ANKSİYETE BOZUKLUKLARINA EŞLİK EDEN BİPOLAR BOZUKLUK VE FARMAKOTERAPİSİ. Uzm Dr Özlem Kuman Tunçel Ege Üniversitesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ANKSİYETE BOZUKLUKLARINA EŞLİK EDEN BİPOLAR BOZUKLUK VE FARMAKOTERAPİSİ. Uzm Dr Özlem Kuman Tunçel Ege Üniversitesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD"

Murat Topbaş
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 ANKSİYETE BOZUKLUKLARINA EŞLİK EDEN BİPOLAR BOZUKLUK VE FARMAKOTERAPİSİ Uzm Dr Özlem Kuman Tunçel Ege Üniversitesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD

2 YAYGINLIK Çok yaygın BPB olanların yaklaşık yarısında yaşam boyu 1 AB var Pek çoğunda birden fazla sayıda AB var Pavlova ve ark 2015 CANMAT 2012

3 40 çalışmanın metaanalizinde BPB de yaşam boyu AB prevelansı %45 Pavlova ve ark 2015

4 Cinsiyet Kadınlarda daha sık Kadın-erkek fark yok Altshuler 2010 Pavlova ve ark 2015

5 Zamanlama İlk epizodtan birkaç yıl önce Duffy ve ark 2013 Depresyonla ilişkili Mantere ve ark 2010 Ötimik dönemle yaşam boyu sıklık arasında farklılık yok Tamam ve Özpoyraz 2002; Zutshi ve ark 2006; Albert ve ark 2008 OKB depresif epizodlara eşlik eder Strakowski ve ark 1998 Sosyal fobi mani öncesinde olur, sonra geçer Perugi ve ark 2001

6 Ötimik hastalarda anksiyete bozukluğu sıklığı %35 Pavlova ve ark 2016

7 Ötimik dönemdeki AB 1.YAB 2.SAB 3.Özgül Fobi 4.OKB Pavlova ve ark 2016

8 Yaşam boyu AB Pavlova ve ark 2015

9 Bipolar I Bipolar II arasında fark yok Pavlova ve ark 2015

10 Bipolar I Bipolar II Karşılaştırması Pavlova ve ark 2015

11 Ötimik Bipolar X Kontrol Grubu Pavlova ve ark 2016

12 BP X Kontrol (Yaşam boyu) Pavlova ve ark 2015

13 BP X Kontrol (Yaşam boyu) Pavlova ve ark 2015

14 BPB ve AB Neden Birlikteler? Anksiyete depresyona eşlik eder Ortak çevresel faktörler Çocukluk çağı travmaları Erişkinlik dönemindeki stresli olaylar Düşük özgüven ikisi için de ortak bir faktör Genetik yatkınlık BPB olanların akrabalarında AB sıklığı fazla Pavlova ve ark 2015

15 BPB + AB =?? Daha erken başlangıç Daha fazla yineleme Daha şiddetli depresyonlar Daha yüksek oranda madde kullanımı Daha sık özkıyım girişimi Daha düşük yaşam kalitesi Tedaviye daha düşük yanıt Remisyona girmek için daha uzun süre ihtiyacı Erken relaps riski Daha fazla ilaç yan etkisi Tedaviye uyumsuzluk Carter ve ark 2003; Henry ve ark 2003, Simon ve ark 2004; Sala ve ark 2012; Hawke e ve ark 2013; Perlis ve ark 2004, Boylan ve ark 2004; Simon ve ark 2004; Gao ve ark 2010, Schaffer ve ark 2012, Simon ve ark 2004; Gaudiano ve Miller 2005; O Garro-Moore ve ark 2015, Henry ve ark 2003, Simon ve ark 2004; Goes ve ark 2012; Thibodeau ve ark 2013; Schaffer ve ark 2015, Kauer-Sant anna ve ark 2000, Schurhoff ve ark 2000; McElroy ve ark 2001

16 BPB + AB FARMAKOTERAPİSİ Çalışma sayısı yetersiz! Olgu serileri ve uzman görüşleri ön planda Çoğunda sendromik düzeyde AB değil anksiyete bulguları üzerine etki araştırılmış Özgül AB ile ilgili çalışma çok az En sık kullanılan tedavilerin bile kanıt düzeyi düşük!!!

17 ANTİDEPRESANLAR Anksiyete bozukluğunun ana tedavisi BPB de dalgalanmaya neden oluyor Özellikle gençlerde! Anksiyete bozukluğu süreğen Depresyondaki kısa süreli AD kullanımı gibi değil! RKÇ yok sayılır Geniş bir epidemiyolojik çalışmada:komorbid AB varlığı AD kullanımı için en önemli yordayıcı Schaffer ve ark 2007

18 Paroksetin Depresif BPB I/II anksiyete bulgularında gerileme Ketiyapin 300 mg /Ketiyapin 600 mg / Paroksetin 20 mg /plasebo N=740 8 haftalık çalışma Anksiyete bulguları için paroksetin > plasebo Depresif bulgular için: ketiyapin > paroksetin plasebo Manik kayma: paroksetin > ketiyapin McElroy ve ark 2010

19 BENZODİAZEPİNLER Yaygın kullanım Özellikle klonozepam Akut duygudurum belirtileri üzerine olumlu etki Winkler ve ark 2003, Sachs 1990, Morishita 2009 Çalışma yok Riskler: Bağımlılık-kötüye kullanım riski Anterograd amnezi Depresyonu tetikleme riski Ataksi Disinhibisyon CANMAT 2012, Pollack ve ark 1993

20 LİTYUM Olgu serileri Bipolar bozukluk +OKB Lityumla gerileme Lityum monoterapisi ile epizodik OKB de gerileme Raja ve ark 2004 Swartz ve Shen 1999

21 VALPROAT Bipolar depresif epizodta, ÇK-RKÇ VPA Plasebo Anksiyete bulgularında gerileme açısından Bipolar I depresif epizod ÇK-RKÇ VPA > Plasebo Depresif yakınmaları Anksiyete bulgularını (bozukluk yok) BPB II + PB 8 haftalık açık çalışma Başka psikotroplar + VPA Panik atak sıklığında ve anksiyete bulgularında Ghaemi ve ark 2007 Davis ve ark 2005 Baetz ve Bowen 1998

22 LAMOTRİJİN Remisyonda BPB+AB, lityuma eklendiğinde Olanzapin (5-10 mg) > Lamotrijin ( mg) Olanzapin ortalama doz 7,7 mg Ltg ortalama doz 96,7 mg Öncesi-sonrası anksiyete puanlarına göre LTG de etkin 12 haftalık RKÇ N=47 Maina ve ark 2008

23 Gabapentin 22 BPB hastası 12 hafta %60 ında subjektif anksiyetede azalma Vieta ve ark depresif BPB hastası Anksiyete bulgularında gerileme Depresif bulgularda gerileme Ortalama doz 1270 mg Perugi ve ark açık çalışmada da +bzd, DDD ve başka ilaçlar var

24 Okskarbazepin BPB idame tedaviye eklenmesi Okskarbazepin plasebo Anksiyete bulguları açısından Vieta ve ark 2008

25 İKİNCİ KUŞAK ANTİPSİKOTİKLER Olanzapin AB olanlarda remisyonda lityuma eklendiğinde Olanzapin (5-10 mg) > Lamotrijin ( mg) Bazal puanlara göre ikisi de etkin Maina ve ark 2008 Depresyonda anksiyete ve depresif bulguları Olanzapin+Fluok (6/ /50mg) > Olanzapin (5-20mg) > Plasebo Tohen ve ark 2007

26 Ketiyapin 4 adet RKÇ de BPB de anksiyete bulgularında 300 mg 600 mg > plasebo Lydiard 2009, Hirschfeld ve ark 2006, McElroy ve ark 2010, Young ve ark 2010 BPB + YAB / PB Ketiyapin (186±100mg/gün) > VPA / Plasebo Sheehan 2013

27 Aripiprazol BPB+OKB de olumlu sonuçlar veren olgu serisi Uğuz 2010

28 Risperidon ÇK-RKÇ de plasebodan farksız BPB+YAB BPB+PB 8 hafta N=111 Risperidon 0,5-4 mg/gün Ortalama doz 2,5 mg Shehan ve ark 2009 Olumlu sonuç veren açık çalışmalar

29 Kanıt Düzeyi Psikotrop 1 ( 2 RKÇ ya da metaanaliz) 2 (1RKÇ) 3 (Prospektif açık çalışma, n 10) 4 (anekdotlar, uzman görüşü) Ketiapin Olanzapin Valproat Lamotrijin Paroksetin Olanzapin +Fluoksetin komb. Gabapentin Lityum Risperidon Aripiprazol Benzodiazepinler Pregabalin CANMAT 2012

30 CANMAT 2012

31 CANMAT ÖNERİLERİ AB na özgü tedavi başlanmadan önce yeterli duydurum dengeleyici girişimlerin yapıldığına emin ol! İKAP kullananlarda metabolik yan etkileri takip et! Antidepresan kullanımı iyi düşünülmeli SNRI lar daha riskli Öyküsünü göz önünde bulundur!

32 BPB + Panik Bozukluğu Yaşam boyu sıklık %19 Ötimik dönemde %5,1 Genel populasyonda ise yaşam boyu/şimdiki PB sıklığı <2 kat Daha çok epizodlarla ilişkili Genetik bir yatkınlık mı var?? BPB akrabalarında PB sıklığı yüksek PB varlığı BPB gelişmesi açısından öngördürücü Pavlova ve ark 2015 Pavlova ve ark 2016 Kessler ve ark 2005 Birmaher ve ark 2002; Mackinnon ve ark 2002; Päären ve ark 2014

33 BPB + PB =? Daha sık ve şiddetli depresif epizodlar Hızlı döngülülük Karma epizodlar İlk epizodun depresyon olması Eşlik eden diğer psikiyatrik hastalıklar Ailede DDB varlığı Goodwin ve Hoven 2002, Forty ve ark 2009, Frank ve ark 2002, MacKinnon ve ark 2003, Toniolo ve ark 2009, Mula ve ark 2008, Dilsaver ve Chen 2003

34 BPB + PB Tedavisi BPB + YAB / PB Ketiyapin (186±100mg/gün) > VPA / Plasebo Sheehan 2013 VPA ile 3 yıllık açık çalışmada olumlu sonuçlar (N=35) TCA/paroksetin kullanan BPBII + PB VPA ortalama doz 687 mg/gün %89 remisyon %49 relaps Perugi ve ark 2010 Olanzapin eklenmesi ile PB si düzelen BPBII olgusu Sepede ve ark 2011

35 BPB + PTSB %16-39 oranında birliktelik İlişkili olduğu durumlar: Çocuklukta cinsel taciz Erişkinlikte cinsel saldırı Bir yakınının ölümüne şahit olmak Merikangas ve ark 2007, Otto ve ark 2004 Schaffer ve ark 2012

36 BPB ve Travma Riski Çocukluk çağı travma riski yüksek Ailede BPB olma olasılığı yüksek Çocuklukta travma riskini artırıyor Brown ve ark 2005, Romero ve ark 2009, Goldstein ve ark 2005 Mani ve hipomanide dürtüsel davranışlar Kennedy ve ark 2002

37 BPB + PTSB Tedavisi Çalışma yok Basamaklı yaklaşım 1. DDD Lityum AP İKAP ların AD ler ile kullanımı PTSB de etkin Antikonvulzanlar PTSB de etkinliği ile ilgili kanıtlar sınırlı + Bzd Duygudurum stabilleşene kadar gerekli vakalarda CANMAT 2012

38 BPB + PTSB Tedavisi Duygudurum stabilleşince DDD ± SSRI/SNRI AD kullanımında çok dikkatli olunmalı CANMAT 2012

39 SON SÖZ Tedaviye karar verirken Anksiyete bozukluğunun hastanın hayatına etkisi ne kadar? Bipolar bozukluğun seyri nasıl?

40 CANMAT 2012 Önerileri Birinci sıra: Gabapentin Ketiyapin İkinci sıra: Valproat Lamotrijin Paroksetin Olanzapin Olanzapin +Fluoksetin Üçüncü sıra: Lityum Risperidon Aripiprazol Pregabalin Orta-uzun etkili benzodiazepinler

41 Teşekkürler

Benzer belgeler

OKB DE KOMORBİDİTENİN VARLIĞI TEDAVİYİ NASIL ETKİLER? Dr.Abdulkadir Tabo

OKB DE KOMORBİDİTENİN VARLIĞI TEDAVİYİ NASIL ETKİLER? Dr.Abdulkadir Tabo OKB DE KOMORBİDİTE Komorbiditenin değerlendirilmesi klinisyen için çok önemli. Komorbid durumların varlığı hastalığın klinik seyrini,