POSTMENOPOZAL DÖNEMDE ENDOMETR AL H PERPLAZ NEDEN OLAN OVER N GRANÜLOSA HÜCREL TÜMÖRÜ : OLGU SUNUMU VE L TERATÜR DERLEMES

Transkript

1 Ege T p Dergisi 43 (1): 51 56, 2004 POSTMENOPOZAL DÖNEMDE ENDOMETR AL H PERPLAZ NEDEN OLAN OVER N GRANÜLOSA HÜCREL TÜMÖRÜ : OLGU SUNUMU VE L TERATÜR DERLEMES GRANULOSA CELL TUMOR OF THE OVARY IN A POSTMENOPAUSAL PATIENT WITH ENDOMETRIAL HYPERPLASIA : REPORT OF A CASE AND REVIEW OF THE LITERATURE Mustafa Co an TEREK 1 Levent AKMAN 1 Osman ZEK LU 2 lmaz D KMEN 1 Serdar ÖZ ENER 1 M. Sait YÜCEB LG N 1 1 Ege Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, Bornova, zmir 2 Ege Üniversitesi T p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal, Bornova, zmir Anahtar Kelimeler: granüloza hücreli tümör, over, postmenopozal vaginal kanama Key Words: granulosa cell tumor, ovary, postmenopausal vaginal bleeding ÖZET Granülosa hücreli tümör, seks kord stromal kaynakl, nadir görülen ve s kl kla östrogen gibi seks steroidleri sentezleyebilen bir over tümörüdür. Bu çal mada proliferatif endometrium bulunan ve cerrahi sonras overin granüloza hücreli tümörü saptanan bir olgu sunulmu tur. Yetmi ya nda postmenopozal uterin kanama nedeniyle ba vuran olguda, transvajinal sonografide kal n ve düzensiz endometrium saptanarak endometrial örnekleme yap lm r. Histopatoloji sonucunun atipisiz endometrial hiperplazi gelmesi üzerine abdominal total histerektomi ve bilateral salpingooforektomi uygulanan hastada; materyallerin histopatolojik incelenmesi sonucunda sa overde granulosa hücreli tümör saptanm r. ABSTRACT Granulosa cell tumor of the ovary is one of the sex cord stromal tumors of the ovary and often has the ability to secrete sex steroids such as estrogen. In our art cle we present a patient who showed proliferative endometrium preoperatively and granulosa cell tumor of ovary after the surgical exploration. We report a 70-year-old patient with postmenopausal vaginal bleeding. We performed endometrial sampling from the patient who had thick and irregular endometrium on transvaginal sonography. The biopsy result was simple endometrial hyperplasia without atypia. We performed a total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy. Histopathological examination of the ovaries revealed a granulosa cell tumor of right ovary. Granülosa hücreli tümör (GHT), overin nadir görülen seks kordonu stromal kaynakl tümörüdür. Seks kord stromal tümörlerin %70 ini olu turur. Di er seks kord stromal komponentlerle de birlikte görülebilir. Yaz ma adresi : Mustafa Co an TEREK, Ege Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal Bornova, zmir Makalenin geli tarihi: ; kabul tarihi: En s k granülosa-teka hücreli tümöre rastlan r. Stroma komponentinden salg lanan östrogen nedeniyle hormon aktif tümörlerdir GHT, juvenil ve eri kin tip olmak üzere kendi içinde farkl klinik ve histopatolojik özellikler gösteren iki gruba ayr r (1). Juvenil tip, olgular n yakla k %5 ini olu turur. Juvenil GHT, prepubertal k z ve 30 ya alt ndaki kad nlarda görülür (2). Klinik olarak, izoseksüel prekoks psuedopuberte veya büyük kitlesi olan hastalarda abdominal veya pelvik a ortaya ç kabilir. 51

2 Bu hastalar, erken evre ve iyi prognoza sahiptirler. Daha k görülen eri kin tip GHT, en s k premenopozal ve postmenopozal kad nlarda görülür. Endometriumun, tümörden sal nan östrogene uzun süreli maruziyeti sonucu ortaya ç kan postmenopozal kanama ve tümöral kitlenin büyük ve hemorajik olmas nedeniyle olu an abdominal veya pelvik a en yayg n gözlenen iki bulgudur (3). Bu tümörün, görüntüleme bulgular iyi tan mlanm r. Östrogen etkisindeki uterustaki de ikliklerin (yo unluk sinyali, myometrium kal nl, bile ke bölgesi, uterus büyüklü ü) de erlendirilmesi en iyi magnetik rezonans görüntüleme ile olas r (4). Sonografide büyük, ekojenik, septal kistik kitle veya solid kitle gözlenir. Hemoraji, spesifik olmasa bile yayg n ve karakteristik bir bulgudur. Klinik bulgular ile beraber, spesifik olmasa bile destekleyici görüntüleme bulgular ile hastal n preoperatif tan n konmas mümkün olabilir (3). GHT, potansiyel malign tümörlerdir. Kesin doku tan, evreleme ve tümörün ç kar lmas için cerrahi gereklidir. Genel olarak, abdominal total histerektomi ve bilateral salpingooforektomi uygulan r. Fertilitesinin korunmas isteyen genç kad nlarda, konservatif olarak unilateral salpingooforektomi yap labilir. Bu hastalarda e lik edebilecek endometrial kanser riski, endometrial biyopsi ile d - lanmal r ve cerrahi s ras nda tümörün overde s rl olma- ve di er overde de tümör olas ara lmal r. Tümörden sal nan baz belirteçler, hastal n postoperatif takibinde kullan r. Özellikle postmenopozal kad nlarda inhibin ve son zamanlarda müllerian inhibe edici faktör tümörün progresyonunu göstermede yararl bulunmu tur (5). Preoperatif dönemde, tümörün histolojisinden üphelenilmedi i için genellikle bu belirteçlere bak lmaz. GHT de tümörün do al e ilimi, ilk tan dan y llar sonra relaps etmesidir. Bu yüzden uzun ya am, hastalar n düzenli fizik muayene ve serum tümör belirteçleri ile takibi ile olas r. kortikal hiperplazi ve sa over granüloza hücreli tümör olarak geldi. Over makroskopik olarak solid olup kesit yüzeyi sar turuncu renkte idi. Mikroskopik de erlendirilmede ise diffüz paterne sahip (Resim 1), kahve çekirde i görünümünde nukleuslar içeren yuvarlak ve oval hücreler izlendi (Resim 2). Tümör hücreleri, immunhistokimyasal incelemede inhibin ile diffüz olarak boyand (Resim 3). Hasta, düzenli fizik muayene ve serum tümör belirteçleri ile jinekoloji onkoloji birimimizde takibe al nd. Resim 1: Diffüz patterne sahip granuloza hücreli tümörden genel gör ü- nüm (Hematoksilen & eozin x40) OLGU Yirmi y ld r postmenopozal dönemde olan 70 ya ndaki olgu, uterin kanama yak nmas ile klini imize ba vurdu. Özgeçmi inde; 5 y ld r hipertansiyon ve yeni tan konmu diabetes mellitus hastal mevcuttu. Soygeçmi inde özellik saptanma. Hemogram, tam idrar tahlili ve glukoz yüksekli i d nda rutin biyokimya tetkiklerinde özellik yoktu. Bimanuel digital muayenede, uterus normal cesamette ve adneksler non-palpabl bulundu. Transvaginal sonografik incelemede endometrium 23 mm kal nl nda, heterojen ve düzensiz görünümde idi. Uterus ve her iki adnekste sonografik patoloji gözlenmedi. Olguya, endometrial örnekleme yap ld. Biyopsi sonucu, proliferatif endometrium olarak geldi. Bunun üzerine, hastaya abdominal total histerektomi ve bilateral salpingooforektomi uygulan. Materyallerin histopatolojik incelemesi sonucunda, basit endometrial hiperplazi (atipisiz), hiperplastik tip endometrial polip, sol over Resim 2: Tümörün hücrelerinin nukleusunda kahve çekirde i gör ünüm ü (Hematoksilen & eozin x400) 52 Ege T p Dergisi

3 öncesi k zlarda izoseksüel prekoks psuedopuberte nadiren gözlenir (5,13). Resim 3: TARTI MA Granuloza hücreli tümörde yayg n inhibin pozitifli i (anti-inhibin x100) GHT, tüm over kanserlerinin %2-5 ini olu turan nadir tümörlerdir. Overdeki granülosa hücrelerinden köken al r- lar ve östrogen hormonu üretirler. Overin, aktif hormon üreten stromas ndan köken alan bu tümörler, seks kord stromal tümörler olarak an r ve bu grubun %70 ini olu turur. Bu tümör, dü ük dereceli malignensi olarak kabul edilir fakat prognozu çok iyidir. Bazen genç hastalarda, sadece unilateral salpingooforektomi yeterli olmaktad r (6). Bu yüzden overin di er malign tümörlerinden ay rdedilerek preoperatif tan n n konmas önemlidir (3). GHT, her ya ta görülebilir. Erken ya ta görülmesi nadirdir ve juvenil tip olarak adland r. En s k perimenopozal ve postmenopozal dönemde gözlenir. Ortalama tan ya tür (7). Geli mi ülkelerde insidans 0,4-1,7/ olarak bildirilmi tir (8). GHT de epitelyal kaynakl over tümörlerinden farkl olarak geli iminde kal tsal yatk nl k bilinmemektedir. Ayr ca paritenin, oral kontraseptif ve fertilite ilaçlar kullan n bu tümörle ili kisi gözlenmemi tir (7,9). Endometriumun, tümörden sal nan östrogene uzun süreli maruz kalmas sonucunda ortaya ç kan endometrial hiperplazi veya endometrial adenokarsinom nedeniyle, kanama en s k rastlan lan belirtidir (10). Östrogen etkisi ile glandüler hiperplazi, atipik adenomatöz hiperplazi, adenokarsinoma in situ, invaziv karsinom gibi birçok uterin patoloji bu hastalarda gözlenebilir (8,9). GHT li hastalar n %5-10 unda endometrial adenokarsinom geli ebilir (7,8,11) ve endometrial adenokarsinom, GHT nin ilk i areti olabilir (12). Buna kar n, GHT den üphe edilip cerrahi evreleme uygulanan hastalarda rastlant sal olarak uterin kanser tan nabilir. GHT de gözlenen adenokarsinom iyi differansiyedir. Ayr ca, artm östrogen nedeniyle, memelerde büyüme ve hassasiyet gözlenebilir (14). Menar nhibin sekresyonundaki düzensizlik infertilite nedeni olabilir (9). Premenopozal dönemde menstrüel düzensizlik, menoraji, sekonder amenore bu hastalarda ilk belirti olabilir. GHT s kl kla, büyük ve vasküler yap lar ndan dolay hemorajik tümörlerdir. Bu yüzden hastalar, tümörün di er bir s k belirtisi olan kal, lokalize abdominal ya da pelvik tan mlarlar (8,15). Overin torsiyone olmas halinde, daha ani ba lang çl pelvik a meydana gelir. Bu tümörler bazen akut bat n tablosu olu tururlar. Hemorajik rüptür ile bat n içine kanayabilirler ve gençlerde aynen rüptüre ektopik gebeli i taklit edebilirler (7,8,15). Premenopozal dönemde ani ba lan çl abdominal a, abdominal distansiyon ve hipotansiyon tümörün bat n içine kanamas sonucu olabilir. Hastala n ço unda ele gelen abdominal veya pelvik kitle mevcuttur (7,15). Östrogenin etkisiyle, uterusta meydana gelen de iklikler