YÜKSEK RİSKLİ PROSTAT KANSERİ. Dr. Can ÖBEK İstanbulÜniversitesi Cerrahpaşa TF, Üroloji ABD

Transkript

1 YÜKSEK RİSKLİ PROSTAT KANSERİ Dr. Can ÖBEK İstanbulÜniversitesi Cerrahpaşa TF, Üroloji ABD

2 Prof. Dr. İlknur Bilkay GÖRKEN Dokuz Eylül ÜTF, Radyasyon Onkolojisi Prof. Dr. Bülent KARABULUT Ege ÜTF Tıbbi Onkoloji BD Doç. Dr. Bülent AKDOĞAN Hacettepe ÜTF, Üroloji ABD

3 Yüksek Riskli Hasta : Yeni tanıda %20-35

4 Hangi hastalar yüksek riskli?.hard to define, but I know it, when I see it Yargıç Stewart 1964

5 Yüksek Riskli Hasta: Klinik T3a veya Gleason skor 8-10 veya PSA 20 ng/ml. Çok Yüksek Riskli Hasta: ct3b-4, N0 veya herhangi T, N1

6 Klinik olarak Heterojen Joniau S. et al. Eur Urol, in press

7 Genomik olarak heterojen Ross AE et al. Nature 2014

8

9 Multidipliner Yaklaşım Multimodal Tedavi EAU 2014

10 CERRAHİ RADYOTERAPİ EAU 2015

11

12 68 yaş, PSA 16, ct3a, GS:4+4:8 7/12 odak Siz Olsaydınız, Ne Yapardınız? CERRAHİ Tedavi ile başlarım RADYOTERAPİ ile başlarım (HT ile birlikte) Yalnızca HORMONAL Tedavi veririm

13

14 Yüksek Riskli Hastalıkta Temel Prensip Primer tümörün etkin tedavisi şart! Lokal kontrol için, Sistemik yayılımı önlemek için. Bu prensibin yaş sınırı yoktur Chang et al. Nature 2014;11:308

15 T3/Yüksek risk - Tedavide Paradigma Değişimi? 2010 yılından sonraki retrospektif veriler, yüksek riskli hastada cerrahi sonuçlarının daha iyi olduğunu gösteriyor. Risk arttıkça, (olumlu) fark cerrahi lehine artıyor Lokal ileri / yüksek riskli hastalıkta uzun yıllar altın standart kabul ettiğimiz radyoterapi, yerini cerrahiye mi bırakıyor/bıraktı? Sooriakumaran P. BMJ 2014; 348:1502 Boorjian SA Cancer 2011; 2883 Cooperberg MR et alcancer 2014;116:5226 Zelefsky MJ et al. J Clin Oncol 2010;9:1508 Hoffman RM et al. J Natl Cancer Inst;2013;105:711

16 Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

17 Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

18 YAŞ GSK RP %8-10 daha iyi PSA BYSK RP daha iyi GS KÖSK RP daha iyi p<.05 TAKİP KISA (RP) UMSK RP daha iyi EK HASTALIK TEKNİK ESKİ p<.05 PLNI YOK DOZLAR DÜŞÜK AHT ORANI DÜŞÜK

19 Yüksek riskli hasta sayısı az Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

20 Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

21 Lancet 2014

22 yılları arası 3095 lokal ileri evre hasta (SEER data) BJU Int, 2011

23 High Risk Low Risk XRT RP Zelefsky et al, J Clin Oncol 28:1508; 2010

24 Published in final edited form as: Cancer November 15; 116(22): doi: /cncr Comparative risk-adjusted mortality outcomes following primary surgery, radiation therapy, or androgen deprivation therapy for localized prostate cancer Matthew R. Cooperberg, MD, MPH (1),, Andrew J. Vickers, PhD (2), Jeanette M. Broering, RN, MS, MPH (1), Peter R. Carroll, MD, MPH (1), and the CaPSURE Investigators (1) Department of Urology, UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, San Francisco, CA (2) Department of Epidemiology and Biostatistics, Memorial-Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY Abstract Purpose No adequate randomized trials comparing active treatment modalities for localized prostate cancer have been reported. We analyzed risk-adjusted cancer-specific mortality outcomes among men undergoing radical prostatectomy, external-beam radiation therapy, or primary androgen deprivation therapy. Methods The CaPSURE registry comprises men from 40 urologic practice sites followed prospectively under uniform protocols, regardless of treatment men with localized disease were analyzed. Prostate cancer risk was assessed using the Kattan preoperative nomogram and the Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA) score, both well-validated instruments calculated from clinical data at the time of diagnosis. A parametric survival model Cancer was 116:5226, constructed 2010 to compare outcomes across treatments, adjusting for risk and age.

25 Boorjian SA Eur Urol 2012;61:664

26 yılları arasında, 843 ct3 hasta pt2 %26 hastada downstaging 170 hastada salvage RT 319 hastada salvage HT 354 hasta ek tedavisiz BJU Int, 2012 Mayo Clinic

27 OLGULAR

28 1. Haluk, 74 yaş Aktif, sağlıklı PSA: 48, GS: 4+4:8, Bx: 4/8 kor (+) ve SV (+) Kemik sintigrafisi (-) pt3bnxm0

29 Neoadjuvan Hormonal Tedavinin Radyoterapiye Katkısı nedir? Süresi ne kadar olmalıdır?

30 Neoadjuvan Hormonal Tedavi (Kısa / Uzun) Süreli

31 Yüksek Doz RT AHT Etkisi? Lancet Oncol 2011;12:

32 Mutlak Yarar %10.1

33 Mutlak Yarar %11.5 Mutlak Yarar %11.7

34 Neoadjuvan Hormonal Tedavi (Kısa / Uzun) Süreli SONUÇ YRPK de RT ile birlikte uygulanan uzun süreli HT biyokimyasal, lokal ve uzak başarısızlığı anlamlı olarak azaltmaktadır. KÖS açısından anlamlılığa yakın trend görünmektedir. Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

35 Haluk, yaş PSA: 48, GS: 4+4:8, Bx: 4/8 kor (+) ve SV (+); T3bNxM0 3 ay neoadjuvan HT Nisan 2003: SV 63Gy, Prostat 73.8Gy 3 boyutlu konformal RT HT (LHRHa): 2 yıla tamamlanıyor Komplikasyon yok 11 yıl sonra PSA: 0.05 Doc. Dr. Şefik İğdem izniyle.

36 Yüksek riskli hasta, yaşa bakmaksızın tedavi ile hastalıksız olup, Uzun yıllar yaşayabilir

37 Yüksek Riskli Hastalık Lokal ve/veya sistemik nüks olasılığı yüksek hasta

38 Salih Y 64, Emekli, 172, 80kg.,Karnofsky 90 Birkaç yıldır idrar yakınmaları Eylül 2010 da akut idrar retansiyonu, sondalı PSA: 150; muayene: bilateral T3 Ekim 2010 bx: 12/12 odakta GS 4+5:9 adeno ca; perinöral invazyon, periprostatik dokuda invazyon MR: PZ da yaygın tümör, bazı alanlarda kapsül dışı uzanım mevcut Kemik sintigrafisi (-)

39 Salih Y Femoral varis op 1960; Apendektomi 1970;Acık kolesistektomi: 1991, sol ing herni tamiri 2001; Ailede P ca yok; baba bph ameliyatı olmus ve MI ile kaybedilmis ED yok: Ereksiyon İslevi Uluslararası Formu: 22/30 Tedavi?

40 T3 Hastalıkta Sinir Kouyucu Cerrahi Yapılabilir Mi?

41 Sinir korumama! endikasyonları Ekstrakapsüler hastalık riski yüksek ise sinir korumayın; ct2c veya ct3, GS >7 veya tek korda GS >6 olan tarafta MP-MRI bu karara orta-üksek risk grubunda yardımcı olabilir EAU Kılavuzları 2014

42 Yüksek Riskli Hastada Robot Yardımlı RP uygulanabilir mi?

43 Editorial by Francesco Montorsi on pp of this issue Context: Theroleof robot-assisted radical prostatectomy (RARP) for men with high-risk (HR) prostate The cancer Role of (PCa) Robot-assisted has not been Radical well Prostatectomy studied. and Pelvic Objective: To Lymph evaluate Node the Dissection indications the formanagement surgical treatment, of High-risk technical Prostate aspects such as nerve sparing Cancer: (NS) Aand Systematic lymph node Review dissection (LND), and perioperative outcomes of men with HR PCa treated with RARP. Evidence acquisition: Bertram Yuh a, *, AWalter systematic Artibani b, Axel expert Heidenreich review c, Simon ofkimm the d, literature Mani Menon e, was performed in Giacomo Novara f, Ashutosh Tewari g, Karim Touijer d, Timothy Wilson a, Kevin C. Zorn h, October 2012, searching the Medline, Web of Science, and Scopus databases. Studies Scott E. Eggener i with aprecise HRdefinition, robotic focus, and reporting of perioperative and pathologic a City of Hope Cancer Center, Duarte, CA, USA; b University Hospital of Verona, Verona, Italy; c University of Aachen, Aachen, Germany; d Memorial Sloan- Kettering Cancer Center, New York, NY, USA; e Henry Ford Hospital, Detroit, MI, USA; f University of Padua, Padua, Italy; g Weill Cornell Medical College, New outcomes were included. York, NY, USA; h University of Montreal Hospital Center, Montreal, Canada; i University of Chicago Medicine and Biological Sciences, Chicago, IL, USA Evidencesynthesis: Atotal of 12 papers(1360 patients) evaluating RARPin HRPCawere Article info Abstract retrieved. D Amico Most studies yüksek (67%) used risk, the 12 D Amico makale classification for defining HR. Biopsy Gleason grade Article history: 8 10 was the most Context: frequent Theroleof robot-assisted HR identifier radical prostatectomy (61%). (RARP) for men Length with high-risk of follow-up Accepted May 8, 2013 (HR) prostate cancer (PCa) has not been well studied. ranged Published online ahead of Objective: To evaluate the indications for surgical treatment, technical aspects such as Gleason from 9.7 to mo. (%60), Incidence nerve sparing T2 of NSvaried, (NS) oranı and lymph node(%35) although when performed did not dissection (LND), and perioperative outcomes of print on May 18, 2013 men with HR PCa treated with RARP. appear to compromise oncologic outcomes. Extended LND (ELND) revealed positive Evidence acquisition: A systematic expert review of the literature was performed in Keywords: October 2012, searching the Medline, Web of Science, and Scopus databases. Studies nodes inkontinans up to a third of with aprecisehrdefinition, roboticfocus, and reporting of perioperative and pathologic Prostate cancer %51-95, patients. The potans rate of symptomatic %52-60 lymphocele after ELND was outcomes were included. 3%. Overall Prostatectomy mean operative timewas168 min, estimated blood losswas189 ml, length Evidencesynthesis: Atotal of 12 papers(1360 patients) evaluating RARPin HRPCawere High risk retrieved. Most studies (67%) used the D Amico classification for defining HR. Biopsy of hospital PSM stay Robotic %35 was 3.2 d, and catheterization Gleason grade 8 10 was the most time frequent was HR identifier 7.8 d. (61%). The Length 12-mo of follow-up continence Lymph node dissection from 9.7 to 37.7 mo. Incidence of NSvaried, although when performed did not rates using a no-pad definition ranged appear to compromise from 51%to oncologic outcomes. 95%with Extended LND potency (ELND) revealed recovery positive ranging nodes up to a third of patients. The rate of symptomatic lymphocele after ELND was from 3%. Overall mean operative time was168 min, estimated blood losswas189 ml, length 52%to 3-yıllık 60%. BRS The rate %45-86 of organ-confined disease was 35%, and the positive margin of hospital stay was 3.2 d, and catheterization time was 7.8 d. The 12-mo continence rate was35%. Three-year biochemical rates using recurrence free a no-pad definition ranged from survival 51%to 95%with potency ranged recovery from ranging 45%to 86%. from 52%to 60%. The rate of organ-confined disease was 35%, and the positive margin Conclusions: Please Although visit theuse of rate RARPfor was35%. Three-year HRPCahasbeen biochemical recurrence free relatively survival ranged fromlimited, 45%to 86%. it appears Conclusions: Although theuseof RARPfor HRPCahasbeen relatively limited, it appears safe and effective for select patients. safe and effective Short-term for select patients. results Short-term are results similar are to the toliterature the on literature on europeanurology toread and open radical prostatectomy. Variability exists for NSand the of LND, although open radical answer prostatectomy. questions on-line. Variability ELNDimprovesstaging exists and for removesahigher NSand number the of metastatic template nodes. Further of study LND, although The EU-ACME credits will isrequired to assess long-term outcomes. ELNDimprovesstaging then be attributed and removesahigher # 2013 European Association number of Urology. Published of metastatic by Elsevier B.V. All nodes. rights reserved. Further study automatically. isrequired to assess long-term outcomes. * Corresponding author. City of Hope National Cancer Center, Urologic Oncology, 1500 E. Duarte Road, Duarte, CA 91010, USA. Tel ; Fax: # 2013 European Association of Urology. address: byuh@coh.org Published (B. Yuh). by Elsevier B.V. All rights reserved. Yuh B, Eur Urol 2014;65:918

44 Salih Y, RP + glnd GS: 5+4:9 Yaygın perinöral invazyon Tümör prostat hacminin yaklaşık %90 ı Kapsül invazyonu var; prostat dışı yayılım var; multifokal cerrahi sınır pozitif SV invazyonu yok, 34 lenf nodunda metastaz yok! (Briganti Nomo.:%80) pt3a,n0m0 R+

45 Ekstraprostatik yayılım-perinöral Inv. Gleason 5

46 Prostat Dışı Yayılım Cerrahi Sınır Pozitif

47 Salih Y, RP + glnd GS: 5+4:9 EK TEDAVİ? Yaygın perinöral invazyon Tumor prostat hacminin yaklaşık %90 Kapsül invazyonu var; prostat dışı yayılım var; multifocal cerrahi sınır pozitif SV invazyonu yok, 34 lenf nodunda metastaz yok!

48 Adjuvan ve Kurtarma Radyoterapileri Nelerdir? Hangi hastalar için uygundur?

49 RRP Sonrası Adjuvan / Kurtarma RT Prospektif Randomize Çalışmalar 1-EORTC ADJUVAN RT İLE BİYOKİMYASAL YİNELEMESİZ SAĞKALIM HASTALIKSIZ SAĞKALIM (1,2) 2-SWOG GENEL SAĞKALIM (2) AVANTAJI (+) 3-ALMAN AR0-9602/AUO-0995 Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

50

51 Adjuvan RT Öneriler RP sonrası yüksek lokal rekürrens riski taşıyan pt3n0 hastalar(cs+(en riskli faktör), kapsül rüptürü ve/veya SVI+), PSA < 0.1 ng/ml 1.Üriner fonksiyonların düzelmesinden sonra cerrahi yatağa erken A RT 2. Aktif sürveyans ve PSA 0,5 ng/ml yi geçmeden kurtarma RT. Guıdelines on Prostate Cancer, Europian Association of Urology Update Aprıl 2014 Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

52 Adjuvan RT / Hormonal Tedavi Prospektif Randomize Çalışmalar 1-RTOG ADJUVAN RT+ HT İLE BİYOKİMYASAL YİNELEMESİZ SAĞKALIM (1,2) UZAK METASTAZSIZ SAĞKALIM (1,2) GENEL SAĞKALIM (1) AVANTAJI (+) 2-RTOG Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

53 Adjuvan RT Sorular RADİCALS MRC NCI CANADA Erken Post-op / Erken Kurtarma RADİCALS Hormon Süresi (AHT) 6 ay / 2 yıl EORTC RTOG-0534 Adjuvan HT/ RT Kısa / Uzun HT (4 ay/ 6 ay) Pelvik RT / Prostat Yatak Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

54 Salih Y Tam kontinan olduktan sonra Mart 2011 (post-op 4 ay) 66 Gy loja radyoterapi; PSA: 0.4 Mayısta makroskopik hematuri, sistoskopide mesande yaygın nekrotik materyel; Sitoloji neg. Enkontinans günde 3 pet Eylül 2012 PSA Ocak 2013 PSA: 0.14 Nisan 2013 PSA: 0.7

55 RP sonrası Hormonal Tedavi Ne Zaman / Kime Verilmeli?

56

57

58

59

60 Salih Y. Bicalutamide 150 mg. (Nisan 2013) Haziran 2013 PSA 0.01 MR: özellik yok Ekim 2013 PSA: PSA 12/12 odak: GS:9 Tanı sonrası 5. yıla girdi Mart 2014: PSA: Eylül 2014: PSA: 0.005

61 Gösterilebilir metastaz olmayan hastada, primer tümörün tedavisi oldukça uzun sağkalım sağlayabilir

62 Yaşar H. T3, PSA: 12.5, Bx: 3/6, GS:3+4:7, Radyoterapi 1998 ABD (63 yaş) 2007 de PSA 4-5 civarında, hasta huzursuz 2009 da PSA: 9, hasta 10 günde bir PSA baktırıyor /73 yaş Rektal Muayene normal; kemik sintigrafisi (-) Ko-morbidite: hipertansiyon, obez, gecirilmis PE kumadinize, son aylarda sıkısma tarzında enkontinansı var ve antikolinerjiklere oldukca iyi yanıt verdi

63 Radyoterapi sonrası nüks kriteri nedir?

64 RADİKAL RADYOTERAPİ SONRASI BİYOKİMYASAL YİNELEME EBRT sonrası PSA başarısızlığı ASTRO tanımı: Ardışık üç ölçümde PSA nın yüksek bulunması. En düşük PSA düzeyiyle ilk yükselmeye başladığı sürenin ortası yineleme zamanı olarak kabul edilir. Veri sunumu yapılacaksa minimum 2 yıl izlem gerekli. (IJROBP 1997;37: ) Phoenix tanımı: En düşük PSA düzeyi + 2 ng/ml. Başarısızlık zamanı o anki zaman, ASTRO daki backdating yok (Roach M ve ark. IJROBP 2006;65:965-74) Kamat Tanımlaması: EBRT sonrası en az 24. ayda PSA düzeyinin PSA nadir değerinin 1.5 ng/ml üzerine çıkması. Vancover Tanımlaması: İki ardışık ölçümün yüksek olması ve en az birinin PSA nadir 1.5 ng/ml. Yineleme zamanı; PSA nadir- İlk yüksek değerin ortası veya PSA> 4 ng/ml zamanı Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

65 RADİKAL RADYOTERAPİ SONRASI BİYOKİMYASAL YİNELEME PSA Sıçraması (Bounce): RT sonrası PSA nın geçici olarak yükselip (genelde < 2 ng/ml) daha sonraki ölçümlerde düşmesi BRT sonrası hastaların ~%20 sinde genelde ilk 3 yıl içinde ortaya çıkar (medyan 14 ay). <65 yaş, yüksek implant dozu, seksüel aktivite, büyük prostat volümü, risk faktörleridir EBRT sonrası ~%10-20 sinde, medyan 9-12 ay içinde ortaya çıkar PSA sıçramaları PSA başarısızlığını öngörmez Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

66 Radyoterapi Sonrası Nüks Olasılığında Biyopsinin Yeri Nedir

67 Radyoterapi Sonrası Biopsi EPRT sonrası (+) biopsi oranı süreye bağlı olarak 13. ay %51 30 ay %30 (+) Biopsi klinik anlamlı hastalığı göstermez. Prostat bez epitelinde belirgin radyasyon etkisi (+) Rezidüel tümör/ RX atipisi ayırımı güç Deneyimli patolog gerektirir. Crook JM ve ark. Urology 1995;45:

68 Radyoterapi Nüksünde Hastaya Yaklaşım Algoritması Nasıl Olmalı?

69

70 Radyoterapi sonrası lokal nükste cerrahi? Komplikasyonları ve uygulama yaygınlığı nedir?

71

72 Critical Reviews in Oncology/Hematology 88 (2013) Salvage therapy of intraprostatic failure after radical external-beam radiotherapy for prostate cancer: A review Filippo Alongi a, Berardino De Bari b,, Franco Campostrini c, Stefano Arcangeli d, Deliu Victor Matei e, Egesta Lopci f, Giuseppe Petralia g, Massimo Bellomi g, Arturo Chiti f, Stefano Maria Magrini b, Marta Scorsetti a, Roberto Orecchia h, Barbara Alicja Jereczek-Fossa h a Radiotherapy and Radiosurgery, Humanitas Cancer Center, Istituto Clinico Humanitas, Milan, Rozzano, Italy b Radiotherapy Department, Istituto del Radio di Brescia, University of Brescia, Italy c Radiotherapy, Legnago Hospital, Legnago, Italy d Radiotherapy, San Camillo Hospital, Rome, Italy e Urology Department of the European Institute of Oncology, Milan, Italy f Nuclear Medicine, Humanitas Cancer Center, Istituto Clinico Humanitas, Milan, Rozzano, Italy g Radiology Department of the European Institute of Oncology and University of Milan, Milan, Italy h Radiotherapy Department of the European Institute of Oncology and University of Milan, Milan, Italy Accepted 17 July 2013 Contents 1. Introduction Definition of recurrence after EBRT Imaging of intraprostatic relapse after EBRT Treatment options Androgen deprivation therapy (ADT) Salvage prostatectomy Cryotherapy High-intensity focused ultrasound (HIFU) External-beam radiation therapy (EBRT) Brachytherapy (BRT) Conclusions Conflict of interest Funding Reviewer References Biographies Abstract Alongi F, CritRev Oncol Hematol 2013;88:550 Chade DC, Eur Urol 2012;61:961 Radical external-beam radiotherapy (EBRT) is a standard treatment for prostate cancer (PC) patients. Despite this, the rate of intraprostatic relapses after primary EBRT is still not negligible. There is no consensus on the most appropriate management of these patients after EBRT failure. Treatment strategies after PC relapse are strongly influenced by the effective site of the tumor recurrence, and thus the instrumental evaluation with different imaging techniques becomes crucial. In cases of demonstrated intraprostatic failure, several systemic (androgen

73 Chade DC, Eur Urol 2012;61:961

74 %20-30 üretral darlık %50 inkontinans >%80 erektil disfonksiyon Chade DC, Eur Urol 2012;61:961

75 2014 EAU Kılavuzu

76 Radyoterapi sonrası nükste fokal tedavilerin durumu nedir?

77 Kurtarma Brakiterapi

78 Kurtarma Krioablasyon Kurtarma HIFU

79 RT SONRASI NÜKS Tedavi EAU Kılavuzları 2014

80 Radyoterapi 1998 ABD Yaşar H. 73 yaş, 160, 120 kg 2009 da 9, hasta 10 günde bir PSA baktırıyor Rektal Muayene normal; kemik sintigrafisi (-) Ko-morbidite: hipertansiyon, obez, gecirilmis PE kumadinize, sıkısma tarzında enkontinansı son aylarda var ve antikolinerjiklere oldukca iyi yanıt verdi NE YAPALIM?

81 Yaşar H., 73 yas Bicalutamide 50 mg ile PSA 1 e inmis; PSA düşüşünden memnun 2010 kriyoterapi ABD; öncesinde biyopsi : (-) Dönüşte sepsis 15 gün yoğun bakım Sonrasında sondadan kurtulamadı; endoskopide nekrotik doku Enkontinan; sfinkter düşündü-vaz geçti 2 yıl sonra retansiyon; mesane boynu darlığına insizyon son durum (2014): PSA: 0 Enkontinansı var ve mesane boynu darlığı - kronik dilatasyon

82 Uzun soluklu, multimodal tedavi Primer odağın tedavisi hastalıksız sağkalımda çok önemli. Bunun bedeli yan etkiler

83 Turgay A. 53 yaş, 168 cm, 78 kg Idrar yaparken zorlanma, pollakiüri, noktüri Tetkikte prostat kanseri çıkması üzerine sevkedilmiş. PSA: 12 Haziran 2009 Bx: GS 4+5:9, 9/10 parça pozitif Muayenede sol T3 T4, fikse? Kemik Sint (-) emr: bilateral yaygın tümör, sol apekse yakın 1 cm alanda kapsül invazyonu, bil SV invazyonu? LAM yok

84 Turgay A. Erektil Disfonksiyonu var, 10 sene once ESWL, Mide fıtığı, Ailede prostat kanseri yok

85

86 Neoadjuvan Hormonal tedavinin cerrahide rolü var mı? Neoadjuvan Kemoterapide Durum Nedir?

87 «The use of neoadjuvant androgen-deprivation therapy and chemotherapy either singly or in combination before radical prostatectomy is generally safe and feasible while reducing prostate volume and tumor burden. However, pathologic complete response rates are low and no long-term survival benefit has been observed with the addition of neoadjuvant therapies over surgery alone at present, and therefore preoperative therapy is not the current standard of care in prostate cancer treatment.»

88 «NCHT is feasible despite high hematotoxicity, with excellent functional results. Significant downstaging was observed without pcr. NCHT seems to improve the cohort adjusted 5-year brfs, but clinical value needs further investigation in randomized trials.»

89

90 Lenf nodu diseksiyonu her T3 hastada yapılmalı mı? Sınırları ne olmalı Cerrahinin komplikasyonları T1-2 hastalara oranla daha yüksek mi?

91 Bölge lenfadenektomi 1 limitli 1-3 standart 1-4 genişletilmiş 1-5 Süper genişletilmiş Ploussard G, Eur Urol 2014;65:7

92

93 ct3 hastalıkta RP, ciddi anlamda artmış cerrahi risk getirmez, fonksiyonel sonuçlar benzerdir Perioperatif morbidite düşük, kontinans iyi ve seçilmiş vakalarda ereksiyon korunabilir Kelly LS, BJU Int, 2009, Scardino 2009, SEER, Johnstone 2006 Joniau SG, Adv Urol 2012

94 T3 Hastalarda Radyoterapi Tekniği Farklı Mı?

95 T3 Hastalık Teknik RTOG 0415 (Düşük riskli olgularda hipofx vs konvansiyonel fx.) GTV=Prostat CTV=Prostat PTV=CTV+4-10 mm RTOG 0126 (Orta riskli olgularda 79.2 Gy vs 70.2 Gy) GTV=Prostat CTV=Prostat+Proksimal BSV (1 cm) PTV=CTV cm RTOG 0521 (Yüksek riskli olgularda AB+RT vs AB+RT+KT) Lenfatik ışınlamaya ek olarak GTV=Prostat** (**ct3b hastalıkta GTV=Prostat+Tüm SV) CTV=Prostat+Proksimal BSV PTV=CTV cm Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

96 Turgay A Briganti Nomogramına göre Lenfatik Metastaz Olasılığı: % 35

97 Lenf Nodları Işınlanmalı Mı?

98 Pelvik Işınlama- Retrospektif çalışmalar Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

99 PSK (Phoenix kriterleri) Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

100 GSK Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014

101 Pelvik lenfatiklerin dozu düşük Prostat dozu düşük Pelvik alan üst sınırı S1/S2 arası (%20 LN kaçıyor) Yüksek Risk Grubu Olgular PFS Düşük Risk Grubu Olgular PFS

102 Turgay A. 53 yaş, 168 cm, 78 kg PSA: 12 Muayenede sol T3 T4, fikse? Haziran 2009 Bx: GS 4+5:9, 9/10 parça pozitif Kemik Sint (-); emr: bilateral yaygın tümör, sağ apekse yakın 1 cm den kücük alanda kapsül invazyonu, bil SV invazyonu? LAM yok

103 EAU 2014

104 Turgay A Neoadjuvan kemo-hormonal ted aldı (taxotere) 9/9/2009 da RRP + glnd GS: 4+5:9 Yaygın perinöral ve vasküler invazyon Tümör bilat. yaygın, prostatın %60 ı Kapsül dışına uzanım mevcut Bil SV invazyonu mevcut Cerrahi sınırlar negatif 1/15 LN (+) sol internal iliak

105 Cerrahi Sonrası Lenf Nodu Pozitifliğinde Yaklaşım Ne Olmalı?

106 N = 24, 414 ( ) J Urol 185:869, 2011

107 elnd ile doğru N evrelemesi yapılmış olur: serilerde LN+ olgularda (%17-31), 1/3 hastada sadece cerrahi ile ve ek tedavi olmadan uzun süreli kanser kontrolü sağlamaktadır EAU Kılavuzları Christopher RM, BJU Int 2012

108 Turgay A Eylul 2009 RRP Eylül 2009 RRP Kasım 2009 PSA: 0.23 Aralık Ocak SORU: Bu hastada nüks lokal mi/sistemik mi?

109 Natural History of Progression After PSA Elevation Following Radical Prostatectomy Pound CR et al, JAMA. 1999;281(17): Actuarial Likelihood of Metastasis-Free Survival in 304 Men With PSA Antigen Elevation After RP A, Based on Gleason scores in the radical prostatectomy specimen (P<.001) B, Based on years until initial biochemical recurrence (P<.001) C, Based on prostate-specific antigen doubling time (PSADT) (P<.001)

110

111 Lokal Nüks - Uzak Metastaz Ayrımı

112 Turgay A, 53 Eylül 2009 RRP Kasım 2009 PSA: 0.23 Aralık Ocak TEDAVİ? Hormonal tedavi baslıyor (LHRHa) Radyoterapi (Haziran 2010) Kurtarma- Hormonal ted 1 enj dan sonra reddetti (terleme, hipertansiyon, seker yukseldi)

113 Turgay A, 55 7/2011 PSA (post op. 2. yıl) Sağ siyatik trasesinde agrı. Kemik Sint ve MR: dejeneratif Kasım 2011 PSA: 0.003, testosteron: N Ufak tefek idrar kacırma dısında iyi 10/2012: PSA: 0.016

114 Turgay A, 57 yaş Subat 2013: PSA:0.036 Temmuz 2013: 0.05 Nisan 2014: 0.23 Agustos 2014: : post-op 5. Yıl ; PSA 0.9, ani hareketle nadiren idrar kacırabiliyordu, ama giderek ortadan kalktı

115 Ga68 PSMA Mediastinal LN da, Akciger Parenkiminde, Kemiklerde Multipl Metastazlar

116 Kemik Sintigrafisi Toraks BT Multipl AC met. Mediastinal LAP Göğsünün sol yanında şiddetli ağrı

117 Turgay A. 58 y LHRHa ile hormonal tedavi başlandı Solda ağrılı metastaza radyoterapi alıyor RP patolojisi nöroendokrin tümör açısından gözden geçirildi, saptanmadı. Metastazdan biyopsi yapılmalı mı? Nöroendokrin? Kemoterapi HT ile birlikte başlanmalı mı? (CHAARTED)

118 CHAARTED: Metastatik Prostat Kanserinde Kemo+hormonal Tedavinin Androjen Ablasyonu ile Karşılaştırılması ECOG 3805 (E3805) Christopher Sweeney, Yu-Hui Chen, Michael Carducci, Glenn Liu, Mario Eisenberger, Yu-Ning Wong, Noah Hahn, Manish Kohli, Robert Dreicer, Nicholas Vogelzang, Joel Picus, Daniel Shevrin, Maha Hussain, Jorge Garcia, Robert DiPaola

119 CHAARTED: Kemohormonal Tedavinin Androjen Ablasyonu ile Karşılaştırılması : Metastatik Prostat Kanserinde Randomize Çalışma (E3805) ÇALIŞMA TASARIMI Tabakalandırma Faktörleri: Hastalık Hacmi* (Yüksek vs Düşük) Yaş ( 70 vs < 70) ECOG PS (0-1 vs 2) CAB 30 gün (Evet vs Hayır) Önceki Adjuvan Hormon Tedavisi (>12 ay vs 12 ay) SRE Geciktirmek için FDA onaylı ilaçlar (Evet vs Hayır) Hormona duyarlı yeni metastatik prostat kanseri N=780 Androjen Deprivasyonu** + Dosetaksel 75 mg/m 2 ;3 haftada bir; 6 siklus PSA değerlendirmesi Dosetaksel uygulama zamanı (3 hafta ara ile), 6. ay ve daha sonra 3 ay ara ile Tek başına Androjen Deprivasyonu** PSA değerlendirmesi 3 ay ara ile *Düşük hacimli hastalık: yaygın olmayan metastatik hastalık Yüksek hacimli hastalık: herhangi bir viseral metastaz (ekstranodal) ve/veya en az dört kemik lezyonu, biri omurga ya da pelvis dışında olmalı) ** Hormon tedavisi: Araştırıcının kararına göre Kombine Androjen Blokajı ya da monoterapi olarak cerrahi ya da medikal kastrasyon. Araştırmacılara başlangıçtaki testosteron yükselmesi ile durumu kötüleşebilecek erkeklerde LHRH agonist tedavisi başlandığında kombine androjen blokajının dört hafta kullanılması hatırlatılmaktadır 119

120 Yüksek hacimli hastalık Düşük hacimli hastalık ADT+D: 49.2 ay ADT: 32.2 ay ADT+D: ulaşılamadı ADT: ulaşılamadı 120

121 Kemohormonoterapi ile tüm alt gruplarda uzamış sağkalım Tüm hastalar Yaş< 70 Yaş 70 Düşük hacimli hastalık Yüksek hacimli hastalık Vis met+/-kemik met Yüksek hacimli (kemik met) Beyaz ırk Diğer Alt gruplar Gleason skoru <8 Gleason skoru 8 Önceki lokal tedavi+ Önceki lokal tedavi- KAB<30 gün KAB >30 gün İskelet ilişkili olay+ İskelet ilişkili olay- ADT+K ADT 121

122 CHAARTED Sekonder Sonlanım Noktaları ADT+Doc N=397 ADT N=393 p HR (%95 CL) PSA <0.2 ng/ml (6.ayda) %27.5 %14 < PSA <0.2 ng/ml (12.ayda) %22.7 %11.7 < KRPK ne kadar geçen zaman(ay) < (0.44, 0.70) Klinik progresyona kadar geçen zaman(ay) < (0.37, 0.65) 122

123 Mehmet K. 65 y 21/5/2009: RP+ sınırlı PLND PSA: TRUS-BX: 5/14 odak. Gleason 9 (4+5). Cerrahi Patoloji: PT3a, Gleason (4+5), Sağ 6, Sol 5 LNI (-), CS (-)

124 PO 3. ay PSA: 0.065ng/ml PO 6. ay PSA: ng/ml PO 10. ay PSA: 0.18 ng/ml RT Gr/2Gy (IG-IMRT) PSA: 0.35 ng/ml (RT sonrası) 50 mg Bicalutamide başlanmış

125 : PSA MRI ve sintigrafi: Negatif

126 PSMA Ga68 PET

127 Oligonüks Nedir?

128

129 Pelvik LN larında oligonüks : Pelvik + Paraaortik Lenf nodu disseksiyonu.

130 Dr. Ye LENF NODU; PELVİK VE PARAAORTİK DİSSEKSİYON: SOL YÜZEYEL OBTURATOR (5): SAĞ YAĞ COMMON DOKULARI. İLİAK (1): BEŞ LENF ADET NODU LENF GÖRÜLMEDİ. NODUNUN BİRİNDE ADENOKARSİNOM METASTAZI (+1/5). METASTAZIN ÇAPI: 3 MM. PERİNODAL SAĞ MEDİAN İNVAZYON: İNTERNA VAR. (6): İKİ ADET LENF NODUNUNDA METASTAZ GÖRÜLMED İ (0/2). SOL COMMON İLİAK (2): İKİ ADET LENF NODUNUN İKİSİNDE ADENOKARSİNOM METASTAZI (+2/2). MESANE ÖNÜ (7): METASTAZLARIN ÇAPI: 12 MM VE 7 MM. İKİ ADET LENF NODUNUNDA METASTAZ GÖRÜLMED İ (0/2). PERİNODAL İNVAZYON: BİR LENF NODUNDA VAR. SOL SOL COMMON PRESAKRAL İLİAK (8): ARTER LATERALİ (3): YAĞ ÜÇ ADET DOKULARI. LENF NODUNUN ÜÇÜNDE ADENOKARS İNOM METASTAZI (+3/3). LENF METASTAZLARIN NODU GÖRÜLMEDİ. ÇAPI: 12 MM, 3 MM, 3 MM. PERİNODAL İNVAZYON: ÜÇ LENF NODUNDA VAR. SOL DERİN OBTURATOR (4): YAĞ NOT: DOKULARI. LENF HİSTOPATOLOJİK NODU GÖRÜLMEDİ. BULGULAR PROSTAT ADENOKARSİNOMU METASTAZI İLE UYU Bu rapor Dr. YEŞİM SAĞLICAN tarafından elektronik olarak imzalanmıştır. I CD- O : M8140/6-C77.5

131 Hedefe Birlikte Ulaşabiliriz

132