Amaç: Çocuklarda fizik muayenede kardiyovasküler sistemin temel semiyoloji özelliklerini, bulgularını öğretmek.

Transkript

1 1 Çocuklarda Kardiyovasküler Sistem Semiyolojisi. Prof.Dr.Emin Ünüvar, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Amaç: Çocuklarda fizik muayenede kardiyovasküler sistemin temel semiyoloji özelliklerini, bulgularını öğretmek. Öğrenim hedefi: Bu dersin sonunda; 1. Kalp seslerini tanımlayabilmeli, ek ses ve üfürümlerin en önemlilerini sayabilmeli 2. Kardiyovasküler sistemin hastalıklarındaki en önemli semptomları söyleyebilmeli 3. Periferik dolaşımın özelliklerini sıralayabilmeli periferik nabızların nerelerden bakılacağını sıralamalı. 4. En sık görülen konjenital kalp hastalıklarını siyanotik ve asiyanotik gruplar olarak sıralayabilmeli. Kardiyovasküler sistem hastalıklarında öykü oldukça değerlidir. Tanıdaki temel ilk basamaktır. Kalp ve damarlarımız kapalı bir sistem içinde kanı, yani oksijen ve besin gereksinimlerini tüm dokularımıza ulaştırmakta, metabolizma artıklarının da atılmasını sağlamakta, özellikle vital (hayati) dediğimiz organların çalışmasını optimum düzeyde tutmaktadır. Bu sebeple dolaşım sisteminin hastalıklarında bebekler yeterince tartı alamazlar, yeterince ememezler. Anne sütü alan bir bebeğin emmede çabuk yorulması en önemli semptomlardandır. Yenidoğan bir bebek için en önemli efor emmedir. Bu nedenle emmesi zayıf, tartı alamayan bebeklerde kardiyovasküler sistem hastalıkları unutulmamalıdır. Hatta bebek emse dahi tartı alamaması yine bu sistemin bir hastalığı olabileceğini düşündürmelidir. Yeterince beslenemeyen çocukta zaman içinde başta büyüme, beraberinde gelişim geriliği de görülecektir. Kalp sorunu olan bebeklerde aşırı terleme dikkat çeker. Zira sıkıntıda olan vücut aşırı terleyecektir. Sempatik artmış aktiviteye bağlı olarak soluk görünümdedirler. Ancak bazı sağ sol shuntlı kalp hastalıklarında ise siyanoz eşlik eder. Siyanoz ciddiyet gösteren bir bulgudur. Mutlaka ayırıcı tanısının hızla yapılmasını gerektirir. Konjenital kalp hastalıklarından sağ sol shuntlı olanlarda santral tipte bir siyanoz tipiktir. El ve ayak parmakları, uç kısımlar yanında dil ve dudaklarda, mukozalarda da siyanoz vardır. Kalp hastalığı olan bebeklerde süt çocukluğu döneminde sık solunum yolu hastalıkları eşlik edebilir. Taşipnesi olan çocuklarda akciğerlerde herhangi bir neden bulunamıyorsa mutlaka kardiyovasküler sisteme bakılmalıdır. Yenidoğanda dakikada solunum sayısının 60/dak. Üzerinde olması, süt çocuklarında ise kabaca 40/dak. Üzerinde olması daima patolojik kabul edilmelidir, taşipneyi gösterir. Tekrarlayan pnömonileri olan çocuklarda konjenital kalp hastalıklarının altta yatan neden olabileceği hatırlanmalıdır. Öksürükelrde özellikle gece gelen öksürüklerin bir endeni de kalp hastalıklarıdır. Acile başvuran ve nedeni açıklanamayan her türlü dispnede mutlaka kalp, kardiyovasküler sistem incelenmelidir. Dispne kardiyak nedenden, kalp yetersizliğinden kaynaklanabilir. Özellikle ortopneik pozisyon kaonjestif kalp yetersizliğin neden olduğu dispne için tipiktir. Bu pozisyonda hasta kendisini daha rahat Daha büyük çocuklarda egzersizle çabuk yorulma, hareketsizlik veya egzersiz esansında bayılma, siyanoz vb. durumlar da kalp ve

2 2 dolaşım sisteminin dikkatli değerlendirilmesini gerektirir. Tipik olarak Fallot tetralojisinde egzersiz esansında çömelme şeklindeki ataklar tipiktir. Siyanozu olan bir vakanın bu şekilde hareket esnasında yorularak çömelmesi Fallot tetralojisi için tipik sayılan bir bulgudur. Bebeğin emme sırasındaki siyanozu daima patolojik olarak kabul edilmelidir. Kalp yetersizliğin bir bulgusu olabilir. Önemli diğer bir semptom da ödemdir. Dolaşımın yetersizliğine, kalp yetersizliğine bağlı olarak özellikle alt ekstremitelerde olan ödem, hepatomegali veya yaygın anazarka tarzında ödemler görülebilir. Çok sert ödemler değillerdir. Zaman içinde üzerindeki deride distrofik bulgulara neden olabilir. Yüzde, göz kapaklarında veya sakral bölgede görülebilir. Yüzdeki ödem unutulmamalıdır. Göğüs ağrısı nedenleri içinde çocuklarda kardiyovasküler sistem hastalıkları önde gelmese de %4 oranında kalp kökenli hastalıklardan kaynaklanabilir. Özellikle egzersiz sırasında olan, şiddetli göğüs ağrıları mutlaka değerlendirilmelidir. Kalbin ritm ve ileti bozuklukları da bazı semptomlara neden olabilir. Ani başlayan çarpıntı atakları, bayılmalar, senkoplar, konvülsiyon benzeri tablolar görülebilir. Aile öyküsünde ani ölümlerin olduğu vakalar herhangi bir yakınmaları olmasa dahi dikkatlice değerlendirilmeyi gerektirir. Daha nadiren gördüğümüz semptomatoloji içinde stridor sayılabilir. Aortik arkın yapısal bir sorunu olan vasküler halka şeklindeki aortik ark vakalarında stridor tipiktir ve bilinen tedavilere yanıtsızdır. Hipoksemik nöbetler tipik olarak Fallot tetralojisinde veya ağır pulmoner darlığın olduğu doğumsal kalp hastalıklarında gözlenir. Periferik dolaşımın direncinin düştüğü durumlarda pulmoner kan akımı ciddi oranda düştüğünde ortaya çıkmaktadır. Konjenital kalp hastalıklarının büyük çoğunluğu multifaktöryel hastalıklardır. Toplumda %0,3-0,7 oranında görülebilirler. Bu nedenle gebelik öyküsü teratojen bir etki nedeniyle sorgulanmalıdır. Konjenital rubella sendromu olabilir. Bazı ilaçlar veya toksik maddeler sorgulanmalıdır. Alkol, amfetamin, antikonvülsifler, vb. buna neden olabilir. Annenin SLE, Sjögren hastalığı başta olmak üzere bazı otoimmun hastalıkları not edilmelidir. İleti bozuklukları ile karşımıza gelebilir. Fenilketonürili anne bebekleri hatırlanmalıdır. Gebelikte fenilalanin düzeyi yüksek ise bebekte konjenital kalp hastalıkları eşlik etmektedir. Ailede anne veya babada, veya kardeşlerden birinde konjenital bir kalp sorunu olması konjenital kalp hastalığının bu bebekte olma olasılığını artırır. Çocukta ve ailesinde bazı sendromik özellikle araştırılmalıdır. Marfan sendromu, Down sendromu, Turner sendromu, Noonan sendromu, Williams sendromu, DiGeorge sendromu başta gelen, konjenital kalp hastalıklarının beraberinde görülebildiği en önemli bazı sendromlardır. Fizik muayenede, öncelikle çocuğun ağırlığı, boyu ve baş çevresi ölçülmeli, kaydedilmeli ve mutlaka persentil eğrisine işaretlenmelidir. Öncelikle gözlemde çocuğun herhangi bir sendromik özelliğinin olup olmadığı, siyanozu, çomak parmakları, boyun venleri, göğüs kafesinin yapısı, kaşektik veya obez olup olmadığı, dispnesi, bilinci ödem olup olmaması görülebilir. Derinin yapısında siyanoz, solukluk fark edilebilir. Siyanzou olan çocuklarda hipoksiye bağlı olarak deri incelmiştir, adeta bir kadife kumaş yumuşaklığında, ince bir deridir. Sağ sol shuntlı siyanotik kalp hastalıklarında kronik hipoksiye bağlı olarak el ve ayak parmaklarında siyanoz, siyanzoun yanı sıra çomak parmak (clubbing) görülür. Çomak parmak sadece kalp hastalıklarında değil kronik seyirli başka hastalıklarda kronik akciğer hastalıklarında, bronşektazilerde, kronik sindirim sistemi hastalıklarında da görülebilir. Nadiren siyanoz olmaksızın ailesel de olabilir. Göğüs kafesinin gözleminde pectus carinatus kuş göğsü veya pectus excavatus kunduracı göğsü olabilir. Pectus carinatus da göğüs kafesi kuş göğsünü andırır şekilde öne doğru belirgindir. Pectus

3 3 excavatus da ise eskiden kunduracı çıraklarında gözlenen göğüs kafesi deformitesi şeklinde içe doğru çöküktür. Bu deformiteler çoğu kez yapısal olabildiği gibi altta yatan bir kalp hastalığından da kaynaklanabilir. Büyüyen bir kalp pectus carinatusa, tersi pectus excavatus da kalbi bastırarak kalp hastalıklarıyla birlikte gözlenebilir. Göğüs palpasyonunda ise kalbin apeksi, apeks vurusu 7 yaşına kadar 4.interkostal aralıkla midklaviküler hattın kesişme noktasında iken 7 yaşından sonra 5.interkostal aralıkla midklaviküler hattın kesişme noktasındadır. Sıçrayıcı, avuç içine vurup kaç bir özelliktedir. Kardiyomegalide veya situs anomalilerinde apeksin yeri değişir. Göğüs palpasyonunda avuç için sternum alt uç bölgesine konularak kalbin vurusuna bakılır. Özellikle sağ ventrikül hipertrofilerinde sternumun alt ucunda, sağ bölgede belirgin alınır. Palpasyon sırasında herhangi bir trill (kan girdap akımı) olup olmadığına da bakılmalıdır. Palpasyonda perfierik damarlar, arterler bilateral palpe edilmelidir. Nabız sayılmalıdır. Nabızların alınıp alınmadığı, eşit olup olmadığı önemlidir. Özellikle femoral nabızların palpe edilmemesi, eşit palpe edilmemesi buna karşın üst ekstremitelerde nabızların alınması aort koarktasyonu tanısına götürür. Sıçrayıcı nabızlar aort yetersizliklerinde patent duktus arteriosusta gözlenir. Periferik kan dolaşımı hakkında önemli bir fikir veren bulgu da kapiller dolum zamanıdır. Deriye baş parmağımızla baskı yaptığımızda solan bir bölgenin en geç 2-3 sn içinde ski haline gelmesi, pembeleşmesi gerekir. Bunun uzaması periferik dolaşımın bozukluğunu gösterir. Derinin mermerimsi bir hal alması, mermerin damaları gibi hale hale olması da periferik dolaşım bozukluğunun bir bulgusudur. Deriden bakılan transkutanöz oksijen satürasyon değerleri de bu konuda ışık tutar. Alt ve üst ekstremitelerden yapılacak transkütanöz oksijen satürasyon değerleri arasında %10-15 den daha fazla farklılığın olması sol ventrikül çıkış darlıklarının olabileceğini düşündürmeli ve bebek ayrıntılı değerlendirilmelidir. Kalbin oskültasyonu temel muayenesidir. Kalp sesi hayat sesidir ve sadece kalbi değil vücudu gösterir. Sıkıntıdaki bir vücut kalp sesini değiştirir. Kalp sesleri sistematiği oturmuş bir muayenedir. Gebelikte Haftalardan itibaren kalp sesler vardır ve hayatı, yaşamı gösterir. Kalp seslerin yokluğu da hayatın sona erdiğinin delili sayılır. Kalp sesleri Lainec tarafından geliştirilmiş olan ve halen de muayenenin temel cihazı olan stetoskopla yapılır. Stetoskopların bir çan, bir de diafram kısmı vardır. Diafram üfürümler gibi yüksek frekanslı, çan kısmı da kalp sesleri gibi düşük frekanslı sesleri duymamızı sağlar. Kalp seslerinde temel sesler S1 ve S2 dir. S1 ana temel sestir ve dum olarak duyulur. Tok, oturaklı, dolgun sestir. Esas sestir. Atriyoventriküler kapakların kapanma sesidir. Bu sesle beraber sistol başlar. Nabızla eş zamanlı duyulan ses S1dir. Triküspid ve mitral kapakların kapanmasıyla ortaya çıkar ve tek sestir. Bazen çift duyulabilir. Belirgin çift duyulma sağ dal bloklarında veya Epstein anomalisinde ortaya çıkar. İkinci kalp sesi olan S2 semilunar kapakların kapanma sesidir. S1 e göre frekansı daha yüksek, süresi kısadır. Kısaca trak şeklindedir. İnspiryumda çiftleşmesi fizyolojiktir. En iyi sternum üst bölgelerinde duyulur. S2 nin geniş ve sabir çift duyulması ASD için tipiktir. S3 düşük frekansta bir sestir bazen fizyolojik olarak da duyulabilir. Ancak taşikardi ile beraberse bu gallop ritmi olarak bilinir ve dört nala koşan bir atın çıkardığı sese benzer. Gallop ritmi daima patolojiktir, sol kalp yetersizliğinin göstergesidir. S4 duyulmaz duyulursa daima patolojik olan bir sestir. Atriumun kompliansının bozulduğunu gösterir. İlave sesler, ek sesler değerlendirildiğinde ise ejeksiyon kliği S1 den hemen sonra duyulur. Pulmoner veya aort kapaklarına ait olabilir. Pulmoner klik 2-3.sol interkostal alanda, aortik klik ise sağ 2.interkostal

4 4 alanda belirgindir. Semiluner kapakların daralması veya damarların genişlemesiyle ilgilidir. Midsistolik klik ise mitral kapak prolapsusunu gösterir. Kalp dışı seslerde ise perikarditte duyulan iki deri parçasının birbirine sürtünme sesini andıran frotman duyulur. Öne doğru eğilince artar. Kalp sesleri içinde olmayan ilave bazı sesler de üfürümlerdir. Bazıları masum üfürümler olarak adlandırılırlar. Zira altta yatan ciddi bir kalp hastalığı bulunmaz. Anatomik bir defekt olmadan duyulan üfürümlerdir. Venöz hum bunlara tipik örnektir. İbadethanelerde katılımcıların çıkardıkları uğultuya benzer. Sağda daha net duyulur. Devamlıdır ve juguler vendeki akıma bağlıdır. Yatınca veya parmakla vene kompresyon yapılınca kaybolur. En sık PDA ile karıştırılır. Apekste duyulan çoğu kez hekimi korkutan ancak masum olan bir üfürüm Still üfürümüdür. Ateşli hastalıkların seyri sırasında duyulabilir. Apeks çevresinde duyulur. Patolojik olan üfürümler ise sistolik, diyastolik veya kontinü, devamlı üfürümler şeklinde olur. Üfürüm S1 ile S2 arasında ise sistolik bir üfürümdür. S 1 den sonra başlar. Aort veya pulmoner odakta damardan kanın geçişi sırasında ortaya çıkar. Bunlarda üfürüm başlar, giderek artar sonra diyastole doğru giderek azalır. Kreşendo, dekreşendo özelliğinde, baklava dilimi gibidir. Çoğu kez bu damarların odak bölgelerinde net bir şekilde duyulur ve neden de bu damarların darlıklarıdır. Bu tip üfürümler altta sternum kenarında duyulabilir. Sol sağ shuntlı kalp hastalıklarında özellikle de VSD de, mitral yetersizliklerinde duyulan üfürümdür. VSD de de üfürüm karaciğer bölgesine doğru, mitral yetersizlikte ise apekse doğru yayılmaktadır. Diyastolik üfürümler daha nadirdir. Erken diyastolik üfürümler S2 den hemen sonra başlar. Dekreşendo özelliğindedir. Yani üfürüm başlar ve sesin şiddeti giderek azalır. Aort veya pulmoner kapak yetersizliklerinde, mitral darlıkta gözlenir. Devamlı üfürümler, yani hem sistol hem de diyastolde olan üfürümlerdir. Sistolde başlarlar ve diastolde de devam ederler. Tren sesini andıran özelliktedir. PDA, arteriyovenöz fistüllerde duyulabilir. Tablo-1. Çocuklarda kardiyovasküler sistem hastalıklarında sık görülen semptom ve bulgular. Emerken yorulma, veya siyanoz Tartı alamama, büyümeme, gelişememe Çok terleme Hareketle çabuk yorulma Sık akciğer hastalığı geçirme veya sık hastalanma Gece olan öksürükler Taşipne, dispne Santral siyanoz Siyanozlu çocuklarda çömelme periyordları (Fallot tetralojisinde) Hipoksik atakların olması Çomak parmak olması Ani bayılma, senkop, konvülsiyon benzeri tablolar Çarpıntı Göğüs ağrısı

5 5 Ödem Kaynaklar: 1. Nelson s Textbook of Pediatrics, Edt, Behrman et al. Elsevier: Philadelphia, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Temel Ders Kitabı, Editör T Cantez, Nobel Tıp Kitapevi, 2003, sayfa