T. C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İstanbul Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Ders Yılı SOLUNUM SİSTEMİ DERS NOTLARI

Transkript

1 T. C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İstanbul Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Ders Yılı SOLUNUM SİSTEMİ DERS NOTLARI

2 SOLUNUM SĠSTEMĠ DERS NOTLARI EKĠM 2014 PROF. DR. KAYIHAN ġahġnoğlu Solunum gazlarının değiģimi yaģam için esastır. Yaz ve kıģ uykusundaki solunumun sınırlandığı durumlarda bile durum değiģmez. Ġnsanlarda solunum sistemi burun boģlukları ile baģlar, pharynx, larynx, trachea, bronchuslar ile devam ederek akciğerler ile tamamlanır. Ağız yolu ile solunum Ģüphesiz mümkündür fakat bu nasal kavitenin koku ve havayı düzenleme (ısı ve nem oranını ayarlama, filtre) görevini engellemiģ olur. BURUN (NASUS) Kemik ve kıkırdaklardan oluģan kas ve deri ile örtülü bir organdır. Y üzün ortasında öne doğru bir çıkıntı halinde uzanır. Solunum sisteminin üst kısmım oluģturur ve periferik koku organını içerir. Burun, Nasus externus (dıģ burun) ve cavitas nasi (burun boģluğu) oh bölüme ayrılır. Burun nasal septum (septum nasi) tarafından sağ ve sol boģluklara ayrılır. Her bir boģluk koku ve solunum alanlarını içerir. Burun ve burun boģluklarının fonksiyonları; 1) Solunum 2) Koku 3) Toz filtrasvonu 4) Solunan havanın nemlendirilmesi ve 5) Paranasal sinüsler ve nasolakrimal kanaldan gelen sekresvonların alınmasıdır. NASUS EXTERNUS Burunlar, burun kıkırdakları ve glabella derinliğindeki farkların ana sebepleri oluģturduğu birçok sebeple; Ģekil ve boyut açısından değiģiktirler. Buran, alnın hemen altında yüze birleģen kökünden öne aģağıya doğru uzanır. Burun sırtı (dorsum nasi) burun kökünden (radix nasi) burun tepesine va da ucuna (apex nasi) uzanır. Burnun aģağıya bakan alt yüzünde iki adet nares adını alan delikler bulunur. Birbirlerinden pars mobilis septi nasi ile ayrılır. BURUN ĠSKELETĠ Kemik ve hyalin kıkırdaktan oluģmuģtur. Kemik iskelet hareketsiz burun köprüsünü oluģturur. Üstte yer alır. Os nasale. processus frontalis ossis maxillae ve pars nasalis ossis frontale'den oluģur. Ġskeletin kıkırdak bölümü ise cartílago septi nasi, cartílago nasi lateralis, cartilago alaris major ve minor'dan ve cartílago sesamoidea'dan oluģur. Kıkırdaklar birbirleri ile perichondrium ve kemikler ile periosteum aracılığı ile birleģirler. U Ģeklindeki burun kanadı kıkırdakları, dıģ burun deliklerini nasus externustaki etkili kasların kontraksiyonu ile geniģletebilir ya da daraltabilir. Kısmen kemik, kısmen kıkırdaktan oluģan septum nasi, cavum nasi'yi iki boģluğa; ayırır. Septumun kemik kısmı 7. yaģa kadar orta hattadır. Daha sonra genellikle bir tarafa doğru deviye olur (genellikle sağa). Septum nasi 3 esas yapı içerir: 1) Ethmoid kemiğin lamina perpendicularis'i, 2) Os vomer 3) Cartílago septi nasi Septumun üst kısmını oluģturan lamina perpendicularis çok incedir. Ethmoidin lamina cribrosasından aģağıya doğru iner. Ġnce, düz bir kemik olan vomer ise septum nasinin posteriorinferior parçasını oluģturur. Vomer, lamina perpendicularis ve cartilago septi nasi ile eklemleģir. CAVĠTAS NASĠ VE MUKOZ MEMBRAN Burun boģluklarına anterior nares lerden girilir. BoĢluklar arkada nasopharynx e chonae narium lar ile açılır.

3 Vestibül hariç tüm burun boģluğu mukoza tarafından kaplanır. Burun giriģ ya da vestibül hem dıģyan duvarda hem de septum tarafında deri ile kaplıdır. Deri üzerinde aģağıya doğru olan ve vibrissae adını alan kıllar bulunur. Görevleri yabancı cisimlerin geçmesine engel olmaktır. Burun mukozası burnun destekleyici yapıları olan periosteum ve perichondrium a sıkıca yapıģıktır. Nasal boģlukların iliģkide olduğu tüm boģlukların örtüsü ile devam eder. Arkada; nasopharynx, yanda ve üstte; paranasal sinüsler ve saccus lacrimalis ve conjunctiva ile devam eder. Vestibül kısmı hariç, nasal mukoza ile kaplı olan septum nasinin alt 2/3'ü regio respiratoria: üst 1/3'ü regio olfactoria olarak adlandırılır. Regio respiratoria'daki hava, geçiģi sırasında ısıtılır ve nemlendirilir. Regio olfactoria: YaĢayan kiģilerde sarımsı olan bu alan koku periferik organını içerir. Koklamak havayı bu bölgeye getirir. Koku fonksiyonu ile ilgili hücreler koku reseptör hücreleri olarak adlandırılır. Bu hücreler regio olfactoriadaki mukoza içinde yer alırlar. Koku hücresi, duysal reseptörün primitif bir tipidir. Dendriti koku epitelinin yüzeyine uzanır ve bulböz bir geniģleme ile sonlanır. Ciliası 100 m uzunluğuna kadar eriģebilir.böylece kokulu bir madde sinir dokusu olmayan bir doku tarafından engellenmeden nörona doğrudan ulaģır. Genç eriģkinlerde herbir taraftaki burun mukozasında 25 milyon koku hücresi bulunduğu tespit edilmiģtir. Regenerasyon kabiliyetleri vardır. Koku hücrelerinin axonları nervi olfactorii leri oluģturarak bir araya gelirler demetin biraraya gelmesiyle oluģan gruplar halinde, ethmoid kemiğin lamina cribrosa sından geçerek fossa cranii anteriora çıkarlar. Myelinsiz n. olfactorii'ler lamina cribrosa'yı geçtikten sonra beyni kaplayan dura mater ve arachnoid i delerler. Ġnce bir pia mater ile sarılı olarak CSF (BOS) ile dolu subaraknoid boģluğu geçen koku sinirleri bulbus olfactoriusa alt yüzünden girerler. NASAL MUKOZA'NIN Sinirleri: Regio olfactoria'yı oluģturan tavan ve septum nasi'nin komģu kısımları n.olfactorius (CN I)'un ince dalcıkları ile innerve edilir. Nasal mukozanın alt 2/3'ünü oluģturan regio respiratoria esas olarak n.trigeminus tarafından innerve edilir. Septum nasi'nin mukoz membranı esas olarak n.nasopalatinum tarafından innerve edilir. N.nasopalatinum n.trigeminusun dalı olan n.maxillaris'in dalıdır. Ön kısım ile n.ethmoidalis anterior (- n. nasociliaris, - n.ophthalmicus, - n.trigeminus) tarafından innerve edilir. Burun boģluğunun dıģ yan duvarları; - n. maxiliarisin nasal dalları - n. palatinum majus - n. ethmoidalis anterior tarafından innerve edilir. Arterleri: Nasal boģluğun arterleri maxiller arterin dallarından oluģur. Zengin bir kan akımı vardır. A.sphenopalatina, nasal mukozaya en çok kanı getiren arterdir, duvarın arka kısmına ve septum nasi'ye dallar yollar. A.palatinum majus, diğer bir masillar a. dalı olan bu arter, foramen incisivumdan girer ve septum nasi'yi kanlandırır. A.sphenoplatina + A.palatinum majus septum nasi'nin anteroinferior kısmınde anastomoz yaparlar. A.ethmoidalis anterior ve posterion a.oftalmica'nın dalıdır. Buran boģluğu dıģ yan duvar mukozasının anterosuperior kısmını ve septum nasi yi kanlandırır. A.facialis üç dalı (a.labialis superior, a.palatina ascendens ve a.nasalis lateralis) keza nasal mukoza ön, alt, arka kısımlarını kanlandırır. Venleri: Burun boģluğu venleri, burun mukozası bağ dokusu içinde özellikle septum alt parçası üzerinde zengin bir venöz Ģebeke ya da ağ (plexus) oluģtururlar. Venlerin bir kısmı; v.sphenopalatina ile plexus pterygoideus a, bazıları v.facialis ve v.ophthalmica ile sinus cavernosus a boģalırlar.

