KOMA. Dr. İ.Özkan Akıncı İ.Ü. Istanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Yoğun Bakım BD

Transkript

1 KOMA Dr. İ.Özkan Akıncı İ.Ü. Istanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Yoğun Bakım BD

2 Şuur: Kişinin kendi ve çevresinin farkında olması ve kişisel ihtiyaç ve çevresel uyarılara cevaplılık Koma: Uyandırılamayan cevapsızlık veya uyarılara anlamlı fizyolojik bir cevap verilememesi hali Şuurun bulutlanması Akut konfüzyonal durum Deliryum Küntleşme (Obtundation) Stupor

3 KOMA Şuursuzluk hali > 1 saat Çoğunlukla 2-4 haftada düzelir ya da Bitkisel hayat veya Minimal Şuurlu Durum

4 ŞUUR

5 ŞUURUN ÇOK BASİTLEŞTİRİLMİŞ HALİ İLE İKİ ANA KOMPONENTİ UYANIKLIK VE FARKINDALIK Şuur un içeriği (Farkındalık) Genel Anestezi Koma REM Uyku su Derin Uyku Yüzeyel Uyku Uykululuk (Drowsiness) Şuur açık Uyanık Uyur Gezer Kompleks parsiyel ve absans nöbeti Bitkisel Hayat Şuur düzeyi (Uyanıklık)

6 TANI: KLİNİK STABİLİZASYON SONRASI Genel muayene ve medikal detaylı hikaye Karışan tanılar ekarte edilmeli Hasarın yeri araştırılmalı(korteks, beyin sapı), GKS ile ciddiyet belirlenmeli Kan testleri İlaç düzeyleri (Hipo/hiperventilasyon) Glukoz, elektrolitler(na, K, Ca, Mg), Üre, Kr Görüntüleme (BBT, MR, EEG)

7 İLAÇ İNTOKSIKASYONLARı Koma tablosunun en sık sebebi (%40 ) Asendan RAS etkilenmesi ile olur İlaçların sekonder etkileri görülür Aritmi TA değişiklikleri Anormal solunum paterni, terleme Nöbet, halüsinasyonlar

8 HIPOKSIK ENSEFALOPATI İkinci en sık koma nedeni (%25) En sık neden kardiyak arrest SSS nöronal harabiyet

9 İNME Koma tablosunun %20 nedenini oluşturur Tıkayıcı veya hemorajik olarak gelişir

10 KOMADA %15 SEBEP Travma, kanama, malnutrisyon, hipotermi veya hipertermi, abnormal glukoz düzeyleri, ve diğer farklı biyolojik bozukluklar

11 NEDENLER PRİMER NÖROLOJİK KÖKENLİ KOMA KAFA TRAVMASI SVA SAK MENENJİT ENSEFALİT YKL TERMİNAL DÖNEM SEKONDER SİSTEMİK KOMA İNTOKSİKASYON HİPOKSİK/ANOKSİK ENSEFALOPATİ METABOLİK HİPERGLİSEMİK KOMA HİPOGLİSEMİK ÜREMİK KOMA HEPATİK ENSEFALOPATİ HİPEROSMOLAR KOMA

12 Akut Beyin Hasarı Koma Locked-in Sendromu Bitkisel Hayat Kronik Koma (Çok nadir) Beyin Ölümü Minimal Şuur Durumu Konfüzyonal durum Kalıcı Bitkisel Hayat (non-travmatik > 3ay, Travmatik >1yıl) Bağımsız davranışların gelişmesi Ölüm

13 BİTKİSEL HAYAT Cevapsız uyanıklık sendromu olarak da adlandırılmaya başlanmış Bitkisel: Otonomik fonksiyonların (Solunum, kardiyovasküler ve termoregülasyon gibi) uykuuyanıklık siklüsünün geri kazanılmasını temsil eder Esneme, göz yaşarması, yüz buruşturma, ağlama hatta nadiren tek kelime söyleme dahi görülebilir Dikkatli gözlemde isteyerek veya amaca yönelik olmadığı görülür

14 BİTKİSEL HAYAT Hasar: Bilateral hemisferik (gri ve ak maddede) hasar fakat beyin sapı, hipokampus ve bazal gangliyonlar intakt, fronto-temporal iletişim bozuk Fonksiyonel görüntüleme: Serebral metabolizmada ciddi düşüş, fronto-temporal iletişimde hasar, işitsel ve ağrılı uyarana primer kortekste sınırlı yanıt

15 BİTKİSEL HAYAT Persistan VS = Israrcı BH Klinik tablo > 1 ay sürmesi Permenant VS : Kalıcı BH Travmatik hasarda klinik tablo > 1 yıl veya nontravmatik hasarda > 3ay sürmesi

16

17 Bitkisel Hayat tanısı konan hastaların yaklaşık %40 ı (37-45) yanlış tanı!!!! Monti, M.M., Laureys, S., Owen, A.M., The vegetative state. BMJ 341, BH da prognozu etkileyen faktörler Süre Yaş 1yıl BH sonrası fonksiyonel iyileşme şansı %42, 2.yıl %27, 3.yıl %12 Bağımsız hayatını sürdürebilme olasılığı: 20 < %21, 20 > %9, 30-39: %0 Hasarın şekli TBI /Non-TBI, Şuur açılması: %52 / %13, Bağımsız hayat %24 /%4 The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state ("). N Engl J Med :1572

18 DAVRANIŞSAL DEĞERLENDİRME Şuur: Özellikle TBI sonrası uyanma şuur bulgusu değildir ayrımı güç bir durumdur ve BH işareti de olabilir Beyin Ölümü, Koma Bitkisel Hayat Minimal Şuur Durumu Locked-in Sendromu Uyanıklık Farkındalık Uyanıklık Farkındalık Uyanıklık Farkındalık Uyanıklık Farkındalık

19 DAVRANIŞSAL SKALALAR GKS Full Outline of UnResponsiveness scale (FOUR) BH sanılanların %13 ü MŞD Coma recovery scale-revised (CRS-R) BH sanılanların %28 MŞD Wessex Head Injury Matrix (WHIM) Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique (SMART)

20 FULL OUTLINE UNRESPONSIVENESS SCALE FOUR SKOR FOUR Skor Göz Hareketleri 4 Gözler açık, takip ediyor veya komutla göz kırpıyor 3 Gözler açık takip etmiyor 2 Gözler kapalı güçlü sözel uyarıyla açıyor 1 Gözler ağrılı uyaranla dahi açılmıyor Motor Cevap 4 Tamam, barış, yumruk sıkma işaretlerini yapıyor 3 Ağrıyı lokalize ediyor 2 Ağrıya fleksor cevap 1 Ağrıya cevap yok Beyin Sapı Refleksleri 4 Pupil ve kornea refleksi mevcut 3 Bir pupil dilate ve fikse 2 Pupil ve kornea refleksi yok 1 Pupil, kornea ve öksürük refleksi yok Solunum 4 Entübe değil solunumu düzenli 3 Entübe değil Cheyne-Stokes solunumu 2 Entübe değil düzensiz solunum 1 Ventilatörde spontan solunum var 0 Solunum sayısı ventilatörle aynı veya apne

21 REVIZE KOMA UYANMA SKALASı COMA RECOVERY SCALE-REVISED (CRS-R)

22 MİNİMAL ŞUUR DURUMU MINIMALLY COUNCIOUS STATE Devamlılığı olmasa da ayırt edilebilir şuurlu davranışların görülmesi hali Ağlama, gülme görülebilir fakat bu çevresel uyarılarla uyumludur İşitsel ve ağrılı uyarana aktivite artışı görülür Göz takibi BH >>> MŞD >>> BH TBI sonrası 1 yıl içinde fonksiyonel iyileşme BH için %3, MŞD da %50

23 MİNİMAL ŞUUR DURUMU MINIMALLY COUNCIOUS STATE MŞD dan çıkış bulgusu basit sorulara evet/hayır diye cevap vermesi Gösterilen objelerden en az ikisini tanıması Fonksiyonel görüntülemede: Geniş alanlı frontotemporal aktivite artışı, yine işitsel ve ağrılı uyaran sonucu primer ve ilgili kortekste aktivite artışı

24 LOCKED-IN SENDROMU Normale yakın veya normal kognitif fonksiyonlara rağmen tetrapleji ve anartri ile seyreden klinik tablodur Baziller tromboz sonucu ventral postaki hasar %60 nedeni oluşturur Tanı ortalama hasardan 2.5 ay sonra konulur, bunda %55 hasta ailesi, %23 tıbbi personel tanıyı koyar

25 LOCKED-IN SENDROMU Klasik LİS: Tüm ekstremitelerin ve orobukkal kas yapısının felci söz konusudur, sadece gözlerde vertikal kareketler non-verbal iletişim için de kullanılır İnkomplet LİS: Kısmi motor hareket (parmak, baş gibi) Total LİS: Göz hareketlerinin de dahil olduğu total immobilite

26 LOCKED-IN SENDROMU Fonksiyonel görüntüleme: Korunmuş supratentoryal aktivite, serebellumda hipoaktivite (özellikle motor hareketleri koordine eden alanda)

27 FONKSIYONEL GÖRÜNTÜLEME FDG-PET (Florodeoksiglikoz PET) H 15 2 O-PET fmri (Fonksiyonel MRI) EMG (elektromiyografi) EEG

28 Posterior singulate korteks B. BH dan uyanış

29 PET DE SEREBRAL METABOLIK HıZ Uyanık Genel Anestezi Derin Uyku Bitkisel Hayat CO intoks. sonrası Bitkisel Hayat Aynı hasta iyileşmiş Tam farkındalık

30 NÖRO-YBÜ Muayene ve takip Tedavi Vital bulgular (Solunum, dolaşım) Şuur (GKS, davranışsal skalalar) Motor ve sözel yanıtlar Destekleyici (Beslenme, fizik tedavi, pozisyonlama) Önleyici (Nozokomiyal infeksiyonlardan koruma ve tedavi) Palyatif