SAĞLIKLI BİREYLERDE EL BİLEĞİ ÇEVRE KAS KUVVETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİJİTAL EL DİNAMOMETRESİNİN ETKİNLİK VE GÜVENİRLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SAĞLIKLI BİREYLERDE EL BİLEĞİ ÇEVRE KAS KUVVETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİJİTAL EL DİNAMOMETRESİNİN ETKİNLİK VE GÜVENİRLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI Fzt. Tuba İNCE PARPUCU FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Yrd. Doç.Dr. Mahmut YENER 2009-ISPARTA

2 T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ SAĞLIKLI BİREYLERDE EL BİLEĞİ ÇEVRE KAS KUVVETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİJİTAL EL DİNAMOMETRESİNİN ETKİNLİK VE GÜVENİRLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI Fzt. Tuba İNCE PARPUCU FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Yrd. Doç.Dr. Mahmut YENER Tez No: ISPARTA

3 i ÖNSÖZ Tezim ile ilgili her konuda bana yardımcı olan, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve tez danışmanlığımı yapan Sayın Yrd. Doç. Dr. Mahmut YENER e en içten teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her konuda bilimsel ve manevi desteğini gördüğüm ve bu tez çalışmasının oluşturulmasında büyük katkıları bulunan değerli Hocam Doç. Dr. Hasan HALLAÇELİ ye sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Çalışmanın uygulanmasında desteğini esirgemeyen, tezin her aşamasında yanımda bulunan çok değerli çalışma arkadaşım ve meslektaşım Uz. Fzt. Ayla GÜNAL a teşekkürlerimi bir borç bilirim. Çalışmamda katkısı bulunan sevgili öğrencilerime, Ayrıca bu günlere gelmemde en büyük paya sahip olan, destek, ilgi ve sevgilerini benden esirgemeyen ve hiçbir fedakârlıktan kaçınmayarak her zaman yanımda olan çok sevdiğim AİLEME, Her zaman desteğiyle yanımda bulunan, her konuda olduğu gibi tezimi hazırlama sürecinin tamamını benimle birebir paylaşan, sevgisini ve anlayışını esirgemeyen hayat arkadaşım Hadi PARPUCU ya sonsuz teşekkür ederim. Fzt. Tuba İNCE PARPUCU

4 ii İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ i İÇİNDEKİLER ii SİMGELER ve KISALTMALAR iv ŞEKİLLER DİZİNİ v ÇİZELGELER DİZİNİ vii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER El Anatomisi ve Fonksiyonu Kemikler Karpal Kemikler Metakarpal Kemikler Falankslar Eklemler El Bileği Eklemi (Radiyokarpal Eklem) İnterkarpal Eklemler Karpometakarpal (KMK) Eklem Metakarpofalangial (MKP) Eklem İnterfalangial (İF) Eklem Kaslar Ekstrensek Kaslar İntrensek Kaslar El ve El Bileğindeki Önemli Yapılar Palmar Aponörozis Dorsal Aponörozis Fleksör Retinakulum Ekstansör Retinakulum Fovea radiocarpea (Anatomik Enfiye Kutusu) Kan Damarları Sinirleri 11

5 iii Fonksiyonu Kas Fizyolojisi ve Kontraksiyonu Kas Fizyolojisi- Kas Dokusu ve Özellikleri Kasın Kasılma Mekanizması İskelet Kası Tipleri Kasılma Tipleri Kas Kuvveti Kas Kuvvet Tipleri Kas Kuvvetini Etkileyen Faktörler Kas Gücü Ölçüm Yöntemleri İzometrik yöntem İzotonik yöntem İzokinetik yöntem Manuel Kas Testi (Manual Muscle Testing) Oxford Skalası Dijital Göstergeli Aletlerle Kas Kuvvet Ölçümü MATERYAL ve METOD Değerlendirmeler Lovett in Manuel Kas Testi ile El Bileği Kas Kuvvetinin 26 Ölçülmesi Lafayette Marka Digital El Dinamometre ile Kas Kuvvetinin Ölçülmesi Platforma Sabitlenmiş Lafayette Marka Digital El Dinamometre ile Kas Kuvvetinin Ölçülmesi İstatistiksel Analiz BULGULAR Sonuçlar 41 5.TARTIŞMA VE SONUÇ 44 ÖZET 60 SUMMARY 61 KAYNAKLAR 62

6 iv SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ KMK: Karpometakarpal MKP: Metakarpofalangial İF: İnterfalangial MKT: Manuel Kas Testi RM: Maksimum Tekrar lb: Libre cm: Santimetre NEH: Normal Eklem Hareketi SPSS: Statistical Package for Social Sciences SS: Standart sapma X: Ortalama değer kg: Kilogram DAS: Dynamometer Anchoring Station ALS: Amyotrofik Lateral Skleroz

7 v ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1: El Kemikleri Şekil 2: El Eklemleri ve Ligamentleri Şekil 3: Elin Palmar Kasları Şekil 4: Elin Dorsal Kasları Şekil 5: Elin Arterleri Şekil 6: Elin Venleri Şekil 7: El bileği ve El Derisinin İnervasyonu Şekil 8: Lafayette Aleti ve Başlıkları Şekil 9: Manuel Kas Testi ile El Bileği Ekstansiyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü Şekil 10: Manuel Kas Testi ile El Bileği Fleksiyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü Şekil 11: Manuel Kas Testi ile El Bileği Radial Deviasyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü Şekil 12: Manuel Kas Testi ile El Bileği Ulnar Deviasyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü Şekil 13: Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Ekstansiyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü Şekil 14: Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Radial Deviasyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü Şekil 15: Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Ulnar Deviasyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü Şekil 16: Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Fleksiyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü Şekil 17: Platforma sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre Şekil 18: Platforma sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Ekstansiyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü Şekil 19: Platforma sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Fleksiyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü Şekil 20: Platforma sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Radial Deviasyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü

8 vi Şekil 21: Platforma sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Ulnar Deviasyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü

9 vii ÇİZELGELER DİZİNİ Tablo 1: 1. Araştırmacının Lafayette Dijital El Dinamometre Cihazı ile Kas Kuvvet Değerlendirmesi 1. ve 2. Ölçümü İntratest (Test, Retest) Değerlerinin Dağılımı Tablo 2 : 2. Araştırmacının Lafayette Dijital El Dinamometre Cihazı ile Kas Kuvvet Değerlendirmesi 1. ve 2. Ölçümleri İntratest (Test, Retest) Değerlerinin Dağılımı Tablo 3: Her İki Araştırmacının Lafayette Dijital El Dinamometre Cihazı ile Kas Kuvvet Değerlendirmesi 1. Ölçümleri İçin İntertest Değerleri Tablo 4: Her İki Araştırmacının Lafayette Dijital El Dinamometre Cihazı ile Kas Kuvvet Değerlendirmesi 2. Ölçümleri İçin İntertest Değerleri Tablo 5: 1. Araştırmacının Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile Kas Kuvveti Değerlendirmesi 1.Ölçüm Değerleri ile Platforma Sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre İçin İntertest Değerleri Tablo 6: 1. Araştırmacının Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile Kas Kuvveti Değerlendirmesi 2.Ölçüm Değerleri ile Platforma Sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre İçin İntertest Değerleri Tablo 7: 2. Araştırmacının Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile Kas Kuvveti Değerlendirmesi 1.Ölçüm Değerleri ile Platforma Sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre İçin İntertest Değerleri Tablo 8: 2. Araştırmacının Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile Kas Kuvveti Değerlendirmesi 2.Ölçüm Değerleri ile Platforma Sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre İçin İntertest Değerleri

