Diz eklemi k k rdak lezyonlar nda artroskopik cerrahi ile di er uygulamalar

Transkript

1 ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:93-97 Diz eklemi k k rdak lezyonlar nda artroskopik cerrahi ile di er uygulamalar Other arthroscopic procedures for the treatment of chondral injuries of the knee joint Mahmut Nedim DORAL, 1,2 Murat BOZKURT, 3 Özgür Ahmet ATAY, 1 Onur TET K 4 Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, 1 Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, 2 Spor Hekimli i Anabilim Dal ; 3 D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi 3. Ortopedi ve Travmatoloji Klini i; 4 VKV Amerikan Hastanesi Ortopedi Bölümü K k rdak yaralanmalar n n tedavisi, lezyon de erlendirildikten sonra konservatif ve cerrahi olarak planlanabilir. Cerrahi tedavide artroskopik tedavi günümüzde hem popüler hem de çok etkin bir yöntem olarak karfl m za ç kmaktad r. Artroskopi ile lavaj, kondral t rafllama, debridman, mikrok r k, abrazyon ve kondroplasti gibi tedavi seçenekleri uygun endikasyonda baflar l flekilde gerçeklefltirilmektedir. Cartilage injuries can be treated through conservative or surgical approaches upon evaluation of the lesion. In surgical approach, arthroscopic treatment has proven to be both very popular and efficient. Through arthroscopy, treatment options such as lavage, chondral shaving, debridement, microfracture, abrasion, and chondroplasty have been successfully performed in patients with appropriate indications. Eklem k k rda yaralanmalar, s n rl ve özellikle tart flmal de iflik iyileflme potansiyelleri nedeniyle eklem cerrahisinde hala sorun oluflturmaktad r. Spora olan ilgi her geçen gün artmakta ve sportif yaralanmalar n tedavisi de önemli bir sektör olarak karfl m za ç kmaktad r. Bir çal flmada yaklafl k artroskopik cerrahi olgusunun de erlendirilmesinde eklem k k rdak lezyonu oran %63 olarak bildirilmifltir. [1] Spesifik bir travma sonras hemartroz geliflen genç aktif hastalarda k smi ya da tam kat fokal k k rdak yaralanmas oran ise %5-10 olarak bildirilmifltir. [2] K k rdak yaralanmalar n n do al süreci çok iyi anlafl lamam flt r, ancak hangi hastan n tedavi edilece i konusunda bize yard mc olacak bilgiler s n rl da olsa vard r. [3] K k rdak lezyonlar semptomatik ise tedavi edilmelidir. Bununla birlikte osteokondral defektler erken osteoartrit gelifliminde önemli bir zemin haz rlay c faktör oldu undan daha agresif bir dikkat ve takip gerektirir. K k rdak yaralanmalar n n tedavisi, lezyon de- erlendirildikten sonra konservatif ve cerrahi olarak planlanabilir. Konservatif tedavide, nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar, eklem içi enjeksiyonlar, koruyucu özel cihazlar, fizyoterapi, egzersiz terapileri, fiziksel aktivite modifikasyonlar ve kilo vermenin sa lanmas önemli bafll klar olarak say labilir. Cerrahi tedavi seçenekleri ise, mikrok r k, mozaikplasti, subkondral drilleme, karbon rod implantasyonlar, periost ve kemik ili i hücre implantasyonlar, kök hücre implantasyonu ve düzeltici osteotomilerdir. [4] Cerrahi tedavide, artroskopik tedavi günümüzde hem popüler hem de çok etkin bir yöntem olarak karfl m za ç kar. K k rdak restorasyonu planlanan hastada yaralanma mekanizmas, semptomlar n seviyesi, önceden uygulanm fl olan tedaviler ve hatta artroskopik görüntüleri içeren dikkatli bir öykü al nmas flartt r. lk artroskopik tedavi yöntemi olarak bu hastalarda mekanik semptomlar gidermek için k k rdak deb- Yaz flma adresi: Dr. Mahmut Nedim Doral. Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, S hhiye, Ankara. Tel: Faks: e-posta: mn-doral@bim.net.tr

2 94 Acta Orthop Traumatol Turc ridman ve subkondral kemi in tetiklenmesi sonucu oluflan fibröz k k rdak elde etme tekni i uygulanm flt r. Günümüzde gerçek hiyalen k k rda elde etmeye yönelik de iflik teknikler kullan lmaktad r. K k rdak lezyonlar nda artroskopik cerrahi getirdi i birçok avantaj ile popülarize olmufltur. Artroskopi ile lavaj, kondral t rafllama, debridman, mikrok r k, abrazyon ve kondroplasti gibi tedavi seçenekleri uygun endikasyonda baflar l flekilde gerçeklefltirilmektedir. Artroskopik lavaj Eklemin sodyum klorid, laktat veya ringer laktat ile lavaj ve irrigasyonu, artritli diz ekleminde faydal bir yöntemdir. Yap sal diz eklemi lezyonlar nda bu yöntem ampirik bir yaklafl m olarak faydal d r. Bununla birlikte faydal oldu unu gösteren biyolojik veya di er bir bilimsel bir temel tam olarak tan mlanamam flt r. Genelde kan, a r mediyatörlerinin ve eklem içi partiküllerin ortamdan uzaklaflt r ld d r. Ayr ca yüzeyel k k rdak matriks kompartman ndan agreganlar n ve proteoglikan n ç kar lmas ile, geçici de olsa tamir hücrelerinin adezyonu uyar lm fl olur. [5] Baz çal flmalarda artroskopik lavaj ile bir y l veya daha fazla bir fayda sa land bildirilse de, [6] baz çal flmalarda bu tedavi ile yap sal bir iyileflmenin saptanmad bildirilmifltir. [7] Hatta bir çal flmam zda, deneysel osteoartritte eklemin solüsyona kat lan kolflisin ile y kanmas nda sonra k k rdak tabakan n olufltu u gösterildi. Bu çal flmada kontrol grubunun olmas sonuçlar n dikkate al nmas n vurgulamaktad r. [8-10] Bu kadar farkl görüfller olsa da, gerçek olan artroskopik lavaj etkisinin s n rl ve geçici oldu udur. Ayr ca, artroskopik lavaj travma öyküsü olan dizlerde (ön çapraz ba veya menisküs yaralanmas ve yap sal travmatik diz lezyonlar ), osteoartritik dizlere göre daha faydal sonuçlar vermektedir. [5] Kondral t rafllama Bu yöntemde amaç, uygun artroskopik cerrahi malzemelerle hastal kl kondral dokunun mekanik temizli ini yapmakt r. Son zamanlarda daha nadir yap lsa da esas olarak patellofemoral a r da ve kondromalazi patellada daha çok önerilir. Bu yöntemle artroskopik olarak fibrile k k rdak alan n n düzlefltirilmesinin muhtemel sürtünmeyi azaltmas d fl nda faydal oldu unu gösteren biyolojik veya biyomekanik bir temel bulunmamaktad r. Bir hayvan çal flmas nda kondral defektin t rafllamas sonras 12. haftada defekt sahas nda tamir doku bulgusu saptanmam flt r. [11] Debridman Debridman t rafllama yönteminin daha sert bir flekli olup, lavaj, menisektomi, eklemdeki serbest cisimlerin ç kar lmas ve osteofitlerin s n rl eksizyonunun kombinasyonu, patelloplasti fleklinde gerçeklefltirilir. [5] Semptomatik kondral lezyon ve çevresindeki k - k rdak anormaldir. Mekanik afl r yüklenme ile de matriks metalloproteinaz üretimi artar ve bunun sonucunda karfl k k rdak yüzeyi ve çevresinde de hasar oluflur. Hasarl k k rda n basitçe eksizyonunun semptomlar befl y l veya daha fazla sürede iyilefltir- fiekil 1. Tibial plato ön bölümündeki osteofit ve ç kar lm fl hali.

3 Doral ve ark. Diz eklemi k k rdak lezyonlar nda artroskopik tedavi ve uygulamalar 95 di i gösterilmifltir. [12] Yaln z bu olgularda özellikle lokal duyarl l k ile birlikte olan olgularda tedavi daha yüz güldürücüdür. Debridmanda amaç instabil k - k rdak parças n n ç kar lmas ve tabanda yeterli doku oluflumu için kalsifiye tabakan n abrazyonudur. [3] Bu arada dikkat edilmesi gereken noktan n, alt dizilim bozuklu u olmayan dizlerde debridman n sonuçlar n n yüz güldürücü oldu udur. Abrazyon artroplastisi 1- Medial veya lateral femoral kondillerdeki k - k rdak lezyonlar n n belirlenmesi, subkondral kemi- in kalitesinin de erlendirilmesi, yap lacak abrazyondan sonra sa lam k k rdak alanlar n korunmas ve lezyon bölgesinin temizlenmesinden sonra yap - lacak giriflime karar verilmesini sa lar: a- Kanaman n kalitesine göre mikrok r k, b- Periost ve spongiöz kemik grefti ve periost ile üzerini kapama, c- Osteokondral transplantasyon, d- Mozaikplasti, Tüm bu giriflimler lezyonun geniflli i, derinli i ve kemik dokunun canl l ile paralellik gösterir. 2- nterkondiler çenti in darl ve ön çapraz ba ile iliflkisini ortaya koymak ve notchplasty i ba zedelemeden yapmak gerekir. 3- Ön çapraz ba n tibial yap flma yerindeki osteofiti yine ba zedelemeden ç karmak ekstansiyonu rahatlat r (fiekil 1). 4- Patella alt ucundaki osteofitleri temizleyerek dizin ekstansiyonunu ikincil olarak rahatlat r (fiekil 2). 5- Sinovyektomi yaparken dikkatli olmak ve suprakondiler bölgenin ve eklem içinin hipertrofik sinovyadan temizlenmesi immünokimyasal yan t de- ifltirip a r n n azalmas na neden olur. 6- D fl kapsüler gevfletme ile patellofemoral afl r sürtünme azalt l r ve bu flekilde a r kontrol alt na al nm fl olur (fiekil 3). fiekil 2. Artroskopik el aleti ile distal patellar pol rezeksiyonu. fiekil 3. D fl kapsüler gevfletme için tercih etti imiz teknik, no 11 bisturi ile lateral gergin kapsülün perkütan gevfletilmesi ve patellan n mobilitesinin kazand - r lmas.

4 96 Acta Orthop Traumatol Turc fiekil 4. Semptomatik konuma gelmifl k k rdak lezyonu. 7- Patelloplasti ile nosiseptiv reseptörler patella çevresinde ortamdan uzaklaflt r l r ve a r kontrol alt na al n r. Bu giriflimi yaparken lazer kullan larak etraf dokular kontrol edilir. 8- Medial kapsüldeki ve veya kollateraldeki gevfletmeyi yaparken dizin medial eklem mesafesi aç larak eklem rahatlat l r. Tüm bu majör giriflimleri yaparken, tibial plato k k rdak dokunun kalitesini de göz önünde bulundurmak gerekir. Gerekirse o bölgelere de mikrok r k yaparak abrazyon artroplastisini tamamlamak do ru olur. Abrazyondan sonra viskosuplemantasyon, rehabilitasyon ayr ca düflünülmesi gerekli ifllemler olarak de erlendirilmelidir. Travmaya olan yan t sonucu ortaya ç kan k k rdak hasar gen transfer teknolojisinin geliflmesine neden olmufltur. Klonlanm fl cdna kondrosit mitozu ve matriks sentezini ve kondrogenezisi indükleyerek k k rdak iyileflmesini stimüle edebilir ya da enflamatuvar yan t durdurabilir. Gelecekte k k rdak onar m n h zland rmak ve iyilefltirmek için kullan - labilir. [13,14] Debridman olmadan yap lan artroskopik lavaj %50-70 hastada k sa dönemde fayda sa lamaktad r. [15] Artroskopik debridman, do ru hasta seçimi ve özellikle vücut kütle indeksi düflük olan hastalarda uygulanabilir. [16] Sonuç olarak, semptomatik k k rdak lezyonunun tedavi edilmedi i durumlarda kötüleflece i bilinse de tesadüfen manyetik rezonans görüntüleme, ya da artroskopi ile teflhis edilmifl k k rdak lezyonlar n n kötüleflme ihtimali lezyonun derinli i, yerleflimi ve ek patolojilerle ilintilidir (fiekil 4). [17] Bu lezyonlar meniskal düzensizlik, ligamentöz instabilite, tibiofemoral ya da patello femoral uyumsuzluk varl nda h zla semptomatik hale gelebilmektedir. Uygun tedavi plan yap l rken hasta seçiminin dikkatli yap lmas çok önemlidir. Ek patolojilerin tedavi edilmemifl olmas k k rdak restorasyonu için kontrendikedir. Herbir tedavi seçene inde ortak amaç semptomlar düzeltmek, hastay fonksiyonel seviyeye ulaflt rmak ve ileride uygulanabilecek tedavi opsiyonlar n aç k tutmak olmal d r. Alt dizilim sorunu olmadan, asemptomatik k k rdak lezyonlar ile yaflayan hastalar n az msanamayacak kadar çok oldu unu ve bu arada afl r kilonun da semptomlar art rabilece ini unutmamak gerekmektedir. Kaynaklar 1. Curl WW, Krome J, Gordon ES, Rushing J, Smith BP, Poehling GG. Cartilage injuries: a review of 31,516 knee arthroscopies. Arthroscopy 1997;13: Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. J Bone Joint Surg [Am] 1980;62:687-95, Smith GD, Knutsen G, Richardson JB. A clinical review of cartilage repair techniques. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87: Slynarski K, Deszczynski J. Algorithms for articular cartilage repair. Transplant Proc 2006;38: Hunziker EB. Articular cartilage repair: basic science and clinical progress. A review of the current status and prospects. Osteoarthritis Cartilage 2002;10: Livesley PJ, Doherty M, Needoff M, Moulton A. Arthroscopic lavage of osteoarthritic knees. J Bone Joint Surg [Br] 1991; 73: Gibson JN, White MD, Chapman VM, Strachan RK. Arthroscopic lavage and debridement for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 1992;74: Doral MN, Acaro lu E, Balkan A, Alp H, Tando an R, Surat A, et al. The use of colchicine in arthroscopic wash-out fluid in early degenerative arthritis of the rat knee joint (an experimental study in rats). In: Combined Congress of the International Arthroscopy Association and the International Society of the Knee; June 25-30, 1993; Copenhagen, Denmark. Abstract Book, Poster 31. p Doral MN, Tetik O, Atay OA, Leblebicioglu G, Baydar ML. The role of irrigation with colchicine and diclophenac sodium in experimental gonarthrosis. Journal of Arthroscopic & Related Surgery 1998;14 Suppl 1: Tetik O, Doral MN, Atay OA, Leblebicioglu G. Influence of irrigation solutions combined with colchicine and diclofenac sodium on articular cartilage in a rat model. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004;12:503-9.

5 Doral ve ark. Diz eklemi k k rdak lezyonlar nda artroskopik tedavi ve uygulamalar Kim HK, Moran ME, Salter RB. The potential for regeneration of articular cartilage in defects created by chondral shaving and subchondral abrasion. An experimental investigation in rabbits. J Bone Joint Surg [Am] 1991;73: Hubbard MJ. Articular debridement versus washout for degeneration of the medial femoral condyle. A five-year study. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78: Kocher MS, Tucker R, Ganley TJ, Flynn JM. Management of osteochondritis dissecans of the knee: current concepts review. Am J Sports Med 2006;34: Kocher MS, DiCanzio J, Zurakowski D, Micheli LJ. Diagnostic performance of clinical examination and selective magnetic resonance imaging in the evaluation of intraarticular knee disorders in children and adolescents. Am J Sports Med 2001;29: Baumgaertner MR, Cannon WD Jr, Vittori JM, Schmidt ES, Maurer RC. Arthroscopic debridement of the arthritic knee. Clin Orthop Relat Res 1990;(253): Harwin SF. Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee: predictors of patient satisfaction. Arthroscopy 1999;15: Shelbourne KD, Jari S, Gray T. Outcome of untreated traumatic articular cartilage defects of the knee: a natural history study. J Bone Joint Surg [Am] 2003;85 Suppl 2:8-16.