cerrahi sonuca katk da bulunmaktad r 8. Cerrahlar hastalar n bireysel fiziksel performans nda ya n çok önemli oldu unu bilirler. Çünkü ya n artmas yla birlikte fiziksel rezerv azal r ve hastal klara yatk nl k artar. Akut hastal k veya cerrahi streslerde bu rezerve ihtiyaç artar, ancak bunlar yeterli olmazsa organ yetmezli i ile sonuçlanabilir 3. Ayr ca ya l hasta grubunda e lik eden hastal klar n, ilaç kullan m n n fazla olmas iyi preoperatif de erlendirme gereksinimini ortaya ç karmaktad r. Biyolojik ya lanma hem genel hem de spesifik organ sistemlerindeki de i iklikleri içerir 9. Bu de i ikliklerin iyi bilinmesi ya l hasta grubundaki morbidite ve mortalite oran n dü ürmeye katk sa layacakt r. Kardiyovasküler Sistem: Otonomik doku, konnektif doku ve ya dokusu ile yer de i tirir. Fibrozis nedeniyle intranodal yollar ve onun bundleda ileti im anormalli ine neden olur. Bu de i iklikler hasta sinus sendromu, atrial aritmi, bundle dallar blo u gibi hastal klara yüksek oranda neden olur. Sistolik kan bas nc artar, kompansetuvar ventriküler hipertrofi olur. Ya l kalpte artan h zla birlikte kardiyak output artmaz. Kardiyak hastal klar ya l lardaki en s k komorbid durumlard r. Bu hastal klar n etkileri önemlidir 3. Koroner hastal k oran artar. Ameliyat öncesi 6 ay içinde MI, aort stenozu, kompanse olmayan KKY, nonsinüs ritm veya dakikada be ten fazla prematür ventriküler kontraksiyon, diabet, ya n 70 den fazla olmas major kardiyak risk faktörleridir Bu riskler kutanöz cerrahide daha s n rl iken yinede dikkat edilmelidir. Hipertansiyon ya l larda önemli bir kanama nedenidir. Ameliyat s ras nda veya sonras nda kanamaya neden olabilir. Bunun yan s ra yüksek intravasküler bas nç flep ve greftler için yeterli kan ak m n inhibe eder ve zay f fonksiyonel, estetik sonuca neden olur. Kardiyak hastal kl bireyler s kl kla implant veya protez (stent, kapak gibi) ile tedavi edilirler Buda endokardit riskine neden olur ve profilaktik antibiyotik tedavisine gerek olur. Kardiyak hastal olan hastalarda lokal olarak lidokain kullan lacaksa birlikte epinefrin azalt lmal veya tamamen ç kart lmal d r 8. Respiratuvar Sistem: Respiratuvar komplikasyonlar ya l hastalarda önemli perioperatif problemlerdir, sigara içen ya l lar, daha önceden pulmoner rahats zl olanlar riske daha yatk nd rlar 9. Hem gö üs duvar hemde akci erdeki de i iklikler sonucu respiratuvar fonksiyon azal r. Kifoz ve vertebral kollaps nedeniyle gö üs duvar uyumunda azalma olur. nterkostal kaslarda kontraktürler ve kostal kartilajdaki kalsifikasyon kot mobilitesini azalt r. Respiratuvar kaslar n gücündeki azalmalar inspirasyon ve ekspirasyon gücünde azalmaya neden olur. Akci erde elastisite kayb küçük havayollar nda kollapsa neden olur. Küçük havayollar ndaki kollapsdan dolay dinamik akci er volüm ve ak m h z limitlidir. Bu de i iklikler nedeniyle çevresel yaralanma ve infeksiyonlara kar korumada respiratuvar sistemin yetenekleri de i ir. Progresif olarak T hücre fonksiyon, mukosilier kilerens azal r. Öksürük refleks kayb (nörolojik hastal klarda) yutma disfonksiyonu