EVRE 3-4 KRONİK BÖBREK HASTALIĞI NDA PERİFERİK ARTER HASTALIĞI SIKLIĞI VE ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Transkript

1 EVRE 3-4 KRONİK BÖBREK HASTALIĞI NDA PERİFERİK ARTER HASTALIĞI SIKLIĞI VE ETKİLEYEN FAKTÖRLER Melek Yalçın 1, Mahmoud Isleem 2, Feyza Bayraktar Çağlayan 2, N.Barış Hasbal 2, Mutlu Sümerkan 3, Deniz Akan 4, Yener Koç 2, Tamer Sakacı 2, Elbis Ahbap 2, Fatih Borlu 1, Abdulkadir Ünsal 2, Taner Baştürk 2 1 Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği 2 Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği 3 Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği 4 Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği

2 Periferik Arter Hastalığı (PAH) ABD de 40 yaş üzeri genel populasyonda sıklığı %4.3 Gelişmiş ülkelerde; yaş populasyonunda % yaş populasyonunda % 18.6 Gelişmekte olan ülkelerde; yaş populasyonunda % yaş populasyonunda % 15 Lancet. 382 (2013): Advances in chronic kidney disease 21.6 (2014):

3 Kronik Böbrek Hastalığında (KBH) ateroskleroz dolayısıyla da PAH ve kardiyovasküler hastalık gelişme riski yüksektir. GelenekseI ve geleneksel olmayan risk faktörlerine bağlanmaktadır. Control Clin Trials Aug;19(4): Circulation. 2011;124:17-23

4 PAH; periferik arterlerin ateroskleroz ile ilerleyici tıkanıklığıdır. Ankle brachial index (ABI), subklinik PAH tanısı için kullanılan non invaziv bir testtir. ABI<0.9 değerler %95 sensitif, %100 spesifik Am J Med Sci 2006;331(3):150-3 Circulation 2003;108(17): Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:

5 J Am Heart Assoc. 2016;5:e003339

6 Karotid İntima-Media Kalınlığı (KIMK) erken aterosklerotik damar hastalıklarını belirlemek için kullanılan non invaziv bir tetkiktir. Anormal KIMK ve/veya anormal ABI bulunması artmış KVH risk ile ilişkilidir. 0.9 mm ve altındaki değerler normal olarak kabul edilmektedir.

7 AMAÇ Evre 3-4 KBH de PAH sıklığını saptamak. ABI ile KIMK, Ekokardiyografi (EKO) bulguları ve biyokimyasal parametreler arasında korelasyonlarını incelemek.

8 MATERYAL METHOD Hasta Seçimi; Kasım-Aralık 2015, Nefroloji Polikliniğine başvuran Evre 3-4 KBH olan 96 hasta çalışmaya dahil edildi. Dışlanma kriterleri; PAH tanısı bulunanlar İntermittan kladikasyo gibi PAH klinik bulguları bulunanlar Altta yatan malignitesi bulunanlar İmmunsupresif tedavi alanlar (akut glomerulonefrit, vaskülit, kollajen doku hastalığı vb ) çalışmaya dahil edilmedi.

9 MATERYAL METHOD Sosyo-demografik özellikler; yaş, cinsiyet vb Klinik veriler; kan basıncı takibi, Boy, kilo, indeksi (VKI) vücut kitle Komorbid hastalıklar; hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, serebrovasküler olaylar, malignite öyküsü vb Serum biyokimyasal parametreleri kayıt edildi.

10 MATERYAL METHOD ABI, Toshiba Aplio 500 marka 4-9 mhz Doppler Ultrasonografi cihazı ile dört ekstremiteden ölçüm yapıldı. Manşon duyulabilen sistolik basınç değerinin 20 mm Hg üzerine kadar hızlıca şişirildi, 2 mm/sn hızla azaltılarak yavaşça söndürüldü, devamlı sistolik basınç duyulabilen ilk basınç değeri o ekstremiteye ait sistolik basınç olarak kayıt edildi. Her iki ayak bileği basıncından yüksek olan brakiyal basınca bölündü ve bu değer hastanın ABI değeri olarak kabul edildi. ABI değerleri 0,9 un altında olan değerler ise PAH olarak tanımlandı. ABI değerlerine göre 2 gruba ayrıldı. *Grup 1 ( 0.9) *Grup 2 (<0.9)

11 MATERYAL METHOD KIMK, Toshiba Aplio 500 Doppler Ultrasonografi cihazı ile 8-15 MHz B modu kullanılarak supin pozisyonda yatırılan hastaların başları ekstansiyona getirilerek sol ana karotis arter üzerinde (bulbusun 1 cm proksimalinden) iki ayrı ölçüm yapıldı ve bu iki ölçümün ortalaması alındı. İntima lümen ara yüzeyi ile media-adventisya ara yüzeyleri arasında görülen iki ekojenik ara çizgi karotis intima media kalınlığı olarak değerlendirildi. 0,9 mm altındaki değerler normal kabul edilmiştir.

12 MATERYAL METHOD EKO ; Transtorasik ekokardiografi (2D ve M mod) ile sol ventrikül, interventriküler septum, posterior duvar boyutları ölçülerek, sol ventrikul diastol sonu volumu ve ejeksiyon fraksiyonu hesaplanmıştır. SVKI, SVK/ tüm vücut alanı (m2) na bölünerek hesaplanmıştır. SVK (g)= 1,04 (SVDd+ IVST+ PWT)3- (SVDd)3-13,6 hesaplanmıştır. SVKI erkeklerde >134 g/m2, kadınlarda >110 g/m2 olan hastalar sol ventrikül hipertrofisi var olarak kabul edilmiştir.

13 İstatistiksel analiz: SPSS-15.0 Scientific Package for Social Science (version 15.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA) Sayısal değişkenler normal dağılım koşulunu sağladığında bağımsız iki grup karşılaştırmaları Student t Test ile, normal dağılım koşulu sağlanmadığında Mann Whitney U testi ile yapıldı. Sayısal değerler arasındaki ilişkiler parametrik test koşulu sağlanmadığından Spearman Korelasyon Analizi ile incelendi. Kategorik değişkenin gruplar arasındaki oranları Ki Kare Analizi ile karşılaştırıldı. Belirleyici faktörler Lojistik Regresyon Analizi ile incelendi. İstatistiksel alfa anlamlılık seviyesi p<0,05 olarak kabul edildi.

14 Toplam 96 hasta; SONUÇLAR Ort.±SD Ortanca / Min-Maks Yaş 63,3±12,1 66 / Boy 163,3±10,0 165 / Kilo 78,3±13,7 77,5 / BMI 29,5±5,5 29,1 / 20,1-48,8 N % Cinsiyet Erkek 63 65,6 Kadın 33 34,4 Komorbit hastalıklar DM 42 43,8 HT 84 87,5 Sigara 4 4,2 İKH 29 30,2 KKY 13 13,5 SVO 7 7,3

15 Laboratuar parametreleri Ort.±SD Ortanca Min Maks Kreatinin (mg/dl) 1,85±0,64 1,65 1,1 4,15 GFR (ml/dk/1.73m2) 38,7±11, Proteinüri (mg/gün) 594,9±858, , AKŞ (mg/dl) 109,46±40, HBA1C (%) 6,55±1,35 6,1 5,1 12,2 Ürik asit (mg/dl) 6,67±1,36 6,6 3,7 10,3 Albumin (mg/dl) 4,16±0,30 4,2 2,9 4,7 Kalsiyum (mg/dl) 9,21±0,49 9,2 7,4 10,4 Fosfor (mg/dl) 3,44±0,66 3,4 2,2 5,9 PTH (pg/ml) 96,82±69, Kolesterol (mg/dl) 193,92±49, LDL (mg/dl) 117,45±44, TG (mg/dl) 152,86±72,46 133, Ferritin (ng/ml) 117,15±135, CRP (mg/l) 10,28±14,

16 Hastaların %25 inde PAH saptandı. Evre 3 :% 23, Evre 4 : %26 Ankle Brachial İndex Rho p Yaş -0,186 0,070 Boy -0,046 0,654 Kilo 0,137 0,182 BMI 0,194 0,058 Ort.±SD p Cinsiyet Erkek 0,97±0,21 0,316 Kadın 1,02±0,18 Komorbit hastalıklar DM Yok 0,99±0,21 0,699 Var 0,98±0,19 HT Yok 0,97±0,27 0,441 Var 0,99±0,19 Sigara Yok 0,98±0,20 0,357 Var 1,05±0,10 İKH Yok 1,01±0,18 0,108 Var 0,94±0,23 KKY Yok 1,00±0,19 0,255 Var 0,93±0,23 SVO Yok 0,98±0,19 0,386 Var 1,09±0,31

17 Ankle Brachial İndex Rho p GFR (ml/dk/1.73 m2) -0,059 0,571 Proteinüri (mg/gün) 0,008 0,942 AKŞ (mg/dl) -0,140 0,174 HBA1C (%) -0,051 0,622 Ürik asit (mg/dl) 0,067 0,514 Albümin (mg/dl) 0,252 0,013 CA (mg/dl) -0,003 0,980 P (mg/dl) 0,136 0,185 CaXP 0,141 0,174 PTH (pg/ml) 0,130 0,211 Kolesterol (mg/dl) -0,058 0,578 LDL (mg/dl) -0,081 0,431 TG (mg/dl) 0,109 0,288 Ferritin (ng/ml) -0,004 0,967 CRP (mg/l) -0,234 0,022

18 Ankle Brachial İndex rho p KIMK -0,086 0,407 SVKI 0,168 0,102 SVK 0,190 0,064 SVdD -0,008 0,942 EF 0,103 0,318 Post Duvar 0,248 0,015 İnterventriküler septum 0,204 0,047

19 Grup 1(n: 72 ) Grup 2(n: 24) Ort.±SD Ort.±SD p Yaş 62,17±12,05 66,54±11,78 0,075 Boy 162,57±9,85 165,33±8,64 0,299 Kilo 79,19±14,38 75,79±11,25 0,294 BMI 30,15±5,97 27,69±3,31 0,078 N % n % Cinsiyet Erkek ,107 Kadın , Komorbit hastalıklar DM 31 43, ,8 0,812 HT 65 90, ,2 0,168 Sigara 4 5,6 0 0,0 0,569 İKH 18 25, ,8 0,049 KKY 7 9,7 6 25,0 0,083 SVO 5 6,9 2 8,3 1,000

20 Grup 1 (n: 72 ) Grup 2 (n: 24) Ort.±SD Ort.±SD P Kreatinin (mg/dl) 1,80±0,68 1,87±0,63 0,526 GFR (ml/dk/1.73 m2) 40,67±12,23 38,06±11,65 0,390 Proteinüri (mg/gün) 533,23±665,50 777,68±1272,89 0,777 AKŞ (mg/dl) 109,68±42,65 108,79±36,14 0,582 HBA1C (%) 6,47±1,11 6,77±1,92 0,490 Ürik asit (mg/dl) 6,69±1,40 6,60±1,27 0,729 Albümin (mg/dl) 4,20±0,25 4,05±0,41 0,123 CA (mg/dl) 9,14±0,45 9,23±0,50 0,412 P (mg/dl) 3,18±0,57 3,53±0,67 0,022 CaXP 29,13±6,05 32,45±5,66 0,042 PTH (pg/ml) 87,96±41,89 99,82±76,90 0,939 Kolesterol (mg/dl) 191,21±43,08 202,04±66,77 0,360 LDL (mg/dl) 114,69±37,39 125,71±60,20 0,292 TG (mg/dl) 160,32±78,61 130,50±43,75 0,218 Ferritin (ng/ml 108,58±134,48 142,50±137,72 0,114 CRP (mg/l) 8,65±10,31 15,17±22,29 0,082

21 Grup 1(n: 72 ) Grup 2(n: 24) Ort.±SD Ort.±SD p KIMK 0,08±0,02 0,09±0,02 0,066 LVMI 94,67±25,68 93,35±44,40 0,326 LVM 178,27±51,19 171,83±74,63 0,262 LVdD 46,00±5,71 46,33±6,30 0,810 EF 62,47±8,53 60,83±8,56 0,268 Post Duvar 10,33±1,81 9,75±1,22 0,163 İntervent SPTM 11,19±1,81 10,79±1,96 0,289

22 Figure 1. Kaplan-Meier curves for remaining free of peripheral arterial disease (PAD) by level of estimated GFR (egfr): The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987 to 2002.

23 NHANES III (n:2229) CRCL >60 ml min m 2 (n=2018) CRCL <60 ml min m 2 (n=211) P Mean age, y 55.1 (±0.4) 76.1 (±1.1) <0.001 ABI, % % Female 52.2± ± % Black 8.4± ± ABI> ±0.7 (n=72) 3.7±0.2 (n=9) < <ABI< ±1.1 (n=1674) 60.9±4.4 (n=121) < <ABI< ±0.6 (n=165) 14.1±2.9 (n=31) <0.001 ABI< ±0.5 (n=107) 24.0±4.5 (n=50) <0.001 GFR hızı azaldıkça PAH sıklığı artmaktadır. Circulation. 2004;109:

24 KBH Evre 3-4 Hastalar ÇALIŞMA HASTA POPULASYONU SIKLIK TANI METHODU NHANES 211 hasta, CCr <60 ml/min/1.73 m 2 %24 CRIC 3199 hasta, egfr <60 ml/min/1.73 m 2 %7.4 %15.9 ABI <0.9 Hasta hikayesi ABI <0.9 CHS 648 KBH %12 ABI <0.9 İSPANYA 102 KBH %32 ABI <0.9 1 NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey 2 CRIC, Chronic Renal Insufficiency Cohort 3 CHS, Cardiovascular Health Study 4 De Vinuesa, et al. Kidney International 67 (2005): S44-S47

25 Çalışmamızda PAH sıklığı %25 Evre 3: ortalama ABI: 0.99 PAH sıklığı %23 Evre 4: ortalama ABI: 0.97 PAH sıklığı %26

26 KBH da ABI düzeyi 0.9 ile 1 arasında olması major koroner olaylar, kardiyovasküler hastalık ve total mortalite ile ilişkilidr. Kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon ve diyabetes mellitus öyküsü ile antihipertansif ilaç, aspirin, ve statin kullanımı ABI <0.9 olarak saptanan grupta daha sık görülmüştür. ABI <0.9 olan grupta, iskemik hastalık oranının daha yüksek olduğu saptanmıştır.

27 KBH üremik faktörler ve oksidatif stres nedeniyle kronik inlamatuar bir süreçtir Kronik inflamatuar süreçler sıklıkla bozulmuş beslenme ve hipoalbuminemi ile ilişkilidir. Hipoalbuminemi, PAH ve genel vasküler morbiditeler için risk faktörü olarak belirtilmiştir.

28 Am J Kidney Dis Jan; 43(1):61-6.

29 Değişkenler Periferik Vaskuler Hastalık P değeri Evet (n:589) Hayır (n:2580) C-reactive protein, median (IQR), mg/l 3.38 (1.26, 7.97) 2.19 (0.96, 5.50) < Fosfat, mean (SD), mg/dl Kalsiyum*fosfat, mean (SD) 3.79 (0.63) 3.68 (0.66) (6.0) 33.8 (6.3) KBH da geleneksel olmayan risk faktörleri PAH gelişiminde önemli bir rol oynamaktadır. Nephrol Dial Transplant (2015) 0: 1 7

30 ABI düzeyi ile serum albumin (rho:0.252, p:0.013) CRP düzeyi (rho:-0.234, p:0.022) arasında korelasyon saptandı.

31 PloS one 7.9 (2012): e44732

32 Bizim çalışmamızda ise; ABI düzeyi ile posterior duvar (rho:0,248, p:0,015) interventriküler septum (rho:0,204, p:0,047) kalınlıkları ile pozitif yönde korelasyon saptandı. ABI düzeyi ile SVKI arasında ilişki saptanmadı.

33 Artmış serum kalsiyum, fosfat ve PTH düzeyi, vasküler sertliğe ve/veya aterosklerotik PAH na neden olabilmektedir.

34 NEFRONA çalışmasındaki Evre 3-5 KBH 1687 hasta yılları arasında takip edilmiş ve artmış fosfor seviyesi ateroskleroz ile ilişkili bulunmuş 2016 yılında 211 KBH ile yapılan çalışmada artmış Ca*P ile periferik ekstremitelerde iskemi arasında anlamlı ilişki saptanmış.

35 Düşük ABI düzeyine sahip hastalarda, Serum fosfat düzeyi (p:0.02), Ca*P değeri (p:0.04) yüksek saptandı.

36 Sonuç Evre 3-4 KBH de PAH sıklığı yüksektir. ABI ölçümü subklinik PAH değerlendirmesinde düşük maliyetli non-invaziv bir yöntem olup rutin olarak ölçülmelidir. KBH nda PAH sıklığı; inflamasyon, hipoalbuminemi, Ca*P yüksekliği ile ilişkili olarak bulunmuştur.

37 İlginize teşekkürler...