Hematüri; İdrar İncelemesinden Böbrek Biyopsisine

Transkript

1 Hematüri; İdrar İncelemesinden Böbrek Biyopsisine Mithat Büyükçelik Gaziantep Üniversitesi Çocuk Nefrolojisi BD 8.Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi 29 Ekim 1Kasım Antalya

2 Konuşma Planı İdrar incelemesinin yeri ve önemi İdrar örneği alma yöntemleri Hematüri tanım ve değerlendirme Nedenleri ve ayırıcı tanı Ürolojik değerlendirme zamanlaması Biyopsi zamanlaması

3 İdrar incelemesinin yeri ve önemi «The ghosts of dead patients that haunt us do not ask why we did not employ the latest fad of clinical investigation; They ask why did you not test my urine» Sir Robert Hutchison

4 Örnek toplaması kolay, Hasta ve doktoru strese sokmaz, İnceleme için pahalı ve karmaşık donanıma ihtiyaç duyulmaz (idrar için tüp, santrifüj aleti, lam, lamel, mikroskop) Çabuk ve hızlı yapılır, Başta böbrekler ve üriner sistem hastalıkları olmak üzere bir çok hastalık hakkında önemli ipuçları verir.

5

6 İdrar toplama yöntemleri Temiz orta akım, Torba, Sonda, Suprapubik aspirasyon.

7 Hematüri tanım İdrarda olması gerekenden fazla eritrositin bulunmasıdır. Santrifüje edilmiş (2000 devirde 5 dakika) 10 cc taze idrar örneğinde büyük büyütmede (40x10) 5 den fazla eritrosit görülmesidir. Birer hafta ara ile yapılan 3 idrar incelemesinden en az 2 tanesinde hematüri bulgularının saptanması,

8

9 Hematüri değerlendirme Çıplak gözle, Dipstick ile, İdrar oto analizörü ile, Mikroskobik incelemeyle.

10

11

12

13

14 Hematüri False Negatif Formalin Askorbik asit False Pozitif Alkali idrar (ph>9) Okside edici ajanlar (perine temizliğinde kullanılan solüsyon)

15 Hematüri Her kırmızı renk hematüri midir? Her normal renk hemeatüri değil diyebilir miyiz? Dipstick hem pozitif mi? İdrar mikroskobisinde eritrosit var mı?

16 Hematüri İdrar rengi kırmızı ve dipstickte hem negatif Hematüri değil. İdrara kırmızı rengi veren diğer nedenler.

17 Hem negatif kırmızı idrar nedenleri İlaçlar Yiyecek boyaları Metabolitler Rifampisin Pancar Safra pigmentleri İbuprofen Böğürtlen Melanin Nitrofrantoin Yiyecek renklendiricileri Methemoglobin Doksorubisin Porfirin Klorokin Tirosinozis Deferoksamin Üratlar Demir sorbitol Fenolftalein Fenazopiridin

18 Hematüri İdrar rengi kırmızı veya normal Dipstick hem pozitif Mikroskobik incelemede eritrosit yok. Nedenler? Miyoglobünüri Hemoglobinüri

19 Hematüri İdrar rengi kırmızı veya normal Dipstick hem pozitif İdrar mikroskobisinde eritrosit var HEMATÜRİ

20 Hematüri patofizyoloji Glomerül bazal membranın yapısal bütünlüğünün bozulduğu durumlarda Tübülüslerde hasarlanma olduğunda Üriner sistemin mukozasında erezyon olduğunda

21

22 Hematüri Ayırıcı Tanı Amaç; hematürinin nedenini belirlemek Makroskobik hematüri Renk Mikroskobik hematüri İşeme fazı ile ilişkisi Ağrılı veya ağrısız hematüri Geçici veya persistan hematüri İzole veya komplike hematüri İdrar sediment bulguları glomerüler mi, yoksa nonglomerüler mi?

23

24

25

26

27

28

29

30 Hematüri sıklığı Makroskobik hematüri prevalansı %0.13 Vakaların yarısında neden kolayca ortaya konulabiliyor En sık neden sistit (%20 25) Mikroskobik hematüri prevalansı %1.5 Proteinüri ile birliktelik prevalansı %0.06

31 Hematüri anamnez Egzersiz Menstruasyon Travma İlaç Yakın zamanlı enfeksiyon İdrarla ilgili şikayetler (dizüri, sık idrara çıkma, tuvalete yetiştirememe) Ağrı (karın, suprapubik, kosto vertebral, kolik) Miyalji/artralji Hematüri işeme faz ilişkisi Aile hikayesi (KBH öyküsü, hematüri, sağırlık, hipertansiyon, nefrolitiyazis, hemoglobinopati, koagülopati)

32 Hematüri fizik muayene Ateş Ödem Döküntü Artrit Hipertansiyon Kitle Kostovertebral açı ağrısı

33 Hematüri laboratuvar Tam idrar tahlili, proteinüri ve mikroskobik idrar incelemesi Hemogram Biyokimya İdrar kültürü İdrar biyokimyasal inceleme (idrar Ca/Cr) İmmünolojik tetkikler (C3, C4, ASO, ANA, anti DNA..) İşitme testi Hematolojik testler (koagülasyon, hemoglobin elektroforezi) Görüntüle yöntemleri (USG, VCUG, CT, IVP? )

34 Hematüri nedenleri Glomerüler hematüri Akut/kronik glomerülonefrit IgA nefropatisi, ezengial proliferatif GN, MPGN, FSGS, MGN, SLE, Goodpasture sendromu, Şant nefriti, Herediter nefropatiler Alport sendromu, benign ailesel hematüri, Nail patella sendromu, Fabry hastalığı, polikistik böbrek hastalığı, medüller kistik hastalık, konjenital nefrotik sendrom Diğerleri HÜS, HSP, MLH, sistemik vaskülitler, Diabetes mellitus, amilodoz Glomerül dışı hematüri Üriner sistem hastalıkları Enfeksiyonlar (bakteriyal, viral), hiperkalsüri, taş, kimyasal sistit, üretra ve mesanede yabancı cisim, hidronefroz, obstrüktif üropati, travma, tümör, parazitik enfeksiyonlar (şistozomiasis) Tübülointerstisyel hastalıklar Akut piyelonefrit, nefrokalsinozis, interstisyel nefrit, nefrotoksinler (ağır metaller, radyokontrast nefropati, analjezik), ATN, tuberoskleroz Vasküler hastalıklar Renal arter/ven trombozu, malign hipertansiyon, nutcracker sendromu, konjestif kalp yetmezliği, Hematolojik hastalıklar Sickle cell hastalığı, koagülopatiler

35 İzole hematüri nedenleri Sık Nedeni bilinmeyen Benign ailesel İdiopatik hiperkalsiüri IgA nefropatisi Sickle cell anemi Transplant Daha az sık Alport sendromu Postinfeksiyöz GN Travma Egzersiz Nefrolitiyazis Henoch Schönlein purpura Nadir İlaçlar ve toksinler Koagülopati UPJ darlık FSGS MPGN MGN SLE Hidronefroz Piyelonefrit Tüberküloz Vasküler malformasyonlar Tümör

36 Hematüri ayırıcı tanı Özellik Glomerüler hematüri Glomerül dışı hematüri Hikaye İdrar yaparken ağrı Yok Var Sistemik bulgular Ödem, ateş, farenjit, döküntü, Ateş, kolik tarzı ağrı artralji Aile hikayesi Sağırlık, KBY Taş öyküsü Fizik muayene Hipertansiyon Çoğunlukla Nadiren Ödeme Çoğunlukla Yok Karında kitle Yok Wilms tümörü, poliksitik böbrek hastalığı, hidronefroz Döküntü, artrit SLE, HSP Yok İdrar incelemesi Renk Kahverengi, kola, çay Parlak kırmızı Proteinüri Çoğunlukla Yok Dismorfik eritrosit Var Yok Eritrosit silendirleri Var Yok Kristal Yok Var

37 Böbrek biyopsisi

38 Biyopsi endikasyonları Kesin endikasyonlar Steroid dirençli nefrotik sendrom Persistan, ortostatik olmayan proteinüri Persistan glomerüler hematüri Atipik seyir gösteren ve tedaviye yanıtsız akut glomerülonefrit Hızlı seyirli glomerülonefrit (RPGN) Akut böbrek yetmezliği nefrotik veya nefritik sendrome bağlı Sistemik hastalıkların böbrek tutulumu olduğunda (vakülitler, metabolikhastalık Fabry ) Bilinmeyen nedene bağlı KBY Transplante böbrek disfonksiyonu Rölatif endikasyonlar Tedaviye cevabı değerlendirme Nefrotoksisiteyi değerlendirme Transplantasyonda protokol biyopsisi

39 Biyopsi kontrendikasyonu Kesin kontrendikasyon Kontrol altına alınamamış koagülasyon anormalliği Şiddetli hipertansiyon Tek böbrek (transplante böbrek hariç) Akut piyelonefrit Rölatif kontrendikasyon Şiddetli azotemi/sdby Anatomik anormallikler Koagülopati Yakın zamanlı antikoagülan ilaç alımı (asprin, dipridamol) Kronik piyelonefrit Aynı zamanda üriner enfeksiyon varlığı Tümörler Gebelik Aşırı obezite

40 Biyopsi komplikasyonları Mikroskobik hematüri Makroskobik hematüri (geçici) Böbrek etrafında hematom Makroskobik hematüri (takip gerektiren) Ciddi böbrek etrafında hematom AV fistül Cerrahi girişim gerekliliği Hasta kaybı

41 76 çocuk izole hematüri (3 19 yaş arasında) %56 patojisi anormal (43 ), %46 normal 9 Alport sendromu 8 IgA nefropatisi 17 ince bazal membran hastalığı 7 vasküler c3 boyanması 2 diğer Trachtman et al. Kidney Int Jan;25(1):94 9.

42 155 hasta izole hematüri (38 çocuk 117 erişkin) Böbrek biyopsi sonuçları En sık benign ailesel hematüri (çocukların %53.3, erişkinlerin %49.6) IgA nefropatisi (çocukların %18.4, erişkinlerin %32.5) Mezengial proliferasyon IgA depolanması olmayan (çocukların %13.2, erişkinlerin %12.8) Alport sendromu çocukları %2.6 MGN (çocukların %2.6, erişkinlerin %0.9) Sonuç; yakın takip. Hipertansiyon, proteinüri ve böbrek fonksiyon bozukluğu varsa BİYOPSİ önerilir. L i et al. Chin Med Sci J Sep 29;29(3):

43 112 asemptomatik hematüri/proteinürisi olan çocuk %70 izole mikroskobik hematürisi var %60 minör glomerüler değişkenlikler var %30 asemptomatik proteinüri ve/veya mikroskobik hematüri %83 glomerülonefrit bulgusuna sahip (IgA, FSGS, Alport sendromu) Sonuç; izole hematüri tek başına ciddi glomerüler patolojiler için çok anlam taşımazken, proteinürinin eklenmesi önemli risk taşımaktadır. Zhai et al. Nephrology (Carlton) Jul;19(7):

44 Hematüriye yaklaşım Hematüri Hb/Eritrosit yok Kırmızı idrar yapan diğer nedenler İdrar incelemesi Hb ve Eritrosit var Eritrosit morfolojisi Hb var Eritrosit yok Miyoglobüniri Hemoglobinüri Glomerüler hematüri Glomerül dışı hematüri

45 Glomerül dışı hematüri Pozitif Piyelonefrit Sistit İdrar kültürü Negatif Renal USG VCUG Anormal Normal Hidronefroz, UPJ, PUV, Medüller kistik, Polikistik hastalık, VUR, Taş, Tümör, Renal ven trombozu Anormal Hiperkalsiüri, 24 saatlik idrar Ca İdrar ca/cr Normal Kanama bozuklukları, Üretra ve mea enfeksiyonu

46 Glomerüler hematüri Proteinüri C3 düşük Yok veya Çok hafif Peristan veya Ağır MPGN ASO ve/veya Anti DNAse B Yüksek ANA pozitif 6 ay takip APSGN SLE Düzelme Persistan veya İlerleme var BÖBREK BİYOPSİSİ

47 Sabrınız için teşekkürler