ile birlikte olursa aspirasyona yatk nl k olur. Ya l hastalarda pnömoni s kl k ve iddeti bu faktörlerin katk s ile artar. Gram negatif orofaringeal kolonizm artar, zay f oral hijyen bunda rol oynar 3,10. Renal Sistem: Böbrek ilaç, s v ve elektrolit dengesinde önemli rol oynar. Bundan dolay böbrekler iyi de erlendirilmelidir ya aras nda böbrek kitlesinde yakla k %30 kay p olur. nsanlar %50 ye kadar olan kay b tolere eder. Ancak %30 kay p ve onunla ili kili glomerüler filtrasyon oran dü erse ilaçlar n renal at l m n azalt r, yan etki riskini art r r. Dü ük doz ya l larda etkilidir ve yan etkiler azd r, ilaçlara dü ük dozlarda ba lan p art r l r. Ayr ca renin-anjiotensin sistemi de zay flar bu da dehidratasyona neden olur, dehidratasyon da mental durum de i ikliklerine neden olabilir, cerrahi durumda önemlidir 3,8,10. Gastrointestinal Sistem: Ya l ki ilerde GIS ikayetleri çok yayg n olmas na ra men, genellikle GIS fonksiyonlar iyi korunur. Gecikmi gastrik bo alma ya lanman n normal sonucudur, erken postoperatif dönemde önemli olabilir. Tan mlanmam gastrik atoniye sekonder aspirasyon nadir de ildir 3. Santral Sinir Sistemi: Ya la beraber nöron kayb kognitif yetenekte azalmaya neden olur. Hastalar hikayelerinin önemli k sm n bilemeyebilir. Fizik muayene ve öykü al nmas zor olabilir 8. Demans ya la birlikte artar ve postoperatif dönemde delirium için en büyük risk faktörüdür. Duyu hissi ya la beraber azal r, görme, i itme azal r. Bundan dolay ya l lar kendileri veya çevrelerindeki de i ikliklere daha az adapte olur 3. Ya l hastalar ayn zamanda duygusal labiteye sahiptir, özellikle anksiyete. Postoperatif a r kontrolü ya l hastalarda önemli bir konudur. Preoperatif kronik a r varl postoperatif mobilite azl ve fonksiyonel zay fl a neden olur

3 mmün Fonksiyon: mmün yeterlilik ya la beraber azal r, infeksiyonlara yatk nl k artar. Kan hücreleri say s nda de i iklik yoktur ancak immature formdad r. T ve B lenfosit fonksiyonlar nda azalma olur. Tüm bu de i imlerden dolay postoperatif dönemde enfeksiyonlara daha yatk n hale gelirler 3,9. Deri Özellikleri: Ekstrensek hasar ve çevresel etkenlerin (güne maruziyeti gibi) ya am boyu etkisi ile ya lanman n intrinsik etkilerinin birlikteli i sonucu olu an yap sal ve fizyolojik de i iklikler ya l larda dermatolojik bozukluklara belirgin bir duyarl l k olu turur 11. Ya la beraber olu an deri problemleri elastisite azalmas, fragilite, kuruluk, vaskülarite belirginli- idir. Güne maruziyeti nedeniyle k r kl klar, aktinik keratoz, solar elastoz, kollajen hasar, sebasöz glandlar n hipertrofisi görülür 12. Yara yile mesi: Ya lanma süreci, yara iyile mesini tüm yönleriyle etkilemektedir. Ya a ba l spesifik de i iklikler yara iyile mesinin inflamatuar, proliferatif ve maturasyon faz ndad r. nflamatuar ve proliferatif cevaplar azal r, anjiogenez, epitelizasyon ve remodelingde gecikme olur. Birçok çal mada geriatrik hastalar n normal yara iyile mesine sahip oldu unu fakat iyile me h z n n azald n göstermi tir 6,8,9. Kas skelet Sistemi: Kas iskelet sistemindeki de i iklikler hareket azl na neden olur. Osteoporoz özellikle kad nlarda k r klara neden olabilir. Kas kramplar, kifoz ve yatak yaralar yayg nd r 8. Preoperatif De erlendirme ve Plan: Ya l hastalar n cerrahi öncesi iyi de erlendirilmesi prosedürün ba ar s için hayati önem ta maktad r 13. De erlendirmede hikaye, muayene, kullan lan ilaçlar n ve major organ sistemlerinin kontrolü önemlidir 14. Preoperatif de erlendirmede fizyolojik eksiklik ve e lik eden hastal klara bak larak bireysel olarak postoperatif komplikasyon riskinde artma ortaya konulmaya çal l r. Preoperatif ve postoperatif tedavi planlar ile bu eksiklikler minimize edilmeye çal l r. Fonksiyonel, zihinsel ve nutrisyonel durumlar de erlendirilmelidir 3. Hastan n di er hastal klar göz önüne al narak gerekli bölümlere dan lmal d r. Profilaksi, al yorsa antikoagulan tedavinin kesilip kesilmemesine karar verilmelidir. Sözlü ve yaz l preoperatif ve postoperatif talimatlar, yap lmas gerekenler aç klanmal d r 8. Nutrisyonel de erlendirme: Zay f beslenme pnömoni, yetersiz yara iyile mesi,ve di er postoperatif komplikasyonlar için önemli bir etkendir. Ya l larda nutrisyonel eksiklik için risk faktörleri; yetersiz al m yeme ve absorbsiyon yetene inde azalmalar (zay f di ler, kronik gastrointestinal sistem hastal klar ), ilaç kulan m na ba l i tahs zl k veya besin metabolizmas nda bozulmalar. E er nutrisyonel eksiklik varsa elektif cerrahi öncesi bunlar düzeltilmelidir. Vitamin ve mineraller immünolojik cevab düzeltir ve infeksiyonu azalt r. Protein deste i malnutrisyonu olan hastalarda kullan labilir. Preoperatif paranteral destekte komplikasyonlar azalt r 3. Perioperatif prosedürler: Çe itli ölçümler ile preoperatif de erlendirme yap l r. Hastalar n kronolojik ya ndan ziyade ya lanma sürecinin etkileri göz önüne al narak de erlendirilmelidir 8. Eski çal malar n aksine, cerrahi mortalite için risk faktörü olarak ya vurgulansa da son çal malarda altta yatan hastal klar, cerrahi tipi süresi, aciliyet tek ba na ya tan daha iyi belirleyicilerdir. Ya l hastalar n t bbi fonksiyonel ve psikososyal sorunlar n tan mlayan iyi bir preoperatif de erlendirme cerrahi sonuçlar n iyile tirilmesini sa layabilir 15. Cerrahi ortam hastan n genel durumu ile ihtiyaçlar göz önüne al narak ayarlanmal d r. Cerrahi s ras nda belirtiler konusunda dikkatli olunmal d r. Terleme, bozulmu ruhsal durum, iddetli yorgunluk göz ard edilmemelidir 8. Anestezi yönetimi: Anestezi riskleri hem elektif hemde acil vakalarda önemlidir. Cerrahi sonras 30. günde anestezi ile ilgili mortalite gençlere göre 4 kat fazlad r. Bu fark aktiflik, e lik eden hastal klar nedeniyledir. Obezite ve sigara içimi genel anestezi için major risktir. Bu durumda iv sedasyon tercih edilmelidir. HT ya l hastalarda yayg nd r ve morbidite ve mortalite artmas na neden olur. Antihipertansif ilaçlar düzenli al nmal d r 4. Anestezik komplikasyonlar major morbidite, ölüme yol açabilir, öncelikle solunum olaylar ile. Entübasyon zorluklar olabilir, servikal artrit nedeniyle s n rl boyun ekstansiyonu ve fraktürler nedeniyle. Özellikle maksillofasyal fraktür varl nda entübasyon zorlu u olur ve anestezi ekibine acil havayolu deste i sa lamak gerekebilir 9. Ya l hastalar genel anesteziden daha yava uyan r serebral perfüzyon, sedatif modifikasyonun temizlenmesi yava t r. Uyanmadaki uzaman n nedeni multipl ilaç kullan m n n yan etkileri olabilir 9. Postoperatif yönetim: Amaç maksimum doku oksijenasyonu, yara iyile mesi için yeterli substrat ve a r kontrolünün sa lanmas d r. Postop. iyi bir iv s v tedavisi monitorizasyonu devam etmelidir. Hipovolemiden korunmal d r. Hipovolemi diastolik fonksiyonu kötüle tirir, renal ve koroner perfüzyon azal r. Myokardiyal iskemi ve yara iyile mesi bozulmas na neden olur 3. Yetersiz a r tedavisi ya l larda iyile meyi olumsuz etkileyebilir. A r ta ikardi, artm miyo- 216

4 kardiyal oksijen tüketimi ve miyokardiyal iskemiye neden olabilir. Ayr ca zay f inspirasyon etkisiyle atelektazi ve pnömöni ile immobilizasyona neden olabilir. Delirium önlenmesi, anemi düzeltilmesi postoperatif iyile meyi olumlu etkiler 3. Ya l bir hastada tamamen yatak istirahatinden sak n lmal 1 veya 2 gün postoperatif immobilizasyonda kalmal d r. S v dengesine dikkat edilmelidir, mümkün oldu u kadar üriner kateterizasyondan kaç n lmal, iyi bir a r kontrolü yap lmal d r 4. Toplumun ya am süresi uzad kça ya l ki ilerde yap lacak cerrahi i lemlerde artmaktad r. Son y llarda yap lan çal malar ileri ya n e lik eden t bbi bir sorun olmad sürece perioperatif cerrahi riskini minimal etkiledi ini göstermi tir. Ek olarak, acil artlarda yap lan cerrahi giri imlerinde, elektif hastalarda %1 olan operatif riski %45 lere kadar ç kard gösterilmi tir 2. Ya l populasyondaki art, anestezi yöntemlerindeki geli meler ve estetik cerrahiye olan ilgideki artma sonucu geriatrik ya grubunda yap lan cerrahi müdahelelerde orant l bir art olmu tur. Geriatrik ya grubunda yap lan Plastik Cerrahi ameliyatlar rekonstrüktif i lemler ve estetik i lemler olarak 2 grupta ele al nmaktad r. Rekonstrüktif i lemler: Ya l hastalarda, karma k onar m tekniklerinden ziyade problemi çözücü daha basit, k sa yöntemler ile gerekli tedavi sa lanmal d r. Cerrahi planlamada hastal k ile birlikte hastan n e lik eden hastal klar ve genel durumu göz önüne al narak tedavi yolu seçilmelidir. Gerekirse fonksiyonel sonuç estetik sonuçtan ön plana al nmal d r 8. Ya am süresindeki art la birlikte ya la ili kili hastal klarda artm t r. Cilt kanseri, ya ve iyonize radyasyon maruziyeti aras nda ili ki gösterilmi tir 4. Cilt kanser s kl ya l hastalarda daha fazlad r, s kl kla non melanoma deri kanserleri nedeniyle tedavi olurlar 8 (Resim 1 A,B). En çok etkilenen bölge yüzdür ve burada da burun s kl kla etkilenir. Populasyonun ya am süresindeki art la birlikte bu tip deri kanserlerinde de art olmu tur. Burada soru ya l hastalarda cerrahi tedavinin modifikasyonudur 4. Mortalite dermatolojik prosedürlerde ihmal edilebilir bir risktir. Perioperatif morbidite ya l lar n ihtiyaçlar ve spesifik özellikleri daha iyi anla larak azalt labilir 6,16. Günümüzde ya am süreleri uzad için rekonstrüktif i lemlerde ço alm t r 4. Çok yayg