DİSFONİ SALİH BAKIR KBB NOTLARI

Transkript

1 DİSFONİ 497

2 DİSFONİ Disfoni, larinks hastalıklarının en önemli semptomudur. Türkçe karşılığı ses kısıklığı olmakla birlikte, sadece ses kısıklığını değil, sesteki tüm bozukluklara işaret eden daha kapsayıcı bir ifadedir. Disfoni; vokal kordların vibrasyon fonksiyonu bozulduğunda veya vokal kordların üzerinde meydana gelen mukozal düzensizlikte ortaya çıkar. DİSFONİ TANI Ses kısıklığının başlangıcı, süresi, ses kalitesindeki değişiklikler, kişinin sigara ve alkol kullanımı, mesleği, sesini yanlış ve aşırı kullanması, operasyon geçirip geçirmediği veya tiroid patolojisi gibi altta yatan sorunlar araştırılmalıdır. Ayrıca ses kısıklığına eşlik eden disfaji, odinofaji, hemoptizi ve ağrı olup olmaması lezyonun karakteri hakkında bilgi verir. Ses kısıklığının değerlendirilmesi larinks muayenesiyle mümkündür. Muayenede indirek ayna ile larinks görülebildiği gibi, daha gelişmiş fiberoptik fleksibl veya rigid endoskoplarla larinks incelenir. İki haftadan daha uzun süren ses kısıklığı mutlaka larinks muayenesi gerektirir. İleri yaşta olanlarda malignite ekarte edilmelidir. DİSFONİ TEDAVİ Bu hastalara tedavi yaklaşımını 3 kısımda inceleyebiliriz: Ses hijyeninin sağlanması, terapiler ve cerrahi yaklaşımlar: Ses hijyeni: Kişinin sesine zarar verebilecek davranışlardan kaçınmasıdır. Ses bozukluklarının tedavisinin ilk ve oldukça önemli bir parçasıdır. Bazı patolojilerde (larenjit, nodül..) tek başına bir tedavi yöntemi olabilir. Terapi veya cerrahi yapılsa bile ses hijyeni kurallarına uymaya devam etmelidir. Ses hijyeni sadece ses problemi ile başvuran hastalar için değil, ses hastalıklarından kaçınmak için sağlıklı kişilerinde uyması gereken oldukça etkili uyarılardır. Sesini profesyonel olarak kullananlarda daha önemle üzerinde durulmalıdır. Sesi doğru kullanmayı, bol hidrasyonu, doğru diet ve hatalı davranışlardan (boğaz temizleme, sigara içme alışkanlığı gibi..) kaçınmayı içerir. Ses terapisi: Uygun veya yeterli olmayan sesin davranışsal yöntemlerle değiştirilerek mümkün olan en iyi seviyeye getirilmesidir. Tek taraflı ses teli felci, ses teli nodülü, sulkus vokalis, puberfoni (mutasyonel falsetto) ve spazmodik disfoni klinikte sık karşılaşılan terapi uygulanan hasta gruplarıdır. Bu hastalıklardan bazısında tek başına bir tedavi yöntemi olarak kullanılırken, bazısında da cerrahi sonrası bütünleyici bir destek tedavisidir. 498

3 Standart bir terapi yöntemi yoktur, terapiler hastanın ihtiyaçlarına göre düzenlenir. Ancak temel hedef bellidir: Hedef sesi bulup, yeni davranış biçimi haline getirmek. Öncelikle hastalar, hastalığı ve uygulanacak terapi hakkında bilgilendirilmeli, izlenecek yol ve amaçlanan hedefler açık açık anlatılmalı, fikir birliği içerisinde olunmalıdır. Aksi halde, fayda göreceğine kendisi dahi ikna olmamış, kararlı bir hale gelmemiş hastanın terapi programına uyum göstermesi güç olacaktır. Hastalarda ses koruyucu yöntemlerin (ses hijyeni) önemi üzerinde durulmalı ve takiplerde uyulup uyulmadığı kontrol edilmelidir. Normal fonasyon ve anormal fonasyon arasındaki farkındalık sağlanır. Solunumu daha ergonomik kullanması öğretilir. İlerleyen seanslarda bunları başarabilen hastalarda takip edilen terapi yöntemine göre ileri aşamalara geçilir. Ses terapileri genelde 6-10 seans arası sürer. Çok çeşitli metodlar bulunmaktadır. Konuşma bozukluğu olan hastalarda da terapi yöntemleri uygulanır. Bazı hastalar sesleri doğru çıkarmada ya da kelimeleri doğru söylemede sorun yaşıyor olabilir (artikülasyon bozukluğu), yada sesleri tekrar ediyor, takılıyor, tamamlamakta güçlük çekiyor olabilir (akıcılık bozukluğu). Seslerin doğru üretilememesi ile ilgili bir problem olan bu tür konuşma bozukluğu olan hastalarda çeşitli teknikleri tanımlanmış konuşma terapisi yöntemleri uygulanır. Kekemelik ve dislaliler, klinikte sık karşılaşılan konuşma terapisi uygulanan hasta gruplarıdır. Bu terapiler genelde birkaç haftadan birkaç aya, hatta birkaç yıla kadar sürebilir. Cerrahi: Yukardaki tedavilerden fayda görmeyen kişilerde yada zaten fayda görmesinin beklenmediği olgularda doğrudan cerrahi müdahaleler planlanmalıdır. Bu cerrahiler laringeal mikrocerrahiler kısmında ayrıntılı olarak anlatıldı. DİSFONİ YAPAN NEDENLER 50 den fazla disfoni yapan neden olması nedeniyle bunları gruplandırma karmaşası vardır. Farklı kaynaklarda farklı gruplandırmalar bulunabilir. Aşağıdaki tabloda yapılmış grublamaya göre disfoni yapan nedenlerden aşağıda kısaca bahsedilecektir. Disfoni yapan çeşitli nedenler 499

