Ağrı.

Transkript

1

2 Sunu Planı Ağrı Nedir? Ağrının Değerlendirmesinin Önemi Güvenirlik Derecesine Göre Ağrı Değelendirme Adımları Hastanın ağrı bildirimi ve bildirimde bulunamayan hastalarda kullanılabilecek yöntemler Ağrı öyküsü Davranışsal ve fizyolojik ağrı belirtileri Ağrı Değerlendirme Sıklığı

3 Ağrı Uluslararası Ağrı Araştırma Derneği (IASP) 1979 yılında, insanın var olduğu günden bugüne kadar karşılaşmış olduğu ve ileride de karşılaşabileceği evrensel bir deneyim olan ağrıyı, vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan mevcut veya olası doku hasarına bağlı gelişen hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel deneyim olarak tanımlamıştır.

4 Ağrı Değerlendirmesinin Önemi Hastayı hekime getiren nedenlerin başında gelen ve insan hayatında olumsuz etkileri olabilen ağrının değerlendirilmesi ve ölçülmesi; ağrı arasındaki farklılıkların ve doğru kontrol yöntemlerinin saptanması, farklı yaklaşımların etkilerinin saptanması ve değerlendirilmesi, altta yatan nedenlerin belirlenmesi açısından çok önemlidir.

5 Hemşirelerin ağrı tedavisindeki rolleri vazgeçilmezdir. Bu nedenle hemşireler öncelikle bu konuda kendi görüş ve düşüncelerini bilmeli ve bireyin ağrısının olduğunu kabul etmelidir. Hemşirelerin ağrının nedenlerini, özelliklerini, ağrı kontrolünü etkileyen faktörleri ve ağrının değerlendirmesi ile ağrı tedavi yaklaşımlarını bilerek, ekibin aktif bir üyesi olarak çalışması hastanın rahatlamasına ve iyileşme sürecini hızlanmasına katkı sağlayacaktır.

6 Bana yaşamsal bir sorunu çözmek için bir saat verilse, bunun 40 dakikasını sorunu incelemeye, onbeş dakikasını gözden geçirmeye, beş dakikasını sorunu çözmeye ayırırım. Einstein

7 Dikmen ve ark. yaptığı bir çalışmanın bulgularında; hemşirelerin ağrılı hastalar ve ağrı yönetimi konusundaki bilgi ve davranış puanının orta düzeyde olduğu (10.76±1.98) ve çoğunluğunun ağrı tanılanması ve yönetimi konusunda yeterli bilgiye sahip olmadığı belirlendi. Hemşirelerin yalnızca %48,7 sinin ağrı yoğunluğunu tanılamada hastanın davranışlarını gözlemlediği, %66,7 sinin ise hastanın ağrısını ölçmek için ağrı skalası kullanmadığı saptandı. Demir Dikmen Y, Yıldırım Usta Y, İnce Y, Türken Gel K, Akı Kaya M. Hemşirelerin ağrı yönetimi ile ilgili bilgi, davranış ve klinik karar verme durumlarının belirlenmesi. Çağdaş Tıp Dergisi 2012; 2 (3): FIbA/s1600/olcme-degerlendirme.jpg

8 Güvenilirlik Derecesine Göre Ağrı Değerlendirme Adımları Ağrının önemli bir özelliği duysal, yani sinir lifleri ile taşınan objektif bir olgu olması, diğer bir özelliği ise emosyonel, bireysel ve çevresel birçok öğeden etkilenen subjektif bir duygu olmasıdır. Ağrı Değerlendirmesinde Güvenirlilik Derecesi Hastanın kendi ağrı bildirimi Ağrı öyküsü, hasta yakınlarının görüşleri Davranışsal ağrı belirtileri Fizyolojik ağrı belirtileri

9 1. Hastanın Ağrı Bildirimi ve Bildirimde Bulunamayan Hastalar Hastanın kendi ağrı bildirimi en güvenilir ağrı değerlendirme yöntemidir. Sık sık tekrarlanmalıdır. Her Hasta Ağrısını İfade Edebilir mi? Ağrısını ifade etmede güçlük çeken hastalar; 1. Yeni doğanlar 2. Ciddi psikolojik bozukluğu olanlar 3. Endotrakeal tüpü olan hastalar 4. Yaşı 85 in üzerinde olanlar 5. Sağlık bakım ekibi ile aynı konuşma dilini kullanmayanlar 6. Eğitim düzeyleri veya kültürel yapıları sağlık bakım ekibinden farklı olanlar

10 Ağrısını Bildirmekte Güçlük Çeken Hastalarda Ne Yapmalı??? Hastanın ağrısını bildiremeyeceğinden emin olun. Cerrahi girişim, fiziksel travma, invaziv işlemler ya da yara bakımı gibi ağrıya neden olan durumlar ve işlevleri düşünün. Ağrı belirtisi olabilecek davranışsal tepkileri gözleyin. Fizyolojik parametrelerden yararlanın. Kayıt tutun. Davranışsal ağrı ölçeklerinden yararlanın. Uygun bulunduğu takdirde ağrı değerlendirmesinde ailenin diğer bireylerinden yararlanın.

11 Ağrısını Bildirmekte Güçlük Çeken Hastalarda Kullanılabilecek Ağrı Ölçeği Örnekleri Yoğun bakıma özgü ağrı değerlendirme ölçekleri; Davranışsal Ağrı Ölçeği (Behavioral Pain Scale) Yoğun Bakım Ağrı Gözlem Formu (Critical-Care Pain Observation Tool-CPOT) Ağrı Tanılama ve Girişim Formu (Pain Assessment And Intervention Notation Algorithm P.A.I.N.) Yetişkinler İçin Sözel Olmayan Ağrı Ölçeği (Nonverbal Adult Pain Scale) Ağrı Tanılama Algoritması (Pain Assessment Algorithm)

12 Davranışsal Ağrı Skalası; İletişim kurulamayan hastalarda kullanılır.

13 FLACC Ağrı Değerlendirme Skalası Çocuklarda kullanılır.

14 CRIES Neonatal Ağrı Skalası; Sağlıklı yenidoğan bebeklerde kullanılır.

15 PIPP Neonatal Ağrı Skalası; Preterm, 28 gestasyonel hafta ve üzerindeki bebeklerde kullanılır.

16 2. Ağrı Öyküsü Ağrı öyküsü sakin, telaşsız hastanın güvenli ve özerkliğinin korunduğu bir ortamda alınmalıdır. Dil ve yöresel kültürel farklılıklar doğru ve net öyküyü etkileyebilir. Öyküyü alan kişi farklı tepkilere hazır olmalıdır. Konuşma mümkün olduğunca objektif olmalıdır. Yönlendirici sorular sorulmamalıdır.

17 Akut ağrının değerlendirildiği ortamlarda hasta genellikle ağrılı ve gergindir. Buna karşın hikaye basit, net ve kısadır. Kronik ağrının değerlendirildiği ortamlarda hasta için ağrının yeri, ortaya çıkış nedeni, mekanizması, netleştirilmesi gereken konulardır.

18 Ağrı öyküsü 12 ana soru üzerinden sorulabilir. 1. Sorununuz ne şikayetiniz nedir? Hastanın ağrı ile ilgili mi yoksa başka bir bulgu ile ilgili mi yakındığı anlaşılır. 2. Şikayetiniz nasıl başladı? Ağrının başlangıcı ile ilgili bilgi edinmeyi sağlar. Travma, düşme vb. başlatıcı olaylar ortaya çıkabilir. 3. Ağrını başlangıcından beri neler yaşadınız? Bu temporal bir sorudur (kişinin bilgi ve deneyimini gerektirir). Akut ağrı ile kronik ağrının ayrıştırılmasında yardımcı olur. Ayrıca benign olaylar ile yaşamı tehdit edici olaylar arasında ayırımı sağlar.

19 4. Ağrınızı tarif eder misiniz? a) Ağrının niteliği: Yanıcı, batıcı, karıncalanma, elektrik çarpması şeklinde bir ağrı daha çok nöropatik düşündürürken, bıçak saplanması şeklindeki ağrı kolik viseral bir olayın bulgusu olabilir. b) Ağrının sıklığı süresive seyri: ağrının sıklığı ve süresi, tanı ve ağrının tipinin belirlenmesinde yardımcı olur. Seyrinin epizodik mi, sürekli mi olduğu da sorgulanmalıdır. Ağrı günlüğü tutmak bu konuda yardımcı olabilir. Günlükte: ağrının gün içindeki seyri ve şiddeti, ağrı ile baş etmede kullanılan yöntemler, tedavi için kullanılan ilaçlar (doz-saat), ağrı sırasındaki aktivite değişikliği, psişik değişiklikler, sorular ve öneriler yer almalıdır.

20 c) Ağrı ile ortaya çıkan diğer bulgular: ağrıya neden olan organik bir patolojinin varlığını ortaya koyabilmek için ağrıya eşlik eden semptomların tanımlanması önemlidir. Ağrı ile birlikte zayıflama, iştahsızlık gibi bulguların varlığı malignite açısından uyarıcıdır. Bel ve bacak ağrısı olan bir hastada ağrı ile birlikte bacakta güç kaybı, uyuşukluk ya da inkontinans olup olmadığı, baş ağrısında bulantı ve kusmanın olup olmadığı tanı açısından önemlidir.

21 5. Ağrınızın şiddeti nedir? Ağrı şiddeti, subjektif olan bir duygu olan ağrının objektif değerlendirilmesinde en önemli parametredir. Bu nedenle objektif ölçümü zor olabilir. Ölçümde esas olan hastanın belirttiği ağrı şiddetine inanmaktır. Günümüzde ağrı ölçümünde bir çok tek ve çok boyutlu ölçek kullanılmaktadır. Ağrının tipi, hastanın ve ölçeği kullanacak hekim-hemşirenin özelliği gibi birçok faktörün kullanılacak ölçeği belirlemede etkili olduğu bilinmektedir.

22 Günümüzde Kullanılan Ölçekler, Tek Boyutlu Ölçekler Sözel Kategori Ölçeği Sayısal Ölçekler Yüz Ölçekleri Görsel Kıyaslama Ölçeği Buford Ağrı Termometresi Kutu Ölçeği Çok Boyutlu Ölçekler Mc Gill Melzack Ağrı Sorunu Sorgulama Ölçeği Dartmount Ağrı Soru Formu West Haven-Yale Çok Boyutlu Ağrı Çizelgesi Anımsatıcı Ağrı Değerlendirme Kartı Wisconsin Kısa Ağrı Çizelgesi Ağrı Algılama Profili Davranış Modelleri

23 Sözel Kategori Ölçeği Hafif Rahatsız Edici Şiddetli Çok Şiddetli Dayanılmaz Sayısal Ölçek

24 Yüz Ölçeği

25 Görsel Kıyaslama Ölçeği

26 Buford Ağrı Termometresi

27 Mc Gill Melzack Ağrı Sorunu Sorgulama Ölçeği

28 6. Ağrınızın yeri? yayıldığı bölgeler nerelerdir? Lokalizasyon ve yayılım ağrı tipi konusunda bilgi verir. Lokalize ağrı; yayılım göstermeden patolojinin olduğu bölgeye işaret eder. Örn: bursit, tendinit gibi lokalize enfeksiyon kaynaklı ağrılar. Dermatomal ağrı; lezyonun yerine göre bir sinir ya da sinir kökünün inerve ettiği bölgede görülebilir. Örn: radiküloptiler ve postherpetik nevralji Yansıyan ağrı; derin visserl dokulardan kaynaklanan iyi lokalize edilemeyen ve organik patolojinin uzağında bir ağrıdır. Psikolojik ağrı; hastaların birçoğunda tüm vücudu saran ya da yer değiştiren ağrılar söz konusudur.

29 7. Başka sağlık sorununuz var mı? Bazı sağlık sorunları, sistemik hastalıklar tanıya yardımcı olabilir. Örn: kanser diyabet, artrit 8. Bugüne kadar ağrınız ile ilgili hangi tedaviler uygulandı? Özellikle hastada analjeziklerin yanlış ya da kötü kullanımını ortaya koymak açısından önemlidir. Bu bölümde hastanın ağrı deneyimleri ve ağrı ile baş etme yöntemleri de sorgulanmalıdır. Özellikle hastanın ağrılı durumlara karşı reaksiyonunu ve toleransını saptayabilmek için vücudun diğer bölgelerindeki ağrılar ve menstrüasyonun ağrılı olup olmadığı sorgulanmalıdır.

30 9. Halen kullanmakta olduğunuz ilaçlar nelerdir? Bu ilaçlara herhangi alerjik yanıt gelişti mi? İlaçların ne zamandır kullanıldığı, yan etki, alerjik reaksiyon netleştirilmelidir. 10. Ağrıyı azaltan / arttıran etkenler nelerdir? Tanı ve tadavide önemli bir yer tutabilir. Örneğin kaldırma işlemi abdominal herni ağrısını arttırabilir. Dinlenme genellikle bir çok ağrıda azaltıcı rol oynamaktadır; buna karşın periferik damar hastalığına ya da burisitte ağrı gece artabilmektedir. Bel ağrısı olan bir hastada ağrının pozisyonla olan ilişkisi bel ağrısının kaynağı hakkında bilgi verebilir.

31 11. Ağrınız sizi, sosyal hayatınızı işinizi nasıl etkilemektedir? Bu sorunun yanıtı sosyokültürel düzey ve duygu durumundan etkilenir. Çok yönlü ağı değerlendirme skalaları ile daha objektif değerlendirilebilir. 12. İlaç bağımlılığı, madde kullanımı, ya herhangi bir psikolojik hikaye var mıdır? Opioid tedavisi planlanan hastalarda sorunun yanıtı tedavi kışını değiştirebilir. Unutulmamalıdır ki psikiyatrik hastalık varlığı başka bir ağrı sendromunun varlığını ekarte etmez. Ek değerlendirme ve konsültasyonlar gerektirir.

32 Ağrı öyküsünde bilgleri toplamak için COLDSPA Rehberi ve SOCRATES ağrıyı değerlendirme anımsama yöntemi kullanılabilir. COLDSPA Character Onset Location Duration Severity Pattern Associated Factors Karakter, işaret veya belirti açıklamalıdır (Nasıl?) Başlangıç (Ne zaman başladı?) Yer (Nerede? Yayılıyor mu?) Süre (Ne kadar sürer? Tekrarlayabilir mi?) Önem (Ne kadar kötü?) Etkileyen faktörler (Ne iyi yapar? Ne kötü hale getirir?) İlişkili faktörler (Başka hangi bulgular ile ortaya çıkar?)

33 SOCRATES Site Onset Character Radiation Association Time Course Exacerbating/relievi ng factors Severity Ağrı nerede? Ne zaman başladı? Ağrıyı tanımlayın, Batıcı mı?, Yanıcı mı?... Ağrı başka bir yere yansıyor mu? Ağrıyla ilişkili başka bir belirti bulgu var mı? Ağrı bir örüntü sonucu mu oluşuyor? Gün boyunca değişiklik mi gösteriyor? Herhangi birşey ağrıyı daha iyi ya da kötü yapıyor mu? Ağrı ne kadar kötü?

34 3. Davranışsal ve Fizyolojik Ağrı Belirtileri Ağrı=Stres Belirtiler Fizyolojik Otonomik/Visseral Tepkiler Motor Tepkiler Davranışsal Psikolojik Tepkiler Kalp hızında artma Kısa, yüzeyel solunum Solunum güçlüğü Kan basıncında artma/azalma Ciltte solgunluk, kızarma Kan basıncında azalma, artma Terleme Yüz Yüz buruşturma Alın buruşturma Pupillalarda genişleme Gözleri Sıkıca kapama Vücut Hareketleri Yerinde duramama Bükülme, kıvrılma Kollarda ekstansiyon/ fleksiyon Bacaklarda ekstansiyon/ fleksiyon Rijidite Dikkat/Anksiyete Uykusuzluk Hareketlilik Huzursuzluk Uyanıklık Neşesizlik Vokal Belirtiler İnleme/inilti Hıçkırarak ağlama

35 Ağrı Değerlendirme Sıklığı Hasta kabulünde ya da başka bir bölüme transfer edildiğinde, Ağrı şiddeti ve bölgesinde değişiklik olduğunda, Analjezik uygulamasından uygun bir zaman sonra, intravenöz ilaçlardan 5-10 dakika, oral ilaçlarda dakika sonra, Ağrılı işlemlerden sonra düzenli olarak, ameliyat sonu birinci gün 2-4 saat aralıklarla ölçülmeli ve değerlendirilmelidir.

36 Sonuç-1; Ağrı kişiye özel bir duyum olduğu için en güvenilir tanımlayıcı hastanın kendisidir.

37 Sonuç-2; Ağrı ve neden olduğu olumsuzlukların çözümü için yapılan değerlendirmelerde multidisipliner yaklaşım gereklidir.

38 Sonuç-3; Hasta, hemşire ve hekimler arasında farklı yorumlara neden olmayan ve her kullanımda doğru sonucu veren günümüzde geçerlilik ve güvenilirliği kanıtlanmış ağrı ölçeklerinin kullanılması, ortak ağrı kontrol prosedürlerinin oluşturulması gereklidir.

39 Kaynaklar 1. Aygin D, Var G. Travmalı hastanın ağrı yönetimi ve hemşirelik yaklaşımları. Medical Journal 2012; 2 (2): Saka Ö. Ağrıyı ölçme ve değerlendirme. Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011; 2 (2): Meryem K, Öztunç G. Ağrı kontrolünde kullanılan yöntemler ve hemşirenin rolü. Fırat Sağık Hizmetleri Dergisi 2012; 7 (21): Demir Dikmen Y, Yıldırım Usta Y, İnce Y, Türken Gel K, Akı Kaya M. Hemşirelerin ağrı yönetimi ile ilgili bilgi, davranış ve klinik karar verme durumlarının belirlenmesi. Çağdaş Tıp Dergisi 2012; 2 (3): Eti Aslan F, Kan Öntürk Z. Ağrı Ölçümü ve Değerlendirilmesi. İçinde: Ağrı Doğası ve Kontrolü (Ed. Fatma Eti Aslan), Akademisyen Tıp Kitap Evi, 2.Baskı, Ankara, 2014, s Eti Aslan F, Kan Öntürk Z, Uslu Z. Ağrı Değerlendirilmesi. İçinde: Sağlığın Değerlendirilmesi (Ed. Fatma Eti Aslan), Acıbadem Üniversitesi Yayın, İstanbul, 2014, s Demir Y. Yoğun bakım ünitesinde ağrı deneyimi ve ağrının değerlendirilmesi: Literatür incelemesi. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2012; 2 (1): Emir S, Cin Ş. Çocuklarda ağrı: Değerlendirme ve yaklaşım. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2004; 57 (3): Yaman Aktaş Y, Karabulut N. Mekanik ventilasyonlu hastada ağrı değerlendirmesi. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri 2014; 3 (4): Köknel Talu G. Ağrılı Hastanın Değerlendirilmesi. İçinde: Ağrı (Ed. Serdar Edirne), Nobel Tıp Kitapevi 3.Baskı, İstanbul, 2007, s Çöçelli Pirbudak L, Bacaksız B.D, Ovayolu N. Ağrı tedavisinde hemşirenin rolü. Gaziantep Tıp Dergisi 2008; 14: Eti Aslan F. Ağrı değerlendirme yöntemleri. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2002; 6 (1): 9-16.