DİYABET VE RUHSAL BOZUKLUKLAR. Dr. M.SILA YAZAR BAKIRKÖY PROF. DR. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Transkript

1 DİYABET VE RUHSAL BOZUKLUKLAR Dr. M.SILA YAZAR BAKIRKÖY PROF. DR. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

2 Sunum Akışı Diyabet hastalarında görülen başlıca emosyonel tepkiler ve psikososyal sorunlar nelerdir? Diyabetle birlikte bulunan psikiyatrik bozukluklar ve özellikleri nelerdir? Diyabet ve depresyon ilişkisinin özellikleri nelerdir? Diyabet tedavisinde psikoterapötik yaklaşımların ve BDT nin yeri nedir?

3 Maudsley e göre (1899): «Diabetes is a disease which often shows itself in families in which insanity prevails: whether one disease predisposes in any way to the other or not, or whether they are independent outcomes of a common neurosis, they are certainly found to run side by side, or alternately with one another more often than can be accounted for by accidental coincidence or sequence» «Diyabet kendini ailede bir cinnet halinin hüküm sürmesiyle gösteren bir hastalıktır, gerek bir şekilde bir hastalık diğerine yatkınlık sağlar veya sağlamaz, gerekse ortak bir nörozun bağımsız seyri ile ortaya çıkarlar, mutlaka yan yana ilerler veya tesadüfi bir eşzamanlılık veya ardışıklıkla bu cinnet halinden sorumlu olmaktan çok dönüşümlü olarak biri diğeri iledir»

4 Diyabette yaygın olarak görülen psikolojik sorunlar sadece yarattıkları ruhsal sonuçlarla değil, hastalığın seyri ve tedavi yönetimi üzerinde yarattığı etkiler nedeniyle de önem taşır

5 Diyabet hastalığının yönetiminde iki temel hedef Kan şekerini normal sınırlar içinde tutmak Hastalığın ileride oluşabilecek tıbbi komplikasyonlarından kaçınmak ve yaşam kalitesini yüksek tutmak

6 Diyabetle baş etmek

7 Diyabetli hastanın Multidisipliner bir hastalık yönetimi içinde, Hastalık yönetimine aktif olarak en yüksek seviyede dahil olmayı ve kendine bakımı gerektirir. Diyabet seyrinde, hastalığa uyum belirleyicidir!!!!

8 Tanı alma süreci Birkaç hafta veya ay «balayı dönemi» Zamanla baş etme halinde azalma Yas tepkisine benzer süreç: inanamama İnkar Öfke Depresyon Trigwell ve ark.,1998

9 Diyabet yönetiminde etkili başlıca psikolojik engeller Geleceğe dair belirsizlik Kötü seyir ile ilgili tanıklıklar (aile üyelerinde diyabetin varlığı ve seyri ile ilgili özellikler, kliniklerde kötü seyir örneklerine tanıklık, sosyal etkileşim Kontrol kaybı çaresizlik, öfke, isyan Gizleme iş ve kariyer kaybı endişesi, etiketlenme, kabullenilme endişesi

10 Tanıya verilen tepkiyi belirleyen başlıca unsurlar Bireysel hastalık deneyimi Sosyal kayıpları belirleyen hastanın öznel olarak hastalıktan ne anladığı ve ne beklediği Kişilik özellikleri kişiliklere dikkat Baş etme tarzı Bağımlı, kaçıngan, obsesif inkara dikkat

11 Glisemik kontrolde sorun olduğunda Hastanın tercih ettiği yaşam biçimi MOTİVASYON Uygulanan hastalığı yönetim biçimi

12 Genel olarak diyabetle baş etmek; Yaşam biçimi diyabete uyum sağlamak üzere değiştirildiğinde ve bu değişiklikle oluşan yeni düzen diğer yaşam etkinliklerini en az etkileyecek şekilde yaşam biçiminin geneline uydurulabildiğinde söz konusu Peveler ve ark., 1995