10 1 1.GİRİŞ El, günlük ve mesleki yaşantımızda en çok kullandığımız organlardan biri olup insanın çevresiyle doğrudan etkileşimini sağlayan vücudun hayati bir parçasıdır (1,2). İnsan vücudunun ince hareketler yapabilen en gelişmiş kısımlarından biri olan eller, vücudun motor ve işlevsel bir ünitesi, aynı zamanda dokunma duyusunun da esas organıdır. El, görme ve dokunma duyularıyla birlikte insanların çevreleriyle ilişki kurmalarını, çeşitli aletler yapabilmelerini ve bunları kullanabilmelerini sağlamaktadır (3). Bir yandan çevreden duyusal uyaranlar alırken (keskin-künt, düzgün-pürüzlü, sıcaksoğuk vs.) ki bu duyusal hassasiyet kör insana parmakla okuma yeteneğini bile verebilmektedir, diğer yandan sınırsız kavrama, tutma yeteneğine sahiptir (4). El, üst ekstremitenin en hareketli parçası olup günlük yaşamda çok yönlü kullanıma sahiptir (5). Beynin özel bir son ve uç organı olduğundan, fonksiyonel becerileri çok fazladır (1,4). El, tüm üst ekstremite fonksiyonları açısından anahtar role sahiptir. Ele uygulanacak tedavi yöntemlerinden her biri aynı zamanda tüm ekstremiteyi de etkiler. Elin yaptığı karmaşık hareketler, elin dengeli kas sistemi ve merkezi sinir sistemi arasındaki koordinasyonun iyi işlemesi sayesinde ortaya çıkmaktadır (6). Vücutta tüm major sistemlerin (kemikler, tendonlar, eklemler, damarlar, sinirler, cilt ve cilt altı dokusu) üç boyutlu bu kadar kompleks şekilde toplandığı bir başka bölge yoktur (4). El, el bileği ve ön kol kompleks bir anatomik yapı içermektedir. Bu bölgelerin travma açısından değerlendirilmesi ve tedavinin yönlendirilmesi anatomi, fonksiyon ve muayenelerinin yeterli derecede bilinmesini gerektirir. Aksi taktirde yanlış veya eksik tanı, tedavinin uygun şekilde yapılamamasına neden olacaktır. Bu da önlenebilir sakatlıkların, tedavi maliyetlerinin ve süresinin, tekrarlayan gereksiz operasyonların vs. artmasına neden olacaktır (7,8). Rehabilitasyon uygulamalarının temelinde ayrıntılı ve titizlikle gerçekleştirilmiş bir hasta değerlendirmesi bulunur (4). Hastalığın değerlendirilmesi, hem tanının güçlenmesine yardım eder, hem de tedavi programının çizilmesine yol gösterici olur (9).

11 2 El muayenesi sırasında tüm üst ekstremite incelenmelidir. Omuz, dirsek ve önkolun hareketini sağlayan eklemlerin hareket açıklıklarının bilinmesi de el fonksiyonlarının yeniden düzenlenebilmesi için gereklidir. Omuz, dirsek hareketleri ve önkolun pronasyon, supinasyonu aktif ve pasif olarak değerlendirilmelidir. Ayrıca aktif ve pasif hareketler arasındaki farklar kaydedilmelidir (7). Elde spesifik olarak her kas-tendon birimi test edilmeli ve her kasın kuvveti kaydedilmelidir (8). Kas kuvveti veya kuvvetsizliği elle yapılan kas testi ile değerlendirilebildiği gibi tensiometre, dinamometre, bir maksimum tekrar vb. yöntemlerle de değerlendirilebilir (4,9). Değerlendiren kişinin bilgisi ve becerisi manual kas testinin doğruluğuna ve kabul edilebilirliğine karar verir (10). Manuel kas testinin güvenirliği tartışması hala bitmemiştir, ama manual testlemenin yerini alacak dinamometreler hala kendi tartışmalarının sonuçlarını beklemektedir. Manuel kas testindeki problemlere ve sorunlara rağmen, güvenirlik ve geçerlilik klinik kullanım için memnuniyet vericidir ve ölçümlerin subjektifliği yüzünden asla mükemmel olamaz (10). Bu amaçla kas kuvveti ölçümünde objektif olarak sayısal veri verebilen MicroFET2, MicroFET3, Lafayette, Nicholas Manual Muscle Tester gibi dijital göstergeli aletler geliştirilmiştir. Bu çalışmada sağlıklı bireylerde el bileği çevre kas kuvvetlerinin ölçülmesinde bir platforma sabitlenmiş ve sabitlenmemiş Lafayette cihazının etkinliği ve güvenirliğinin araştırılması amaçlanmıştır. Bu yöntem ile el bileği çevre kas kuvvetlerinin ölçülmesi ve güvenilirliğinin sağlanması sonrasında klinikte ve sahada bazı el patolojilerinde kas kuvveti ölçümünde kullanılabilirliği açısından alternatif bir yöntem olup olmadığı araştırılacaktır.

12 3 2.GENEL BİLGİLER 2.1. El Anatomisi ve Fonksiyonu Kemikler Şekil 1: El Kemikleri (Sobotta İnsan Anatomisi Atlası, Türkçe 3. Baskı, 1. cilt ) El 27 kemikten oluşmuştur ve üç gruba ayrılarak incelenir (5). Sekiz karpal kemik (ossa carpi) bilek kemiklerini, beş metakarpal kemik (ossa metacarpi I-V) tarak kemiklerini, falankslar (phalanges) ise parmak kemiklerini oluştururlar. Falankslar başparmakta iki, diğer parmaklarda üç adettir (11) Karpal Kemikler El bileğinin küçük karpal kemikleri her biri dört kemikten oluşan proksimal ve distal iki sıra halinde dizilmişlerdir (11).

13 4 Önden görünüşe göre ve dıştan içe doğru proksimal sıra kemikleri; os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum, os pisiforme olarak sıralanırken, distal sıra kemikleri; os trapezium, os trapezoideum, os capitatum, os hamatum olarak sıralanır (11). Bu kemiklerin tümü kısa kemiklerdendir ve os pisiforme hariç altı yüzlüdürler (12). Bu kemikler bileğin ön yüzünde bir oluk oluştururlar. Bu oluğun iç ve dış kenarlarına retinakulum fleksorum denen güçlü bir membran yapışarak oluğu bir kanala dönüştürür. Canalis carpi (karpal tünel) adını alan bu kanaldan nervus medianus ve parmakların fleksör kaslarının tendonları geçer (7) Metakarpal Kemikler Metakarpal kemikler 5 adettir ve her birinin basis, corpus, caput parçaları vardır. Başparmağa ait birinci metakarpal kemik en kısa ve en hareketli olanıdır. Diğerleri ile aynı düzlemde bulunmamakla birlikte, onlara göre daha önde bulunur. Dik açıdan iç yana rotasyon yaptırıldığı için de, ekstansör yüzü arkaya değil, dış yana bakar. Basis metacarpalis ler karpal kemiklerin distal sırası ile caput metacarpale ler ise proksimal falankslarla eklem yapar. Metakarpal kemiklerin cisimleri öne doğru içbükeydir; transvers kesitleri ise üçgen biçimdedir. Arka, iç yan ve dış yan yüzleri vardır (7,13) Falankslar Falankslar parmak kemikleridir. Başparmakta proksimal ve distal olmak üzere iki adet, diğer parmaklarda proksimal, orta ve distal olmak üzere üçer falanks vardır. Her falanksın basis, corpus ve caput parçaları vardır (11).

14 Eklemler Şekil 2: El Eklemleri ve Ligamentleri (Sobotta İnsan Anatomisi Atlası, Türkçe 3. Baskı, 1. cilt ) El Bileği Eklemi (Radiyokarpal Eklem) Proksimal sıra karpal kemikler ile radius kemiğinin distal ucu arasındaki eklemdir. Os pisiforme bu ekleme katılmaz (5) İnterkarpal Eklemler Aynı sıra karpal kemikler arasındaki eklemdir. A.Proksimal sıra; skafoid, lunat, tirikuetral eklemler kayan tip eklemlerdir. B.Pisiform eklem yapısı; pisotirikuetral eklemin ince eklem kapsülü vardır. C.Distal sıra; trapezium, trapezoid, kapitatum ve hamatum kayan tip eklem oluştururlar. D.Midkarpal eklem; proksimal ve distal sıra karpal kemikler arasındaki kayan tip transvers eklem palmar ve dorsal interkarpal bağlar ve karpal kollateral bağlar tarafından güçlendirilmiştir (14,15) Karpometakarpal (KMK) Eklem Metakarpal kemikler ile karpal kemikler arasındaki eklemdir. A.Başparmak KMK Eklemi; Çok hareketli eyer tipi eklemdir. Kapsül, radial, palmar ve dorsal KMK bağ tarafından desteklenir.

