Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Transkript

1 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2009 Cilt 5 Sayý 2-3 ISSN TÜRK HPB DERGÝSÝ NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL Tel: (0212) (3 hat) Faks: (0212) info@istanbultip.com.tr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Ýlgin Özden Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) / Kapak / Özlem Arabacý (0212) /13 Baský ve Cilt / Baský ve Cilt /?????????????????????????????? Türk HPB Dergisi 3 ayda 1 yýlda 4 sayý yayýnlanmaktadýr Türk HPB Dergisi nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr

2 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Dergisi Türk Hepato-Pankreato- Bilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili Türkçe dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Yazýnýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi, Monoblok, K:7 Çapa ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir: Telefon: / /31259 Faks: hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr iozden@hotmail.com rtosun@istanbul.edu.tr Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-34). Bu belge adresinde de bulunabilir. Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onam alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý bulunmalýdýr.

3 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Klinik veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli, bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce) 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86: Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7.

4 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Ýlgin Özden, Ýstanbul Onursal üye OrhanArýoðul, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Fuat Atalay, Ankara Sema Aydoðdu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Saadettin Çetiner, Ankara Ahmet Çoker, Ýzmir Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Þükrü Emre, New Haven Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Alihan Gürkan, Antalya Sedat Karademir, Ýzmir Hamdi Karakaya, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Cüneyt Kayaalp, Malatya Sabahattin Kaymakoðlu, Ýstanbul Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Vedat Kýrýmlýoðlu, Malatya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Yýlmaz Özen, Bursa Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Özlem Süoðlu, Ýstanbul Ýbrahim Taçyýldýz, Diyarbakýr Hasan Taþçý, Ýstanbul Yaman Tokat, Ýstanbul Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Cumhur Yeðen, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurtaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýstanbul

5 Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 51 Periampuller Bölge Tümörlerinde Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi Deneyimimiz; 37 Olgu Oðuz Koç, Yavuz Selim Sarý, Vahit Tunalý, Hasan Bektaþ, Esin Erkan, Güngör Üzüm 60 Akut Pankreatit Deneyimimiz: 401 Vakanýn Analizi Metehan Gümüþ, Feyzullah Uçmak, Akýn önder, Murat Kapan, Sadullah Girgin, M. Salih Kolakan, Celalettin Keleþ 65 ERCP'nin Pankreas Fistülleri Tedavisindeki Rolü ve Önemi Gökhan Adaþ, Oðuzhan Karatepe, Emin Gürbüz, Aþkýn Kadir Perçem, Servet Karahan Ulusal Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Kongresi Posterleri Kasým 2009 Bursa

6 Türk HPB 2009 Cilt 5 Sayý 2-3 ERCP'nin Pankreas Fistülleri Tedavisindeki Rolü ve Önemi Türk HPB Gökhan Adaþ, Oðuzhan Karatepe, Emin Gürbüz, Aþkýn Kadir Perçem, Servet Karahan Okmeydaný Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniði, Ýstanbul Özet Pankreas fistülleri sýklýkla pankreatit, pankreas travmalarý, operasyonlar gibi nedenlerle pankreas kanalýndaki defekt sonucu geliþmektedir. Konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda endoskopik tedavi oldukça sýk kullanýlmaktadýr. Bu çalýþmada yýllarý arasýnda pankreas fistülü nedeniyle taný konan 4 olgu retrospektif olarak deðerlendirildi. Bütün olgular yaþ, cins, etyolojik faktör, fistül debisi, yapýlan iþlem, mortalite ve komplikasyon ile fistül kapanma süresi yönünden araþtýrýldý. Endoskopik retrograt kolanjio pankreatografi (ERCP) metodu ile 3 hastaya pankreas kanalýna 7F stent kondu, 1 hastaya ise virsungotomi uygulandý. Ortalama fistül kapanma süresi medikal tedavinin uygulanmasýndan itibaren 54.5gün (38-69) idi. Sonuç olarak ERCP, pankreas fistüllerinin tedavisinde son yýllarda uygulanan etkin bir yöntemdir. Anahtar kelimeler: ERCP, pankreatik fistül, komplikasyonlar The importance and role of the ERCP on treatment of the pancreatic fistulae Summary A pancreatic fistula originates from a defect in the pancreatic ductal system that can develop as a result of surgery, trauma, and/or pancreatic disease. Achieving closure and healing of postoperative leaks and fistulas is possible in most cases through nonsurgical means. Conservative therapy consisting of nutritional support, antibiotic therapy, and analgesics proves successful in the majority of patients. When conservative therapy fails or more rapid resolution is desired, endoscopic therapy can lead to fistula resolution. Successful management requires a multidisciplinary team approach incorporating experienced endoscopists, pancreaticobiliary surgeons, and interventional radiologists. In this report, we present four patients diagnosed as having pancreatic fistula and discuss the management of the disease in light of the current literature. Key words: ERCP, pancreatic fistula, complicaions Giriþ Pankreas fistülü sýklýkla akut pankreatit ve pankreas kanal hasarý sonucu oluþur. Kanal dýþýna çýkan pankreas sývýsý göðüs boþluðuna fistülize olarak, mediasten veya batýn içinde assite neden olabildiði gibi psödokist formasyonu olarak da görülebilir 1-3. Akut sývý birikimi veya psödokisti olan hastalarýn tedavisinde konservatif yöntemler büyük oranda iþe yaramaktadýr 2. Günümüzde konservatif yöntemlere ilave olarak perkütan drenaj ya da endoskopik tedavi yöntemleri gittikçe artan sýklýkta uygulanmaktadýr 4. Biz bu çalýþmada tarihleri arasýnda kliniðimizde pankreas fistülü tanýsý ile konservatif tedavi uygulanan ancak fistülü kapanmayýp endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi (ERCP) ile tedavisi saðlanan 4 olguyu retrospektif olarak inceledik ve pankreas fistüllerinde ERCP'nin rolünün ne þekilde olmasý gerektiðini literatür eþliðinde ortaya koymayý amaçladýk. Gökhan Adaþ, Balabandere Cad., Hilpark Sitesi, A-4 Blok, Ýstinye/Sarýyer - Ýstanbul gokhantolgaadas@gmail.com 65

7 Gökhan Adaþ ve ark. Gereç ve Yöntem Bu çalýþmada Okmeydaný Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniði'ne yýllarý arasýnda pankreas fistülü nedeniyle taný konan 4 olgu retrospektif olarak deðerlendirildi. Tüm hastalarýn kayýt ve dosyalarý hastane ve ERCP arþivinden çýkartýlarak incelendi. Bütün olgular yaþ, cins, etyolojik faktör, fistül debisi, yapýlan iþlem, mortalite ve komplikasyon ile fistül kapanma süresi yönünden araþtýrýldý. Bütün hastalarýn yapýlan iþlemle ilgili aydýnlatýlmýþ onamlarý hem kendilerinden hem de 1. derece yakýnýndan alýndý; bütün hastalara iþlem öncesi profilaktik antibioterapi (ampisilin+sulbactam sodyum 1 gr) uygulandý. Tüm hastalara iþlem öncesi topikal farengeal anestezi (lidokain %2 sprey) yapýlarak venöz damar yolundan 3-5 ml midazolam (Dormicum ampul) ve mg N butyl bromide (Buscopan ampul 10 mg) verildi. ERCP iþlemi Fujinon EPX-2200 duodenoskop ve Simens Siremobil Compact L radyoloji cihazý kullanýlarak yapýlmýþtýr. Bulgular Olgularýn üçü kadýn biri erkek olup ortalama yaþ medyan 48 (40-55) olarak bulundu. Etyolojik faktörler incelendiðinde bir hastada pankreas kuyruk tümörü, iki hastada akut pankreatit sonrasý geliþen pankreas psödokisti, bir hastada ise iyatrojenik pankreas yaralanmasýna baðlý pankreas fistülü tespit edildi. Pankreas kuyruk tümörü tanýsý konan hastaya distal pankreas rezeksiyonu, psödokist olan 2 hastaya dýþa drenaj, iyatrojenik yaralanmasý olan hastaya ise mide tümörü tanýsý ile total gastrektomi yapýldý. Hastalarýn baþlýca yakýnmalarý; karýn aðrýsý, bulantý, kusma ve sýrta vuran aðrý olarak tespit edildi. Fizik muayenede abdominal hassasiyet ve batýna konan drenden pankreas sývýsýnýn geldiði saptandý. Olgularý deðerlendirmede tüm hastalarda dren amilazý 5000 IU/L üzerinde anlamlý olarak kabul edildi. Görüntüleme yöntemi olarak ultrason ve bilgisayarlý tomografi kullanýldý batýn içinde koleksiyon ve psödokist oluþumu saptandý. Hastalarýn ortalama fistül debileri 250 cc/gün ( cc) idi. Fistül kapanma süresi medikal tedavi ve ERCP sonrasý ortalama 54 gün (38-69) olarak bulundu. Resim 1'de ERCP sýrasýnda yapýlan giriþimin þematik görünümü sunulmaktadýr. Tüm hastalara ERCP iþlemi gerçekleþtirildi. Dört hastada ana pankreas kanalý ile fistül arasýnda iliþki saptandý ve üç hastaya 7F-7 cm geçici plastik stent kýlavuz tel üzerinden konuldu. Stent konulmadan önce 10 mm sfinkterotomi ve 5 mm wirsungotomi yapýldý. Bir hastada tüm giriþimlere raðmen stent konamadý, bu hastaya sfinkterotomi sonrasý 10 mm wirsungotomi yapýldý (Resim 2). Hastalarda iþlem sonrasý mortalite görülmedi. Bir hastada ödematöz pankreatit, 1 hastada ise sfinkterotomi sonrasý hemoglobin düþüklüðüne neden olan (<3g/d) kan transfüzyonu gerektirmeyen minör kanama görüldü. Major komplikasyona rastlanmadý. Ortalama takip süresi 16.5 (6-30) ay idi. Bu süre içinde olgularda geç komplikasyon, nüks ve akut pankreatit geliþimi olmamýþtýr. Tartýþma Pankreas fistülleri cerrahi giriþimler, travma ve pankreas hastalýklarý sonucu pankreas duktal sisteminde oluþan defekte baðlý olarak geliþirler. Bu defektler pankreatik duktal yan dallarda olabildiði gibi ana pankreatik kanalýn parsiyel ya da tam kat hasarý þeklinde deðiþik derecede olabilmektedir. Pankreatik sekresyonlar oluþan defektten sýzar ve peripankreatik bölgede birikebilir. Bu sýzýntý klinikte 1) Pankreatik assit 2) Psödokist formasyonu 3) Ýnternal fistül 4) Eksternal fistül geliþimi þeklinde karþýmýza çýkar 5-8. Pankreatik duktal hasar çeþitli cerrahi giriþimlerden sonra görülebilir. Sýklýðý cerrahinin tipine göre deðiþmektedir. Parsiyel pankreatikoduodenektomi sonrasý sýklýk %0-%24 iken, distal pankretektomilerden sonra %13 oranýnda görülür. Nekrotizan pankreatit sonrasý debridmanlarda ise bu oran %14- %61'lere kadar yükselebilir. Kronik pankreatitlerde %3-8, pankreatik ÝÝAB'den sonra ise %1 civarýnda pankreas fistülü geliþebilmektedir 9,10. Klinik olarak pankreas fistülleri karþýmýza deðiþik semptomlarla çýkabilmektedir. Ýnternal abdominal fistüller genellikle aðrý, kusma, kilo kaybý, malnütrisyon ve persistan pankreatit þeklinde görülürken eksternal fistüller ise cerrahi insizyon ve dren yerinden amilazdan zengin berrak sývý akýþý ile farkedilir 11,12. Psödokist oluþtuðunda çevre organlarda basý semptomlarýna yol açabilir. 66

8 ERCP'nin Pankreas Fistülleri Tedavisindeki Rolü ve Önemi SO SO A B C D Resim 1. A) sfinkterotomi öncesi B) sfinkterotomi C) pankreatik sfinkterotomi sonrasý D) pankreatik stent takýlmasý görülmektedir. CBD: Ana safra kanalý, PD: Pankreas kanalý 18 Resim 2. Sol yukarýdaki resim eksternal drenaj yapýlan psödokist, stent konulamayan bu vakaya sfinkterotomi ve virsungotomi uygulandý, sað yukarýdaki resim pankreas distal fistülü olan olguya konan stent, sol aþaðýdaki resim virsung kanalýnýn kanülasyonu, sað aþaðýdaki resimde pankreas kanalýna konan stent görülmektedir. Pankreatik assit ise sýklýkla abdominal distansiyon, gerginlik ve aðrýya neden olur. Fistül eðer torasik bölgeye doðru uzanýrsa plevral kavite, mediasten, perikard ve bronþial aðaca açýlabilir. Bu durumda göðüs aðrýsý, nefes darlýðý ve öksürük oluþur 13. Pankreatik sývýnýn tanýsý amilazdan zengin pankreas sekresyonunun varlýðý ile konur. Elli ml'den fazla amilazdan zengin (>5000 IU/L) sývýnýn ameliyat sonrasý konulan drenden gelmesi fistül tanýsýný koydurur. Pankreatik assit ise parasentezden elde edilen sývýda serum assit-albumin gradientinin 1.1 g/dl'nin altýnda olmasý, total protein düzeyinin 3 g/l nin altýnda olmasý ve assit sývýsýnda amilaz yüksekliði taný koydurucudur 14. Bizim çalýþmamýzda olgularýn ikisinde ameliyat sonrasý konan loj dreninden, diðer iki olguda ise eksternal drenaj kateterinden bakýlan amilaz düzeyleri 5000 IU/L'nin üzerinde olarak bulundu. Fistüllerin anatomik konfigürasyonlarýnýn görüntülenmesi klinikte oldukça önemlidir. Bilgisayarlý tomografi ve endoskopik ultrasonografi pankreatik internal sývý koleksiyonlarýnýn saptanmasý ve eksternal drenajýn nereden yapýlacaðýna karar vermede oldukça deðerli taný yöntemleridir 15. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) bilier ve pankreatik kanal görüntülenmesini saðlayan, invazif olmayan etkin bir tekniktir. Ýnternal fistülü, pankreatik kanal ile iliþkisini ve yerleþimini gösterebilir 16. Kontrast madde kullanýlmamasý, pankreatit, kolanjit ve septisemi riski olmamasý bu yöntemin ERCP ye üstün taraflarýdýr 16. Tedavi edici giriþimsel endoskopi son yýllarda oldukça popüler olmaktadýr. Günümüzde bu tip fistüllere temel yaklaþým konservatif tedaviden erken dönemde endoskopik giriþime doðru kaymaktadýr. Endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi pankreatik kanalýn bütünlüðünü deðerlendirmede önemli bir taný ve tedavi aracýdýr. ERCP duktal sistem anatomisini, hasarlý duktusu ve fistül yolunu göstermedeki baþarýsý nedeniyle tercih edilen taný yöntemidir 17. Genel olarak pankreas fistüllerinde ERCP endikasyonu 1) Konservatif tedaviye cevap vermeyen geniþ sývý koleksiyonu 2) Semptomatik sývý koleksiyonu 3) Ýnatçý eksternal fistül 4) Aðrý veya pankreatit olmaksýzýn oral besleme yapýlamamasý 5) Pankreas kanal taþlarý olarak belirlenebilir 18. Ancak ERCP invazif bir yöntemdir, ayrýca pankreatik kanalýn tam görüntülenemediði ve fistül yolunun uzun olduðu durumlarda fistül anatomisini gösteremeyebilir. Tablo 1'de literatürde ERCP ile tedavi edilen hastalar ve yapan yazarlarýn sonuçlarý sunulmaktadýr 17. Günümüzde birçok pankreatik fistülün tedavisi konservatiftir. Oral alým kesilir, 67

9 Gökhan Adaþ ve ark. Tablo 1. Ýnkomplet pankreatik kanal hasarý sonucu ERCP ile transpapiller stent uygulanan çalýþmalar 15. Yazar Yýl n Eksternal Kronik Baþarý Ortalama fistül (%) pankretit (%) oraný (%) takip (ay) Kozarek Saeed Kozarek Bracher Boerma Costamagna Telford sývý tedavisi ve pankreatik sekresyonlarý inhibe eden ilaç kullanýlarak (oktreotit) pankreas salgýlarý azaltýlýr. Bu tedavi sonrasý hastalarýn belirli bir süre hastanede yatmasý gerekmektedir. Bizim vakalarýmýzda ERCP endikasyonu semptomatik psödokist ve inatçý eksternal fistül olarak belirlendi. Ýki olguda oluþan psödokiste eksternal drenaj yapýlmasýnýn nedeni ise psödokistlerin enfekte oluþudur. Ayrýca 4 olgu konservatif tedaviye cevap vermemiþtir. Taný konulduktan sonra ERCP iþlemi ile fistül tedavisi yapýlabilmektedir. Endoskopinin temel amacý sfinkterotomi ya da stent tatbiki ile pankreatik kanal basýncýný düþürmektir. Pankreas fistüllerinde 2 hafta medikal tedaviye raðmen spontan kapanmayan fistüllerde kanal ile iliþkisini saptamada fistülografi kullanýlabilmektedir. Pankreatik fistüllerin ERCP dýþýnda diðer bir tedavi yöntemi ise transmural endoskopik tedavi yöntemleridir. Transmural endoskopik tedaviye pankreatik fistüller psödokist ile iliþkili ise karar verilebilir. Bu yöntemle endoskopik olarak kistogastrostomi ya da kistoduodenostomi yapýlabilir. Endoskopik olarak nasokistik drenaj yöntemleri ve pankreas kanalý içerisine ERCP ile fibrin yapýþtýrýcý ya da n-butil siyanoakrilat enjeksiyonu son zamanlarda seçilmiþ bazý vakalarda uygulanabilen tedavi yöntemidir 19. Konservatif tedavi ya da endoskopik tedavi ile gerilemeyen özellikle internal pankreatik fistüllerin tedavisinde cerrahi çok nadir de olsa geç dönemde gerekebilir. Psödokistlerin tedavisinde kist duvarý olgunlaþtýktan sonra cerrahi giriþimle kist ile yakýn organlar arasýna baðlantý yapýlabilir 20,21. Sonuç olarak, bizim vakalarýmýzda görüldüðü gibi pankreas fistülleri cerrahi kliniklerinde karþýlaþmak istenilmeyen tedavisi oldukça zor ve uzun süren klinik problemlerdir. Bu fistüllerin çoðu kendiliðinde konservatif yöntemle kapanmasýna raðmen, kapanmadýðý durumlarda endoskopik tedavi yöntemleri denenebileceði ve fistüllere yaklaþýmda multidisipliner çalýþmanýn tedavinin baþarýsýnda etkili olacaðý kanýsýndayýz. Kaynaklar 1. Howard JM, Idezuki Y, Ihse I. Pancreatic fistula. Surgical Diseases of the Pancreas (Bassi C, Falconi M, Pederzoli P, eds). 3rd-ed. Williams & Wilkins, Baltimore 1998: Pederzoli P, Bassi C, Falconi M, et al. Conservative treatment of external pancreatic fistulas with parenteral nutrition alone or in combination with continuous intravenous infusion of somatostatin, glucagons or calcitonin. Surg Gynecol Obstet 1986;163: Lipsett PA, Cameron JL. Internal pancreatic fistula. Am J Surg 1992;163: Li-Ling J, Irving M. Somatostatin and octreotide in the prevention of postoperative pancreatic complications and the treatment of enterocutaneous pancreatic fistulas: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2001;88: Halloran CM, Ghaneh P, Bosonnet L, et al. Complications of pancreatic cancer resection. Dig Surg 2002;19: Sugiyama M, Abe N, Yamaguchi Y, et al. Preoperative endoscopic pancreatic stenting for safe local pancreatic resection. Hepatogastroenterology 2001;48: Dudrick SJ, Maharaj AR & McKelvey AA. Artificial nutritional support in patients with gastrointestinal fistulas. World J Surg 1999;23: Falconi M, Pederzoli P. The relevance of gastrointestinal fistulae in clinical practice: a review. Gut 2002;49: Neff R. Pancreatic pseudocysts and fluid collections: percutaneous approaches. Surg Clin North Am 2001;81: Soto JA, Alvarez O, Munera F, et al. Traumatic disruption of the pancreatic duct: diagnosis with MR pancreatography. Am J Roentgenol 2001;176:

10 ERCP'nin Pankreas Fistülleri Tedavisindeki Rolü ve Önemi 11. Feitoza AB, Baron TH. Endoscopy and ERCP in the setting of previous upper GI tract surgery. Part II: post surgical anatomy with alteration of the pancreaticobiliary tree. Gastrointest Endosc 2002;55: Giovannini M, Pesenti C, Rolland AL, et al. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic abscesses using a therapeutic echo endoscope. Endoscopy 2001;33: Sanchez CE, Maalak A, Le Moine O, et al. Endoscopic cystenterostomy of nonbulging pancreatic fluid collections. Gastrointest Endosc 2002;56: Usatoff V, Brancatisano R, Williamson R: Operative treatment of pseudocysts in patients with chronic pancreatitis. Br J Surg 2000;87: Moine O, Matos C, Closset J, Devieire J. Endoscopic management of pancreatic fistula after pancreatic and other abdominal surgery. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2004;18: Materne R, Vranckx P, Pauls C, et al. Pancreaticopleural fistula: diagnosis with magnetic resonance pancreatography. Chest 2000;117: Suzuki Y, Kuroda Y, Morita A, et al: Fibrin glue sealing for the prevention of pancreatic fistulas following distal pancreatectomy. Arch Surg 1995;130: Kozarek AR. Pancreatic interventions in acute pancreatitis: ascites, fistulae, leaks and other disruptions. ERCP (Baron HT, Kozarek R, Carr-Locke LD, eds). First published. Saunders Elsevier, China 2008: Fazel A, Postoperative pancreatic leaks and fistulae: the role of the endoscopist. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2006;8: Alexakis N, Sutton R, Neoptolemos JP. Surgical treatment of pancreatic fistula. Dig Surg 2004;21: Abe N, Sugiyama M, Suzuki Y, et al. Preoperative endoscopic pancreatic stenting for prophylaxis of pancreatic fistula development after distal pancreatectomy. Am J Surg 2006;191:

11 70

12 Türk HPB 2009 Cilt 5 Sayý 2-3 Akut Pankreatit Deneyimimiz: 401 Vakanýn Analizi Metehan Gümüþ 1, Feyzullah Uçmak 2, Akýn önder 1, Murat Kapan 1, Sadullah Girgin 1, M. Salih Kolakan 1, Celalettin Keleþ 1 Türk HPB Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Diyarbakýr 1 Dicle Üniversites, Týp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalý, Diyarbakýr 2 l Özet Akut pankreatit (AP) potansiyel olarak ölümcül bir hastalýktýr ve etiyolojisinde en sýk biliyer nedenler saptanmaktadýr. Biliyer AP'li olgularda pankreatitin yatýþmasý sonrasýnda mümkün olan en kýsa sürede kolesistektomi uygulanmalýdýr. Akut Fizyoloji ve Kronik Saðlýk Deðerlendirmesi II (APACHE II) hastalýðýn þiddetini belirlemek için düzenlenmiþ bir sýnýflamadýr. Atlanta kriterlerine göre APACHE II skorunun 8 veya üzeri olmasý þiddetli AP'yi göstermektedir. Hafif AP'de mortalite %1'den az iken þiddetli AP'de %10-30 arasýndadýr. Bizim çalýþmamýzda hafif AP'li hastalarýn mortalite oraný %0,4 bulundu, þiddetli AP'de ise mortalite oraný %11 olarak hesaplandý. Çalýþmamýzda APACHE II skoru 8 veya üzeri olan hastalarda mortalite anlamlý yüksek bulundu (p<0.001). Ayrýca APACHE II skoru ile hastanede yatýþ süresi arasýnda istatistiksel anlamlý iliþki mevcuttu (r=0.161, p<0.001). APACHE II skoru yüksek hasta grubunun daha yakýn takibinin gerektiði ve bu hastalarýn hastanede daha uzun süreli kalabileceði sonucuna varýldý. Anahtar Kelimeler: akut pankreatit, APACHE II, mortalite, hastanede yatýþ Pylorus Preserving Pancreatoduodenectomy in Periampullary Tumors: our experience in 37 cases Summary Acute pancreatitis (AP) has a potentially high mortality rate and gallstones are the most common etiological factors. In gallstoneassociated AP, cholecystectomy should be performed as soon as the patient has recovered. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) is a classification system designed to measure the severity of a disease. APACHE II scoring system determines the severity of the disease. According to the Atlanta criteria APACHE II scores being 8 and above indicate severe AP. In mild AP, mortality rate is less than 1 percent, whereas the death rate for severe AP can be 10 to 30 percent. In our study, patients with APACHE II score of 8 or above were associated with a significantly higher mortality rate (p<0.01). In addition, there was a significant correlation between APACHE II score and duration of hospital stay (r=0.161, p<0.001). In conclusion, AP patients with high APACHE II scores must be more closely monitored and these patients may need longer hospitalization periods. Key Words: acute pancreatitis, APACHE II, mortality hospital stay Giriþ AP (AP); karýn aðrýsý, kanda ve idrarda pankreatik enzimlerin yükselmesi ile karakterize pankreasýn bakteriyel olmayan inflamasyonudur. AP'de diðer çevre organlar ve/veya uzak organ sistemleri de deðiþik derecelerde etkilenebilir. AP; sadece karýn aðrýsýnýn belirgin olduðu kendi kendini sýnýrlayan hafif dereceli hastalýk tablosundan; þiddetli sývý kaybýna, metabolik dengesizliklere, hipotansiyon, sepsis ve ölüme neden olabilen aðýr hastalýk tablosuna kadar varabilen deðiþik þiddette hastalýk spektrumuna sahiptir 1. Metehan Gümüþ Dicle Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Diyarbakýr. metehangumus@yahoo.com 60

13 Akut Pankreatit Deneyimimiz: 401 Vakanýn Analizi K/E: 1.7/1 CÝNSÝYET Kadýn Erkek 20 Hasta Sayýsý K/E: 1.1/1 APACHE II skoru Taþ Etiyoloji Taþ Dýþý Nedenler N- 383 Mortalite yok 18 Mortalite var Þekil 1. Etiyolojik nedenlere göre cinsiyet daðýlýmý Þekil 2. APACHE II skoru ile mortalite iliþkisi Etiyolojik neden ve sýklýk açýsýndan büyük bölgesel farklýlýklar olmasý nedeniyle AP'nin gerçek sýklýðýný belirlemek zordur. Fakat AP'nin sýklýðýnýn son yýllarda arttýðý görülmektedir. Mortalite oranýnda ise bu artýþýn tersine azalma mevcuttur 2. Alkol ve safra taþlarý, AP'nin iki en sýk etiyolojik nedenlerindendir. AP'nin diðer nedenleri endoskopik retrograd pankreatografi, cerrahi, ilaçlar, HIV enfeksiyonu, hiperlipidemi ve biliyer anomalilerdir 3-5. Ýdiyopatik AP ise nedenin ortaya konamadýðý durumlarý tanýmlar ve idiopatik AP oraný hastanýn baþvuru yaptýðý merkezin taný koymadaki yeterliliðine baðlý olarak %10-20 arasýnda deðiþir 6. AP de önceleri aðrý, bulantý ve kusma gibi semptomlarýn þiddetine göre sýnýflandýrma yapýlýrken, daha sonralarý psödokist, apse ya da ölüm gibi komplikasyonlarýn varlýðý þiddet tanýmlayýcýsý olmuþtur. Daha sonralarý Ranson ve Imrie baþta olmak üzere bazý prognostik kriterler ile APACHE ya da sepsis skorlama sistemleri de ortaya atýlmýþtýr 1,7. APACHE II skoru mortalite tahmininde kullanýlan en önemli skorlama sistemlerindendir 8. Ancak en önemli dezavantajý yaþýn çok fazla dikkate alýnmasýdýr; bu nedenle yaþlý hastalarda þiddetli olmayan ataklarda dahi yüksek skorlar elde edilmektedir 9. Bu çalýþmada amacýmýz AP'li hastalarýn demografik özelliklerini, tedavi yaklaþýmýmýzý irdelemek ve APACHE II skorlama sistemi kullanarak hastanede kalýþ sürelerinin ve mortalite oranlarýnýn önceden tahmin edilebilirliðini araþtýrmaktýr. Gereç ve Yöntem 2006 Temmuz Temmuz tarihleri arasýnda Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi'ne müracaat eden ve AP tanýsý alan 401 hastanýn yaþ, cinsiyet, etiyolojik neden, tedavi þekli, mortalite oranlarý, hastanede kalýþ süreleri ve APACHE II skorlarý geriye dönük olarak incelendi. AP tanýsý; bu hastalýða özgü karýn aðrýsý tipi ve serum amilazýnýn normal deðerlerinin üst sýnýrýnýn 3 katýndan fazla olmasý ile konuldu. Etiyolojik nedeni ortaya koymak için safra kesesi ve yollarýna yönelik karýn ultrasonografisi yapýldý. Safra taþlarý dýþýndaki nedenler için; rutin incelemelere ek olarak alkol - ilaç kullanýmý sorgulandý ve kan lipid deðerlerine bakýldý. Hastalýk þiddeti APACHE II kriterlerine göre 8'in altý hafif AP, 8 ve üzeri þiddetli AP olarak sýnýflandýrýldý. Ýstatistiksel analizler için SPSS 11.5 programý kullanýldý. Tanýmlayýcý istatistikler yapýldý. Sayýmla elde edilen verilerin karþýlaþtýrýlmasýnda chi-square testi kullanýldý. Ölçümle elde edilen deðerler arasýndaki baðýntý Pearson korelasyon analizi ile araþtýrýldý. Ýstatistiksel farklýlýk için p<0.05 anlamlý kabul edildi. Bulgular Hastalarýn 163 ü (%40,6) erkek, 238 i (%59,4) kadýndý ve yaþ ortalamasý 58,6 (19-107) yýl idi. Yaþ ortalamasý þiddetli AP'de 67,5 yýl iken hafif AP'de 52,8 yýl idi. Hastalardan 304 (%75,8)'ünde AP nedeni safra taþýna baðlanýrken 97 (%24,2) hastada 61

14 Metehan Gümüþ ve ark. safra taþý saptanmadý. Hastalardan 385 i (%96) ilk atakta müracaat ederken, 16 sý (%4) tekrarlayan ataklarla müracaat etti. Safra taþýna baðlý olmayan AP olgularýnda cinsiyet farký gözlenmezken, safra taþýna baðlý AP'lerde kadýn cinsiyetinde (E/K: 1/1.7) istatistiksel olarak önemli oranda fark saptandý (p<0.05) (Þekil 1). Atlanta kriterlerine göre, 244 (%61,8) hasta hafif, 157 (%39,2) hasta þiddetli AP olarak deðerlendirildi. Hastalardan 27'si acil ameliyata alýndý. Kolesistektomi+drenaj 15 hastaya uygulandý, kolesistektomi+t-tüp+drenaj 7 hastaya, sadece drenaj ise 5 hastaya uygulandý. Diðer tüm hastalarýmýzýn tedavisi medikal olarak yapýldý. Tedavi sonrasý düzelme gözlenen hastalardan safra kesesinde taþ olan 44 (%11,0) hastaya ayný yatýþta kolesistektomi iþlemi uygulanýrken diðer hastalara ameliyat randevusu verilerek taburcu edildi. Ameliyat edilenlerden 7 (%25,9) hastada mortalite gözlenirken tüm AP'li hastalar deðerlendirildiðinde; 18 (%4,5) hastada mortalite gözlendi. Ýstatistiksel olarak mortalite deðerlendirildiðinde; mortalite oranýnýn APACHE II skoru 8 ve üzerinde olan hastalarda anlamlý olarak daha yüksek olduðu gözlendi (p<0.001) (Þekil 2). APACHE II skoru ile mortalite iliþkisi þekil 3'de gösterilmiþtir. Yaþ arttýkça mortalitenin arttýðý gözlendi (P<0.05). Mortalite gözlenen sadece bir hastada APACHE II skoru 8'in altýndaydý ve bu hastanýn mortalite nedeni daha önceden var olan kardiyak problemlerine baðlýydý. Hastanede kalýþ süreleri þiddetli AP'li hastalarýn 14,8 gün, hafif AP de 9,8 gün ve ortalama 11,8 gün olarak bulundu. Hastanede yatýþ süreleri ile APACHE II skoru arasýndaki korelasyon istatistiksel olarak anlamlýydý (r=0.161, p<0.001) (Þekil 4). Tartýþma AP tanýsý; çalýþmalarýn çok büyük kýsmýna göre bu hastalýða özgü karýn aðrýsý seyri ve pankreatik enzimlerin normal deðerlerinin üst sýnýrýnýn 3 katýndan fazla olmasý ile konur. Az sayýda çalýþmada ise pankreatik enzim deðerlerinin 3 katýndan daha fazla artýþý taný kriteri olarak kabul edilmiþtir 10. Serum lipaz deðeri daha spesifiktir ve serumda aktivitesi daha uzun süre devam eder 11,12. Batý toplumlarýnda safra taþý iliþkili AP %40-60 arasýndadýr 11,13, Ayten ve ark. 3 çalýþmalarýnda bu oraný %64,3 olarak hesaplamýþlar ve bizim çalýþmamýzda ise %75,8 oraný ile daha yüksek bulunmuþtur. Biliyer AP kadýnlarda erkeklerden daha fazla görülmüþ ve bir çalýþmada K/E oraný 1.3/1 olarak saptanmýþtýr 6, bizim çalýþmamýzda da kadýnlar lehine olan fazlalýk daha belirgindir (K/E:1.7/1). Safra taþý dýþý nedenlerle ortaya çýkan AP'de ise cinsiyet farký saptanmadý. Þiddetli AP; vakalarýn yaklaþýk %20'sini oluþturur 2,8,13 ve tedavide birçok zorluklara sahiptir. Kaya ve ark. 6 çalýþmasýnda þiddetli AP oraný %32 olarak belirtilmiþtir. Bizim çalýþmamýzda APAC- HE II skoru 8 ve üzeri olan hastalar þiddetli AP olarak deðerlendirilmiþ olup, þiddetli AP oraný %39 hesaplanmýþtýr Hasta Sayýsý Mortalite var yok APACHE II skoru <8 >8 APACHE II skoru Þekil 3. Hafif ve þiddetli akut pankreatitte mortalite 0 N Hastanede Yatýþ Süresi (gün) Þekil 4. APACHE II skoru ile hastanede yatýþ süresi iliþkisi 62

15 Akut Pankreatit Deneyimimiz: 401 Vakanýn Analizi AP potansiyel olarak ölümcül bir hastalýk olup, mortalite oraný %2,1 ile %7,8 arasýnda bildirilmektedir 3. Tüm AP'li hastalar birlikte deðerlendirildiðinde bizim çalýþmamýzda mortalite oraný %4,5 olarak hesaplandý. Hastalýðýn þiddetine göre deðerlendirilirse hafif AP de mortalite oranlarý %1'in altýnda, þiddetli AP de ise %10-30 arasýnda bildirilmiþtir 12,13. Bizim çalýþmamýzda hafif AP'li hastalarýn mortalite oraný %0,4 bulundu, þiddetli AP de ise mortalite oranlarý %11 olarak hesaplandý. Her iki durumda da mortalite oranlarý literatürde bildirilen deðerlerin alt sýnýrýna daha yakýndý. Günümüzde AP tedavisinde mümkün olduðunca konservatif yaklaþým tercih edilmektedir. AP'li hastalarda þikayetlerin baþlamasýndan sonraki ilk 14 gün içerisinde spesifik bir endikasyon olmadýðý sürece operasyon önerilmemektedir. Daha sonraki dönemde sepsisin klinik belirti ve bulgularý mevcut olan infekte nekrotizan pankreatitli hastalarda cerrahi veya radyolojik giriþimler düþünülmelidir. Ayrýca yoðun bakým tedavisine raðmen ilerleyici organ yetmezliði ile giden fulminan AP de ilk 72 saat içerisinde cerrahi müdahale düþünülebilir. Fulminan AP'li hastalarýn cerrahi müdahale yapýlsa bile prognozu kötüdür 13. Yapýlan bir çalýþmada ilk 72 saat içerisinde yapýlan cerrahi müdahalenin intraabdominal basýncý azaltarak mortaliteyi azalttýðý belirtilmiþtir 14. Kaya ve ark. 6 AP de hastalarýnýn acil ameliyat edilme oranlarýný %18 olarak belirtmiþlerdir, bu oran bizim çalýþmamýzda %7 olarak hesaplandý. Bizim hasta serimizde ameliyat edilen hastalarda mortalite oraný %25,9 hesaplandý ve bu oranýn literatürle uyumlu olduðu gözlendi. Safra taþlarýna baðlý AP de tekrarlayan ataklarý engellemek için kolesistektomi yapýlmalýdýr. Tedavisi yapýlmayan hastalarýn %29-63 oranýnda tekrarlayan ataklarla müracaat ettiði bildirilmiþtir. Yaþlý hastalarda ek patolojilerin mevcudiyeti nedeniyle ameliyat riskinin yüksek olduðu durumlarda endoskopik sfinkterotomi alternatif yöntemdir. Operasyon zamaný hafif pankreatiti olan hastalarda hasta düzelir düzelmez mümkünse ayný seansta hasta taburcu edilmeden önce, þiddetli pankreatitte ise inflamatuar cevabýn ve klinik durumun tamamen düzelmesini takiben önerilmektedir 13) Çalýþmamýzda 44 hastaya ayný seansta kolesistektomi iþlemi uygulandý, diðer safra taþý olan hastalar ise 15 gün içerinde operasyon randevusu verilerek taburcu edildi. Ranson, Ýmrie, APACHE II gibi birçok skorlama sistemlerinde yaþ önemli bir parametre olarak yer almaktadýr. Özellikle APACHE II skorlama sistemi 75 yaþ üzeri hastalara 6 puan vermekte ve bu skorlama sisteminin en önemli dezavantajý olarak düþünülmektedir. Yapýlan bir grup çalýþmada yaþýn mortaliteyle iliþkisi gösterilememiþ olsa da, birçok çalýþmada yaþ ile mortalite arasýnda anlamlý iliþki saptanmýþtýr 2. Sandblom ve ark yaþ üzeri AP'li hastalardaki mortalite oranýnýn diðer hastalara göre daha yüksek olduðunu belirtmiþlerdir. Bizim çalýþmamýzda da bununla uyumlu olarak ilerleyen yaþla birlikte mortalite oranýnýn giderek arttýðýný gözlemledik. Hastalarýn yaþlarý ile APACHE II skoru arasýnda da istatistiksel anlamlý korelasyon saptanmasýna raðmen, hastalarýn yaþlarý ile hastanede kalýþ süreleri arasýnda anlamlý iliþki saptanmadý. Bazý çalýþmalarda APACHE II skorunun mortalite tahmininde daha geri planda olduðu saptansa da, çoðu çalýþmada mortalite tahmininde kullanýlabilecek en iyi skorlama sistemi olduðu tespit edilmiþtir 8. Bizim çalýþmamýzda da APACHE II skorlama sistemini kullandýk ve mortal seyreden hastalarýmýzda APACHE II skorunun diðer hastalara göre daha yüksek olduðunu gördük. Hafif AP nin birkaç gün içerisinde kendini sýnýrlayan, þiddetli AP nin ise uzamýþ hastanede kalýþ süresi, organ yetmezlikleri ve yüksek mortalite oranlarýyla seyreden AP þekli olduðu bilinmektedir. APACHE II skorlama sistemine göre hafif ve þiddetli AP ayrýmý hastalýðýn seyrinin önceden tahmin edilmesini saðlamaktadýr 16. Bu skorlama sisteminin hastalýðýn morbidite ve mortalite tahmininin yanýnda hastanede kalýþ süresinin öngörüsünde de kullanýlabilmesi yatak kapasitesinin kullanma planýnda yol gösterici olabilir. Bizim çalýþmamýzda APACHE II skoru ile hastanede kalýþ süresi arasýnda istatistiksel anlamý korelasyon saptandý. Sonuç olarak; mortalite oranlarý ve hastanede kalýþ süreleri APACHE II skoru 8 ve üzeri hastalarda anlamlý derecede yüksektir. APACHE II skoru mortalite tahminin yanýnda hastanede yatýþ süresinin tahmininde de kullanýlabilir. Bu tah- 63

16 Metehan Gümüþ ve ark. minler özellikle APACHE II skoru yüksek ve yaþlý hasta grubunda uyarýcý olmalýdýr. Ayrýca bu tahminler yatak kapasitemizi daha etkin planlamamýza da katkýda bulunacaktýr. Daha net deðerlendirmeler için daha geniþ serilerle yapýlmýþ prospektif çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Kaynaklar 1. Zeytunlu, Akyýldýz M, Tekeþin O, ve ark. AP olgularýnýn kanýta dayalý týp kýlavuzlarý rehberliðinde incelenmesi. Akademik Gastroenterol Derg 2005;4: Pitchumoni CS, Patel NM, Shah P. Factors influencing mortality in acute pancreatitis: can we alter them? J Clin Gastroenterol 2005;39: Ayten R, Çetinkaya Z, Yeniçerioðlu A. Akut pankreatitli olgularýmýzýn retrospektif deðerlendirilmesi FÜ Sað Bil Derg 2007;21: Wang GJ, Gao CF, Wei D, Wang C, Ding SQ. Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis. World J Gastroenterol 2009;28: Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13: Kaya E, Derviþoðlu A, Polat C. Evaluation of diagnostic findings and scoring systems in outcome prediction in acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2007;14: Liu CL, Lo CM, Fan ST, Acute biliary pancreatitis: Diagnosis and management, World J Surg 1997;21: Gravante G, Garcea G. Ong SL, et al. Prediction of mortality in acute pancreatitis: A systematic review of the published evidence Pancreatology 2009;9: Gürleyik G, Çýrpýcý ZO, Aktekin A, Saðlam A. Akut pankreatit þiddetinin erken tanýsýnda Ranson ve APACHE II skorlarýnýn, serum IL-6 ve C-reaktif protein düzeylerinin rolü. Ulus Travma Derg 2004;10: Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Dutch Acute Pancreatitis Study Group. The Atlanta classification of acute pancreatitis revisited. Br J Surg 2008;95: Carroll JK, Herrýck B, Gýpson T. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam Physician 2007;75: Smotkin J, Tenner S. Laboratory diagnostic tests in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002;34: Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. International Association of Pancreatology. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis pancreatology. 2002;2: Yang DJ, He YL, Cai SR, Peng JJ, Zhang CH, Zhan WH. Early operation for fulminant acute pancreatitis: a possible way to decrease mortality. Chin Med J (Engl) 2009;5;122: Sandblom G, Bergman T, Rasmussen I. Acute pancreatitis in patients 70 years of age or older. Geriatrics 2008;1: Papachristou GI, Clermont G, Sharma A, Yadav D, Whitcomb DC. Risk and markers of severe acute pancreatitis Gastroenterol Clin North Am 2007;36:

17 Türk HPB 2009 Cilt 5 Sayý 2-3 Periampuller Bölge Tümörlerinde Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi Deneyimimiz; 37 Olgu Türk HPB Oðuz Koç, Yavuz Selim Sarý, Vahit Tunalý, Hasan Bektaþ, Esin Erkan, Güngör Üzüm SB. Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniði, Ýstanbul Özet Giriþ ve Amaç: Periampuller bölge tümörlerinin tedavisinde pankreatoduodenektomi halen kür þansý saðlayan tek yöntemdir. Pilor koruyucu pankreatoduodenektomi saðladýðý avantajlarý nedeniyle son yýllarda tercih edilen ameliyat yöntemi olmuþtur. Mortalite oranlarý birçok büyük hacimli merkezde <%5 oranlarýna düþmüþtür. Buna karþýn morbidite oranlarý, ameliyat öncesi taný yöntemlerindeki geliþmelerle uygun hasta seçimi, gerek cerrahi teknik-periopertif bakýmdaki düzelmeler ve gerekse ameliyat sonrasý yoðun bakým koþullarýnýn saðladýðý avantajlarlara raðmen hala oldukça yüksektir (%30-60). Biz bu çalýþmada 37 olguluk pilor koruyucu pankreatoduodenektomi serimizden elde ettiðimiz sonuçlarý tartýþtýk. Gereç ve Yöntem: Hastalarýn yaþ ve cinsiyet daðýlýmlarý, ameliyat öncesi dönemdeki semptomlar, yandaþ hastalýklar, tümör lokalizasyonu, ameliyat öncesi hematolojik ve tümör belirteç deðerleri, uygulanan cerrahi giriþimler, ameliyat sonrasý erken ve geç dönemde geliþen komplikasyonlar ve mortalite, ameliyat sonrasý hastanede kalým süreleri, patolojik tanýlar ve TNM sýnýflamasý, yapýlan geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon ve saðkalým süreleri kaydedilmiþtir. Ana pankreatik kanal geniþliði <3 mm olan hastalara pankreato-jejunostomi geliþtirilen yeni bir teknikle yapýlmýþ ve bu tekniðin ameliyat sonrasý mortalite/morbidite üzerine olan etkisi araþtýrýlmýþtýr. Bulgular: Ocak 2004 ve Temmuz 2009 tarihleri arasýnda, periampuller bölge tümörü nedeniyle 48 olgu ameliyat edilmiþtir. Hastalarýmýzda kadýn erkek oraný 15/33 ve yaþ ortalamasý da 57/61 olarak bulundu. Toplam 37 (%77,1) hastaya pilor koruyucu pankreatoduodenektomi yapýlýrken, diðer 11 (%22,9) hasta eksplorasyonda inoperabl bulunarak, 9 hastaya hepatikojejunostomi þeklinde pasaj ameliyatý ve 2 hastaya ise sadece biyopsi yapýlmýþtýr. Toplam 27 (%72,9) hastada Wirsung geniþliði "mukozakaval" anastomozuna uygun bulunurken, 10 (%27,1) hastada Wirsung geniþliði <3 mm bulunarak yeni teknikle anastomoz yapýlmýþtýr. Hiçbir hastamýzda mortalite geliþmemiþtir. Toplam 12 (%32,4) hastaya standart pilor koruyucu pankreatoduodenektomiye ilave olarak geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon yapýlmýþtýr. Yara yeri enfeksiyonu 6, pankreas fistülü 3, ameliyat sonrasý kanama 2 ve mide boþalma güçlüðü 3 hastada görülmüþtür. Ameliyat sonrasý ortalama hastanede kalýþ süresi ortalama 11,1 gün olarak saptanmýþtýr. Ameliyat edilen hastalarda ortalama yaþam 36,4 ay olarak bulunurken, geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon ve tümör yerleþim yerinin uzun süreli yaþam üzerine etkisi saptanmamýþtýr. Tartýþma ve Sonuç: Gerçekleþen %0 mortalite oranýmýz üzerinde etkili faktörlerin; nispeten genç yaþa sahip hasta grubumuz, ameliyatlarýn ayný cerrahi ekip tarafýndan yapýlmýþ olmasý, geliþmiþ ameliyat sonrasý bakým desteðimiz ve ameliyat zamanlamamýzýn iyi olmasý olarak düþünmekteyiz. Çalýþmamýz devam eden prospektif bir çalýþmanýn erken sonuçlarýný içermektedir. Bu nedenle yaþam süresi üzerine etkili olarak bizim bulduðumuz faktörlerin neler olduðunu ancak uzun dönemde verebiliriz. Bununla birlikte mortalitesiz ve kabul edilebilir ameliyat sonrasý komplikasyonlara sahip 37 olguluk pilor koruyucu pankreatoduodenektomi serimiz, gelecek için ümit vericidir. Anahtar kelimeler: pilor koruyucu pankreatoduodenektomi, periampullar tümörler, Whipple ameliyatý Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy in Periampullary Tumors: our experience in 37 cases Summary Background: Pancreaticoduodenectomy is the only method which provides a chance of cure in periampullary tumors. Recently pylorus preserving pancreaticoduodenoctomy has become the method of choice because of postoperative advantages. Mortality rates are reported to be less than 5% in high volume centers but morbidity rates are still quite high (30-60%), despite improvements in peri and postoperative patient care, proper patient selection criteria and advances in surgical techniques. In this study we report the results of patients with periampullary tumors treated by pylorus preserving pancreaticoduodenectomy. Material and Methods: The age and gender of patients, preoperative symptoms, additional diseases, location of the tumor, preoperative tumor markers, surgical methods, early or late complications, mortality, hospital stay, pathological diagnosis, TNM classification, lymph node dissection and survival rates were all recorded. Pancreaticojejunostomy was performed by our new anastomosis technique if the pancreatic duct was found to be smaller than 3 mm in diameter and the effects of the technique on mortality / morbidity rates were questioned. Oðuz Koç, SB. Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniði, Ýstanbul oguzcoach@yahoo.com 51

18 Oðuz Koç ve ark. Findings: Between January/2004 and July/2009, 48 patients with periampullary tumors were operated. The female/male ratio was 15/33 (and mean ages were 57/61). While pylorus preserving pancreaticodoudenectomy was performed in 37 patients, 11 patients were found to be inoperable and hepaticojejunostomy was performed in 9 of these patients for palliation. In two other patients only biopsy was undertaken for histopathological diagnosis. Whereas totally 27 (%73) patients were subjected to the duct to mucosa type of pancreaticojejunostomy anastomosis, the remaining 10 (27%) patients with pancreatic duct smaller than 3 mm were subject to the new above-mentioned anastomosis technique. Mortality rate was zero and paraaortic lymph node disection was added in 12 (32%) cases to pylorus preserving pancreaticoduodenectomy. Wound infection, pancreatic fistula, postoperative bleeding and delayed gastric emptying were encountered in 6, 3, 2 and 3 patients respectively. Mean postoperative hospital stay was 11.1 days. Mean survival time was 36.4 months in the operated cases. Lymph node dissection was found the have no impact on long time survival. Discussion: We consider that younger patient population, advanced postoperative care, and team approach and played an important role for the success rate. Our results are encouraging for the future of this technique in a teaching hospital. Key words: pylorus preserving pancreaticoduodenectomy, periampllary tumors, Whipple procedure Giriþ Periampuller tümörler; pankreas baþý, distal koledok, duodenum ve ampulla Vater tümörlerini içermektedir. Ampullar karsinomlar erken bir semptom olarak sarýlýða neden olarak, erken taný konulmasýyla daha iyi bir prognoza sahip olmalarýna raðmen, genel olarak periampuller bölge tümörlerinde prognoz kötüdür, cerrahi sonrasý beklenen 5 yýllýk yaþam %10-29 olarak bidirilmektedir 1-3. Pankreatoduodenektomi (PD) periampuller bölgenin malin hastalýklarýnda iyileþme saðlayan tek tedavi seçeneði olma özelliðini halen günümüzde sürdürmektedir. Ancak, hastalarýn çoðu taný konulduðunda (yaklaþýk hastalarýn %80 ni), lokal ileri hastalýk, uzak metastazlar ve önemli yandaþ hastalýklar nedeniyle cerrahi rezeksiyona uygun deðildirler 4-7. Allen Oldfather Whipple 1940 yýlýnda tek aþamalý pankretikoduodenektomi ameliyatýný gerçekleþtirmiþ 8, birçok modifikasyonu bildirilmiþ olsa da pilor koruyucu PD Watson tarafýndan 1944 yýlýnda tarif edilmiþtir 9. Whipple ameliyatýnýn pilor koruyucu olarak yapýlmasý, klasik ameliyatta olduðu ölçüde kür saðlayýcý olmasýnýn yaný sýra, ameliyat sonrasý dönemde yaþam konforunu artýrýcý birçok üstünlüðe sahip olduðu bildirilmektedir 10. PD ameliyatýna baðlý mortalite ve morbidite oranlarý, ameliyat öncesi taný yöntemlerindeki geliþmelerle uygun hasta seçimi, gerek cerrahi teknik-perioperatif bakýmdaki düzelmeler ve gerekse ameliyat sonrasý yoðun bakým koþullarýnýn saðladýðý avantajlarla büyük oranda düþmüþtür. Mortalite oranlarý büyük hacimli hasta potansiyeline sahip merkezlerde %5 ten daha az, hatta bazý merkezlerde %0 olarak bidirilmektedir PD sonrasý mortalite oranýndaki bu keskin düþüþe raðmen, yine bir çok büyük hacimli merkezde morbidite oraný halen çok yüksek oranlarda ortaya çýkmakta, %30-%60 gibi komplikasyon oranlarý bildirilmektedir. Major komplikasyonlar; pankreatik fistül, kanama ve gecikmiþ mide boþalýmý ile ilgili komplikasyonlardýr Biz bu çalýþmada; periampuller bölge tümörü tanýsý nedeniyle ameliyat ettiðimiz ve pilor koruyucu PD uyguladýðýmýz hastalarda mortalite, morbidite ve saðkalým üzerine etkili olabilecek parametreleri araþtýrýp sonuçlarýmýzý tartýþtýk. Gereç ve Yöntem Hastalarýn yaþ ve cinsiyet daðýlýmlarý, ameliyat öncesi dönemdeki semptomlar, yandaþ hastalýklar, tümör lokalizasyonu, hematolojik faktörler ve tümör belirteçleri deðerleri, uygulanan cerrahi giriþimler, ameliyat sonrasý erken ve geç dönemde geliþen komplikasyonlar ve mortalite, ameliyat sonrasý hastanede kalým süreleri, patolojik tanýlar ve TNM sýnýflamasý, yapýlan geniþletilmiþ lenfatik diseksiyon ve saðkalým süreleri kaydedilmiþtir. Bütün hastalara pankreato-jejunostomi uç-yan olarak yapýlmýþtýr. Pankreas kanalý geniþliði >3 mm olan hastalara klasik duct-to-mucosa tekniði ile anastomoz yapýlýrken, ana pankreatik kanal geniþliði <3 mm olan hastalara yeni geliþtirilen anastomoz tekniði kullanýlmýþtýr. Hastalar ameliyat olduklarý gün yoðun bakýmda kalmýþlar ve ameliyat sonrasý 1. gün kliniðe alýnmýþlardýr. Pankreatoduodenektomi yapýlan tüm hastalara postoperatif oktreotid 0,4 mg/gün, 4 gün süreyle verildi ve daha sonra her gün 0,1 mg/gün azaltýlarak kesildi. Bütün hastalara 48 saat süreyle ampisilin+sulbaktam antibiyotik proflaksisi uygulandý. 52

19 Periampuller Bölge Tümörlerinde Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi Deneyimimiz; 37 Olgu Resim 1. Anastomozun ilk aþamasý. Bu aþamada pankreas remmantý arka kapsülü ile jejunum arasýna 1. kat arka duvar dikiþleri separe olarak konulmakta, 2. kat arka duvar dikiþleri pankreas kesit yüzeyinde pankreas parankiminden ve jejunuma yapýlan kesi kenarýndan tam kat geçilerek oluþturulmakta Resim 2. Anastomozun tamamlanmýþ hali Pankreato-jejunostomi anastomozlarýnda kullanýlan yeni cerrahi teknik Anastomozlar uç-yan olarak yapýlmýþtýr. Birinci basamakta pankreas remmantýnýn posterior kapsülü ile jejunum arasýna 4/0 polydiaxanone (PDS) ile seromusküler separe dikiþler konulmuþtur. Sonraki aþamada jejunum anti mezenterik yüzde, pankreas kanalýnýn bulunduðu yere uygun olarak 1 cm uzunlukta bir kesi yapýldý. Bu aþamada anastomoz, pankreas artýðýnýn kesik yüzü ve jejunum arasýnda olacak þekilde, 5/0 PDS dikiþ materyali ile, önce arka duvar ve sonra ön duvar oluþturulacak þekilde, yaklaþýk 2-3 mm aralýklarla konulan separe dikiþlerle oluþturuldu. Önce pankreasýn kesik yüzeyinde, pankreas parankiminden geçildi ve sonra dikiþler jejunuma yapýlan kesi kenarýndan tam kat alacak þekilde geçilerek baðlandý (Resim-1). Böylece ortada pankreas kanalý olacak þekilde, 5 mm yarýçapýnda, pankreas parankimi ile jejunum arasýnda yapýlmýþ bir anastomoz elde edildi. Son aþamada pankreas ön duvar kapsülü ve jejunumdan seromusküler geçen aralýklý dikiþlerle, yine 4/0 PDS dikiþ materyali ile ön duvar oluþturuldu (Resim 2). Teknikte süturlar Wirsung kanalýndan geçilmemekte, bu amaçla feding kateter ya da stile ile pankreatik kanal kanüle edilmektedir. Ýstatistiksel analizlerde iki grup arasýnda normal daðýlým göstermeyen sürekli deðiþkenler için Mann Whitney U test, kesikli deðiþkenler için kikare test ve Fisher kesin ki-kare test kullanýldý. Tüm grupta saðkalým analizleri için Kaplan Meier yöntemi ve gruplar arasýnda saðkalým süreleri arasýndaki farklýlýk Logrank testi ile deðerlendirildi. Analizler NCSS Pass paket programý kullanýlarak yapýldý. Ýstatistiksel anlamlýlýk p<0,05 ve iki yönlü olarak kabul edildi. Bulgular Ocak 2004 ve Temmuz 2009 tarihleri arasýnda periampuller bölge tümörü nedeniyle toplam 48 hasta ameliyat edilmiþtir. Hastalarýn yaþ ve cinsiyetleri tablo-1 de verilmiþtir. Tablo 1. Hastalarýn cinsiyete göre daðýlýmý ve ortalama yaþlarý Sayý Yüzde Ortalama Standart Yaþ Deviasyon Kadýn 15 31,3 56,9 21, Erkek 33 68,8 60,7 9,57 Toplam ,1 53