Septik şok vazojenik şokların bir türüdür.

Transkript

1 SEPSİS VE SEPTİK ŞOK Septik şok vazojenik şokların bir türüdür. Vazojenik şok: Distribütif şok. Vasküler tonus ve permeabilitenin bozulması sonucu intravasküler volümün dağılımı bozulmuştur, etiyolojik sebeplerine göre kardiyak volüm artmış, azalmış yada normal olabilir. Septik şok, anafilaktik şok, nörojenik şok, ilaç veya toksisitelere bağlı olarak ortaya çıkan şok tabloları vazojenik şok örnekleridir. Sepsis ve septik şok: kan dolaşımında bakterilerin bulunmasına bakteremi, bu durumun tetiklediği iltihabi inflamatuar cevaba sepsis, sepsis tablosunun ilerleyerek dolaşımı ve solunumu bozması ile gelişen şok tablosuna septik şok denir. Septik şok genellikle kan dolaşımının gram negatif bakterilerle invazyonu sonucu ortaya çıkan bakteriyeminin bir sonucudur. ( endotoksik şok). Bakteremi, sepsis ve septik şok birbirini takip eden patolojik süreçlerdir (Septik kaskad). Bakteremi -( %20-40) > Sepsis ( %25-40) -> Septik şok Gram negatif bakteriler dışında gram pozitif bakteriler, virüsler, mantarlar da septik şok tablosu meydana getirebilir. İntra abdominal enfeksiyonlar gibi ağır lokal enfeksiyonların varlığında bakteremi olmadan septik şok tablosu gelişebilir. Toksik şok sendromu gibi herhangi bir enfeksiyon oplmadan lokal bir bölgeden toksinlerin vücuda girmesi sonucunda da septik şok tablosu ortaya çıkabilir. Vücudun immün sistemini bozan yada vücuda mikropların girişini kolaylaştıran her türlü faktör septik şoka zemin hazırlar. Etkili antibiyotikler ve

2 yoğun bakım desteğine rağmen septik şok tabloları % 45 gibi yüksek bir oranda ölümle sonuçlanır. Gram negatif bakteremilerin % 40 ında gram pozitif bakteremilerin %20 sinde sepsis tablosu gelişir. Vakaların çoğunda bu tablo bakteremiyi takiben 12 saat içinde ortaya çıkar. Sepsisli hastaların ise % ında septik şok gelişir. Predispozan hastalıkların varlığında septik şok riski artar. Septik şok gelişme riski baktereminin yoğunluğundan, endotoksin miktarından ve bakterinin cinsinden bağımsızdır. Sepsis tablolarının: %40 ından gram negatif bakteriler, %32 sinden gram pozitif bakteriler sorumludur, %16 sı polimikrobiyaldir, %6 sı fungaldir, %5i non klasifiye mikroorganizmalar ile meydana gelir, %2 si intraabdominal anaeroblar ile meydana gelir. Sepsis vakalarının %25 inde septik şok tablosu ortaya çıkar. Gram negatif bakteremilerin en sık görülen sebepleri nelerdir? Üriner sistem toplumdan kazanılmış ve nasokomial gram negatif bakteremilerin en sık görülen kaynağıdır. Bakteremi genellikle üriner kataterizasyon veya cerrahi girişimi takiben ortaya çıkar. Hepatobilier sistem: kolesistit, kolanjit, Abdominal kavite: apse, perforasyon, peritonit, Deri: dekubit yaraları, cerrahi yara enfeksiyonları, yanık, Ürogenital sistem: özellikle kadınlarda PİD, Hospitalize hastalarda her türlü kateterizasyon ve invaziv girişim, Üst GİS endoskopisi, Granülositopenik hastalarda aşikar bir enfeksiyon odağı olmadan ortaya çıkan gram negatif bakteremi ve sepsisler

3 genellikle alt GİS kaynaklıdır. Bakteremi ve sepsiste sık rastlanan predispozan faktörler nelerdir? Hospitalizasyon, kateterizasyon ( özellikle İCU yatışı), Travma, Cerrahi girişimler, özellikle kirli cerrahi girişimler, kolorektal, ürogenital, Diyabet, özellikle kontrolsüz diyabet, Lösemi, granülositopeni, Genitoüriner sistem enfeksiyonları, Radyoterapi, kemoterapi, Kortikosteroid ve immün süpressif ilaç kullanımı, Bunlar içinde granülositopeni ( WBC<1000/mm3)gram negatif bakteremiye zemin hazırlayan en önemli faktördür. Gram negatif bakteremi riski granülositopeni nin ağırlığı ve süresi ile doğru orantılıdır. Hücre sayısı 1000 in altında ise 3 hafta içinde gram negatif bakteremi şansı %50, hücre sayısı 100 ün altında ise şans %100 dür. Toplumdan kazanılmış ve nasokomial bakteremilerde etkenler TOPLUMDAN KAZANILMIŞ BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER NOSOKOMİAL BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER E. coli E. coli Klebsiella spp. Proteus spp. Haemophilus influenza tip b Bakteroides spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Serratia spp. Pseudomonas spp. Septik kaskad: sepsis basamakları. Enfeksiyon: mikroorganizmaların normalde bulunmamaları