15 6 B.Parmak KMK Eklemleri; Kapsülü dorsal, palmar ve interosseoz KMK bağları tarafından desteklenen kayan tip bir eklemdir (14,15,16) Metakarpofalangial (MKP) Eklem Metakarpal kemikler ile proksimal falanks arasındaki elipsoid tip eklemdir. Palmar, kollateral ve derin transvers metakarpal bağlar tarafından çevrelenmiştir İnterfalangial (İF) Eklem Proksimal ve orta falankslar ile orta ve distal falankslar arasındaki menteşe tipi eklemdir. Kapsül ve oblik oryante olmuş kollateral bağlarla stabilize edilmiştir (5,14) Kaslar El kasları ekstrensek ve intrensek kaslar olarak ikiye ayrılır. Ekstrensek kaslar orijinlerini ön koldan alırlarken intrensek kaslar ise elden orjin alıp elde sonlanırlar Ekstrensek Kaslar Ekstrensek kaslar; fleksör ekstrensek kaslar ve ekstansör ekstrensek kaslar olmak üzere kendi arasında ikiye ayrılır. A. Ekstrensek Fleksör Kaslar Ön kolun volar kısmındadır ve el bileği ile parmaklara fleksiyon yaptırırlar (5,17). Bu ön kol kaslarının çoğunun tendonları ligamentum carpi transversumun altında karpal tünel içinde seyreder. Yüzeyel tabaka; palmaris longus kasını içermektedir. Palmaris longus kası % 13 oranında görülmemektedir (18). Orta Tabaka; humerus, ulna ve radius tan başlayan fleksor digitorum superfisialis ten ibarettir. Fonksiyon olarak 2 5. parmakların orta falankslarına fleksiyon ve dolayısıyla ele fleksiyon yaptırır (18,19).

16 7 Derin tabaka; fleksör digitorum profundus ve fleksör pollisis longus kaslarını kapsar. Fleksör digitorum profundus kası 2 5. parmakların distal falankslarına fleksiyon ve dolayısıyla ele fleksiyon yaptırır. Fleksör pollisis longus kası ise başparmağa fleksiyon yaptırır ve elin fleksiyonuna yardımcı olur (18,19). B. Ekstrensek Ekstansör Kaslar Ön kolun dorsalinden orijin alırlar ve el bileği ile parmaklara ekstansiyon yaptırırlar. Tendonları elin dorsalinde bulunan altı kanaldan geçerek sonlanır (5,17,20). Birinci kanal: İçinden abduktör pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis kaslarının ortak bir sinovyal kılıfla sarılı tendonları geçer. Birinci metakarpal kemiğe abduksiyon ve ekstansiyon yaptırırlar. İkinci kanal: İçinden ekstansör karpi radialis longus ve ekstansör karpi radialis brevis kaslarının ortak bir sinovyal kılıfla sarılı tendonları geçer. Üçüncü kanal: Radius un dorsal yüzünün ortalarında bulunan bu kanaldan ekstansör pollicis longus tendonu geçer. Dördüncü kanal: El bileğinin ortasındaki en geniş kanaldır. Bu kanaldan ekstansör digitorum ve ekstansör indisis kaslarının tendonları ortak bir kılıfla geçer. Beşinci kanal: Radius ve ulna arasındaki kanaldan ekstansör digiti minimi nin tendonu geçer. Altıncı kanal: İçinden ekstansör karpi ulnaris tendonunun geçtiği kanaldır. Retinakulum ekstansorum un hemen proksimalinden başlayan ve tendonları saran sinovyal kılıflar distalde farklı yerlerde sonlanırlar. Birinci, ikinci, üçüncü ve altıncı kanallardan geçen sinovyal kılıflar metakarpal kemiklerin proksimalinde sonlanırlar. Dördüncü, beşinci kanallardan geçen kılıflar metakarpal kemiklerin ortalarında sonlanırlar (20,21).

17 İntrensek Kaslar Palma manus ta ekstrensek tendonlar dışında instrensek kaslar da bulunur. İntrensek kaslar; tenar, hipotenar, orta kompartman kasları (mm. interossei ve mm. lumbrikalis) olarak üç grupta ele alınır (3). A. Tenar bölge kasları Tenar bölge kaslarını (başparmağın kısa kaslarını); abduktör pollisis brevis, fleksör pollisis brevis ve opponens pollisis brevis kasları oluşturur. Bu kasların üçü başparmağa özgü olan tenar eminensi oluşturur ve başparmağın ince hareketleri ile diğer parmaklara doğru opozisyon hareketi ile ilgilidirler. Bu bölgede yer alan adduktör pollisis ise daha derinde yer alır ve başparmağa adduksiyon hareketini yaptırır. Tenar kaslar nervus medianus tarafından innerve edilirler (3,11). B. Hipotenar bölge kasları Abduktör digiti minimi, fleksör digiti minimi ve opponens digiti minimi kaslarıdır. İlk iki kas 5. parmağın abduksiyonu ve bu parmağın MKP ekleminin fleksiyonundan sorumludur. Opponens digiti minimi kası ise 5. parmağın oppozisyonuna yardımcıdır (3,5,11). Küçük parmağın tabanında, elin palmar yüzünün iç tarafında bulunan hipotenar kabartının oluşumuna katılırlar (3,11). Tenar kaslardan farklı olarak, hipotenar kaslar nervus medianus tarafından değil nervus ulnaris in derin dalı tarafından innerve edilirler (11). El kasları içinde yer alan bir diğer kas ise, palmaris brevis dir. Elin ulnar tarafında derinin hemen altında bulunan çok ince ve dörtkenarlı bir kastır. Avucun iyi kavraması için derideki kırışıklıkları oluşturur. Deriyi buruşturmak suretiyle yuvarlak cisimlerin tutulmasında yardımcı olur (3,19).

18 9 C. Lumbrikal kaslar Dört lumbrikal kas vardır. İF eklemlerin fleksiyon ve ekstansiyonları arasında düzenleyici rol oynarlar (5). Lumbrikal kaslar 2 5. parmakların proksimal falankslarına fleksiyon, orta ve distal falankslarına ekstansiyon yaptırırlar (19). İç taraftaki iki lumbrikal kas nervus ulnaris in derin dalı; dış taraftaki iki lumbrikal kas ise nervus medianus un parmaklara giden dalları tarafından innerve edilirler (11). D. İnterosseöz kaslar Dört dorsal, üç palmar olmak üzere yedi tane interosseal kas vardır. Dorsal interosseal kaslar 2 4. parmaklara abduksiyon yaptırırken palmar interosseal kaslar 2 4. parmaklara adduksiyon yaptırırlar. Ayrıca İF eklemlerin ekstansiyonunda ve MKP eklemlerin fleksiyonunda rol alırlar. Hem dorsal hem de palmar interosseal kasları nervus ulnaris innerve eder (5,17,19). Şekil 3: Elin Palmar Kasları Şekil 3-4 : (Sobotta İnsan Anatomisi Atlası, Türkçe 3. Baskı, 1. cilt ) Şekil 4: Elin Dorsal Kasları

