VASKÜLER NEDENLİ İMPONTANSIN DEĞERLENDİRİLMESİNDE RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİ NİN YERİ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Klinik Şefi: Dr.L.İhsan KURU VASKÜLER NEDENLİ İMPONTANSIN DEĞERLENDİRİLMESİNDE RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİ NİN YERİ (Uzmanlık Tezi) Dr.Tuncay Şen İstanbul

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her konuda ilgi ve desteğini gördüğüm Klinik Şeflerimiz Dr.İhsan KURU ya Dr.Alper Hayırlıoğlu`na Klinik Şef Yard.Dr.Ahmet OĞUZ "a, Çalışmamı gerçekleştirmem için her türlü olanağı sağlayan Başhekimimiz Sayın Doç.Dr.Rafet Yiğitbaş a Yaşamım boyunca beni yetiştirip büyüten ve emeğini esirgemeyen aileme, Kliniğimizin; destek ve yardımlarım gördüğüm diğer uzman hekimlere, asistan arkadaşlarıma, ayrıca hemşire, teknisyen ve tüm çalışanlarına, Çalışmalarım sırasında gösterdiği ilgiden dolayı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji A. B. D. Öğretim Üyesi Prof. Dr. HALİM Hattat a Tezimin yazılması aşamasında yardımından ötürü arkadaşım Salih Demir e Teşekkür eder, saygılarımı ve sevgilerimi sunarım. Dr.Tuncay Şen 2

3 ŞEKİLLER Sayfa Şekil 2.1 : Kavernozografi. 4 Şekil 2.2 : Penisin Axial Kesit Anatomisi Şekil 2.3 : Penis in Kesitsel Anatomisi Şekil 2.4 : Penis in Arter Ağı Şekil 2.5 : Venöz Drenajı Şekil 2.6 : Penisin innervasyonu Şekil 2.7 : Flask durumunda Korpus Kavernozumlar Şekil 2.8 : Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar Şekil 2.9 : Akış halindeki kan hücrelerinde Doppler Etkisi...17 Şekil 2.10 : Doppler örnekleme aralığı (Sample Volüm).. 19 Şekil 2.11 : Doppler indeksleri Şekil 2.12 : Penil Sonografi Uygulama Tekniği Şekil 2.13 : Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği...33 Şekil 2.14 : Penil Sonografi Uygulama Tekniği Şekil 2.15 : Penil Sonografi Uygulama Tekniği Şekil 2.16 : Penil Sonografi Uygulama Tekniği Şekil 2.17 : Penil Sonografi Uygulama Tekniği Şekil 2.18 : Penil Sonografi Uygulama Tekniği Şekil 4.1 : Olguların Vasküler ve Non vasküler dağılımı Şekil 4.2 : Olguların Vasküler, non vasküler ve normale göre dağılımı Şekil 4.3 : Venöz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı Şekil 4.4 : Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı

4 II TABLOLAR Sayfa Tablo 4.1: Non-Vaskülojenik Grupta Etkenler Tablo 4.2: Non-Vaskülojenik Grupta Sonuçlar...48 Tablo 4.3 : Venöz yetmezlikli Grupta Sonuçlar..49 Tablo 4.4 : Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuçlar Tablo 5.1: Çeşitli çalışma gruplarının kabul ettiği, AY için eşik değer PSVler

5 III ŞEMALAR Sayfa Şema 2.1 : Penil Vasküler Anatomi...7 Şema 7.1 : İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması

6 IV KISALTMALAR RDDS : Renkli dupleks doppler sonografi PBI : Penil brakial indeks KG : Kavernozografi DDS : Dupleks doppler sonografi KA : Kavernöz arter RDG : Renkli duppleks görüntüleme DPA : Dorsal penil arter DDV : Derin dorsal ven DS : Doppler sonografi DSDF : Doppler spektral dalga formu CW : Continous vawe ( Sürekli dalga formu ) PW : Pulsed wavw ( Pulse dalga ) SV : Sample volüm US : Ultrasonografi MAYZ :Maksimum arteriyel yanıt zamanı Vİ : Vazojenik impotans RİS : Radyo izotop scaning IK : Intra kavernozal PSV : Peak systolic velocity ( maksimum sistolik hız ) EDV :End diastolic velocity (minimal diastolik hız ) PGE1 : Prostaglandin E-1 AY : Arteriyel yetmezlik VY : Venöz yetmezlik A-P Op: Abdomino - Perineal Op KY: Kalp YetmezliğiDM: Diabetes Mellitus KG:Kavernozografi HT: Hipertansiyon DK: Drog kullanımı PH :Peyroni hastalığı 6

7 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ...2 GENEL BİLGİLER... 4 TARİHÇE... 4 ANATOMİ... 6 KORPUS KAVERNOZUM...6 KORPUS SPONGİOZUM... 6 ARTERLERİ... 7 VENÖZ DRENAJI...9 PENİS İN İNERVASYONU FİZYOLOJİ EREKSİYON MEKANİZMASI...14 İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ...16 DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ...17 DOPPLER ETKİSİ...17 KAN AKIMININ FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ...19 AKIM YÖNÜ...21 DOPPLER CİHAZI TİPLERİ...21 DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI...24 VASKÜLOJENİK İMPONTANSTA RDDS ÇALIŞMALARI İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERİ MONİTÖRİZE NOKTÜRNAL PENİL TÜMESANS TESTİ İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP) PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI) RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS) MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MR) KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ ARTERİOGRAFİ...30 RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ...32 İnceleme Tekniği...32 Doppler Spektral Dalga Formu analizi...36 Normal Dalga Formları Arteryel patoloji Venöz Patoloji Diastol Sonu Hız Ölçümü (EDV)...43 Sonuç YÖNTEM VE GEREÇLER BULGULAR TARTIŞMA İMPOTANS ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ VENÖZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ MİKST YETMEZLİK OLGULARI SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR

8 GİRİŞ VE AMAÇ Son zamanlarda erektil disfonksiyon teşhis ve takibinde popüler olarak Renkli Doppler Ultrasonografi kullanılmaktadır (1).Renkli Doppler ultrasonografi, dinamik farmakokavernosometi, selektive pudendal farmako-arteriografi ve noctürnal penil tumescence monitorizasyon testleri klinik gereklilik hallerinde uygulamasıyla teşhiste kesin sonuçlara ulaşılmasını sağlamıştır (2). Eskiden psikolojik kökenli olarak kabul edilen olguların % 50'den fazlasında noktürnal tümesansın oluşmadığı tespit edilmiştir. Daha sonra yapılan çalışmalarda endokrin ya da nörolojik bozukluğu olmayan olguların % 70'inden fazlasında bozukluğun organik kökenli olduğu; hemodinamik faktörlerden, arteryel veya venöz yetmezlikten kaynaklandığı bildirilmişti (1,3). Bu nedenle organik kökenli impotans düşünülen olgularda penil anatomi, fizyoloji ve hemodinamiğin değerlendirilmesi gerekmektedir. Penil vasküler kateterizasyon (farmakoanjiografi ve farmakokavernozometri), vasküler impotansın teşhisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte maliyetinin yüksek olması, az miktarda da olsa risk içermesi ve invazif olması nedeniyle bu prosedürlerden fayda görecek olguları saptamada daha az invazif metodlar bulmaya doğru ilgi artmıştır (4). Dupleks Sonografi ve Renkli Doppler Görüntülemenin kullanıma girmesi, vaskülojenik impotans düşünülen olguları non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır. Renkli Doppler Görüntüleme, Standart Dupleks Sonografiye göre üstünlükleri olan bir yöntemdir, incelemeyi yapan sonografistin; 1-Vasküler anatomiyi genel olarak izlemesini, 2-Küçük damarları kolaylıkla bulmasını, 3-Kan akımındakı dinamik değişiklikleri kolaylıkla saptamasını, 4-Doppler açısını hatasız ayarlayabilmesini ve hızları daha doğru ölçmesini sağlar (5,6). 8

9 Çalışmamızın amacı; daha önce yapılmış çalışmalarla karşılaştırarak, impotansın değerlendirilmesinde Renkli Dupleks Doppler Sonografinin (RDDS) etkinliğini araştırmak. 9

10 GENEL BİLGİLER TARİHÇE 1971'de Gaskell (7), penil arteryel akımı ölçmek için non-invazif bir test ortaya koydu. Glans penisteki Oksi-Hb pigmentini bir fotometre ile tespit etti. Penisin tabanındaki turnike yavaşça gevşetildi. Glansta ölçülebilen Oksi-Hb noktasındaki basınç, penil sistolik kan basıncını göstermekteydi (8). Penil kan akımını klinik olarak basitleştirerek ölçebilme gayretleri, flask penisteki kan basıncını ölçmek ve bu değeri PBI'i (Penil Brakial indeks) elde etmek için sistolik brakial basınçlarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelson (9) tarafından geliştirildi (8). Michal (10) ve Goldstein (11), alt ekstremite ve pelvik kas egzersizleri öncesi ve sonrası yapılan Doppler stetoskop oskültasyonu ile PBI testine dinamik bir komponent eklemişlerdir (8,12). İntrakavernöz drog uygulaması ilk defa 1. Dünya Savaşı döneminde falloarteriografi sırasında, arterlerin görüntüsünün daha iyi alınması için Michal ve Paspichal tarafından kullanılmıştı. 1978'de Virag ve arkadaşları erektil impotansın teşhisi için artifisyel ereksiyonu kullanmışlardır (12) yılında ilk kez Virag tarafından tanımlanan vazoaktif ilaçların intrakavernöz enjeksiyonu, impotant olguya teşhis ve tedavi yaklaşımını tamamen değiştirmiştir (3,13,14,15). intrakavernöz drog uygulayarak dinamik kavernozografi (şekil 2.1 ) (KG) ve kavernozometri (KM) incelemelerini gerçekleştirmişlerdir (12). Bugün intrakavernöz vazoaktif ilaç uygulaması impotans tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (12,16,17,18,19,20). 10

11 Şekil 2.1: Kavernozografi 1985'te Lue ve Hricak (21), vaskülojenik impotansın değerlendirilmesinde yüksek rezolüsyonlu sonografi ve kantitatif Doppler spektrum analizi tekniğini ortaya koydular (4,8,21,22,23,24). Böylece, vaskülojenik impotansın diagnostik taranmasında, Dupleks Doppler Sonografisinin DDS) kullanımı ilk defa Lue ve ark. tarafından başlatılmıştır (6,25). DDS, bir vazoaktif ajana suboptimal cevabın ilk objektif değerlendirilmesini sağlamıştır (8,22,23). Ancak her iki kavernöz arterde (KA), vazoaktif drogun etkisini konvansiyonel dupleks sonografi ile idantifiye etmek ve ortaya koymak zaman alıcı bir yöntemdir. RDDS'nin kullanıma girmesi bu eksiklikleri ortadan kaldırabilir. Toplam prosedür; yani identifikasyonun yapılması, çap ölçümü ve kavernozal arterlerin akım hızlarının ölçülmesi toplam bir dakikada tamamlanmaktadır (24). Penil DDS ve RDDG potansiyel vaskülojenik impotanslı hastaların muayenesinde hassas ve noninvazif yöntemlerden biri olarak ortaya konmuştur (6). 11

12 İmpotansın değerlendirilmesinde kullanılan yeni tanı yöntemlerinin iyi anlaşılabilmesi için, penil vasküler anatomi ve ereksiyon hemodinamiğinin iyi bilinmesi gereklidir (3,13,14,15). ANATOMİ Penis üç adet silindirik korporal cisimden oluşmuştur: KORPUS KAVERNOZUM İki tanedir. Penisin 2/3 dorsalinde yer alır. Tümesans ve rijidite esnasında multiple sinüzoidler kanla distandü olurlar. Korpus Kavernozumları ayıran septumdaki fenestrasyonlarla iki taraflı sinüzoidler anastomozedir (Şekil 2.2 ). KORPUS SPONGİOZUM Tek'tir. Penisin 1/3 ventralinde bulunur. Üretrayı içerir. Penisin ereksiyonuna önemli katkısı yoktur (sekil 2.3). Buck fasyası penisin bu üç silindirik erektil yapılarını sarar. Bu fasyadan oluşan fibröz bir septa kavernöz cisimleri spongiöz cisimden ayırır. Her bir korpus kavernozum Buck fasyasının altında, tunika albuginea denen kalın fibröz bir kapsülle sarılıdır. Penis, Buck fasyasının üzerinde içten dışa doğru; ince bir Colles fasyası, gevşek cilt altı dokusu ve cilt ile çevrilidir. Sinüzoidler endotel ile döşeli boşluklar olup gevşek bağ dokusu ve düz kas trabekülleri ile çevrili, nörolojik uyaranlara hassas aktif kontraktil birimlerdir (5,13,15,26) (Şekil 2,3). Şekil 2.2 : Penisin Axial Kesit Anatomisi 12

13 Şekil 2.3 : Penis in Kesitsel Anatomisi 13

14 ARTERLERİ Erektil dokunun ana arteri, internal iliak arterin terminal dalı olan internal pudendal arterdir. Her iki tarafta internal pudendal arterler penis köküne girmeden önce birer perineal, bulber ve küçük üretral dal verirler ve penil arter olarak devam ederler (Şema 2.1), (şekil 2. 4 ). Şema 2.1 : Penil Vasküler Anatomi Penil arterler penis kökünde Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernöz Arter (KA) olmak üzere ikiye ayrılır. DPA'ler primer olarak glans ve penis derisini kanlandırırlar. DPA'ler ile KA'ler arasında sık anastomozlar bulunur. DPA penisin dorsal yüzünde glansa doğru uzanır ve glansta kısa helicial arterler halinde son bulur. Normal durumlarda her bir kavernöz cisim kendi KA'i ile beslenir. KA'ler her bir kavernöz cismin ortasında ya da mediale doğru hafifçe ekzantrik yerleşim gösterirler ve sinüzoidal boşluklara küçük dallar verirler. Erektil doku kan akımının asıl kaynağı KA'lerdir. Bununla birlikte penil arteryel anatomide anlamlı varyasyonlar bulunabilir. Bookstein ve Leng, 25 impotant hastada yaptıkları bir araştırmada, hastaların % 80'inden fazlasında klasik anatomiden farklı anlamlı varyasyonlar saptamışlardır (27,28). 14