4 TABLO: DİSFONİ YAPAN NEDENLER A. LARİNKS BENİGN KİTLELERİ D. LARİNKSİ TUTAN HASTALIKLAR Vokal nodül Vokal polip Reinke ödemi Vokal kistler Granülom B. KONJENİTAL NEDENLER Nörolojik hastalıklar (Guillain-Barre sendromu, Amyotrofik lateral sklerozis, Parkinson, koreye neden olan hastalıklar, Myopatiler, Miyastenia gravis ) Larinksi tutan sistemik hastalıklar (Romatoid artrit, pemfigus, sjögren, ankilozan spondilit, amiloidoz ) Endokrin hastalıklar (Hipotiroidi, akromegali ) Larinksin granülomatöz hastalıkları ve diğer hastalıklar (Tüberküloz, sarkoidoz, sifiliz.) Larengomalazi Konjenital larengeal perde Down sendromu Kedi miyavlaması sendromu (Cri du Chat) E. TÜMÖRAL NEDENLER Subglottik darlık Larengotrakeal yarık Papillom C. ENFEKSİYÖZ ve ENFLAMATUVAR Juvenil laringeal papillom Benign tümörler NEDENLER Maligniteler Akut larenjit G. TRAVMATİK NEDENLER Kronik larenjit Reflü larenjit Mekanik travmalar Kronik atrofik larenjit (larinjitis sicca) Kimyasal travmalar Kserolarinks Termal travmalar Perikondrit İyatrojenik travmalar Tedavinin doğal sonucu (kordotomi, D. DEJENERATİF BOZUKLUKLAR kordektomi.) Komplikasyon (biopsi, stripping, çatı Sulkus vokalis cerrahileri, vokal kord paralizisi ) Presbifoni Skarlaşma A. LARİNKS BENİGN KİTLELERİ Ayrıntılı olarak larinks benign kitleleri bölümünde anlatıldı. B. KONJENİTAL NEDENLER Bu gruba giren nedenler doğuştan itibaren var olsa da bazılarında ses bozukluğu ancak ilerleyen zamanlarda fark edilir. En sık görülen konjenital nedenler; laringomalazi, konjenital larengeal 500

5 perde, Down sendromu ve kedi miyavlaması sendromudur. Bu hastalıklarda anomalinin şiddetine göre değişen derecelerde disfoni veya afoni görülür. Laringomalazi: Bu patolojide larinks, kıkırdakların yumuşak olmasına bağlı olarak inspirasyon sırasında kolabe olur. Muayenede, epiglotun omega şeklinde olduğu görülür. Ariepiglotik kıvrımlar ve aritenoid kıkırdaklar üzerindeki mukoza fazla olup solunum sırasında larinks girişinin daralmasına katkıda bulunur. Laringomalazinin prognozu iyidir, belirtiler genellikle bir yıl içinde kendiliğinden geriler. Konjenital larengeal perde: Embriyolojik ayrılmadaki bozukluk nedeniyle, glotik bölgenin bir bölümü veya tamamı, bir perde tarafından kapatılmıştır. Perdenin glotik bölgeyi tam kapattığı olgular cerrahi olarak hemen açılmazsa asfiksi ve ölüm gelişir. Ön komisüre yakın küçük perdelerde uzun yıllar tanı konulamayabilir. Down sendromu: Sık rastlanan kromozomal bozukluklardan biri olan Down sendromunda ventriküler bantların ve ses kıvrımlarının aşırı addüksiyonundan kaynaklanan normalden düşük perdeli, gergin ve boğuk bir ses vardır. Temel frekans düşüklüğü içeren bu özgün ses değişikliğine, genel vücut hipotonisinin, maksila hipoplazisinin ve göreceli makroglosinin yol açtığı gösterilmiştir. Bu çocuklarda konuşma ve dil bozuklukları da sık görülür. Kedi miyavlaması sendromu (cri du chat): bu sendroma sahip olan bebeklerin ağlaması diğer bebeklerden farklıdır. Kedi miyavlaması adının verilmesi, ağlama sesinin yüksek perdeli olması ve ağlamaklı kedi miyavlamasını hatırlatması nedeniyledir. Bu hastaların genetik açıdan incelenmesinde, 5. kromozomun kısa kolunda (5p) delesyon olduğu saptanmıştır. Hafif olgularda ses bozukluğu tek belirti olabilir. Daha ağır olgularda beslenme bozukluğu, sık solunum yolu enfeksiyonları, mikrognati yanında kardiyak, serebral, renal veya gastrointestinal malformasyonlar görülebilir. C. ENFEKSİYÖZ/ENFLAMATUVAR NEDENLER Akut larenjit: Genel olarak toplumda görülen ses kısıklığının en sık sebebi akut larenjittir. Çoğunlukla viral ÜSYE ye bağlı gelişir. Rinit ve sinüzitle beraber seyredebilir. Enfeksiyon dışında travmatik olabilir. Özellikle vokal abuse (sesin yanlış kullanımı) veya vokal overuse (sesin aşırı kullanımı) sonucu ortaya çıkabilir. Ayrıca sigara dumanı ve toksik gazların inhalasyonuda neden olabilir. Vokal kordlarda ödem ve hiperemi vardır. Mukoza üzerinde koyulaşmış sekresyonlar izlenir. Tedavide ses istirahati, buhar, bol sıvı alımı, sigara içmeme ve enfeksiyon orijinli ise antibiyotik verilir. İnflamasyon birkaç gün içerisinde düzelir. 2 hafta içinde düzelmeyen olgularda başka bir neden araştırılmalıdır. 501

6 Kronik Larenjit: Larinkste uzun süre devam eden inflamatuvar hadisedir. Genellikle sık tekrarlayan akut larenjit sonrası veya larinksin kronik olarak sigara ve alkol gibi irritasyonlarla karşılaşması, aşırı toz ve iritan dumanlara maruz kalması sonucu gelişir. Kronik sinüzit ve kronik bronşitte enfekte materyalin devamlı larinksi irrite etmesi veya sesin aşırı ve yanlış kullanımı (vokal laringoözefajial reflü abuse, vokal sonucunda da suistimal) gelişebilir. veya Ses değişikliği ve öksürük en sık semptomdur. Vokal kordlarda hiperemi, ödem veya hipertrofi görülür. Zararlı ajanlar (sigara, alkol, kuru kirli hava) elimine edilmeli, kronik hastalıklar tedavi edilmeli, buhar verilmeli, ses istirahati ve gerekirse antibiyotik başlanmalıdır. Reflü larenjit varsa Kronik larenjit mide asidini nötralize edici anti-reflü ilaçlar kullanılır. Kronik vokal suistimale bağlı ise ses terapisi yapılmalıdır. Reflü Larenjit: Mide asidinin boğaz (gastroözefagial reflü) ve larinks (laringoözefagial reflü) seviyesine kadar gelerek bu bölgede tahrişe neden olmasıdır. Mide ile yemek borusu ve yemek borusu ile boğaz arasındaki kapakçıklarda oluşacak sorunlar mide içindeki asitli sıvının geriye kaçmasına neden olur. Bu geriye kaçış her insanda olabilir ancak çok sık veya uzun süreli olduğunda şikayetlere yol açar. Eğer mide asidi, aside karşı direnç özelliği olmayan tam tersine aside karşı oldukça hassas olduğunu bildiğimiz boğaz ve ses tellerinin olduğu bölgeye kadar ulaşırsa kimyasal tahriş yoluyla ses telinde doku hasarına yol açarak ses kalitesinde bozulmaya neden olur. Sesteki bozukluk, ses kısıklığı, seste çatallanma, sabahları kötü ve kalın bir sesle uyanıp gün içerisinde sesin daha iyi olması gibi şikayetlerle kendini gösterir. Öncelikle bu kişilere kapak mekanizmasını olumsuz etkileyerek reflüyü artırdığını bilinen yiyecek ve içeceklerden mümkün olduğunca uzak durması veya azaltması gerektiği önerilmelidir. Bu önlemler yanında mide asit salgılanmasını azaltıcı ilaçlarda kullanılır. Fizik muayenede hiperemi ve interaritenoid bölgede pakidermi göze çarpar. Tedavi uzun süreli bir tedavidir. Kişinin yeme ve yaşam alışkanlıklarını değiştirme hızına bağlı olarak değişir Reflü larenjit. Yaygın hiperemi ve posteriorda interaitenoid bölgede pakidermi göze çarpmaktadır. ama genelde 3-6 ay kadar sürer. Cerrahi tedavi çok az olguda gerekir. 502

7 Kronik atrofik larenjit (larinjitis sicca): Nadir görülür. Mukoza ve mukozal glandların atrofisiyle karakterizedir. En sık RT gören hastalarda görülür. Sjögren sendromu ve atrofik rinitle beraber olabilir. Larinkste koyulaşmış mukus epitele yapışır, hatta krutlar oluşur, interaritenoid bölgede sıktır. Öksürük ve disfoni gelişir. FM de mukoza kuru, pürüzlü, krutlu olabilir. Tedavide bol hidrasyon ve nemli ortam önerilir. Mukolitik Kronik larenjit atrofik verilebilir. D. DEJENERATİF BOZUKLUKLAR Presbifoni (Presbilarinks): İleri yaşlarda larinksin yaşlanmasına bağlı olarak gelişen, kısık, zayıf, hava kaçaklı ve kısa fonasyon (konuşma) süresi semptomları ile karakterize değişiklikleri ifade eder. Yaşlı hastalarda ses kısıklığının en önemli sebeblerinden biridir. Ülkemizde olduğu gibi yaşlı populasyonu artan ülkelerde, insidansı çok daha arttığı için günümüzde daha belirgin bir problem olarak göze çarpmaktadır. Yaşlanma ile beraber ses tellerindeki bu doku kaybı her iki cinste de meydana gelse de erkeklerde daha sık yakınma sebebi olmaktadır. Kolaylıkla yorulan, gün içinde daha da bozulan, nefesli ve zayıf veya boğuk bir sese sahiptirler. Boğaz temizleyememekten ve gürültülü ortamda seslerinin duyulmamasından şikayet ederler. Fizik muayenede atrofiye bağlı olarak ses telleri arasında iğ şeklinde açıklık görülür (bowing, kavislenme). Ayrıca ses analizi yapıldığında temel frekansta, frekans ve amplitüt pertürbasyonlarında değişimler görülür. Çoğunlukla kişiler, sesteki bu durumu yaşlılığa bağlı olağan bir hadise kabul ederek sesine yönelik bir tedaviyi düşünmez. Presbifoninin rehabilitasyonunda Presbifonide fonasyondaki görünüm (iğ şekilli glottis) temel tedavi ses terapisidir. Ancak terapiye rağmen yeterli cevap alınamayan bazı hastalarda ve tek başına ses terapisine cevap vermesi güç olan geniş glottik açıklık ve şiddetli kavislenmesi olan vakalarda; enjeksiyon laringoplasti ile ogmentasyon veya medializasyon tiroplasti (tip 1 tiroplasti) gibi cerrahi seçenekler tedavide düşünülebilir. Bununla beraber glotik yetmezliği düzeltmeye yönelik yeni tedavi seçenekleri araştırılmaktadır. Sulkus vokalis: Ses teli mukozası altındaki lamina propria tabakasında meydana gelen dejenerasyon (eksilme, incelme) nedeniyle gelişen glottik yetersizlik sonucunda ortaya çıkar. Ses 503

8 telinin orta tabakasında çöküntüler gözlenir. En önemli yakınma disfonidir. Dejenerasyonun Respirasyon ve fonasyonda sulkus vokalis şiddetine göre ses etkilenir. Ton değişiklikleri (kısık, zayıf, boğuk, nefesli, yorgunluk diplofonik), (konuşurken vokal yorulma), larengeal kaslarda artmış gerginlik ve afoni epizotları gözlenir. Patoloji her iki ses telinde olabilir. Stroboskopik inceleme; sulkus vokalis tanısını koymada günümüzde en ideal yöntemdir. Aksi halde sıklıkla gözden kaçan bir patolojidir. Hafif olgularda ses terapisi yeterli olabilir ancak onun dışında cerrahi müdahale (eksizyon, enjeksiyon yöntemleri) gerektiren bir bozukluktur. Cerrahi sonrasında ses terapisi ile desteklemek gerekir. E. LARİNKSİ TUTAN SİSTEMİK HASTALIKLAR Nörolojik hastalıklar: Sinir sisteminde motor nöron (Guillain-Barre sendromu, Amyotrofik lateral sklerozis, serebellar sistem (serebellar dizartri), ekstrapiramidal sistem (Parkinson, koreye neden olan hastalıklar) gibi santral ve periferik kısımda görülen bazı hastalıklar ve bu sinirlerin innerve ettiği kasların birtakım hastalıkları (Myopatiler, Miyastenia gravis), ses ve konuşma bozukluklarına neden olur. Bu hastaların birçoğunda algı problemleri de olduğundan dizartrinin farkına varmazlar. Ses tellerinde az kullanımdan dolayı kavislenmeye (bowing) bağlı kapanma kusuru oluşabilir. Hastanın kooperasyonu veya hastalığın şiddetine göre terapi, enjeksiyon laringoplasti veya medializasyon tiroplasti tedavi seçenekleri arasında düşünülebilir. Larinksi tutan sistemik hastalıklar: En önemlisi romatoid artrittir. Bu hastaların %25'inde krikoaritenoid eklem tutulabilir. Vokal kord paralizilerini romatoid artrit eklem ankilozundan ayırmak gerekir. Mikrolaringoskopi ile eklem hareket ettirilir, hareketsiz ise ankilozdur. Endokrin hastalıklar: Hipotiroidide vokal kordlarda ödem nedeniyle ses kısıklığı yorgunluğu olur. Büyüme hormonu artışına bağlı gelişen akromegalide kordlarda kalınlaşma ve seste kabalaşma olur. Steroid kullanan bayanlarda seste kalınlaşma görülür. Ayrıca fizyolojik olarak menstruasyon dönemlerinde ve gebelikte seste geçici değişiklikler oluşur. Larinksin granülomatöz hastalıkları: Tüberküloz (tbc), sarkoidoz ve sifiliz gibi granülomatöz hastalıklar larinkste görülebilir. Sarkoidoz ve sifiliz en sık supraglottiste (özellikle epiglotta) yerleşir. Larinks tbc u ise akciğer tbc lu hastaların %10'unda gelişebilir. En sık interaritenoid bölge, aritenoidler ve vokal kordların posteriorunu tutar. Ses kısıklığı ve öksürük vardır. Tedavi, antitbc ilaçlarla yapılır. 504

9 F. TÜMÖRAL NEDENLER (BENİGN VE MALİGN KİTLELER) Papillom: Çocuklarda daha çok dispneye yol açarken erişkinlerde ses kısıklığına neden olurlar. Maligniteler: En sık larinks karsinomları neden olur. Ses kısıklığı çoğunlukla ilk semptomdur (özellikle glottik kanserde). Supraglottik ve glottikte ses kısıklığı daha geç çıkar. Komşu yapıların kanserleride ses kısıklığı yapabilir ama genelde obstrüksiyon ön plandadır. G. TRAVMATİK NEDENLER Travmatik nedenleri; mekanik, kimyasal, termal ve iyatrojenik (cerrahi girişimlere bağlı) şeklinde alt gruplara ayırarak inceleyebiliriz. Mekanik travmalar; künt boyun travmaları, ateşli silahla yaralanmalar ve delici-kesici aletlerle olan boyun travmalarına bağlı larinks yaralanmaları şeklinde görülebilir. Bu travmaların yarıya yakınında (% 43) neden trafik kazalarıdır. İkinci sırada (% 37) ateşli silah yaralanmaları yer alır. Travmanın şiddetine bağlı olarak yaralanmalar; hafif bir ödemden (konküzyon), larinks iskeletini oluşturan kıkırdaklarda fraktüre hatta larengotrakeal (krikotrakeal) separasyona kadar değişen geniş bir spektrumda yer alır. Supraglottik, glottik ve subglottik düzeyde değişik derecelerde olan bu etkilenmeler disfoniye veya afoniye neden olur. Vokal kordların etkilendiği glottik tipte ses bozukluğuna daha sık rastlanır. Travma anamnezi yanında inspeksiyonda görülen ödem, hematom, fraktür, yanık, çıkık veya kesi izleri gibi doku hasarları, larengeal yaralanmaya bağlı gelişen solunum, ses ve yutma bozukluklarında dikkat edilmesi gereken bulgulardır. Fizik muayene ile solunum sıkıntısına, ağrılı yutmaya, yutma güçlüğüne, seste değişikliğe, boyunda ağrı, hareket kısıtlılığı ve kanamaya neden olan odaklar tespit edilmelidir. Larengeal travma nedeniyle başvuran hastalarda tedavi yaklaşımı konservatif veya cerrahidir. Konservatif yöntem, minimal ödem, hematom veya laserasyonların olduğu fraktürün olmadığı hafif vakalarda gerekir. Bu olgular en az 24 saat gözlemlenmelidir. Bu süreçte larinks ödemini azaltmak için sistemik steroid tedavisi verilmelidir. Sonrasında nemlendirilmiş hava, yatak ve ses istirahati yanında mukozada laserasyon olan olgularda ek olarak proton pompası inhibitörü ve antibiyotik tedavisi verilerek taburcu edilir. Etiyoloji ne olursa olsun larengeal travmalı hastaya yaklaşımda ilk hedef güvenli hava yolu sağlamak olmalıdır. Bu nedenle acil cerrahi gereken larengeal travmalı hastalarda sıklıkla trakeotomi gerekmektedir. Daha sonra kanama odaklarının kontrolü ve hematomun boşaltılması sağlanır. Travmaya bağlı patolojiler kontrol altına alınana kadar hastalar, hastanede gözlem altında tutulmalıdır. Bu süreçte mutlaka geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalıdır. Ayrıca steroid tedavisi ve diğer semptomatik destek tedavileri gerekebilir. Hasta stabil hale 505

10 geldikten sonra, travmaya bağlı hasarlanmanın boyutu endoskopik ve radyolojik yöntemler aracılığıyla netleştirilmeli ondan sonra konuşma bozukluğuna yönelik müdahalelere geçilmelidir. Bu müdahaleler, endoskopik veya açık cerrahi olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Bu yöntemlerle larengeal yapının fonksiyonel ve yapısal bütünlüğünün yeniden şekillendirilmesi, organik ses bozukluğu yapan patolojinin giderilmesi ve eğer varsa yutma güçlüğü yapan etkenlerin onarımı amaçlanır. Kimyasal yanıklar; alkali, amonyak ve sodyum hipoklorür gibi kostik maddelerin yanlışlıkla ya da intihar amaçlı içilmesine veya kimyasal gazların inhalasyonu bağlı olarak görülür. Sıcak sıvı ve katıların alınması ya da sıcak gazların inhalasyonuyla da termal hasar ortaya çıkabilir. İyatrojenik travmalar grubuna giren ses bozuklukları, cerrahi girişimlere bağlı bir komplikasyon olarak ortaya çıkmaktadır. Polip, papillom gibi lezyonların eksizyonu veya larengeal çatı cerrahisi gibi vokal kordlarına yönelik ameliyatlar sırasında vokal kordları hasar görebilir ve ses bozukluğu gelişebilir. Cerrahi sırasında solunumu desteklemek için uygulanan endotrakeal entübasyon travma nedeni olabilir. Özellikle endotrakeal tüpün olması gerekenden daha büyük olduğu hastalarda ve havayolunun dar olduğu durumlarda risk artar. Entübasyon sırasında aritenoid kıkırdağın disloke olması veya aşırı şişirilmiş endotrakeal tüp kafının reküren sinirin periferik ön dallarına basısı nedeniyle vokal kord paralizisi gelişebilir ve travmanın şiddetine bağlı olarak geçici veya kalıcı ses bozuklukları görülebilir. Uzun süreli entübasyon; travmatik irritasyon, ödem, bası etkisi, enflamasyon ve iskemi nedeniyle sıklıkla vokal kordların ve aritenoid kıkırdakların etkilendiği ses bozukluğuna yol açan başka bir iyatrojenik travma nedenidir. Çok büyük çaplı entübasyon tüpü, tüp ucunun iritasyonu veya kaf basıncına bağlı olarak; ülserasyon, granülom, skar, krikoaritenoid sublüksasyon, ankiloz, vokal kord paralizisi ve subglottik stenoz oluşabilir. Larinks malignitelerinin tedavisine veya solunum yolunu açmaya yönelik parsiyel larenjektomi, trakeotomi gibi girişimler sonrasında da ses bozuklukları gelişmektedir. Bu durumlarda ortaya çıkan ses bozukluğu bir komplikasyon değil, girişimin doğal bir sonucudur. Baş-boyun kanserlerinin tedavisi için uygulanan radyoterapiye bağlı travmalarda bu gruba dahil edilebilir. Unilateral vokal kord paralizisi sıklıkla iatrojenik travmalar sonrası oluşur. En sık tiroid cerrahisi olmak üzere, özefagus, kalp, akciğer cerrahileri, endolarengeal tüp ile entübasyon, boyun disseksiyonu, mediastinoskopi gibi nedenler buna yol açabilir. Vokal kord paralizileri olarak ayrı bir bölümde daha ayrıntılı anlatıldı. 506

11 KONUŞMA BOZUKLUKLARI Bu hastalarda ses oluşumunda bir bozukluk yoktur. Ses oluşur ancak konuşmaya dönüşürken akıcılığında, anlaşılırlığında bozukluklar meydana gelir. Bunlara davranışsal bozukluklarda denir çünkü çoğunda altta yeten bir nedenden dolayı konuşma davranışı etkilenmiştir. Konuşma bozukluklarının sınıflamasında da ses bozuklukları gibi farklılıklar olmakla beraber kabaca şu şekilde inceleyebiliriz: Puberfoni (Mutasyonel Falsetto) Hiperfonksiyonel (hiperkinetik) disfoni Hipofonksiyonel (hipokinetik) disfoni Ventriküler disfoni Konversiyon afoni (Psikojenik disfoni) Spazmodik disfoni Kekemelik Dislaliler Yarık damak-dudak PUBERFONİ (MUTASYONEL FALSETTO) Çocukluktan ergenliğe geçerken tüm vücutta olduğu gibi seste de değişiklikler ve olgunlaşmalar meydana gelir. Puberfoni veya mutasyonel falsetto (MF) dediğimiz bozuklukta seste olması gereken değişiklikler normal fiziksel olgunlaşmasının gerisinde kalmış ve olgunlaşma sağlanamamıştır. Bu değişimler her iki cinste de görülmesine rağmen, kızlarda gırtlak yapısındaki değişimin erkeklere göre daha az olması ve kadın sesinin yüksek perdeli olması nedeniyle çok dikkat çekmez. Bu nedenle, puberfoni erkeklerde görülen bir ses bozukluğu olarak kabul edilir. Garipsenen bu yeni kalın ses kabullenilmediği için baskılanır ve kişi çocukluktan kalma eski ince sesine benzer bir seste (falsetto fonasyon) kalmakta ısrar eder. Bu durum sosyal ve psikolojik yaşamlarında travmalara yol açar. İçe kapanık, çekingen yapıda olurlar. Sosyal ortamlarda sıkıntı duydukları için pasif, asosyal kişi şeklinde tanımlanırlar. Hastalar seslerinin kendileri için uygun bir ses olmadığının farkında ve bundan rahatsızdırlar. Bu bozukluk düzeltilmediği takdirde ileri yaşlarda da devam eder. Öykü oldukça tipiktir ve puberfoni tanısında en önemli kısmı oluşturur. FM de hastalarda larinks ve diğer rezonatör organlar hastanın yaşıyla uyumlu ve doğaldır. Ancak larengeal hipertonisite vardır ve genellikle larinks yükselmiş, hiyoid kemiğe ve dil köküne yaklaşmıştır. Fonksiyonel bir ses bozukluğu olan puberfonide VLS incelemesinde vokal yapılar gergin ve ses tellerinin kapanışı tam değildir, mukoza dalgaları azalmış ya da yoktur. Organik patoloji beklenmez ancak eşlik edebilir. Vokal yapıların gergin kullanımına bağlı olarak ses kalitesi bozulmuştur (ses 507

12 kırılmaları, çatlak ses). Akustik ses analizinde en önemli bulgu temel frekans yüksekliğidir, beklenen erkek sesi aralığında olmadığı görülür. Ayrıca sesin pertürbasyon değerlerinde bozulmalar izlenir. Puberfoni tedavisi ses terapisi iledir. Sadece çok dirençli olgularda cerrahi tedavi gerekebilir (Tip 3 tiroplasti). HİPERFONKSİYONEL (HİPERKİNETİK) DİSFONİ Sesin hatalı kullanımı sonucu fonatuar kasların istemsiz olarak fazlaca kasılması ile karakterizedir. İntrensek kasların yanında ekstralarengeal kaslar ve solunum kasları da beraber kasılır. Fazla bağıran, hatalı şarkı şöyleyen, agresif gergin kişilerde sıktır. Nodül hiperfonksiyonel (hiperkinetik) disfoni sonucu gelişen bir patolojidir. Ses terapisi gerekir. HİPOFONKSİYONEL (HİPOKİNETİK) DİSFONİ Kasların zayıflığına bağlı olarak vokal kordlar iyi kapanamaz. Kaslardaki bu zayıflığın sebebi genel vücut zayıflığı, yaşlılık olabilir. FM de orta hatta açıklık veya posteriorda açıklık (posterior üçgen görünümü-transvers yetmezliği) görülür. VENTRİKÜLER DİSFONİ Fizyolojik seste bant ventriküller fonasyona iştirak etmez. Konuşmanın kord vokaller yerine bant ventriküllerinin titreşimi sonucu oluşması ile hiperfonksiyonel bir disfoni olan ventriküler disfoni gelişir. Kord vokallerin, paralizi, krikooaritenoid eklem artriti, mukozal fibrozis, radyoterapi veya psikojenik sebeplerle yetersiz çalışması sonucu ortaya çıkar. FMde, konuşma sırasında bant ventriküllerin birbirine yaklaştığı görülür. Kronik vakalarda bant ventriküllerde hipertrofi gözlenir. Tedavi, konuşma terapisi ile yapılır. Bazı vakalarda bant ventriküllerin bir veya ikisinin CO2 laser ile eksizyonu yapılabilir. KONVERSİYON AFONİ (PSİKOJENİK DİSFONİ) Psişik nedenli veya kandırma (kazanç) amaçlı ortaya çıkan ses bozukluğudur. Organik bir neden yoktur. Hastaların çoğu (%80) kadındır ve iletişim kabiliyetleri zayıf kişilerdir. Sıklıkla çevresel stres yada kişiler arası çatışmalar sonucunda ortaya çıkan akut bir psişik travmayı izler. Hasta ani gelişen ses kaybından şikayetçidir. Bazı hastalar daha önce aynı semptomla birkaç kez gelmiş ve tedavi olmuşlardır. Stroboskopik muayenede ses tellerinde organik bir patolojiye rastlanmaz. Hastalar genellikle afoniktir fakat fısıltı ile konuşma yetenekleri genellikle korunur. Öksürük, gülme gibi vejetatif seslerde ses tamamen normaldir, ancak istemli kullanım anında vokal kordlar arasında kapanma gerçekleşmez ve hava kaçaklı, zayıf, fısıltı şeklinde bir ses oluşur. 508

13 Tedavide ses kısıklığının bir hastalığa bağlı olmadığı ve psikolojik olduğu konusunda hasta ikna edilmelidir. Çünkü hasta bunun organik bir nedeni olduğuna inanmaktadır. Ses terapisinde ise öksürük, boğaz temizleme gibi vegetatif sesler kullanarak çıkarılabilen ses ile başlanır ve bu sesler giderek konuşma sesine taşınır. SPAZMODİK DİSFONİ Distoni nedeniyle interensek larengeal kaslarda (ses tellerini kapatan ve açan kaslar) görülen kasılmaların neden olduğu ses bozukluğudur. Bu kaslar, istemsiz anormal kasılma hareketleri yaparak ses telinin normal açılıp kapanma hareketini engellerler. Kısık ve gergin bir ses olusur, ses çıkartma anında aşırı efor sarfedilir. Soluksuz kalma ve kesik kesik konuşma, çoğunlukla spazmodik disfoninin tipik semptomlarıdır. Henüz sebebi net bilinmeyen bir durumdur ancak psikolojik sebeplere bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. Addüktör ve abdüktör spazmodik disfoni olmak üzere iki şekli bulunur. Daha sık görülen addüktör spazmodik disfoniye larengeal kekemelik de denir, çünkü ses telleri fonasyon sırasında kontrolsüzce kapanır, hava vokal kordların arasından gecmekte zorlanır, ses boğuk, zorlu ve kesik kesik çıkar. Kişinin ses çıkarmak için büyük efor sarfettiği gözlenir. Nadir görülen abdüktör spazmodik disfonide; ses telleri fonasyon sırasında kontrolsüzce açılır ve vokal kordlarda tam kapanma sağlanamaz. Gergin, hava kaçaklı (nefesli) bir ses oluşur. Ses terapisi tedavide destek sağlar ancak tam iyileşme beklenmez. O yüzden spazmodik disfoniler botox ile tedavi edilmeye çalışılır. Böylece kasılmaların kontrol altına alınması sağlanabilir. Psikoterapi, trankilizan ilaçlar, hipnozda kullanılmıştır. KEKEMELİK Kekemelik çocuğun büyüme-gelişmesi sırasında ortaya çıkar. Konuşma ile ilgili organlarda organik bir patoloji yoktur ancak konuşmanın doğal akıcılığı bozulmuştur. Bu bozukluk kişinin istemsiz olarak sesleri uzatması, kimi sesleri üretirken zorluk çekmesi, bir sesi ya da heceyi tekrarlaması ve motor reaksiyonlar denen baş, boyun, çene, ağız, göz gibi çeşitli vücut bölgelerinde oluşan tikler biçiminde görülür. Çocukların konuşmaya başladığı 2-3 yaşlarından 67 yaşlarına kadar olan dönemdeki kekemelikler, 7 yaşından sonra hala devam eden kekemeliklere göre biraz farklıdır. Erken yaşlarda görülen kekemeliklerde çocuğun kekemeliği sürekli değildir. Dönem dönem görülür yani birkaç aydır vardır, birkaç ay ise konuşmada hiçbir sorun yoktur. Çocuk kekemeliğinin farkında değildir. Bu nedenle psikolojik-motor reaksiyonlar vermez. Yani konuşmaktan çekinmez ve tikleri yoktur. Bu dönem genellikle hiçbir yardım gerekmeden kendiliğinden düzelebilmektedir. Konuşmasındaki bozukluğun farkına vardığı 7 li yaşlardan sonra (daha çok insanla karşılaştığı okul çevresinde, konuşmasındaki anormallik arkadaşları tarafından sık sık vurgulanmaya başladıktan sonra), çocuk artık psikolojik tepkiler 509

14 vermeye başlar. Yani konuşmaktan çekinir, konuşma sırasında yoğun stres ve anksiyete yaşar. Kekemelik sürekli olmayabilir; bazen kısa sürelerle de olsa tamamen ortadan kalkabilir ancak stres, kaygı ve heyecan gibi tetikleyici faktörlerle tekrarlar. Tedavi edilmediği takdirde yaş ilerledikçe yaşlarında psikolojik-motor reaksiyonlar iyiden iyiye oturur. Önceleri eforsuz olan konuşma sırasındaki uzatma ve tekrarlar artık daha hızlı, düzensiz, yoğun ve eforlu olmaya başlar. Bu nedenle, bu yaşlara gelmiş kekemelik olgularının kendiliğinden geçmesini beklemek doğru değildir. Tedavi, özel terapilerle yapılmaktadır. Bu terapiler sonunda hastaların, kekemeliği tam manası ile yenemeseler dahi hiç olmazsa sosyal yaşamlarında bir miktar daha rahat olmaları sağlanabilir. DİSLALİLER Konuşma sırasında bazı seslerin (s, z, r,.. gibi) hatalı çıkarılmasıdır. 6-7 yaşına kadar olan dönem konuşmanın yeni öğrenildiği dönem olduğu için bu yaşlarda normal kabul edilir. Bu yaşlardan sonra da sorun devam ediyorsa konuşma terapileriyle düzeltilebilmektedir. YARIK DAMAK-DUDAK Oldukça sık görülen (yaklaşık 1000 doğumda 1) konjenital bir ağız-yüz şekil bozukluğudur. Dudak ve damak yarığının her ikisi bir arada veya ayrı ayrı olarak görülebilir. Dudaktaki izole yarıkların konuşma üzerinde ciddi bir etkisi olmazken yarık damaklı çocuklar, konuşma üretimini sağlayacak mekanizmaların yetersizliğinden dolayı konuşma bozukluğu gelişimi açısından ciddi bir risk altındadırlar. Bu risk, yarık damak nedeniyle ameliyat olmuş olguların çoğunda da devam etmektedir. Yarık damakta sorun velofarengeal yetersizliktir. Yani yumuşak damağın kapanma hareketinin tam olarak gerçekleşememesi nedeniyle buruna giden yolu tam kapatamaması sonucu buruna hava kaçağı olmasıdır. Bu durum fonasyonun rezonans kısmında bozukluğa yol açar ve hipernazalite (genizden konuşma) görülür. Bu sorunun cerrahi tekniklerle ve/veya terapiler ile çözülmesi mümkündür. Terapide ağız içi hava basıncını artırıcı ve burundan hava kaçağını önleyici tekniklerle artikülasyon bozukluğu düzeltilmeye çalışılır. KAYNAKLAR 1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, Cingi C. Kulak Burun Boğazda semptomlar. EA yayıncılık. İstanbul, Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,

15 5. Aronson AE, Bless DM. Klinik Ses Bozuklukları (Clinical Voice Disorders). Çeviri editörleri: M.A. Kılıç, H. Oğuz. 4. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, Adana, Bull TR. Kulak Burun Boğaz atlası. Çeviri editörleri: Üstündağ E, Keskin G. Nobel tıp Kitabevleri, Kılıç MA, Bakır S. Organik hastalıklar ve travmaya bağlı ses bozuklukları. Türkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2011;4(2): Bakır S, Kınış V. İğ şekilli glotis: Sulkus vokalis, presbilarenks ve diğer nedenler. Dicle tıp dergisi 2012;39(4): Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli. Nobel tıp kitabevleri Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova Üniversitesi Basımevi, Adana,