19 El ve El Bileğindeki Önemli Yapılar Palmar Aponörozis: Elin palmar yüzündeki derin fasyanın bir oluşumu olup, tenar ve hipotenar eminensler arasında, el ayasının ortasını kaplayan kalın, kuvvetli ve üçgen biçiminde bir oluşumdur. Distal bölgelerde deriye yapışır (3,11) Dorsal Aponörozis: Proksimal falanksların dorsal yüzlerinde bulunan ve ekstansör digitorum kasının dört tendonundan her birinin genişleyerek yaptığı üçgen şekilli bir oluşumdur (3) Fleksör Retinakulum: Elin palmar yüzündeki derin fasya, tenar ve hipotenar bölge kaslarının üzerinde ince olmak üzere bileğin ön yüzünde kalınlaşarak fleksör retinakulum u oluşturur (3). Karpal tünel çatısı olarak yapar ve bu tünelden fleksör kasların tendonları ve nervus medianus geçer (13,19) Ekstansör Retinakulum: Antebrakial fasyanın devamı olan derin fasya el bileğinin arka tarafında kalınlaşarak bir bant şeklindeki ekstansör retinakulum u oluşturur ve derininden ön kol ekstansör kaslarının tendonları ve bunları saran sinoviyal kılıflar geçer (3,19) Fovea radiocarpea (Anatomik Enfiye Kutusu): El bileğinin dış yan kısmında bulunan üçgen şeklinde bir deri çöküntüsüdür. İç yan tarafını, ekstansör pollisis longus un tendonu, dış yan tarafını ise abduktör pollisis longus ile ekstansör pollisis brevis in tendonları sınırlar. Fovea radialis in tabanında os scaphoideum yer alır ve bu çukur içinde Radial arterden nabız alınabilir (3,11).

20 Kan Damarları Şekil 5: Elin Arterleri Şekil 6: Elin Venleri Şekil 5-6 : (Sobotta İnsan Anatomisi Atlası, Türkçe 3. Baskı, 1. cilt ) Elin beslenmesini avuç içinde birbirine bağlı iki damar ağı oluşturan radial ve ulnar arterler sağlar. Parmaklar, kaslar ve eklemlere giden damarlar bu iki ağdan ve ağları oluşturan damarlardan köken alırlar (11). Radial ve ulnar arterlerin her biri yüzeyel ve derin dallar halinde sonlanır. Yüzeyel dallar avuç içi yüzeyel kavsini ( arkus volaris superficialis ), derin dallar avuç içi derin kavsini ( arkus volaris profundus ) oluşturur (2). Radial arter genellikle elin dış yan kısmını besler, ulnar arter ise genellikle elin medial kısmını besler (18) Sinirleri Şekil 7: El bileği ve El Derisinin İnervasyonu (Netter Anatomi Atlası, cilt 1)

21 12 Eli ulnar, median ve radial sinirler innerve eder. Üç sinir de genel duyu ve kutanöz duyu innervasyonuna katılır (11). Radial sinir elin dorsal yüzünün duyusunu sağlar. Median sinir intrensek kasların belli bir grubunu innerve eder ve el ayasının lateral yüzünün,i.,ii. ve III. parmakların duyusunu alır. Ulnar sinir intrensek kasların belli bir grubunu innerve eder ve el ayasının medial kısmına ilaveten V. parmağın duyusunu sağlar (18) Fonksiyonu El vücudumuzun tutma ve kavrama fonksiyonunu gören benzersiz bir bölümüdür (21). Elin fonksiyonu ekstrensek ve intrensek kasların mobilitesine, kuvvetine ve duyusuna bağlıdır. El bileği kısmen ekstansiyonda ve hafifçe abduksiyonda, parmak eklemleri kısmen fleksiyonda ve hafifçe abduksiyonda ve başparmak kısmen abduksiyon, fleksiyon ve oppozisyonda iken oluşan fonksiyonel pozisyonda el, maksimum stabilite ve kuvvete sahiptir (18). Elin herhangi bir hastalık nedeniyle sabitlenmesi gerekiyorsa eli fonksiyonel duruşta sabitlemek gerekir. Bu pozisyonla el, parmaklar ve el bileği yardımıyla bazı işleri yapabilecek konuma getirilmiş olur (21). El vücudumuzun tutma ve kavrama fonksiyonunu gören benzersiz bir bölümüdür (21). Kamakura Kavrama Sınıflamasına göre kavramalar kuvvetli, orta, zayıf kavramalar olarak üçe ayrılır. Kuvvetli Kavramalar El ayasının ve parmakların volar yüzlerinin temasta olduğu kavramalardır. MKP eklem fleksiyonu ulnar tarafa gittikçe kavrama artar. Standart, çengel, ekstansiyon, işaret parmağı ekstansiyon, distal tip kavrama şekilleri vardır. Orta Kavramalar El teması yok gibidir. Parmakların fleksiyon dereceleri daha fazladır. Daha küçük cisimler kavranabilir. Lateral kavrama, üçlü kavrama, üçlü varyasyon 1 ve üçlü varyasyon 2 şekilleri vardır.

22 13 Zayıf Kavramalar Parmakların daha çok volar yüzleri temastadır. Parmakların fleksiyon dereceleri azalmıştır. Ulnar tarafa gidildikçe MKP fleksiyonu artar. Paralel hafif fleksiyon, çevreleyici, çimdikleyici, paralel ekstansiyon, başparmaksız tip kavrama şekilleri vardır (22) Kas Fizyolojisi ve Kontraksiyonu Kas Fizyolojisi- Kas Dokusu ve Özellikleri Vücudun total ağırlığının yaklaşık yarısını kas dokusu oluşturur (12). İnsanda yapısal ve fonksiyonel farklılık gösteren üç tür kas bulunmaktadır. Düz kas, kalp kası ve iskelet kası (23). Kas tipleri içerisinde en büyük kütle, vücut ağırlığına göre yaklaşık %40 oranında yer tutan ve iskeletin etrafında yer alan iskelet kasları tarafından oluşturulur (12). İskelet kasları, adından da anlaşılacağı gibi iskelet sistemimize tutunur, kasıldıklarında vücudumuzu hareket ettirir ya da iskelet sistemine destek verirler. İstemli olarak kontrol edilebilirler (24). Primer ve sekonder fonksiyonları vardır. Primer fonksiyonu kimyasal enerjiyi mekanik işe dönüştürmek ve böylece postürün korunmasını, hareket etmeyi, solunumu ve iç organların korunmasını sağlamaktır. Sekonder fonksiyonları ise ısı üretmek ve su, elektrolit ve protein deposu görevi yapmaktır; bu nedenle, organizmanın genel metabolizmasında majör bir homeostatik rol oynarlar (25). Kas dokusu, homeostazın korunmasına hizmet eden beş önemli karakteristiğe sahiptir; Uyarılabilirlik: Kas ve sinir hücreleri uyaranlara tepki verebilme yeteneğine sahiptirler. İletkenlik: Kas hücreleri ve nöronların uyaranları iletebilme yeteneği vardır.

23 14 Kasılabilirlik: Uyaranlara cevap olarak kısalabilir ve kalınlaşabilir. Bu sayede iş yapma özelliği ortaya çıkar. Uzatılabilirlik: Çoğu iskelet kasında olduğu gibi bir taraftaki kas kasılırken diğer taraftaki kas genişler ve uzar. Esneyebilirlik: Kasın, kasılma veya gevşemeden sonra orijinal şekline geri dönebilme özelliği vardır (12). İskelet kasının normal fonksiyon yapabilmesi için gerekli metabolitler ve oksijenin ortamda yeterli miktarda bulunması, kasın tutunma noktalarının sağlam olması ve motor innervasyonun intakt olması gerekir (25). Bütün iskelet kasları, çapı mikrometre arasında değişen çok sayıda liften oluşmuştur. Bu liflerin her biri daha küçük alt birimlerden meydana gelir. Kasların çoğunda lifler, kasın bütün boyunca uzanır ve liflerin yaklaşık %2 sinin dışında her bir lif orta bölgesinde sonlanan tek bir sinir ucu tarafından innerve edilir (26,27). Kas liflerinin membranına özel olarak sarkolemma, sitoplazmasına ise sarkoplazma adı verilir. Sitoplazmada kasılma için gerekli enerji sağlayan mitokondriler çok sayıdadır (12). Kasta 4 çeşit protein vardır: miyozin, aktin, tropomiyozin ve troponin. Bu dört protein kasta iki multimoleküler topluluk kurmuşlardır ki, bunlar ince aktin flamentleri ve kalın miyozin flamentleridir (28). Miyofilamentler Kalın Miyozin Flamentleri Miyozin filamenti yaklaşık 200 miyozin molekülünden oluşmuştur. Miyozin başının kas kasılması sırasında çok önemli bir görevi vardır. Miyozin başı ATPaz enzimi fonksiyonuna sahiptir. Her miyozin çapraz köprüler denilen yapılar oluştururlar. Bu çapraz köprülerin aktine bağlanıp onu çekerek kasın kasılmasına sebep olduğu düşünülmektedir (12).

24 15 İnce Aktin Flamentleri Aktin, tropomiyozin ve troponin olmak üzere üç ayrı proteinden oluşmuştur (12). Bunlardan ince flamentte en çok bulunan aktindir. Kas liflerini bağ dokuları çevreler. Bu bağ dokularının görevleri gerilme kuvvetini kasın yapışma noktalarına iletmek ve kan damarlarını ve sinirleri kasa ulaştırmaktır. Kas liflerini çevreleyen bağ dokuları üç ayrı tabaka oluşturur. Bunlar dıştan içe doğru sırasıyla " Epimisium", " Perimisium " ve "Endomisium dur (25). Arteriyel ve venöz kanlanma paternleri farklı kaslarda büyük farklılıklar gösterir. Arterler perimisium içinde dallanır, buradan çıkan arteriol ve kapillerler endomisium içine girip kas lifi etrafında bir kapiller şebekesi oluştururlar. Her bir kas lifi bir veya iki kapiller tarafından çevrelenir. İstirahat durumunda kastaki kapillerlerin az bir miktarı aktiftir. Egzersiz sırasında kapiller yatak açılır ve böylece kas kan akımı ve oksijen miktarında belirgin artış olur. Kas kan akımı, kas içindeki mekanik faktörler, nöral faktörler ve humoral faktörlerin etkisi altındadır (25) Kasın Kasılma Mekanizması Kas kasılmasının başlangıç ve oluşum basamakları aşağıdaki sıra ile meydana gelir. Aksiyon potansiyeli motor sinir boyunca kas lifindeki sonlanmasına kadar yayılır. Her sinir ucundan nörotransmiter olarak az miktarda asetilkolin salgılanır. Kas lifi membranında lokal bir alanda etki gösteren asetilkolin, membrandaki çok sayıda asetilkolin kapılı kanalları membranında yüzen protein molekülleri aracılığıyla açar. Asetilkolin kapılı kanalların açılması, kas lifi membranında çok miktarda sodyum iyonunun içeri girmesini sağlar. Bu olay kas lifinde aksiyon potansiyelini başlatır.

25 16 Aksiyon potansiyeli sinir membranında olduğu gibi kas lifi membranı boyunca da yayılır. Aksiyon potansiyeli kas lifi membranını depolarize eder ve kas lifi merkezine doğru yayılarak, sarkoplazmik retikulumda depolanmış olan kalsiyum iyonlarının büyük miktarlarda serbestlenmesine neden olur. Kalsiyum iyonları, kasılma olayının esası olan filamentlerin kaymasını sağlayan, aktin ile miyozin filamentleri arasındaki çekici güçleri başlatır. Bir saniyeden daha kısa bir süre sonra, kalsiyum iyonları sarkoplazmik retikuluma kalsiyum membran pompası ile geri pompalanır. Yeni bir kas aksiyon potansiyeli gelinceye kadar kalsiyum iyonları burada depolanırlar; miyofibrillerden kalsiyum iyonlarının uzaklaştırılması kasılmanın sona ermesine neden olur (12,26). İnce ve kalın flamentlerin kasılma esnasında sürgü gibi birbiri üzerinde kaymalarını, miyozin başlarının aktinlerle yaptığı köprüler (bağlar) sağlamaktadır. Miyozin başları flamentin yarısında sağ tarafa doğru, öbür yarısında ise sol tarafa doğru dönük bulunurlar. Bu nedenle, bir sarkomerde ince flamentlerin bir yarısı sağa doğru, öteki yarısı sola doğru kayarak Z hatlarını birbirine yaklaştırır ve sarkomer boyunu kısaltırlar. Flamentlerin boyunda değişiklik olmaz (28) İskelet Kası Tipleri Kas lifleri metabolik ve fizyolojik özellikleri farklı olan birkaç alt gruba ayrılırlar. Tip 1 ve Tip 2 olmak üzere iki ana lif tipi vardır. Tip 1 lifler aerobik metabolizmaya sahiptir, oksijen taşıyıcı bir pigment olan myoglobini, lipidleri ve oksidatif enzimleri bolca içerirler; bunlara "kırmızı" lifler de denir. Tip 2 liflerde anaerobik metabolizma baskındır, glikojen ve fosforilaz enzimlerini bolca içerirler; bunlara "beyaz" lifler de denir (25). Bir kasın lif tipi kompozisyonu ile kasılma / gevşeme hızı ve yorulmaya karşı direnci arasında yakın ilişki vardır. Tip 1 lifler yavaş kasılır ama yorulmaya

26 17 dirençlidirler, dolayısıyla da uzun süreli aktivite gerektiren postürün korunması gibi fonksiyonlar için daha uygundurlar. Tip 2 lifler hızlı kasılır ama çabuk yorulurlar, dolayısıyla da daha aktif ama aralıklı aktiviteler için daha uygundurlar. En çabuk yorulanlar Tip 2B lifleridir (25) Kasılma Tipleri 1. İzometrik Kasılma: Kasın boyunda önemli bir değişiklik olmadan gerçekleşen kasılma tipidir. 2. İzotonik Kasılma: Belirli bir yüke karşı yapılan ve kas boyunda kısalmanın görüldüğü kasılma tipidir. İzotonik kontraksiyonun iki tipi vardır: A. Konsantrik: Bir hareket oluşturacak şekilde kasın boyunun kısalmasıdır. B. Eksantrik: Kasın uzunluğunun artmasıyla ortaya çıkan hareket tipidir (12). 3. Tetanik Kasılma: Uyarıların hızlı bir şekilde tekrar edilmesi sonucunda kasın gevşemeden sürekli kasılması durumudur (12). 4. İzokinetik Kasılma: Hareketin hızı sabittir ve eksternal direnç değişken olup, ayarlanabilir (29). Hep ya da hiç kanunu, uyarı şiddeti eşik değerin üzerinde iken arttırıldığında ya da azaltıldığında kasın cevabının değişmediğini ifade eder. Ancak diğer koşullar farklılaştırıldığında kasın cevabı değiştirilebilir: Boy-Kuvvet İlişkisi: Tüm bir kasın veya tek bir lifin uyarılmadan önceki boyları ile kasılırken oluşturdukları kuvvet arasında özellikli bir ilişki vardır. Merdiven Olayı (Treppe): Kas bir dinlenme döneminden sonra birkaç kez ardı ardına uyarılırsa, ilk kasılmada daha düşük, daha sonraki birkaç kasılmada ise giderek artan ve yaklaşık beşinci kasılmada sabit bir düzeye ulaşan kuvvetlerle kasılır. Dalga Birikimi: Bütün bir kasa veya tek bir life verilen uyarıların frekansı arttırılırsa kasılma kuvveti de artar.

27 18 Motor Ünit Birikimi: Bütün bir kasta kasılmaya katılan motor ünitlerin sayısı değiştirilerek elde edilen kuvvet değiştirilebilir (24) Kas Kuvveti Kuvvet, gereksinime bağlı olarak bir kas ya da kas grubunun maksimum çabası sonucu dinamik veya statik gerilim oluşturabilme yeteneğidir (29). Günlük yaşantımızdaki eylemler ve sportif hareketler kaslar sayesinde gerçekleştirilir. Kaslar kimyasal enerjiyi mekanik işe çevirerek hareketi oluştururlar. Bu nedenle kas sisteminin temel görevi kasılarak, bedensel harekete etki eden kuvveti meydana getirmektir (30) Kas Kuvvet Tipleri Kuvvetin tanımlanan 3 farklı tipi vardır. Maksimal Kuvvet: Kasların en yavaş şekilde kasılmasıyla ortaya çıkan en büyük kuvvete denir. Patlayıcı (çabuk) Kuvvet: Kasın çok kısa bir sürede ortaya çıkarabildiği maksimal kuvvettir. Kuvvette Devamlılık: Kasın, kuvveti uzun süre devam ettirebilme yeteneğidir (29,30) Kas Kuvvetini Etkileyen Faktörler Kas kuvveti karmaşık bir konu olup, birçok faktöre bağlıdır (27). Etki eden faktörleri söyle sıralayabiliriz (9,29,30,31): Kasın enine kesit alanının büyüklüğü, bir başka deyişle kasılmaya katılan kas fibril sayısı ve bu fibrillerin enine kesit alanının genişliği kasın kuvvetli olmasını sağlar. Kas lifinin tipi: Tip I lifleri, oksijen deposu görevi üstlenen myoglobin yönünden zengin, aerobik kapasitesi yüksek ve uzun süre yorulmadan kasılan fibrillerdir.

28 19 Bunlara yavaş kasılan, kırmızı veya oksitat lifler de denilir. Tip II lifleri ise myoglobin ve enerji deposu yönünden fakir, anaerobik kapasiteleri yüksek ve çabuk yorulan fibrillerdir. Beyaz, hızlı kasılan, gilikolitik fibrillerde denilmektedir. Kuvvet, yaşamın ilk 20 yılında artış gösterirken, bu yaştan sonra 5 10 yıl aynı düzeyde kalıp sonra tekrar azalmaya baslar yaşlarından sonra bacak kaslarının kuvvetinde %40, kol kaslarının kuvvetinde ise %30 azalma görüldüğü saptanmıştır. Cinsiyet: Kadınlarda kas kuvveti değerinin erkeklerden daha düşük olduğu saptanmıştır. Bunun nedeni de erkeklerin kas kitlesinin kadınlardan daha fazla olmasıdır. Yorgunluk: Yorgunlukta uyarılara cevap veren fibril sayısı azaldığı için kuvvet azalır. Beslenme: Uzun süreli açlıkta, kas enerji depoları boşalacağı için kas kuvveti azalır. Kas Kontraksiyonunun Tipi: En fazla kuvvet eksantrik (uzayan) kontraksiyon sırasında, daha az kuvvet izometrik (statik) kontraksiyonda, en az kuvvet ise konsantrik (kısalma) kontraksiyonda açığa çıkmaktadır (9,29). Merkezi ve Periferal Sinir Sistemleri: Kuvvetle ilgili henüz tam açıklanamayan birçok nörofizyolojik mekanizma vardır. Bunlar: lif tiplerinin seçici olarak katılımı, motor nöron üzerinde merkezi inhibisyon, motor ünitlerin senkronizasyonu, uyarı iletimi ve merkezi sinir sistemi maturasyonu gibi mekanizmalardır (29). Kas kuvveti kasın içerisinde bulunduğu fiziki koşullardan etkilenmektedir (9). Psikolojik Faktörler: Kişi maksimum kontraksiyon açığa çıkartmak için motive olmalıdır (27).

29 Kas Gücü Ölçüm Yöntemleri Kas gücü, istemli maksimal kontraksiyon sonucu kasın oluşturduğu maksimal kuvvet olarak tanımlanır. İzometrik, izotonik ve izokinetik yöntemlerle ölçülebilir (32) İzometrik Yöntem: İzometrik kuvvet değerlendirmesi, kasın maksimum statik kuvvetinin potansiyelini ölçer (30). İzometrik değerlendirmeler, kablolu tensiometre, pençe kuvveti, sırt- bacak kuvveti ölçümü yöntemleriyle ve dinamometre ile yapılır (9,29). İzometrik ölçümler teknik yönden basit ve ucuz oluşu nedeniyle oldukça popüler olmuştur. Ancak fonksiyonel aktivitelerin çok büyük bir bölümü hareket içerdiğinden, izometrik yöntemle elde edilen veriler genellikle sportif ve günlük aktivitelerdeki kas kapasitesini yansıtmamaktadır (32). İzometrik değerlendirmenin primer avantajı; herhangi bir patoloji veya breysleme nedeniyle limitlenmiş vücut kısımlarının test edilmesinde kullanılabilmesidir. Ancak izometrik test, eklem hareketinin spesifik bir noktasında değerlendirme yaptığı için limitli bir değerlendirmedir (33) İzotonik Yöntem: Kas kuvvetinin değerlendirilmesinde dinamik bir yöntemdir(9). Bu yöntemde belli ağırlıklar eklem hareket açıklığı boyunca hareket ettirilir. Yükün kasa uyguladığı direnç, hareket açıklığının son derecelerinde daha yüksek, orta noktalarında daha düşüktür. Bu sebeple izotonik ölçüm sırasında eklem hareket açıklığının sadece küçük bir kısmında kastaki gerilim maksimum olur. Hastanın hareketi tamamlayabilmesi için ölçüm sırasında kullanılacak ağırlık eklem hareket açıklığı içindeki en güçsüz noktadaki kas gücüne göre seçileceğinden aralık içindeki diğer noktalarda maksimal kuvvet değerlendirilememektedir (32,34). Belirli bir kas grubunun kuvveti 1 RM (maksimum tekrar) veya 10 RM testi ile belirlenir. 1 RM, eklem hareket açıklığı boyunca bir defada kaldırılabilen maksimum

30 21 ağırlıktır. 10 RM ise eklem hareket açıklığı boyunca maksimum 10 kez kaldırılıp 11. kez kaldırılamayan ağırlıktır. İzotonik testlemenin kısıtlılıklarını sıralarsak: Test hızının kontrol edilememesi ve aksesuar kasların harekete yardımıdır (30) İzokinetik Yöntem: Bu yöntemle kas performans hızı sabit, uygulanabilecek karşı direnç maksimalde tutulmaya çalışılır. Bu özelliği sayesinde artan kas gücünün hızı değiştirmesi cihaz tarafından otomatik olarak karşı uygun direnç uygulanarak önlenmekte, hızlanma için harcanacak güç torka dönüştürülmektedir. Böylelikle belli bir açısal hızda, eklem hareket açıklığı boyunca her noktada kasın oluşturabileceği maksimal performans dinamik bir yöntemle belirlenebilmektedir (32). İzokinetik dinamometreler, konsantrik ve eksantrik direnç uygulayabilmektedir. Hareket hızları cihazdan cihaza göre değişmekle birlikte, derece/sn arasındadır. 400 derece/sn nin üzerine çıkabilen cihazlar da vardır (30). İzokinetik aletler, sadece kas kuvvetini değil, kas enduransını değerlendirmek amacıyla da kullanılmaktadır (9). Dominant/nondominant ve agonist/antagonist arasındaki kas dengesini ve kuvvetlerini belirlemede en kullanışlı yöntem izokinetik dinamometrelerdir. Günümüzde izokinetik aletler kas dengesi ve kuvvetini belirlemenin yanında kasların antrenmanı ve rehabilitasyon amaçlı da kullanılmaktadır (35) Manuel Kas Testi (MKT ) Kas kuvvetinin kabaca değerlendirilmesini sağlayan, klinik uygulamada pratik olması nedeni ile fizyoterapistler tarafından oldukça tercih edilen bir yöntemdir. Harvard Medical School da ortopedi profesörü olan Dr. Robert W. Lovett, gravite testlerini ilk olarak 1912 de kullanmış, yılları arasında değişik test yöntemleri denemiş ve ilk olarak 1917 yılında yayınladığı kitabında Manuel Test yöntemini açıklamıştır. Kas testinde hasta başlangıç pozisyonuna yerleştirilir ve hareketi yapması istenir. Terapist el ile verdiği dirence karşı oluşan kas direncine bakarak değerlendirmesini yapar (9).

31 22 Kas testiyle elde edilen değerler 0 5 arasında derecelenir. Ayrıca bir kasın kasılma kuvveti normal, iyi, orta, zayıf, eser (çok zayıf), sıfır şeklinde ve yüzde olarak da ifade edilebilir (8,9,10,36). Manuel kas testi klinikte doktor ve fizyoterapistlere kas fonksiyon limitasyon ya da patolojileri ile ilişkili zayıflıklar hakkında önemli bilgiler sağlar (37). Manuel kas testleri ile hastalık, zedelenme veya kullanmama sonucu meydana gelen kas zayıflıklarının derecesi saptanarak, elde edilen sonuçlarla; Fizyoterapist, kas re-edükasyonu ve fonksiyonel eğitim için tedavi programı hazırlar. Kas testi sonuçları, rekonstrüktif ortopedik ameliyatların planlanmasında yardımcı olur. Aralıklı yapılan testler ile iyileşme miktarları ve hızına karar verilebilir. Sinir yaralanmalarında hangi sinirin yaklaşık hangi seviyede yaralanmış olduğunun anlaşılmasına yardımcı olur (9) Oxford Skalası Oxford Skalası, çabuk ve hızlı yapılabildiği için klinikte yaygın olarak kullanılan bir ölçektir. Bununla birlikte, dirençli hareketler konsantrik kontraksiyonlar olduğu ve uzaklıklar arasındaki derecelendirmeler doğrusal olmadığı için değişikliklere karşı çok objektif, fonksiyonel ve duyarlı değildir. Yine de kas kuvvetini ölçmede rehberlik eder ve değişiklikler için biraz duyarlıdır (38). Oxford sınıflandırması 0= Hiç kontraksiyon yok 1= Çok az kontraksiyon fakat hareket açığa çıkmaz. 2= Yerçekimi elimine edildiğinde hareket açığa çıkar. 3= Yerçekimine karşı hareket açığa çıkar. 4= Yerçekimine karşı açığa çıkan hareket direnç alır. 5= Normal fonksiyonel hareket vardır.

32 Dijital Göstergeli Aletlerle Kas Kuvvet Ölçümü Manuel kas testinde, verilen direncin standardizasyonu için, testi uygulayan kişinin verdiği direnci saptayan el aleti geliştirilmiştir. Bu alet, kas testinde kullanılan kuvvetin miktarını objektif olarak göstermektedir. İlk defa 1941 yılında infantil paralizili çocuklar için yapılan çalışmalar sırasında geliştirilmiştir. Alet elin palmar yüzüne yerleştirilir, uygulanan kuvvetin miktarı elin dorsal yüzünde bulunan manometreden okunur (9). Yukarıda bahsedilen alet günümüze MicroFET2, MicroFET3, Nicholas, Lafayette gibi dijital göstergeli aletler olarak gelmiştir. MKT ye alternatif olarak geliştirilen bu ölçüm metodları güvenilir ve objektif olarak kas kuvvet değerlerini saptamaktadır (39). El dinomometreleri kullanımı kolay, ucuz ve karşılaştırmalı çalışmaya olanak sağlamaktadır. Bu aletler maksimal kuvvet miktarı ve bu kuvvete ulaşma süresi ile total harcanan süreler hakkında bilgi vermektedir (39). Şekil 8: Lafayette Aleti ve Başlıkları

33 24 Lafayette test aleti bilimsel bir zeminde ve doğru olarak ölçüm sağlamaktadır. Yapılan ölçüm sonucu kilogram ya da libre cinsinden ifade edilmektedir. Bununla birlikte maksimum güç (peak force) ve maksimum güce ulaşma süresini ölçmektedir. Sonuçlar ekrandan kolaylıkla okunabilmektedir. Hafıza kartı 52 ölçümlük kapasiteye sahiptir. Hafızadaki veriler manuel ya da otomatik olarak silinebilmektedir. Otomatik kalibrasyona sahiptir. Ölçüm süresi 1 10 saniye olarak ayarlanabilmekte, bu sürenin bitiminde kullanıcının işitebileceği şekilde sinyal vermektedir. Ekrandan kolaylıkla istenilen parametrelere (zaman, ölçüm birimi, peak force vb.) ulaşılabilmektedir. Aletin üç tane başlığı bulunmaktadır. Bu başlıklar ölçüm yapılan bölgeye göre kullanıcı tarafından seçilebilmektedir. Alet saat ölçüm sağlayan lityum bataryasına sahiptir (40).

34 25 3. MATERYAL ve METOD Sağlıklı bireylerde el bileği çevre kas kuvvetinin değerlendirmesinde dijital el dinamometresinin etkinlik ve güvenirliğinin araştırılması amacıyla planlanan çalışmamız Süleyman Demirel Üniversitesi, Isparta Sağlık Yüksekokulu, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümünde gerçekleştirildi. Çalışmaya 25 erkek, 25 kadın olmak üzere toplam 50 öğrenci alındı. Çalışmaya katılan öğrencilere çalışma hakkında gerekli bilgilendirme yapılarak gönüllü katılımları sağlandı. Öyküsünde her hangi bir kas iskelet sistemi patolojisi bulunan olgular araştırmaya dahil edilmedi. Ayrıca olguların tamamının dominant tarafı sağ eli idi ve kas kuvvet ölçüm işlemleri sağ el üzerinden ve 2 farklı fizyoterapist tarafından 2 farklı zamanda yapıldı. Çalışmaya katılan tüm vakaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, dominant el, eğitim düzeyleri) kaydedilmiştir. Değerlendirme sırasında katılımcının performansını tam olarak ortaya koyabilmesi için ölçümler farklı zamanda, sessiz ve sakin bir ortamda gerçekleştirilmiştir. Ayrıca çalışmanın güvenirliğinin arttırılabilmesi için ölçümü yapan fizyoterapistler birbirinden bağımsız olarak farklı zamanlarda ölçümleri gerçekleştirmişlerdir. Çalışmada ölçümü yapan fizyoterapistlerin diğer ölçüm yapan fizyoterapistin değerlerini bilmesi engellenmiştir Değerlendirmeler: Kas kuvvetinin değerlendirmesi için aşağıdaki yöntemler kullanılmıştır. 1- Lovett in Manuel Kas Testi ile el bileği kas kuvvetinin ölçülmesi 2- Lafayette marka dijital el dinamometre ile el bileği kas kuvvetinin ölçülmesi 3- Platforma sabitlenmiş Lafayette marka dijital el dinamometre ile el bileği kas kuvvetinin ölçülmesi

35 Lovett in Manuel Kas Testi ile El Bileği Kas Kuvvetinin Ölçülmesi Harvard Medical School da ortopedi profesörü olan Dr. Robert W. T, Lovett, gravite testlerini tanımlamıştır. Gravite testleri ilk olarak 1912 yılında kullanılmış, Dr. Lovett yılları arasında değişik test yöntemleri ile kayıt sistemleri denemiş, 1917 yılında yayınladığı İnfantil Paralizinin Tedavisi ile ilgili kitabında test yöntemini aşağıdaki şekilde açıklamıştır: - Normal (5): Kas, yerçekimine karşı maksimum dirençle normal eklem hareketini (N.E.H.) tamamlar. - İyi (4): Kas, yerçekimine karşı maksimum dirençten daha az bir dirençle normal eklem hareketini (N.E.H.) tamamlar. - Orta (3): Kas, yerçekimine karşı normal eklem hareketini (N.E.H.) tamamlar. - Zayıf (2): Kas, yerçekimi elimine edilmiş pozisyonda normal eklem hareketini (N.E.H.) tamamlar. - Eser (1): Eklemde hareket açığa çıkmadan kontraksiyon hissedilir. - Tam paralizi (0): Kasta hiçbir kontraksiyon hissedilmez (9). Çalışmamızda kas testi ölçümü için el bileği fleksiyonu, ekstansiyonu, radial deviasyon ve ulnar deviasyon olacak şekilde 4 ayrı NEH test edilmiştir. Her kas gücü ölçüm yöntemi için olgularda pozisyonlama Lovett in tanımladığı ince kas testi yöntemi için gerekli pozisyonlar kullanılarak yapılmıştır. Bu pozisyonlar; El bileği fleksiyonu: Ön kol dorsal yüzü masa üzerine gelecek şekilde oturulur. Ön kol terapist tarafından tespit edilir. Normal eklem hareketi tamamlanarak el bileği fleksiyona getirilir. Direnç, elin palmar yüzünden verilir (9).

36 27 El bileği ekstansiyonu: Ön kol ve elin palmar yüzü masa üzerine gelecek şekilde oturulur. Ön kol terapist tarafından tespit edilir. Parmaklar gevşek bir şekilde bilek ekstansiyonu tamamlanır. Direnç, elin dorsal yüzünden uygulanır (9). Şekil 9: El bileği ekstansiyonu MKT ölçümü Şekil 10:El bileği fleksiyonu MKT ölçümü El bileği radial deviasyonu: Ön kol ve elin palmar yüzü masa üzerine gelecek şekilde oturulur. Ön kol terapist tarafından tespit edilir. El masa üzerinde el bileğinde fleksiyon, ekstansiyon, ön kolda ise supinasyon ve pronasyon hareketleri olmaksızın bilek radial deviasyonu tamamlanır. Direnç, 2. metakarpalin radial tarafından ulnar tarafa doğru uygulanır. El bileği ulnar deviasyonu: Ön kol ve elin palmar yüzü masa üzerine gelecek şekilde oturulur. Ön kol terapist tarafından tespit edilir. El masa üzerinde el bileğinde fleksiyon, ekstansiyon, ön kolda ise supinasyon ve pronasyon hareketleri olmaksızın bilek ulnar deviasyonu tamamlanır. Direnç, 5. metakarpalin ulnar tarafından radial tarafa doğru uygulanır. Şekil 11:El bileği radial deviasyonu MKT ölçümü Şekil 12:El bileği ulnar deviasyonu MKT ölçümü

37 28 Ölçümler için arka destekli sandalye kullanılmıştır. Ölçüm süresi boyunca olguların sırtlarının sandalyede destekli olacak şekilde olmasına özen gösterilmiştir. Ölçümler esnasında yine Lowet in manual kas kuvvet testinde olduğu gibi sözel emirlerle çalışmaya katılan olguların motivasyonu sağlanmıştır. Ölçümler esnasında olgular aynı zamanda gözlenerek gövdenin lateral fleksiyonu, rotasyonu, baş ve boyun fleksiyonu gibi kompansasyonların önüne geçilmiştir. Olgularda Lovett in kas ölçüm yöntemine göre kas değerleri 5 (normal) olma şartı aranmıştır. Bu şartları sağlamayanlar araştırmaya dahil edilmemiştir Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Kas Kuvvetinin Ölçülmesi Lafayette marka dijital el dinamometre ile kas ölçüm yöntemi için olgularda pozisyonlama daha önce bahsedildiği gibi Lovett in tanımladığı ince kas testi yöntemi için gerekli pozisyonlar kullanılarak yapılmıştır. Direnç uygulaması el bileği fleksiyonu için elin palmar yüzünden, el bileği ekstansiyonu için elin dorsal yüzünden, el bileği radial deviasyonu için 2. metakarpalin radial tarafından ulnar tarafa doğru, el bileği ulnar deviasyonu için 5. metakarpalin ulnar tarafından radial tarafa doğru olacak şekilde aletin orta boy başlığı kullanılarak yapılmıştır. Direnç için tanımlanan bu anatomik noktalar Lowet in manual kas kuvvet ölçüm tekniğindeki tanımlamalara uygunluk göstermektedir. Dijital ölçümlerde her bir fizyoterapist her olgunun kas kuvvetini 2 hafta ara ile ikişer kez ölçmüştür. Kas kuvvetleri dijital ölçümlerle 3 tekrarlı olarak 5 sn. süreyle değerlendirilmiştir. Elde edilen 3 tekrarlı sonuçlardan en yüksek olan değer analizde kullanılmıştır. Değerler maksimum güç olarak libre (lb) cinsinden kullanılmıştır. Tekrarlı ölçümler arasında her olguya en az 5 dakikalık dinlenme aralıkları verilmiştir. Cihaz fabrika ayarlı olarak kalibre edilmiş ve her kullanımdan sonra LCD ekrandaki bir önceki değerler sıfırlanmıştır.

38 29 Şekil 13: Lafayette ile el bileği ekstansiyonu ölçümü Şekil 14: Lafayette ile el bileği radial deviasyonu ölçümü Şekil 15: Lafayette ile el bileği ulnar deviasyonu ölçümü Şekil 16: Lafayette ile el bileği fleksiyonu ölçümü Platforma Sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Kas Kuvvetinin Ölçülmesi Şekil 17: Platforma Sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre

39 30 Platform 65 cm eninde ve 35 cm boyunda ağaç panel üzerine yerleştirilmiş 20 cm boylarındaki 3 bölmeden oluşmaktadır. Ön bölmede el bileği fleksiyon ve ekstansiyon kas kuvveti ölçümünün yapılmasını sağlayan uygun açısal düzenlemede hazırlanmış tahta parçası bulunmaktadır. Tahta parçasının üzeri aletin üzerine tam temaslı olarak oturabileceği şekilde oyulmuş ve stabilizasyonunun sağlanabilmesi için velkro ile kaplanmıştır. Ayrıca ön bölmede el bileğinin geçebileceği şekilde 12 cm eninde ve 10 cm yüksekliğinde alan açılmıştır. Sağ bölmede el bileği radial deviasyon kas kuvveti ölçümünün yapılmasını sağlayan uygun açısal düzenlemede hazırlanmış başka bir tahta parçası bulunmaktadır. Aynı şekilde tahta parçasının üzeri aletin üzerine tam temaslı olarak oturabileceği şekilde oyulmuş ve stabilizasyonunun sağlanabilmesi için velkro ile kaplanmıştır. Sol bölme üzerine de velkro ile kaplanmış tahta parçası yerleştirilmiştir. Bu parça da el bileği ulnar deviasyon kas kuvvetinin doğru ölçümünü sağlayacak şekilde uygun açısal düzenlemede hazırlanmıştır. Platform mengenelerle sandalyeli kolçağa sabitlenmiştir. Sandalye, ölçümü yapılan kişinin kalça-diz eklemleri açısı 90 derece fleksiyonda olacak şekilde oturmasını sağlamaktadır. Ayrıca kişinin sırtını sandalyeye dayanmasını sağlayarak gövde kompansasyonlarını engellemektedir. Ölçümler esnasında da ön kol stabilizasyonu sağlanabilmektedir. Şekil 18: Platforma Sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Ekstansiyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü

40 31 Şekil 19: Platforma Sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Fleksiyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü Şekil 20: Platforma Sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Radial Deviasyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü

41 32 Şekil 21: Platforma sabitlenmiş Lafayette Marka Dijital El Dinamometre ile El Bileği Ulnar Deviasyonu Kas Kuvvetinin Ölçümü 3.2. İstatistiksel Analiz Çalışmanın istatistiksel analizleri Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 11.0 programı kullanılarak yapıldı. Tüm olguların istatistiksel analizi sağ el üzerinden yapıldı. Analizlerde Paired Sample T Testi (eşleme yöntemi) ve Korelasyon Analizleri kullanıldı. Olguların tüm verilerinin ortalama (X) ve standart sapma (SS) değerleri hesaplandı. Analizlerde p değerinin 0.05 ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (41,42).