15 Şekil 2.4: Penis in Arter Ağı VENÖZ DRENAJI Kavernöz cisimlerin venöz drenajı emissery yada sirkumfleks venler aracılığı ile Derin Dorsal Vene (DDV) olur. DDV retropubik venöz pleksus'a dökülür. Kavernöz cisimlerin proximal kısmının drenajını sağlayan kavernöz venler, spongioz cismi drene eden üretral venlerle birleşerek internal pudendal vene; deri ve derialtı dokusunu drene eden Süperfisyal Dorsal Ven ise eksternal pudendal vene dökülür. Kavernöz cisimlerin venöz drenajı retropubik pleksus ve internal venler aracılığı ile internal iliak vene olurken, penisin süperfisyal venöz drenajı eksternal pudendal venler aracılığı ile eksternal iliak vene olmaktadır (26), (Şekil 2.6 ). Şekil 2.5: Venöz Drenajı 15

16 PENİS İN İNERVASYONU Penis derisi ve glans penis den gelen duyuyu ileten sinir lifleri n. dorsalis penis yolu ile n. pudendus a katılırlar. Glans penis in parasempatik innervasyonunu sağlayan liflerin kökeni S2-4 dür ve nn. erigentes (nn. splanchnici pelvici) aracılığı ile plexus pelvicus a ulaşırlar. Ejaculasyonu sağlayan sempatik liflerin çıkış merkezi ise L1-2 spinal segmentleridir (106), (Şekil 2.6). Şekil: 2.6 Penisin innervasyonu FİZYOLOJİ Ereksiyon, kavernöz arteriyoller, venüller ve sinüzoidlerdeki düz kasların tonusu yoluyla düzenlenen kompleks bir hemodinamik olaydır. Flask bir peniste, bazal alfa-adrenerjik stimulasyon, kavernozal arterioller ve korporal sinüzoidlerin düz kaslarını kontrakte olmuş durumda tutar. Flask durumda içeriye doğru akıma vasküler rezistans artmış olmasına rağmen venüler çıkış kısıtlanmamıştır. Sinüzoidal boşlukları drene eden venüller korpus kavernozumların dış fibroelastik tunikaları altında bir pleksus içinde birleşirler. Ereksiyon oluşum mekanizması bir 16

17 banyo küvetinin dolmasına benzer. Bu fonksiyonun oluşması için; 1-Öncelikle nöropsikojen, kimyasal ya da elektriksel bir uyaranla ereksiyon mekanizması başlatılmalıdır. 2-Yeterli arteryel akım mevcut olmalıdır. 3-Korporal sinozüidlerin genişlemesi ve dolmasına izin verecek şekilde korporal düz kaslar gevşemeli ve korporal epitelyum dokusu erektil uyarana yanıt verebilmelidir. 4-İçeriye akan kanın dışa kaçışını önlemek suretiyle kanın kavernöz cisimler içinde depolanmasını sağlayacak venooklüzif mekanizma harekete geçmelidir (2). Flask evrede (Şekil 2.7) kavernöz cisimlere sadece metabolik faaliyetlere yetecek kadar kan akımı olmaktadır. Sinüzoidler kontrakte durumda iken tunika albuginea ile sinüzoid duvarları arasında seyreden venüller açık olup venöz drenaj serbestçe olmaktadır. Şekil 2.7: Flask durumunda Korpus Kavernozumlar 17

18 Penil ereksiyon; kavernöz cisimdeki sinüzoidler, kavernöz arterler ve bunların küçük uç dallarını çevreleyen düz kasların, nörostimulasyon sonucu salgılanan nörotransmitterlere bağlı olarak gevşemesiyle oluşur. Kaslar gevşerken sinüzoidler kanla dolar (Şekil 2.8 ). Buna bağlı olarak da tunika albugineayı delip geçen küçük venler, genişlemiş periferik sinüzoidler ve nispeten rijid olan tunika arasında sıkıştırılırlar. Venöz drenajda olan bu obstrüksiyon ile ereksiyon gerçekleşir. Şekil 2.8 : Ereksiyon durumunda Korpus Kavernozumlar İntrakavernöz basınçlar, sistolik basınca yaklaşana kadar azalan şekilde arteryel akıma karşı direnç artışına neden olur. Kavernöz arterdeki basınç ve akım,ereksiyon sürecinin arteryel yeterliliğini belirler. Arteryel akım azalırsa veya kanın dışarı kaçışı artarsa detümesans oluşur. Bu nörovasküler olaylar uyum içinde gerçekleşmelidir. Eğer olayın herhangi bir elemanı kusurlu ise ereksiyon fonksiyon bozukluğu oluşur. Diagnostik çalışmanın amacı bu elemanlardan hangisinin çalışmadığını belirlemektir. Ereksiyonun, pudendal ve kavernöz arteryel akımların ve intrakorporal basınçların gözlenmesi sonucu; 18

19 Flask, Latent, Tümesans, Full Ereksiyon, Rijid Ereksiyon, Detümesans olmak üzere 6 faza bölünebileceği gösterilmiştir. Sinüzoidal gevşemeden sorumlu mediatörler tam olarak anlaşılmış değildir. Parasempatik sinir uçlarından salınan Asetil Kolinin önemli bir prekorporal faktör olduğu kabul edilmektedir. Bazı araştırmacılar ise vazoaktif intestinal peptid (VİP) ve endotelden salgılanan relaksan faktör EDRF) gibi diğer maddelerin daha önemli hücresel mediatörler olduğuna inanmaktadırlar. EDRF'nin normal arteryel akım gösteren ve venöz kaçak lehine bulgusu olmayan organik impotanslı hastalarda anahtar rolü oynayabileceği ve EDRF'nin endotelyal hücreler tarafından yetersiz üretiminin anlamlı sayıda hastada majör problem olabileceği ileri sürülmektedir (2,5,8, 13,15,29,30). EREKSİYON MEKANİZMASI Penis in kalınlaşması (tumescence), parasempatik sinir sisteminden gelen uyarılarla başlar. Erektil dokularda bulunan arteriyollerdeki düz kas liflerinin gevşemesini takiben gelen kan akımında bir artma söz konusudur. Bu damarların duvar yapısı içinde bulunan longitudinal yönde uzanan kabartılar, sirküler seyirli kas liflerinin hafifçe kasılmasına bağlı olarak damar lümenini dereceli olarak daraltır. Corpus lar düzensiz vasküler aralıklardan yapılıdır. İçlerinde kan olmadığı zaman (penis in gevşek halinde iken) kollabe olarak küçülürler. Kan akımının artması ile birlikte süngerimsi yapıdan dolayı bu aralıklar kan ile dolarak şişkinleşir. Bu durum her iki corpus cavernosum un genişlemesine ve kalınlaşmasına yol açar. Ereksiyonun devamlılığının sağlanması (penil turgor) organa gelen kan akımının artmasının yanı sıra geri dönen kan miktarının azalmasını da zorunlu kılar. Bu işlem, periferal venlerin genişleyen kavernöz yapılar ile tunica albuginea arasında sıkıştırılması yoluyla sağlanır. Ereksiyondaki bir penisin turgorunun devamlılığını sağlayan yalnızca kavernöz cisimlerdir. Spongiöz cisim ve onunla aynı yapıdaki glans penis in sertleşme yeteneği yoktur. Bu yapıları saran tunica albuginea daha ince ve elastik olduğundan coitus anında penis in vagina ya girişini kolaylaştırıcı bir rol üstlenir. Aynı zamanda pars spongiosa urethra lümeninin daralmasını önleyerek ejaculat ın geçişine izin verir. Erkekte emisyon un (spermin epididymis den ampulla ductus deferentis e ilerlemesi) gerçekleşmesi parasempatik etkiye bağlıdır ve istemsiz olarak oluşur. Tekrarlayan seksüel uyarılar nedeniyle genital kanalların motilitesinin artmasına bağlıdır. 19

20 Emisyon ile eş zamanlı gerçekleşen bir diğer fizyolojik olay gl. bulbourethralis ler ve gl. urethralis lerden mukus salgılanmasıdır. Coitus anında yapılan hareketler nedeni ile penis, clitoris ve vagina duvarlarının sürekli uyarılması emosyonel yanıtların ve glanduler yapılardaki sekresyonun artmasına yol açar. Bu esnada emisyonun devamlılığına bağlı olarak semen pars prostatica urethra ya ve pars spongiosa urethra ya ulaşır. Semenin urethra içinde birikmesi ve emosyonel uyarıların devamı halinde sempatik sinir liflerinin etkisi ile ductus deferens, vesicula seminalis, gl. prostatica ve urethra da kasılmalar ortaya çıkar (ejaculasyon). Ejaculasyonun başlaması kısmen kontrol edilebilmekle birlikte (emosyonel uyarıların önlenmesi ile) başladıktan sonra yarıda bırakılabilmesi olanağı yoktur (sempatik aktivite nedeni ile). Ejaculasyon başladıktan sonra m. ischiocavernosus ve m. bulbospongiosus un kasılmaları ve devamında diğer pelvis döşemesi kaslarının spazmodik kasılmaları da olaya eşlik eder. Bu kas kasılmaları erkekte orgasm olarak tanımlanır ve ejaculasyon ile birlikte gelişir. Ejaculasyon ve orgasm fazları sempatik sinir sisteminin aktifliği ile gerçekleştiğinden bu aşamada parasempatik uyarılarda azalma ortaya çıkar. Başlangıçta yaşanan olaylar tersine döner. Arteriollerdeki düz kasların kasılmasına, tonus artışına bağlı olarak gelen kan akımı azalır. Erektil doku hızla gevşek haline dönüşür. İMPOTANSIN MUHTEMEL SEBEPLERİ -Vaskülojenik nedenler (Arteryel ve Venöz Yetmezlik) -Nörojenik nedenler (Spinal kord travmaları, Multipleskleroz, Periferik nöropati Bazı Merkezi sinir sistemi Patalojileri, vb.) -Psikojenik nedenler -Anatomik nedenler (Ciddi Hipospadias, Fimozis, Peyronie hastalığı vb.) -Hormonal Disfonksiyon (Prolaktin fazlalığı, Testosteron azlığı -Diabetes mellitus -Sigara veya ilaç bağımlılığı -Abdomino-Perineal operasyon veya travma (31,32,33,34,35) 20

21 İMPOTANSIN DİAGNOSTİK DEĞERLENDİRİLMESİ Önce iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Daha sonra Tam Kan Sayımı, Üre-Kreatinin, Açlık Kan Şekeri gibi bazı temel laboratuvar testleri yapılmalıdır. Hormonal Disfonksiyon açısından kan Prolaktin ve serbest Testosteron düzeyi tesbit edilmelidir. Bazı merkezlerde bu aşamada NPT monitorizasyon testi (Noktürnal întrakavernozal Papaverin Testi Penil Tümesans) denenmeli ve uygulanmaktadır. Vaskülojenik impotans düşünülüyorsa RDDS incelemesi yapılmalıdır. Hikaye ve fizik muayene sonrası, Spinal Kord yaralanmaları, Multipl Skrelozis ve Periferik Nöropati gibi bazı nörolojik problemler ve Hipospadias, Fimozis, Peyronie hastalığı gibi anatomik problemler ekarte edilebilir. Hikayede yaş, sigara kullanımı, yüksek tansiyon, Serebrovasküler, Kardiovasküler, Periferik Vasküler Hastalık varlığı gibi faktörler mevcutsa Aterosklerotik Vasküler Hastalık düşünülebilir. Hikaye, Fizik Muayene ve Laboratuvar ile Nörolojik problemler, Anatomik problemler, Hormonal Disfonksiyon, Diabetes Mellitus, ilaç ve sigara alışkanlığı, Aterosklerotik Vasköler Hastalık mevcudiyeti gibi impotansın muhtemel sebepleri saptanabilir. Daha sonra intrakavernöz papaverin testi + RDDS veya sadece RDDS uygulanmalıdır (21, 31, 32, 34, 36, 37, 38, 39). DOPPLER FİZİĞİ VE ANA PRENSİPLERİ DOPPLER ETKİSİ Doppler Sonografi, organın morfolojisinden çok fonksiyonu ile ilişkili bilgi verme gücüne sahip bir tekniktir (40,41,42,43,44). İlk kez 1842 yılında Avustralyalı fizikçi Christian Johann Doppler tarafından tanımlanan "Doppler Etkisi" dalga yayan bir enerji (ses, ışık ya da diğer dalgalar) kaynağından çıkan bir dalganın hareket eden bir hedeften yansıdığında frekansında bir değişiklik saptanmasıdır. Örneğin bir frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkça daha tiz (artmış frekans), uzaklaştıkça daha daha pes (azalmış frekans) işitilir. Frekanstaki bu değişikliğe "Doppler frekans değişimi" ya da "Doppler değişimi = kayması = etkisi = şifti" adı verilir. Kan akım hızı ölçümünü sağlayan doppler Ultrason cihazlarının ortaya çıkmasında bu temel 21

22 prensipten faydalanılmıştır. Bu etki, damarda akan kanın hareketli şekilli elemanlarınıza yansıyan ultrason dalgalardaki frekans değişikliklerinde gözlenerek, kan akımının şiddeti ve yönü gibi özellikleri incelenebilir (1, 3, 5, 21, 45, , 48, 49, 50). Kan akım hızı ile Doppler frekansı değişimi arasındaki ilişki, birden fazla faktörün karşılıklı etkileşmelerine bağlıdır. Bu, Doppler eşitliği ile ifade edilir: Şekil 2.9: Akış halindeki kan hücrelerinde Doppler Etkisi FD : FR FT = [ 2 x FT x Cosθ x V ] / C FD : Doppler Frekans Değişimi FR : Yansıyan US Dalga Frekansı FT : Gönderilen US Dalga Frekansı Θ : US Demetiyle Kan Akım Ekseni Arasındaki Açı V : Kan Akım Hızı C : Sesin Dokudaki Hızı Frekanstaki değişim miktarı (FD); 22 (2.1)

