KEDĐLERĐN YÜKSEKTEN DÜŞME SENDROMU

Transkript

1 TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ KEDĐLERĐN YÜKSEKTEN DÜŞME SENDROMU Burcu TÜZÜN CERRAHĐ ANABĐLĐM DALI YÜKSEK LĐSANS TEZĐ DANIŞMAN Yrd.Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM 2008-ANKARA

2 iii ĐÇĐNDEKĐLER Kabul ve Onay Đçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iii v vi vii ix 1. GiRiŞ Tanım Lezyonlar ve Dağılımı Mandibula ve Maxilla nın Travmatik Lezyonları Humerus Kırıkları Radius-Ulna Kırıkları Pelvis Kırıkları Coxo-Femoral Lüksasyonlar Femur Kırıkları Tibia Kırıkları Tezin Amacı GEREÇ VE YÖNTEM Gereç Olgular Operasyon Seti ve Yardımcı Materyal Yöntem Klinik ve Radyolojik Muayene Olgunun ve Operasyon Setlerinin Hazırlanması Anestezi ve Operasyon Bölgesinin Hazırlığı Operatif Yaklaşım Femur un Diyafizine Operatif Yaklaşım Femur un Distaline Operatif Yaklaşım Kalça Eklemine Craniolateral Yaklaşım Tibia nın Diyafizine Operatif Yaklaşım Mandibula ve Maxilla ya Operatif Yaklaşım Operasyon Yöntemleri Retrograd Đntramedüller Pin Uygulaması Serklaj Teli Uygulaması Schanz Pini Uygulaması Eksternal Fiksatör Uygulaması Đnterfragmental Serklaj Teli ve Interarcade (Arcus Dentalis ler Arası) Tel Uygulaması Plak Uygulaması Eksizyon Artroplastisi Postoperatif Bakım Postoperatif Đlaç ve Bandaj Uygulamaları 23

3 iv Postoperatif Klinik ve Radyolojik Muayene BULGULAR Preoperatif Bulgular Postoperatif Bulgular TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERiLER 47 ÖZET 49 SUMMARY 50 KAYNAKLAR 51 ÖZGEÇMĐŞ 56

4 v ÖNSÖZ Veteriner Ortopedi ve Travmatoloji alanında, kedilerin yüksekten düşmeleri sonucunda karşılaşılan lezyonlara oldukça sık rastlanmaktadır. Özellikle yüksek binaların çok olduğu şehirlerde daha sık karşılaşılır. Mevsime bağlı hormonal değişimler nedeniyle, belli dönemlerde yüksekten düşme sendromuna sık rastlanılır. Bu da, kedilerde ciddi travmalara neden olabilmektedir. Zamanında ve eksiksiz uygulanan sağaltım girişimi, özellikle kırıklarda sağlanan tam anatomik redüksiyon ve rijit fiksasyon fonksiyonel işlevlerin yeniden kazanılması için kritik önem taşır. Yüksekten düşme sonucunda oluşan kırıkların lokalizasyonuna göre uygulanan sağaltım seçenekleri, çalışmayı oluşturan 43 kedide literatür verilerle değerlendirilmiş ve sonuçları aktarılmıştır. Yüksek lisans tezin konu seçiminde ve hazırlanmasında yardım ve desteklerini esirgemeyen danışmanım Sayın Yrd.Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM a, operasyonlarda ve yazım aşamasında yardımcı olan Sayın Arş.Gör.Uz. M. Alper ÇETĐNKAYA, Uz.Vet.Hek. Deniz ACUN ile Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim üye ve yardımcılarına teşekkür ederim. Ayrıca öğrencilik ve yüksek lisans çalışmam döneminde maddi ve manevi yardımlarını esirgemeyen aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

5 vi SĐMGELER ve KISALTMALAR Art. Articulatio M. Musculus N. Nervus V. Vena Lig. Ligamentum IM Intramusculer mm Milimetre ml Mililitre mg Miligram kg Kilogram Erkek Dişi

6 vii ŞEKĐLLER Şekil 1.1. Düşüş yüksekliği ile hasar skoru arasındaki ilişki (Vnuk ve ark., 2004). Şekil 1.2. Farklı yüksekliklerden düşen kediler ile oluşan bölgesel lezyonlar arasındaki ilişki ( Vnuk ve ark., 2004). Şekil 2.1. Femur un diyafizine operatif yaklaşım (Piermattei ve Johnson, 2004). Şekil 2.2. Femur un distaline operatif yaklaşım (Piermattei ve Johnson, 2004). Şekil 2.3. Kalça eklemine craniolateral yaklaşım (Piermattei ve Johnson, 2004). Şekil 2.4. Tibia nın diyafizine operatif yaklaşım (Piermattei ve Johnson, 2004). Şekil 2.5. Đnterfragmental serklaj teli uygulaması (Scott, 1998). Şekil 3.1. Olgu no. 4 ün preoperatif radyografileri. Şekil 3.2. Olgu no. 4 ün postoperatif radyografisi. Şekil 3.3. Olgu no. 4 ün Schanz pini uzaklaştırıldıktan sonraki radyografileri. Şekil 3.4. Olgu no. 9 un preoperatif radyografileri. Şekil 3.5. Olgu no. 9 un postoperatif radyografileri. Şekil 3.6. Olgu no. 9 un suprakondiler tibia kırığının bandaj uygulamasından sonraki radyografisi. Şekil 3.7. Olgu no. 9 un pinlerin uzaklaştırılmasından sonraki radyografileri. Şekil 3.8. Olgu no. 12 nin preoperatif radyografisi. Şekil 3.9. Olgu no. 12 nin postoperatif radyografisi. Şekil Olgu no. 12 nin eksternal fiksatör uzaklaştırıldıktan sonraki radyografisi. Şekil Olgu no. 15 in preoperatif radyografileri.

7 viii Şekil Olgu no. 15 in farklı günlerde alınan postoperatif radyografileri. Şekil Olgu no. 15 in pin uzaklaştırıldıktan sonraki radyografisi. Şekil Olgu no. 29 un preoperatif radyografileri. Şekil Olgu no. 29 un postoperatif radyografileri. Şekil Olgu no. 29 un pin uzaklaştırıldıktan sonraki radyografileri. Şekil Olgu no. 32 nin preoperatif radyografisi. Şekil Olgu no. 32 de palatum molle yarığı. Şekil Olgu no. 32 nin postoperatif radyografileri. Şekil Olgu no. 40 ın preoperatif radyografileri. Şekil Olgu no. 40 ın postoperatif radyografileri.

8 ix ÇĐZELGELER Çizelge 2.1. Olgulara ait bilgiler. Çizelge 3.1. Olgulara ait klinik veriler.

9 1 1. GĐRĐŞ 1.1. Tanım Yüksekten düşme sendromu; kedilerde binaların balkon veya pencerelerinden düşmesi sonrasında oluşan travmatik lezyonları tanımlayan bir terimdir. Özellikle yüksek binaların çok olduğu şehirlerde daha sık karşılaşılmaktadır. Bu sendrom, iki veya daha yüksek kattan düşen kediler için söz konusu olup, üç travma bölgesi ile değerlendirilir. Bunlar; baş, thorax ve ekstremitelerdir. Düşmeye neden olan etkenler; genellikle bir kuş veya böceği kovalama sırasında balkon ya da pencereden atlama durumu olup, bazen de pencere ve balkon parmaklığı kenarında yürürken kayıp düşmedir (Şekil 1.1). Yüksekten düşme sendromu, bir veya daha yüksek kattan düşen köpekler için de tanımlanmıştır. Đnsanlarda ise; yüksekten düşme sendromu, yüksekten uçan sendromu ve atlayıcı sendromu gibi tanımlamalar kullanılır (Vnuk ve ark., 2004). Şekil 1.1. Düşüş yüksekliği ile hasar skoru arasındaki ilişki (Vnuk ve ark., 2004).

10 Lezyonlar ve Dağılımı Papazoğlu ve ark. (2001) na göre, yüksekten düşme sendromu sonucu kedilerin %50 sinde (103/207) ekstremitelerde lezyon belirlenmiştir. Değerlendirilen 103 kedinin %74 ü 1 yaşın altında olup, 16 kedide birden fazla ekstremitede lezyon şekillenmiştir. Bunlardan 11 kedide iki arka ekstremite, 5 kedide bir ön ve bir arka ekstremitede lezyon belirlenmiştir. Sadece bir ekstremitede %82 oranında (84/103) lezyon oluşumu söz konusudur. Belirlenen 124 lezyonun; % 32 si ön ekstremite, %68 i arka ekstremitede bulunmaktadır (çoklu carpal ve metacarpal lezyonlar, tek lezyon olarak değerlendirilmiştir). Regio femoralis de belirlenen 49 lezyonun %84 ü 1 yaş altında olan 38 kedide oluşurken, bunların 18 i diyafiz, 6 sı proksimal ve 17 si distal bölümde yer almıştır. Açık yara şeklindeki lezyonlar; 11 kedide belirlenirken, bunların 8 i tibial, 1 i femoral ve 2 si de metatarsal bölgede bulunmaktadır. Yine aynı çalışmada; kedilerin %15 inde spinal travma ile karşılaşılmış ve bunların %78 inde değişik lüksasyonlar ve kırıklar (%3 thoracal, %9 thoracolumbal, %8 lumbal ve %1 sacral lezyonlar) belirlenmiştir. Spinal lezyonlu 4 kedide şirurjikal, 13 kedide konservatif sağaltım uygulanmış olup, 10 kedide ise olumsuz prognoz ve ekonomik koşullar nedeniyle zorunlu olarak ötenazi gerçekleştirilmiştir. Spinal lezyon şekillenen 27 kedinin, 20 si 2-5. katlar, 7 si ise 6-8. katlar düzeyinden düştüğü bildirilmiştir (Papazoğlu ve ark., 2001). Vnuk ve ark. (2004) tarafından yapılan çalışmada; kliniğe getirilen kedilerin %5 inde (6/119) perineal lezyon belirlenmiştir. Ayrıca düzensiz solunum, taşikardi, zayıf solunum sesleri ile karakterize olan ve olası siyanoz şüphesi bulunan kedilerde thoracal radyografi alınmıştır (Şekil 1.2.). Kedilerin %33,6 sında (40/119) thoracal travma belirlenirken, bu kedilerin

11 3 %60 ında (24/40) pneumothorax, %40 ında (16/40) akciğer travması ve %10 unda (4/40) hemothorax (radyografilerde gözlenen sıvı varlığı ile 8 kedide torakosentez gerçekleştirilmiş ve 4 kedide hemothorax belirlenmiştir) saptanmıştır. Şekil 1.2. Farklı yüksekliklerden düşen kediler ile oluşan bölgesel lezyonlar arasındaki ilişki (Vnuk ve ark., 2004). Epistaxis, %8,4 oranı ile 10 kedide (10/119) gözlenmiştir. Şok ise, %10,9 oranı ile 13 kedide (13/119) belirlenmiştir. Şok ile ilgili klinik semptomlar; artan kalp atışı, zayıf nabız, solgun mukoz membranlar, uzamış kapillar dolum zamanı, artan solunum yüzdesi ve azalan periferal sıcaklık olarak değerlendirilmiştir. Sağaltımda ise, damar içi sıvılar ve kortikosteroidler uygulanmıştır (Vnuk ve ark., 2004).

12 4 Papazoğlu ve ark. (2001) na göre, değerlendirilen 207 kediden 26 sında torakal travma (%13) belirlenmiştir. Alınan radyografilerde; 8 kedide pneumothorax ve 14 kedide de akciğer travması saptanmıştır. Pneumothorax için 3 kedide konservatif sağaltım, 5 kedide ise kelebek iğnesi ile çift taraflı torakosentez ile sağaltım gerçekleştirilmiştir. Bunlardan 3 kedide drenaj için birden fazla torakosentez uygulaması zorunlu olmuştur. Akciğer lezyonu bulunan kedilerde yüz maskesi, nazal tüp ve oksijen kafesi uygulamaları ile oksijenasyon sağlanmıştır. Çalışma sonuçlarına göre; kedilerin %92 sinde sağaltım uygulanmıştır. Toplam 190 kedinin %23 ünde acil sağaltım gerekli olmuş, şok için damar içi kristalloid, kolloid ve kortikosteroid uygulanmıştır. Cerrahi sağaltım 146 kedide uygulanırken, bunlardan 135 kedide ortopedik sağaltım ve 11 kedide de yumuşak doku cerrahisi gerçekleştirilmiştir. Ortalama hospitalizasyon süresi 2.9 gün ve iyileşme oranı %93 (192/207) olmuştur. Hasta kabulden sonra; 12 saat içinde 2 kedide (bir akciğer rupturu ve bir de diyafram fıtığı), 24 saat sonra yine 2 kedide (birinde şok ve idrar kesesi rupturu, diğerinde ise akciğer rupturu) ötenazi gerçekleştirilmiştir. Olgulardan 4 kedide herhangi bir lezyona rastlanmamıştır (bu kediler 2-5. katlardan ortalama yükseklik 3.2 kat düşmüştür). Kedilerin %22 si (45/207) 5-8. katlar arasından düşmüş ve hepsi iyileşirken, bunların %20 sinde çoklu lezyon oluşumu saptanmıştır (Papazoğlu ve ark., 2001) Mandibula ve Maxilla nın Travmatik Lezyonları Vnuk ve ark. (2004) 4 kedide belirledikleri symphisis mandibulae kırığı sağaltımını, serklaj teli uygulamasıyla gerçekleştirmişlerdir. Aynı çalışmada

13 5 rastladıkları 6 kedideki palatum durum kırığını ise; buradaki mukoz membrana uygulanan dikiş ile sağaltmışlardır. Ayrıca, yüksekten düşüp 1 ay sonra kliniğe getirilen bir kedide temporomandibular eklem ankilozu ile karşılaşmışlardır. Kedilerde maxillofacial bölge ve mandibula nın travmatik lezyonlarına sık olarak rastlanmasa da, bunlar önemli bozukluklara neden olabilir ve hayati tehlike oluşturabilir. Bu lezyonların çoğu trafik kazaları nedeniyle oluşur. Yüksekten düşme, tekmelenme, diğer hayvanlarla kavga etme, ateşli silahlar ile yaralanmalar ve diş ekstraksiyonları sırasındaki iatrojenik travmalar diğer nedenleri oluşturmaktadır (Sağlam ve Çetinkaya, 2003). Çene kırıkları genellikle trafik kazaları ile oluşurken, diğer travmalar da etken olmaktadır. Klinik görünüm ödem, deformasyon, kırık parçalarının deplasmanı, dişlerin maloklüzyonu ve artan kanlı salya ile karakterizedir. Bazı olgular dışında, çoğu çene kırıkları açık ve enfekte durumdadır. Bu kırıklar uni veya bilateral, tek veya çok parçalı kırıklar şeklinde olabilir. Bu konuda yapılan çalışmaların değerlendirilmesiyle genel kırık olguları içerisinde, mandibula kırıkları köpeklerde %3, kedilerde ise %15 oranında rastlanmıştır (Piermattei ve ark., 2006). Symphisis mandibulae kırıkları kedilerde en çok rastlanan kırıklar olup (%73), köpeklerde ise mandibuladaki premolar bölge kırıkları daha yaygındır. Gingivitis ve alveoler hastalıkların bulunduğu küçük ırk köpekler patolojik kırıklara predispozedir. Diş ekstraksiyonları sırasında iatrojenik lezyonları önlemek için ekstra özen gösterilmelidir (Lorinson, 1997). Genel olarak, iyileşme rostral mandibulada hızlıdır (3-5 hafta), fakat caudal kısımda gecikir (4-17 hafta). Yaşlı küçük ırklarda osteoporozis söz konusu ise, genel iyileşme prensibinde farklılıklar gözlenebilir. Enfeksiyona

14 6 bağlı olarak maloklüzyon en çok görülen komplikasyondur (Brinker ve ark., 1983). Mandibula kırıklarının çoğu açık kırıklardır (%65-70). Mandibula kırıkları kedilerde diğer kırıklar arasında üçüncü sırada yer alır ve tüm kırıkların %15 ini oluşturur, bunların çoğunluğu da symphisis ayrılmalarıdır (%73). Maxillofacial bölgenin kırıkları ise, tüm kırıkların yaklaşık %1-2 sidir. Temporomandibular eklem lüksasyonlarına da az rastlanır (Sağlam ve Çetinkaya, 2003) Humerus Kırıkları Yüksekten düşme anamnezi ile kliniğe getirilen bir kedinin yapılan klinik muayenesinde; sol art. cubiti de deformasyon, ağrı ve ulna da krepitasyon belirlenmiştir. Bölgenin alınan radyografisinde caput radii nin caudal dislokasyonu, caudal açılanma ile ulnar proksimal diyafizer kırık oluşumu görülmüş ve ll. tip Monteggia lezyonu tanımlanmıştır (Sağlam ve Bilgili, 1997). Kedilerde omuz eklemi çıkıkları; genellikle şiddetli travmalar, yüksekten düşme ve trafik kazaları sonucunda oluşur. Özellikle ön ekstremite veya sternum üzerine yüksekten düşmeler sonucunda, travmanın etkisiyle caput humeri omuz ekleminden ayrılır ve eklem kapsülasının bütünlüğü bozularak çıkık oluşur. Bu durumda, ekstremite ekstensiyon halinde ve hafifçe dışa dönük olarak askıda tutulur. Palpasyonda bölge şişkin ve çok ağrılıdır. Alınan iki yönlü omuz radyografilerinde çıkığın yönü kesin olarak belirlenebilir (Olcay ve ark., 1998).

15 7 Kedilerde humerus kırıklarının çoğu orta ve distal 1/3 düzeyinde oluşur. Değerlendirilen 130 humerus kırığında; %4 proksimal, %47 diyafizer, %13 suprakondiler bölge ve %37 oranında distal eklem içi kırıklar olarak dağılım belirlenmiştir. Bu kemiğin kırıklarında, radial sinirin hasarı sonucu ön ekstremitede parezi veya paralizi birlikte oluşmaktadır. Nervus radialis lezyonu kırık bölgesinde veya plexus brachialis de oluşabilir ya da spinal sinir kopmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Lezyon geçici veya kalıcı olabilir, ama çoğu olguda geçicidir (Piermattei ve ark., 2006). Sinire ilişkin fonksiyonel işlevlerin kontrolü, lezyon oluşumundan 7 güne kadar olan sürede güvenilir olmayabilir. Çoğu humerus kırığında, şiddetli ağrı ve ekstensor kasların fonksiyon dışı kalması nedeniyle, ilgili ekstremitede dirseğin kullanılarak veya metacarpusların dorsal yüzü ile vücut ağırlığını taşıdığı gözlenir. Sinir lezyonu sonucu oluşan ilgili ekstremitenin pozisyonundaki anormallik ve pulvinus un sıkıştırılması sonrasında beklenen tepkinin toe-pinch refleksi düşük olması, sinir lezyonlarının erken dönemdeki ayırıcı tanısında zorluk yaratmaktadır (Scott,1998) Radius-Ulna Kırıkları Köpek ve kedilerde oluşan kırıkların yaklaşık %18 i radius ve ulna kırıklarıdır. Bölgenin zayıf olan yumuşak doku ile çevrili olması, ekstremitenin proksimalinde yer alan kemiklere göre daha fazla oranda kırık oluşumuna zemin hazırlar. Radius ve ulnanın anatomik yönden ikili pozisyonu yanında her ikisinin bağımsız görünümde olması, uygulanacak fiksasyon teknikleri seçiminde unutulmamalıdır. Ayrıca, ikili kemik pozisyonundan dolayı her iki kemikte de büyüme plağının etkilenmesi, genç hayvanlarda deformitelere yol açabilir (Boudrieau, 2003).

16 8 Kırık sağaltımında uygulanan intrameduller pin, pinin giriş yerinde eklem yüzeyinde lezyon oluşturma riski nedeniyle önerilmemektedir. Meduller kanalın dar ve oval yapısı uygulanacak pinin boyunu sınırlar, eğilme ve kırılmaya karşı yeterli güç sağlanamamış olur (Bojrab,1993). Bölgenin sahip olduğu zayıf yumuşak doku desteği, radius kırıklarında eksternal fiksasyon uygulaması için ideal bir yapı oluşturur. Uygulamada radius ve ulnanın anatomik yapısı dikkate alınmalıdır. Radius un proksimal 1/3 ünün craniocaudal çapının distalden küçük olması nedeniyle, iatrojenik kırıkları önlemek için küçük çaplı fiksasyon pinleri kullanılmalıdır. Ayrıca, proksimal radius da caput radii ve eksternal rotasyon durumu, bazı fiksatör modeller ile fiksasyon pinlerin hizalanmasında zorluğa neden olabilir (Birchard ve ark., 1994). Orta ve distal diyafizer radius kırıklarında ise, radiusun cranial yüzüne yerleştirilen plak uygulamaları oldukça fazladır. Pronator ve supinator kasların etkisi, kemiğin küçük yapısı ve redüksiyon güçlüğü nedeniyle proksimal kırıklarda plak uygulanmasında zorluklarla karşılaşılabilir. Radius un distal 2/3 kırıklarında, medial yüzde yer alan plak uygulamalarıyla kırık sağaltımı gerçekleştirilebilir (Betts,1993). Radius ve ulna kırıklarının iyileşmesi, vasküler yapının sınırlı olması nedeniyle yavaştır. Ayrıca bölgedeki zayıf yumuşak doku nedeniyle, özellikle distal bölümde iyileşmenin erken dönemindeki ekstraossöz dolaşımdan olan katkı da azalmıştır. Normal damarsal yapı, minyatür ırklarda büyük ırklara göre daha azdır (Deangelis,1981).

17 Pelvis Kırıkları Vnuk ve ark. (2004) çalışma sonuçlarına göre; kedilerde %9 (11/119) oranında pelvis kırıkları belirlemiş olup, konservatif sağaltım uygulamışlardır. Vertebral kırık-çıkık şekillenen 3 kediden birinde vertebra thoracalis lezyonu, diğer iki kedide spinal kord lezyonu saptanmış ve bu kedilerden birinin öldüğü, diğer ikisinde de ötenazi uygulandığı bildirilmiştir. Küçük hayvanlarda rastlanan kırıkların yaklaşık %20-30 unu pelvis kırıkları oluşturur. Güçlü ve kalın kas katmanları ile kuşatılan bu kemiksel çatıdaki kırıklar genellikle trafik kazaları, yüksekten düşme, vurma, ateşli silahlarla yaralanmalar gibi yüksek enerjili ve değişik açılardan gelebilecek direkt travmalar sonucunda oluşur. Kırıklar genellikle kapalı kırık özelliğindedir (Brinker ve ark., 1984). Pelvis bölgesinde oluşan kırıklar; bölge kemiklerinin dikdörtgen konfigürasyonuna, kemiksel yapının kısa kemiklerden oluşmasına, güçlü muskulotendinöz dokularla sarılmasına ve kırıkları oluşturan güçlerin değişik açı ve büyüklükte bölgeyi etkilemesine bağlı olarak farklı özellikler gösterir. Caudalden bölgeye etkiyen travmalar, bazen tek taraflı ala ossis ilium un deplasmanına ya da bilateral sacroiliac lüksasyona neden olabilir. Lateralden gelecek herhangi bir darbe ise, caput femoris i acetabulum içine iterek acetabulum, ilium ve symphysis pelvis de mediale deplase olmuş kırıklara neden olabilir (Olmstead, 1995).

18 Coxo-Femoral Lüksasyonlar Kedi ve köpeklerde coxo-femoral lüksasyonlara oldukça sık rastlanır. Trafik kazaları ve yüksekten düşme gibi şiddetli küt travmalar, başlıca nedenleri oluşturur. Kalça displazisi bulunan olgular, coxo-femoral lüksasyonlara predispozedir (Brinker ve ark., 1993). Kedi ve köpeklerde coxo-femoral lüksasyonlar, genellikle bir travma sonucunda oluşur. Çoğu coxo-femoral lüksasyonlar unilateraldir. Yüksek enerjili travmalar lüksasyon oluşturabilir. Lüksasyon olgularının yaklaşık %50 sinde genellikle göğüs travması gibi şiddetli lezyonlar da eşlik eder. Yumuşak dokunun lezyonları ise; bütün lüksasyonlarda rastlanan eklem kapsülünün bir bölümünün ve çevresindeki ligamentlerin rupturu olarak gözlenir. Çoğu olguda bir veya daha fazla gluteal kasın parsiyel ya da total yırtığı oluşabilir (Silbersiepe ve ark., 1976). Caput femoris in acetabulum veya eklem kıkırdağında oluşturduğu lezyonlar kalıcı olabilir. Bazen acetabulum un dorsal kenarında veya caput femoris de parsiyel bir kırık oluşabilir. Bu, genellikle çevre ligamentin insersio yerinde bir avulsiyon kırığı şeklindedir (Yücel ve ark., 1999). Coxo-femoral lüksasyonlarda sağaltımın amacı; eklem kıkırdağında en az olumsuz etki ile dislokasyonu gidermek ve yumuşak dokuların iyileşmesini sağlayarak eklemi stabilize etmektir. Çoğu olguda kapalı redüksiyon uygulanabilir. Bu olguların bazılarında, redüksiyonu sürdürmek için ilave fiksasyon gerekebilir (De Camp,1992).

19 11 Kedi ve köpeklerdeki tüm lüksasyon olgularının yaklaşık %50 sini coxo-femoral lüksasyonlar oluşturur (Denny, 1993) Femur Kırıkları Vnuk ve ark. (2004) çalışma sonuçlarına göre; %21.5 oranında gözlenen femur kırıkları (14/65), tibia kırıklarından sonra ikinci sırada yer almıştır. Çalışma olgularından 13 kedide bilateral femur kırığı belirlenmiştir. Toplam 14 femur kırığında %78,6 (11/14) oranında immature hayvanlarda rastlanan distal epifizyal kırık oluşumu gözlenmiştir. Femur kırığı belirlenen olguların ortalama yaşı 9,1± 6,3 ay olurken, tibia kırığı oluşan olguların ortalama yaşı 29,2± 30,7 ay olmuştur. Klinik çalışmalarda gözlenen femur kırıklarının dağılımı ise, bütün kırık olgularının %20-25 ini oluşturur. Genel olarak femur kırıkları uzun kemik kırıklarının %45 ini oluştururken, bu oran diğer kemiklerde rastlanan kırıkların 2 katıdır. Ayrıca femur, kırık olgularında en fazla kaynama yokluğu ve osteomyelitis ile karşılaşılan kemiktir (Piermattei ve ark., 2006). Açık redüksiyon ve internal fiksasyon genellikle bütün femur kırıklarında uygulanmaktadır. Vücut ağırlığının dağılımında femur un farklılık gösteren yüklenmesi nedeniyle, ortopedistin bu kemiğin içindeki korteks gerilimini ve bunların implanta olan etkisini iyi bilmesi gerekir (Aslanbey, 1990). Femur un proksimal bölümünün abdominal duvara olan pozisyonu ve hacimli kaslarla çevrili olması, kırıkların redüksiyonunu ve eksternal fiksasyonu sınırlamaktadır. Başarılı sonuç; operasyon öncesi çok yönlü düşünceye, cerrahi anatomi bilgiye ve uygulanacak fiksasyon yönteminin

20 12 biyomekaniksel özelliklerini iyi değerlendirmeye bağlıdır (Simpson ve Lewis, 2003) Tibia Kırıkları Tibia ve fibula kırıklarına kedi ve köpeklerde oldukça sık rastlanır, genel kırık olguları içinde %20 oranında bir dağılım gösterir. Anatomik yönden zayıf olan yumuşak doku ile çevrili olması, bu oranın artmasında bir neden oluşturmaktadır. Kemiği çevreleyen kasların zayıf yapıda olması, kemik çevresindeki kan dolaşımını azaltmakta ve erken dönem kemik iyileşmesini geciktirmektedir. Bu da, tibia kırıklarındaki enfeksiyon oranını artırmaktadır (%15 den fazla) (Johnson,1989). Tibia ve fibula kırıklarının sağaltımında değişik fiksasyon yöntemleri uygulanmaktadır. Genel olarak bunlar; intramedüller pin, eksternal fiksasyon ve plak uygulamalarıdır. Bu uygulamalar çoğunlukla ortopedistin tercihi ve anatomik kısıtlamalar ile ilişkilidir (Egger, 1993) Tezin Amacı Günlük yaşamda giderek artan çok katlı binalar ve bununla birlikte evlerde beslenen kedilerin yüksekten düşme riskinin artmasıyla Kedilerin yüksekten düşme sendromu ile daha fazla karşılaşılmaktadır. Bu konudaki çalışmada, oluşan lezyonların dağılımı ve sağaltım olanaklarının değerlendirilmesi ile bundan sonraki çalışmalar ve klinisyenler için katkıda bulunulması amaçlanmıştır.

21 13 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Gereç Olgular Çalışma materyalini, Şubat Eylül 2007 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği ne yüksekten düşme şikayeti ile getirilen, değişik ırk, yaş ve cinsiyetteki 43 kedi oluşturdu (Çizelge 2.1). Çizelge 2.1. Olgulara ait bilgiler. OLGU NO. KAYIT NO. IRK YAŞ CĐNSĐYET Tekir 3 yaşlı Melez 6 aylık Melez 15 aylık Melez 1 yaşlı Melez 12 yaşlı Melez 5 aylık Melez 7 aylık Tekir 13 yaşlı Tekir 6 aylık

22 Đran 3,5 yaşlı Melez 8 aylık Tekir 1 yaşlı Đran 8 aylık Melez 2,5 aylık Tekir 1 yaşlı Melez 8 aylık Melez 2 aylık Ankara 3,5 aylık Melez 1 yaşlı Melez 2 yaşlı Melez 3 yaşlı Melez 10 aylık Melez 6 aylık Tekir 6 yaşlı Tekir 2,5 yaşlı Siyam 7 aylık Melez 3 aylık Melez 1 yaşlı Van 9 aylık Melez 1 yaşlı Tekir 4 aylık Melez 2 yaşlı Melez 2 aylık Melez 1 yaşlı Van 1 yaşlı Melez 5 yaşlı Melez 3 aylık Melez 3 yaşlı Melez 1,5 yaşlı Van 6 aylık

23 Melez 1 yaşlı Tekir 8 aylık Tekir 3 aylık Operasyon Seti ve Yardımcı Materyal Çalışmada; rutin yumuşak doku ve ortopedi setlerine ek olarak, değişik çaplarda pinler (Steinmann, Kirschner, Schanz), serklaj telleri ve dikiş materyalleri kullanılmıştır. Steinmann pinleri mm, Kirschner telleri mm, Schanz pinleri mm ve serklaj telleri mm çapında kullanılmıştır. Radyolojik muayenelerde Innomed marka, TOP-X HF model, iki tüplü röntgen cihazı ile alınan değişik ebattaki radyografiler değerlendirildi Yöntem Klinik ve Radyolojik Muayene Yüksekten düşen kedilerin yapılan klinik muayeneleri sonucunda, Cerrahi Anabilim Dalı Röntgen Ünitesi nde ilgili bölgelerin en az iki yönlü (A/P ve M/L) radyografileri alınmıştır. Pozisyonlandırılma sırasında zorluk yaratan bazı kedilerde sedasyon sağlamak amacıyla intramusculer (IM) olarak 1-2 mg/kg dozunda xylazine HCL (Alfazyne, Alfasan, 20 mg/ml) uygulanmıştır.

24 16 Alınan radyografilerin değerlendirilmesiyle, kırığın şekli ve lokalizasyonu belirlendikten sonra, uygulanacak operasyon yöntemi ve kullanılacak implantlar belirlendi Olgunun ve Operasyon Setlerinin Hazırlanması Hasta sahiplerine, operasyondan 1 gün önce kedinin aç bırakılması gerektiği belirtildi. Operasyon setleri ve kullanılacak materyal, kuru ısı sterilizatörde 150 C de bir saat süre ile sterilize edildi Anestezi ve Operasyon Bölgesinin Hazırlığı Olgularda, 2-3 mg/kg dozunda xylazine HCL (Alfazyne, Alfasan, 20 mg/ml) IM olarak uygulanmasıyla sağlanan premedikasyon sonrasında, 10 mg/kg dozunda IM olarak uygulanan ketamin HCL (Alfamine, Alfasan, 100 mg/ml) ile genel anestezi sağlandı. Gerektiğinde, operasyon sırasında idame doz uygulandı. Genel anestezi sonrasında operasyon bölgesi tıraş edildi. Gerçekleştirilecek operasyona uygun pozisyonda, olgular operasyon masasına alındı ve tesbit edildi. Operasyon bölgesinin önce %10 luk benzalkonyum klorür (Zefiran, Đlsan), sonra da %10 luk iyot solüsyonu (Batticon, Adeka) ile dezenfeksiyonu sağlandı. Daha sonra bölge steril serviyetlerle sınırlandırıldı.

25 Operatif Yaklaşım Femur un Diyafizine Operatif Yaklaşım Trochanter major seviyesinden patella düzeyine kadar diyafizin craniolateral kenarı boyunca deri ensizyonu gerçekleştirildi. Derialtı yağ ve bağ dokusu ile superficial fascia nın aynı düzeydeki ensizyonundan (Şekil 2.1A) sonra, m. biceps femoris in cranial kenarı boyunca fascia lata nın superficial tabakası ensize edildi. Bu ensizyon deri ensizyonu boyunca uzatıldı (Şekil 2.1B). M. vastus lateralis in cranial retraksiyonu (Şekil 2.1C) ve m. biceps femoris in caudal retraksiyonuyla femur un diyafizine ulaşıldı (Şekil 2.1D). Bölgenin kapatılması için; öncelikle m. biceps femoris in cranial kenarına fascia lata dikildi. Bunu fascia, derialtı bağ ve yağ dokusu ile derinin kapatılması izledi.

26 18 Şekil 2.1. Femur un diyafizine operatif yaklaşım (Piermattei ve Johnson, 2004) Femur un Distaline Operatif Yaklaşım Patella ve lateral trochlea nın palpasyonundan sonra, parapatellar olarak eğri deri ensizyonu gerçekleştirildi. Derialtı fascia deri ensizyonuyla aynı düzeyde ensize edildi (Şekil 2.2A). Daha sonra m. biceps femoris in cranial kenarı boyunca yapılan fascia lata ensizyonu, diz ekleminin lateral fasciası için distale doğru uzatıldı. Eklemi kapatmak için gerekli olan dikiş uygulaması için, patellanın lateral kenarında yeterli fascia bırakıldı. M. biceps femoris ve lateral fascia caudale doğru retrakte edildi (Şekil 2.2B).

27 19 Şekil 2.2. Femur un distaline operatif yaklaşım (Piermattei ve Johnson, 2004). Fascia lata ensizyonu emilebilir dikiş materyaliyle kapatıldı, bunu derialtı bağ dokusu ve derinin kapatılması izledi Kalça Eklemine Craniolateral Yaklaşım Kalça eklemi ve corpus femoris in proksimal kenarı üzerinden deri ensizyonu yapıldı (Şekil 2.3A). Subkutan dokuların diseksiyonundan sonra, fascia lata m. biceps femoris in cranial kenarı boyunca ensize edildi (Şekil 2.3B). M. tensor fascia lata nın serbest hale getirilmesi için gerekli olan fascia lata nın derin parçasının ensizyonu amacıyla m. biceps femoris caudale doğru retrakte edildi. Ensizyon m. gluteus superficialis in cranial kenarı ve m. tensor fascia lata arasındaki intermuskuler septum boyunca proksimale doğru devam ettirildi (Şekil 2.3C). M. tensor fascia lata craniale doğru retrakte edilirken, m. biceps femoris caudale doğru retrakte edildi. Parmak uçlarıyla collum femoris boyunca yapılan küt diseksiyon ile dorsalde m. gluteus medius ve m. gluteus profundus, lateralde m. vastus lateralis ve medialde m. rectus femoris in sınırladığı üçgen şeklindeki alanın ortaya

28 20 çıkması sağlandı (Şekil 2.3D). Eklem kapsülü çevresindeki dokular küt diseksiyonla uzaklaştırıldı. Eklem kapsülünün daha iyi görülebilmesi için, m. gluteus profundus un parsiyel tenetomisi ile femur un proksimal kısmının craniolateral kenarından m. vastus lateralis ve intermedius un orijininin elevasyonu uygulandı. Corpus femoris in uzun eksenine paralel olarak eklem kapsülünün ensizyonu ile ekleme ulaşıldı. Eksizyon artroplastisi için; lig. teres kopmamış olduğu durumlarda kesildi ve caput femoris in yerinden çıkartılması için ekstremiteye 90 derece eksternal yönde rotasyon uygulandı. Osteotomi hattının doğru olarak belirlenebilmesi için, caput ve collum femoris üzerinde bulunabilen osteofitler roungeur ile uzaklaştırıldı. Şekil 2.3. Kalça eklemine craniolateral yaklaşım (Piermattei ve Johnson, 2004).

29 Tibia nın Diyafizine Operatif Yaklaşım Medial ensizyon tibia nın medial kondülünün proksimalinden başlayıp, tibia nın orta hattında craniale doğru ve sonra da medial malleolusun yakınlarında caudale doğru yönlendirildi. Derialtı bağ dokusu da aynı hizada ensize edildi. Ensizyon sırasında v. saphena ve n. saphenus korundu (Şekil 2.4A). Diyafizin medial yüzü üzerindeki fascia cruris in ensizyonu (Şekil 2.4B) ile m. tibialis cranialis ve m. flexor digitalis medialis kenarları boyunca retrakte edilerek kemikten serbest hale getirildi (Şekil 2.4C). Lateral korteksin görülmesi için, fascia cruris m. tibialis cranialis in cranial kenarı boyunca kesildi. Ensizyon tuberositas tibia dan başlayıp, aynı kasın tendinöz parçasına kadar distale doğru uzatıldı (Şekil 2.4D). Diyafizin görülebilmesi için m. tibialis cranialis ve m. extensor digitalis pedis longus caudolaterale retrakte edildi. Bu sırada tibia ve fibula arasından geçen a. tibialis cranialis in korunmasına özen gösterildi (Şekil 2.4E). Şekil 2.4. Tibia nın diyafizine operatif yaklaşım (Piermattei ve Johnson, 2004).

30 22 Derin fascia cruris, emilebilir dikiş materyali kullanılarak sürekli ya da basit ayrı dikiş uygulamasıyla derialtı bağ dokuları ile birlikte kapatıldı. Bunu derinin basit ayrı dikiş uygulamasıyla kapatılması izledi. Kas ve tendo dikişlerinde emilebilir dikiş materyali olarak Vicryl, Ethicon, poliglactin 910, derialtı bağ dokusu için krome katgüt, deri dikişlerinde de ipek iplikler kullanıldı Mandibula ve Maxilla ya Operatif Yaklaşım Ventralden gerçekleştirilen yaklaşım ile kırık çizgisine gerekli uzaklıklarda, matkap ile Kirschner teli kullanılarak kırık uçlarında delikler açıldı. Daha sonra buralardan değişik çaplarda serklaj teli geçirilerek, kırık uçlarında yeterli stabilizasyon sağlandı (Şekil 2.5). Şekil 2.5. Đnterfragmental serklaj teli uygulaması (Scott, 1998).

31 Operasyon Yöntemleri Retrograd Đntramedüller Pin Uygulaması Kırığın oluştuğu yere göre gerçekleştirilen yaklaşım sonrasında, kırık bölgesine ulaşılarak kırık uçları ortaya çıkarıldı. Kırık uçlarında gerekli düzeltmeleri yapılırken, varsa fibröz dokular uzaklaştırıldı. Meduller kanala uygun çapta seçilen pin, önce bir fragmentin (uygulanan kemiğe göre değişerek proksimal ya da distal fragment) meduller kanalından yönlendirilerek ekleme yakın olarak çıkarılır ve pin ucu derialtında hissedilerek, deride küçük bir ensizyon yapılır. Sonra pin geri çekilir, sivri ucu diğer fragmente gelecek şekilde çevrilerek, kırık uçlarının açılandırılmasıyla redüksiyonu sonrasında ters yönde meduller kanala gönderilir. Pinin deri dışında kalan kısmı pin kesici ile yeterli uzunlukta kesildikten sonra, dikkatli bir şekilde çakılmasıyla fiksasyon sağlanır Serklaj Teli Uygulaması Oblik, spiral ve parçalı kırıklarda intrameduller pinin tek başına yetersiz kaldığı durumlarda serklaj telleri uygulandı. Serklaj teli, altında yumuşak doku kalmayacak şekilde kemiğe yakın olarak kemik etrafından geçirildi ve pin tutucu ile iki ucu burularak düğümlendi. Yeterli destek sağladıktan sonra serklaj telinin düğüm olan ucu kesilerek, yumuşak doku irritasyonu yaratmaması için kemik üzerine yaslandırıldı.

32 Schanz Pini Uygulaması Kırığın oluştuğu yere göre gerçekleştirilen yaklaşım sonrasında, kırık bölgesine ulaşılarak kırık uçları ortaya çıkarıldı. Kırık uçlarında gerekli düzeltmeleri yapılırken, varsa fibröz dokular uzaklaştırıldı. Meduller kanala uygun çapta seçilen ucu yivli Schanz pini, önce proksimal fragmentin meduller kanalından yönlendirilerek ekleme yakın olarak çıkarılır ve pin ucu derialtında hissedilerek, deride küçük bir ensizyon yapılır. Sonra pin geri çekilir, yivli ucu distal fragmente gelecek şekilde çevrilerek, kırık uçlarının açılandırılmasıyla redüksiyonu sonrasında matkapla distal fragmentin meduller kanalına gönderilir. Pinin deri dışında kalan kısmı pin kesici ile yeterli uzunlukta kesilir Eksternal Fiksatör Eksternal fiksatörler; unilateral (half pin, yarım pin, tip 1), bilateral (full pin, tam pin, tip 2), trilateral (multi pin, tip 3) ve sirküler (Ilizarov) olmak üzere 4 şekilde uygulanmaktadır. Bilateral olarak akrilik eksternal fiksatör oluşturmak için, steril entübasyon tüpü (8mm çapında) başlangıçta akışkan olan akriliği tespit edebilmek amacıyla kullanıldı. Bisturi ile iki eşit parçaya bölünen entübasyon tüpü, lateral ve medialde bulunacak şekilde tutuldu. Matkapla ilk olarak medialde bulunan entübasyon tüpünden geçirilen pinler, deriden küt bir şekilde geçirildikten sonra kemiğe dik konumda ilerletildi. Tibia nın lateralinden çıkan pin uçları lateraldeki entübasyon tüpünden geçirilerek uzun uçları kesildi. Proksimal ve distal fragmentlerde bu şekilde Kirschner telleri uygulandıktan sonra, kırık hattına küçük bir ensizyonla ulaşılarak kırık uçlarının redüksiyonu sağlandı.

33 25 Redüksiyon bozulmadan, entübasyon tüplerinin alt uçları gazlı bez ile tıkandı ve akriliğin hazırlanması işlemine geçildi. Akriliğin sıvı bölümü pistonu çıkartılmış ve ucu tıkanmış 20cc lik bir enjektöre doldurulduktan sonra, toz bölümü yavaş yavaş enjektördeki sıvıya eklenerek ince bir pin ile karıştırıldı. Bu işlem karışım koyulaşana kadar sürdürüldü. Karışım koyulaştıktan sonra, enjektörün pistonu dikkatli bir şekilde takıldı ve enjektörün tıkalı olan ucu açıldı. Enjektörün ucu entübasyon tüpünün iç cidarına yaslandırılarak, akışkan durumdaki akrilik hava boşluğu kalmayacak şekilde entübasyon tüplerine dolduruldu. Akrilik sertleşmeden kırığın redüksiyonu kontrol edildi ve akrilik polimerize olana kadar pozisyon korundu. Polimerizasyon sırasında açığa çıkan ısının (yaklaşık 90 C) pinler ile kemiğe ulaşarak termal nekroz oluşturmasını engellemek amacıyla, serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bezlerle pinler soğutuldu. Akrilik polimerize olup sertleştikten sonra, operasyon bölgesi rutin dikiş uygulamasıyla kapatıldı Đnterfragmental Serklaj Teli ve Interarcade (Arcus Dentalisler Arası) Tel Uygulaması Đnterfragmental tel, transversal ya da oblik mandibula kırıklarının sağaltımında, özellikle diğer hemimandibula nın sağlam ve splint gibi görev yapacak olduğu durumlarda kullanıldı. Interarcade tel uygulaması ile maxilla ve mandibula dan unilateral veya bilateral olarak geçirilen tel ya da monofilament dikiş materyali kullanılarak çenenin hareketsizliği sağlandı. Ağızlık uygulanamadığı durumlarda dental oklüzyon bu şekilde devam ettirildi. Kemik

34 26 rekonstrüksiyonunun mümkün olmadığı parçalı kırıklarda, özellikle diğer mandibula yarımı sağlam ise, interarcade tel uygulaması tercih edildi Plak Uygulaması Bölgeye uygulanan operatif yaklaşım sonrasında, ilium kırığının fiksasyonunda kullanılan mini titanyum plak, levha bükücüsü ile şekillendirildikten sonra kemik yüzüne tamamen adapte olacak şekilde pozisyonlandırıldı. Vida yerleri belirlendi. Vidaların sıkıştırılmasıyla sağlanan fiksasyon sonrasında, operasyon bölgesi rutin olarak kapatıldı Eksizyon Artroplastisi Kalça eklemine operatif olarak ulaşıldı, caput femoris in acetabulumla olan bağlantıları (eklem kapsülü ve lig. capitis femoris) uzaklaştırıldı. Collum femoris düzeyinde osteotom ile tekniğine uygun olarak caput femoris in eksizyonu gerçekleştirildi. Bölge rutin olarak kapatıldı Postoperatif Kontroller Postoperatif Đlaç ve Bandaj Uygulamaları Olgularda operasyon sonrasında lokal olarak Rifamycin (Rifocin, Aventis Pharma, 125 mg/1.5 ml amp.) uygulandı. Ayrıca bir hafta süre ile parenteral antibiyotik olarak, günlük 30 mg/kg dozunda klavikulonik asitle güçlendirilmiş

35 27 amoksisilin (Alfoxil, Fako, 125 mg/5 ml oral süspansiyon) kullanıldı. Postoperatif dönemde bazı olgularda gerekli olan destekli bandaj uygulamasına 21 gün devam edildi Postoperatif Klinik ve Radyolojik Muayene Postoperatif dönemde 10. günde deri dikişleri uzaklaştırılırken, destekli bandaj uygulaması yapılan olgularda alınan deri dikişleri sonrasında yenilenen destekli bandajlar 21. günde uzaklaştırıldı. Genel olarak deri dikişlerinin alındığı ve destekli bandajın uzaklaştırıldığı günlerde iki yönlü (A/P ve M/L olarak) radyografiler alındı. Bu şekilde kırıklardaki iyileşme klinik ve radyolojik olarak değerlendirildi. Rutin olarak bu kontroller sürdürülürken, olgularda hareket kısıtlaması önerildi.

36 28 3. BULGULAR 3.1. Preoperatif Bulgular Kedilerin yaşları ortalama 22.3 aylık (2 aylık-13 yaşlı), cinsiyetleri 21 erkek ve 22 dişi olarak belirlendi. Alınan anamnezlere göre düşüş yüksekliği 2 ila 8. katlar arasında değişirken, lezyon olarak çeşitli kırık ve çıkıkların oluştuğu belirlendi (Çizelge 3.1). Çizelge 3.1. Olgulara ait klinik veriler. Olgu Lezyonun yeri ve Düşüş Uygulanan Sonuç No lokalizasyonu yüksekliği Sağaltım 1 Diyafizer 4. kat Đntramedüller Đyi tibia kırığı Steinmann pini 2 Suprakondiler 3. kat Destekli bandaj Đyi femur kırığı 3 Diyafizer tibia kırığı 2. kat Đntramedüller Steinmann pini ve Çok iyi serklaj 4 Diyafizer 2. kat Đntramedüller Çok iyi femur kırığı Schanz pini 5 Ischium kırığı 4. kat Klasik kafes istirahati Çok iyi 6 Ischium kırığı 6. kat Klasik kafes istirahati Đyi 7 Lezyon belirlenmedi 5. kat 8 Ilioacetabular kırık 4. kat Serklaj Đyi 9 Supramalleolar tibia ve 4. kat Destekli bandaj ve intramedüller Çok iyi metacarpus kırığı Steinmann pini 10 Sacroiliac ayrılma 5. kat Vida Çok iyi

37 29 11 Distal diyafizer 3. kat Đntramedüller Çok iyi tibia kırığı Schanz pini 12 Diyafizer oblik 5. kat Eksternal fiksatör Çok iyi tibia kırığı 13 Ischium kırığı 3. kat Klasik kafes istirahati Đyi 14 Tibiada fissur 2. kat Klasik kafes istirahati Çok iyi 15 Diyafizer radius-ulna kırığı 4. kat Sadece radius a intramedüller Çok iyi Steinmann pini 16 Solunum güçlüğü 8. kat Genel tedavi Öldü 17 Diyafizer radius-ulna kırığı 5. kat Đntramedüller Steinmann pini ve Çok iyi serklaj 18 Diyafizer communitif femur kırığı 5. kat Đntramedüller Steinmann pini ve Đyi serklaj 19 Distal diyafizer tibia kırığı ve 8. kat Đntramedüller Schanz pini ve vida Đyi sacroiliac ayrılma 20 Ilium kırığı 5. kat Mini titanyum plak Çok iyi 21 Metacarpus kırığı 2. kat Đntramedüller Çok iyi Steinmann pini 22 Diyafizer 4. kat Đntramedüller Çok iyi radius kırığı Steinmann pini 23 Coxo-femoral 5. kat Eksizyon artroplastisi Đyi lüksasyon 24 Ramus mandibulae 4. kat Đnterfragmental Đyi kırığı serklaj 25 Sacroiliac ayrılma 5. kat Vida Çok iyi 26 Diyafizer metacarpus kırığı 6. kat Đntramedüller Steinmann pini Çok iyi

38 30 27 Diyafizer radius kırığı 3. kat Destekli bandaj Đyi 28 Distal diyafizer 5. kat Đntramedüller Đyi tibia kırığı Schanz pini 29 Suprakondiler 2. kat Đntramedüller Çok iyi femur kırığı Steinmann pini 30 Ilium kırığı 3. kat Klasik kafes istirahati Çok iyi 31 Diyafizer 3. kat Đntramedüller Đyi femur kırığı Steinmann pini 32 Diyafizer tibia kırığı ve 5. kat Đntramedüller Çok iyi palatum molle yarığı Steinmann pini 33 Coxo-femoral 4. kat Eksizyon artroplastisi Çok iyi lüksasyon 34 Ilium da fissur 7. kat Klasik kafes istirahati Çok iyi 35 Mandibula kırığı 5. kat Đnterfragmental Çok iyi serklaj 36 Sacroiliac ayrılma 5. kat Vida Đyi 37 Mandibula kırığı 3. kat Đnterfragmental Çok iyi serklaj 38 Diyafizer 6. kat Đntramedüller Đyi femur kırığı Steinmann pini 39 Femur da fissur 3. kat Klasik kafes istirahati Çok iyi 40 Bilateral ramus mandibulae 7. kat Bilateral interfragmental Çok iyi kırığı ve eklem içi kırık serklaj ve interarcade tel 41 Sacroiliac ayrılma 4. kat Vida Çok iyi 42 Distal diyafizer açık 5. kat Eksternal fiksatör Đyi tibia kırığı 43 Collum femoris kırığı 2. kat Eksizyon artroplastisi Çok iyi

39 31 Olguların klinik ve radyolojik muayeneleri sonrasında, kırıkların lokalizasyonu değerlendirildiğinde; 3 olguda (olgu no. 1, 3 ve 32) diyafizer tibia kırığı, 1 olguda (olgu no. 12) diyafizer oblik tibia kırığı, 3 olguda (olgu no. 11, 19 ve 28) distal diyafizer tibia kırığı, 1 olguda (olgu no. 42) distal diyafizer açık tibia kırığı ve 1 olguda (olgu no. 9) da supramalleolar tibia kırığı belirlenmiştir. Bir olguda (olgu no. 14) ise, tibia da fissur saptanmıştır. Üç olguda (olgu no. 4, 31 ve 38) diyafizer femur kırığı, 2 olguda (olgu no. 2 ve 29) suprakondiler femur kırığı, 1 olguda (olgu no. 18) diyafizer communitif femur kırığı, 1 olguda (olgu no. 43) collum femoris de kırık belirlenirken, 1 olguda (olgu no. 39) da femur da fissur saptanmıştır. Bazı olgularda pelvis de lezyonlara rastlanmıştır. Bu olgulardan; olgu no. 5, 6 ve 13 de ischium da kırık, olgu no. 8 de ilioacetabular kırık, olgu no. 10, 19, 25, 36 ve 41 de sacroiliac ayrılma ve olgu no. 20 de ilium da kırık saptanmıştır. Olgu no. 9, 21 ve 26 da metacarpus kırığı belirlenmiştir. Olgu no. 15 ve 17 de diyafizer radius-ulna kırığı, olgu no. 22 ve 27 de diyafizer radius kırığına rastlanmıştır. Olgu no. 24 de ramus mandibulae kırığı, olgu no. 32 de palatum molle yarığı, olgu no. 35 ve 37 de mandibula kırığı, olgu no. 40 da bilateral ramus mandibulae kırığı ve eklem içi kırıklar belirlenmiştir. Bir olguda (olgu no. 7) herhangi bir lezyona rastlanmamıştır. Solunum güçlüğü gözlenen bir olguda (olgu no. 16), alınan thorax radyografisi sonucunda akciğerlerde kanama saptanmıştır.

40 Postoperatif Bulgular Olguların postoperatif 10. günde yapılan ilk kontrollerinde; operasyon bölgesindeki deri dikişleri uzaklaştırılırken, genel klinik ve radyolojik değerlendirmeler sonrasında destekli bandaj uygulanmış olanlarda bu bandaj uygulamaları tekrarlandı. Yapılan ilk postoperatif kontrollerde herhangi bir komplikasyona rastlanılmamıştır. Eksizyon artroplastisi uygulanan olguların (olgu no. 23, 33 ve 43) 10. gündeki klinik muayenelerinde palpasyonda krepitasyon ve ağrı gibi bulgulara rastlanılmadı. Ayrıca alınan radyografilerde acetabulum ile collum femoris in de arzulanan pozisyonda olduğu görüldü. Bir hafta sonra tekrar kontrol için çağırılan bu olgularda, sadece klinik muayene yapıldı ve ilgili ekstremitelerin basışa iştirak ederek fonksiyonel olarak kullanıldığı gözlendi. Gerek femur ve gerekse tibia nın diyafizer kırıklarının 10. günde yapılan klinik muayenelerinde palpasyonda duyarlılık belirlenirken, alınan radyografilerde ise kırıktaki kaynamanın yeterli olmadığı gözlendi ve destekli bandaj uygulaması tekrarlandı. Postoperatif 21. gündeki klinik muayenede palpasyonda duyarlılık saptanmazken, alınan radyografilerde kırıktaki kaynamanın yeterli olduğu belirlenerek destekli bandaj uygulaması tekrarlanmadı. Daha sonra, değişen zaman aralıklarıyla çağırılan olgularda topallık gözlenmezken, fonksiyonel iyileşmenin sağlandığı belirlendi. Ayrıca bu kontrol dönemlerinde alınan radyografilerde, kırk hattı üzerindeki fibröz doku opasitesinin varlığı görüldü. Eksternal fiksatör uygulanan olguların (olgu no. 12 ve 42) 10. gündeki klinik muayenelerinde, ilgili ekstremitelerin basışa iştirak ettiği gözlenirken, pin diplerinde enfeksiyona rastlanmadı. Alınan radyografilerde ise, yeterli kırık iyileşmesinin olmadığı belirlendi. Tekrar iki hafta sonra yapılan klinik

41 33 muayenelerde, pin diplerinde herhangi bir akıntıya rastlanmazken, alınan radyografilerde herhangi bir olumsuzluk gözlenmedi. Bu olgularda uygulanan akrilik eksternal fiksatör günlerde uzaklaştırıldı. Đlium, femur ve tibia da fissur saptanan ve klasik kafes istirahati uygulanan olgularda (olgu no. 14, 34 ve 39) 15 gün sonra yapılan muayenelerde, ilgili ekstremitelerin çok iyi kullanıldığı gözlenirken, alınan radyografilerde fissurun tamamen iyileştiği görüldü ve olgular tekrar kontrole çağırılmadı. Pelvis de kırık bulunan ve klasik kafes istirahati uygulanan olgular (olgu no. 5, 6, 13 ve 30) 15 gün sonra kontrole çağırıldı. Yapılan klinik ve radyolojik muayenelerden sonra, olgu no. 6 dışında diğer olgularda fonksiyonel iyileşmenin gerçekleştiği gözlenmiştir. Olgu no. 6 da önerilen klasik kafes istirahatinin sağlanamadığı belirlenirken, gözlenen hafif derecedeki topallığın 15 gün sonraki kontrolde kaybolduğu saptanmıştır. Destekli bandaj uygulamasıyla sağaltımı gerçekleştirilen olguların (olgu no. 2, 9 ve 27) 21. gündeki kontrollerinde alınan radyografilerde, olgu no. 2 ve 9 da yeterli kırık iyileşmesinin varlığı gözlenirken, olgu no. 27 de arzulanan iyileşmenin olmadığı tespit edilmiş ve 10 gün daha destekli bandaj uygulaması sürdürülmüştür. Bu süre sonunda alınan radyografide yeterli kırık iyileşmesinin belirlenmesiyle bandaj uzaklaştırılmıştır. Đntramedüller pin uygulanan olgularda, kırıklardaki kaynama sonucunda (olgu no. 1, 3, 9, 15, 21, 22, 26, 28, 31, 38) ve günler arasında (olgu no. 4, 19, 29,) pinler uzaklaştırıldı. Büyüme döneminde olanlarda ise (olgu no. 11, 17, 18) pinler uzaklaştırılamadı. Olgu no. 32 de uygulanan pin, operasyon sırasında uzaklaştırılacak uzunlukta bırakılmaması nedeniyle yerinde bırakıldı.

42 34 Đnterfragmental serklaj uygulanan olguların (olgu no. 24, 35, 37, 40) 10. gündeki ilk klinik muayenelerinde herhangi bir olumsuzluk gözlenmedi. Postoperatif izleme dönemi sonunda da fonksiyonel iyileşmenin tam olduğu belirlendi. Vida uygulaması yapılan olguların (olgu no. 10, 25, 36, 41) 15. günde postoperatif klinik ve radyolojik kontrolleri yapıldı. Ayrıca defekasyon ve yürüme gibi fonksiyonel işlevlerinin normal olduğu belirlendi. Şekil 3.1. Olgu no. 4 ün preoperatif radyografileri.

43 35 Şekil 3.2. Olgu no 4 ün postoperatif radyografisi. Şekil 3.3. Olgu no 4 ün schanz pini uzaklaştırıldıktan sonraki radyografileri.

44 Şekil 3.4. Olgu no. 9 un preoperatif radyografileri. 36

45 37 Şekil 3.5. Olgu no 9 un postoperatif radyografileri. Şekil 3.6. Olgu no. 9 da supramalleolar tibia kırığının bandajdan sonraki radyografisi.

46 38 Şekil 3.7. Olgu no. 9 un pinler uzaklaştırıldıktan sonraki radyografileri. Şekil 3.8. Olgu no.12 nin preoperatif radyografisi.

47 39 Şekil 3.9. Olgu no 12 nin postoperatif radyografisi. Şekil Olgu no. 12 nin eksternal fiksatör çıkarıldıktan sonraki radyografisi Şekil Olgu no. 15 in preoperatif radyografileri.

48 Şekil Olgu no. 15 in postoperatif çeşitli günlerdeki radyografileri. 40

49 41 Şekil Olgu no. 15 in pin uzaklaştırıldıktan sonraki radyografisi. Şekil Olgu no. 29 un preoperatif radyografileri.

50 42 Şekil Olgu no. 29 un postoperatif radyografileri. Şekil Olgu no. 29 un pin uzaklaştırıldıktan sonraki radyografileri.

51 43 Şekil Olgu no. 32 nin preoperatif radyografisi. Şekil Olgu no. 32 de palatum molle yarığı.

52 Şekil Olgu no. 32 nin postoperatif radyografileri. 44

53 45 Şekil Olgu no. 40 ın preoperatif radyografileri. Şekil Olgu no. 40 ın postoperatif radyografileri.

54 46 4. TARTIŞMA Vnuk ve ark. (2004) düşüş yüksekliği ile oluşan lezyonun şiddeti arasındaki ilişkiyi açıklayan bir çalışma yapmışlardır. Çalışmada değerlendirilen 119 kedide, düşüş yüksekliğinin artmasıyla oluşan lezyonun şiddetinin de orantılı olarak arttığı belirlenmiştir. Ayrıca, düşüş yüksekliği ile lezyonun yeri ve şiddeti arasındaki ilişki de değerlendirilmiştir. Çalışmada, değişik yükseklikten düşen 43 kedide farklı lezyonların oluştuğu belirlenirken, bu lezyonların düşüş yüksekliği ile doğru orantılı olarak artış göstermediği saptanmıştır. Bu konuda yapılan çalışmada; 30 kedide operatif sağaltım sonucunda iyileşme sağlanmış, 25 kedide de konservatif sağaltım uygulanmıştır. Konservatif sağaltım uygulamanın gerekçeleri olarak da, uygun olan yaklaşım seçeneği ile birlikte ekonomik oluşu vurgulanmıştır. Zira, operatif sağaltım seçeneği daha pahalı bir prosedürü gerektirmektedir. Aynı çalışma olgularında 3 kedide lüksasyon belirlenirken, bunlardan 1 kedide coxo-femoral lüksasyon, 2 kedide de talo-crural lüksasyon şekillenmiştir. Coxo-femoral lüksasyonda kapalı redüksiyon, talo-crural lüksasyonlarda operatif sağaltım uygulanmıştır (Vnuk ve ark., 2004). Çalışmada 43 kediden 32 olguda operatif sağaltım uygulanmıştır. Operatif sağaltım gerektirmeyen bazı olgularda (olgu no. 2, 9, 27) destekli bandaj uygulaması yapılmış ve yapılan kontroller sonucu tam olarak iyileşmenin sağlandığı belirlenmiştir. Bazı pelvis lezyonu belirlenen olgularda (olgu no. 5, 6, 13, 30, 34) ise, klasik kafes istirahati önerilmiştir. Bu sağaltım şeklinin gerektiği gibi uygulanmasıyla, bu kedilerde de fonksiyonel iyileşmenin sağlandığı gözlenmiştir. Çalışma olgularından 2 kedide (olgu no. 23 ve 33) belirlenen coxo-femoral lüksasyonda kapalı redüksiyon denenmiş, ancak

55 47 başarılı olunamamıştır. Bu nedenle eksizyon artroplastisi gerçekleştirilerek, fonksiyonel iyileşme sağlanmıştır. Vnuk ve ark. (2004) na göre, tibia en çok kırık şekillenen kemiktir (%33.8 ve 22/65). Olgularından 20 kedide unilateral, 2 kedide bilateral tibia kırığı belirlenmiştir. Çalışmada; 43 kediden 10 olguda tibia kırığına rastlanmıştır. Bu kırık dağılımının genel değerlendirilmesinde, özellikle bir kemikte sayısal yoğunluğun bulunduğu gözlenmemiştir. Lezyonların çeşitli bölgelere dağılımı gösterdiği belirlenmiştir. Papazoğlu ve ark. (2001) tarafından yapılan çalışmada; palatum durum kırığı belirlenen 2 kedide şirurjikal girişim uygulanırken, 5 kedide konservatif sağaltım tercih edilerek, antibiyotik uygulaması ve yumuşak diyet önerilmiştir. Kedilerde %9 oranında bir dağılım gösteren baş bölgesi lezyonlarının %3 ünü palatum durum ve mandibulae kırıkları oluşturmuştur. Bu çalışmada 1 kedide (olgu no. 32) palatum molle yarığı şekillenirken, 4 kedide (olgu no. 24, 35, 37, 40) ramus mandibulae kırığı belirlenmiştir. Bunlardan 1 olguda (olgu no. 40) kırık oluşumu bilateraldir. Bu olguların hepsinde şirurjikal girişim uygulanmış ve operasyon sonrasında yumuşak diyet önerilmiştir. Postoperatif kontrollerde bir komplikasyonla karşılaşılmadan fonksiyonel iyileşme sağlanmıştır. Vnuk ve ark. (2004) tarafından yapılan çalışmada; 2 kedide diyafram yırtığı saptanmış, 1 kedide abdominosentez ile üre aspire edilmiş ve yapılan deneysel laparotomi ile idrar kesesi rupturu doğrulanmıştır. Ayrıca 2 kedide travmatik abdominal yırtık belirlenerek, travma sonrası 3 ve 5. günlerde gerekli operatif sağaltım uygulanmıştır. Çalışma olgularından 1 kedi (olgu no. 16) solunum güçlüğü ile kliniğimize getirilmiştir. Yapılan radyolojik muayene ile akciğerlerde kanama saptanmış ve kısa bir süre sonra da kedi ölmüştür.