4 gereken yerde bulunmaları veya bulundukları yerde inflamasyona neden olmalarıdır. Bakteremi: bakterilerin kan dolaşımına katılmaları ( hemokültür ile tespit edilir). Sepsis ( septisemi)-sirs (Septic İnflamatory Response Syndrome) bakteri yada bakteri ürünlerinin kan dolaşımına katılmaları sonucu ortaya çıkan septik inflamatuar cevaptır. Kanıtlanmış bir enfeksiyon varsa bu tabloya SEPSİS; kanıtlanmış bir enfeksiyon yoksa bu tabloya SIRS denir. SEPSİS ve SİRS tanısı için aşağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır: 1. Ateşin >38 C veya <36 C olması, 2. Nabzın >90/dk olması, 3. Solunum sayısının >20 / dk olması veya PaCO2 <32 mmhg olması, 4. Beyaz küre sayısının >12000/mm3 yada <4000 /mm3 olması. Ciddi sepsis: Sepsis sonucu hipotansiyon, perfüzyon bozuklukları ve organ disfonksiyonlarının ortaya çıkması ile karakterizedir. Sepsis bulgularına ilaveten aşağıdakilerden en az birinin varlığı ciddi sepsis tanısıkoydurur: 1. Laktik asidoz, 2. Oligüri, 3. Bilinç bulanıklığı, Septik şok: sepsis sırasında yeterli sıvı replasmanına rağmen sistolik tansiyon un 90 mmhg nin altına düşmesi veya tansiyonun normal değerinden 40 mmhg düşmesi haline septik şok denir. Refrakter septik şok: 1 saat boyunca yapılan sıvı replasmanına ve farmakolojik müdahalelere rağmen septik şok halinin devam etmesidir. MSOF: Sepsis tablosu sırasında en az iki organ sistemde ortaya çıkan yetmezlik tablosudur. Hiperdinamik ve hipermetabolik bir tablodur ve mortalitesi %60 dır.

5 Sepsisin en önemli komplikasyonları nelerdir? Lökopeni, Trombositopeni, Septik şok, Akut Tübüler Nekroz, Dissemine İntravasculer Coagulopati (DİC), Akut Respiratuvar Distress Sendromu ( ARDS), Multi Sysyteme Organ Failure (MSOF ) yada (MODS). Sepsis fizyopatolojisi: Gram negatif bakteri duvarındaki Lipo Poli Sakkarit (LPS) kısmı veya diğer bakteri ürünlerinin ( Peptidoglikan, TSST, piyojenik toksin A, süperantijenler) kan dolaşımına katılması immün hücreler aracılığıyla bir inflamatuar cevabın gelişmesini tetikler. Bu maddelere eksojen mediatörler denir. SEPSİSİ BAŞLATAN BAKTERİYEL KOMPONENTLER EKSOJEN MEDİATÖRLER Endotoksin ( LPS- Lipid A) Peptidoglikan Lipoteikolik asit KAYNAK Tüm gram negatif bakterilerin hücre duvarında bulunur Tüm bakterilerin hücre duvarında vardır. Tüm gram pozitif bakterilerin hücre duvarında vardır. ÖRNEK E. coli sepsisis, meningokoksemi. Stafilokokal, Streptokokal septik şok.

6 Delici exotoksinler ( pore forming exotoksins) Süperantijenler S. aureus, S. Pygoenes, E. Coli, Aeromonas spp. S. aureus,s. pyogenes Alfa hemolizin, Streptolizin-O, E. Coli hemolizin, Aerolizin. TSST-1, Entero A- F, piyojenik exotoksin A+C, IL-1 beta S. pyogenes,c. enzimler convertaz, perfringens Fosfolipaz C Eksojen mediatörler makrofaj, nötrofil, endotel hücreleri ve lenfositlerden ağır bir inflamatuar reaksiyonun tetiğini çekecek olan endojen mediatörlerin salınımını başlatır. Endojen mediatörler de ( prostaglandinler, lökotrienler, kinin interlökin, tümör nekroz faktör ve platelet aktive edici faktör ) diğer immün hücreleri uyararak yaygın ve sistemik bir inflamatuar cevaba neden olur. Sistemik inflamatuar yanıt sonucu ortaya çıkan reaktif oksijen radikalleri ve proteolitik enzimler yaygın doku hasarına, vazodilatasyon ve hipotansiyona, myokardial depresyona, nötrofil akümilasyonuna, dolaşımın aksamasına, intravasküler volümün dağılımında bozulmaya ve şoka yol açarlar. Sonuçta septik şokta hızla ilerleyen hipoperfüzyon ve dokur hasarıyla karşılaşırız ( ARDS, DİC, ATN, MODS vb). Bilinen en önemli endojen mediatörler ( sitokinler): TNF alfa, İL-1,2,6,8 ve PAF dır. TNF-alfa ve İL-1 inflamasyonu başlatan en önemli sitokinlerdir. Endojen mediatörler hücre metabolizmasını ve oksijen ihtiyacını arttırır, kapiller permeabiliteyi arttırır, vazodilatasyon yaparlar. Myokard kontraktilitesini ve sistemik vasküler rezistansı düşürerek intravasküler volümün

7 redistribüsyonuna, dokularda hipoksiye, yani sonuçta vazojenik şoka yol açarlar. SEPTİK ŞOK EPİDEMİYOLOJİSİ Sepsis hastane başvurularının %2 sini oluşturur ancak vakaların 2/3 ü hastanede gelişir. Sepsis mortalitesi yüksektir; Sepsiste %6 SIRS %7 Ciddi Sepsis %20 Septik şok %46 Gram negatif septik şokta %25

8 MSOF %60 mortalite vardır. Septik şokta mortaliteyi arttıran sebepler nelerdir? Erken ölüm Geç ölüm Ciddi asidoz, Hipoperfüzyon, 2 veya daha fazla organ yetmezliği, Var olan predispozan hastalıklar, Hipotermi, Trombositopeni, Multipl enfeksiyon odaklarının varlığı. SEPTİK ŞOK ETİYOLOJİSİ Septik şokun en sık sebebi gram negatif bakteri enfeksiyonlarıdır, daha az sıklıkla gram pozitif bakteriler, virüs ve mantar enfeksiyonları görülür. GRAM NEGATİF BAKTERİLER Coli ( en sık), Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas ( özellikle nosokomial), Serratia, Neisseria meningitidis. Gram negatif bakteriyel Sepsis için predispozan faktörler: Yenidoğan dönemi, Üsriner disfonksiyon ( çok büyük risk.. özellikle yaşlı hastalarda), İmmün sistemi bozan hastalıklar; 1. Diyabet,

9 2. Siroz, 3. Alkolizm, 4. Kanser, 5. İatrojenik immün süpresyon; 1. Kemoterapi, 2. Radyoterapi, Kortizon, Sitotoksik ilaçlar, Total parenteral beslenme, Üriner, bilier, gastrointestinal enfeksiyonlar. GRAM POZİTİF BAKTERİLER ( %20 40) Stafilokoklar, Streptokoklar ( özellikle pnemokok) 1. Gram pozitif Sepsis için predispozan faktörler 1. Toplumdan kazanılmış enfeksiyonlar ( pnemoni), 2. İV katater, 3. Kronik enfeksiyon odakları, 4. Fonksiyonel yada cerrahi splenektomi varlığı ( kapsüllü bakteriler: pnemokok, menengokok ve Hib sepsisi riski artar) OPORTÜNİSTİK FUNGUSLAR (%2-3) Fungal sepsisler için predispozan faktörler: İmmün süpresyon, Post op dönem, Total parenteral beslenme, Uzun süre yüksek doz antibiyotik kullanımı, Uzun süre kalmış kataterler.

10 VİRÜSLER, MYCOBAKTERİLER, PROTOZOOLAR 1. Özellikle falciparum sıtmasında Sepsis tablosu gelişir. İmmün süpressif hastalarda grip Sepsis tablosuna yol açabilir. SEPSİS KLİNİĞİ Sepsis ve septik şokta klinik non spesifiktir. ( sepsise has klinik bir bulgu yoktur, etken patojenden ve primer patolojiden bağımsız bir klinik tablodur, enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple aynı tablo ortaya çıkabilir ör: pankreatit, yanıklar vb.) Sepsise özel bir klinik tablo yoktur en büyük özelliği akut başlangıçlı olmasıdır. 1. Ateş, 2. Titreme, 3. Taşikardi, 4. Terleme, 5. Taşipne, 6. Hipotansiyon, 7. Mental konfüzyon erken dönemde görülebilir. Predispozan faktörler varlığına veya infeksiyon odağının varlığına bu klinik bulgular sepsis şüphesi uyandırmalıdır. Yenidoğan döneminde ve ileri yaşlarda başlangıç yavaş ve bulgular belirsiz olabilir. 1. Hipotermi, 2. Hiperventilasyon ve respiratvuar alkaloz, 3. Döküntü 1. Peteşial döküntü meningokok 2. Ectyma gangrenosum pseudomonas 4. İshal, 5. Bulantı, 6. Kusma, 7. İleus varlığı Sepsis in ön bulgusu olabilir. Sepsis in en sık rastlanan bulgusu ateştir. Ateşin

11 yüksekliği ve süresi ile enfeksiyon arasında korelasyon vardır. Ancak yenidoğan da, çocuklarda ve yaşlılarda hipotermi görülebilir. Sepsis in en sık rastlanan ikinci bulgusu titremedir. Genellikle ateşin çıkışından önce görülür. Sepsis in en sık rastlanan üçüncü bulgusu terlemedir ve genellikle ateşin düşüş döneminde görülür. Sepsis in az görülen ancak en önemli bulgusu mental konfüzyondur. Mental bozukluk halsizlik dalgınlık şeklinde de olabilir. İleri dönemde anksiyete, ajitasyonlar, stupor ve koma görülür. Hiper vantilasyon ve respiratuvar alkaloz sepisin ilk bulgularıdır. Artmış metabolik yük ve sitokinlerin solunum merkezini uyarması sonucu ortaya çıkar. Beraberinde taşikardi vardır. Sepsis in bu fazına sıcak faz da denir. Ekstremiteler sıcaktır, kapillerler dilatedir. Hasta kompansatuvar dönemdedir, daha sonra hayati organlarda hipoperfüzyon ortaya çıkar, bilinç iyice bulanıklaşır, laktik asit artar, respiratvuar alkaloz asit yükünü kompanse edemez ve metabolik asidoz başlar, periferik vazokonstrüksiyon sebebiyle perifer soğur (soğuk faz = dekompansasyon), solunum bozulur, bradikardi başlar, hasta şok tablosu içindedir, perfüzyonun daha da bozulması ile hasta kaybedilir. SEPSİS TE LABORATUVAR Kan sayımı 1. Lökositoz + sola kayma veya lökopeni, 2. PNL lerde toksik granülasyon yada intrastoplazmik vakuolizasyon, 3. Trombositopeni ( DİC başladığını gösterir), 4. Eritrosit morfolojisi normaldir DİC gelişimini takiben mikroanjiopatik hemolitik anemi gelişir. Kan kültürü ( %95) İnfeksiyon odaklarının kültürü 1. İdrar,

12 2. Balgam, 3. Deri ve lokal enfeksiyon odaklarının kültürü, 4. BOS kültürü, 5. Kateter kültürü, 6. Özellikle granülositopenik immün süpressif hastalarda enfeksiyon lehine bulgu olmasa da her türlü odaktan kültür alınmalıdır. TİT 1. Erken dönemde hafif proteinüri, 2. Şok u takiben ATN gelişimi ve oligüri görülür, 3. Özellikle diyabetiklerde ve yaşlılarda sepsisin kaynağı genellikle üriner enfeksiyonlardır. Elektrolitler ve glikoz 1. Sepsis ve septik şok sırasında hipoglisemi nadiren görülür ancak yenidoğan sepsisi sırasında hipoglisemi sık görülür. 2. Diyabetiklerde ise hiperglisemik ataklar görülür, 3. Geç dönemde laktik asit ve hipoperfüzyon nedeniyle bikarbonat azalır aniyon gap metabolik asidoz ortaya çıkar. Karaciğer fonksiyon testleri: 1. Transaminazlarda artış ve hafif hiperbilürübinemi, 2. Hafif hipoalbüminemi görülür. Enfeksiyon odağını tespite yönelik girişimler 1. Akciğer filmi 2. Tüm batın us 3. Gerekirse Lomber Ponksiyon 4. Sintigrafi yapılmalıdır. AYIRICI TANI Sepsis ve septik şok tablosu hemodinamik bozukluğa sebep olacak her türlü şok tablosu ile karışır. En çok vazojenik şok ile karışır. Bunlar içinde septik şok ile en çok karışanlar Toksik şok, Anafilaktik şok, İlaç intoksikasyonlarına bağlı şok tabloları,

