Tıp Araştırmaları Dergisi: 2008 : 6 (1) : 31-35

Transkript

1 Tıp Araştırmaları Dergisi: 2008 : 6 (1) : T AD ARAŞTIRMA Solunum yoğun bakım ünitesinde noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) uygulanan hastalarımızın ilk sonuçları Kürşat Uzun, Turgut Teke, Emine Kurt, Celalettin Korkmaz, Emin Maden, Oktay İmecik Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Konya Özet Amaç: Son yıllarda göğüs hastalıklarında solunum yoğun bakım üniteleri kurulmakta ve NIMV artan sıklıkta kullanılmaktadır. Özellikle KOAH lı hiperkapnik solunum yetmezliğinde NIMV standart tedavi olarak yerini almıştır. Çalışmamızda NIMV uygulanan hastalarımızın sonuçlarını sunmak amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Bir yıl içinde toplam 64 hastanın dosyası geriye dönük olarak incelenmiştir. Hastaların tümüne NIMV olarak BIPAP uygulandı. NIMV uygulamasına oronazal yüz maskesi kullanılarak IPAP 10 cmh 2 O ve EPAP 4 cmh 2 O ile başlanıldı. Bulgular: Bu olguların yaş ortalaması 63.6±10.8 olup 24 kadın, 40 erkek hastadan oluşmaktaydı. NIMV uygulanan olguların ortalama yatış süresi 11.1±7.5 gün, olası mortalite oranı %27.0±12.5, APACHE II skoru 16.6±4.6, PaO ±15.7 mmhg, PaCO ±25.9 mmhg, ph 7.34±0.1 ve solunum sayısı 26.6±7.2 idi. NIMV uygulanan 64 olgunun 13 ünde (%20) NIMV başarısızlıkla sonuçlandı. Sonuç: Sonuç olarak NIMV hiperkapnik solunum yetmezliğinde endotrakeal entübsasyon oranını azaltarak tedavinin temelini oluşturmaktadır. Anahtar Kelimeler: NIMV, BiPAP, Solunum Yetmezliği, KOAH Preliminary outcomes of patients receiving noninvasive mechanical ventilation in pulmonary critical care unit Purpose: Recently, pulmonary critical care units have been built in pulmonary disease departments. NIMV has been frequently used in these units. NIMV to treat Yazışma Adresi: Prof. Dr. Kürşat Uzun Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı - Konya patients with hypercapnic respiratory failure due to COPD is considered as a standard of care. The aim of this study is to report preliminary results in our pulmonary critical care unit. Methods: We examined the files of 64 patients receiving NIMV in the last one year, retrospectively. All cases received NIMV through a face mask with BIPAP. Initial IPAP and EPAP settings were 10 cmh 2 O and 4 cmh 2 O, respectively. Results: The mean age was 63.6±10.8 years (40 M, 24 F). The duration of hospitalization in ICU was 11.1±7.5 days. The mean APACHE II score and crude mortality rate were 16.6±4.6 and 27.0±12.5% respectively. Mean arterial blood gas measurements was 54.9±15.7 mmhg (po 2 ), 65.4±25.9 mmhg (pco 2 ) and 7.34±0.1 (ph).the mean respiratory rate was 26.6±7.2. Thirteen of 64 patients in the NIMV group were intubated (20%). Conclusion: As a result, NIMV which decreases the rate of endotracheal intubation, is the main therapy of hypercapnic respiratory failure. Key Words: NIMV, BiPAP, Respiratory failure Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV), endotrakeal tüp kullanılmadan bir maske aracılığı ile pozitif basınçlı solunum desteği vermeyi sağlayan bir yöntemdir (1,2). Bu amaçla gerek standart mekanik ventilatörler gerekse NIMV amacıyla üretilmiş taşınabilir, sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ya da inspiratuar ve ekspiratuar basınç düzeyleri ayrı ayrı belirlenebilen pozitif hava yolu basıncı (BIPAP) sağlayan cihazlar kullanılmaktadır (3). NIMV kronik olarak yorulmuş kasları dinlendirerek (4), akciğer kompliyans bozukluğunu düzelterek veya alveoler hipoventilasyonu azaltarak etkili olabilmektedir (5). Ayrıca KOAH lı hastalarda ekspiryum sonunda alveollerde oluşan pozitif basıncı (PEEPi) dengeleyerek solunum kaslarının iş yükünü azaltmaktadır (6,7). Son 10 yılda NIMV kullanımı giderek artmakta ve KOAH, kardiyojenik pulmoner ödem, ekstübasyon veya operasyon sonrası solunum yetmezliği gelişmiş hastalarda kullanılmaktadır (1,8-10). Bu retrospektif çalışmada solunum yetmezliği nedeniyle NIMV uygulanan hastaların sonuçları, başarı-başarısızlık oranları ve bu oranları etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

2 32 Uzun ve ark. Tablo 1. ARCF uzlaşı raporuna göre NIMV için hasta seçim kriterleri Endikasyon Yardımcı solunum kaslarının kullanılmasını gerektiren ve paradoksal karın hareketlerine yol açan orta veya ağır dispne Takipne (>25/dakika) Arter kan gazında: ph < 7.35; pco 2 >45 mmhg veya PaO 2 /FiO 2 < 200 mmhg Kontrendikasyon Kalp ve/veya solunum durması Tıbbi olarak stabil olmayan hasta (septik, kardiyojenik şok, kontrolsüz üst gastrointestinal sistem kanaması, akut miyokard infarktüsü, kontrolsüz aritmi) Solunum yollarını koruyamama Sekresyonların atılamaması Kooperasyon kurulamayan ve ajite hasta Yüzüne maske yerleştirilemeyen hasta Üst solunum yolu ve gastrointestinal sistem cerrahisi sonrası Tablo 2. Çalışmaya alınan hastaların genel özellikleri n 64 Cinsiyet (E/K) 40/24 Ek Hastalık, % 60 Yatış süresi, gün 11.1±7.5 Olası mortalite oranı, % 27.0±12.5 APACHE II skoru 16.6±4.6 Ateş, C o 36.5±0.5 Solunum sayısı/dk 26.6±7.2 Nabız/dk 99.5±18 Kan basıncı, mmhg 124.3±19.1/74.8±10.8 PaO 2, mmhg 54.9±15.7 PaCO 2, mmhg 65.4±25.9 ph 7.34±0.1 Beyaz küre ± Hemoglobin 13.4±2.4 Hematokrit 41.5±8.2 Üre 69.9±41.1 Kreatinin 1.3±0.8 Albumin 3.14±0.7 K 4.3±0.8 Gereç ve Yöntem Bu çalışmaya retrospektif olarak S.Ü. Meram Tıp Fakültesi göğüs hastalıkları solunumsal yoğun bakım ünitesinde Şubat 2005-Ocak 2006 tarihleri arasında solunum yetmezliği nedeniyle NIMV uygulanan 64 hasta alındı. NIMV endikasyonu bulunan ya da NIMV için kontrendikasyon taşıyan hastalar ARCF(11) uzlaşı raporuna göre belirlendi (Tablo 1). Çalışmaya alınan hastaların tümünün solunum sayısı, nabız sayısı, tansiyonu, arteryel kan gazları, pulse oksimetri ile oksijen saturasyonları, saatlik vücut ısıları ve idrar çıkışları düzenli olarak takip edildi. Kan gazları NIMV tedavisinden önce, tedavinin bir veya ikinci saatinde ve daha sonra klinik bozulma yoksa günlük olarak her sabah ölçüldü. Bütün hastalara açlık kan şekeri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ve elektrolitleri içeren biyokimyasal testler, tam kan ve PA akciğer grafisi kabulde ve takiplerde periyodik bir şekilde düzenli olarak yapıldı. Ayrıca hastaların kabuldeki ve taburcu olmadan önceki APACHE II skorları ve olası mortalite oranları hesaplandı. Hastalara yataklarında yarı oturur (yaklaşık 45 eğimle) durumda iken total veya tüm yüz maskesi

3 33 Solunum Yoğun Bakım Ünitesinde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Tablo 3. Hastaların tanıları ve tanılara göre NIMV başarı oranları Başarılı Başarısız n % n % KOAH Kardiyojenik Pulmoner Ödem ,0 Astım Pnömoni kullanılarak (Resipronics inc., Murraysville, PA, USA) ev veya hastane tipi bir BIPAP cihazı (BiPAP Vision, Synchrony, Resipronics inc., Murraysville, PA, USA) ile pozitif basınç desteği 'S/T' modunda verildi. Tüm hastalarda başlangıç ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı (EPAP) 4 cmh 2 O, inspiratuar pozitif hava yolu basıncı (IPAP) ise 10 cmh 2 O olarak ayarlandı. Tedavi boyunca BIPAP basınçları klinik ve kan gazı bulgularına göre kademeli olarak EPAP 1 cmh 2 O, IPAP 2 cmh 2 O basınç artışları ile maksimum tolere edilebilen düzeye kadar artırıldı. Oksijen, NIMV sırasında kullanılan maske aracılığı ile oksijen satürasyonu %90 nın üzerinde olacak şekilde ayarlandı. NIMV uygulamasına 2-4 saatlik sürelerle balgam çıkarma ve beslenme sırasında ara verildi. Tedavi başarısı dispnede hafifleme, solunum sayısı <25/dk, ph>7.35, SatO 2 >90 olması olarak kabul edildi. İstatistiksel analiz: SPSS 11.5 (SPSS; Chicago, IL, USA) hazır programı kullanılarak student t testi ve tanımlayıcı istatistik (ortalama±standart sapma) kullanıldı. Bulgular Olguların 40 ı erkek, 24 ü kadın ve ortalama yaş 63.6±10.8 yıl idi. Hastalar yatışta NIMV tedavisi başlanmadan önceki ortalama solunum sayıları 26.6±7.2/dk, nabız hızları 99.5±18/dk idi. AKG ölçümlerinde ortalama PaCO 2, PaO 2 ve ph değerleri sırasıyla 65.4±25.9 mmhg, 54.9±15.7 mmhg ve 7.34±0.1 olarak saptandı. Hastaların yatıştaki APACHE II skorları 16.6±4.6 ve buna göre belirlenmiş olası mortalite oranları 27.0±12.5 hesaplandı. Ortalama hastanede kalış süresi 11.1±7.5 gündü. Tüm hastaların demografik özellikleri Tablo 2 de verilmiştir. NIMV uygulanan 64 hastanın %66 sı (n:42) KOAH a bağlı hiperkapnik solunum yetmezliği bulunan ve ataktaki hastalardan oluşuyordu. Geri kalan 22 hastanın 10 (%16) unda konjestif kalp yetmezliği, 6 sında (%9) pnömoni, 6 sında da (%9) astım mevcuttu (Tablo 3). Hastaların %60 ı ek hastalığa sahipti. Hastalarda NIMV tedavisinden sonra hastane çıkışında PaO 2 (p<0.001), PaCO 2 (p<0.01), ve ph (p<0.0001) değerlerinde bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düzelme saptandı. Ayrıca APACHE II skorları ve olası mortalite oranlarında belirgin derecede düşme olduğu gözlendi (p<0.0001) (Tablo 4). Çalışmaya alınan 64 hastanın 51(%80) inde NIMV tedavisinde başarı sağlanırken 13 hastada (%20) tedavide başarı sağlanamadı ve bu hastalar entübe edilerek MV e bağlandı (Şekil 2). NIMV tedavisinde başarı sağlanamayan hastaların 10 u KOAH, 2 i pnömoni, 1 i konjestif kalp yetmezliği tanılarıyla takip ediliyordu (Tablo 3). NIMV tedavisinde başarıyı etkileyen faktörün ph düzeyi (p<0.05) olduğu saptandı. Ortalama PaCO 2 düzeyinin başarısız olunan hastalarda (76.49±31.2) başarılı olanlara (62.87±24.19) göre daha yüksek olduğu gözlense de bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı tespit edildi (p>0.05). Ayrıca PaO 2 düzeyinin, solunum sayısının, nabız sayısının, APACHE II skorunun, değerlendirmeye alınan hematolojik ve biyokimyasal parametrelerin başarıyı veya başarısızlığı etkilemediği gözlendi (Tablo 5). NIMV a bağlı olarak 10 hastada komplikasyon gözlendi. Bunlar 3 hastada burun sırtında kızarıklık ve 7 hastada gastrik distansiyondu. Tartışma Yakın zamanda yapılan randomize kontrollü çalışmaları içeren iki metaanalizde NIMV nun medikal tedaviyle birlikte kullanılmasının tek başına medikal tedavi ile karşılaştırıldığında mortaliteyi, entübasyon gereksinimi, nazokomiyal pnömoni insidansını, komplikasyon oranlarını azalttığı ve hastanede yatış süresini kısalttığı ortaya koymuştur (12,13). NIMV nun başarısı her yerde ve her hastada aynı değildir. Değişik çalışmalarda başarı oranı %50-95 arasında değişmektedir (13). Çalışmamızda NIMV uygulanan hastalarda başarı oranı %80 idi. Başarı veya başarısızlık doğru hasta ve ekipman seçimine, uygulamayı yapan ekibin tecrübesine bağlıdır (1). Ayrıca birkaç çalışmada başarıyı olumlu yönde etkileyen faktörler olarak; iyi nörolojik skor, düşük APACHE II skoru, az hava kaçağı, yüksek ph ve bütün bunlardan daha önemli olarak tedavinin birinci veya ikinci saatinde solunum sayısı, ph ve PaCO 2 de anlamlı düzelme olması olarak belirlenmiştir (14,15). Ambrosino ve ark. daha düşük bazal PaCO 2 seviyelerinin (79 a karşı 98) ve daha yüksek ph seviyelerinin (7.28 e karşı 7.22) başarı oranı ile korele olduğunu bildirmişlerdir (14). Bu durum diğer randomize kontrollü çalışmalarda da doğrulanmıştır (16,17) ancak bunu desteklemeyen çalışmalar da vardır (15,18). Jones ve ark. şiddetli hiperkapnik hastalarda PaCO 2 nin nazal ventilasyon ile düştüğünü göstermişlerdir (19). Çok şiddetli respiratuar asidoza sahip hastalarda yapılan çalışmalarda NIVM tedavisinin başarı oranları %71-96 rapor edilmiştir (16,17,20,21). Biz çalışmamızda NIMV tedavisinde başarıyı etkileyen en önemli faktörün ph düzeyi

4 34 Uzun ve ark. Tablo 4. NIMV uygulanan hastaların giriş ve çıkış değerleri Giriş Çıkış p< Olası mortalite oranı, % 27.0± ± APACHE II 16.6± ± PaO 2, mmhg 54.9± ± PaCO 2, mmhg 65.4± ± ph 7.34± ± Tablo 5. Başarılı ve başarısız olunan hastaların değerleri Başarılı Başarısız Hasta sayısı Cinsiyet (E/K) 28/23 10/3 Ek Hastalık, % Olası mortalite oranı, Giriş, % 27.25± ±11.8 APACHE II, Giriş 16.67± ±3.8 PaO 2, mmhg, Giriş 54.32± ±16.75 PaCO 2, mmhg, Giriş 62.87± ±31.2 ph, Giriş 7.35± ±0.07* Ateş, C o 36.5± ±0.4 Solunum sayısı/dk 25.8± ±7.2 Nabız/dk 100.7± ±17.5 Beyaz küre ± ±4768 Hemoglobin 13.4± ±2.4 Hematokrit 41.5± ±8.2 Üre 64.8± ±59.3 Kreatinin 1.34± ±0.8 Albumin 3.19± ±0.8 K 4.3± ±0.8 * p<0.05 olduğunu (7.35±0.1/7.30±0.07), ortalama PaCO 2 düzeyinin başarısız olunan hastalarda daha yüksek olsa da fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Anton ve ark. KOAH ataklarında NIMV ile başarı oranını %77 olarak belirleyen çalışmada, şuurluluk düzeyi, ph, PaCO 2 de birinci saatte önemli derecede düzelme saptanması ile başarı oranının önceden belirlenebileceği vurgulamışlardır (18). Bir çok prospektif çalışmada NIMV ile tedavinin ilk birkaç saatinde PaCO 2 ve ph seviyelerinde belirgin bir şekilde düşme olduğu gözlenmiş (17,21-24) ve bu düşüşlerin olmaması başarısızlığın belirteci olarak kabul edilmiştir (14,17,20). Ancak Benhamou ve ark. ilk saatlerde düşmeyen pco 2 ve ph seviyelerinin daha sonraları düzeldiğini rapor etmişlerdir (25). Başka çalışmalarda da, başlangıçta düzelme sağlanamazken daha sonraki günlerde başarı elde edildiğini gösterilmiştir (26,27). Bunun tam tersine Moretti ve ark. erken dönemde NIMV ile düzelen hastaların %22.7 sinin geç dönemde entübe edildiklerini bildirmişlerdir (28). Başarıyı etkileyen başka bir durum ise hastanın bilinç düzeyi, nörolojik skoru ve işbirliğidir. NIMV tedavisine her hastanın tepkisi aynı değildir. Bazıları ventilatöre uyum gösterip basınç desteğinden faydalanırken bazıları ventilatöre direnç gösterir (27). Hastaların başlangıçtaki bilinç düzeyi ile başarının korelasyon gösterdiği birçok çalışma rapor edilmiştir (14,17,18,20). Confalonieri ve ark hasta üzerinde yaptıkları çalışmada Glaskow (GKS) koma skorunun (GKS) 11 in altında olmasının yüksek başarısızlık oranları ile birliktelik gösterdiğini vurgulamışlardır (20). Bunun aksine Gonzalez-Diaz ve ark. GKS 8 in altında olan hiperkapnik komada olan hastaların başarıyla tedavi edildiklerini göstermişlerdir (29). Bazı çalışmalarda da bilinç düzeyinin NIMV başarısını etkilemediği gösterilmiştir (30,31). Çalışmamızda APACHE II skorlamasının başarısız grupta biraz yüksek olmasına rağmen başarı veya başarısızlığı etkilemediğini gözlemledik. Sonuç olarak NIMV akut hiperkapnik solunum yetmezliğinde başarı ile kullanılan etkin bir tedavi şekli olmakla birlikte çok düşük ph ve çok yüksek PaCO 2 seviyeleri başarıyı olumsuz şekilde etkilemektedir. Kaynaklar 1. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:

5 35 Solunum Yoğun Bakım Ünitesinde Noninvaziv Mekanik Ventilasyon 2. Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressureventilation to treat respiratory failure. Ann Intern Med 1994; 120: Çelikel T. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında mekanik ventilasyon. In: Umut S, Erdinç E (eds). Toraks Kitapları, Sayı 2: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı 2000; İstanbul Turgut Yayıncılık ve Tic A.Ş. 4. Renston JP, DiMarco AF, Supinski GS. Respiratory muscle rest using nasal BiPAP ventilation in patients with stable severe COPD. Chest 1994;105: Bergofsky EH. Respiratory failure in disorders of the thoracic cage. Am Rev Respir Dis 1979;119: Goldberg P, Reissmann H, Maltais F, Ranieri M, Gottfried SB. Efficacy of noninvasive CPAP in COPD with acute respiratory failure. Eur Respir J 1995;8: Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, Carone M, Gukov B, Donner CF, et al. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Bach JR, Brougher P, Hess DR. Consensus statement: Noninvasive positive pressure ventilation. Respir Care 1997;42: Anonymous. International consensus conference in intensive care medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Hess D. Noninvasive pressure support ventilation. Minerva Anestesiol May;68(5): Back J, Brougher P, Hess DR, et al. Consensus statement:noninvasive positive pressure ventilation. Respir Care 1997;42: Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326: Keenan SP, Sinuff T, Cook D, Hill N. Which patients with acute exacerbation of COPD benefit from noninvasive positive pressure ventilation? Ann Intern Med 2003;138: Ambrosino N, Foglio K, Rubini F, Clini E, Nava S, Vitacca M: Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: correlates for success. Thorax 1995, 50: Soo Hoo GW, Santiago S, Williams J: Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: determinants of success and failure. Crit Care Med 1994, 27: Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive Ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333: Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Noninvasive ventilation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: long survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax 2001;56: Anton A, Guell R, Gomes J, Serrano J, Castellano A, Carrasco JL, et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with chronic airflow limitation. Chest 2000;117: Meecham Jones DJ, Paul EA, Grahame-Clarke C, Wedzicha JA. Nasal ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: effect of ventilator mode on arterial blood gases. Thorax 1994;49: Confalonieri M, Garuti G, CattaruzzaMS, OsbornJF, Antonelli M, ContiG, et al. A chart of failure risk for noninvasive ventilationin patients with COPD exacerbation. Eur Respir J 2005;25: Meduri GU, Turner RE, Abou-shala N, Wunderink R, Tolley E. Noninvasive Positive Pressure Ventilation via face mask. Chest 1996;109: Brochard L, Isabey D, Piquet J, Amaro P, Mancebo J, Messadi A, et al. Reversal of acute exacerbation of chronic obstructive airways disease by inspiratory assistance with a face mask. N Eng J Med 1990;323: Pennock BE, Kaplan PD, Carlin BW, Sabangan JS, Magovern JA. Pressure Support Ventilation with a simplified ventilatory support administered with a nasal mask in patients with respiratory failure. Chest 1991;100: Kraemer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized prospective trial of Noninvasive Positive Ventilation in a acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 1995;151: Benhamou MD, Girault C, Faure C, Portier F, Muir JF. Nasal mask ventilation in acute respiratory failure: experience in elderly patients. Chest 1992;102: Hilbert G, Vargas F, Valentino R, ve ark. Noninvasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in patients with and without home noninvasive ventilation. Crit Care Med 2002;30: Vanpee D, El-Khawand C, Rousseau L, ve ark. Does inspiratory behaviour effect the efficiency of NIV ventilation in COPD patients? Res Med 2002;96: Moretti M, Cilione C, Tampieri A, ve ark Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after initial success. Thorax 2000;55: Gonzalez-Diaz G, Alcaraz AC, Talavera JC, Perez PJ, Rodrigues AE, Cordoba FG, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to respiratory failure. Chest 2005;127: Poponick JM, Rensto JP, Bennet RP, Emerman C. Use of a ventilatory support system (BiPAP) for acute respiratory failure in the emergency department. Chest 1999;116: Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Gertner J, Millet H, Herman B. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1993;103: