Kastamonu İli Aile Hekimlerinin Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Konusunda Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi

Transkript

1 flora KLİNİK ÇALIŞMA/ RESEARCH ARTICLE Kastamonu İli Aile Hekimlerinin Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Konusunda Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi Çiğdem KADER 1, Ayşe ERBAY 2, Servet AKER 3, Şengül ALPER 4 1 Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Lefkoşa, Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti 2 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Yozgat, Türkiye 3 İl Sağlık Müdürlüğü, Aile ve Toplum Sağlığı Şubesi, Kastamonu, Türkiye 4 İl Sağlık Müdürlüğü, Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi, Kastamonu, Türkiye ÖZET Giriş: Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) ülkemizde son yıllarda önemli bir halk sağlığı sorunu olarak görülmektedir. Sağlık personeli bu hastalık için risk grubunda yer almaktadır. Bu çalışmada Kastamonu ili aile hekimlerinin KKKA hastalığı hakkındaki bilgi düzeylerinin araştırılması amaçlanmıştır. Materyal ve Metod: Kastamonu ilinde görev yapmakta olan aile hekimlerine KKKA hakkında hazırlanmış olan anket formları e-posta aracılığıyla gönderilerek katılımları istenmiştir. Bulgular: Çalışmaya Kastamonu ilinde görev yapmakta olan aile hekimleri katılmıştır (n= 101). Aile hekimlerinin yaş ortalaması 33.9 ± 5.2 yıl olup, 72 (%71.3) si erkek, 29 (%28.7) u kadındı. Hekimlik süreleri 9.7 ± 5.3 (1-22) yıl idi. Aile hekimlerinin 74 (%73.3) ünün KKKA tanısı alan hastası olmuştu. KKKA bulaş yolları, risk altındaki gruplar ve klinik bulguları konusunda aile hekimlerinin bilgi düzeyleri yeterliydi, ancak laboratuvar bulguları konusunda bilgi eksikliği bulunduğu tespit edildi. Aile hekimlerinin 70 (%69.3) i KKKA olan hastaları takip etmenin mesleklerini yüksek riskli bir iş haline getirdiğini, %100 ü seçme şanslarının bulunması durumunda, KKKA ön tanısı olan hastaları takip etmemeyi tercih edeceğini belirtmişlerdir. Sonuç: Endemik bölgelerde hastanın ilk başvurduğu hekim olan aile hekimlerinin KKKA konusunda bilgi düzeylerinin yeterli olması hastalığın tanı ve takibi açısından önem taşımaktadır. Kastamonu ilindeki aile hekimlerinin KKKA laboratuvar bulguları konusunda bilgi düzeylerinin artırılması gerektiği görüşüne varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Kırım-Kongo kanamalı ateşi, Aile hekimi Geliş Tarihi/Received: 08/04/ Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 08/06/

2 Kader Ç, Erbay A, Aker S, Alper Ş. SUMMARY Çiğdem KADER 1, Ayşe ERBAY 2, Servet AKER 3, Şengül ALPER 4 1 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Near East, Nicosia, Turkish Republic of Northern Cyprus 2 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Bozok, Yozgat, Turkey 3 Division of Family and Public Health, Province Health Directorate, Kastamonu, Turkey 4 Division of Contagious Diseases, Province Health Directorate, Kastamonu, Turkey Introduction: Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) is seen as a major public health problem in our country every year since Healthcare workers are among the groups at risk for the disease. In this study, we aimed to detect the general knowledge of