23 1-Ortamdaki dalga hızı (c) 2-Yansıtıcı ve kaynağın relatif hızları (V) 3-Kaynağın frekansı (Fo) ile ilişkilidir. Ultrason dalgası, ortama doğru her dokuya özel bir iletim hızı ile yayılır. Bu hız dokunun esnekliği ve yoğunluğuna bağlıdır. Sesin dokularda ortalama yayılma hızı 1540 m/sn'dir. Transdüser frekansı ile ses hızının sabit kalacağı düşünülürse, Doppler değişim değeri ile açı bilindiği zaman, bu eşitlikten kan akım hızının kolaylıkla hesaplanabileceği açıkça görülmektedir (şekil 2. 9). 30 derecenin altındaki Doppler açılarında ses dalgalarının damar duvarından total yansıması, 60 derece üzerindeki açılarda da Doppler frekansının yakalanamayacak kadar az olması, ileriye ve geriye doğru akımların ayırt edilebilme özelliğinin bozulması nedeniyle hatalı akım bilgileri elde edilebilmektedir. Teta açısı (0) derece olduğunda, Cos 0 = 1 olduğundan, en yüksek Doppler frekans değişimi elde edilir. Ancak pratikte ultrasonografi dalgalarının damara paralel olması güçtür. Ayrıca bu kadar küçük açılarda (0-30 ) ses dalgalarının damar duvarından total yansıması nedeniyle sinyal elde edilmesinde teknik güçlükler ortaya çıkabilir. 60 dereceyi aşan açılar, akım değerlendirilmesi için uygun değildir. 90 dereceye yaklaştıkça açı ölçümlerindeki küçük hatalar, açı düzeltmeli hız hesaplamalarında büyük hatalara neden olmaktadır. Açı 90 derece olduğunda Cosinus : 1 = 0 olduğundan teorik olarak hiç Doppler frekans değişimi saptanamaz. ultrason dalgasının damar lümenine dik olması, hiç akım olmaması gibi yanlış sonuca götürebileceğinden, 90 dereceye yaklaşan açılarda ileri ve geri akımların ayırt edilebilme özelliği bozulur (41,42). Bazal hattın üzerinle ve altında eşit miktarda ayna hayali şeklinde hatalı akım bilgisi ("Mirror İmage" artefaktı)'de elde edilebilmektedir. Bu nedenlerle Doppler açıları derece arasında olacak şekilde İnceleme yapılması önerilmektedir (1,3,5,13,21,43,45-52). Öte yandan, yalnızca damar içerisinde akım olup olmadiği araştırılacak ise açının değeri önemli değildir. KAN AKIMININ FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ Kan, hücreler ve plazmadan oluşan hareketli bir sıvıdır. Kanın viskozitesi direk olarak eritrositlerin relatif yüzdesi ile ilgilidir. Dolaşımda kan akımına direnç en fazla küçük damarlarda ve kapillerlerde olduğu için, viskozite, kanın perifere gönderilmesinde gerekli olan iş miktarının belirlenmesinde önemlidir. 23

24 Şekil 2.10 : Doppler örnekleme aralığı (Sample Volüm) Damardan kan akışını iki faktör etkiler: 1-Damarın iki ucu arasındaki basınç farkı 2-Damar direnci basınç farkı ve damar direnci arasındaki ilişki şöyle açıklanabilir; Akım = Basınç farkı / Direnç (2.2) Akıma direnç damar çapı, damar uzunluğu ve kan viskozitesine bağlıdır. Direnç = Viskozite x Uzunluk / Çap4 (2.3) direncin belirlenmesinde önemli bir faktördür. Çünkü direnç çapın dördüncü kuvveti ile orantılıdır. Damar çapındaki küçük değişiklikler dirençte ve böylece akımda önemli değişiklikler oluşturabilir. Debi= Akım (cm³/sn)= Ortalama Hız (cm/sn) x Alan (cm²) (2.4) Prensip olarak DS, görüntü alanının ve hız dağılımının (Doppler dalga formu) dikkatli ölçümü ile ml/sn olarak akım hacminin ölçü mümkün kılar (54). Akım ölçümleri bize periferik vasküler direnç ile ilgili dolaylı bilgi de verir. 24

25 Dolaşım pulsatil olduğundan, hız dağılımları ve dalga formları her ne kadar siklik ise de sabit değişim gösterir. Basınç pulsasyonları ve oluşan akım değişimleri, hız eğrilerinde siklik değişimler şeklinde yansıtıiır. Her damar, bulunduğu sistemdeki relatif pozisyonunu ve fizyolojik durumunu yansıtan karakteristik bir paterne sahiptir. Dalga formları ayrıca vücudun kardiak outputu, yerçekimi düzenlemeleri, egzersiz, stresler ve sindirimden de etkilenir. Sistol ve diastol arasındaki farklılıklar.önemli fizyolojik bilgileri yansıtırlar ve daha sonra açıklayacağımız değişik indeksler kullanılarak karşılaştırılabilirler (53). AKIM YÖNÜ Akış halindeki kan hücrelerinden geri dönen dalganınna frekansı, gönderilen dalganın frekansından büyük ya da küçük olabilir.frekansta artma pozitif Doppler şifti, azalma negatif Doppler şifti olarak tanımlanır. Doppler cihazlarındaki Doppler şift fonksiyonu; akımın, transdusere doğru yaklaştığını ya da uzaklaştığını belirlemek için kullanılır. Renklili Doppler için ileri akım kırmızı, ters akım mavi renkte kodlanmıştır. dupleks Doppler cihazlarında, ileri akım sıfır çizgisinin üstünde ters akım sıfır çizgisinin altında yer alır. Doppler cihazlarında akım yönü transdüsere bağımlı olup relatif olarak belirlenmektedir (5). DOPPLER CİHAZI TİPLERİ Dört tip Doppler cihazı vardır. a)sürekli Dalga (Continous Wave) Doppleri: Bu yöntemde organizmaya gönderilen ses dalgası devamlıdır. Probda sırt sırta yerleştirilmiş, biri ses dalgasını gönderen diğeri alan iki transduser vardır. Bu yöntemle kan akımının hızı, yönü ve fizik özellikleri incelenebilir. Doppler şift frekansı, ses sinyali ve/veya grafik şeklinde değerlendirilebilir. (Kan akımı ve fetal kalp hareketleri genellikle ses şeklinde izlenir). Bu tip Doppler cihazları daha ucuzdur, kolaylıkla uygulanabilir. CW Dopplerde, dalga boyu boyunca ve akım hızı 6 cm/sn'nin üzerindeki tüm hareketli hedeflerden Doppler sinyali algılanır (55). Ancak farklı derinliklerden gelen sinyalerin kaynağı saptanamaz, eksen rezolüsyonu olmadığından kesin olarak saptanamaz. Zayıf sinyaller için çok hassas olduğundan oftalmik, supraorbital ve memeyi besleyen arterler gibi küçük damarların incelenmesi ve Fetal Kardiak Aktivite saptamada tercih edilir (56). Yüksek frekanslı CW probları, düşük frekanslı PW Doppler cihazlarına göre çok daha duyarlıdır. Ölçebileceği hız sınırlaması yoktur. 25

26 b)pulse Dalga (PW) sinyalleri ayrılabilir, iyi Doppleri: Farklı tanımlanmış bir derinlikten örnekleme gelen aralığı ile Doppler seçilen derinlikteki bir damardaki akım selektif olarak incelenebilir ve akım bir grafik şeklinde yazdırılır. Doppler alıcısı, örnekleme aralığının (sample volüm) belirlendiği uzaklığa gönderilen dalgayı takiben, sabit bir zaman dilimi ardından, yansıyan dalgayı algılamaya duyarlı tek transduser (piezzoelektrik eleman) içerir. PW Dopplerin CW Dopplere en önemli üstünlüğü, uygulama yapılan özel hedef damardan akım bilgisi sağlama olanağını vermesidir (40). Ancak yine de gerçek zamanlı (real-time) görüntüleme ile kombine olmadığından, sinyalin kesin kaynağını saptamak zor olmaktadır. Örnekleme aralığının (SV) yeri ve genişliği, Doppler ölçümünün doğruluğunu etkilediği için önemlidir (41). SV damarın merkezinde, damarın dış konturlarını taşmayacak şekilde yerleştirilmelidir. Eğer damar çapından daha geniş tutulursa, Doppler frekans şiftinin sinyal/ses oranı belirgin olarak zayıflayabilir (44), (Şekil 2.11). c)dupleks Doppler Sonografi (DDS): PW Doppler ile iki boyutlu gerçek zamanlı (real time) görüntülemeyi birleştirerek oluşturulmuş cihazlardır. Bu cihazlar iki tiptir: 1-Doppler incelemesi yaparken görüntüyü dondurur. 2-Azalmış bir hızda simültane gerçek zamanlı (real time) görüntüleme eşliğinde Doppler incelemesine olanak verir. Böylelikle Doppler sinyali kaynağının kesin lokalizasyonuyapılabilir.dupleks Doppler Görüntüleme hem görüntü hem de hız bilgisini sağlayan tek cihaz ile elde edilir.ancak görüntü ve hız ölçümü için gerekli optimal veri ihtiyacı farklı olduğundan, pek çok sistemde, tek prob içerisine iki prob yerleştirilerek dupleks görüntüleme sağlanır, iki bulgu gerçek zamanlı (real time) Ultrasonografi (US) görüntüsünde birleştirilir ve bu şekilde Doppler ölçümü yapılan damarın lokalizasyonu gösterilir. Ayrıca incelenen damarın boyutlarına ait bilgi de elde edilmiş olur ve gerekli ölçümler yapılır. Kan akımındaki zamana göre değişiklikler Doppler dalga spektrumu denen, EKG eğrisine benzer şekilde hareketli bir eğri ile gösterilir. Dalga paterninden pik hız gibi kardiak siklustaki herhangi bir noktada hız dağılımı ile ilgili bilgide elde edilebilir. DDS yukarda açıklanan iki tekniğe de pek çok üstünlükler gösterir ve bu teknoloji karotid, fetal, uterin, abdominal ve periferik damarların görüntülenmesinde Doppler US'nun teknik olarak yararlı olmasını sağlamıştır (57). 26

27 d) Renkli Doppler Görüntüleme (RDG): Bu teknik, araştırıcının monitör üstündeki gerçek zamanlı ultrasonografik görüntüdeki tüm vasküier yapıların anatomik detayı ve bunlara ait hız bilgisine sahip olmamızı sağlar. Akım yönüne göre akım bilgisini renkli olarak ortaya koyan RDG'de; iki boyutlu, renkle kodlanmış akım paternleri gerçek zamanlı sonografik görüntüler üzerine süperpoze edilir. Böylece gerçek zamanlı B-Mod görüntüdeki kan akımı içeren vasküler yapılar renkli olarak izlenebildiği. Transdusere doğru yaklaşan akım kırmızı, uzaklaşan akım mavi renktedir. RDG, özellikle konvansiyonel yöntemlerle gösterilemeyen ve organları besleyen, küçük boyutlu vasküler yapıların Dupleks Doppler incelemesini kolaylaştırır (40). Kan akımı renkli olarak izlenirken aynı anda örneklenen akım dupleks sistemde Doppler Dalga Spektrumu olarak grafik şeklinde gerçek zamanlı (real time) incelenebilir. Renkli görüntünün özelliklerinin tanımlanmasında; 1- Renk tonu 2- Satürasyon 3- Renk yoğunluğu veya koyuluğu (intensity) terimleri kullanılmaktadır Renk ve yoğunluk, görüntüdeki akımın yönünü ve hızının derecesini göstermektermektedir (58). Açık renk yüksek, koyu renk düşük hızları dereceli olarak Satürasyon ise gösterir (59). kromatik saflığın bir ölçüsüdür. Tümüyle satüre bir renk, tek bir dalga boyundadır. RDG'nin klinik kullanımı, boyun ve ekstremiteler, üst abdomen ve abdominal transplantların damarlarında, obstetrik ve jinekolojide, dializ fistülleri, testiküler ve penil akım, ayrıca çeşitli tümör damarlarında akımın görüntülenmesinde olmaktadır (58,60,61). RDG, hem anatomik detay hem de hız bulgularını birleştirerek hekime kolayca yorumlayabileceği şekilde bilgi verir. Renkli akım haritalanması dahil olsun ya da olmasın spektral analiz, çoğu Doppler incelemelerinin esas bölümü olarak kalır (59). 27

28 DOPPLER SONOGRAFİ KLİNİK UYGULAMALARI Doppler çalışmaları yoluyla kan akımı hakkında sağlanabilecek bilgiler; 1- Akım Hızı Spektral Dalga Formu 2- Akım Debisi'dir (62). Debi; ortalama kan akımı hızı ve damar kesit alanının ölçülmesi île hesaplanır. Damarın kesit alanı B-mod imajda ölçülür ve kan akım debisi ml/dakika olarak saptanır. Kan akım debisinin kantitatif değerlendirilmesinde hataya neden olabilecek kaynaklar şunlardır (63). 1- Damar çapının ölçümü 2- US dalgası ile damar arasındaki açı ölçümü 3- Örnekleme aralığının pozisyonu 4- Düşük hızlı akıma ait sinyallerin yüksek geçişli olarak filtre edilmesi. Ölçüm yaparken yukarda belirtilen işlemlerde yapılan hatalar, debi ölçümünün doğruluğunu azaltır. Kan akım hızı dalga formu incelemesinde amaç, spesifik olarak distal dolaşımın hemodinamiği hakkında fikir sahibi olmaktır (41,62). Patern değişikliğini göstermek ve akıma direnci ölçmek için bazı indeksler geliştirilmiştir (40,41,62). Bu indeksler, maksimal sistolik hız (S), diastol sonu hız (D) ve bir siklus boyunca elde edilen ortalama hız değerine bağlıdır (Şekil 2.12). 28

29 Şekil 2.11 : Doppler indeksleri Rezistif indeks; (A-B) / A (2.5) Pulsatilite indeksi; (A-B) / MEAN (2.6) Bu indekslerin avantajı, açısal düzeltme gerektirmemesi ve damar boyutlarının bilinmesinin zorunlu olmamasıdır. Bu küçük damarların ya da a.umbilikalis gibi hareket halindeki damarların incelenmesinde çok önemlidir. Bu indeksler, vasküler akıma karşı direnci ortaya koymada ve organ perfüzyonunun değerlendirilmesinde oldukça önemli bilgi veririer (6,21,22,49). Klinikte kullanılan üç primer indeks şunlardır: S / D = Sistol / Diastol oranı (2.7) RI = Rezistif (Pourcelot) İndeks = ( S D ) / S (2.8) PI = Pulsatilite indeksi= S - D / (ORTALAMA DEĞER) (2.9) S/D Oranı; özellikle obstetrikte damar açısı ve boyutlarının zor tespit edildiği umbükal kord ve utero-plasental arterlerin dalga şekillerinin belirlenmesinde kullanılır (120,130). Plasental direncin ölçümü, IUGR ( intrauterin gelişme geriliği ) tanısında yapılan akım ölçümlerinden daha değerlidir (40,66). 29

30 RI; anormal dalga şekillerinin ayırımında biraz daha duyarlıdır. Çünkü payda hiçbir zaman sıfır olmaz. Bu indeks özellikle Renal Transplantların değerlendirilmesinde kullanılır (64,67). PI; ortalama hız gözönüne alındığından en hassas şekilde anormal dalga formlarına ayırt eder (55). Obstetrik ve Abdominal Doppler incelemelerinde kullanılır (65,68). VASKÜLOJENİK İMPONTANSTA RDDS ÇALIŞMALARI Doppler tekniği önceleri CW-Doppler şeklinde impotans çalışmalarında kullanılmışsa da (47,48), Dorsal Penil Arter (DPA) ve Kavernöz Arter (KA) sinyallerinin net olarak ayırt edilememesi nedeni ile yaygınlık kazanmamıştır. Dupleks Sonografi (21) ve RDG'nin kullanıma girmesiyle; ve küçük damarların görüntülenebilmesi, vasküler anatominin ve hemodinamik değişimlerin ortaya konması mümkün olmuştur. Özellikle RDG'de akımın, dolayısıyla Doppler açısının net görülebilmesi sağlıklı hız ölçümlerini olanaklı kılmaktadır. Vİ'da RDDS incelemesinde kullanılan parametreler 1- Kavernöz Arter Çap Ölçümü 2- PSV ve EDV Ölçümü 3- Akselerasyon İndeksi ölçümü 4- RI ölçümü 5- DDV'de sürekli yüksek debili akımın gösterilmesi İMPOTANSTA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERİ MONİTÖRİZE NOKTÜRNAL PENİL TÜMESANS TESTİ Bu testin pozitif olduğu olgularda impotansın etyolojisinin psikojenik olduğu kabul edilmektedir. Daha ileri incelemelere gerek yoktur.psikoterapi önerilir. Eğer testin sonucu negatifse organik kökenli impotans tanısına yönelik araştırmalar yapılır (32,37,38,69). 30

31 İNTRAKAVERNOZAL PAPAVERİN TESTİ (ICP) Organik impotansın ayırıcı tanısında en iyi tarama testidir (36,39). Bu teste pozitif yanıt vaskülojenik impotansı kesin ekarte eder.nörolojik faktörlere bağlı impotansı saptayamaz. Pozitif yanıtta Nörojenik veya Hormonal bir neden yoksa etyolojinin psikojenik olduğu düşünülür ( 21,34,36,38,39). Eğer yanıt negatif ise vasküler yetmezlik kesindir, fakat arteryel venöz yetmezlik ayrımı yapılamaz. Psikojenik inhibisyon tam olarak ekarte edilemez. Testte yetersiz cevapta vaskülojenik impotansı düşündürür. PENİL BRAKİAL İNDEKS (PBI) Penil arter maksimal sistolik basıncının, sistolik brakial arter basıncına oranıdır. Penil kan akımının klinik olarak basitleştirilerek ölçülme gayretleri 1975'de, flask peniste penil kan basıncını ölçmek ve bu değeri PBI'i Etmek için sistolik brakial basınçlarla kıyaslamada Doppler stetoskobu kullanan Abelsan(9) yoluyla geliştirilmiştir. Michal(lO) ve Goldstein(ll), pelvik adale egzersizlerini ilave, Doppler stetoskobu ile egzersiz öncesi ve sonrası PBI'i saptayarak incelemeye dinamik bir komponent eklemişlerdir. Penil sistolik basıncında düşme, pelvik çalma (steal) sendromunun veya anlamlı bir penil arteriyel hastalığın göstergesidir (9,10,11). Schwartz ve arkadaşları non-selektif arteriografi ile PBI arasında bir ilişki bulmuşlardır (70). Mueller ve arkadaşları selektif internal pudendal angiografi ile PBI'i karşılaştırmışlar ve hastaların % 61'inde hiçbir ilişki bulamamışlar (2,14). Bassioury ve Levvine, PBI ile Doppler Sonografiyle ölçülen maksimum sistolik hızları (PSV) karşılaştırmışlar ve normal kontrol grubuyla arteriojenik impotanslı hastalar arasında anlamlı hiçbir fark bulamamışlardır (71). Yakın zamana kadar penil arterlerin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan PBI, penis flask durumda iken yani penise kan akımının daha çok DPA'den olduğu zaman ölçüldüğü ve hangi penil arterin incelendiği ayrılamadığı için fonksiyonel kapasiteyi göstermez. Bu kulllanılmaktadır (2,14,70,71,72,74,75). 31 nedenle günümüzde nadiren

32 RADYOİZOTOP TARAMA TEKNİĞİ (RİS) Erektil disfonksiyonun incelenmesi için çeşitli nükleer tıp tekniklerinin yararını ilk açıklayan araştırmacılar Shirai ve Nakamura idi (75). Daha sonra yakın zamanlarda Hilson ve Lewis tarafından bu konuda daha geniş bir çalışma yayınlanmıştır (76). Halen ereksiyon oluşturan içeri giriş akımı ve dışarı kaçış akımını. tayin eden iki nükleer tıp prosedürü vardır: 1- Teknesyum wash in çalışmaları 2- Xenon wash out çalışmaları Siraj ve arkadaşları, Radyoizotop Fallogram denilen Tc99 ile işaretli eritrositler ve papaverin veya PG-E1 kullanılan bir teknik geliştirdiler.ereksiyonun kan akımında 5 kat artış oluşturduğunu buldular. Normal kantrol grubu iyi yanıt verirken, arteriojenik impotansı olanlar zayıf cevap vermişlerdir. Venöz kaçağı olan iki hasta pik yaparak yükselen akım indeks değerlerine sahipti ve bu değerler, korporal hacmin kaybını gösterir şekilde sonradan düşmüştür. Kim ve arkadaşları, perteknetat kullanarak yapılan incelemede intrakavarnöz (İ,.K) papaverin uygulanmasından sonra sayımlar yapmışlardır Bu metodun psikojenik impotansı vasküler yetmezlikten kesin olarak ayırmada kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Schvvartz ve Graham (77) farklı bir yaklaşımda bulunmuşlardır, zamanlı olarak Tc99 radyoizotop penil platismografi tekniği (78) vexe¹²9 wash out tekniğini birleştirerek, penil içeri giriş akımı ve dışarı kaçış akımını hesaplamayı başarmışlardır. Sonuçlar anjiografiyle çok iyi korelasyon göstermektedir. Tümesans, intrakorporal papaverin injeksiyonu kullanılarak indüklenmiştir. MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MR) MR en yeni diagnostik görüntüleme tekniklerindedir. Sohn ve Arkadaşları (79), PG-E1 enjeksiyonu sonrası MR tetkiki yaparak 30 hasta üzerinde çalışmışlardır. Dorsal ve Kavernozal arterlerin açıklıklarını ve genişliklerini saptamayı başarmışlardır. Gadolinyum enjeksiyonu sonrası, Korpora kavernoza içerisinde dağılım paternlerini tespit edebilmişlerdir. 32

33 KAVERNOZOMETRİ - KAVERNOZOGRAFİ a) Kavernozografi: İyotlu konrast maddenin korpus kavernozuma, ereksiyon oluşturacak basınçlarla enjekte edilmesiyle elde edilir. Kontrast madde enjeksiyon hızı mmhg'lik intrakavernöz basınç oluşturmalıdır. Bundan daha düşük enjeksiyon basınçları veno-oklüzif mekanizmayı harekete geçirmek için yeterli olmayacağından devamlı olarak kaçak gösterecektir. b) Kavernozometri: KM venöz sinüzoidal oklüzyon mekanizmasını çıkaran bir tekniktir. Penil venöz yetmezliğin değerlendirilmesinde dinamik KM ve KG teknikleri kullanılmaktadır. Kavernöz cisimlerin içine izotonik salin infüzyonu yapılarak, vazoaktif medikasyonla birlikte veya olmaksızın İ.K. basınç değişimleri monitörize edilmektedir. c) Farmako-KM ve Farmako-KG: Farmako-KM; İ.K. vazoaktif ilaçların enjeksiyonundan sonra yapılan incelemedir. Kavernoz cisim içine 45 mg Papaverin ve 2.5 mg Fentolamin enjekte edildikten 10 dakika sonra ereksiyonu sürdürmek için gerekli infüzyon miktarı belirlenmektedir. Vazoaktif ilacın İ.K. enjeksiyonundan sonra idame infüzyon miktarı; 30 ml/dak altında ise Normal 50 ml/dak üzerinde ise Venöz Yetmezlik (VY) ml/dak. arasında ise sınırda değerler olarak kabul edilmektedir. Yine 10. dakikada hesaplanan Basınç/Hacim oranı; 100 ml. İzotonik salin'in, dakikada 50 ml. hızla infüzyonu sırasında kavernoz cisimler gelişen basıncı yansıtmaktadır. Basınç/Hacim oranının (1)'den düşük olması venöz oklüzyon mekanizmasının çalışmadığını gösterir (5,82,83). Fitzgerald ve arkadaşları, VY tanısı için aşağıdaki KM kriterlerinden en az üçünün bulunması gerektiğini öne sürmüşlerdir ml/dak üzerinde izotonik salin infüzyon hızı 2-60 ml/dak üzerinde izotonik salin idame infüzyon hızı mmhg'nın altındaki İ.K basınçlar 4- infüzyon kesildikten sonra saniyede 2 mmhg'nin üzerinde basınç düşüşü 5- Venöz sisteme kontrast madde kaçağının görüntülenmesi 33

34 Sikora ve arkç. (80) farmako-km sırasında vibratuar glans stimulasyonunun venöz kaçağın hatalı pozitif teşhisini azaltmakta yararlı olabileceğini düşünmüşlerdir. Puech - Leo ve ark. (81), gravity - infüzyon KM'sini pompa infüzyon KM'sine bir alternatif olarak tarif etmişledir. Vazoaktif medikasyon sonrası gerçekleştirilen KM ve KG, veno-sinüzoidal oklüzyon mekanizmasının anatomi ve fizyolojisini değerlendirmede altın standart haline gelmiştir. Fakat standart olmasına rağmen devamlı ve güvenilir erektil cevap oluşturan kimyasal enjeksiyonlara oldukça fazla derecede bağımlıdır. Çünkü psikojenik inhibisyon oluşması ve uygun psikoseksüel uyarının yokluğu kimyasal stimulusun büyüklüğünü engeller. Psikolojik faktörlerin, bu ilaçların etkilerini azaltabileceği ya da yok edebileceği unutulmamalıdır. Araştırmacıların çoğu sonuçları yorumlarken psikojenik inhibisyon etkileriyle, vazoaktif drog cinsi ve miktarının olduğunu vurgulamaktadır. KM veya KG ile saptanacak venooklüziv yetmezlik teşhisi, test sınırlamaları dikkate alınarak yorumlanmalıdır. ARTERİOGRAFİ Arteriografi, penil arteryel ağın değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Üç çeşit arteriografik inceleme uygulanmaktadır: 1- Non-selektif Arteriografi 2- Selektif internal pudendal arteriografi 3- Selektif farmako-arteriografi Selektif internal pudendal ve non-selektif kateterizasyon yöntemlerinin İkiside arteryel anatomiyi araştırmada kullanılmaktadır. Penil arteryel sistemi en iyi şekilde görüntülemek için arteriografiye, vazoaktif medikasyon prosedürleri eklenmiştir. Araştırmacıların büyük çoğunluğu selektif internal pudendal kateterizasyonu savunmaktadır. Non-selektif teknikler bütün penil areryel sistemin eş zamanlı, bilateral analizini mümkün kılmasına varyasyonları ve kollateralleri, kavernöz arterler (KA)'de dahil olmak üzere distal penil arteryel ağı görüntülemesine rağmen, selektif internal pudendal arteriografinin K.A.'ler hakkında sağladığı ayrıntılı bilgiyi her zaman vermemektedir (2,84,85,86,87). Rosen ve ark (84), KA'lerle oldukça yüksek stenoz veya oklüzyon insidensi bildirmişlerdir. Başlangıçta arteryel hastalığın (özellikle distal arteryal 34 hastalık

35 konusunda) dağılımında belirgin bilateral simetri olduğu ileri sürülmüştür (85). Sonradan olguların % 54'ünde asimetrik hastalık ve anatomik varyasyonlar ortaya çıktığı için bilateral değerlendirmenin önemi anlaşılmıştır(86). Rosen ve ark, hastaların % 15'inde tek taraflı arteryel hastalık bulunduğunu ve penil arter ağında anlamlı anatomik değişkenlik olduğunu göstermişlerdir. Olguların %7'sinde aksesuar bir pudendal arter saptamışlardır (84). Arteryel hastalık simetrik olma eğilimindedir. Oklüzif lezyonlar en sık distal internal pudendal arter ve penis kökündeki arterde görülür. Arteriografi uygulanan hastalarda venöz sisteminde değerlendirilmesi gereklidir. Uygun penil arteriografi, farmakolojik olarak indüklenmiş erekyonu gerektirir. Çünkü flask peniste, penil arterlerde hem akım azalmış durumdadır, hem de kontrakte ve tortioz (kıvrımlı) görünümdedir. Yüksek osmolaliteli kontrast maddeler ağrı oluşturduklarından İ.V. sedatif anestezi. gerektirir. Birçok merkez vazospazmı azaltma yoluyla ilave bir fayda sağlayan epidural veya spinal anesteziyi rutinde kullanmaktadır. Düşük osmolateli kontrast ajanlar anjiografik morbiditeyi azaltır, fakat maliyeti yükseltir (8). Arteriografi ana penil arterlerin orjini hakkında en iyi bilgiyi sağlar, fakat bu verileri hedef organdaki fonksiyon bozukluğu ile korele etmek güçtür. Penil arteriografik görüntülemenin spesifitesi, vazodilatatörletrin İ.K enjeksiyonu yoluyla arttırılmıştır. Ana penil arter, internal pudental arterin bitiminde veya aksesuar pudendal arterden kaynaklanabilir. Çift penil arterli (iki dorsal, iki kavernöz arter) ler de görülen deviasyonlar normal olarak potent erkek gönüllülerin % 50'sinde gösterilmiştir (8). Bir dorsal arterin unilateral yokluğu veya hipoplazisi, Bahren ve arkadaşları serilerinde, potent gönüllü erkeklerin % 30 kadarında gösterilmiştir. İntra penil arteryel anatominin varyasyon göstermesi bir istisnadan çok, bir türde gibi gözükmektedir. Problem, penil arteryel anatomideki bu konjenital varyasyonlar veya anormalliklerin, impotans şikayeti ile nasıl bir korelasyon gösterdiğinin anlaşılmamasıdır. Arteriografi, bütün penil arter ağının anatomisini görüntülemede standart yöntem olarak kalmaktadır. Aynı zamanda akım fizyolojisi hakkında dolaylı bilgi sağlar. İ.V. iyonik kontrast ajanlaların verilmesini takiben, geçici endotelyal hücre ve düz kas disfonksiyonu potansiyel riski vardır. Olgunun intraarteryel kontrast madde ve iyonizan radyasyona maruz kalması nedeniyle, penil arteriografi tarama testi olarak invaziftir ve penil hemodinamikleri için nonspesifiktir (8). DS'den daha invazif ve daha az dinamiktir. Daha çok vasküler rekonstrüktif bir cerrahi girişimden yarar görecek konjenital anomalili (AV fistül/malformasyon) ya da travmaya bağlı fokal arteryel hastalığı olan 35

36 hastalarda lezyonun. yerini göstermesi açısından tercih edilmektedir (84,88,89). Aterosklerotik erezyonlarda vasküler cerrahi sonuçları tatminkar olmadığı için, sadece tanının doğrulanması amacıyla yapılması önerilmektedir (88,89). RENKLİ DUPLEKS DOPPLER SONOGRAFİ RDDS; noninvazif ve dinamik bir yöntem olması, penil korporal vasküler anatomiyi ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması, arteryel venöz komponenti aynı anda inceleme kolaylığı getirmesi nedeniyle son yıllarda oldukça ilgi gören bir yöntem olmuştur. İnceleme Tekniği Penil dokuların ultrasonografik vizualizasyonu ve RDG'si hasta sırtüstü yatarken gerçekleştirilmekte ve incelemede 5-10 MHz'lik lineer problar kullanılmaktadır. Penis, dorsumu karın ön duvarına, uzun ekseni ise vücut uzun eksenine paralel olacak şekilde, anatomik pozisyonunda yerleştirilir. Bu pozisyonda öncelikle flask haldeki penisin longitudinal ve transvers eksenlerde B-Mod görüntülemesi gerçekl.eştirilir. Kavernöz cisimler, Kavernöz arterler ve bunları çevreleyen yapılar incelenir (Şekil 2.13). Transvers kesitlerde, korpus kavernozumlar ekojenitesi yüksek tunika albuginea ile çevrilidir. Septum penis, tunika albugineanın devamı olarak ekojenik bir yapı şeklinde iki korpus kavernozumu ayırır. K.A.'ler, transvers kesitlerde ekojenik duvarları ve pulsasyonlan ile ayrılır. Korpus kavernozumların merkezinde veya hafifçe septum penise doğru ekzantrik yerleşimli olabilir. Longitudinal kesitlerde; korpus kavernozumların ortasında boylu boyunca uzanan kavernöz arterler bulunup lümen çapı ve akım hızı ölçülür. KA'deki tortuositeler, arteriosklerotik değişiklikler kaydedilir. Eğer enjeksiyon sonrası hız ve akselerasyon değişiklikleri ile çalışılıyorsa, enjeksiyon öncesine ait söz konusu değerler ölçülür. Tüm ölçümler, unoskrotal bileşkede Doppler açısının daha uygun olduğu penis kökünden yapılır. Şekil 2.12: Penil Sonografi Uygulama Tekniği 36

37 Korpus kavernozumların eko yapısı genellikle homojendir. Tümesanstansta ekojenitesi azalır. Korporal cisimler bazalinden tepeye kadar, eko yapısının homojenliğini göstermek için taranmalıdır. Fibrozis, skar, plaklar: gibi patolojik anomaliler, hematom, tümör veya periüretral hastalık ayırt edilmelidir. Flask halde penisin değerlendirilmesi ve KA çaplarının lûmünden sonra penis köküne yakın yerden korpus kavernozumlardan biririnin içerisine, Gauge iğne ile vazodilatatör ajan enjekte edilir (Şekil 2.14 ). Penis köküne turnike uygulanması ve penil masaj rutin olarak kullanılmadıktadır. Önceleri farmakolojik ajan olarak sadece Papaverin uygulanmaklaydı. Psikojenik faktörlerin, adrenerjik tonüsü arttırmak yoluyla Papaverin ile oluşturulan ereksiyonlan inhibe edebildiği hatta önleyebildiğinin anlaşılması üzerine, Papaverin ile birlikte adrenerjik sistemin inhibitör etkilerini azaltacak Fentolamin kullanılmıştır. Daha sonraları artifisyel ereksiyon oluşturmak için PG-E1 (Nitropliserin ve Minoxidil gibi vazodilatatör ajanlar denenmiştir. Bunlardan PG-E1 biyolojik olarak indirgenebilen doğal bir bileşik olması, kavernöz cisimlerde fibrotik reaksiyon ve priapirizm oluşturma riskinin papaverinden daha az olması nedeniyle tercih edilir olmuştur. Bununla birlikte PG-E1 enjeksiyonu ile oluşturulan ereksiyon sırasında ağrı sık görülmektedir (2,5,90,91,92). Şekil 2.13: Penil Enjeksiyon Uygulama Tekniği Bütün bu nedenlerle farmakolojik ajan olarak önceleri mg papaverin veya 37

38 30 mg Papaverin + 1 mg Fentolamin kullanılırken, son zamanlarda [75 mg Papaverin + 2,5 mg Fentolamin + 25 mikrogram PG-E1 4,5 mililitreden oluşan üçlü ajan kombinasyonundan 0,25 ml. kullanılması önerilmektedir(5). Bunlara rağmen vazoaktif ilacın türü ve dozu, çalışmanın yapıldığı ortam ve hastanın psikolojik durumu gibi çok çeşitli faktörler potent erkeklerde dahi tam bir ereksiyonun oluşumunu engelleyebilmektedir (73,93,94). Enjeksiyon yaparken 2/3 dorsal penis gövdesine girilmesi (Şekil 2.13 ), corpus spongiozum ve üretraya zarar verilmemesi önemlidir. Ayrıca vazodilatatör maddenin cilt altı dokusuna verilmemesi yerinde olur. Aksi halde deride şişme ve bazende nekroz görülebilmektedir (1). Enjeksiyon sırasında sonrasında baş dönmeleri, geçici hipotansiyon atakları, ekimoz, hematom, üretral kanama ve uzun süren ereksiyon (Priapizm) gibi komplikasyonlar bildirilmiştir (49,50). Tüm olgulara, ağrılı bir ereksiyonun gelişmesi ya da ereksiyonun normalden daha uzun süre devam etmesi halinde acil tıbbi yardım için sağlık kuruluşuna başvurmaları önerilmektedir. Priapizm oluşma sıklığı düşük olmasına rağmen (% 4) eğer priapizm gelişirse, erken tedavi edilmesi sekel riskini önemli derecede azaltır. Priapizmin geç tanınması ve yetersiz tedavisi, erektil dokuda iskemik hasara sonuçta da peniste fibrozise ve kalıcı lezyonlara yol açar (1). Bu nedenle priapizmin erken tedavisi oldukça önemlidir (95). Priapizm riski daha yüksek gruplar arasında; orak hücreli anemi, anemi veya multipl myelomlu hastalar, heparinize olgular ve nörojenik impotanslı hastalar sayılabilir (1, 95). İK- Papaverin enjeksiyonunun yan etkileri; hem sistemik hem lokaldir 1- Periferik Vasküler dilatasyon 2- Hipotansiyon 3- Refleks Taşikardi 4- KC fonksiyonlarında artma 5- Korporal düz kas fibrozisi 6- Priapizm Sistemik Hipotansiyon veya Refleks Taşikardi, Papaverin veya Fentolamin kullanıldığında, özellikle venöz kaçaklı hastalarda ortaya çıkabilir (8, 96). 38

39 Günümüzde hekimlerin karşılaştığı en sık Priapizm nedeni, farmakolojik stimulasyonu Zamanında takiben başvuran oluşan iatrojenik hastalar penil persistan irrigasyon ereksiyon olmaktadır. (aspirasyonla) veya alfa-adrenerjik Fenilefrin in direkt korporal instilasyonu ile başarılı bir biçimde tedavi edilebilirler (8). Vazoaktif medikasyon sonrası, KA sistolik ve diastolik hız ölçüm ne zaman yapılacağı konusu tartışmalıdır. Önceleri bir grup tartışmacı (45,49) ölçümlerin enjeksiyondan 3-5 dakika, diğer bir grup 5-10 dakika sonra yapılmasını önermekteydi. Yeni yayınlarda ise (1,5) 5.,10., 15. ve 20. dakikalarda yapılacak ölçümlerle değerlendirmenin daha sağlıklı olduğu savunulmaktadır. Eğer tümesans ve rijidite 20 dakika sonrasında artmaya devam ediyorsa, daha geç ölçümlerde alınabilir.ka lerin vazoaktif medikasyon sonrası 30 dakika süreyle ve devamlı izlenmesi teşhisin doğruluğunu arttırdığı ileri sürülmüştür (5,13,94,97). King ve ark, damar genişletici ajanların maksimum etkiye dakikalarda ulaştıklarını ve enjeksiyondan yaklaşık dakika sonra etkilerini kaybetmeye başladıklarını öne sürmüşlerdir (94). Broderick ve arkadaşlarına göre (8), enjeksiyon sonrası 5 dakika başgıç akımları ölçülür. Cevaptaki gecikme Kr. Hipertansif ve anksiyeteli hastalar için tipiktir. Rahat, sıcak ve emin bir ortam anksiyetenin ve böylece sempatik kavernöz tonusun azalması için gereklidir. Bir süre yalnız kalma ve kendi kendini glans masajı ile uyarma (self stimulation) hastaların % 70'inde penil cevabı arttırmaktadır. Bulbokavernöz refleks, glans penisin kompresyonu ile RDDS muayenesi esnasında stimüle edilebilir (8). Sırtüstü pozisyonda farmakolojik güçlendirmeye klinik yanıt, sübjektif olarak (Yok, Kötü, Orta, iyi) değerlendirilip kaydedilir (19). Ayakta ereksiyon açısı 20. dakikada muayenenin bir kısmı olarak değerlendirilir. 90 derece ve üstü normaldir, normal bir ereksiyon yanıtı olarak, 10. dakikada tam ereksiyona ulaşılması, bunun yaklaşık 30 dakika sürmesi ve ereksiyon içişinin 90 derece ve üstünde olması kabul edilmektedir (5). Broderick ve ark., erektil kaliteyi vizüel olarak; E5 : En az 20 dakika iyi devam eden rijidite E4 :Tam ereksiyon, kısmi rijidite (penetrasyon için uygun) E3 : Tam tümesans (kolaylıkla kıvrılabilir) E2 : Orta derecede tümesans 39

40 E1 : Peniste yalnızca uzama E0 : Hiç yanıt yok diye değerlendirmişlerdir. Sonuç olarak incelemede; 1-Akım hızı ölçümleri Doppler açısının daha uygun olduğu penis kökünden yapılmalıdır. 2-Doppler örnekleme aralığı (SV) penis kökünde KA üzerine dikkatlice yerleştirilir. 3 -Doppler açı kürsörü akım yönüne paralel olacak şekilde ayarlanır. 4 -Doğru açı ile (30-60 arasında) Doppler dalga formları monitörde izlenir, PSV ve EDV ölçülür. 5- Akselerasyon (ivme) elde edilen dalga formundan ölçülebilir. 6- Her iki KA'e ait lümen çapları kaydedilir. 7- Derin Dorsal Ven (DDV) ölçümleri de arter ölçümlerinin yapıldığı pozisyonda gerçekleştirilir ve inceleme sonuçlandırılır. Doppler Spektral Dalga Formu analizi Normal Dalga Formları Schwartz ve ark, sağlıklı potent erkeklerde farmakolojik ereksiyonla elde edilen KA'lere ait hemodinamik değişiklikleri ve Doppler dalga formlarını 5 faza ayırmışlardır (67). 1.Faz; ikiye ayrılır. Faz 1A; Önce akım düzenlilik ve devamlılık kazanır. Faz 1B ; Hem sistolde hem diastolde ileriye doğru kan akımında belirgin artış (En yüksek EDV'ler bu fazda görülür ( Şekil 2.15 ) 40

41 Şekil 2.14 : Penil Sonografi Uygulama Tekniği 2. Faz; Intrakavernozal basınç ve direnç artar. Diastolde akım azalır. Dalga formunda dikrotik çentik görülür. (Şekil 2.16) Şekil 2.15 : Penil Sonografi Uygulama Tekniği 41

42 3. Faz; Intrakavernozal basınç diastolik basınca eşittir. Dalga formunun diastolik kompenti kaybolur ve kan akımı sadece sistolde görülür. (Şekil 2.17) (Tümesans= Intrakavernozal basınç 50 mmhg) Şekil 2.16 : Penil Sonografi Uygulama Tekniği

43 4. Faz; Intrakavernozal basınç, diastolde arteryel basınçtan yüksektir. Bu nedenle diastolde geriye doğru retrograd kan akımı olur. Bu kendisini sıfır çizgisinin altında diastolik komponenti olan dalga formu şeklinde gösterir. (Şekil 2.17 ). (Ereksiyon = Intrakavernozal basınç mmhg) Şekil 2.17 : Penil Sonografi Uygulama Tekniği 5. Faz; Diastolik geri akım kaybolur. Sistolik hızlar azalır. Rijiditenin gelişimiyle bu faz gözlenir. Diastolik akım sıfır çizgisine döner (Rijid Ereksiyon) (Şekil 2.18). 43

44 . Şekil 2.18: Penil Sonografi Uygulama Tekniği Arteryel patoloji Kavernöz akım Arter Çap Ölçümü: KA'den geçen kan miktarı damar kesit alanı ve hızı tarafından belirlenir. Bu yüzden kavernöz cisimlere gelen kan miktarının değerlendirilmesinde KA çap değişikliklerinin önemi vardır. Burada arterin vazoaktif medikasyondan önce ölçülen çapından çok kompliyansı ve genişleyebilme kabiliyeti önemlidir (21). Lue ve ark.,i.k. enjeksiyondan kompliansını gösterdiği sonra çapta % 75'lik bir artışın yeterli damar kabul etmektedirler (5,68). Ancak çap değişimi her zaman fizyolojik ve hemodinamik değişikliklerle uyumlu değildir. KA'ler boyut olarak küçük olduklarından (<1 mm) hatalı ölçüm olasılığı mevcut olup 0.1 mm lik bir hata dahi yorumda anlamlı değişikliklere neden olabilir. Bu nedenle bir kısım araştırmacılar çap değişiminin klinik öneminin olmadığını öne sürmüşlerdir (6,22,49). Akım Hızı Ölçümü: Kavernöz cisme gelen kan miktarının diğer bir belirleyicisi olan akım hızına ait birçok çalışma yapılmıştır. Broderick ve arkadaşlarına göre Papaverin injeksiyonu sonrası arteryel maksimal hız ölçümünün PSV arteryel fonksiyonun doğru bir göstergesi olduğunu 44

45 saptamışlardır. Lue ve ark. İ.K. papaverine iyi yanıt veren kişilerde PSV'lerin genellikle 25 ml\sn ve üzerinde olduğunu bildirmişlerdir (21). Quam ve Rajfer de selektif anjiografi ve KM-KG ile karşılaştırmak suretiyle yaptıkları 189 hastalık bir çalışma sonucuna göre 25 cm/sn'nin iyi bir sınır değer olduğunu belirtmişlerdir (6,45). Buna karşılık başka çalışmalarda 30 veya 40 cm/sn (14) normalin alt sınırı olarak öne sürülmüştür. Hattery ve ark.'nın 91 yılında yayınladıkları bir çalışmada (5) 25 cm\sn nin altındaki değerler patoloji kabul edilmiş, cm/sn arası değerler şüpheli sayılıp klinikle korele edilmesi önerilmiştir cm/sn arası değerler normal kabul edilmektedir. Maksimum sistolik hızlar bu değerlerin üstünde olup da (PSV >100 cm/sn) arter çapında yetersiz artışların olduğu hastalar, Diffuz Vasküler Spazm (Nikotin ya da ilaç alışkanlığına bağlı) veya küçük damar hastalığı (Diabetes Mellitus) yönünden kuşkulu bulunmaktadır (94). İki KA-PSV'ler arasında cm/sn üzerinde hız farkı olması ya da sistolde geriye doğru akımın saptanması arteryel patolojinin gösterebilir (5,22,49,94). Sistolde ters akımın RDG ile saptanması oldukça kolaydır. Nedenleri arasında; penil arteryel anatomi varyasyonları (kollateraller), Arterio-venöz veya arterio-sinüzoidal fistüller, proksimal penil arter oklüzyonu (travma,korporal fibrozis veya aterosklerotik hastalığa bağlı) sayılabilir. Yüksek dereceli darlık veya oklüzyonda kan akımı kollateraller yoluyla retrograd yönde olacaktır (5,94). Mellinger ve ark, arteryel patolojinin saptanması için İ.K. enjeksiyon öncesi ve sonrası Al (Akselerasyon indeksi) değerlerinin karşılaştırılmasını önermektedirler. Buna göre % 200'ün üzerindeki akselerasyon artış oranları iyi cevabı göstermektedir (16,17). Benson ve ark.'nın yaptıkları (49), 1989 yılında yayınlanan çalışmalarında AY leri Doppler US bilgilerinin temelinde üç alt gruba ayrılmışlardır. 1. Grup : Genellikle PSV'leri 40 cm/sn ve üzerinde olan sağlıklı insanların oluşturduğu alt grup. 2. Grup : Hızları cm/sn (ortalama 35 cm/sn) arasında bulunan sınır veya hafif A.Y'i düşündüren vakaların oluşturduğu alt grup. 3. Grup : 30 cm/sn altındaki hız değerlerine hastalığı saptanan olguların oluşturduğu alt grup. 45 sahip belirgin arteryel

46 Yine Benson ve ark.larının(98), bu konuda 1993 yılında yaptıkları selektif arteriografi ile korele kıyaslı çalışmaları sonucuna göre; > 35 cm/sn PSV ; Normal arteryel fonksiyonu <35 cm/sn (25-35 cm/sn) PSV ; Hafif - Orta AY <25 cm/sn PSV ; Ciddi AY'e karşılık geldiğini saptamışlardır. Venöz Patoloji Kalınlaşmış tunika albuginea'nın yeterli gerilememesi sonucu da gelir. Günümüzde impotansta venöz kaçağın saptanması için, dinamik KM ve KG kullanılmaktadır. Bu yöntemler invazif olup Dopplerin non-invazif bir yöntem olarak bu konuda alternatif olması düşünülmüştür. DDV de yüksek debili akım önceleri DDV'de İK enjeksiyon sonrası devamlı yüksek akımların görülmesi venöz kaçak olarak bildirilmiştir. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda yüksek DDV hızları ile venöz kaçak arasında belirgin bir korelasyon olmadığı saptanmıştır (1,3,5,49) Nedeni, kavernöz cisimlerin venöz drenajının sadece DDV yoluyla olmayıp krural venlerlede olmasıdır. Diastol Sonu Hız Ölçümü (EDV) Quam ve ark Doppler dalga analizinde diastolde sürekli ileriye doğru akım bulunmasını belirgin bir venöz kaçak bulgusu olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmada 5 cm/sn üstündeki diastol sonu hız değerlerinin (EDV), KM kontrollü hastalarda % 90 sensitivite ve % 56 spesifite ile venöz patolojiyi gösterdiğini saptamışlardır. Hattery ve ark. (5) bu yönde yapılacak diastol sonu ölçümlerinin mutlaka tam ereksiyon ve rijidite oluştuğunda yapılmasını önermektedir.tümesans ya da rijidite gelişmeden önceki fazlarda da diastolik akım görülebileceği için diastol sonu hız ölçümlerinin dakikalarda yapılmasını söylemektedirler. Normal arteryel hızların varlığında, bütün fazlar 5-6 cm/sn ve üstü EDV'ler venöz kaçak lehine yorumlanmaktadır (5,6). Unutulmaması gereken nokta bu değerlerin normal arteryel cevap varlığında anlamlı olduğudur. Aksi halde yeterli İ.K basınç artışı oluşmayacağından, diastolde akım azalması gerçekleşmeyecektir. 46

47 Fitzgerald ve ark. diastol sonu hızların yüksekliğine ek olarak 5. dakikadan sonra en az 10 dakika devam eden sürekli akımın tespit edilmesini VY lehine yorumlamışlardır (93). Primer venöz kaçak, impotansın tedavi edilebilir nedenlerinden biri olduğundan, Doppler incelemesi, hastalığın tanınmasında diğer daha yöntemlerden yarar görecek hastaları seçmede yardımcı olabilir. 47

48 Sonuç Penil sirkülasyonun devamlılığın ortaya koymada kullanılan KA-PSV'dir. Kavernöz arteryel yetmezliğin teşhisini daha değerlendirmede ve kavernöz veno-oklüzif hastalığın tanısının parametre, ileri olarak non-invazif bir yöntemle sağlanmasında aşağıdaki Doppler Sonografı parametreleri kullanılabilir. 1- KA Maksimum Sistolik Hız (PSV) ölçümü 2- KA Diastol Sonu Hız (EDV) ölçümü 3- Akselerasyon İndeksi (Al) ölçümü 4- Rezistif (Pourcelot) indeks (RI) ölçümü 5- Penil volümdeki % artışı 6- Kesit yüzeyinin % artışı 7- KA çap % artışı 8- DDV'de sürekli yüksek debili akım saptanması (8). YÖNTEM VE GEREÇLER Çalışmaya Şubat 2005 aralık 2005 tarihleri arasınd 11 aylık impotans şikayeti başvuran, anamnezi alındıktan, fizik muayene ve temel kan tetkikleri yapıldıktan sonra vaskülojenik impotans düşünülüp Penil RDDS uygulanması nedeniyle kliniğimize gönderilen yaşları arasında (ortalama 47.6 ) 88 olgu alınmıştır. Olguların impotans şikayeti süreleri 2 ay ile 5 yıl arasında değişti. Olguların bir kısmı daha önce ereksiyon fonksiyon bozukluğu nedeniyle medikal tedavi görmüş fakat tedaviden hiçbir yarar sağlamamıştır. Çalışmada bütün hastalar, yüksek rezolüsyonlu TOSHIBA SSA 270 A Doppler Sonografi cihazı ile incelendi, incelemeler 5 MHz'lik lineer prob ile yapıldı. Olgudan iyi bir anamnez alındıktan sonra incelemenin komplikasyonları ve yan etkileri anlatıldı. Öncelikle sırt üstü yatan olguda penisin anatomik pozisyonunda, longitudinal ve transvers tarama larla konvansiyonel sonografik incelemesi gerçekleştirildi. Kavernöz cisimler,kavernöz arterler ve çevreleyen yapılar değerlendirildi. Saptanan fibröz plak varsa kaydedildi. Papaverin injeksiyonu öncesi kavernöz arter akım hızları ölçüldü. Daha sonra 45 mg Papaverin +2.5 miligram fentolamin (Rejitin ), 2 cc'lik 48

49 insülin enjektörü ile penis köküne yakın yerden genellikle sol kavernöz cisim içerisine enjekte edildi. Enjeksiyondan hemen sonra KA'lerin Renkli Dupleks Doppler görüntülemesine geçildi. Penil vasküler anatomi varyasyon açısından izlenirken hemen KA'den hız ölçümlerine ve spektral dalga analizine başlandı. Ölçümler, 20 dakikalık inceleme süresince (pre enjeksiyon, 5.dakika, 10. dakika, 20. dakika ve gerekirse 30. dakika) sürekli olarak sırasıyla sağ ve sol KA'lerden yapıldı ve kaydedildi. Olgumuzun özelliğine bağlı olarak inceleme bazen 30 dakikaya kadar uzatıldı. Bütün penoskrotal bileşkede Doppler açısının daha uygun olduğu penis kökünden yapıldı. Açı derece arasında genellikle 60 dereceye yakın tutuldu. 20. dakikada papaverine yanıt iyi, orta, kötü, yanıt yok diye subjektive olarak değerlendirildi ve ereksiyon açıları ayaktayken saptandı.90 derece ve üzeri ereksiyon açıları normal yanıt olarak kabul edildi. İncelemeler sona erdikten sonra olguya, ereksiyonun üç saatten uzun sürmesi halinde acil olarak üroloji kliniğine başvurması öğütlenmiştir. Spektral Dalga Formu Analizinde, normal, arteryel veya venöz yetmezliğin belirlenmesinde daha önce yapılmış çalışmalardaki diagnostik kriterler esas alındı. İnceleme PSV ler, EDV'ler, Dalga Formu Paternleri, Maksimal arteryel yanıt (MAYZ), klinik ereksiyon yanıtı ve ereksiyon açısı gibi bütün veriler değerlendirilerek yorumlandı. KA çapları, hata paylarının ölçümdeki teknik zorlukların yüksek olması nedeniyle dikkate alınmadı. BULGULAR Çalışmaya alınan 88 olgunun yaş dağılımı (ort. 47.6) mod:43, Medyan: 47). Olguların empotans şikayetleri süreleri 2 ay -5 yıl arasında değişmekteydi. 25 olgu önceden bu şikayetleri nedeniyle tedavi görmüş fakat tedaviden fayda görmüşlerdir. 36 olgunun sigara, 10 olgunun değişen sürelerde alkol kullanma alışkanlıkları vardı. 10 olguda Diabetes Mellitus mevcuttu. 49

50 Tablo 4.1: Non-Vaskülojenik Grupta etyoloji Papaverin Diabetes Mellitus 10 Hipertansiyon 5 Koroner Arter Sklerozu 8 Medulla Spinalis Lezyonu 2 Nörolojik hastalık mevcudiyeti 10 Abdomino-perineal operasyon 22 Peyronie hastılığı 7 Özellik saptanmayan 34 TOPLAM 88 enjeksiyonu öncesi PSV hız dağılımı 9-35 cm/sn arasında değişmekteydi. Penis flask durumda iken olguların çoğunda KA.lerde devamlılık göstermeyen akımlar saptandı. Papaverin enjeksiyonu sonrası PSV dağılımı cm/sn arasında idi. 27 olguda ortalama PSV'ler 35 cm/sn'nin altında bulundu. Diastol sonu hızlar (EDV), +35 ila -30 cm/sn arasında dağılım göstermektedir. Venöz yetmezlikli grupta ise ortalama EDV'ler ortalama 5,5-18,9 cm/sn arasında değişim göstermiştir (ortalama 11,11). -Sistolik ve Diastolik hızlara, izlenen dalga formu örneklerine ve bulgularına göre olgular üç gruba ayrılmıştır. 1.Grup : Normal ; PSV>35 cm/sn. 5 faz izlendi, klinik yanıt iyi 50

51 2.Grup : Venöz yetmezlik ; PSV>35 cm/sn, EDV> 5 cm/sn. klinik yanıt orta-iyi, 2 faz izlendi. 3.Grup : Arteryel yetmezlik ; kendi içinde üç alt gruba ayrıldı. a) Hafif ; PSV= cm/sn. Orta-Zayıf, Klinik yanıt b) Orta ;PSV= cm/sn. zayıf, klinik yanıt c) Ciddi ; PSV 25 cm/sn. klinik yanıt yok. 1. grup; Normal kabul edilenler toplam 33 olgudur. Yaş dağılımı (ortalama 45,15 ) 'dir. PSV dağılımı 35,6-71 cm/sn. ortalaması ise 52.5 cm/sn. Bu grupta yer alan tüm olgularda ereksiyonun bütün fazları izlendi. Bu grupta papaverin enjeksiyonu öncesi PSV ortalaması 23,63 cm/sn bulundu (Tablo 4.1). 2.grup ; VY olarak değerlendirilen toplam 28 olgudur. Papaverin enjeksiyonu öncesi ortalaması 21,68 cm/sn'dir. PSV dağılımı 37,2-72,7 cm/sn arasındadır. Bu gruptaki olguların hiçbirinde tam ereksiyon izlenmedi Ereksiyon süresince Faz 1 ve Faz 2 paternleri izlendi. Bu olgularda EDV ler belirgin derecede yüksek bulundu. Ortalama EDV 11,11 cm/sn bulundu (tablo 4.2 ). 3. grup ; AY olarak değerlendirilen toplam 27 olgudur. Papaverin enjeksiyonu öncesi PSV ortalama 16,57 cm/sn idi. PSV dağılımı 10-37,7 cm/sn arasındadır. Maksimum sistolik hıza ortalama 1-15 dakikalarda ulaşıldı, ortalaması diğer iki gruptan belirgin olarak düşük bulundu. Bu grup kendi içerisinde PSV'ye göre arteriyel hastalığın ciddiyetine bağlı olarak üç alt gruba ayrılmıştır (tablo 4.3 ). 51

52 Tablo 4.2: Non-Vaskülojenik Grupta Sonuçlar NO Adı Soyadı N.M N.M B.S H.K K.A T.i. H.L T.S Y.S H.K E.D F.G i.k H.R N.M T.F G.L S.D Y.L K.L Z.L K.O LM S.S S.L Y.L U.A E.H F.C S.B S.R S.L T.N Yaşı (cm/sn) PRE-ENJ PSV (cm/sn) POST-ENJ PSV , , ,

53 Tablo 4.3 : Venöz yetmezlikli Grupta Sonuçlar Adı NO Soyadı K.M. R.L G.T i.l K.A S.S G.U H.H K.O T.S T.A i.s.d R.R G.Y E.R V.S G.L F.L S.H A.A T.E R.O S.N. G.H H.K E.L F.H E.K ,6 (cm/sn) PREENJ PSV ,6 (cm/sn) POSTENJ PSV , Yaşı (cm/sn) EDV , Kavernozometri Kavernozografi KG + KG + KG + KG + KG +

54 Tablo 4.4 : Arteriyel yetmezlikli Grupta Sonuçlar R.M. K.H. G.H. S.T. F.G. R.T. S.S. H.K PREENJ PSV (cm/sn) Y.A. R.T. T.G. H.L. R.A. U.A i.e. B.M T.O. D.N. M.S. D.E. B.C. F.M. V.A. A.R. S.S. F.S. R.D , , , NO Adı Soyadı Grup III-A Unilateral veya SınırHafif Arteryel Yetmezlik PSV:3035 Cm/sn GRUP IIIB Orta derecede Arteryel Yetmezlik PSV:2530 Cm/sn GRUP IIIC Ciddi Arteryel Yetmezlik PSV< 25cm/sn TOPLAM ORTALAMA Yaşı 54 POST-ENJ PSV (cm/sn) Sağ Sol Ortalama

55 NON-VI 37% VI NON-VI VI 63% Şekil 4.1 : Olguların Vasküler ve Non vasküler dağılımı. AY 30% NON-VI 37% NON-VI VY AY VY 33% Şekil 4.2 : Olguların Vasküler, non vasküler ve normale göre dağılımı. 55

56 AY 49% VY AY VY 51% Şekil 4.3 : Venöz ve arteriyelyetmezliğin birbirine oranı. PH 7 DM HTA DM 22 Özellik saptanmayan 38 KAS HTA NH 11 MSL KAS 2% 9% 11% Şekil 4.4 : Erektil disfonsiyonda etkenlerın dağılımı. 56 MSL NH PH

57 TARTIŞMA İMPOTANS Seksüel aktivite için yeterli ereksiyonun oluşmaması ya da ereksiyonun devamlılığının bozulmasıdır. Olguların % 50-90'ında organik hastalık sonucu ortaya çıkar (15,22,98). 1970'de Masters ve Johnson, İmpotansın, hastaların yalnızca % 5'inde organik kökenli olduğunun söylemişlerdir. Daha sonra yapılan araştırmalarla yaklaşık % 50'sinin (% 80'e kadar) organik kökenli olduğu saptanmıştır (94,99). Vaskülojenik impotans tanısında invazif görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Doppler Sonografinin kullanıma girmesi impotansı non-invazif değerlendirmeye olanak sağlamıştır. İmpotansın değerlendirilmesinde; erektii disfonksiyonun majör sebeplerini ortaya koymak için kesin bir hikaye ve medikal araştırma (fizik muayene, laboratuvar) ile işe başlanmalıdır. En sık birlikte olan patolojiler; psikojenik faktörler, Diabetes Mellitus, Ateroskleroz ve diğer vaskülitler, Nöropati, Endokrinopati, Majör Pelvik Travma ve iatrojenik faktörlerdir (6,25). Vaskülojenik impotans tanısında kullanılan yöntemlerin invazif olması, non-invazif bir yöntem olan RDDS'nin kullanıma girmesi, cerrahi girişime aday hastaları saptamada birçok parametreyi değerlendirme olanağı sağlamaktadır (8). Araştırmacıların çoğu tarafından, impotans tanısında RDDS'nin, AY'te ve VY'te yüksek oranda bir doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu saptanmıştır. 1984'te Lue'nin yaptığı çalışmada ilk defa non-invazif yöntem olarak DS kullanılmıştır. RDDS'nin kullanıma girmesi ile bu konuya ilgi artmış ve birçok çalışma yapılmıştır. RDDS'nin vaskülojenik impotans tanısında önemli katkısının olduğu karşılaştırmalı çalışmalarda ispatlanmıştır (8). Bizde çalışmamızda, daha önce yapılmış çalışmalarla kıyaslayarak, RDDS'nin etkinliğini ve güvenilirliğini araştırdık. Bu çalışma 88 olgunun RDDS bulgularını ve sonuçlarını içermektedir. 57

58 Çalışmamıza, ereksiyon fonksiyon bozukluğu şikayeti ile üroloji kliniklerine başvurmuş; anamnez, fizik muayene ve temel kan tetkikleri (gerekirse hormon profili de dahil edilerek) sonuçları incelendikten sonra, impotans etyolojisinin belirlenebilmesi için penil RDDS tetkiki istenen 88 olgu alındı. Bütün olgular; PSV, EDV, spektral dalga formu paternleri, MAYZ ve papaverine klinik yanıt gibi parametrelerle, daha önce yapılmış çalışmalardaki kriterler esas alınarak değerlendirildi. 33 olgu non-vaskülojenik (%37); 27'si arteryel (%28) ve 28'i venöz (%36) yetmezlik olmak üzere 55 olguda (%62) vaskülojenik impotans olarak yorumlandı (Şekil 4.1, 4.2 ). ARTERYEL YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ Çalışmamızda RDDS bulguları normal olan 33 olguluk grupta PSV ortalaması 52,5 cm/sn; VY'li 28 olguluk grupta 49,79 cm/sn; AY'li 27 olguluk grupta ise PSV'ler 35 cm/sn'nin altında ve ortalama 27,99 cm/sn idi. Normal ve VY'li grubun ortalama PSV'leri, AY'li gruptan çok ileri derecede anlamlı olarak farklıydı. Normal ile VY'li grup arasında ortalama PSV'leri açısından hafif derecede farklılık bulundu. (P<0.0001) Pre enjeksiyonda ölçülen PSV değerleri arasında normal ve VY'li grup ile AY'li grup arasında ileri derecede farklılık saptandı.normal grup ile VY'li grup arasında preenjeksiyon PSV'leri açısından anlamlı farklılık tespit edilmedi. AY'li olgularda arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti azalmıştır. Bu nedenle arteryel komponenti normal olan olgularda, ultrasonik jel ve prob teması ile oluşan stimulus sonucu, KA'lerde enjeksiyon öncesi düzenli ve devamlı olmayan kan akımı düzenlilik ve devamlılık kazanmış ve hızlar bir miktar yükselmiştir. Ortalama değerler yüksek bulunmuştur. Bu farklılığın AY'li olgularda arteryel komplians iyice azaldığı için, bu uyarıya yanıt verememesi sonucu oluştuğu şeklinde yorumlanmıştır. Penisin AY'nin teşhisi selektif pudendal arteriografi ile ortaya çıkarılabilir (14,28,71,98). Bununla beraber bu pahalı, zaman alıcı ve ağrılı olabilen bir yöntemdir. Literatürdeki konsensüs, arteriojenik impotans teşhisinin,i.k. papaverin enjeksiyonu sonrası KA'de ortalama PSV ölçümü ile en iyi belirlendiğidir (98). Bununla birlikte normal ile AY'i ayırmak için kullanılan PSV eşik değerleri çeşitli araştırmalarda m/sn arasında değişmektedir (2,5,6,8,98). Önerilen eşik değerlerinin geniş sınırları için muhtemel açıklama, normal arteryel fonksiyon 58

59 cevabı için kabul edilen standartların çeşitli olmasıdır. Bazı çalışmalarda; arteryel kan akımı, şahıs normal olarak potentse normal olarak tanımlanmıştır (7,8,17). Diğerlerinde ereksiyon açısı ya da intrakorporeal basınç ölçülmüştür (98). Değerlerin düşük olması durumunda, olgu potent olsa dahi, saptanan PSV değerleri hafif AY grubu içerisinde değerlendirmeye alınmıştır. Tablo 5.1: Çeşitli çalışma gruplarının kabul ettiği, AY için eşik değer PSVler PSV<, 25 cm/sn PSV <30 cm/sn PSV< 35 cm/sn San Francisco Lue ve ark. Benson ve Vickers Grubu Mayo Kliniği grubu Hattery ve ark. Broderick ve ark. Bassioury ve Quam ve ark. Levine Kragman ve ark. Benson ve ark. PSV<40 cm/sn Baylor ve ark. Fitzgerald ve ark. Hwang ve ark. Biz çalışmamızda AY'i tanımlamak için PSV, MAYZ, Doppler dalga paterninde fazların gelişimi ve papaverine klinik yanıt parametrelerini kullandık. Papaverin öncesi normal ve VY'li grup ile AY'li grup PSV'leri arasında farklılık saptandı. Her iki KA-PSV-leri arasında 15 cm/sn farklılık (Asimetrik cevap) Unilateral AY lehine yorumlandı. Ortalama PSV'leri normal sınırlarda olsa bile, sağ ve sol KA'lerin ayrı ayrı PSV'leri hesaplandığında, KA'lerden birinde eşik değer olarak kabul edilen 35 cm/sn'in altında olduğunu ve ereksiyon yanıtı orta derecede gelişse bile AY olan tarafa doğru peniste distorsiyon ve deviasyon oluştuğunu saptadık. AY tanısında Benson ve ark'nın 1993 yılında yaptıkları Selektif Arteriografi ile karşılaştırmalı çalışma sonuçları esas alınmıştır. AY'li olgular PSV'leri ve klinik yanıtlarına göre; 1- Ort. PSV < 35 cm/sn olup Asimetrik cevap gösterenler ; Unilateral AY 2- Ort. PSV= cm/sn arasında olup simetrik cevap gösteren olgular ; Orta- Hafif AY 3- Ort. PSV'leri < 25 cm/sn olan Ciddi AY'li olgular, olmak üzere üç alt gruba bölünmüşlerdir. Araştırmacıların bir kısmı (2,8,94,98) RDDS sonuçları ile arteriografi sonuçlarını kıyaslama yoluyla değerlendirmişlerdir. 59

60 Schwartz ve ark, sistolik ve diastolik hızlar spektral dalga formu değişiklikleri ile İ.K. basınç değişiklikleri arasındaki ilişkiyi incelemişler ve tümesans esnasında İ.K. basınç değişiminin KA akım hızlarını ve dalga formlarını etkilediğini bulmuşlardır. Venöz oklüzyonun yetersiz olması durumunda PSV'lerin normal olduğunu, diastolik akımın devam ettiğini ve sadece Faz 1, Faz 2 dalga formu paternlerinin izlendiğini; AY durumunda ise PSV'lerin düşük, dalga formu değişikliklerinin yetersiz ve yavaş olduğunu bildirmişlerdir. Maksimal arteryel akımında (MAYZ) normal kişilerde 1.6 dakikada (1-2,5); impotanslı olgularda ise yaklaşık 4.7 dakika (1-14)'da oluştuğunu tespit etmişlerdir (67,97). Literatürde, normal grupta KA MAYZ'nın ilk 5. hatta 3. dakika olduğu bildirilmesine rağmen bizim normal gruptaki olgularımızda psikojenik inhibisyon nedeniyle 15. dakikaya kadar uzayabilmektedir. Böyle olgularda inceleme süresi uzun tutulunca normal potent erkeklerde erken sahfada görülmesi gereken Schwartz'ın tanımladığı fazların dakikalarda veya daha sonra ortaya çıkmaya başladığı saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda AY ve VY tanısı için değişik parametreler kullanılmıştır. AY tanısında en çok kullanılan ve en güvenilir parametre PSV'dir. Vazoaktif medikasyon sonrası KA çapındaki değişiklikler, arteryel kompliansı göstermesi açısından bir parametre olarak kullanıldı. Ancak daha sonraları bir çok araştırmacı, ölçümdeki potansiyel hata riski ve hatalı sonuç oranının yüksekliği nedeniyle bu parametrenin tek başına kullanılamayacağını belirtmişlerdir. Broderick ve ark.'a görede, penil arteryel akımının devamlılığını ortaya koymada kullanılan ideal parametre KA-PSV'dir. İK enjeksiyondan sonra anksiyeteli kişilerde, sempatik kavernöz tonus artışına bağlı olarak oluşan cevaptaki gecikme tipiktir. Böyle olgularda, bir süre yalnız kalma ve kendi kendini uyarma (selfstimulation) ile olguların % 70'inde düzelme olduğunu ve penil cevabın arttığını bulmuşlardır. Rahat, sıcak, emin bir ortam, anksiyetenin ve böylece sempatik kavernöz tonusun azalması için gereklidir. 30 dakika kadar süreyle Doppler incelemesinin devamı hem AY hem de venöz impotans tanısını artırır. Benson ve Vickers, 1989 yılında yaptıkları çalışmada AY için PSV eşik değeri olarak 30 cm/sn'yi saptamışlardır. Asimetrik arteryel cevabın, Hafif-Orta derecede AY'li olgularda diğer teşhis gruplarından anlamlı olarak fazla olduğunu bulmuşlardır. Yine Benson ve ark.'nın 1992 yılında yaptıkları çalışmada; AY düşünülen 20 impotent olguda I.K. papavenin sonrası sağ ve sol KA-PSV'leri ölçülmüştür. Sağ ve Sol KA'e Selektif Penil Arteriografi yapılıp karşılaştırılmıştır. Çalışmalarının 60

61 sonucunda KA-PSV ölçümü ile Selektif Penil Arteriografiyi kıyaslayarak, PSV ile AY'in ciddiyeti arasında iyi bir korelasyon olduğunu göstermişlerdir. KA-PSV ölçümünün arteriojenik impotans teşhisi için doğru bir yöntem olduğu sonucuna varmışlardır. Ölçüm AY'in varlığı veya yokluğunu belirlemek için kullanılabilir. 35 cm/sn PSV en iyi belirleyici eşik değerdir. Eğer AY mevcutsa RDDS'de hastalığın derecesi PSV'den tahmin edilebilir. Orta derecede hastalıkta PSV; cm/sn arasında ve ciddi hastalıkta genellikle 25 cm/sn'nin altındadır (98). Hattery ve ark. 10 cm/sn'den büyük asimetrik hız değerlerini, posttravmatik impotanslı olguların değerlendirilmesinde, faydalı bir parametre olarak kabul etmektedirler. Sağ ve Sol KA'ler arasında 10 cm/sn'den büyük hız farklılıkları ve retrograd sistolik akım saptanmasının altta yatan arteryel hastalığın bir göstergesi olabileceğini söylemektedirler (5). İK enjeksiyon öncesi KA çap ölçümü önemli değildir. Vazoaktif medikasyondan sonra arteryel komplians ve dilatasyon kabiliyeti önemlidir. Çapta % 75 artış normal arteryel akım için yeterlidir. Ancak küçük çap, sınırlı rezolüsyon, ereksiyon fazında internal çapların varyasyonu, pubisten uzaklaştıkça damarların çapında ve dallanmalarında hızlı azalma nedeniyle KA çap ölçümü artık kullanılmamaktadır (8,94). İki KA hızları arasında 10 cm/sn üzerinde fark Unilateral AY olarak kabul edilir. Tek KA içinde yeterli kan akışı yeterli bir ereksiyon sağlayabilir. PSV>100 cm/sn ise Diffüz Vasküler Spazm veya Küçük Damar Hastalığının mevcudiyeti düşünülür. Bu durumda KA çapları değerlendirilmelidir. Çap artmıyorsa, Küçük Damar Hastalığı (Diabetes Mellitusa bağlı) veya Nikotin-Drog alışkanlığı sonucu Diffuz Vazospazm oluştuğu kabul edilir. KA'de retrograd sistolik akım, proksimal penil arter oklüzyonunu gösterir. Travma sonucu oluşan impotansın nedeni, penisin korporal dokusu içinde A-V fistül veya arterio-sinozoidal fistül gelişimidir (94). Hwang ve ark, arteriojenik ve non-arteriojenik impotanslı gruplarda, İ.K. papaverin enjeksiyonu öncesi ve sonrası hız farkları ölçülmüş ve Dorsal Penil Arterlerdeki fark anlamsız, KA'lerdeki fark anlamlı bulunmuştur. Penil arterlerden birinin hipoplazisinin, primer ereksiyon bozukluğuna yol açmadığını, tek taraflı kanlanmanın çok sayıda anastomoz nedeniyle yeterli olabileceğini, fakat hipoplazinin derecesi, yaş ve aterosklerozun risk faktörlerine bağlı olarak kişiyi sekonder ereksiyon fonksiyon bozukluğuna aday kılacağını söylemektedirler (105). Shabgigh ve ark., pelvik steal sendromunda, rijiditenin ekzersizle kaybolduğu ve dinlenme ile tekrar oluştuğunu ortaya koymuşlardır (73). 61

62 Müeller ve ark., selektif internal iliak farmakoarteriografi ile DDS bulguları arasında % 91 korelasyon saptamışlardır (14). Chiang ve ark., 83 impotent hastada yaptıkları çalışmada 12 hastaya farmakoselektif arteriografi uygulamış, DDS ve arteriografi bulguları arasında korelasyon saptamışlardır (% 87,5 Doğruluk, % 100 Spesifite, % 82 Sensitivite) (24). Mellinger ve ark., kan akım hızı akselerasyon değerleri ile KA çapı arasında ilişki kurmuşlar ve PSV'den daha ayırt edici olduğunu söylemişlerdir (100). VENÖZ YETMEZLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ VY tanısında ise Quam ve ark.'nın Dinamik KM-KG ile karşılaştırmalı çalışma sonucunda kabul edilen ve birçok araştırıcı grubu tarafından da desteklenen, 5 cm/sn üzerinde bir hızla ileriye doğru sürekli devam eden EDV, eşik değer olarak alındı. Bu eşik değer aşırı venöz kaçaklı olguları doğru tespit etmektedir (Sensitivite % 90, Spesifite % 56). Buldukları sonuç, Penil RDDS'nin potansiyel vaskülojenik impotanslı olguların incelenmesinde hassas ve non-invazif bir yöntem olduğudur. VY tanısında önceleri Fitzgerald ve ark. tarafından DDV'de sürekli yüksek debili akımın varlığının anlamlı olduğu savunuldu. Ancak KA ve sinüzoidlerin venöz drenajının daha çok penis tabanındaki krural venler yoluyla olduğu anlaşılınca bu parametre terkedilmiştir (8,93). Vickers ve ark. ise çalışmalarında, KG ile dorsal ven kaçağı saptadıkları 12 hastanın 7'sinde, DDS ile DDV'de akım saptayamamışlardır (3). Normal arteryel hızların varlığında KA'de diastolik akımın devam etmesi VY kriteri olarak kabul edilmekte ve ölçümlerin, hatalı yorumlara neden olacağından, tümesans başlangıcında (ilk 5-10 dakika) değil dakikalarda yapılması önerilmektedir (2,5,101). Biz çalışmamızda normal arteryel cevap gösteren 28 olguda dakikalara kadar devam eden sürekli ileriye doğru 5 cm/sn'nin üstünde EDV saptadık. VY, kalınlaşmış tunika albugineinin gerilememesi sonucu sinüzoidleri drene eden emissary venlerin kompresyona uğrayamamasından dolayı meydana gelir (94). Bu nedenle, bu anlamlı farklılık, VY'te yaşla ilgili önemli bir predispozisyonun olabileceğini düşündürmektedir.student-t testi ve Mann*Witneyn U testi ile anlamlı farklılık saptanmadı (p<0.05). 62

63 KA akım hızları ve İ.K. basınçlar olgunun psikolojik durumu ile yakından ilişkilidir. Katekolaminlerin düz kas gevşemesini hızla ve tamamen inhibe edebileceği, vazoaktif maddelerin arteriol ve sinüzoidler düzeyindeki etkisini önleyebileceği, papaverin dozunun bütün normal erkeklerde rijid ereksiyon oluşturmaya yetemiyebileceği bildirilmiştir (73,93,97). Kanımızca psikojenik inhibisyon gelişen olgularda MAYZ uzamaktadır. Bu olgularda inceleme süresi uzatılmalıdır. VY'i saptamak için MAYZ başlangıç noktası olarak alınmalı ve bu süreden dakika sonrada 5 cm/sn üzerinde devam eden EDV, VY lehine değerlendirilmelidir. Çünkü gecikmiş yanıt nedeniyle Faz İB ancak dakikalarda izlenmektedir. Faz lb'de görülen yüksek EDV nedeniyle yanlış olarak VY lehine değerlendirme yapılabilmektedir. MİKST YETMEZLİK OLGULARI cm/sn arası PSV değerleri Orta-Hafif AY kabul edilmesine rağmen bu düzeyde PSV, veno-oklüzif mekanizmayı harekete geçirmeye yeterlidir. PSV, 25 cm/sn üzerinde, EDV dakikalarda 5 cm/sn üzerinde ise Mikst Yetmezlik (AY+VY) kabul edilir. Biz de çalışmamızda 4 olguda Miks Yetmezlik tespit ettik. Hampton ve ark. (102), Valji ve Bookstein(4), Hattery ve ark (5), Hafif veya Unilateral AY'li bazı olgularda, hem AY hem de VY'in impotansın nedeni olduğunu söylemektedirler. Hemodinamik bozukluğu bulunan impotant olguların yaklaşık % 30'u izole AY'dir. Diğer % 50'si kombine AY ve VY'lidir (98,104). Arteriojenik impotansın tedavisi, AY'in derecesine bağlıdır. Hafif-Orta derece AY'li olgular kendi kendilerine enjekte ettikleri vazoaktif ajanlar (papaverin, fentolamin, PGE1 gibi) ile başarılı tedavi edilebilir (4,,49,98). Penis i besleyen bir veya iki arterin izole oklüzyonuna bağlı Ciddi AY'li olgular anjioplasti ya da by pass cerrahisi ile tedavi edilebilirler (5,18,21,98). Tartışmalara rağmen RDDS; penil anatomiyi, arteryel ve venöz sinüzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede mükemmel bir yöntem olarak ortaya çıkmaktadır. Fizyolojiyi değerlendirmek için standart sonografik metodolojiye bağlı kalmak koşuluyla (örneğin açı ayarı gibi) intrakorporal enjeksiyondan sonra 30 dakika süreyle sürekli ölçümler yapılmalıdır (2). 63

64 Sonuçlarımız yalnızca Standart DS ve RDDS kullanılarak yapılan daha önceki çalışmaların sonuçları ile uyumludur. Araştırmacılar, RDDS'nin vaskülojenik impotans tanısında doğru ve etkili bir muayene metodu olduğu sonucuna varmışlardır (6). İmpotansın hem arteryel hemde venöz kaynağını değerlendirme kabiliyeti ve noninvazif bir metod olması, muayene süresinin kısalığı ile birleştiğinde, RDDS'yi şüpheli vaskülojenik impotanslı olguların değerlendirilmesi için fevkalade bir tarama testi yapmaktadır (6). 64

65 SONUÇ RDDS ile vaskülojenik ve nonvaskülojenik impotans ayrımı amacıyla yapılan çalışmamızdan aşağıdaki sonuçlar elde edildi. 1- Çalışmamızda 88 impotent hastada RDDS'nin etkinliği ve güvenirliliği araştırıldı. Sonuçlarımız daha önce yapılmış çalışmaların sonuçları ile uyumlu bulundu. 2- Papaverin enjeksiyonundan önce ölçülen KA-PSV'leri arasında normal ve AY'li grup arasında farklılık bulundu ( P< ). 3- AY tanısında 35 cm/sn'lik PSV eşik değer olarak alındı. 8 olguda Unilateral AY saptandı. AY'li grup ile normal ve VY'li grup PSV'leri arasıda çok ileri derecede farklılık bulundu ( P< ). 4- Normal ve VY'li grup ile AY'li grup arasında MAYZ açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Bu da inceleme ortamının uygun olmamasına bağlı olarak gelişen psikojenik inhibisyon sonucu yanıttaki gecikmeden dolayı olduğu şeklinde yorum landı. 5-4 olguda Mikst yetmezlik (AY+ VY) tespit edildi. 6- Normal grup ile venöz yetmezlikli grup arasında yaş grubu dağılımı açısından hafif anlamlı fark izlendi (p<0.005). RDDS; penil anatomiyi, arteryel ve venöz sinüzoidal ereksiyon fizyolojisini değerlendirmede mükemmel bir yöntem olarak gözükmektedir. Akımın renkli görüntülenmesi Doppler açı ayarını kusursuz yapabilmemizi, sistolik ve diastolik hızları daha doğru ölçmemizi mümkün kılmaktadır. İnceleme vazoaktif ilaç enjeksiyonundan hemen sonra başlamalı ve en az 30 dakika sürmelidir. Vazoaktif ilacın türü ve dozu, olgunun psikojenik inhibisyonu ve incelemeyi yapan kişinin deneyimi, sonucu etkileyen faktörlerdir. Günümüzde penil arteryel sistemin değerlendirilmesinde arteriografi; venöz sinüzoidal oklüzyon mekanizmasının 65 anatomi ve fizyolojisinin

66 değerlendirilmesinde de KM-KG standart yöntemler olarak kabul edilmektedir. Ancak her iki yöntemde invazif yöntemlerdir. Non-invazif bir yöntem olan RDDS, arteriografi ve KM-KG gibi daha ileri invazif çalışmalardan yarar görecek.vasküler cerrahi bir girişime aday olgularını seçiminde yardımcı olabilir. Bu nedenle RDDS, vaskülojenik impotans düşünülen hastalarda ilk seçilecek radyolojik görüntüleme yöntemi olmalıdır. Şema 7.1 : İmpotans olgularının değerlendirilmesinde algoritm şeması N: Normal; AN: Anormal 66