13 Okült hemorajilere bağlı şok tablosu, Pulmoner SEPTİK ŞOKTA TEDAVİ Sepsiste ve septik şokta tedavi farklıdır. Sepsisin tedavisinde birinci amaç enfeksiyon etkenini ortadan kaldırmaktır. Septik şok ta ise ilk iş şok tablosu ile mücadele etmektir. Sepsis kliniği ile uyumlu bulguların varlığına amaç Sepsis in varlığını konfirme etmek, odağı bulmak ve bir an önce tedaviye başlamaktır. İlk önce hemokültürler alınır, antibiyotik verilmeden önce alınan hemokültürlerde %95 oranında etkeni saptamak mümkün olur. Muhtemel enfeksiyon odaklarından kültürler alınır ( balgam, idrar, yara kültürü, plevral peritoneal mailer, gerekirse BOS kültürleri alınır). Kültürlerin alınmasını takiben antibiyogram sonuçları alınıncaya dek muhtemel odak ve patojene yönelik ampirik antibiyoterapi başlanır. Hemo kültür sonuçları okült enfeksiyon odaklarının tespitinde yol gösterici olabilir Ör1: Yaşlı bir hastada hemokültürde Klebsiella üremiş ancak akciğerde bir bulgu yoksa intraabdominal enfeksiyon odağı aranmalıdır ( kolanjit, perforasyon, divertikülit vb). Ör2: genç bir hastada hemokültürde Haemophilus İnfluensa üremiş ancak akciğerde enfeksiyon odağı yoksa endokarditten şüphelenilmelidir. Ör3: YB hastasında Pseudomonas cephacia üremiş ve bir enfeksiyon odağı yoksa İV ekipmanların ve solüsyonların kontamine olduğu düşünülmelidir. Ör4: yaşlı bir hastada salmonella colerasuis üremiş ancak odak yoksa enfekte anevrizma akla gelmelidir. Septik şokta ise ilk yapılacak iş şok tablosu ile mücadeledir, yeterli doku perfüzyonu ve oksijenizasyonun sağlanmasına

14 çalışılır. Solunum dolaşım desteği, Oksijenizasyon, Sıvı replasmanı: amaç yeterli doku perfüzyonu sağlamaktır. Erişkinde 0,5 1,5 ml/kg/saat, Çocukta ml/saat idrar çıkışı sağlamaktır. İv bolus SF yada ringer laktat ile başlanır. Verilen sıvı miktarını bir pulmoner arter katateri ile izlemek yerinde olur. Pulmoner arter wedge basıncı mmhg ye çıkana dek sıvı replasmanı yapılır. Katater yoksa boyun venleri dolana kadar replasman yapılır. Erişkinde 1 2 saatte 1 1,5 litre verilir, Çocukta 2 5 dakikada 20 ml/ kg hesabıyla verilir. Gerekirse kan transfüzyonu yapılır. Pozitif inotrop ilaçlar: amaç sıvı replasmanına rağmen düzelmeyen perfüzyonu düzeltmektir. Bu amaçla dopamin ( 5-10 mikro grm /kg/dk ) veya dobutamin ( 2-20 mikro grm / kg/ dk ) verilir. Bu ilaçlar ile doku perfüzyonu hala sağlanamaz ise norepinefrin ( 2 12 mikro gr/ dk ) başlanabilir. Solunum yetmezliği ve arteriyel oksijen basıncı 50 mmhg altında olan hastalar entübe edilmelidir. Gram negatif endotoksinlere karşı monoklonal antikorlar Antibiyotikler :amaç en kısa sürede dolaşımı mikroplardan ve mikrobik yan ürünlerden temizlemektir. Damar yolu açılıp kan kültürü alındıktan hemen sonra antibiyoterapi başlanmalıdır. Kültür sonuçları çıkıncaya dek ampirik tedavi başlanmalıdır. SEPSİS VE SEPTİK ŞOK TA ANTİBİYOTERAPİ PROTOKOLLERİ TOPLUMDAN KAZANILMIŞ ENFEKSİYON LÖKOPENİ YOK ( PNL >1000) Üriner sistem kaynaklı

15 3. j. Sefalosporin,piperasilin, mezlosilin, tikarsilin, kinolon +/- aminoglikozid Üriner sistem dışı 3. J sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonik asit, ampisilin+sulbaktam, piperasilin+tazobaktam. +/- aminoglikozid NASOKOMİAL NÖTROPENİ YOK ( PNL >1000/mm3) 3.J Sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonat, Ampisilin+sulbaktam, Piperasilin+tazobaktam, İmipenem. +/- aminoglikozid NOSOKOMİAL NÖTROPENİK HASTA Piperasilin+tazobaktam, Tikarsilin klavulonat+aminoglikozid, İmipenem+aminoglikozid, Seftazidim+metronidazol+aminoglikozid. Katater kaynaklı enfeksiyon düşünülüyor ise + vankomisin INTRA ABDOMİNAL ENFEKSİYON Ampisilin+gentamisin+metronidazol, Tikarsilin+gentamisin, 3. J Sefalosporin+metronidazol.

16 BİLİNMEYEN ODAK Vankomisin+Gentamisin+Metronidazol, Sefoksim+gentamisin. Muhtemel odak Ürosepsis İntra abdominal enfekiyon Nasokomial pnemoni Sepsiste ampirik antibiyotik pratik tablo Muhtemel organizma Gr çomak / enterokok Polimikrobik / anaerob Dirençli gram negatif Sellülitis Streptokok / Stafilokok İV katater Bilinmeyen odak S. aureus, S. epidermidis, Gr Çomaklar Geniş spektum Ampirik Antibiyoterapi Ampisilin + genta, Vankomisin + genta, 3. J SS + / genta Ampisilin+genta+metronidazol, Tikarsilin+genta, 3.JSS+metronidazol AG ( Genta yada Tobra)+Antipseudomonal (Tikarsilin yada Piperasilin yada Seftazidim) 1.J SS sefazolin Vanko+Genta Vanko+Genta+Metro, Sefotaksim+Genta. KLAMİDYA

17 Chlamidya; Klamidya cinsel yolla bulaşan bakteriyel bir enfeksiyon hastalığıdır. Erkeklerde ve kadınlarda kısırlığın en büyük sebeplerindendir. Hastalık: Cinsel temasla bulaşır, ayrıca doğdum kanalından geçerken anneden bebeğe bulaşabilir. Klamidya sinsi bir enfeksiyon hastalığıdır. Birçok hastada ağrı ve akıntıya pek neden olmadığından hasta doktora gitmez. Özellikle kadınlarda üreme organlarına zarar vererek kısırlığa yol açar. Teşhis etmek zordur. Antibiyotikler ile tedavi edilir Erken tanısı ve tedavisi önemlidir. Klamidya nedir? Klamidya bir bakteridir insandan insana cinsel yolla bulaşır. Özellikle kadınlarda kısırlığın en başta gelen sebeplerinden biridir. Klamidiya Belirtileri nelerdir? Klamidya sinsi hastalık yapar. Hastalığı kapan kadınların dörtte üçünde ve erkeklerin yarısında hiç şikayet olmaz. Hastanın şikayetleri başladığında ise genellikle bakteri vücuda hasar vermiştir. Erkeklerde : klamidya bulaşan erkeklerin yarısında şikayet olmaz. En çok görülen şikayetler: Peniste akıntı, Penis ucunda yanma, İdrar yaparken yanma, Penis ucunda kaşıntı, Testislerde ağrı ve şişme şikayetleri görülebilir.

18 Kadınlarda : kadınların ancak dörtte birinde şikayet olmaktadır. En çok görülen şikayetler: Vajinal akıntı, İdrar yaparken yanma, Hastalık uterus ve tüplere ilerler ise Alt karın ağrısı, Bulantı, Ateş, Adet arası kanamalar, Cinsel ilişki sırasında ağrı şikayetleri görülür. Klamidya nın kuluçka süresi ne kadardır? Hastalık bulaştıktan 1 ila 3 hafta sonra şikayetler başlayabilir. Klamidya nasıl teşhis edilir? Hastalığın tespitinde iki laboratuvar testi kullanılmaktadır. Birincisinde klamidyanın yerleştiği bölgeden alınan ( penis ve cervix ) örneklerde bakteri araştırması yapılır. İkincisinde ise erkeklerde idrar örneğinden nükleik asidi araştırılır. Her iki test de doğru örnekleme yapıldığında büyük oranda doğru sonuçlar verir. Klamidya kimde görülür? Birden fazla seksuel partneri olmak, Korunmasız cinsel temasta bulunmak, Genç olmak ( Klamidya genç kızlarda ve genç kadınlarda daha fazla enfeksiyon yapar ) enfeksiyon riskini arttırır. Klamidya tedavisi nasıldır? Klamidya antibiyotiklerle kolayca tedavi edilebilen bir enfeksiyon hastalığıdır. Enfeksiyonunun tedavisinde erken tanı önemlidir. Tedavide eşin de aynı zamanda antibiyotik alması gerekir yoksa yeniden bulaşır. Hastalık anatomik yapıyı

19 bozarak kısırlığa neden olur. Klamidyanın neden olduğı kısırlık antibiyotik ile düzelmez. Klamidya tehlikeli bir hastalık mıdır? Tedavi edilmemiş yada teşhisi gecikmiş klamidya üreme organlarına zarar verir, kısırlığa neden olur. Erkeklerde : Üretrit, Epididimit, Epidididmo orşite (testis iltihabı) ve kısırlığa neden olabilir. Kadınlarda : Cervisite, Fallop tüplerinin iltihabına ve tıkanmasına, Pelvik iltihabi hastalığa ( PID ), Kronik pelvik ağrılara, Kısırlığa, Dış gebeliğe, Hamile kadında ise erken doğuma ve Doğumda bebeğe bulaşarak yenidoğanda enfeksiyonlara neden olur. Doğumda bebeğe bulaşırsa : Yenidoğanda göz iltihaplarına, Solunum yolları enfeksiyonlarına ve zatüreye neden olur. Klamidya yagınmıdır? Evet özellikle gençler arasında yaygın ve sık görülen bir hastalıktır. Hastalık sinsi seyrettiği için birçok insan hastalığı bilmeden bulaştırır. Klamidya genellikle üreme çağında kısırlık araştırması sırasında fark edilmektedir. Klamidyanın neden olduğu kısırlık antibiyotikler ile düzelmez. Hastalığın tespitinde düzenli doktor kontrolü ve şikayet olmasada vajinal kültürlerin rutin tekrarı çok önemlidir.

20 Klamidya nasıl önlenir Genç kızlıktan itibaren düzenli doktor kontrolü ve düzenli vajen kültürü erken tanıda önemlidir. Vajinal akıntı, kaşıntı, idrarda yanma, ateş, bulantı, karın ağrısı, cinsel ilişki sırasında ağrı var ise mutlaka doktora gidilmelidir, Erkeklerde Peniste akıntı, Penis ucunda yanma, İdrar yaparken yanma, Penis ucunda kaşıntı, Testislerde ağrı ve şişme şikayetleri var ise mutlaka doktora gidilmelidir. Tedavide eşin de tedavi görmesi gerekir. Tedaviniz bitene dek kimseyle cinsel temasta bulunulmamalıdır. Tedavi için verilen ilaçların bitirilmesi gerekir. Klamidya erkeklerde ve kadınlarda kısırlığın en büyük sebeplerindendir ve erken teşhis kısırlıktan kurtarır. GENİTAL SİĞİL HPV;Genital siğil; Human Papilloma Virüs; Anogenital siğil; Kondilom; Condyloma acuminata; Genital siğil cinsel yolla bulaşan, genital bölgede çıkan, viral, bulaşıcı enfeksiyon hastalığıdır. En sık: Vajina, Serviks, Vulva, Penis, Testis, Anüs,

21 Kalça, da nadiren Ağız ve boğaz da görülür. Genital siğiller cinsel yolla bulaşan hastalıklar içinde en sık görülenidir. Yassı yada kabarık olabilir, karnabahar şeklinde birden fazla olabilir. Sebebi Human Papilloma Virüs denilen bir virüs tür( HPV). HPV nin 80 den fazla çeşidi vardır. Ciltte, elde siğil yapan virüs cinsi ile genital bölgede siğil yapan virüs cinsi farklıdır. Eldeki genital bölgeye, genital bölgedeki ele bulaşmaz. Genital siğiller cinsel yolla bulaşır, kolay bulaşır, siğiller bulaşmayı takiben birkaç hafta ila birkaç ay sonra ortaya çıkar. HPV taşıyan kişi ile temas eden 3 kişinin 2 sinde hastalık ortaya çıkar. Genital siğiller kimlerde görülür? Genital siğil en sık: yaş arası kişilerde, Birden çok cinsel partneri olanlarda, Birden fazla kadınla beraber olan erkeklerin eşlerinde, Prezervatif kondom kullanmayan kişilerde, Cinsel yaşamın erken yaşta başladığı kişilerde, Hasta kişiler ile cilt temasında bulunanlarda, Daha önce genital siğili olan kişilerde, Hamilelerde, Sigara içenlerde, Oral kontraseptif kullananlarda genital siğil görülme şansı daha yüksektir. Genital siğilin belirtileri nelerdir? Genital siğiller tek yada birden fazla, karnabahar görünümlü cilt kabartıları şeklinde görülür. Başlangıçta çok küçük ve gözle kolay görülmeyecek kadar ufak olabilirler.

22 Kadınlarda genital siğiller: Vulva, vajina bölgesinde, Vajina içerisinde, Uterus giriş bölgesi olan serviks etrafında, Ve anüs de görülür. Erkeklerde genital siğiller: Penis ucu veya etrafında, Testislerde, Anüs etrafında görülür. Genital siğiller bulundukları bölgede genellikle şikayete neden olmazlar. Nadiren siğillerin kanaması, kaşınması, yanma yapması, iltihaplanması şikayete neden olur. Siğiller bulundukları yerde zaman içinde büyür ve sağa sola atlayıp çoğalırlar. Son yılara kadar siğillerin kozmetik görüntü dışında şikayete neden olmadığı düşünülüyordu ancak geçtiğimiz 10 yıl içinde birçok komplikasyona ve kansere neden oldukları tespit edildi. Servikal kanserler kadın kanserleri içinde en sık görülen üçüncü kanser türüdür. Servikal kanserlerin büyük bölümü HPV virüslerine bağlıdır. Genital siğiller tehlikelimidir? 1- Genital sigillere bağlı kanser: Genital siğillere neden olan HPV virüslerinin bir kısmı kansere neden olur. Kadınlarda sık görülen servikal kanserlerin, vulva, vajina kanserlerinin bir kısmı HPV virüslerine bağlıdır. Erkeklerde Anüs, penis kanserlerine neden olur. Kadınlarda jinekolojik muayene sırasında serviks bölgesinden alınan örnek incelemesi ( PAP smear ) HPV ile ilgili problemlerin tespitinde çok değerlidir. Günümüzde jinekolojik muayene sırasında yapılması gereken PAP smear testi takvimi oluşturulmuştur. Buna göre kadınların aşağıdaki tabloya dikkat etmeleri önerilmektedir:

23 21-29 yaş arası: her iki yılda bir PAP test. ( Cinsel hayatı 18 yaş öncesinde başladı ise ilk PAP testin 21 yaşından önce yapılması önerilir). 30 yaş üstü: son 3 PAP test normal ise; her 3 yılda bir PAP test yapılmalıdır. 65 yaş üstü: son 3 PAP test normal ve son 10 yılda anormal bir sonuç yok ise PAP test yaptırmayı bırakabilirsiniz. Not: PAP test sonuçları normal değil ise, immün sistemi baskılayan ilaçlar kullanıyorsanız, servikal displazi yada servikal kanser tedavisi gördüyseniz daha sık aralıklarla PAP test yaptırmalısınız. 2- Genital siğillere bağlı hamilelik ve doğum komplikasyonları: Genital siğiller gebelikte hızla büyürler. İdrar yolu çıkışında yer alan siğiller gebelikte büyüyerek idrar çıkışını tıkayabilir, idrar yapmayı zorlaştırabilirler. Vajina etrafında olan siğiller hamilelikte büyüyerek doğumu zorlaştırabilirler. Genital siğiller nasıl teşhis edilir? Genital siğiller muayene ile teşhis edilirler. Vajina içi ve servikal bölgedeki siğillerin tespiti için jinekologlar özel solüsyonlar kullanırlar. Servikal bölgedeki lezyonların gözle tespiti güçtür bu nedenle jinekolojik muayene sonrasında bu bölgeden ince bir pamuklu çubukla örnek alınıp mikroskopta incelenir buna PAP smear testi denir. Servikal bölgedeki genital siğiller hasara, hücrelerde anormalleşmeye ve kanserleşmeye nende olurlar, bu değişim PAP smear testinde anormal sonuçlar olarak kendini gösterir. Bu durumda jinekologlar bu bölgeye cihazlarla bakıp örnek alabilirler. Buna Kolposkopi ve biyopsi denir.

24 Alınan örneklerde HPV testleri: Alınan tüm örnekler laboratuarda test edilir. Özellikle içlerinde HPV virüsü olup olmadığı, var ise bu HPV virüslerin kanser yapan tehlikeli virüsler olup olmadığı laboratuar testleri ile tespit edilip raporlandırılır. Bu rapor tedavide çok önemli bilgiler sağlar. Genital siğillerin tedavisi varmı? Genital siğillerin tedavisi siğillerin yeri ve büyüklüğüne göre değişir. Tedavi virüse bağlı şikayetleri ortadan kaldırır ancak virüsün kendisini yok edemez. Virüs vücutta kalır, daha sonra tekrar ortaya çıkabilir yada virüse bağlı komplikasyonlara yol açabilir, ve hatta tedavi olsa dahi cinsel yolla virüsü başkalarına bulaştırabilir. Genital siğillerin yeri ve büyüklüğüne bağlı olarak yapılabilecek tedaviler: Yüzeysel tedaviler: İmiquimod krem, Podophyllum resin içeren kremler, Podpfiloks solusyon, 5- floroa urasil içeren kremler, Triklor asetik asit ile yakma. Kriyoterapi ( dondurma), Lazer tedavi ( lazer ile yakma ), Koterizasyon ( elektrik ile yakma ) bu tedaviler tek veya kombine halde uygulanabilir. Büyük siğiller cerrahi olarak çıkartılabilir. Genital siğillerin tekrarlamasını önlemek amacıyla içlerin anti viral bir ilaç olan alfa interferon enjekte edilebilir. Genital siğillerden korunmak : HPV ve genital siğillerden korunmanın tek yolu enfekte kişiler ile temastan kaçınmaktır. Kondom kullanımı bir miktar korunma sağlar ancak tüm genital alanı kaplamadığından %100 korunma sağlamaz. Şüpheli cinsel temastan kaçınma, kondom kullanımı,

25 Sık genital, jinekolojik muayene, en ufak şikayetlerin dahi erken dönemde doktora tarafından incelenmesi HPV ve genital siğillere bağlı şikayetleri azaltır. HPV aşısı ( genital siğil aşısı ) : Servikal kanserler jinekolojik kanserlerin önemli bir kısmıdır. Sinsi, hızla yayılan ve tespit edilmesi zor olan kanserlerdir. Servikal kanserlerin en önemli sebebi HPV virüsleridir. Son yıllarda geliştirilen HPV aşısı servikal kanserlerin önemli bir kısmına engel olabilmektedir. HPV aşısı 3 doz halinde yapılır yaşında kız çocuklarına yapılarak servikal kanser ve genital siğil gelişimini önler. Aşı kansere neden olan siğil virüsleri içindir, kansere neden olmayan siğillere engel olamaz. HPV aşısı 26 yaşına kadar olan kadınlara yapılır. Son yıllarda aşının 9-18 yaş erkeklere yapılması ve erkeklerde ortaya çıkan kanserojen genital siğillerin önlenmesine yönelik çalışmalar vardır. Genital siğiller HPV virüsler ile meydana gelen cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. HPV kadınlarda sık görülen serviks kanserinin önemli sebebidir. HPV ve servikal kanserler aşı ile önlenebilir. Genital siğil cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır, çocuklarda görülmez. Referanslar: 1. Centers for Disease Control and Prevention 2. Planned Parenthood 3. Health Canada 4. Sex Information and Education Council of Canada

26 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. First cervical cancer screening delayed until age 21 less frequent Pap tests recommended. American College of Obstetricians and Gynecologists website. at: Published November 20, November 23, Baker CJ, Pickerling LK, Chilton L, et al. Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended adult immunization schedule: United States, Ann Intern Med. 2011;154(3): Batista CS, Atallah AN, Saconato H, da Silva EM. 5-FU for genital warts in non-immunocompromised individuals. Cochrane Database Syst Rev Apr 14;4:CD Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia PA: Saunders; Centers for Disease Control and Prevention. Recommended immunization schedules for persons aged 0-18 years United States, MMWR. 2011;60(5). 10. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR 2010;59(No. RR-12): Condyloma acuminatum. EBSCO DynaMed website. at: Updated June Accessed June 24, Dunne EF, Markowitz LE. Genital human papillomavirus infection. Clin Infect Dis 2006; 43: Genital wart. Mayo Clinic website. at: Updated June July 21, Genital warts. Centers for Disease Control and Prevention website. Available at: Published Accessed June 24, Grady D. Guidelines push back age for cervical cancer tests. The New York Times website. at: Published November 20, November 23, 2009.

27 16. Hanna E, Bachmann G. HPV vaccination with Gardasil: a breakthrough in womens health [review]. Expert Opin Biol Ther. 2006;6: HPV vaccine information for young women. CDC website. at: February 20, Human papillomavirus and genital warts. National Institute of Allergy and Infectious Disease website. Available at: illomavirus/. Updated June Accessed June 24, Lowy DR, Schiller JT. Papillomaviruses and cervical cancer: pathogenesis and vaccine development. J Natl Cancer Inst Monogr. 1998;23: McLemore MR. Gardasil: introducing the new human papillomavirus vaccine. Clin J Oncol Nurs. 2006;10: New vaccine prevents cervical cancer. FDA Consum. 2006;40: /18/2007 DynaMeds Systematic Literature Surveillance DynaMeds Systematic Literature Surveillance : The FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007;356: /11/2009 DynaMeds Systematic Literature Surveillance : Winer RL, Feng Q, Hughes JP, OReilly S, Kiviat NB, Koutsky LA. Risk of female human papillomavirus acquisition associated with first male sex partner. J Infect Dis. 2008;197: /23/2009 DynaMed Systematic Literature Surveillance DynaMeds Systematic Literature Surveillance : FDA approves new indication for Gardasil to prevent genital warts in men and boys. US Food and Drug Administration website. Available at: htm. Published October 16, Accessed October 22, 2009.

28 GENİTAL HERPES Genital herpes cinsel yolla bulaşan viral bir hastalıktır. Sebebi Herpes simplex virüs tür. Genital bölgede içi sıvı dolu kesecikler ( uçuk ), ağrı ve kaşıntıya neden olur. İlk seferde iyileşmesi 3-4 hafta sürer. Herpes virüs vücutta saklanır, sıklıkla alevlenir ve şikayetler tekrar eder, her seferinde süre ve şiddeti azalarak sürer. İyileşme dönemlerinde hasta bulaştırıcıdır. Gençlerde sık görülür, sıklığı giderek artmaktadır. Herpes simplex virüsün 2 tipi vardır: tip 1 daha çok dudak; tip 2 ise genital bölgede çıkar. Kadınlarda daha sık görülür. Cinsel yolla bulaşır, dış ortamda uzun süre canlı kalamaz. Görünür lezyon olmasa da taşıyıcılar hastalığı bulaştırabilirler. Herpes lezyonları kanamalı ve ülserli lezyonlardır, diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkların kapılma şansını da arttırır. Genital herpes belirtileri nelerdir? Herpes hastalarının çoğu hasta olduklarının bile farkında değillerdir. Şikayetleri çok hafif olur, böcek ısırığı sanılır. Herpes bulaşan her hasta da şikayet ortaya çıkmaz, ancak bu insanlar hastalığı taşır ve bulaştırırlar. Şikayeti olan hastalarda ise özellikle ilk atak oldukça sıkıntılı geçer. Hastalık mikrobun kapılmasından 2 hafta sonra başlar ve iyileşmesi 3-4 hafta kadar sürer. Genital bölge ve anüs etrafında kızarıklık, İçi sıvı dolu kesecikler, Kaşıntı, Ağrı, sızlama, Lenf bezlerinde şişme, Halsizlik,

29 Ateş, Grip benzeri şikayetler olur, Kesecikler patladıktan sonra o bölgede ülserler olur( aft gibi ), İlk atağı takiben bir yıl içinde 4-5 atak daha geçirilir. Her atakta şikayetler ve süre biraz daha hafifler. Yıllar içinde atakların süresi ve şiddeti azalarak sürer. Genital herpes komplikasyonları: Genital herpes erişkinlerde ağrılı Genital lezyonlara yola açar, immün sistemi zayıf kişilerde şikayetler çok ağır ve şiddetli olabilir. İmmün sistemin zayıfladığı durumlarda beyin, beyin zarı iltihabına ( meningo-ansefalit ) yola açabilir. Genital herpes doğum kanalından bulaşırsa bebeklerde beyin iltihaplanmasına neden olabilir, bu çok ciddi ve ölümcül bir durumdur. Gebelik sırasında herpes atakları bu nedenle tehlikelidir. Özellikle gebelik sırasında herpes kapılması ve ilk atağın gebelik sırasında geçirilmesi bu riski daha da arttırır. Doğumda aktif Genital herpesi olan hastaların bu nedenle sezaryen ile doğum yapmaları bebeğin korunması açısından önemlidir. Hastalığın ve atakların şiddetinden bağımsız olarak herpes atakları sırasında hastada psikolojik stres, depresyon görülür. Genital Herpes nasıl teşhis edilir? Genital herpes şikayetleri kişiden kişiye çok farklı olabilmektedir, kimi insanda hiçbir şikayet olmazken kimi insanda şiddetli lezyonlar ortaya çıkmaktadır. Lezyonların varlığında hastalığı klinik olarak teşhis etmek kolaydır. Lezyondan alınan örnek laboratuarda incelenerek kolayca teşhis konur( HSV PCR ). Ancak lezyon olmayan veya ataklar arasında şikayeti olmayan insanlarda ancak kan testleri ile genital herpes varlığı gösterilebilir. Kan testleri ile herpes virüs antikorları ( HSV 1 ve HSV 2 ) gösterilir.

30 Genital herpes nasıl tedavi edilir? Herpesi tamamen ortadan kaldıracak bir tedavi yoktur. Ancak antiviral ilaçlarla hastalığı, süresini, şiddetini azaltmak ve atak sayısını azaltmak mümkündür. Ayrıca uzun süreli süpressyon tedavileri cinsel partnere bulaşma şansını azaltır. Genital herpesten nasıl korunulur? Kondom kullanımı genital herpes bulaşma şansını azaltır. Görünür lezyon varlığı bulaşma şansını çok arttırır ancak birçok hasta görünürde lezyon olmasa da hastalığı bulaştırır. Çok eşlilik, cinsel yolla bulaşan bir hastalığı olmak Genital herpes kapma şansını arttırır. Referanslar: 1. Centers for Disease Control and Prevention. Genital herpes CDC fact sheet. Centers for Disease Control and Prevention website. Available at: Updated March 3, Accessed July 29, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR. 2010;59(No. RR-12): Engelberg R, Carrell D, Krantz E, Corey L, Wald A. Natural history of genital herpes simplex virus type 1 infection. Sex Transm Dis. 2003;30(2): Frequently asked questions about genital herpes. The National Women s Health Information Center website. Available at: Accessed July 18, Genital herpes fact sheet. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) website. Available at: Accessed July 18, Genital herpes: the facts. International Herpes Alliance website. Available at:

31 Accessed July 18, Health matters fact sheet: genital herpes. National Institute of Allergy and Infectious Diseases website. Available at: Accessed July 18, Herpes: get the facts. American Social Health Association website. Available at: Accessed July 18, Mindel A, Marks C. Psychological symptoms associated with genital herpes virus infections: epidemiology and approaches to management. CNS Drugs. 2005;19(4):