13 Yetersiz Baş etme için davranış değişikliklerine dikkat Kan şekeri düzeylerinin izlenmesinde azalma veya bırakma İnsülin enjeksiyonlarının unutulması Diyete uyumun bozulması Risk alan davranışlar: Sigara,alkol,madde kullanımının başlaması veya artması

14 Kırılgan (Brittle) Diyabet Kavramı Diyabete maladaptasyonun uç bir örneği olarak sürekli kan şekeri dalgalanmaları, sık acil başvuruları ve süreğen maladaptif davranışlar ile karakterize hastalık süreci Tattersall ; «...such patients are neither 'mad' nor 'bad' but indulge in potentially dangerous behaviour, partly because they are ignorant of its consequences but more often because it 'pays' in the sense of fulfilling other needs, whether for love, shelter, approval or escape from an otherwise insoluble conflict» «bu hastalar deli veya kötü değildir ama davranışlarının sonuçlarını, daha çok sevgi, sığınma, onaylanma ve uzaklaşma gibi diğer ihtiyaçlarının bedeli olarak görmezden gelirler «Tattersall ve ark., 1985

15 Kırılgan Diyabet Yönetimi Hasta genellikle gönülsüz ve hostil Duyarlılık ve anlayış önemli Körlemesine yüzleştirmelerden kaçınılmalı Değerlendirme başlıca psikolojik zorlukları tanımlamalı ve belirtmeli Hastayla ilişki kesinlik ve süreklilik içermeli Durum çerçevelenmeli ve stabilize edilmeli Liyazon ve medikal ekipler arasında yakın işbirliği içinde çalışılmalı

16 Diyabet ve Psikiyatrik Bozukluklar

17 Psikolojik bozukluklar hafiften ciddiye uzanan bir aralıkta görülür ve bir «psikiyatrik bozukluk» tanısı için kesme noktası keyfidir. Hafif-ciddi değerlendirmesi; psikolojik bozulmanın kronik fiziksel hastalıkla ilişkisi temelinde yarattığı davranışsal bozuklukların yönetimine ve hastalık seyrine etkisine göre yapılmalıdır.

18 Standart kriterlere göre değerlendirildiğinde psikiyatrik bozuklukların görülme oranı genel populasyondan daha yüksektir. Bazı spesifik alt gruplarda belirgin olarak daha yüksek oranda psikiyatrik bozukluk görülür: Tıbbi komplikasyonların varlığı Hastalığın stabilize olmadığı sık acil başvurularıyla seyir Kırılgan (yönetimi güç) diyabet

19 Diyabet Hastalarında Görülen Psikiyatrik Bozukluklar Major Depresif Bozukluk Anksiyete Bozuklukları (Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğu, Fobiler; özellikle iğne ve enjeksiyon fobisi, Panik Bozukluğu; hipoglisemi panik atağı taklit edebilir veya presipite edebilir) Yeme Bozukluğu Psikoseksüel Sorunlar Şizofreni Alkol ve madde kullanımı

20 Diyabette psikiyatrik bozukluk eştanısının varlığının maliyeti Kötü tedavi uyumu Diyabetle ilişkili kendine bakım gerekliliklerine kötü uyum Daha fazla işlevsel bozulma Kötü glisemik kontrol Komplikasyon prevalansında artış Acil başvuruları ve hastaneye yatış oranında artış Tıbbi bakım maliyetinin artması

21 Diyabet ve Depresyon Diyabette Major Depresyon için yaşam boyu yaygınlık oranı % (Lustman 1986, Popkin 1988) Prevalansı % (Fisher,2008) Depresif semptomların yaygınlığı % 31 (Anderson ve ark.,2001) olarak bildirilmektedir. Tip I ve Tip II diyabet arasında depresyon oranları açısından farklılık yok Ülkemizde yapılan çalışmalarda, major depresyon için %6-11 arasında değişen oranlar verilmektedir( Özkan,1994; Çolak,1999) Depresyonun varlığında diyabetik semptom ve komplikasyonlarda artış

22 Diyabet ve Depresyon Kadın cinsiyet Orta Yaş Düşük sosyoekonomik durum Algılanan sosyal desteğin yetersizliği Premorbid özellik olarak yüksek beklenti düzeyi Diyabet tedavisinin süresi

23 Diyabet -Depresyon Eş-tanısı Karmaşık İki Yönlü İlişki Biyolojik Nörohormonal değişiklikler Antidepresan tedaviler Glukoz transport fonksiyon değişiklikleri İmmunoinflamatuar aktivasyon Serebrovasküler bozukluklar Davranışsal Depresif semptomlarla artan ruhsal zorlanma Hastalık seyrinin ruhsal durum ve yaşam kalitesi üzerine etkisi Hastalığın ve komplikasyonlarının yarattığı kısıtlılıklar ve kayıplar Etiketlenme ve sosyal kayıplar

24 Karmaşık İki Yönlü İlişki Erken erişkinlikte başlayan depresyon da özellikle Tip II diyabet gelişimi için risk faktörü (%60 lara varan oranlar bildirilmiş (Mezuk, 2008)): Maladaptif (sağlık açısından riskli) davranışlar: Sigara, obesite, egzersiz ve fiziksel aktivite azlığı Artmış kortizol düzeyleri İnsülin direnci

25 Diyabet Depresyon İlişkisi Çalışmaların önemli bir bölümü Tip II diyabet hastaları ile Başlangıç yaşı ve hastalık yükü açısından farklılık gösterseler de, her iki tipde de yoğun tedavi ve takip prosedürlerinin varlığı ve kendini yönetme gerekliliği açısından benzer Depresyon diyabet tipinden bağımsız olarak mortaliteyi artıran bir faktör Park, Gen Hosp Psychiatry, 2013

26 Diyabette depresyon eş-tanısının maliyeti Mortalitede artış (yaklaşık iki kat) Kardiyak risklerde artış (yaklaşık % 20 oranında artmış kardiyovasküler morbidite) Komplikasyonlarda artış Hastane tedavisine ihtiyaçta artış Semptom yükünde artış İşlevsellik ve yaşam kalitesinde azalma Kendine bakım ve glisemik kontrol prosedürlerine uyumda bozulma (hastalık yükünde artma) İntihar riskinde artış

27 Diyabette depresyon tedavisi Hafif depresif semptomlar Bilgilendirme, hastalık yönetimi için gereken pratik destek Sürekli ve orta şidette vakalarda Farmakoterapi + Problem çözme temelli yaklaşımlar, BDT, KİPT, Kısa Psikodinamik Psikoterapi Orta ve ciddi vakalarda EKT Antidepresan tedavi,

28 Diyabette depresyon farmakoterapisi 5-HT 2c, H1, NA re-uptake transporter affinitesi hiperglisemi Serotonin re- uptake transporter affinitesi hipoglisemi ile daha fazla ilişkili (sertralin, fluvoxamin, paroxetin, venlafaxin, fluoxetin, citalopram and clomipramin) NA aktivitesi olanlar daha fazla metabolik bozukluk potansiyeline sahip

29 Diyabette depresyon farmakoterapisi Trisiklik antidepresanlarla karbonhidrat alımının artmasına bağlı hiperglisemi (ayrıca bellek bozukluğu ve aritmi açısından dikkat, nöropatik ağrı istisna- özellikle imipramin) MAO inhibitörleri doğrudan glukoneojenez etkisi, kilo artışı ve hipoglisemi atakları ile ilişki SSRI lar ilk seçenek (iştah artışı ve kilo alımı etkileri sınırlı olma avantajı nedeniyle)

30 Diyabette depresyon farmakoterapisi SSRI ların kendi içinde etkinlik açısından birbirlerine üstünlüklerini bildiren kanıt yok Flouksetin iştah ve kilo artışına yol açmama avantajı (özellikle Tip II Diayebette ve antidepresan etkiden bağımsız) ile ilk seçenek ve veri fazla Fluoksetinin kilo kaybına yol açıcı etkisinden bağımsız olarak insuline dirençli obez hastalarda, insulinin periferik ve hepatik etkisini düzelttiğine dair kanıtlar(gray,1992; O Kane 1994, Van Loon 1992)

31 Diyabette depresyon farmakoterapisi Sertralin, Sitalopram ve essitalopram etkin Gülseren ve ark fluoksetin ve paroksetin i kıyasladıkları çalışmalarında her iki ilacı da depresyon skorlarını azaltmada etkin bulmuşlar ama fluoksetin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olmasa da Hb A1c düzeylerinde azalma sağlamış (Gülseren ve ark., Arch Med Res,2005) Bupropion etkin ve güvenli bir seçenek; hipohiperglisemi ile ilişkili değil, aynı zamanda cinsel yan etkiler açısından güvenli Trazadon hiperglisemi ile ilişkili değil

32 Diyabette depresyon farmakoterapisi Genellikle antidepresan kullanımının 1. yılı civarında hiperglisemi ortaya çıkar SSRI lar ile hipoglisemiye özellikle Tip II Diyabette dikkat SSRI yan etkilerinin özellikle somatizasyona eğilimli vakalarda hipoglisemi semptomları ile karışmamasına dikkat (terleme, bulantı, tremor) Böbrek fonksiyon bozukluğuna dikkat Benzodiyazepin kullanımı hipo-hiperglisemi ile ilişkili değil

33 Antidepresanların glukoz metabolizmasına etki mekanizmaları Glukojenoliz ve glukoneojenezin doğrudan uyarılması (NA re-uptake transporter inhibisyonu ile) Santral H1 ve 5-HT 2c blokajı ile enerji alımının stimulasyonu, iştah artışı, kilo artışı, insülin direnci M3 reseptörlerinin periferik blokajı ile insülin sekresyonunun supresyonu ve leptin düzeylerinde artış

34 Diyabette Görülen Diğer psikiyatrik Bozukluklar

35 Diyabet ve Anksiyete Bozuklukları Diyabette anksiyete semptomlarının yaygınlığı % 40 olarak bildirilmektedir (Goebel-Fabri, 2005) Metabolik kontrolün yetersizliği ile ilişkili bulunmuş Ülkemizde Bahar ve ark tarafından diyabetik hastalarla yapılan çalışmada, yaş, ekonomik durum, düşük eğitim düzeyinin yüksek anksiyete düzeyleri ile ilişkili olduğu bildirilmiş (Bahar, 2006) Diyabet tanısının yeni konduğu dönemde anksiyete semptomları, ilerleyen dönemlerde depresyon semptomları daha fazla olarak bildirilmekte (Özdemir, 2011)

36 Diyabette görülen başlıca anksiyete bozukluğu tipleri Yaygın Anksiyete Bozukluğu Panik Bozukluğu ( semptomların hipoglisemi atakları ile karışması veya tetiklenmesi açısından önemli) Özgül Fobi, iğne ve enjeksiyon ( takip ve tedavi prosedürleri açısından önemli)

37 Diyabette görülen anksiyete semptomlarının etyolojisi Hipoglisemiye ikincil olarak nöronal ve yapısal hasar oluşması Akut hipoglisemi belirtileriyle çevresel olaylar arasında klasik koşullama tarzında bağlantı kurulması Diyabetin gidişine psikolojik tepki ya da psikolojik ve fiziksel etmenlerin bileşimi

38 Psikoseksüel Sorunlar Erektil Disfoksiyon (yaklaşık % 50 oranında ) (Mc Culloch, 1980), glisemik kontrolün kötü olduğu dönemlerde geçici olarak da görülebilir Retrograd ejakulasyon Ejakulasyon bozukluğu Orgazm Bozukluğu Azalmış lubrikasyon

39 Psikoseksüel sorunlarda genellikle psikobiyolojik etiyoloji Diyabetin nörolojik ve vasküler komplikasyonları ile hafif etkilenme Anksiyete Empotans

40 Yeme Bozuklukları Anoreksia ve Blumia oranları genel populasyondan farklı değil Ancak özellikle ergen ve genç erişkin kadın populasyonda yaygın olan bu bozukluklar diyabetik populasyonda önemli bir klinik sorun oluşturur( tam diagnostik kriterlerle tanı konulmasa bile, «eşik altı» veya «parsiyel sendrom» düzeyinde olması durumunda da) Diyabet tedavisi, kilo kontrolü için bu hastalara adeta ek bir yöntem sağlar: indüklenmiş glukozüri ile sonuçlanan insülin enjeksiyonun ihmali veya gerekenden az kullanılması

41 Yeme Bozuklukları Genellikle gizleyici tutumda olmalarına dikkat Tekrarlayan ketoasidoz ve hipoglisemi atakları, kiloda sık dalgalanma uyarıcı olmalı Doğrudan sorulmalı BDT, KİPT ile tedavi

42 Şizofreni Şizofrenide antipsikotik etkiden bağımsız olarak artmış diyabet oranı (%4.2) bildirilmiştir (Thonnard-Neumann, 1945) Ancak antipsikotik tedaviler sonrası başlıca 5-HT2C ve H1 reseptör antagonizması üzerinden olmak üzere kilo artışı Klozapin kullanan hastalarda özellikle diyabet gelişimine predispozisyon varsa, tedavinin ilk üç ayı içinde hastaların yarısında diyabet ortaya çıkmakta Eğer erken dönemde ilaç kesilirse genellikle bu durum geri dönüşlü Tedavi başlamadan metabolik parametrelerin değerlendirilmesi, aylık kilo takibi ile izlem ve yaşam biçimi düzenlemeleri ile ele alınmalı

43 Diyabet Hastalarında Psikoterapötik Yaklaşımlar Hastanın ihtiyacına göre danışmanlıkbilgilendirme den spesifik psikoterapi tekniklerinin uygulandığı yapılandırılmış psikoterapi desteğine kadar farklı seviyelerde psikoterapötik yaklaşım Motivasyonel görüşme teknikleri ile hastanın ihtiyaçlarının belirlenmesi

44 Motivasyonel Görüşmede Anahtar Noktalar Empati, aktif dinleme, durumun kavrandığının ifade edilmesi, hastanın ızdırabına saygı Hastanın ideal self ile mevcut self arasındaki farklılıkların belirlenmesi ve aradaki uyumsuzluğa hastalığın katkısının açığa çıkarılması Değişime dirençli olan içeriğin belirlenmesi, hastanın alternatif bir perspektife davet edilerek, bu bakış açısının olumlu sonuçlarının vurgulanması Kendine yeterlik ve kendine güvenin artırılması hedeflenerek gelecekle ilgili olumlu değişikliklerin istenmesini cesaretlendirme ve başarıyı teslim etme Popa-Velea, J Med Life,2016

45 Diyabet Tedavisinde gerek diyabet yönetimi prosedürlerine uyum gerek psikiyatrik zorlukların yönetiminde BDT esnek, sorun odaklı, zaman-sınırlı özellikleriyle etkin

46 Diyabet Tedavisinde BDT Müdahalelerinde Amaçlar Tedavi uyumu ve kendine bakım becerilerinin artırılması Tedavide uyumsuzluk ve kendine bakımla ilgili sorunlara yol açan işlevsiz düşüncelerin saptanması ve bilişsel yeniden yapılandırma Maladaptif davranış kalıplarının ( kaçınma, erteleme, güvenlik sağlayıcı davranışlar) yerine adaptif (egzersiz, girişgenlik, tedavi uyumu) davranışları artırma

47 Diyabet Tedavisinde BDT Müdahalelerinde Amaçlar Diyabet tedavi prosedürlerinin temel unsuru olan kendine bakım becerilerinin geliştirilmesine yönelik öz-yeterlilik (selfefficacy ) duygusunun artırılması Diyabetin gerektirdiği prosedür ve kısıtlılıkları içeren yeni yaşam biçimine uyumun sağlanması Problem çözme ve baş etme becerilerinin artırılması

48 Diyabette BDT tedavi aşamaları Sorunu özgülleştirme : diyabeti katastrofize etme eğiliminden uzak durma Hedef Belirleme: Hedef özgül, ölçülebilir (ne sıklıkla, ne kadar), eylem yönelimli, gerçekçi ( cesaret kırıcı zorlukta olmayan) Hedefe ulaşmanın önündeki engellerin belirlenmesi: Gerçekçi olmayan düşünceler, düşük benlik saygısı, düşük sosyal destek, yetersiz kaynaklar Engelleri aşacak stratejileri donatma Davranış Sözleşmesi(/Değişme sözleşmesi) Seyri İzleme: Başarıyı ödüllendirmek ve başarısızlıkları analiz etmek, başlangıç stratejilerini çalışıp yeniden yapılandırmak

49 Hedef belirleme, diyabetin gerektirdiği değil hastanın getirdiği sorun üzerinden yapılmalı Diyabete uyumla ilgili gereklilikler ve öneriler mutlaka somut ev ödevleri ile çalışılmalı

50 Aile çalışmaları özellikle Tip I diyabetli ergen hastalarda önemlidir Psikoeğitim, problem çözme becerileri, aile üyelerinin karşılıklılık temelinde, hedef yönelimli, yönergeler içeren yoğun bir program dahilinde aile yaklaşımı

51 Diyabete eşlik eden psikiyatrik bozuklukların varlığında BDT Psikoterapötik yaklaşım hem diyabet hastalığı ve diyabetin gerektirdiği kendine bakım prosedürleri ile ilgili olumsuz bilişleri hem de duygudurum bozukluğu ile ilgili bilişleri birlikte hedeflemelidir Eğer hastanın diyabet ile ilgili olarak kendine bakım prosedürlerini yeterince yerine getiremeyeceğine dair düşünceleri ve özyetersizlik düşünceleri, hastalığını da kapsayan geleceğe dair olumsuz düşünceleri varsa duygudurum üzerinde kötü etki yaratır

52 Davranışsal stratejiler hem diyabet hem de depresyon için çakışıktır ve sinerjik olarak çalışabilir Örneğin davranış aktivasyonu, diyabet yönetimi prosedürü ile paralel olarak (egzersiz, kendine bakım aktivileri, beslenme prosedürleri) planlanabilir

53 Hasta psikoterapötik çalışma sürecinde söz konusu negatif düşünceleri, kendi sağlığına özen göstermek için bir adım olarak yeniden yapılandırırsa, hastalığı yönetmekle ilgili bir maharet duygusu kazanır. Bu sonuç, eşlik eden psikiyatrik sorunlar üzerinde olumlu etki sağladığı gibi diyabetle ilgili kendine bakım prosedürlerine de iyi uyumla sonuçlanır. Böylece, BDT yaklaşımlarını tedavi uyum becerileri çalışmalarıyla birleştiren psikoterapötik müdahaleler, hem psikiyatrik semptomlar, hem de diyabet yönetiminde birlikte etkili bir model oluşturmaktadır.

54 Bunun yanı sıra Gregg ve ark. Diyabetle ilişkili düşünce ve duygulara (farkındalık) mindfullness ve Kabul-Kararlılık becerilerinin diyabet psikoeğitimine uygulandığı bir yaklaşımın glisemik kontrol açısından yalnız psikoeğitime kıyasla belirgin olarak etkili olduğunu bildirmiştir. Gregg ve ark., J Consult Clin Psychol, 2007

55 TEŞEKKÜRLER