4 Arka ucu hariç cavum nasi'nin tavanı eğimli ve dardır. OluĢturan kemikleri gösteren üç parçaya ayrılır: Frontonasal, ethmoidal ve sphenoidal. Cavum nasinin tabanı, tavanından daha geniģtir. Maxilae nin processus palatinus u ile palatin kemiğin lamına horizontalis'i tarafından oluģturulur. Cavum nasinin duvarları: içvan duvar; septum nasi tarafından oluģturulur, düzdür. DıĢyan duvar; düz değildir. 3 adet ön-arka (sagittal) eksende uzanan kıvrık Ģekilli yükselti vardır. (shell, Kabuk) Bunlara conchae adı verilir. Yerlerine göre superior, media ve inferior adlarını alırlar. (concha nasalis sup.media ve inf.) Superior ve media ethmoid kemiğin parçalarıdır. Concha nasalis inferior ise ayrı bir kemiktir. Arkaya ve içyana doğru uzanan orta ve alt concha'lar meatııs nasi medius ve inferior olarak adlandırılan hava yolu ya da boģlukları oluģtururlar. Kısa concha nasalis superior, meatus nasi superioru örter. Concha nasalis superiorun üst - arka kısmındaki sinüs sphenoidalis in açıldığı boģluk recessus sphenoethntnidalis adını alır. Concha nasalis media ve superior arasında yer alan Meatus nasi süperior a sinüs etlmoidalis posterior lar bir ya da daha fazla delik ile açılırlar. Meatus nasi medius, daha uzun ve geniģtir. Bu meatus ön-üst kısmı fıçı Ģeklinde infundibulum olarak adlandırılan bir açıklık gösterir. Frontal sinüs ile burun orta measını birleģtiren geçit ductus frontonasale adı alır. Her frontal sinüs içm bir frontonasal kanal vardır. ÇeĢitli sayıda frontal sinüs olabileceğinden o sayıda frontonasal kanal olabilir. Concha nasalis media kaldırıldığında ya da uzaklaģtırıldığında bulla ethmoidalis olarak adlandırılan yuvarlak çıkıntı ortaya çıkar. Bu çıkıntı sinüs ethmoidalis medii tarafından oluģturulur. Bu sinusu oluģturan hücreler bulla ethmoidalis'in yüzüne açılır. Bulla ethmoidalisin aģağıda hiatus semilunalis adını alan yarımdaire Ģeklinde bir yarık vardır. Ön-üst kısmında sinüs frontalis bu yanğa açılır. Bunun yanındakiler sinüs ethmoidalis anterior'un delikleridir. Sinüs maxillaris, meatus nasi mediusa açılır. Meatus nasi inferior, concha nasalis inferiorun alt, dısyanında yer alan horizontal bir geçittir. Ductus nasolacrimalis, bu meatusun ön kısmına açılır. Genellikle kanalın ağzı geniģ ve yuvarlaktır. PARAN AZAL SĠNÜSLER (SĠNÜS PARANASALES) Frontal, ethmoid, sphenoid ve maxilla kemikleri içerisinde bulunan, nasal boģlukların hava ile dolu uzanımlarına paranasal sinüsler adı verilir. Hava dolu bu boģlukları içerdiklerinden bu kemikler pnömatik kemikler olarak da adlandırılır.sinüsler içinde bulundukları kemiklerin adlan ile adlandırılırlar, (frontal, ethmoidal, maxillar ve sphenoidal) Büyüklük ve Ģekilleri kiģiden kiģiye ve ırklar arasında değiģebilir. Doğu ırklarında frontalis genellikle küçüktür. Paranasal sinuslar esas olarak doğumdan sonra nasal boģluklardan büyüyerek geliģirler. Büyümelerin orijinal açıklıkları olarak kalır. Böylece tüm sinüsler direkt yada indirekt olarak nasial boģluklara drene olur. Sinüslerin mukozal döģemesi keza nasal mukoza ile devamlıdır. Sinüsleri örten mukoza nasal mukozadan daha ince ve daha az vaskülarizedir. Kemik duvara ise cok vapısık değildir. Paranasal sinüslerin mukoz membranlarındaki bezlerden salgılanan mukus burun boģluklarına, burun boģlukları yan duvarlarındaki açıklıklardan geçerek girer. SINUS FRONTALIS Bu sinusler arcus superciliaris arkasında frontal kemiğin lamina externa ve internası arasındaki bölge ile radix nasi arasında yer alır. GeliĢme derecesine göre arcus supercilialisin boyutu değiģebilir. Arcus superciliaris belirginliği, altındaki sinüs frontalisin boyutu için bir gösterge değildir. Radyolojik ya da transillüminasyon yöntemi ile boyut saptanabilir. Genellikle frontal sinüs çocuklarda 7 yaģtan sonra saptanabilir.

5 Sağ ve sol frontal sinus aynı kiģide nadiren eģit ölçüdedir, ve sağ sol sinüsler arasındaki septum nadiren tam orta hattadır. Sıklıkla frontal sinüs frontal kemiğin squamoz parçası içindeki vertikal parça ve orbital parça içerisindeki horizontal parça'dan oluģur. Sinüslerin boyutları 5 mm'den, dıģyanda sphenoid kemiğin ala major lerine kadar olabilir. Sinüs frontalisler herbir tarafta birden fazla olabilir ve ayrı duktus frontonasaleleri vardır. Siniri: N. supraorbitalis - N.ophthalmicus-N. trigeminus SINUS ETHMOĠDALĠS Sinus ethmoidalis ler ethmoidal hücreler olarak adlandırılan ethmoid kemiğin massa lateralisi içindeki labirentte yer alan küçük boģlukları içerir. Ethmoidal hücreler burun boģluğu ile orbita arasında yer alan ethmoid kemik labirentini oluģturur. Hücre sayısı 3-18 arasında değiģir. Sayı az ise hücreler büyüktür. Mukoza ile kaplı aģırı ince kemik bölmeler, çeģitli sayıda birbiri ile iliģkili boģluklar oluģturur. Bu boģluklar burun boģluğu dıģ yan duvarına tam olarak drene olurlar. Ethmoidal sinüsler radiografîde genellikle 2 yaģtan önce görülmezler. 6-8 yaģa kadar süratli büyümezler. Cellulae ethmoidalis media direkt olarak meatus nasi mediusa açılır. Bulla ethmoidalis ve meatus nasi media dıģ yan duvarında çeģitli delikler vardır. Cellulae ethmoidalis anterior infundibulum yolu ile meatus nasi media yaya açılır. Cellulae ethmoidalis posterior direkt olarak meatus nasi superior a açılır. Sinir: - N. ethmoidalis ant.ve post. - n. nasociliaris, n. ophthalmicus, n. Trigeminus Arter: * A. Ethmoidalis ant.ve post - A. ophthaimica, A. car. int SINUS SPHENOIDALIS Sfenoid sinüsler sfenoid kemik cismi içinde yer alırlar. Nasal kavitenin üst kısmının arkasında lokalizedir. Ġki sfenoidal sinüs median planda olmayan bir kemik bölme ile ayrılmıģlardır. Sfenoid kemik frajil, basık bir yapıdır. Ġnce kemik plaklar sinüsleri önemli yapılardan ayırır. Sphenoidal sinüsler; optik sinir, optik chiasma, hypophysis cerebri, a. carotis intema, sinus cavernosus, intercavernous sinuslar ile yakın iliģkidedir. Sphenoidal sinüslerin doğumda mevcut olduğu hakkındaki iddialar, yenidoğan kafa kemiklerinde gözlenmediğinden kabul görmemektedir. Kabul edilen görüģ; sfenoidal sinüslerin ethmoid arka hücrelerin birinden geliģtiğidir.2 yaģ civarında bu hücre sfenoid kemiği doldurmaya baģlar. Bazı kiģilerde birkaç tane ethmoid arka hücresi sfenoidi iģgal ederek birkaç sfenoid sinüs oluģtururlar. Bunlar recessus sphenoethmoidalis'e ayrı olarak açılırlar. Sfenoidal sinüslerin kemik içerisinde iģgal ettiği miktar değiģir. Sfenoid kanatlarına hatta basiocciputa kadar uzanabilirler. Siniri: N. ethmoidalis post. Arteri: A. ethmoidalis post. SINUS MAX1LLARIS Maxilla kemiği içindeki bu sinüsler en geniģ paranasal sinüslerdir. Piramit Ģeklindedirler ve maxilla nın tüm corpusunu kaplarlar. Sinus maxillaris'in tepesi zygomatik kemiğe, sıklıkla içine uzanır. Sinus maxillaris'in tabanı, nasal kavite dıģ yan duvarının ait kısmını oluģturur. Tavanı ise orbita tabanı tarafından oluģturulur. Sinüs maxillarisler doğumda çok küçüktür, puberteye kadar yavaģça büyürler. Tüm kalıcı diģler çıkana kadar tam geliģmezler (25 yaģa kadar). Sinüs maxillaris hiatus semilunaris ile meatus naģi medius tabanını üst kısmındaki bir açıklıktan drene olur. Açıklığın lokalizasyonu dolayısı ile baģ ereksiyonda sinüs doluncaya kadar sıvının drene olması imkansızdır. Sinir: N. alveolaris anterior N. alveolaris medialis

6 N. alveolaris posterior superior (n. maxillaris) Arter A. maxillarisin a.alveoiaris'in superior dalı A. palatinamaior LARYNX Grek: (trakeanın üst ucu) Larynx, pharynx'in oral ve laringeal parçaları içerisinden ağız ve burun ile birleģir. Hava yolunun bir parçası olmasına rağmen, yutulan yiyecek ve yabancı cisimlerin ait solunum yoluna girmesini önleyen bir kapak gibi hareket eder. Larynx ses oluģumu için özel olarak tasarlanmıģtır.(phonation) Phonation plica vocalislerin yardımı ile seslerin yönlendirilmesi, konuģma olarak belirlenir. Larynx, kıkırdaklarının hareketi ile plica vocalisler arasındaki açıklığı değiģtirir, böylece içinden geçen havanın oluģturduğu seslerin ayarını değiģtirir. Bu sesler dil ve ağız konuģma ve rezonanslama (tını) yapıları ile konuģmaya çevrilir. Larynx boynun ön kısmında lokalizedir. EriĢkin erkeklerde 5cm. uzunluğundadır. Arkada cervikal vertebra cisimleri ile iliģkidedir. Kadın ve çocuklarda daha kısa olan larynx boyunda, biraz daha yükseğe yerleģmiģtir. Cinsiyetler arasındaki bu fark normalde özellikle pubertede, tüm kıkırdakların büyüdüğü sırada oluģur. LARĠNKS ĠSKELETĠ Larinks iskeleti çeģitli ligament ve membranlarla birleģmiģ 9 kıkırdaktan oluģmaktadır. Kıkırdaklardan 3 tanesi tektir; Thyroid, cricoid ve epiglottis 3 tanesi ise çifttir. Arytenoid, Corniculate, Cuneiform Cartilago thvroidea Grek: (Kalkana benzeyen) Larinks kıkırdaklarının en geniģidir. Ġki dörtgen laminadan oluģur. Laminae ( L: Ġnce plak) Bu laminaların alt üçte ikilik bölümleri önde, orta hatta yapıģarak deri altında prominentia laryngea ( adem elması) adını alan çıkıntıyı oluģtururlar. Larynx, puberte sonrası erkeklerde daha belirgindir. Bunun nedeni laminalann birleģtikleri yerde birbirleri ile yaptığı açının küçük oluģu ve laminalarınn ön- arka çapının daha büyük oluģudur. Troid kıkırdaktaki cinslere ait değiģiklikler genellikle 16. yaģ ile ortaya çıkar. Prominentia laringea'nın hemen üzerinde her iki lamina V Ģeklinde bir çentik ile ayrılırlar. Ġncisura thvroidea superior. Herbir laminanın arka kenarından yukarıya cornu süperius, aģağıya cornu inferius adını alan çıkıntılar uzanır. Thyroid kıkırdağın üst kenarı membrana thvrohyoidea ile hyoid kemiğe bağlıdır. Thyroid kıkırdağın alt boynuzlan özel eklemler ile krikoid ile eklem yaparlar. Bu eklemler ile tiroid kıkırdak öne ve arkaya vizor benzeri hareket ile kayar. Tiroid kıkırdakların herbir laminasının dıģyan yüzeyinde linea obliqua adını alan eğik bir çizgi bulunur. Burası * m-constrictor, inferior pharyngis * m. sternothyroideus * m. thyrohyoideus için yapıģma yeridir. Cartilago cricoidea Krikoid kıkırdak (Grek:Halka) yüzük Ģeklindedir. Arka kısmı geniģ bir band Ģeklindedir. Lamina cartilaginis cricoideae adını alır. Ön kısmı daha dardır. Arcus cartilaginis cricoideae adını alır. Tiroid kıkırdaktan daha küçük olmasına rağmen daha kalın ve güçlüdür. Larinks kıkırdaklarının en altta yer alanı olan krikoid kıkırdak larinksin ön ve yan duvarların alt kısımlarını ve arka duvarının büyük bölümünü oluģturur. Krikoid kıkırdak ligementum cricothyroideum medianum ve laterale ile tiroid kıkırdağa, Lig. cricotracheale ile trakeaya bağlanır.