n olan yanl inan a ra men, ya l hastalar n fiziksel görünümleri hakk nda fark ndal klar vard r ve normal görünmeyi isterler. Birçok ya l insan ailesi veya arkada lar ile birlikte ya ar. Bundan dolay çevresine normal görünmek, onlar n ac y c bak lar na maruz kalmak istemez. Fiziksel görünüm ya l insanlar n sosyalle mesi için önemlidir 4. Resim 1. A. Scalpte squmaöz hücreli karsinom preoperatif görünüm. B. Postoperatif görünüm Cerrah ya l hastalarda fiziksel ve mental durumu de erlendirip, cerrahi plan hastaya göre yapmal d r. Major karar verme parametresi mental durumdur. E er hasta örne in demans nedeniyle karar verme sürecinde etkisiz veya görünü ü önemli de ilse, komplike rekonstrüktif i lemlerden kaç n lmal d r 4. Ya l hastalarda rekonstrüktif cerrahinin alt n kural, basit yöntemler tercih etmektir. Mümkünse v sedasyon ve lokal anestezi ile i lem gerçekle tirilmelidir, operasyon uzun sürecekse genel anestezi tercih edilmelidir 4. Geriatrik ya grubundaki yan klar genel populasyondan daha ciddi yaralanmalard r ve çok daha yüksek oranda mortalite ile seyreder. Ya l hastalarda deri ince, zay f mikrosirkulasyonu vard r ve infeksiyona duyarl l klar artm t r 17. Yan k yaralanmalar geriatrik ya grubunda yaralanma ile ilgili ölümlerde 4. s radad r Mortalite %80 yan k olan genç hastalarda %50 iken, ya olanlarda %35 yan kta mortalite %50, 70 ya üzerinde %20 yan kta mortalite %50 dir 17. Geriatrik ya grubunda hareket, görme ve i itmede azl k gibi fiziksel ve psikolojik de i iklikler vard r. Reaksiyon zaman uzunlu u bu ya grubunda yaralanma nedenidir. Reaksiyon zaman farkl l ndan dolay yan k yaralanmas iddeti, insidans, inhalasyon yaralanmas oran geriatrik ya grubunda fazlad r. Bu art ile orant l survivalde azalma vard r 17,18. Azalm epidermal turnover, azalm deri ekleri, epidermis ve dermisde incelme, epitelizasyonda gecikme nedeniyle daha derin yan klar olu maktad r 17,19. Maksillofasiyal travma genel olarak genç insanlar n sorunu olarak dü ünülür. Gerçektende di er populasyona göre ya l larda ciddi yaralanmalar daha az s kl ktad r. Buna ra men artan uzun ömür, 217

5 daha aktif ya am tarzlar, nüfus içinde ya l nüfusunun art, ya l insanlardaki travma oran n art rm t r 9. Ya l hastalarda akut yaralanmalar n perioperatif idaresi gençlere göre farkl d r ve tipik olarak daha kar kt r. Onlar n daha az yaralanma oran na ra men, geriatrik hastalar travma bak m ile ilgili sa l k harcamalar n n orant s z k sm n kullan rlar. Geriatrik hastalarda travma sonras mortalite artm t r. E lik eden kronik hastal klar yüksek mortalite ve morbidite oran na katk da bulunur 9. Maksillofasiyal fraktürler bütün hastalarda onar lmal d r. Ancak ya l hastalarda e lik eden hastal klar göz önüne al nara tedavi ekli belirlenmelidir. Cerrahi form ve fonksiyon inkomplet olarak onar ld nda, hayat ve hayat kalitesindeki etkisine göre karar verilmelidir. Fraktür çene ve çi neme fonksiyonu ile ilgili ise tedavi edilmezse daha çok problem olu turabilir. Beslenme ve fiziksel aktivite geriatrik hastalar için önemlidir. Genel anestezi riskleri göz