görüntüleme yöntemleri ile saptanabilir. Spesifik olmasa bile bu tümörün görüntüleme bulgular n iyi bilinmesi, di er malign over tümörlerinden preoperatif tan olas lar. Uterustaki de ikliklerin de erlendirilmesi, sagital kesitin gerekli oldu u magnetik rezonansla inceleme ile mümkündür. Bilgisayarl tomografi yöntemi ile de erlendirme zordur (16). Endometrial kal nl k ve uterus boyutla- n ölçülmesi esast r. Magnetik rezonans incelemede hastan n ya na göre tipik görüntü, yo unluk sinyali, myometrium kal nl ve bile ke bölgesinin durumu görülür. Tümör sonografide septal kistik kitleler veya yayg n kistik k mlar içeren solid kitleler olarak (17); bilgisayarl tomografik görüntülemede dü ük dansiteli solid kitleler olarak (18); magnetik rezonans görüntülemede ise de ik say da hemorajik ve kistik komponentler içeren solid kitleler olarak gözlenirler (19). Magnetik rezonans görüntülemede büyük uterus ve incelmi endometrium saptan r. Bu bulgular n bilgisayarl tomografik inceleme ile de erlendirilmesi zordur. Büyük multiseptal kistik kitle (ortalama 14,5 cm) ve içinde kistik k mlar içeren solid kitle (ortalama 5,3 cm) en s k rastlan lan iki görüntü olarak bulunmu tur (3). Makroskopik olarak tümör; tek tarafl, büyük, kistik ovarian kitle olarak görülür. Hormon aktif olan tümörlerin, kesit yüzeyleri lipid içeri i nedeniyle sar renklidir. Mikroskopik olarak; granülosa hücreleri; di er seks kord stromal elemanlarla beraber birlikte veya tek ba na görülebilirler. Granülosa hücreleri küçük, düz, yuvarlak veya oval hücrelerdir. Karakteristik kahve çekirde i nükleusuna sahiptirler. Hastalar n %30-60 nda karakteristik olan Call-Exner cisimcikleri gözlenir (7,8). Bu cisimcikler, iyi farkl la granülosa hücreleri taraf ndan, s ve hücresel kal nt lar çevreleyen küçük kistik alanlar r. GHT; mikrofolliküler, trabeküler, insular ve diffüz varyant olmak üzere çe itli histolojik paternler gösterir (8,13). Nadir olarak diffüz pattern intraoperatif frozen kesitlerde az differansiye Cilt 43, Say 1, Ocak Nisan,

4 karsinom ile kar abilir (13). Bu ayr yapmak için, nükleer görüntü çok yar mc r. Genelde ayr m hemotoksilen-eozin boyama ile yap r. Zor olgularda, immunohistokimyasal boyama yöntemlerinden faydalan r (20). GHT, bazen di er seks kordonu stromal tümör komponentleri ile bulunabilir. Yayg n olarak granülosa-teka hücreli tümörlere rastlan r. GHT den üphelenilen hastalarda ba ca tedavi seçimi cerrahidir. Cerrahi; kesin doku tan, evreleme ve kitleyi ay rmak için yap lmas gereklidir. Cerrahi yakla m, epitelyal over karsinomundan farks zd r. Üst bat n gözlemini sa layacak orta hat median kesiyi, dakkatli bir omentum, diafragma alt, parakolik oluk ve barsak seroza incelemesini içerir (21). Evreleme için parsiyel omentektomi, paraaortik ve pelvik lenf nodu örneklemesi, periton biyopsisi ve sitolojik inceleme için peritoneal y kama yap r. Nadir olarak akut bat n ve kist rüptüründe, hemoperitoneum izlenebilir. Hastalar n %78-91 i evre I dir. leri evre hastalarda çe itli pelvik ve abdominal organlar ve periton etkilenir. Karaci er, akci er veya kemi e metastazlar nadiren görülür (8,9). Postmenapozal dönemdeki hastalara, tipik olarak abdominal total histerektomi ve bilateral salpingooforektomi uygulan r. Fertilitesinin korunmas isteyen hastalarda konservatif yakla m olarak dikkatli evreleme sonras nda evre Ia hastalarda unilateral salpingooforektomi ile konservatif tedavi uygulanabilir. Konservatif yakla lan hastalarda, ayn zamanda olabilecek endometrial karsinomu d lamak için mutlaka endometrial biyopsi yap lmas gerekmektedir. Tümörün, overin d na ya olmad ve ek uterin karsinomun lik etmedi i d lanmal r. Unilateral salpingooforektomi yap rken, hastalar n % 2-8 inde tümörün bilateral olabilece i gözönüne al nmal r. Over ve uterusu ayn anda tutabilecek endometriod tip karsinoma akla getirilmelidir. Bu yüzden çocuk arzusu olan hastalarda, di er overin kar lmas ve total abdominal histerektominin yap lmas tart malara ra men gözönüne al nmal r. GHT de evreleme epitelyal over tümörlerinde kulla lan sisteme adapte edilmi tir (7). Bu tümörün hormon aktif olmas, postoperatif dönem takibinde çe itli tümör belirteçlerinin kullan lmas sa lar. GHT de ilk saptanan madde östrodioldür. Östrodiol hasta- n aktivitesini göstermede güvenilir bir belirteç de ildir (22). Çünkü hastalar n yakla k % 30 unda progresyonda östrodiolün artmad gözlenmi tir. Müllerian inhibe edici madde (MIS), erkeklerde testiküler sertoli hücrelerinde yap r ve fetal müllerian kanallar n gerilemesine neden olur. Kad nlarda, geli en folliküllerdeki granülosa hücrelerinden sal r. Reprodüktif dönemde yüksek olan düzeyleri, postmenopozal dönemde saptanamaz. Çal malarda, GHT de progresif dönemlerde düzeyin yükseldi i ve remisyonda saptanmad görülmü tür (23). Di er jinekolojik ve malign kanserlerin % 93 ünde düzeyleri normaldir. Sonuç olarak MIS, son zamanlarda tümörün aktivitesini göstermede güçlü bir belirteç olarak kulla lmaktad r. nhibin, normal over folliküllerinde granülosa hücrelerinde yap r. FSH y güçlü negatif feed-back ile düzenler. Postmenopozal dönemde düzeyi dü üktür. Çal malarda rezidü tümör ve rekkürens hastal klarda inhibin düzeyinin artt ve FSH düzeyinin azald saptanm r (14). Premenopozal ve postmenopozal dönemdeki kad nlarda inhibinin hastal n aktivitesini belirlemede, östrodiolden daha güvenilir oldu u bulunmu tur (24). nhibin ayr ca müsinöz over karsinomlar nda da düzeyi artt için GHT için spesifik de ildir. GHT de en önemli klinik prognostik faktör evredir (8,11). Büyük tümör boyutu ve rüptür de kötü prognoz ile ili kili bulunmu tur. Özellikle cm den büyük tümörlerin evreden ba ms z olarak ölüm oran artt rd gösterilmi tir (7,8,9). Ayr ca tümörde artm mitotik indeks ve lenfovasküler alan invazyonunun prognozla ili kisi baz çal malarda saptanm r (25). Trizomi 12, trizomi 14, monozomi 22 gibi baz sitogenetik anormallikler de GHT olgular nda gösterilmi tir (26). Evre I hastalarda ya am %90 d r. Operasyon sonras nda adjuvan terapi gerektirmezler. Yüksek riskli hastalarda, operasyon sonras adjuvan terapi tümörün nadir görülmesi nedeniyle randomize çal malarla ara lamam r. Yine de, yüksek riskli hastalarda adjuvan kemoterapi kullan baz çal malarda uzam hasta ks z ya am ile ili kili bulunmu tur (10). Bu nedenle, ileri evre hastalara postoperatif adjuvan terapi uygula r. Bunlara ek olarak, yüksek rekürrens riski olan evre I hastalara da (büyük tümör boyutu, yüksek mitotik indeks, tümör rüptürü) adjuvan tedavi postoperatif dönemde dü ünülmelidir. Adjuvan terapi olarak, son zamanlarda daha az toksik ve it etkili oldu u için PVB (platinum, bleomisin, vinblastin) kombinasyonu yerine BEP (bleomisin, etoposid, platinum) kombinasyonu kullan lmaktad r. Ayr ca paklitakselin tek ba na veya platinum ile birlikte kullan halen ara l- maktad r. Baz çal malarda, tekrar eden veya yüksek riskli hastalarda radyasyonun ya am süresini uzatt gösterilmesine ra men, baz çal malarda postoperatif radyasyonun ya am süresini de tirmedi i belirtilmi tir (8,9). GHT li hastalar uzun dönem takip gerektirirler. Ortalama relaps zaman tan dan 4-6 y l sonrad r (9,11,27). Hastala- n %30-45 inde rekürrens pelvistedir ve %55-70 i ekstrapelvik yay lm r (7,9,25). Relaps hastal kta, tekrar cerrahi rezeksiyon yap labilir. E er tümör yo unlu u optimal azalt lm ve tümör abdominal veya pelviste s rl ise radyoterapi, hücre azalt lmas suboptimal ve yay m geni ise platinum bazl kemoterapi tercih edilmelidir. Cevap al namayan hastalarda hormonal tedavi, faydas tam gösterilememi olsa da yap labilir. Tümörün geç 54 Ege T p Dergisi

5 relaps e ilimi olmas nedeniyle uzun süreli olarak fizik muayene ve inhibin gibi belirteçler ile takibi gereklidir. Postmenopozal dönemde vücüt kitle indeksi dü ük olgularda, endometrial örnekleme sonucunun endometrial hiperplazi gelmesi overde GHT varl aç ndan uyar olmal r. Ondokuz GHT olgusunun sunuldu u bir seride olgular n %40 nda endometrial hiperplazi oldugu saptan- r (28). Bizim olgumuzun da vücüt kitle indeksi 20,8 idi. Olgumuz da, klini imize postmenopozal kanama ikayeti ile ba vurdu. Yap lan transvajinal sonografik incelemesinde düzensiz, 23 mm kal nl nda endometrium saptan-.endometrial biyopsi sonucu proliferatif endometrium olarak geldi. Hastaya abdominal total histerektomi ve bilateral salpingooforektomi uyguland. Materyallerin, histopatolojik incelenmesi sonucunda rastlant sal olarak granülosa hücreli tümör saptand. Östrogen maruziyeti sonucunda, uterus incelemesi basit endometrial hiperplazi (atipisiz) ve endometrial polip olarak geldi. Hastam düzenli fizik muayene ve tümör belirteçleri ile takibe ald k. KAYNAKLAR 1. Fink D, Kubik-Huch RA, Wildermuth S. Juvenile granulosa cell tumor. Abdom Imaging 2001;26: Calaminus G, Wessalowski R, Harms K. Juvenile granulosa cell tumor of the ovary in children and adolescents: Results from 33 patients registered in a prospective cooperative study. Gynecol Oncol 1997;65: Kim SH. Granulosa cell tumor of the ovary:common findings and unusual appearanses on CT and MR. J Comp Assist Tomography 2002;26: Demas BE, Hricak H, Jaffe RB. Uterine MR imaging: effects of hormonal stimulation. Radiology 1986;159: Lane AH, Lee MM, Fuller AF. Diagnostic utility of mullerian inhibiting substance determination in patients with primary and recurrent granulosa cell tumors. Gynecol Oncol 1999;73: Marikowa K, Hatabu H, Togashi K. Granulosa cell tumor of the ovary: MR findings. J Comput Assist Tomogr 1997;21: Fox H, Agrawal K, Langley FA. A clinicopathologic study of 92 cases of granulosa cell tumor of the ovary with special reference to the factors influencing prognosis. Cancer 1975;35: Stenwig JT, Hazekamp JT, Beecham JB. Granulosa cell tumors of the ovary. A clinicopathological study of 118 cases with longterm follow up. Gynecol Oncol 1979;7: Evans AT, Gaffey TA, Malkasian GD. Clinicopathologic review of 118 granulosa and 82 theca cell tumors. Obstet Gynecol 1980;55: Schumer ST, Cannistra SA. Granulosa cell tumor of the ovary. J Clinc Oncol 2003;21: Malmstrom H, Hogberg T, Risberg B. Granulosa cell tumors of the ovary. Prognostic factors and outcome. Gynecol Oncol 1994;52: Vesco KK, Carney ME. Granulosa cell tumor of the ovary. Extensive late recurrence after initial occult microscopic disease. Obstet Gynecol l999:20; Young RH, Scully RE. Sex cord-stromal, steroid cell, and other ovarian tumors with endocrine, paraendocrine and paraneoplastic manifestations, in Kurman RJ (ed): Pathology of the Female Genital Tract (ed 4). New York, NY, Springer, 1994, pp Lappohn RE, Burger HG, Bouma J, et al. Inhibin as a marker for granulosa-cell tumors. N Engl J Med 1989;321: Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises Case , a 56-year-old woman with abdominal pain, anemia, and a pelvic mass. N Engl J Med 1995;332: Ko SF, Wan YL, Ng SH. Adult ovarian granulosa cell tumors: spectrum of sonographic and CT findings with patologic correlation. AJR Am J Roentgenol 1999;172: Stein M, Koenigsberg M, Han M. US case of the day. Adult-type granulosa cell tumor. Radiographics 1996;16: MacSweeney JE, King DM. Computed tomography, diagnosis, staging and follow-up pure granulosa cell tumor of the ovary. Clin Radiol 1994;49: Varma DG, Thorneycroft IH, Degefu S. Magnetic resonance imaging of adult ovarian granulosa cell tumor. Case report. Clin Imaging 1990;14: McCluggage WG. Value of inhibin staining in gynecologic pathology. Int J Gynecol Pathol 2001;20: Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Engl J Med 1993;329: Cilt 43, Say 1, Ocak Nisan,

6 22. Kaye SB, Davies E. Cyclophosphamide, adriamycin, and cis-platinum for the treatment of advanced granulosa cell tumor, using serum estradiol as a tumor marker. Gynecol Oncol 1986;24: Rey RA, Lhomme C, Marcillac I, et al. Antimullerian hormone as a serum marker of granulosa cell tumors of the ovary: Comparative study with serum alpha inhibin and estradiol. Am J Obstet Gynecol 1996;174: Stein M, Koenigsberg M, Han M. US case of the day: Adult-type granulosa cell tumor. Radiographics 1996;16: Fujimoto T, Sakuragi N, Okuyama K. Histopathologic prognostic factors of adult granulosa cell tumors of the ovary. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: Fletcher JA, Gibas Z, Donovan K. Ovarian granulosa-stromal cell tumors are characterized by trisomy 12. Am J Pathol 1991;138: Hines JF, Khalifa MA, Moore JL. Recurrent granulosa cell tumor of the ovary 37 years after initial diagnosis: A case report and review of the literature. Gynecol Oncol 1996;60: Chua IS, Tan KT, Lim-Tan SK, Ho TH. A clinical review of granulosa cell tumours of the ovary cases in KKH. Singapore Med J. 2001;42: Ege T p Dergisi