family physicians in Kastamonu about CCHF. Materials and Methods: Family physicians working in the province of Kastamonu were contacted by regarding completing a questionnaire about CCHF. Results: Family physicians attended this research in Kastamonu (n= 101). Their mean age was 33.9 ± 5.2 years. Seventy-two (71.3%) were male and 29 (28.7%) were female. The duration of working years of the physicians was 9.7 ± 5.3 (1-22). Seventy-four of the family physicians reported having CCHF-diagnosed patients. When the questionnaires were evaluated, it was seen that family physicians have sufficient knowledge about the transmission routes, risk groups and clinical findings of CCHF. However, their knowledge regarding the laboratory findings of CCHF was inadequate. Seventy of the family physicians stated that the risk of their jobs increases when they follow CCHF patients and that, given a choice, they would prefer not to examine patients with CCHF. Conclusion: In regions endemic for CCHF, patients first present to their family physicians. Thus, it is important that the family physicians have adequate knowledge about the diagnosis and follow-up of the disease. It is concluded that the knowledge of the family physicians in Kastamonu about the laboratory findings of CCHF should be improved. Key Words: Crimean-Congo hemorrhagic fever, Family physician GİRİŞ Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) virüsü, Bunyaviridae ailesinin Nairovirus türündendir [1]. Etken virüs insanlara başlıca vektör olan Hyalomma cinsi kenelerin kan emmesi sırasında bulaşıp, zoonotik infeksiyon hastalığı oluşturmaktadır [2]. KKKA klinik olarak ilk kez yıllarında, Kırım da görülmüştür [3]. KKKA Afrika, Asya, Doğu Avrupa ve Ortadoğu da yaygın olarak görülen ve ölümcül olabilen bir hastalıktır [4]. Türkiye de ilk kez 2002 yılında yaz aylarında Orta Karadeniz bölgesi ve İç Anadolu bölgesinin Karadeniz bölgesine yakın olan kesimindeki hastanelere karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal, eklem ve kas ağrıları, ateş ve döküntü şikayetleri olan 46 hastadan bazılarından elde edilen serumların 2003 yılında KKKA açısından test edilmesi sonrasında tanımlanmıştır [5]. T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre hastalığın tanımlandığı 2002 yılı ile 2010 yılı arasındaki dokuz yıllık sürede Türkiye de doğrulanmış toplam 5317 KKKA olgusu bildirilmiş ve bunlardan 267 (%5) si kaybedilmiştir [5]. KKKA nın endemik olarak görüldüğü illerde hastaları ilk gören hekim olan aile hekimlerinin hastalık konusundaki bilgi düzeyleri önem taşımaktadır. Bu çalışma KKKA nın endemik olarak görüldüğü Kastamonu ilinde görev yapmakta olan aile hekimlerinin KKKA konusunda bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi amacıyla planlanmıştır. MATERYAL ve METOD Kastamonu ilinde görev yapmakta olan aile hekimlerine KKKA hakkında hazırlanmış olan anket formları e-posta aracılığıyla gönderilerek katılımları istenmiştir. Anket formu; aile hekimlerinin yaş ve cinsiyetleri, meslekte kaçıncı yılda oldukları, KKKA hastalığının ülkemizdeki yaygınlığı, mevsimsel dağılımı, bulaşma yolu, inkübasyon süresi, temel klinik ve laboratuvar bulguları, kene çıkarılması, KKKA tanılı hastaya yaklaşım, kontamine olmuş ortamın dezenfeksiyonu ve virüsün bazı temel özelliklerini içeren 16 so- 62

3 Kastamonu İli Aile Hekimlerinin Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Konusunda Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi Kader Ç, Erbay A, Aker S, Alper Ş. rudan oluşmaktaydı. Katılımcıların anket formunda soruların cevaplarını doğru ya da yanlış şeklinde işaretlemeleri istenmiştir. Anket cevaplarını içeren veriler Stata 11.0 (College Station, Texas, USA) istatistik programına aktarılarak analiz edilmiştir. BULGULAR Çalışmaya Kastamonu ilinde görev yapmakta olan aile hekimleri katılmıştır (n= 101). Aile hekimlerinin yaş ortalaması 33.9 ± 5.2 yıl olup, 72 (%71.3) si erkek, 29 (%28.7) u kadındı. Hekimlik süreleri 9.7 ± 5.3 (1-22) yıl idi. Ankete katılan aile hekimlerinin 67 (%66.3) si KKKA konusunda yeterli bilgiye sahip olmadığını düşünmekteydi. KKKA hakkında bilgi edinme kaynağını 101 (%100) hekim hizmet içi eğitim olarak belirtti. Aile hekimlerinin 74 (%73.3) ünün KKKA tanısı alan hastası olmuştu. KKKA bulaş yolları, risk altındaki gruplar ve klinik bulguları konusunda aile hekimlerinin bilgi düzeyleri yeterliydi, ancak laboratuvar bulguları konusunda bilgi eksikliği bulunduğu tespit edildi (Tablo 1-4). Hekimlerin 18 (%17.8) i KKKA şüpheli hasta kanı veya vücut sıvılarıyla temas etmiş ortam dezenfeksiyonunda 1/10 sulandırılmış çamaşır suyu kullanımının yetersiz olduğunu belirtmişti. Ayrıca 17 (%18.8) aile hekiminin KKKA nedeniyle ölen hastaların defin işlemlerine ilişkin bilgi eksikliği bulunduğu saptandı (Tablo 2). Aile hekimlerinin 70 (%69.3) i KKKA olan hastaları takip etmenin mesleklerini yüksek riskli bir iş haline getirdiğini, %100 ü nozokomiyal bulaş riski bulunduğunu ve seçme şanslarının bulunması durumunda, KKKA ön tanısı olan hastaları takip etmemeyi tercih edeceğini belirtmişlerdir (Tablo 5). Tablo 1. Aile hekimlerinin KKKA hastalığı hakkındaki bilgi düzeyi Aşağıdaki ifadeler hakkındaki düşüncelerinizi belirtiniz Doğru Yanlış KKKA hastalığı viral kaynaklı kanama ile seyreden bir hastalıktır. 101 (%100) - Hastalık KKKA virüsünün insan vücudunu infekte etmesi sonucunda gelişir. 101 (%100) - KKKA virüsü insan vücuduna keneler aracılığıyla bulaşabilir. 101 (%100) - Bütün keneler KKKA virüsünü taşıyıp bulaştırabilirler. 40 (%39.6) 61 (%60.4) KKKA hastalığı özellikle yaz aylarında sık görülen bir hastalıktır. 101 (%100) - KKKA hastalığının kuluçka süresi kene ısırması sonrasında 1-10 gündür. 101 (%100) - Vücuda yapışmış olan keneler üzerine keneyi öldürücü bir madde dökülerek (%100) öldürülüp, çıkarılmalıdır. KKKA virüsü dış ortama dayanıklı bir virüstür (%100) Kırsal ve ormanlık alanlara gidenlerin kapalı giysiler giyinmeleri ve 101 (%100) - vücudun açıkta kalan yerlerine korunma amaçlı kene kovucu (repellent) etkisi olan böcek kovucu ilaçlar sürmeleri gerekir. KKKA: Kırım-Kongo kanamalı ateşi. Tablo 2. Aile hekimlerinin KKKA şüphesi ile hastaneye başvuran hastaya yaklaşımları KKKA şüphesi ile hastaneye başvuran hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır? Doğru Yanlış Hastaneye yatırılmalıdır. 82 (%81.2) 19 (%18.8) Temas izolasyon önlemleri alınmalıdır. 101 (%100) - Hasta ile temas sırasında önlük kullanılmalıdır. 83 (%82.2) 18 (%17.8) Hasta ile temas sırasında eldiven kullanılmalıdır. 101 (%100) - Hasta ile temas sırasında maske kullanılmalıdır. 101 (%100) - Hasta kanı veya vücut sıvıları ile temas etmiş ortam dezenfeksiyonunda 83 (%82.2) 18 (%17.8) 1/10 sulandırılmış çamaşır suyu kullanımı yeterlidir. Hastanın ölümü durumunda ceset yıkandıktan sonra 1/10 çamaşır suyu ile 82 (%81.2) 19 (%18.8) spreylenmeli ve tabutla 2 m derine gömülmelidir. KKKA: Kırım-Kongo kanamalı ateşi. 63

4 Kader Ç, Erbay A, Aker S, Alper Ş. Tablo 3. Aile hekimlerinin KKKA hastalığının klinik belirtileri hakkındaki bilgi düzeyleri KKKA hastalığının klinik belirtileri nelerdir? Doğru Yanlış Ateş yüksekliği 101 (%100) - Dizüri 15 (%14.9) 86 (%85.2) Baş ağrısı 101 (%100) - Kanama 101 (%100) - Bulantı ve kusma 101 (%100) - Kabızlık 15 (%14.9) 86 (%85.2) İshal 101 (%100) - Halsizlik 101 (%100) - Yaygın kas ağrısı 101 (%100) - İştahsızlık 101 (%100) - KKKA: Kırım-Kongo kanamalı ateşi. Tablo 4. Aile hekimlerinin KKKA hastalığının laboratuvar bulguları hakkındaki bilgi düzeyleri KKKA hastalığının laboratuvar bulguları nelerdir? Doğru Yanlış Lökopeni 50 (%49.5) 51 (%50.5) Lökositoz 46 (%45.5) 55 (%54.5) Anemi 15 (%14.9) 86 (%85.2) Vitamin B 12 eksikliği 30 (%29.7) 71 (%70.3) CK yüksekliği 70 (%69.3) 31(%30.7) LDH yüksekliği 67 (%66.3) 34(%33.7) Ferritin azalması 31 (%30.7) 70 (%69.3) Trombositopeni 101 (%100) - ALT/AST yüksekliği 84 (%83.2) 17 (%16.8) Fibrinojende azalma 35 (%34.7) 66 (%65.4) Kan kültüründe üreme 36 (%35.6) 65 (%64.4) İdrar kültüründe üreme 36 (%35.6) 65 (%64.4) KKKA: Kırım-Kongo kanamalı ateşi, LDH: Laktat dehidrogenaz, ALT: Alanin aminotransferaz, AST: Aspartat aminotransferaz. Tablo 5. Aile hekimlerinin aşağıdaki ifadeler hakkındaki düşünceleri Aşağıdaki ifadeler hakkındaki düşüncelerinizi belirtiniz Doğru Yanlış KKKA nın nozokomiyal bulaş riski vardır. 101 (%100) - İnfekte kan ve doku ile temas eden sağlık çalışanları temastan sonraki 101 (%100) - 14 gün boyunca ateş ve semptomlar yönünden günlük olarak izlenmelidir. KKKA ya karşı insanlar için etkin ve güvenilir bir aşı henüz mevcut değildir. 67 (%66.3) 34 (%33.7) KKKA lı hasta takibi yapmak, mesleğimi yüksek riskli bir iş durumuna getirmiştir. 70 (%69.3) 31 (%30.7) KKKA nın nasıl bulaştığına ilişkin herşeyi bilmeme karşın, yine de bu 16 (%15.8) 85 (%84.2) hastalığa yakalanmaktan korkuyorum. Eğer seçme şansım olursa, KKKA ön tanısı olan hastaları 101 (%100) - takip etmemeyi tercih ederim. KKKA: Kırım-Kongo kanamalı ateşi 64

5 Kastamonu İli Aile Hekimlerinin Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Konusunda Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi Kader Ç, Erbay A, Aker S, Alper Ş. TARTIŞMA KKKA hastalığı; ilk tespit edildiği 2002 yılından bugüne kadar, hastalığın taşıyıcısı ve bulaştırıcısı olan kenelerin aktif hale gelmesi sonucu, nisan ve ekim ayları arasında ülkemizde önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir [6]. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından endemik ve sporadik olguların görüldüğü bölgelerde, hekimlere yönelik eğitim faaliyetleri, hane ziyaretleriyle yüz yüze halk eğitimleri yapılmaktadır [6]. Bizim çalışmamızda aile hekimlerinin KKKA hastalığının bulaş yolları, risk altındaki gruplar ve klinik bulguları konusunda bilgi düzeyleri yeterliydi. Ülkemizden yapılan bir çalışmada, Bulut ve arkadaşları üçüncü basamak sağlık kuruluşunda yaptıkları anket çalışmasında hastalığın kuluçka süresi, klinik ve laboratuvar bulguları gibi konularda sağlık çalışanlarının bilgi düzeylerini bizim çalışmamızla benzer oranlarda yüksek bulmuşlardır [7]. Yılmaz ve arkadaşları da üçüncü basamak sağlık kuruluşunda yaptıkları çalışmada bizim çalışmamızla benzer oranları bulmuşlardır [8]. Çalışmamızda aile hekimlerinin hastalığın laboratuvar bulguları konusunda bilgi eksikliği olduğu tespit edildi. Rhnavardi ve arkadaşları İran da sağlık çalışanları ile yaptıkları anketin sonucunda sağlık personelinde KKKA ile ilgili bilgi ve doğru tutumun beklenenden az olduğunu belirtmişlerdir [9]. Sheikh ve arkadaşları da Pakistan da sağlık çalışanlarının hastalığın klinik görünümleri ve bulaş yolları konusundaki bilgi düzeyinin düşük olduğunu göstermişlerdir [10]. Bir hastalık hakkındaki bilgi seviyesinin düşük olması bu hastalığı sağlık personeli için olumsuz etkiler yapan bir hastalık haline getirirken aynı zamanda bu hastalığı yaşayan kişilere olan yaklaşımda aksamalara neden olmaktadır. Çalışmamızda aile hekimlerinin özellikle hastalığın laboratuvar bulguları konusunda bilgi yetersizliği tespit edilmiş olup, aile hekimlerinin sahada hastalığı ve hastayı ilk gören hekim olmaları nedeniyle bu konuda yeterli donanım ve bilgi sahibi olmaları konusundaki çalışmaların artırılması gerektiği kanaatindeyiz. Günümüzde özellikle kan yoluyla bulaşan KKKA gibi hastalıklar sağlık çalışanlarının meslek hastalığı haline gelmiştir [7]. Literatürde 1976 yılından itibaren Pakistan, Dubai, Irak, Güney Afrika, Arnavutluk, Moritanya, İran ve Türkiye den sağlık çalışanları arasında bazıları da ölümcül sonuçlanan hastane kaynaklı olgular bildirilmiştir [11]. Sağlık çalışanlarına KKKA infeksiyonu bulaşı ve ölümler, toplumdaki salgınlara paralel olarak ortaya çıkmaktadır [3,11]. İnfekte kana maruz kalan sağlık çalışanlarının %8.7 sinde ve iğne yaralanması olanların %33 ünde hastalık gelişmektedir [12,13]. İnfeksiyonun hava yoluyla bulaşı Rusya da bazı olgularda kuşkulanılmış olsa da, dokümante edilememiştir [14]. Bizim çalışmamızda solunum yolu ile bulaş olabilir cevabı veren aile hekimlerinin oranı %20 idi. Korunmada eldiven, uzun önlük, maske ve gözlük gibi bariyer önlemleri mutlaka kullanılmalıdır [12]. Çalışmamızda da aile hekimlerinin tamamı KKKA tanılı hasta takibinde temas izolasyon önlemlerinin alınması gerektiği konusunda bilgi sahibiydi (Tablo 2). Ülkemizde salgından sonra risk altında bulunan sağlık çalışanları serolojik olarak taranmış ve sağlık çalışanlarında infeksiyon saptanmamıştır [12,15]. Bu durum bariyer önlemlerine uyumun yüksek olmasıyla ilişkili bulunmuştur [12]. Yüksek riskli temas sonrasında maruz kalan kişinin tam kan sayımı ve biyokimya testleri ile takip edilmesi ve oral ribavirin ile profilaksi tedavisi öneriler arasında yer almaktadır [12,14]. Bizim çalışmamızda aile hekimlerinin %100 ü seçme şansları olması halinde bulaş açısından yüksek riskli olması nedeniyle KKKA ön tanılı hasta takip etmek istemediklerini belirtmişlerdir. Sonuç olarak; endemik bölgelerde hastanın ilk başvurduğu hekim olan aile hekimlerinin KKKA konusunda bilgi düzeylerinin yeterli olması hastalığın erken tanı ve takibi açısından önem taşımaktadır. Kastamonu ilindeki aile hekimlerinin KKKA hastalığı özellikle laboratuvar bulguları konusunda bilgi düzeylerinin artırılması gerektiği görüşüne varılmıştır. KAYNAKLAR 1. Elliott RM, Schmaljohn CS, Collett MS. Bunyaviridae genome structure and gene expression. Curr Top Microbiol Immunol 1991;169: Flick R. Molecular biology of the Crimean Congo haemorrhagic virus. In: Ergonul O, Whitehouse CA (eds). Crimean Congo Haemorrhagic Virus: A Global Perspective. Dordrecht (NL): Springer, 2007: Watts DM, Ksiasek TG, Linthicum KJ, Hoogstraal H. Crimean-Congo haemorrhagic fever. In: Monath TP (ed). The Arboviruses: Epidemiology and Ecology. Boca Raton, FL, USA: CRC, Ergonul O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006;6:

6 Kader Ç, Erbay A, Aker S, Alper Ş. 5. Elaldı N. Klinik ve Epidemiyolojik açıdan Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Hastalığında Son Durum. III. Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu Kasım 2010 Ankara, Türkiye. 6. Pelitli ST. Dünden Bugüne KKKA. III. Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu Kasım 2010 Ankara, Türkiye. 7. Bulut C, Yetkin AM, Ataman-Hatipoğlu Ç, Yılmaz Ş, Yazkan S, Demiröz AP. Hastane personelinin Kırım Kongo kanamalı ateşi konusundaki bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi. Klimik 2009;22: Yılmaz GR, Buzgan T, Çevik MA, Safran A, Torunoğlu MA, Kulaç E. Kırım Kongo kanamalı ateşi hastalığı konusunda sağlık personelinin bilgi düzeyinin değerlendirilmesi. FLORA 2009;14: Rahnavardi M, Rajaeinejad M, Pourmalek F, MardaniHolakouie-Naieni K, Dowlatshahi S. Knowledge and attitude toward Crimean-Congo haemorrhagic fever in occupationally at risk Iranian healthcare workers. J Hosp Infect 2008;69: Sheikh NS, Sheikh AS, Sheikh AA. Knowledge, attitude and practices regarding Crimean-Congo haemorrhagic fever among healthcare workers in Balochistan. J Ayub Med Coll Abbottabad 2004;16: Tarantola A, Abiteboul D, Rachline A. Infection risks following accidental exposure to blood or body fluids in health care workers: a review of pathogens transmitted in published cases. Am J Infect Control 2006;34: Ergönül O. Viral kanamalı ateşler. Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M (editörler). Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi Sistemlere Göre Enfeksiyonlar. 3. baskı. İstanbul: Nobel Yayınevi, 2008: van de Wall BW, Joubert JR, van Eeden PJ, King JB. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part IV. Preventive and prophylactic measures. S Afr Med J 1985;68: Tarantola A, Ergonul O, Tattevin P. Estimates and prevention of Crimean-Congo haemorrhagic fever risks for healthcare workers. In: Ergonul O, Whitehouse CA (eds). Crimean- Congo Hemorrhagic Fever: A Global Perspective. Dordrecht: Springer, 2007: Ergonul O, Zeller HG, Celikbas A, Dokuzoguz B. The lack of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus antibodies in healthcare workers in an endemic region. Int J Infect Dis 2007;11: Yazışma Adresi/Address for Correspondence Yrd. Doç. Dr. Çiğdem KADER Işınlar Mahallesi, Yahya Kemal Caddesi Yıldız Blokları A/5 Daire: 30 Yenimahalle, Ankara-Türkiye E-posta: dr_cigdemtr@yahoo.com 66