Asit Baz Dengesi Hedefler

Transkript

1 KAN GAZI

2 Hedefler asit-baz dengesini tanımlamakta kullanılan bazı temel terimler hangi bozukluğun mevcut olduğunu hızlıca belirleme uygun kompanzasyon var mı ayırıcı tanıyı yapmak

3 Asit Baz Dengesi Tanımlar Asidoz-Alkaloz Patofizyolojik süreçler Asidemi-Alkalemi Kan ölçümleri

4 Asit Baz Dengesi Basit asit baz bozukluğu Birincil patofizyolojik süreç uygun kompanzasyon Miks asit baz bozukluğu Birden fazla patofizyolojik süreç Vücut ASLA aşırı kompanzasyon YAPMAZ!

5 Basit Asit Baz Bozuklugu Asidoz Metabolik Respiratuvar Alkaloz Metabolik Respiratuvar Akut Kronik Akut Kronik

6 Bikarbonat Tampon Sistemi HCO3 - + H + pco2 H2CO3 CO2 + H2O

7 Bikarbonat Tampon Sistemi Bikarbonat tampon sistemi vücuttaki en önemli tampon sistemi DEĞİLDİR Hatta toplam H + iyonlarının çok azını tamponlar Serum proteinleri kandaki en önemli tampon sistemi olup ciddi miktarda H + iyonu tamponlar Vücuttaki en önemli H + iyon tamponlaması kemiklerde yapılır Kemik ve proteinlerin kapasitesi çok çok daha fazladır Ancak ölçebildiğimiz tek tampon sistemi bikarbonat sistemidir Tüm tampon sistemleri de birbiri ile denge halindedir Dengenin iki ucunu bilirseniz aradakş değerleri hesaplayabilirsiniz

8 Henderson-Hasselbalch ph = -log10 [H3O + ]

9 Kassirer ve Bleich [H3O + ] = [H + ] = 24 x pco2 (mm/hg) [HCO3 - ] (meq/l) Henderson-Hasselblach ın yeniden düzenlenmesi Ölçümlerin doğruluğunu kontrol etmede (kan gazı doğru mu ölçülmüş?) Metabolik ve respiratuvar komponentleri oranlamada Kompanzatuvar değişikliklerin yönünü belirlemede

10 Kassirer ve Bleich Kan gazı cihazları bikarbonatı ÖLÇMEZ! Bu denklem yardımıyla ölçtüğü pco2 ve ph değerinden HESAPLAR

11 Hesaplanan ve ölçülen ph ph Hesap Beklenen Gerçek 7, , , , , , , , , ph nın son iki hanesi = nm cinsinden H + konsantrasyonu

12

13 7,40

14

15 Respiratuvar alkaloz: kompenzasyon Akut: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 2 meq/l Kronik: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 5 meq/l

16 Respiratuvar asidoz: kompenzasyon Akut: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 1 meq/l Kronik: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 3,5 meq/l

17 - Metabolik Alkaloz

18 - Metabolik Asidoz

19 Metabolik asidoz ve alkaloz: Kompenzasyon

20 Asit Baz Dengesini Degerlendirmede Kullanılan Teknikler Baz Fazlası Nomogram ve algoritmalarla ph yı normale getirmek için ne kadar asit ya da baz gerektiği hesaplanır Fizikokimyasal ya da Stewart Metodu 3 bağımsız değişken olan pco2, SID ve toplam uçucu olmayan zayıf asit yükünü (Atot) kullanır Fizyolojik ya da Geleneksel Metod HCO3 ve AG kullanır, Hendersen-Hassalblach denklemini kullanır

21 Fizyolojik / Geleneksel Metod 4 ana bozukluğu tespit eder - Metabolik asidoz (AG, NAGMA), metabolik alkaloz, respiratuvar asidoz ve alkaloz Karbonik asit ve bikarbonat tampon sistemi ile izohidrik prensipler üzerinden çalışır (asit H vericidir, baz H alıcıdır) ph ve HCO3 arasındaki denge Henderson-Hasselbalch denklemiyle açıklanır: ph = pka + log (HCO3 - /H2CO3) ph = 6,1 + log (HCO3 - / 0,03 x PaCO2) [H + ] PaCO2 ve HCO3- arasındaki denge Kassirer denklemiyle açıklanır: [H + ] = 24 x PaCO2 / HCO3

22 METABOLİK ASİDOZ Geleneksel Metod

23 Metabolik Asidoz Diğer metobolik bozukluklarla beraber seyreder Düşük [HCO3 - ] metabolik asidozu belirtir Albümin, zayıf asitler ve ölçülmeyen iyonlar hesaba mutlaka katılmalı Sağlıklı bireylerde ölçülmeyen anyonlar (albümin, fosfat, sülfat, organik asitler) > ölçülmeyen katyonlar (Mg +2, K +, Ca +2 ) Ölçülen Katyonlar >> Ölçülmeyen anyonlar Kompanzatuvar mekanizmalar çok önemli

24

25

26 Metabolik asidoz ve alkaloz: Kompenzasyon

27

28 - Metabolik Asidoz

29 NAGMA varsa - idrar AG idrar AG = (Na + + K + ) - Cl - idrar AG (-) GiS kaybı idrar AG (+) RTA

30 Salin HCMA NS = Na 154, Cl 154 Kan = Na 140, Cl 100 Yüksek hacimde salin resüsitasyonu özellikle kritik hastalarda CL yüklenmesine neden olur Tedavi: baz desteğini arttır HCO3 - defisiti = 0,5 x Kg x (24 - hastanın HCO3 - değeri)

31 METABOLİK ALKALOZ Geleneksel Metod

32 Metabolik Alkaloz Jenerasyon fazı: primer respiratuvar bir sebep olmadan bikarbonatta artış eksojen bikarbonat verilmesi, aşırı asit kaybı hipoalbüminemi, hipokloremi, hipokalemi ve hiperaldesteronizm azalmış bikarbonat atımına katkıda bulunur ve bikarbonat emilimini arttırır İdame fazı: renal bikarbonat atımı tamamen durur, HCO3 - net bir biçimde yüksek seyretmeye başlar NG suction, serum Cl düzeyini azaltacak miktarda diürez bikarbonat emilimini hızlandırır

33

34 Metabolik asidoz ve alkaloz: Kompenzasyon

35

36 Metabolik Alkaloz - FECl FECl = (SKr x icl) / (SCl x ikr) Klor yanıtlı FECl < %1 Klor infüzyonu (SF) yapılır. Bu sayede böbrekler bikarbonat sekrete etmeye başlar. ph yükselir. SF e yanıt vermez Klor yanıtsız FECl > %1 Ciddi hipokalemi ya da hiperaldesteronizm vardır K düzeltilir Aldesteron antagonisti (spironolakton) verilir Sıvı replasmanı sonrası karbonik anhidraz infibitörleri ya da HCl infüzyonu başlanır

37 RESPİRATUVAR ALKALOZ Geleneksel Metod

38

39

40 Respiratuvar alkaloz: kompenzasyon Akut: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 2 meq/l Kronik: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 5 meq/l

41

42 RESPİRATUVAR asidoz Geleneksel Metod

43

44

45 Respiratuvar asidoz: kompenzasyon Akut: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 1 meq/l Kronik: Her 10 mmhg pco2 = [HCO3 - ] 3,5 meq/l

46

47 ph = 7,48 alkalemi PaCO2 = 60,2 = Respiratuvar asidoz (1. Solunumsal bozukluk) o zaman bu primer olamaz! Metabolik komponentler: SID = (132 76) 38 - SID (+) ise metabolik alkaloz = NG, Diüretikler, hiperaldesteronizm, hacim deplesyonu SID = +18 alkaloz lehine = SID alkalozu, Hipokloremik metabolik alkaloz, diüretik?? (1. Metabolik Bozukluk) Laktat = 1,9 Normal Laktik asidoz yok! Atot = 2,5 (4,2 1,8) = +6 alkaloz lehine = Hipoalbüminemik metabolik alkaloz (2. Metabolik Bozukluk)

48 SIG Bileşen Etki SID +18 Alb +6 Laktat -1,9???? Toplam (BE) +7,6 SIG = (Baz defisiti) + (SID 38) (4.2 Albümin (g/dl)) Laktat = 0 SIG = -7,6 + (+18) + (+6) 1,9 +?? SIG = -14,5 asidoz lehine SIG > 2, Artmış anyon açıklıklı metabolik asidoz (3. Gizli metabolik bozukluk) Üremi, DKA, AKA, Toks (ASA, etilen glikol, metanol, ativan, valyum, dilantin infüzyonu), Demir, INH Osm Gap=Ölçülen Osmol (2 Na + Glu/18 + BUN/2.8 + Etanol/3.7) / Osmol gap >10 ise pozitif

49 Metabolik asidoz ve alkaloz: Kompenzasyon

50 Kompenzasyon: Primer solunumsal ise: Beklenen Δ BE (veya beklenen SID düşüşü) = 0.4 x (CO2 kronik değişim) Primer metabolik asidoz ise: Beklenen CO2 = Baz defisiti Primer metabolik alkaloz ise: Beklenen CO2 = 0.6 x Baz fazlası Primer metabolik alkaloz olduğuna göre beklenen CO2 artışı = 0,6 x 7,6 = 4,5 mmhg + 40 = 45 mmhg Gözlenen CO2 = 60,2 15 mmhg lik Primer respiraturar asidoz (5. Gizli respiratuvar bozukluk) 5 mmhg lik Kompanzatuvar respiratuvar asidoz (1. Belirgin respiratuvar bozukluk) Hastanın asit-baz problemleri: 5 mmhg lik Kompanzatuvar respiratuvar asidoz (1. Belirgin respiratuvar bozukluk) 15 mmhg lik Primer respiraturar asidoz (5. Gizli respiratuvar bozukluk) SID alkalozu, Hipokloremik metabolik alkaloz, diüretik?? (1. Metabolik Bozukluk) Hipoalbüminemik metabolik alkaloz (2. Metabolik Bozukluk) Artmış anyon açıklıklı metabolik asidoz HAGMA (3. Gizli metabolik bozukluk)

51

52 Metabolik Alkaloz - FECl FECl = (SKr x icl) / (SCl x ikr) Klor yanıtlı FECl < %1 Klor infüzyonu (SF) yapılır. Bu sayede böbrekler bikarbonat sekrete etmeye başlar. ph yükselir. SF e yanıt vermez Klor yanıtsız FECl > %1 Ciddi hipokalemi ya da hiperaldesteronizm vardır K düzeltilir Aldesteron antagonisti (spironolakton) verilir Sıvı replasmanı sonrası karbonik anhidraz infibitörleri ya da HCl infüzyonu başlanır

53 - Metabolik Alkaloz

54 Kompenzasyon: Primer solunumsal ise: Beklenen Δ BE (veya beklenen SID düşüşü) = 0.4 x (CO2 kronik değişim) Primer metabolik asidoz ise: Beklenen CO2 = Baz defisiti Primer metabolik alkaloz ise: Beklenen CO2 = 0.6 x Baz fazlası Primer metabolik alkaloz olduğuna göre beklenen CO2 artışı = 0,6 x 7,6 = 4,5 mmhg + 40 = 45 mmhg Gözlenen CO2 = 60,2 15 mmhg lik Primer respiraturar asidoz (5. Gizli respiratuvar bozukluk) 5 mmhg lik Kompanzatuvar respiratuvar asidoz (1. Belirgin respiratuvar bozukluk) Hastanın asit-baz problemleri: 5 mmhg lik Kompanzatuvar respiratuvar asidoz (1. Belirgin respiratuvar bozukluk) 15 mmhg lik Primer respiraturar asidoz (5. Gizli respiratuvar bozukluk) SID alkalozu, Hipokloremik metabolik alkaloz, diüretik?? (1. Metabolik Bozukluk) Hipoalbümenik metabolik alkaloz (2. Metabolik Bozukluk) Artmış anyon açıklıklı metabolik asidoz HAGMA (3. Gizli metabolik bozukluk)