önüne al narak cerrahiye karar verilmelidir. Fasiyal yaralanmalarda yumu ak doku hasar azd r ve lokal anestezi ile tedavi edilebilirler 9. Orta yüz kemiklerindeki ya la ilgili de i iklikler göz önüne al nmaz. Yayg n tekniklerle tedavi edilirler. Edentilöz yap ya l larda s kt r ve maksilla, mandibula fraktürlerinin redüksiyonunu etkiler. Bu k r klar n tespiti daha zor olur. Ya l hastalarda edentilöz ve atrofik mandibula s kt r ve tedavisi daha zor olabilir. K r k redüksiyonu daha zordur ve iatrojenik fraktürlere neden olunabilir. Kemik plaklar n n edentilöz çenelerde uzakla t r lmas gerekebilir. Ya l hastalarda fasiyal travma tedavisinde algoritimlere dikkat etmek önemlidir 9. Bas yaralar yatan hastalar ve uzun süre bak m gereken hastalarda s k görülür. Nörolojik engelli, yatan ve ya l hastalar büyük risk alt ndad rlar. Ya l nüfusta art la beraber, sa l k bak m n n ilerlemesi sonucu bak m evlerinde kalanlar n ya lar ve say s artm t r. Bu da bas yaras olu um riskini art rm t r 20. Ekstrinsik ve intrinsik faktörler bas yaras olu umuna katk da bulunur. Ekstrinsik faktörler: bas nç, sürtünme, nem, soyulma. ntrinsik faktörler: duyu kayb, azalm kas gücü, hareketlilik, inkontinans, infeksiyon, anemi, protein malnutrisyonu, ileri ya. Özellikle ya la beraber azalm aktivite ya l larda bas yaras na yatk nl art r r 20. Bas yaras s kl kla, ischium, trochanter, sakrum ve topukta görülür. Bas yaras olan hastalarda a a lanma, depresyon olabilir. Bas yaralar i birli i gerektirir. Hem ire, sosyal destek uzman, plastik cerrah gibi. Cerrahi rekonstrüksiyon, hasta rehabilitasyonu ve e itimi ile kombine edilerek postoperatif rekürrens oran azalt lmal d r 20. Cerrahi kapama stage 3 4 bas yaralar için en iyi yöntemdir. Bu enfeksiyonlara kar korur, protein kayb n azalt r, günlük yara bak m daha azd r. Konservatif tedavi nitelikli hem ire bak m n gerektirir, günlük birden fazla pansuman de i imi, yara idaresi ve uzun vadede sa l k maliyet art m n getirir 20 (Resim 2 A,B). Resim 2. A. Grade 3 sakral bas yaras tedavi öncesi görünüm B. Pansuman tedavisi sonras görünüm Ya l larda yayg n olarak ba boyun kanserlerinde geni eksizyon sonras kompleks defektler kalmaktad r. Birçok merkezde kompleks defektlerin onar m nda ilk tercih serbest doku aktar m d r. Bu teknik ya l hastalarda daha az kullan lmaktad r. Serbest doku aktar m ayn zamanda alt ekstemite kurtar lmas nda da kullan lmaktad r. Cerrah ve anestezistler s kl kla ya l hastalarda major cerrahiye kar isteksizdir. Çünkü bu hastalar n %75 de 1 veya daha fazla medikal hastal k vard r ve perioperatif morbidite ve mortalite ya l hastalarda yayg nd r 21. Deneyimli anestezist ile perioperatif genel durumun maksimum stabilizasyonu uzun cerrahi prosedürlere güvenle izin verir 21. Ya l larda sistemik hastal k riskinin yüksek olmas ve vasküler yap lardaki ateroskleroz insidans ndaki art nedeniyle ileri ya replantasyon için önemli bir risk grubunu olu turmaktad r Özellikle ezici ve avulsiyon tarz yaralanmas olan ileri ya hastalar replantasyon için aday görülmemektedir. Buna ilave olarak yüksek morbidite riski ta yan ek sistemik hastal klar n n olmas önemli bir çekince nedenidir 22. Estetik Giri imler: Son y llarda, plastik cerrahide kanser cerrahisinden daha fazla oranda ya lanman n etkisini azalt c cerrahiler, lazer prosedürler uygulanmaktad r 1,6,8. Geriatrik ya grubunda giderek artan genç ve güzel görünme iste inin ard nda yatan birkaç sebep vard r. Geli en bilim ve t p sayesinde insanlar sa l klar n koruyor ve art k daha uzun ya yor. Eskiden 50 ya nda sahip olduklar vücut sa l na, bugün 70 ya nda sahip olabiliyorlar Bundan dolay vücut sa l m 50, görünü ümde 50 li ya lara uygun olsun diyerek vücut sa l, görünüm ve ruh hallerini uyumlu hale getirmeyi istiyorlar. Ayr ca baz lar bu ya larda aktif olarak 218

6 çal yor veya baz lar e arad klar için daha genç görünmek istiyorlar. Bunlar n sonucunda plastik cerrahi operasyonu geçiren geriatrik ya grubu hasta say s nda art meydana gelmektedir. Bugün bu tür ameliyatlar çok daha kabul edilebilir ve ola an hale geldi. Zaman içinde daha fazla ya l hastan n estetik ameliyatlara ilgi duymas bekleniyor. Geriatrik ya grubunda en çok yap lan estetik cerrahi i lemler ise; yüz bölgesinde göz kapa esteti i ameliyat, yüz, boyun germe, derin yüz k r kl klar n düzeltilmesi ve cilt yenilenmesini sa layan (kimyasal peeling, lazer tedavileri) i lemlerdir. Daha az s kl kta gövdeye yönelik meme küçültme ve mastopeksi, abdominoplasti, liposuction ve el gençle tirmeye yönelik yap lan i lemlerdir. Kozmetik cerrahide hastan n fizyolojik sa l k ve arzular n n yan s ra prosedürün t bbi uygunlu u de erlendirilmeli, psikolojisine odaklan lmal d r. Ayr ca kozmetik beklentinin uygun ve gerçekci olup olmad de erlendirilmelidir. Bu bilgiler hastan n ihtiyaçlar n cerrahinin kar lay p kar lamayaca n ortaya koyacakt r. Kozmetik cerrahide riskler daha fazla minimum tutulmal d r ya üstü hastalarda, akci er, kalp hastal klar, diyabet ve hipertansiyon problemi olmad ve ameliyat olumsuz etkileyecek bir ilaç kullan lmad taktirde ameliyat n yarataca risk, gençlerden daha yüksek olmamaktad r. Tek fark ya l hastalar n iyile mesinin genellikle daha uzun sürmesi ve sonuçlar n genç hastalardaki kadar kal c olmamas d r. Sonuç olarak modern t bbin yararlar sonucu ya am süresinde belirgin art lar sa lanm t r. Bunun sonucu olarak ya l insan say s ve ya am beklentisi artmaktad r. Ayr ca ya l insanlar toplumda daha aktif bir hayat sürmektedirler. Toplumun ya am süresi uzad kça ya l ki ilerde yap lacak plastik cerrahi i lemler de artmaktad r. Ya l ki ilerin kronolojik ya ndan ziyade ya lanma sürecinin etkileri göz önüne al narak de erlendirilmelidir. Son y llarda yap lan çal malar ileri ya n e lik eden t bbi bir sorun olmad sürece perioperatif cerrahi riskini minimal etkiledi ini göstermi tir. yi bir preoperatif haz rl kla birçok plastik cerrahi ameliyat geriatrik ya grubunda güvenle yap labilmekte ve iyi sonuçlar al nmaktad r. Yazar n beyan : Ç kar çat mas bulunmamaktad r. (Conflict of interest statement : None declared.) REFERANSLAR 1. Becker FF, Castellano RD. Safety of face-lifts in the older patient. Arch Facial Plast Surg 2004;6: Tunçbilek G, Özgür F. Geriatrik Hastalarda Gerçekle tirilen Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi lemlerinin ncelenmesi. Turkish Journal of Geriatrics 2004;7: Rosenthal RA, Kavic SM. Assessment and management of the geriatric patient. Crit Care Med 2004;32(4 Suppl):S Shumrick KA, Campbell A, Becker F. Nasal reconstruction in the elderly patient. The case for not letting age determine method. Arch Facial Plast Surg 1999;1: Watters JM. Surgery in the elderly. Can J Surg 2002;45: Alam M, Norman RA, Goldberg LH. Dermatologic surgery in geriatric patients: psychosocial considerations and perioperative decisionmaking. Dermatol Surg 2002;28: Webb TP, Duthie E Jr. Geriatrics for surgeons: infusing life into an aging subject. J Surg Educ 2008;65:91-4.doi: /j.jsurg Rhodes LM, Norman RH, Wrone DA, Alam M. Cutaneous surgery in the elderly: ensuring comfort and safety. Dermatol Ther 2003;16: Marciani RD. Critical systemic and psychosocial considerations in management of trauma in the elderly. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87: Setiati S. Perioperative assessment and management of the elderly. Acta Med Indones 2007;39: Farage MA, Miller KW, Berardesca E, Maibach HI. Clinical implications of aging skin: cutaneous disorders in the elderly. Am J Clin Dermatol 2009;10: doi: / Flynn TC.Elder care and the dermatologic surgeon. Dermatol Surg 1999;25: Duncan KO, Leffell DJ. Preoperative assessment of the elderly patient. Dermatol Clin 1997;15: Clark E. Preoperative assessment. Primary care work-up to identify surgical risks. Geriatrics. 2001;56:36-40; quiz 41. Review. 15. Miller DL. Perioperative care of the elderly patient: special considerations. Cleve Clin J Med 1995;62: Scheinfeld N, Yu T, Weinberg J, Gordon M, Silapunt S, Norman RA, Alam M. Cutaneous oncologic and cosmetic surgery in geriatric patients. Dermatol Clin 2004;22: Uygur F, Noyan N, Ulkür E, Celiköz B. A geriatric patient with major burns:case report. Ann Burns Fire Disasters 2008;21: Mabrouk A, Maher A, Nasser S. An epidemiologic study of elderly burn patients in Ain Shams University Burn Unit, Cairo, Egypt. Burns 2003; 29: Uygur F, Noyan N, Yüksel F, Çeliköz B. Yan k Travmas nda Önemli Bir Grup: Ya l Hastalar 26 Hastadaki Klinik Deneyimlerimiz Turk Plast Surg 2010;18: Gusenoff JA, Redett RJ, Nahabedian MY. Outcomes for surgical coverage of pressure sores in nonambulatory, nonparaplegic, elderly patients. Ann Plast Surg 2002;48: Malata CM, Cooter RD, Batchelor AG, Simpson KH, Browning FS, Kay SP. Microvascular free-tissue transfers in elderly patients: the leeds experience. Plast Reconstr Surg 1996;98: Özkan Ö, Özgenta HE. Thumb Replantation in the elderly. Turkish Journal of Geriatrics 2005;8: Muneuchi G, Suzuki S, Ito O, Kurokawa M. Successful replantation of an amputated leg with severe crush and avulsion injury in an elderly patient: case report. J Reconstr Microsurg 2003;19: Akyürek M, Özkan Ö, afak T, Keçik A. 76 Ya nda Alt Ekstremite Replantasyonu. Turkish Journal of Geriatrics 2004;7: