Kardiyak troponin I düzeyi klinik karar noktasının belirlenmesi

Transkript

1 RESEARCH ARTICLE ARAŞTIRMA MAKALESİ İzm Üniv Tıp Derg 2014; 1:14-21 Izm Univ Med J 2014; 1:14-21 Kardiyak troponin I düzeyi klinik karar noktasının belirlenmesi Determination of the clinical decision limit for cardiac troponin I Aydan Çelebiler 1, Hayriye Gönüllü 2, Derya Güleç 3, Ömür Erkızan 3, Huriye Serin 3, Yeter Şirin 3, Sezen Kocaöz 3, Baysal Karaca 3 1 İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı, İzmir 2 Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, 3 Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Biyokimya Bölümü, İzmir Sorumlu Yazar/Corresponding Author: Doç. Dr. Aydan Çelebiler İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Bölümü Yeni Girne Bulvarı, Sokak, No: 12, Karşıyaka, İzmir. e-posta: aydan.celebiler@izmir.edu.tr Özet Amaç: Belirgin klinik avantajlarına rağmen, kardiyak troponin I analiz ve yorumunda önemli analitik ve preanalitik problemler devam etmektedir. Bu nedenle, klinik laboratuvarların kendi karar noktalarını tanımlamaları önerilmektedir. Bu çalışma ile kardiyal troponin I nın 99.persantil referans sınırını, %10 belirsizlik değerini veren en düşük konsantrasyonunu ve miyokard infaktüsü karar noktasını belirlemek amaçlandı. Yöntem: Referans sınır için örnekler 485 (240 kadın, 245 erkek) sağlıklı bireyden elde edildi. Ayrıca, göğüs ağrısı ile acil servise başvuran 1133 (604 kadın, 529 erkek) hasta çalışmaya dahil edildi. Receiver Operating Characteristic Curves analizi ile miyokard infaktüsü için en uygun duyarlılık ve özgüllüğe sahip karar noktası belirlendi. Kardiyak troponin I nın farklı konsantrasyonlarını içeren 6 serum havuzu (0.01, 0.03, 0.04, 0.05, 0.07, 2.5 ng/ml) hazırlandı. Her bir konsantrasyonun belirsizliği hesaplandı. Kardiyak troponin I (Accu TnI) serum düzeyleri Beckman Coulter Access II analizörü kullanılarak belirlendi. Bulgular: Serum kardiyak troponin I referans sınır kadınlarda ng/ml, erkeklerde ng/ml, %10 belirsizliği veren en düşük konsantrasyon 0.07 ng/ml, Receiver Operating Characteristic Curves analizi ile kadınlarda ve erkeklerde miyokard enfarktüsü için karar noktası 0.07 ng/ml olarak bulundu. Sonuç: Serum kardiyak troponin I referans sınırı topluma, kullanılan yönteme ve cihaza bağlı olarak bir laboratuardan diğerine farklıdır. Laboratuvarlar kendi tanısal serum kardiyak troponin I karar noktalarını oluşturmalıdır. Anahtar kelimeler: Troponin, ctni, referans sınır, ROC analizi, miyokard infarktüsü. Abstract Objective: Despite the overt clinical advantages, important analytical and preanalytical obstacles to cardiac troponin I analysis and interpretation remain. The aims of the present study were to determine the 99th percentile reference limit and the lowest concentrations giving a 10% imprecision and to identify decision limit of myocardial infarction for cardiac troponin I. Methods: Specimens for the reference limit were obtained from 485 healthy volunteers (240 females, 245 males). Also, in this study, 1133 patients (604 females, 529 males) who applied to the Emergency Department with chest pain were included. The cut-off values for myocardial infarction that show the optimum sensitivity and specificity were determined by Receiver Operator Characteristic Curves analysis. Six serum pools targeting different concentrations of troponin I were prepared. The imprecision of the each concentration was estimated. We evaluated serum levels of the cardiac troponin I (AccuTnI) using Beckman Coulter Access II instrument. Results: The troponin I reference limits for women and men were ng/ml and ng/ml, respectively. The lowest concentration providing a 10% imprecision was 0.07 ng/ml. The optimal cut-off value for myocardial infarction suggested by receiver operator characteristis curves analysis was 0.07 ng/ml for both women and men. 25

2 Conclusion: Reference limits for troponin I assay vary considerably from one laboratory to another and are dependent on the population, methodology and instrumentation utilized. Laboratories should establish their own diagnostic cut-off concentration for cardiac troponin I assay. Key words: Troponin, ctni, reference limit, ROC analysis, myocardial infarction. Giriş Troponinler kasılma işlevinin yerine getirilmesinde önemli proteinlerdir (1). Troponin I ve troponin T nin dokulara özgül birçok izoformu vardır. Kardiyak troponin T (ctnt) ve I (ctni) göğüs ağrısının başlangıcından sonraki 4-6 saat içinde yükselen önemli proteinlerdir. Etyolojisi hakkında bilgi vermemekle birlikte miyokard hasarının biyokimyasal göstergelerdir (2, 3). Amerikan Kardiyoloji Birliği (ACC), Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) tarafından yayınlanan kılavuzlarda akut miyokard infarktüsü (AMI) tanımlanmasında, kanda kreatin kinazmiyokard bandı (CK-MB) izoenzim düzeyindeki artışı önemsenmeden, kardiyak troponinlerin artışını temel tanı kriteri olarak kabul edilmektedir (4-6). Bu durum göğüs ağrısı ile gelen EKG değişikliği ve CK-MB yüksekliği görülmeyen hastaların bir bölümünün kardiyak troponin artışı ile kararsız angina pektoris yerine ST segment yükselmesi olmayan miyokard infarktüsü tanısı alması açısından önemlidir. Ayrıca kardiyak troponin düzey artışlarının risk sınıflamasında ve tedavinin planlanmasında önemli olduğu düşünülmektedir (7). Periferik dolaşımda kardiyak troponinlerin analizi troponine özgü antikorlar kullanılarak yapılmaktadır. Günümüzde çok sayıda ctni analiz kiti bulunmakta, her biri ile ctni nın farklı epitop ve fragmanları ölçülmektedir. Her bir ticari kitin analitik duyarlılığı, performansı ve sınır değerleri farklıdır. Kitler arasındaki standardizasyon henüz yoktur. Bu durumda troponin test sonuçlarının yorumu, kullanılan test özelliklerine, eşik değerlerine ve miyokard iskemisinin başlangıç zamanına göre değişiklik göstermektedir (8). Standart yaklaşımları sağlamak amacıyla kullanılan kardiyak troponin testi sınır değerinin sağlıklı bireylerdeki kardiyak troponin düzey dağılımının 99. persantile göre belirlenmesi ve bu noktada testin total belirsizliğinin %10 nun altında olması önerilmektedir (4, 9-11). Kardiyak troponinler ile ilgili güncel önerilerin doğru uygulanabilmesi klinik laboratuvarda kullanılan bazı temel prensiplerin anlaşılması ile mümkündür. Doksan dokuzuncu persantil, sağlıklı olduğu bilinen referans olarak seçilen bireylerin troponin analiz düzeyleri ortalamasının 3 standart sapma aşağısı ve yukarısı arasındaki değerler olarak kabul edilir (12). Sağlıklı bireylerin %99 unun troponin düzeyi bu sınırın altındadır ve büyük olasılıkla normaldir. Belirsizlik profili (değişkenlik katsayısı, CV) ise testin aynı örnekte aynı sonucu verebilme kapasitesidir. Günümüzde kullanılan her bir ctni analiz kitinin özellikle düşük konsantrasyonlardaki belirsizlik profili ve eşik değeri olan klinik karar noktası farklıdır (13, 14). Kullanılan testlerin çoğunun istenen analitik performansa sahip olmaması (%10 < CV) nedeniyle kesin tanı koydurucu ctni düzeyi hala bilinmemektedir (15, 16). Bu çalışmada yaygın olarak kullanılan ctni testinin (Beckman AccuTnI) hem sağlıklı bireylerde 99. persantil sınır düzeyinin, hem de acil servise göğüs ağrısı yakınması ile gelen hastalarda AMI klinik karar verme noktasının, belirsizlik profiliyle birlikte belirlenmesi amaçlandı. Yöntem Olgular Referans grup: Lokal etik kuruldan alınan onay ile, Klinik Laboratuvar Standartlar Enstitüsü (CLSI) standartlarına uygun dışlama kriterleri Izm Univ Med J 2014; 1:

3 kullanılarak ve preanalitik faktörleri belirleyebilen nitelikte örnek anket formundan yararlanılarak hazırlanan anket uygulanarak hastane gönüllü personelinden ve yakınlarından oluşan 485 (240 kadın, 245 erkek) sağlıklı birey araştırmaya dahil edildi (17). En az iki kuşak aile hikayesinde erken yaşta kardiyak nedenli ölüm ve hipertansiyon hikayesi olan, hipertansiyon, diyabet, kalp, böbrek, tiroid hastalıkları ve kanser tanısı ile ilaç kullanan, gebe veya bilgilendirilmiş onam vermeyi reddedenler çalışma dışı bırakıldı. Hasta grup: Acil servise tipik göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran ve ilk altı saat içinde ctni analizi yapılan 1133 hasta (604 kadın, 529 erkek) ile son tanı kullanılarak AMI ve AMI olmayan iki grup oluşturuldu. Akut miyokard infarktüsü tanısında en az ardışık iki prekordiyal derivasyonda 2 mm nin üzerinde veya ekstremite derivasyonlarında 1 mm nin üzerindeki ST segment yüksekliği baz alındı. ST segment yükselmesi olmayan miyokard infarktüsü ve kararsız angina arasındaki ayırımda ekokardiyografik ve koroner anjiografik veriler kullanıldı. İskelet kası hasarı, travma, kardiyak yetersizlik, sepsis, renal hastalık (kreatinin 2 mg/dl), inme, gebelik, düşük, iki haftadan önce operasyon hikayesi olanlar, kardiyoversiyon yapılanlar veya bilgilendirilmiş onam vermeyi reddedenler hasta grubuna dahil edilmedi. Referans ve hasta örneklerinden alınan kanların 1 saat içinde 1500g de 10 dakika santrifüj edilerek serumları ayrıldı ve analiz bekletilmemiş serumda gerçekleştirildi. Analitler ve analitik sistem: Araştırma Access II (Beckman Coulter) hormon analizöründe gerçekleştirildi. ctni düzeyi kalbe spesifik epitoplara (24 40 ve epitopları) yönelik antikorları kullanan test (AccuTnI) ile ölçüldü (18). Araştırma sırasında farklı lotları içeren testler kullanıldı. yapıldı. Testin analitik belirsizliğini tespit etmek için hasta örneklerinden 5 farklı konsantrasyonda (0.01, 0.03, 0.04, 0.05, 0.07, 2.5 ng/ml) serum havuzu hazırlandı. Farklı konsantrasyonlardaki her bir örnek ikişer defa olmak üzere ardışık 20 iş gününde çalışıldı. Her bir konsantrasyon düzeyi için belirsizlik profili CLSI önerilerine göre hesaplandı (19). Referans aralıklarının hesaplanması: Sağlıklı bireylere göre referans aralık CLSI kılavuzuna göre belirlendi (17). Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğunun testi için histogramları çizildi ve Kolmogorov-Smirnov testi yapıldı. Yaş, cinsiyet gibi gruplar arasında anlamlılık testi verilerin normal dağılıma uyup uymamasına göre parametrik ya da parametrik olmayan yöntemler kullanıldı. Referans sınırları, veri dağılımın 99. persantilleri kullanılarak belirlendi. AMI tanısında eşik değerinin hesaplanması: Hasta grup verileri ile, AMI tanısında klinik karar noktası Receiver Operating Characteristic Curves (ROC) analizi ile belirlendi. İstatistiksel işlemlerde SPSS 16.0 ve Medcalc bilgisayar programları kullanıldı. Bulgular Referans Grup: Araştırmaya yaş ortalaması 41.3 ± 12.9 olan 240 kadın, 39.4 ± 13.4 olan 245 erkek olmak üzere toplam 485 sağlıklı birey dahil edildi. Hasta grup: Acil servise göğüs ağrısı yakınması ile gelen araştırmaya dahil edilen yaş ortalaması 61.7 ±15.9 olan 604 kadın hastanın %7.6 sı, yaş ortalaması 58.7 ±17.1 olan 529 erkek hastanın ise %13.4 ü AMI tanısı aldı. Analitik kalite: Beş farklı konsantrasyonda (0.01, 0.03, 0.04, 0.05, 0.07, 2.5 ng/ml) hazırlanan serum havuzlarının belirsizlik profilleri şekil 1 de gösterildi. Yüzde 10 CV nin altına inen ctni konsantrasyonu 0.7 ng/ml olarak tespit edildi. Kalibrasyon ve analitik kalite: Kalibrasyon AccuTnI Cal (Accsess, Beckman Coulter) ile Izm Univ Med J 2014; 1:

4 Şekil 1: Farklı konsantrasyonlarda hazırlanan serum havuzu belirsizlik profili MI tanısında klinik karar noktası: Acil servise göğüs ağrısı yakınması ile gelen olguların cinsiyetlerine göre ctni konsantrasyon düzeylerinin ROC analizi yapıldı. Kadınlarda ve erkeklerde klinik karar noktası 0.07ng/mL olarak bulundu. Bu eşik değerinin duyarlılık ve özgüllükleri tablo 1 de gösterildi. Referans sınır: Sağlıklı bireylerin ctni konsantrasyon düzeyleri cinsiyete göre normal dağılım gösterirken (Kolmogorov-Smirnovtest: p > 0.05) (şekil 2), < 20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60, 60< şeklinde oluşturulan yaş gruplarında ise normal dağılım gözlenmedi (Kolmogorov-Smirnov-test: p < 0.05). Sağlıklı bireylerin cinsiyetlerine göre 99 persantilde elde edilen referans sınırları %90 güven aralıkları ile; kadında (90% CI: ) ng/ml, erkekte (90% CI: ) ng/ml olarak bulundu. Bu değerlerin hasta grupta AMI tanısı koymadaki duyarlılık ve özgüllükleri tablo 1 de gösterildi. Şekil 2: Sağlıklı bireylerin cinsiyetlerine göre ctni konsantrasyon dağılımlar A) Kadın hastalar ctni konsantrasyon düzeylerinde cinsiyetlerine göre anlamlı fark varken (student t test; p<0.05) yaş gruplarına göre anlamlı fark yoktu (Kruskal Wallis, p>0.05). B) Erkek hastalar Tablo 1: Cinsiyete göre AMI de ctni klinik karar noktasının özellikleri. ctni (ng/ml) Duyarlılık %95 CI* Özgüllük %95 CI* Kadın > Erkek > Kadın > Erkek > *: Confidence Interval (Güven aralığı) Izm Univ Med J 2014; 1:

5 Tartışma Kardiyak troponinlerin klinik kullanımdaki en önemli sorunlarından biri karar sınırlarının doğru tanımlanmasıdır. Günümüzde kardiyak troponin analizi ve yorumlanmasında; testin standardizasyonu, antikor özgüllüğü ve testin belirsizliği gibi önemli analitik sıkıntılar devam etmekte, klinik karışıklığa yol açan farklı karar noktaları kullanılmaktadır (10, 20, 21). Acil serviste kardiyak troponin laboratuvar verilerinin doğru yorumlanması, laboratuvarda kullanılan testin özellikleri ve sınır değerinin belirlenme yöntemleri ile yakından ilişkilidir. Bu çalışma eş zamanlı olarak hem sağlıklı bireylerle 99. persantil değerini, hem de AMI tanısı alan olgularda klinik karar noktasını belirleyen ilk çalışmadır. Aynı zamanda klinik karar noktalarında kılavuz önerileri ile ilgili AccuTnI test performansı hakkında bilgi sağlamaktadır. Sağlıklı olarak bilinen bireylerde yapılan çalışmalarda 99. persantil düzeyi 0.04 ile 0.07 ng/ml arasında değişmekte, etnik farklılıklar olabileceği öngörülmektedir (11, 22, 23). Bizim araştırmamızda bu değer 0.04 ng/ml olarak tespit edildi. Klinik olarak AMI tanısını veren ctni düzeyi ise 99. persantil sınır değerinden daha yüksekti (0.07 ng/ml) ve bu değer, belirsizliğin %10 dan küçük olduğu en düşük konsantrasyondu. Günümüzde kullanılmakta olan birçok ctni testinde olduğu gibi, bizim verilerimizde de 99. persantil referans sınırın belirsizliği %10 dan yüksek bulundu (13). Semptomları olan ya da tedavi gören bir hastada hastalığın varlığını ya da yokluğunu belirleyen tanısal testlerde, testin klinik duyarlılığı ve özgüllüğü önemlidir (24). Kardiyak troponin düzeyi AMI göstergesi olarak tanımlandığında akut olmayan diğer koroner olaylar ve AMI arasındaki ayırımı yapabilen tanısal sınır değerinin tespitinde kullanılan ROC analizi ile nispeten yüksek düzeyler bulunması daha önce yapılan çalışmalarla uyumludur (25). Ancak bu tanısal ve 99. persantil sınır değeri arasındaki farkın anlamı tartışma konusudur. Çalışmalar ile silik klinik belirtilere sahip bireylerin tespit edilmesini sağlayan diğer öngörüsel testler gibi kardiyak troponinlerin, AMI dışında prognozun belirlenmesinde ve tedavinin planlanmasında da değerli olduğu gösterildi (26, 27, 28). Risk sınıflaması kapsamında küçük miktarlardaki miyokard hasar tespitinin önemini vurgulayan kılavuzlar, kardiyak troponin klinik karar noktasında belirsizliğin %10 dan düşük olması gerekliliğini önermekle birlikte günümüzde kullanılan testlerin bir çoğu bu özelliği taşımamaktadır (21). Hem tanısal hem de öngörüsel test özelliği taşıtan kardiyak troponinler için düşük konsantrasyonlarda belirsizliğin %10 dan düşük olduğu ticari kitler üretilinceye kadar karar eşiği konusunda önerilen iki farklı görüş vardır. İlki testin total belirsizliğine bakılmadan 99. persantil düzeyinin (29), diğeri ise %10 hedefini karşılayan konsantrasyon düzeyinin miyokard infarktüsü tanısında kullanılabileceğidir (30). Bizim araştırma sonuçlarımıza göre klinik uygulamada 99. persantil yerine %10 belirsizliğin kullanılması hem duyarlılığı hem de özgüllüğü arttırmaktadır. Bu aşamada daha düşük sınır değerlerin kullanılmasının (99. persantil konsantrasyonu) AMI klinik karar noktası için değil, kardiyak hasarlanmaya neden olabilen herhangi bir etyolojiyi değerlendirmek adına önerildiği göz önüne alınarak kardiyak troponin düzeylerinin tıbbi karar sürecinde hastanın klinik değerlendirmesine yardımcı bir parçası olduğu unutulmadan AMI tanısında ctni düzeyinin 0.07ng/mL olarak kullanılabileceği düşünüldü. Ayrıca bu araştırmada cinsiyete göre ctni düzeyleri arasında sağlıklı bireylerde küçük de olsa istatiksel olarak anlamlı fark olmasına rağmen, hasta grubunda fark bulunmadı. Kardiyak troponin I klinik karar noktasının cinsiyete ve yaşa göre farklı oluğunu gösteren araştırmalarla birlikte çelişkili sonuçlar vardır (31, 32). Bununla birlikte özellikle erkeklerde Izm Univ Med J 2014; 1:

6 saptanan troponin yüksekliğinin klinik olarak tanımlanmamış kardiyak hasarı gösterebileceği düşünülmektedir (33). Swaanenburg ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada kardiyak nedenli olmayan ölümlerin ardından kadın ve erkekte doku troponin içeriği açısından benzer bulunması bu düşünceyi desteklemektedir (34). Yaşa özel troponin karar noktalarının risk sınıflama değerini verebileceğini öneren çalışmalar olsa da klinik uygulamada henüz bu sınır değerlere ulaşılmış değildir (35). Sonuç Akut miyokard infarktüsü tanısında, önerilen sağlıklı toplumun 99. persantil ve %10 belirsizliği olan düzeyin kullanılabilmesi testin performansına bağlıdır. Uygulama sırasında kardiyak hasarın değerlendirilmesi kapsamında, AMI tanısında ROC analizi ile elde edilen ve 99. persantil sınır değeri arasındaki ctni konsantrasyonları klinik yoruma en fazla gereksinim olan bölgedir. Bu yükselmenin anlamını belirleyecek daha ileri klinik değerlendirme yapılmalıdır. Kaynaklar 1. Bleier J, Vorderwinkler KP, Falkensammer J, Mair P, Dapunt O, Puschendorf B, et all. Different intracellular compartmentations of cardiac troponins and myosin heavy chains: a causal connection to their different early release after myocardial damage. Clin Chem 1998; 44: Dhoot GK, Gell PG, Perry SV. The localization of the different forms of troponin I in skeletal and cardiac muscle cells. Exp Cell Res 1978; 117: Dhoot GK, Perry SV. Distribution of polymorphic forms of troponin components and tropomyosin in skeletal muscle. Nature 1979; 278: Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R, Naslund U, Apple FS, Galvani M, et al. It s time for a change to a troponin standard. Circulation 2000; 102: Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-st segment elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina). Circulation 2000; 102: Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers: A contemporary status report. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine 2006; 3(1): Ebell MH, Flewelling D, Flynn CA. A systematic review of Troponin T and I for diagnosing acute myocardial infarction. J Fam Practice 2000; 49(6): Panteghini M, Apple FS, Christenson RH, Dati F, Mair J, Wu AH. Use of biochemical markers in acute coronary syndromes. Clin Chem Lab Med 1999; 37: Apple FS, Wu AH, Jaffe AS. European Society of Cardiology and American College of Cardiology guidelines for redefinition of myocardial infarction: how to use existing assays clinically and for clinical trials. Am Heart J 2002; 144: Panteghini M, Gerhardt W, Apple FS, Dati F, Ravkilde J, Wu AH. Quality specifications for cardiac troponin assays. Clin Chem Lab Med 2001; 39: Medicare, Medicaid and CLIA programs: regulations implementing the Clinical Izm Univ Med J 2014; 1:

7 Laboratory Improvement Amendments of 1988 (CLIA 88); proposed rule. U.S. Department of Health and Human Services, Fed Rag 20896, May 21, 1990: Christenson RH, Duh SH, Apple FS, Bodor GS, Bunk DM, Panteghini M, et al. Toward standardization of cardiac troponin I measurements part II: assessing commutability of candidate reference materials and harmonization of cardiac troponin I assays. Clin Chem 2006;52: Panteghini M. The measurement of cardiac markers. Where should we focus? Am J Clin Pathol 2002; 118: Uettwiller-Geiger D, Wu AHB, Apple FS, Jevans AW, Venge P, Olson MD, et al. Multicenter evaluation of an automated assay for troponin I. Clin Chem 2002; 48: Venge P, Johnston N, Lagerqvist B, Wallentin L, Lindahl B. Clinical and analytical performance of the Liaison cardiac troponin I assay in unstable coronary artery disease, and the impact of age on the definition of reference limits. A FRISC-II substudy. Clin Chem 2003; 49: How to define and determine reference intervals in the clinical laboratory; Approved Guideline Second Edition. Clinical and Laboratory Standards Institute; NCCLS document C28-A James S, Flodin M, Johnston N, Lindahl B, Venge P. The Antibody Configurations of Cardiac Troponin I Assays May Determine Their Clinical Performance Clinical Chemistry. 2006; 52: Evaluation of precision performance of quantitative measurement methods; Approved Guideline Second Edition. Clinical and Laboratory Standards Institute; NCCLS document EP5-A Panteghini M. Performance of today's cardiac troponin assays and tomorrow's. Clin Chem 2002; 48: Panteghini M, Pagani F, Yeo KT, Apple FS, Christenson RH, Dati F, et al.; Committee on Standardization of Markers of Cardiac Damage of the IFCC. Evaluation of imprecision for cardiac troponin assays at low-range concentrations. Clin Chem 2004; 50: Thomas MA, Singh GK, Williams EJ, McDowell IF, Tovey JA, Wayte AM; All Wales Clinical Biochemistry Audit Group. A review of troponin assay performance in Wales: can the same (method-dependent) decision limits be used in different sites? Ann Clin Biochem 2005; 42: Apple FS, Quist HE, Doyle PJ, Otto AP, Murakami MM. Plasma 99th Percentile Reference Limits for Cardiac Troponin and Creatine Kinase MB Mass for Use with European Society of Cardiology/American College of Cardiology Consensus Recommendations. Clin Chem 2003; 49: Ward MM, Clinical Epidemiology: Diagnostic and Prognostic tests. Curr Opin Rheumatol 2003; 15(2): Wu AH. Gender-specific decision limits for cardiac troponin for risk stratification? Anesth Analg 2009; 108(3): Galvani M, Ottani F, Ferrini D, et al. Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina. Circulation 1997; 95: Hamm CW, Heeschen C, Goldmann B, et al. Benefit of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels: c7e3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina (CAPTURE) study investigators. N Engl J Med 1999; 340: Stubbs P, Collinson P, Moseley D, et al. Prognostic significance of admission troponin T concentrations in patients with myocardial infarction. Circulation 1996; 94: Izm Univ Med J 2014; 1:

8 29. Apple FS, Parvin CA, Buechler KF, Christenson RH, Wu AH, Jaffe AS. Validation of the 99th Percentile Cutoff Independent of Assay Imprecision (CV) for Cardiac Troponin Monitoring for Ruling Out Myocardial Infarction. Clin Chem 2005; 51: Apple FS, Wu AH. Myocardial Infarction Redefined: Role of Cardiac Troponin Testing Clinical Chemistry. 2001; 47: Apple FS, Murakami MM. Serum 99th Percentile Reference Cutoffs for Seven Cardiac Troponin Assays. Clinical Chemistry 2004;50: Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Tllatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-st elevation acute coronary syndromes: a meta analysis. J Am Coll Cardiol 2001; 38: Venge P, Johnston N, Lindahl B, James S. Normal Plasma Levels of Cardiac Troponin I Measured by the High-Sensitivity Cardiac Troponin I Access Prototype Assay and the Impact on the Diagnosis of Myocardial Ischemi. J Am Coll Cardiol 2009; 54(13): Swaanenburg JC, Visser-VanBrummen PJ, DeJongste MJ, Tiebosh AT. The content and distribution of troponin I, troponin T, myoglobin, and alpha-hydroxybutric acid dehydrogenase in the human heart. Am J Clin Pathol 2001; 115: Zethelius B, Johnston N, Venge P. Troponin I as a predictor of coronary heart disease and mortality in 70-year old men. A community-based cohort study. Circulation 2006; 113: Izm Univ Med J 2014; 1: