Çocuk ve Ergenlerde Önemli Bir Sorun Olan Enürezisin Psikososyal Yönü*

Transkript

1 Çocuk ve Ergenlerde Önemli Bir Sorun Olan Enürezisin Psikososyal Yönü* ÖZET Leyla KÜÇÜK** Enürezis, sfinkter kontrolünün gelişmiş olması beklenen yaş olan 5 yaşından sonra çocuğun istem dışı idrar yapmasıdır. Genetik etkenler en sık öne sürülen etyolojik neden olsa da sosyal ve psikolojik sebeplerle de ortaya çıkabilir. Sorunun çözümünde en önemli nokta çocuğun ve ailenin eğitimi olup, tanılamada ayrıntılı bir öykü alınmalı ve tam bir fiziksel ve psikososyal değerlendirme yapılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Enürezis, psikososyal boyut ABSTRACT An Important Problem of Child and Adolescence: Psychosocial Aspect of Enuresis. Enüresıs is an unvoluntary mıctıon that is seen after 5 years of age when the sphıncter control is expected to be developed. However, the genetic factors are the most common etiologic causes, the social and the psicological causes are also important in enuresis. Children and family education is the most important point on solving of problem. Deatailed patient history, physical and psychological evaluation must be done on children with enuresis. Key Words: Enüresis, psychosocial aspect GİRİŞ Enürezis sözcüğü, Yunanca da yatak ıslatma anlamına gelen Enoureia sözcüğünden gelir. İdrar kesesinin istemli olarak boşaltılabildiği yaşlarda, istemsiz idrar yapma olarak tanımlanır. İdrar kontrolünün kazanılması; çocuğun idrar kesesinin kas ve sinir gelişiminin tamamlanmasının yanı sıra, zamanında verilecek eğitimin katkısıyla da gerçekleşir. Çocuklar, mesane kontrollerinin gerçekleştiği 2-3 yaşlarına kadar gece altlarını ıslatırlar. Gündüz idrar kontrolü 2 yaşında, gece ise 3-5 yaşında sağlanır.(1). Enürezis gece veya gündüz tekrarlayıcı bir şekilde yatağa veya elbiseler üzerine idrar kaçırma olarak tanımlanmaktadır. Sıklık ölçütleri haftada en az iki kez ve ardaşık üç ay boyunca ortaya çıkmasıdır. Ayrıca belirgin işlevsellik kaybına yol açması ve çocuğun beş yaşının üzerinde olması tanı için gereklidir. DSM-IV sınıflandırma sistemi içinde dışa atım bozuklukları kapsamında yer almakta ve nokturnal, diurnal ve hem nokturnal hem diurnal olarak üçe ayrılmaktadır. Enürezisin sıklığının 5-6 yaşlarındaki çocuklar için yaklaşık %15 civarında olduğu ve yaş ilerledikçe bu sıklığın azaldığı bildirilmektedir. (2,3,4). Ancak adölesanların %1-3 ü altını ıslatmaya devam ettiği belirtilmiştir (5). * IV. Ulusal Ürojinekoloji Kongresinde sunulmuştur. ( ) *Yard. Doç Dr. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı

2 Çocuk ve Ergenlerde Önemli Bir..69 ENÜREZĠSĠN PRĠMER NEDENLERĠ Enürezisin etiyolojisinde genetik yatkınlık vardır. Anne ve babasında enürezis olan çocuklarda gece işeme oranı %77 lere kadar çıkmaktadır. Anne veya babadan biri enüretik ise enürezis görülme sıklığı %44 e, enüretik olmayan anne ve babadan doğmuş çocuklarda ise enürezis sıklığı %15 dir.(1). Nokturnal Enürezisli çocuklarda önemli problemlerden biri uykuda mesane dolgunluğunun hissedilmemesi ve tuvalete gitmek için uyanılamamasıdır (6). Bu alanda yapılan bütün çalışmalarda anormal uyku şekli ile yatak ıslatma arasında düzenli bir bağ olmadığı, nokturnal enurezisi olan çocukların uyanma zorluğu çektiği belirtilmektedir. Nokturnal enürezis vakalarının hemen tamamının izlemde spontan olarak düzeldiği ve gecikmiş motor fonksiyon ve geç konuşma sıklığının da artmış olduğu bildirilmiştir (6,7). Enürezisin etiyolojisinde mesane kapasitesi önemli bir rol oynamaktadır. Uyku sırasında detrusor kasının inhibe edilemeyen kontraksiyonları ve gevşeyememesi nedeniyle mesane kapasitesi normal gevşemiş mesaneninkinden daha düşük bulunmaktadır (8,9). Nokturnal Enürezisli çocuğun gece yatmadan önce sıvı alması, yemek yemesi, antidiüretik hormonun (ADH) anormal sirkadiyan ritim göstermesi ve nokturnal solüt atılımındaki artış, çocukta nokturnal poliüriye neden olmaktadır.(2,6) ENÜREZĠSĠN SEKONDER NEDENLERĠ Yatağını ıslatan çocukların %15-25 ini sekonder nokturnal enürezis oluşturmaktadır. Mesanenin tam olarak boşalmaması sık idrar yapmaya yol açmaktadır. Alt üriner sistem obstrüksiyonu, nörojenik mesane ve disfonksiyonel işeme en önemli nedenlerdir. Disfonksiyonel işeme, reflüye ve böbreklerde zedelenmeye yol açabilmektedir (10).Yine idrar yolu enfeksiyonları, poliüri, nörolojik rahatsızlıklar da enürezise neden olabilmektedir. Enüretik çocukta; Enürezisin başlangıcı, primer olup olmadığı, gece ya da gün boyu devam edip etmediği, kuru kalma periyodu, işemenin şekli (damlama, dizüri, sıkışma) günlük sıvı alımı, işeme sıklığı ve seyri, diyet öyküsü, emosyonel durumu, birlikte olan bulgu ve semptomlar, idrar yolu enfeksiyonu, ilaç, ailede enürezis öyküsü, psikiyatrik hastalıklar, tuvalet eğitimine nasıl başlandığı, enürezisin çocuk üzerindeki etkisi, ailenin sorun yaratan yaklaşımı muhakkak değerlendirilmelidir (6). Enürezis belirtisi ile gelen çocukta fizyolojik tüm parametreler değerlendirildikten sonra tıbbi muayenesinde ruhsal muayenesi de yapılmalı, tanılama ana baba görüşmesi ile tamamlanmalıdır (11). Enürezisin psikososyal nedenlerine bakıldığında; Yenidoğan kardeşe karşı saldırgan duyguların ifadesi, Aşırı temiz, titiz düzenli annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif tepki, Ailede, ölüm, boşanma, göç okulla ilgili travmalar, hastaneye yatma, çocuk ihmal ve istismarı gibi stres dolu yaşam olayları sonucunda anksiyete belirtisi, Aşırı koruyucu ve hoşgörülü ailede yetişen çocukta bebeksi kalma eğilimi, Olumsuz ve yetersiz anne-çocuk ilişkisi, ebeveynlerde ruhsal bozuklukların olması sonucu gelişen regresif semptomlar çocukta enürezis gelişmesinde rol oynayabilir. (12,13,14). Tuvalet Eğitimi: Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne babanın uygunsuz ve ya kayıtsız tutumları enürezise zemin hazırlayabilir. Tuvalet eğitimine, herhangi bir gelişimsel sorun yoksa çocuğun sfinkterleri üzerindeki denetimi kazanmaya başladığı 1.5 yaşından sonra başlanması daha uygun olur. Çocuk gündüz tuvaletini söyler söylemez artık geceleri bezsiz yatırılabilir. Aileye tuvalet eğitimini nasıl verecekleri anlatılırken, çocuk yetiştirme ile ilgili genel tutumları, kaçırma ile ilgili duygu ve düşünce ve davranışları görüşülmelidir. Belirti konusunda aşırı hoşgörülü ya da cezalandırıcı tutumlar

3 70 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı: önlenmeye çalışılmalıdır. Aileye bu durumun gelişimsel bir sorun olduğu, çocuğun bilerek ve isteyerek öğrenmeye direnmediği açıkça anlatılmalıdır. Aileye soğukkanlı ve tutarlı bir davranış modeli oluşturması için rehberlik edilmelidir. Ana babalar öfke, utanç, bitkinlik içinde olabilirler. Bıkkınlık içindeki anne baba çocuğu cezalandırılabilir, utandırılabilir, kardeşleri ve arkadaşları ile kıyaslayabilir. Yatakları komşuya ya da sokağa asıp afişe edebilir. Çamaşırlarını kendilerine yıkatabilir. Bu tür tutumlar sonucunda çocukta hastalık olmayan bir belirti ruhsal hastalık haline gelebilir( 11,13,15,16). TUVALET EĞĠTĠMĠNDE ANNE VE ÇOCUK ARASINDA YAġANAN SORUNLAR Obsesif anne-obsesif izler taşıyan çocuk: Tuvalet eğitimi çok erken yaşta başlar ve yaşamın önemli bir alanı haline gelir. Anne bez yıkamadan çocuk büyütmeyi başarı olarak algılar. Çocuk çoğunlukla bu durumu aşırı değerlendirir ve katı kurallara karşı kendi değişmez tutumuyla yanıt verir. Bunun sonucunda çocukta; İdrarı tutma Kirli tuvaletleri kullanmama Sadece beze idrar yapma konusunda ısrar etme İdrar kaçırmalar sonrasında panik ataklar Hıçkırık ve öfke nöbetleri görülebilir. Uzayan tuvalet sorunu sonucunda çocuğun ve ailenin işlev düzeyi bozulabilir. Obsesif anne-hiperaktif izler taşıyan çocuk: Çocuk tuvalet eğitimi sırasında annenin kurallarına uymamak için direnir. Zıtlaşma ve öfke nöbetleri olabilir. Obsesyonları nedeniyle idrar kaçırmaya dayanamayan anne, çocuğa karşı baskı ve katı tutumunu arttırabilir. Bunun sonucunda; çocukta kural dışı işemeler artar, anne ve çocuk arasındaki güç savaşını genellikle çocuk kazanır. Enüretik çocuklarda genellikle diğerleri tarafından fark edilme korkusu ve küçük düşürülme kaygısı, sosyal çekingenlik, yüksek anksiyete düzeyi ve davranış problemleri en sık görülen ruhsal sorunlardandır.(16) Yapılan çalışmalarda enüretik çocuklarda diğer çocuklara oranla davranış, emotional ve akademik başarı sorunlarının daha çok yaşandığı, ayrıca bu sorunların yaş ile birlikte arttığı yönündedir.( 15,17). Enüretik çocukların psikolojik ve fiziksel istismara daha çok maruz kaldıkları ve daha sık cezalandırıldıkları bilinmektedir. Yine enüretik çocuklar ile ebeveynleri arasına iletişim sorunları yaşamasının çocuklarda gelişebilecek psikolojik sorunları daha çok arttırdığı bildirilmektedir.(13). Önemli bir sorun olan enürezisli bireyin tanılama ve tedavi aşamasında hemşirenin rollerine baktığımızda; Tanılama aşamasında; tanıya yardımcı testleri uygulama, bilgi verme, uygun terapötik teknikleri kullanarak açık, anlaşılır ifadelerle sorunu açıklama ve aileye konu ile ilgili gerekli eğitim vermek şeklinde özetleyebiliriz. (18,19,20). Tedavi aşamasında ise; Kegel egzersizleri olarak bilinen mesane- kas geliştirme egzersizlerini öğretme, ev ziyaretleriyle vakaların belirlenmesi evde bu yöntemin öğretilmesi, ailelere tuvalet eğitimi hakkında danışmanlık yapılması, aile-hekim-hemşire işbirliğinin sağlanması olarak belirtebiliriz. (18,19,20)

4 Çocuk ve Ergenlerde Önemli Bir..71 Çocuğun ailesi veya arkadaşları tarafından sorununa yönelik sürekli konuşulması, ayıplanması, alay edilmesi, yetersiz ilgi gösterilmesi, cezalandırılması gibi hatalı tutumlar, çocuğun çevresi ile ilişkilerini bozmakta, çoğu kez geçici olan bu durumun kalıcı hale gelmesine neden olmaktadır (20). Sonuç olarak; Hastayı, ailesini ve çevresini etkileyen önemli bir problem olan Enürezis tedavisinde terapötik görüşmelerin önemi büyüktür. Görüşmenin destekleyici, çocukta güven ve umut sağlayıcı nitelikte olması önemlidir. Enürezisin kendisinden çok, ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Kullanılan cezalandırma yöntemleri çocuk üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Bu nedenlerden dolayı, enürezisli çocuğa yaklaşımın temeli çocuğun benlik duygusu zedelenmeden sorunun çözülmesi olmalıdır. Enürezisi olan çocuk ve ergenin psikiyatrik değerlendirilmesinin yapılması, takip ve tedavide multidisipliner yaklaşım sağlanması, ve erken tedavi yaklaşımları ile çocukların özellikle kendilerine olan özgüvenlerinin arttırılması daha ileriki yıllarda yaşanacak ruhsal sorun sıklığını azaltacaktır. Ayrıca, enürezisli çocuğa sahip anne ve babalarla etkileşim grupları kurularak duygusal paylaşımlar sağlanması, yeterli destek verilmesi, çocukebeveryn ilişkisinde olumlu gelişmelere yol açabilecek ve çocuğun ruhsal açıdan daha sağlıklı olmasına önemli katkılarda bulunabilecektir. KAYNAKLAR 1. Şahin C, Şahin O, Güraksın A (2001). Erzurum İli İlköretim Okulu Birinci Sınıf Öğrencilerinde Enürezis Sıklığı Ve Etkileyen Faktörler.Türk Üroloji Dergisi, 27 (4): Butler RJ(2004). Childhood nocturnal enuresis: Developing a conceptual framework. Clin Psychol Rev, Bozlu M, Çayan S, Doruk E ve ark (2002). Çocukluk çağı ve adolesan yaş grubunda noktürnal ve diurnal enürezis epidemiyolojisi. Türk Üroloji Dergisi, 28 (1): Abalı O,Onur M, Gürkan K ve ark (2006). İlköğretim Çağı Çocuklarında görülen Enürezis Noktürna ve Sosyodemografik verilere göre değerlendirilmesi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 13 (2) Hjalmas K, Arnold T, Bower W et al (2004). Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol, 171: Dönmez O (2004).Çocuklarda Nokturnal Enürezis. Güncel Pediatri, 2 : Johnson M.(1998). Nocturnal Enuresis. Urol Nurs, 18(4): Gontard V, Laufersweıler-Plass, Backes M, Zerres K (2001). Enurezis and Urinary Incontinence in Children and Adolescents with Spinal Muscular Atrophy. BJI International, 88: Kajıwara M, Inoue K, Kato M, Usuı A, Kurıhara And Usuı T (2006). Nocturnal Enuresis and Overactive Bladder in Childeren : An Epidemiological Study, International Journal of Urology,13: Canpolat N Çalışkan S (2007). Çocuklarda idrar enkontinansı, Türk Pediatri Arşivi,42: Avcı A (2007). Dışa Atım Bozuklukları. Psikiyatri Temel Kitabı (Ed: Güleç E, Köroğlu E).HYB Basım Yayın, Ankara, Sadock BJ, Sadock VA (2005). Dışa Atım Bozuklukları In: Aydın H,Bozkurt A (Eds) Kaplan Sadock s Concise Texbook of Clinical Psychiatry. Ankara: Güneş Kitabevi, Toros F, Avlan D, Çamdeviren H (2003). Enüretik çocukların biyopsikososyal değerlendirilmesi.; Anadolu Psikiyatri Dergisi, 4:38-45.

5 72 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı: Öge O, Kocak I, Gemalmaz H(2001). Enuresis: point prevalence and associated factors among Turkish children.; Turk J Pediatr, 43: Fergusson DM, Horwood LJ(1994). Nocturnal enuresis and behavioral problems in adolescence: a 15-year longitudinal study. Pediatrics 1994; 94: Toros F(2007). Eliminasyon Bozuklukları. Çocuk Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Lie X, Sun Z, Uchiyama M ve ark (2000). Attaining nocturnal urinary control, nocturnal enuresis, and behavioural problems in Chinese children aged 6 though 16 years. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry, 39: Kızılkaya B(2002). Kadınlarda Üriner İnkontinans ve Hemşirelik Yaklaşımı. İstanbul Üniversitesi Yayınları. Yayın Emek Matbaacılık, İstanbul, No.5, S Ocakçı A(1997). Enüretik Çocuklarda Kas Geliştirme Yönteminin Etkinliğinin İncelenmesi.; Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1997; 4(1): Sakarya B (2008) yaş grubu enüretik olan ve enüretik olmayan Çocuklarda aile tutumlarının karşılaştırılması. Yüksek Lisans Tezi, Sivas. ĠletiĢim adresi: Yard. Doç Dr. İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı Şişli-İstanbul Tel: /27074(dahili) Cep: E mail: leylak73@yahoo.com