7 Cartílago arytenoidea Bu üçgen pitamid Ģekilli çift kıkırdaklar, krikoid kıkırdağın laminasının yan kısımlarının üst bölümleri ile eklemleģirler. Her bir arytenoid kıkırdağın üst kısmında apex (apex cartilaginis arytenoideae), önünde processus vocalis ve yan tarafında processus muscularis vardır. Apex - plica aryepiglottica ya, processus vocalis - ligamentum vocale'ye, processus muscularis - musculus cricoarytenoideus (post.ve lat.) lere bağlıdır. Cartilagi comiculata et cuneiformis Bu küçük kartilajinöz modüller plica aryepiglottica nın arka parçası içerisinde yer alırlar. Corniculata kıkırdak arytenoıd kıkırdağın apexine bağlıdır ve uzamasına yardım eder. Cuneiforme kıkırdaklar (L: kama Ģeklinde) plica aryepiglottica içinde bulunurlar ve yutma esnasında larinks giriģi kapatılırken tuberculum epiglotticuma yaklaģtırılırlar. Cartílago epiglottica Bisiklet selesi ya da yaprak Ģeklindeki bu ince kıkırdak epiglottise esnekliğini verir. Dil kökü ve hyoid kemiğin arkasında, larinks giriģinin önünde yerleģmiģ olan epiglot kıkırdak, larinks'in ön duvarının üst kısmını ve giriģinin üst kenarını oluģturur. GeniĢ üst ucu serbesttir, daralan alt ucu ise ligamentum thvroepjglotticum a bağlıdır. Bu tiroid laminalarının oluģturduğu açıda lokalizedir. Epiglot kıkırdağın ön yüzü lig.hvoepjglotticum ile hyoid kemiğe bağlıdır. Epiglottisi örten mukoz membran bir adet median ve 2 adet lateral plica glossoepiglottica ile dilin arka kısmına birleģtirilir. Median ve lateral plikalar arasındaki çöküntüler valleculae epiglottica olarak adlandırılır. (L: küçük çukur) Tükrük salgısı dil yüzünden burada toplanır. Epiglot kıkırdağın arka yüzünde arkaya doğru uzanan alt parça tuberculum epiglotticum olarak adlandırılır. Bu tüberkülü örten mukoz membran larinks içine doğru çıkıntı yapar ve yutma esnasında cuneiform kıkırdak ile temas halindedir (birleģir.) LARĠNKSĠN EKLEMLERĠ Bazı larinks kıkırdakları serbest eklemleģirler, böylece ses oluģumu esnasında hareketleri mümkün olur. Articulatio Cricothvroidea Bu eklemler krikoid kıkırdağın dıģ yan yüzleri üzerindeki eklem yüzleri ile tiroid kıkırdağın alt boynuzları arasındadır. Her bir eklem sinovial membran ile çevrili fibröz bir kapsüle sahiptir. Bu eklemdeki esas hareketler, tiroid kıkırdağın cricotiroid eklem üzerindeki kayma ve dönüģ hareketleridir. Bu hareketler plica vocalislerin uzunluğunda değiģikliklere yol açar. Aynı zamanda arytenoıd ve tiroid kıkırdaklar arasından geçer, ligamentum vocaleleri de gevģetir ve gerer. Articulado Cricoarvtenoidea Bu eklemler aıytenoid kıkırdakların tabanı ile cricoid kıkırdak laminasımn üst yüzeyleri arasındadır. Cricoarytenoid eklem aıytenoid kıkırdakların Ģu hareketlerini sağlar, 1- Birbirine doğru kayma ya da uzaklaģma 2- Öne ve arkaya hareket 3- DönüĢ hareketi Bu hareketler plica vocalislerin yakınlaģması, gerilmesi ve gevģemesinde önemlidir. LARINKSIN LĠGAMENTLERĠ VE MEMBRANLARI ÇeĢitli larinks kıkırdakları çeģitli bağlar ve membranlar ile birleģirler. Membrana thyrohyoidea Tiroid kıkırdak ile hyoid kemiği birleģtirerek larinksi asan, extrensek bir bağdır. Hyoid cisminin arka yüzünden bir bursa ile ayrılır. Kalın orta parçası lig.thyrohyoideum medianum adını alır. Daha az kalınyan parçalar lig.thyrohyoideum laterale adını alır. Lig.thyrohyoideum laterale ler tiroid kıkırdağın üst boynuzları uçlarını hyoid kemiğin büyük boynuzları uçlarına bağlar. Her bir bağ cartilago triticea adını alan ve yutma esnasında larinks giriģinin kapatılmasına yardım eden küçük kıkırdaklar içerir.

8 Ligamentum cricothvroidea ve lig. cricotracheale tiroid kıkırdak ile cricoid arkusu cricoid kıkırdak ile 1. trakea halkasını birbirine bağlayan bağlardjr. Ligamentum vocale, plica vocalis, conus elasticus: herbir tarafındaki elastik lig. vocale önde tiroid kıkırdak laminalarının birleģim yerinden arkada arytenoid kıkırdağın processsus vocale'sine uzanır. Lig.vocale, plica vocalisin fibröz çekirdeğidir ve conus elasticus'un serbest kenarıdır. Bu elastik membran yukarıda krikoid kıkırdaktan lig.vocale'ye uzanır. Membrana quadrangularis ve lig.vestibulare: Quadrangular membran arytenoid kıkırdaktan epiglot kıkırdağa uzanan bir bağdoku submukoza örtüsüdür. Bu membranın serbest alt kenarı lig.vestibulare'yi oluģturur. Mukoz membranın plica vestibularis i ile kaplıdır. Bu plica, plica vocalisin üzerinde, tiroid kıkırdaktan, arytenoid kıkırdağa uzanır. Lig.cricothyroidea ye membrana quadrangularis lig.vocale ve vestibulare arasındaki aralık ile ayrılmasına rağmen larinksin fibroelastik membranı olarak tanımlanır. EPĠGLOTTĠSĠN BAĞLARI Epiglottisin epiglot kıkırdak ile birlikte tanımlanan çeģitli bağları vardır. Hyoid kemiğe - lig. hyoepiglotticum Dil arka kısmına - plica glossoepiglottica mediana Pharynx kenarlarına - plica glossoepiglottica laterale Thyroid kıkırdağa - lig. thyroepiglotticum ile bağlanır. LARINKS ĠÇ YAPISI Larinks boģluğu, larinks giriģi ile baģlar, laringopharynx ile komģu olan kısmı ile devam eder ve trakea boģluğu ile devam eden cricoid kıkırdak alt kenarı hizasında sonlanır. Larinks giriģi hemen hemen vertikal plandadır. Larinks boģluğu iki çift mukoza kıvrımı (plica vestibularis; üstte ve plica vocalis; altta) ile üç kısma ayrılır. Vestibulum laryngis: larinks giriģi aditus laryngis ile plica vestibularisler arasındaki boģluktur. Ġki plica vestibularis arası aralık rima vestibularis, iki plica vocalis arası aralık rima giottidis adını alır. Plica vestibularisler ile vocalisler arasındaki boģluk ventriculus larvngis adını alır. Larinks'in en küçük boģluğudur. Her iki plicalar arasında yana doğra uzanır. (sinus) Her iki sinüsten sacculus larvngis olarak adlandırılan cepler yukarı doğru plica vestibularis ile tiroid lamina arasına uzanır. Cavitas infraglottica olarak adlandırılan larinks alt boģluğu plica vocalisler ile krikoid kıkırdak alt laminası arasında yer alır. Plica vocalis ses oluģumunu sağlayan tiroid kıkırdak angulusu ortası ile kıkırdak processus vocalis'i arasında uzanan yapıdır. Herbir plica vocalis lig. vocale, conus elasticus, adale lifleri ve örtücü bir mukoz membran içerir. Rima giottidis: Plica vocalisler arası açıklıktır. Glottis terimi plica vocalis, rima giottidis ve plica vocalisler hizasındaki larinksin en dar kısmına karģılık kullanılır. Glottis larinks ses oluģumu ile en direkt olarak ilgili kısmıdır. (Glottis ses organıdır) Glottis terimi bazen yanlıģ olarak larinks giriģi olarak kullanılmaktadır. Rima glottidis'in Ģekli plica vocalisler pozisyonuna göre değiģir. Normal soluma esnasında dar ve üçgen Ģeklindedir. Zorlu respirasyonda geniģtir. KonuĢma esnasında hafifçe yakınlaģırlar, rima giottidis düz bir yarık halinde görülür. - Plica vocalislerin gerginlik ve uzunluğundaki değiģiklikler, - Rima glottidisin kalınlığı, - Expiratuar çabanın yoğunluğu sesin tınısındaki değiģiklikleri oluģturur. Erkek sesinin düģük frekansı (tınısı) plica vocalislerinin uzunluğundan dolayıdır. Plica Vestibularis Tiroid ve arytenoid kıkırdaklar arasında uzanan bu plicalar ses oluģumunda minimal rol oynar ya da hiç oynamaz. Lig.vestibulareleri örten iki kalın mukoz membran kıvrımı içerirler. Yalancı ses plikası olarak adlandırılırlar. Plica vestibularisler yutma esnasında yiyecek ve yabancı cisimlerin larinkse girmesini önleyen koruyucu mekanizmanın bir parçasıdır. LARĠNKS KASLARI Tanımlama amacı ile larinks kasları ekstrinsek ve intrinsek olarak bölünür. Ekstinsek kaslar larinksi bir bütün olarak hareket ettirir.

9 Omohyoid, sternohyoid ve sternothyroid (infrahyoid) kaslar, hyoid kemik ve larinksin depressorlarıdır. Stylohyoid, digastric, mylohyoid, geniohyoid (suprahyoid) kaslar ve stylopharyngeus hyiod kemik ve larinksin elevatorlandir. Thyrohyoid kas hyoid kemik ve tiroid kıkırdağı birlikte hareket ettirir. Hyoid kemiği aģağı çeker, tiroid kıkırdağı yukarı kaldırır. Ġntrinsek kaslar plica vocalislerin gerginlik ve boyunu değiģtiren, ses oluģumunda rima glottidisin Ģeklini ve boyutunu değiģtiren larinks kısımlarının hareketini sağlar. N.laryngealis externa tarafından innerve edilen m. crico thyroideus hariç, tüm intrinsek larinks kasları CN X' ın dalı olan n. laryngealis recurrens tarafından innerve edilir. Larinks kasları fonksiyonel gruplandırma ile daha iyi anlaģılır. Musculus arytenoideus obliquus, m.arytenoideus transversusun üstünde, yüzeyeldir. X- Ģeklinde birbirini çaprazlayan iki demetten oluģur. Bazı oblik lifler m. Aryepiglotticus olarak devam eder. Bu kasların devamlılığı, arytenoid kıkırdakların epiglottisin bu kıkırdaklara doğru aģağıya doğru çekildiği anda biraraya gelmesini sağlar. Larynx giriģi yutma sırasında iki yönlü kapanarak larynx e yiyecek giriģini önler. M.thyroepiĢlotticus; tiroid kıkırdak laminasının anteromedial yüzünden baģlar epiglot kıkırdağın dıģyan kenarına yapıģır. Thyroepiglottik kas larvnx giriģini geniģletir. Plica vocalis kasları Bu kaslar rima glottidis'i açar ve kapatır. 1. Plica vocalis aidductorları; M.cricoarytenoideus lateralis, krikoid kıkırdağın dıģ yan kenarından doğar,arytenoid kıkırdağın processus muscularis'ine yapıģır. ETKĠ: Processus muscularisler öne çekilir, arytenoidlerin dönüģü ile ses çıkıntıları içyana döner. Bu hareketler ile plica vocalisler adduction yapar ve rima glottidis kapanır. Bu etki arytenoid kıkırdakları biraraya getiren m. arytenoideus transversus tarafından kuvvetlendirilir. 2. Plica vocalis abduktorları: Plica vocalislerin esas abduktorları m.cricoarytenoideus posterior lardır. Bu kaslar her iki tarafta cricoid kıkırdak laminasının arka yüzünden baģlar, dıģyana ve yukarıya doğru giderek arytenoid kıkırdağın processus muscularisine yapıģır. ETKĠ: Arytenoid kıkırdakları dıģyana döndürür, rima glottidisi geniģletir. 3. Plica vocalisi geren kaslar; Plica vocalisi geren esas kaslar m. cricothyroideus'lardır. Larinksin dıģ yüzünde, cricoid ve thyroid kıkırdaklar arasında lokalizedir. Kas herbir tarafta cricoid kıkırdağın anterolateral parçasından baģlar ve tiroid kıkırdak alt boynuzu ön yüzü ile alt kenarına yapıģır. ETKĠ: Tiroid kıkırdağı, cricoid kıkırdak üzerinde öne doğru çeker ya da kaydırır. Bu arada tiroid ve arytenoid kıkırdaklar arasındaki mesafe artar. Sonuç olarak lig.vocaleler uzar, gerilir ve sesin tınısı yükselir. 4. Plica vocalisi gevģeten kaslar M.thyroaıytenoideus, tiroid kıkırdak arka yüzü orta hattından baģlar, arytenoid kıkırdak anterolateral yüzüne yapıģır. Her kasın liflerinin bir bandı m. vocalis olarak adlandırılır ve lig.vocaleden baģlayarak, arytenoid kıkırdak processus vocalesine yapıģır. ETKĠ: Arytenoid kıkırdakları öne çekerek lig.vocaleleri gevģetir. M.vocalis lig.vocalelerin minör ayarlamalarını yapar. (Fısıltı sırasında) Larinks kan dolaģımı: Larinks a. thyroidea sup. ve inf. dalları olan laryngea sup. ve inf. ile kanlandırılır. A.larvngea superior, membrana thyrohyoidea içerisinden n.laryngealis sup un dalı ile birlikte geçerek larinks iç yüzü kanlandıran dallarına ayrılır. A.laryngea inferior, n. laryngealis inferior ile birlikte giderek larinks alt kısmı mukoza ve kaslarını kanlandırır. Larinksin sinirleri: Sinirler n. Vagus un dalları olan n. Laryngealis sup.(internal ve external) ve n. Laryngealis recurrens tir. Sempatik sinir lifleri kan damarları ve glandları innerve eder. N. laryngealis superior, vagusun bu dalı carotis üçgeninin üst ucunda vagusun ganglion inferius unun ortasından doğar. Karotis kılıfı içinde iki uç dalına ayrılır: External (motor) ve internal (duysal ve otonom)

10 N.laryngealis interna: N. laryngealis superiorun geniģ olan uç dalıdır. A. laryngealis superior ile birlikte membrana thyrohyoidea'yı deler. Plica vocalislerin üst yüzü dahil olmak üzere larynx üst kısmının muköz membranlarının duysal liflerini oluģturur. N. laryngealis externa: A.thyroidea sup ile birlikte m. stemo - thyroideus arkasında aģağı iner. Önce m. constrictor pharyngis inferior üzerinde uzanır, sonra bu kası delerek bunu ve m. cricothvroideus'u innerve eder. M. cricothvroideus n. laryngealis recurrens tarafından innerve edilmeyen tek intrensek larinks kasıdır. N. laryngealis recurrens: Bu çok önemli sinir, tiroid bezi medial yüzü ile yakın iliģkide olarak, trakea'ya dallar verir. Tiroidektomi, carotid endarterektomi ve boyun ön üçgenindeki operasyonlarda, yaralanmaya çok müsaittir. Larinkse tiroid kıkırdak alt boynuzu arkasından geçerek girer ve m. cricothyroideus hariç, tüm kasları innerve eder. N. laryngealis recurrens plica vocalislerin (alt yüzü dahil) altında kalan mukoz membranların duysal liflerini içerir. Uç kısmı n. laryngealis inferior olarak adlandırılır. Larinkse m.constrictor pharyngis inferiorun alt kenarı altından geçerek girer ve ön, arka dallarına ayrılır. Larynx lenfatikleri Plica vocalis üzerindeki lenf damarları a. laryngealis sup. ile isilikte membrana thyrohyoidea içerisinden nodi lymphatici cervicalis profunda superioris'e dökülür. Plica vocalis aģağısındaki lenf damarları nodi lymphatici cervicalis profunda inferioris'e dökülür. (nodi supraclaviculares) Dökülmeden önce prelaryngeal, pretracheal ve paratracheal lenf nodlanna uğrar. Plica vocalislerin lemfatikleri orta hattın diğer tarafı ile iliģkisizdir. Fakat larinks arka duvarındaki damarlar submukozal anostomoz yaparlar. TRAKEA Trakea, larinksin devamı olarak boyunda baģlayan geniģ ter tüptür. Özofagusun önünde aģağı iner ve orta hattın biraz sağında üst mediastinum'a girer. Trakeanın özofagııs ile komģu olan arka yüzü düzdür. C Ģeklindeki kıkırdaklar ile basıdan korunur. Trakeanın torasik parçası 5-6 cm. uzunluğundadır ve angulus sternalis'te sağ ve sol ana bronģa ayrılarak sonlanır. Trakeanın uzunluğu cm. Kıkırdak sayısı 16-20'dir. Aralarında m.trachealis ve bağ dokudan oluģan yapı vardır. Trakea'nın düz arka duvarı paries membranacea adını alır. 6. boyun omuru - 5. göğüs omura arasında yer alır (kadavrada). Bronchus principalis dexter ve sinistere ayrıldığı kısma bifurcatio trachea adı verilir. Ġç yüzde oluģan çıkıntı ise carina trachea dır. Arcus aorta, trakeanın önce önünde daha sonra solundadır. Arcus aortanın üzerinde, truncus brachiocephalicus ve a. carotis communis sinistra, önce tracheamn önünde sonra sağında ve solunda yer alırlar. Bu damarlar tracheayı vena brachiocephalicadan ayırırlar. Trakeanın arka yüzü özofagus ve n. laryngealis recurresin önünde ve hafif sağındadır. N. laryngealis recurrens hem özofagus hem de trachea'ya dallar gönderir. AKCĠĞERLER Solunumun esas organlarıdır. Akciğerler içinde, soluk ile alınan hava kapiller içindeki kan ile temasa getirilir. YaĢam sırasında akciğerler hafif, yumuģak ve süngerimsidir. Çok elastiktirler ve toraks boģluğu açık olduğunda 1/3 oranında küçülürler. YaĢamın baģlangıcında akciğerler açık pembedir. Yıllar boyu akciğerlerdeki sabit fagositler ile yakalanan inhale edilmiģ toz partiküllerinin birikimi ile hayatın ileri yıllarında nokta nokta koyu hale gelir. Herbir akciğer yarım koni Ģeklindedir ve toraks boģluğu içerisinde kendi plevra kesesi ile sanlıdır. Akciğerler birbirlerinden kalp ve mediasten içindeki diğer organlar ile ayrılırlar. Sağ akciğer soldan daha geniģ ve ağırdır. Fakat sağ akciğerin dikey uzanımı daha azdır, çünkü sağ difragma kubbesi daha yüksektir. Sağ akciğer daha geniģtir. Çünkü kalp ve perikard sola daha fazla yerleģmiģtir. AKCĠĞERLERĠN LOB VE FĠSSÜRLERĠ Sol akciğer(pulmo sinister) akciğerin kotsal yüzünden medial yüzüne uzanır. Fissura obliqua ile lobus superior ve inferior a ayrılır. Lobus superior un ön kenarında kalp çıkıntısına uyan (akciğer olmayan bölge) kısımda bulunan açıklık incisura cardiaca olarak adlandırılır

11 Bu kısımdaki perikardın ön yüzü akciğerler ile örtülü değildir. Lobus süperior un anteroinferior parçasında yer alan küçük dil Ģeklindeki uzantı lingula pulmonis olarak adlandırılır. Fissura obliquanın arka-alt kısmında yer alan lobus inf., lobus sup'dan daha geniģtir. Pulmo dexter (Sağ Akciğer) fissura obliqua ve fissura horizontalis ile lobus sup., n inferiora aynlır. Lobus superior sol akciğerdekinden daha küçüktür. Lobus medius wedge Ģekilli yada takoz Ģeklinde ve kalın kenarı costal yüzdedir. AKCĠĞERLERĠN YÜZ VE KENARLARI Herbir akciğerin apex i (tepesi), üç yüzü; facies costalis, mediastinalis ve diapfaraematicus'u, üç kenarı; margo arterior, inferior ve posterioru vardır. Facies diaphragmaticus, basis pulmonis olarak da adlandırılır. Apex pulmonis Her akciğerin yuvarlak üst kutbu ya da apexi boyun köküne doğra apertura thoracica sup. içinden ilerler. Burada cupula plevra ile temas halindedir. Apertura thoracica sup.'un eğikliği nedeniyle apex pulmonis birinci kaburga ön kısmı üzerine uzanır. En uç noktası birinci kaburga boynu önünde yer alır. Clavicula 1/3 medialinin 2,5 cm. üstündedir. Apex pulmonis a.ve v. subclavia tarafından çaprazlanır. Arter facies mediastinaliste bir oluk oluģturur. Bu damarlar apex pulmonisten plevra cervicalis ve membrana supraplevrale ile ayrılır. Facies costalis Herbir akciğerin facies costalisi geniģ, düz ve konvekstir. Facies costalis büyük olan arka kısmı içerir. Plevra costalis ile temastadır. Facies mediastinalis (medialis): Mediastinuma uyum sağlayacak Ģekilde konkavdır. Radix pulmonis adını alan, plevranın parietal ve visceral katlarının damar ve bronģlardan oluģan akciğer köklerini sarması ile oluģan yapı bu yüzdedir. Facies mediastinalis in medial kısımları özellikle sol akciğerde, kalp ve büyük damarlar tarafından itilmiģtir. Ġmpressio cardiaca olarak adlandırılan konkavite kalp ve perikard tarafından doldurulur. Ġmpressio cardiaca solda sağdan daha geniģ ve derindir. Hilum pulmonis bronģların, bronģ damarlarının akciğer damarlarının, lemf damarlarının ve sinirlerin akciğere girdiği ve çıktığı yerdir. Akciğerin mediastinal kısmının merkezi arkasında yer alır. Hilum pulmonis akciğerlerden mediastinuma uzanan bir plevra uzantısı ile çevrelenir. Ligamentum pulmonale bu plevra uzantısının alt kısmıdır. Hiluma bağlı olarak akciğere giren ve çıkan yapılar radix pulmonisi oluģturur. Facies diaphragmatica: bu semilunar konkav yüz çoğunlukla basis pulmonis olarak adlandırılır ve diaphragma kubbesi üzerinde yer alır. Sağ akciğerin basisinin konkavitesi, sağ diaphragma kubbesinin hafifçe yüksek oluģundan dolayı daha derindir. Facies diapragmatica dıģyanda ve arkada plevranın recessus costodiaphragmaticus'una uzanan ince keskin bir kenar ile sınırlanır. Marop anterior Bu kenar ince, keskindir ve perikardın üzerine uzanır. Sol akciğer ön kenarında incisura cardiaca vardır. Bu alanda perikard sadece çift katlı plevra ile örtülüdür. Margo posterior Kalın ve yuvarlaktır. Paravertebral oluklar içerisinde uzanır. Margo inferior Bu kenar basis ya da diaphragmatic yüzü sınırlar. Recessus costodiaphragmaticus a uzandığı kısımda inc eve keskindir. Alt kenar, diafragmatik yüz ile kostal yüzü ayırır. Diafragmatik yüz ile mediastinal yüzün ayrıldığı kısımda alt kenar kaba ve yuvarlaktır. AKCĠĞERLERĠN YÜZEY ĠġARETLERĠ (TOPOGRAFĠSĠ) Akciğerlerin ön kenarları, 4. Kostal kıkırdak altı hizasındaki incisura cardiac hariç, plevra çizgilerini takip eder. Akciğerlerin lokalizasyonu bazı klinik noktalar ile toraks üzerinden belirlenebilir.

12 Apex pulmonis: stemoclavikular eklemden yukarı-dıģ yana clavicula 1/3 ortasının 2,5 cm. üzerine ve sonra aģağı-dıģ yana clavicula lateral ve orta 1/3 birleģme yerine çizilen çizgi ile gösterilir. Sağ akciğer ön kenarı esas olarak sağ plevra ön kenarı ile uyumludur. 2. ve 4. kıkırdaklar arası seviyede ön kenar orta hattın yanındadır. 4. kostal kıkırdak altında sağ akciğerin yüzü yavaģça orta hattan ayrılır ve 6. kostal kıkırdak arkasına giderek sternumdan uzaklaģır. Sol akciğerin ön kenarı 4. kostal kıkırdağa kadar sol plevranın ön kenarı ile uyumludur. Buradan itibaren sol akciğer ön kenarı sternum sol kenarının dıģ yanına doğru 2,5cm. uzaklıkta bir noktaya döner ve incisura cardiaca yı oluģturmuģ olur. Sonra aģağıya ve hafifçe iç yana 6. kostal kıkırdağa doğru döner. Her iki akciğerin alt kenarı; 6. kaburgada midclavicular hattı, 8. kaburgada midaxiller hattı, 10. kaburgada midscapular hattı, çaprazlaģarak 10. torakal vertebranın processus spinosusunun 2,5cm. dıģyanında sonlanan, akciğer ön kenarını gösteren hattın alt ucunda çizilen çizgi ile gösterilir. Akciğerlerin alt kenarları parietal plevranın iki kosta üzerindedir. Çocuklarda akciğer kenarları eriģkinlerdeki sınırlardan 1 kosta yukarıdadır. Akciğer alt kenar seviyeleri solunum fazına göre değiģir. Fissura pulmonalis Fissura obliqua her iki tarafta yaklaģık aynı hizadadır. Toraks üzerinde 2. torakal vertebra processus spinosusundan 6. kostokondral ekleme uzanır. Fissura horizontalis sağ akciğerde, ön kenardan 4. costal kıkırdak boyunca fissura obliqua'ya uzanan çizgi ile gösterilir. BRONġLAR Bronchus principalis, her bir akciğerin hilum pulmonalisine, trakeanın sonlandığı yerden inferolateral doğrultuda uzanır. Ana bronģ hiluma girdikten sonra bronģial ağacı oluģturmak üzere bölünür. Pulmoner arterler bronchuslar, ven (sup.ve inf.) akciğer hilusundan kalbe doğru yükselir. Akciğerler içinde bronģlar sabit bir Ģekilde, sabit yönlerde bölünürler. Her dal net olarak belirli bir bölgeye aittir. Bronchus principalisler sağda 3, solda 2 bronchus lobarislere avrılır. Herbiri akciğerin bir lobuna gider. Daha sonra oluģan bronchus segmentalisler akciğerlerin bronkopulmoner segmentlerine giderler. Herbir segment içinde bronģlar daha fazla dallanırlar. Herbir segment, radix pulmonise bakan bir apexi ile plevral yüzdeki basisi ile bir piramid Ģeklindedir. Her segmentin kendi segmental bronģu, arteri, otonom sinirleri ve veni vardır. - Her segment bağ doku ile sarılıdır. - Segmental ven bronkopulmoner segmentler arasındaki bağ doku içinde uzanır. - Hasta segment cerrahi olarak uzaklaģtırılır. Radix pulmonis: Akciğer medial yüzünü, kalp ve trakeaya birleģtirir. AĢağıya doğru lig.pulmonale olarak uzayan plevra ile çevrelenmiģtir. Radix pulmonis derin inspirasyon ile aģağı iner. Esas elementleri bronchus principalis ve pulmoner damarlar olan radix pulmoniste ayrıca sinirler, bronģ damarları, lenf damarları, düğümleri bulunur. Radix pulmonis dexter. 2 pulmoner arter 2 pulmoner ven 1 bronģial arter 1 bronchus bronģ venleri, lenf, sinirler vardır. Radix pulmonis sinister sağdakine benzer. Yalnız 1 pulmoner arter, 1 bronģial arter vardır. Genellikle bronģ arkada üstte, ven aģağıdadır. Bronchus lobaris superior dexter ya da sağ üst bronchus diğer tüm bronchuslardan üsttedir. Hatta pulmoner arterin de üstündedir. Bu yüzden epiarteriyel bronchus da denilir. Akciğerin arterleri:

13 Pulmoner arter dalları, aeration için venöz kanı akciğerlere dağıtır. Bu dallar genellikle bronchuslan izler ve onların arka yüzündedir. Böylece herbir loba, bronkopulmoner segmente ve lobule bir dal vardır. Pulmoner arterlerin uç dalları kan ve hava arasındaki gaz değiģiminin yapıldığı alveol duvarindaki kapillerlere bölünürler. A.bronchialesler akciğer dokusunu (bronģ ağacı ve alveol )kanlandırır. Küçüktür ve broģların, respiratuar bronģiollere kadar arka yüzlerinde uzanırlar. 2 a. bronchialis sinister aorta thoracica'dan 1 a. broncialis dexter 1. aortik interkostal a. ya da a. bronchialis superior sinister'den doğar. Akciğerin venleri: V. pulmonalisler oksijenlenmiģ kanı akciğerlerden sol atriuma götürür. Pulmoner kapillerlerden baģlayan venler, septa interlobularislere giden geniģ damarlara doğru birleģip geniģleyerek gider. Genellikle ilgili bronchusun ön yüzünde olmak üzere herbir bronkopulmoner segment bir ana ven tarafından drene edilir. Herbir taraftaki sup. ve inf. v. pulmonalisler sol atrium arka yüzüne açılır. V. pulmonalis sup.dexter.sağ akc.üst ve orta lobu, V. Pulm.sup.sin.: sol akc. üst lobu V. Pulm. inf.lar. akc.lerin inf. loblarını direne eder. BronĢial venler broģların daha geniģ alt gruplarını direne eder. Sağ bronsial ven - v. azvgos'a Sol bronsial ven - v. hemiazygos accessoria ya da v. intercostalis sup, sinistra va drene olur. Akciğerlerin lenfatik drenası: 2 lenfatik ağ vardır. Plexus superficialis, plevra visceralis altındadır ve damarları, hilum pulmonis ve bifurcatio tracheada lokalize lymphonodi bronchopulmonalis'e dökülür. Plexus profundus, bronģ submukozası ve peribronsial bağ dokuda lokalizedir. Alveol duvarında lokalize lenf damarı yoktur. Plexus profundustan lenf damarları, bronģ ve pulmoner damaları izleyerek hilum pulmonalise yakın yerleģimli lymphoidea pulmonalise ve lvmphonodi bronchopulmonalis'e dökülür. Lenf damarları daha sonra trachea ve bronchus principalis çevresinde yerleģimli lymphonodi trakeobronchiale ve geçer. Lenf daha sonra parasternal, tracheobronchial ve anterior mediastinal efferent lenf damarlarının birleģmesi ile oluģan sağ ve sol truncus lymphaceus broncomediastinalis'e geçer. Bu truncuslar sağ ve solda genellikle v.subclavia ile v.jug.internanın birleģme yerinde sonlanır. (Pirogof) Sol truncus ductus thoracicusda sonlanabilir. TORAKS BOġLUĞU (CAVĠTAS THORACIS) Torakal kavite 3 majör bölüme ayrılır 2 plevral kavite ve mediastinum Plevra ve akciğerler arasında bulunan kalp ve kalbin arkasındaki özofagus ve aort ile torakal kavitenin büyük bölümünü iģgal ederler. Mediastinum kalp, büyük damarlar ve trakea, özofagus, timus ve lenf düğümleri gibi diğer önemli yapılan içeren orta bölümdür. PLEVRA VE PLEVRAL BOġLUKLAR (CAVÎTAS PLEVRALĠS) Plevral boģluk her iki tarafta hemen tamamen akciğer tarafından doldurulur. Herbir akciğer, mediastinuma bağlandığı radiks pulmonis haricinde plevra pulmonalis (vjsceralis) adını alan düz, parlak bir membran ile tam olarak örtülmüģtür. Radix pulmonalis te plevra vicseralis plevral cavitenin duvarlarını sınırlayan plevra parietalis ile devam eder. Cavitas plevralisler iki ayrı ve kapalı potansiyel boģluklardır. Plevral boģluklar içerisinde normalde bir seröz kaygan sıvı tabakası vardır. Plevra sıvısı plevranın visseral ve parietal tabakaları arasındaki yüzeyleri kayganlaģtırır, sürtünmeyi azaltır. Böylece parietal ve visseral plevranın karģı yüzleri solunum sırasında birbiri üzerinde rahatça kayarlar. Sonuç olarak solunum hareketleri engellenmeden oluģur. Plevra parietalis; toraks duvarının değiģik kısımlarını ve organları örter. Örttüğü kısımlara göre değiģik isimler verilir. Plevra costalis; parietal plevranın en güçlü parçasıdır. Sternum, kostal kıkırdaklar, kostalar, interkostal kasların iç yüzlerini ve torakal vertabraların kenarlarını örter.

14 Bu yapılar, plevra costalisin, göğüs duvarlarından cerrahi ayırımı için doğal bir ayrım katı oluģturan ve endothoracic fasia olarak adlandırılan gevģek bġr bağ doku ile plevra costalisten aynlır. Plevra mediastinalis; mediastinumu örter. Önde ve arkada plevra costalis, aģağıda;plevra diaphragmatica, yukarıda; cupula ya da plevra cervicalis ile devam eder. Radix pulmonis in üzerinde plevra mediastinalis stemum ve columna vertebralis arasında bütün bir tabakadır. Radix pulmonis'in hizasında plevra mediastinalis radix pulmonisin yapılarını sararak visceral plevra olarak dıģ yana devam eder. Radix pulmonis altında plevra mediastinalis, özofagustan akciğerlere çift katlı olarak dıģ yana doğru ilerler, visceral plevra olarak devam eder. Ligamentum pulmonale olarak adlandırılan bu çift kat; yukarıda plevra mediastinalis ile devam eder. Radix pulmonisi sarar, aģağıda ise serbest bir kenar ile sonlanır. Mediastinal plevranın parietal tabakaları diafragmanın hemen üzerinde aorta ve özofagus arasında yakın temastadırlar. Plevra diaphragmatica incedir. Mediastinumun dıģ yanlarında diafragma üst yüzünü örter. Cupula plevra ya da plevra cervicalis akciğer apexinı örter, apertura thoracica superior içinden boyun köküne uzanır. En üst noktası clavicula medial 1/3 ünün 2-3 cm. üstü seviyesindedir. Plevral kavitenin bu kubbe Ģeklindeki tavanı, plevranın costal ve mediastinal parçalarının akciğer apeksî üzerine devamıdır. Cupula yukarı doğra uzanır, fakat birinci kaburga boynunu aģmaz. Birinci kaburganın aģağıya eğik olması nedeni ile akciğer ve plevra birinci kaburganın ön kenarının 3.5 cm. üzerine kadar yüksektir. Clavicula 1/3 medialinin ise 1.2 cm. kadar üstündedir. Cupulalar trakea, özofagus ve boyuna gelen ve giden kan damarları ile ayrılırlar. Herbir cupula; membrana supraplevralis adını alan birinci kaburganın iç kenarına ve 7. servikal vertebranın processus transversusunun ön kenarına tutunan yoğun bir fascia tabakası ile güçlendirilmiģtir. Bu membran genellikle ona ilave güç sağlayan bazı kas lifleri (scalenus minimu) içerir. PLEVRAL UZANIM ÇĠZGĠLERĠ Bu çizgiler, plevra costalisin sternum arkasında plevra mediastinalis ile devam ettiği yerdir. Sağ ve sol sternal uzanımlar, stemoklavikular eklemden angulus sternalis hizasındaki orta hatta inferomedial olarak uzanan çizgilerle gösterilir. Burada iki plevra kesesi biraraya gelir ve hafifçe birbiri üzerine taģabilirler. Sağ tarafta sternal uzanım, orta hatta aģağıya processus xiphoideus'un arkasına devam eder. Sol tarafta sternal uzanım orta hatta aģağıya 4. kostal kıkırdak hizasına kadar iner. Burada sternumun sol kenarına geçer, sonra aģağıya 6. kostal kıkırdağa kadar devam eder. Plevra costalis uzanımı plevra costalisin göğüs sınırında plevra diaphragmatica ile devam ettiği yerdedir. Eğik olarak, 8. kostada midclavicular hattı, 10. kostada midaxiller hattı, 12. kosta boynundan ya da altından geçer. Plevra visceralis: akciğeri yakın olarak örter ve tüm yüzlerine yapıģıktır. Akciğerlerin parietal plevra üzerinde serbestçe hareket etmelerini sağlayan düz, parlak ve kaygan bir yüzey sağlar. Plevra vısceralis lobları örttüğü gibi loblar arasındaki fıssürierin de içine girer. Fissürler içinde komģu lobların plevra visceralisleri temas halindedir. Plevra viscelaris bronchus ve kan damarlarının mediastinumdan akciğere geçtiği radix pulmoniste plevra parietalis ile devam eder. RECESSUS PLEVRALĠS Tam inspirasyon sırasında akciğerler plevra boģluklarım doldurur, fakat yavaģ solunum sırasında 3 plevra kısmı akciğerler tarafından doldurulmaz. Bu üç plevra kısmında plevra uzanımları keskin kenarlıdır. Plevra parietalisler birbiri ile devam etmelerinin ötesinde iç ya da seröz yüzleri ile birbirlerine temas halindedirler. Visceral örtüsü ile birlikte akciğer dokusu buradaki komģu parietal plevra yaprakları arasına girer. Bu 3 parietal plevra uzanımı recessus plevralis olarak adlandırılır. Recessus plevralisler içinde parietal plevralar birbiri ile temas halindedir. Sağ ve sol recessus costodiaphragmaticus; herbir tarafta plevra costalis ve diaphragmatica arasında yarık benzeri aralıklardır. Bu alanda plevra parietalis katları sadece sıvı

15 kapiller tabakası ile ayrılır. Bu recessuslar iııspirasyon ve ekspirasyon sırasında akciğerlerin içe ve dıģa hareketi ile küçülür ve büyürller. Recessus costomediastinalis: Plevranın ön kenarı boyunca uzanır. Sol plevranın costal ve mediastinal parçaları, sol akciğerin kalbin üzerini örten ön kenarının incicura cardiacasında birbirleri ile temas halindedir. Yarık Ģeklindeki recessus costomediastinalis kalbin baskısı nedeni ile sternum sol tarafına doğrudur, ve 4. ve 5. ıntercostal aralıkların baģlangıcına doğru uzanır. Ġnspirasyon ve ekspirasyon sırasında, lingula recessus costomediastinalis içine doğru hareketlidir. PLEVRA DAMAR VE SĠNĠRLERĠ Plevra parietalisin arterleri toraks duvarını kanlandıran arterlerdir (interkostal, thoracica interna, musculophrenica). - Plevra costalis ve plevra diaphragmatica'nın periferik kısımları n. intercostalis. - Plevra mediastinalis ve plevra diaphragmatica nın central parçası n. Phrenicus ile inerve edilir. Plevra parietalisin venleri toraks duvarlarındaki komģu venler ile sistemik dolaģıma katılır. Lenfatik damarlar da toraks duvarının komģu lenf düğümlerine boģalır (interkostal, parasternal, posterior diaphragmatik). Bu düğümler axilller lenf düğümlerine drene olabilirler. Plevra visceralis. a.bronhcialis ten kanlandırılır. Visceral plevranın venleri v. pulmonalislere, lenf damarları akciğer hilusundaki düğümlere boģalır. Plevra visceralisin innervasyonu bronchial damarlar ile birlikte akciğerleri innerve eden otonom sinirlerden oluģur. MEDĠASTĠNUM Ġki plevral kese arasındaki bölge mediastinum olarak adlandırılır. (L. orta bölge) Bu kalın doku bölgesi orta hattın her iki tarafında akciğerler ve plevra hariç göğüsteki tüm yapıları içerirler. Mediastinum, apertura thoracis sup.'dan aģağıda diafragmaya, sternum ve kostal kıkırdaklardan arkada 12. torakal vetebranın ön yüzüne uzanır. Vertebra corpusları mediastinum içinde değildir. Mediasten içindeki yapılar gevģek bağ doku, lenf düğümleri ve yağ ile çevrelenir. YaĢam sırasında bağ dokunun gevģekliği ve yağ, akciğerler ve plevranın elastikiyeti, mediastinumun toraks boģluğundaki hareket ve hariç değiģikliklerine uyumunu sağlar. (Trakea ve bronģların solunum sırasındaki hareketleri, büyük damarların pulsasyonu ve özofagustaki yutma sırasında olan volüm değiģiklikleri buna örnektir.) MEDĠASTĠNUMUN BÖLÜMLERĠ Tanımlama amacı ile mediastinum, pericardium ile dörde ayrılır. Orta, üst, arka ve ön (Medium, superior, posterior, anterior). Özofagus, vagus, n. phrenicus ve ductus thoracicus gibi mediastinum içinden geçen yapılar birden fazla mediasten bölgesinde yer alır. Mediastinum medium: Bu bölüm perikard, kalp ve kalbe giren çıkan büyük damarların köklerini içerir. Mediastinum superius: Burası angulus sternalis ile 4. torakal vertebradan geçen horizontal hattın üzerinde kalan ve diğer üç bölümün üstünde yer alan bölmedir. Mediastinum superius thymus, kaple ilgili büyük damarlar, trakea ve özofagusu içerir. Mediastinumposterius: Bu bölge perikard ve diafragmanın arkasında yer alır. Alt 8 torakal vertebra cisminin önündedir. Mediastinum posterius özofagus, ductus thoracicus, azygos, v. hemiazygos ve aorta thoracica'yı içerir. Mediastinum anterius: Burası en küçük bölmedir. Perikard önü, sternum arkasındadır. EriĢkinde küçük olmasına rağmen, hayatın ilk beģ ayında içine timus uzandığından, relatif olarak geniģtir. YaĢamın ilk zamanlarında göğüs radyografisinde timüs kalp kadar geniģ ya da daha geniģtir.