Parasomnilerin epidemiyolojisi, PSG endikasyonları ve parasomnilerde tedavi. 26 Şubat-2 Mart 2014 Spice Otel, Belek, Antalya

Transkript

1 Parasomnilerin epidemiyolojisi, PSG endikasyonları ve parasomnilerde tedavi Dr. Hikmet YILMAZ XVII. Uyku Tıbbı Hekimliği Sertifikasyon Kursu Uyku Tıbbı Teknisyenliği Sertifikasyon Kursu 26 Şubat-2 Mart 2014 Spice Otel, Belek, Antalya

2 TANIM Parasomniler; genellikle çocukluk yaşlarında başlayan, erişkin yaşlarda seyrekleşerek kaybolan, zaman zaman erişkin yaşlarda da olabilen, Uykuya geçiş sırasında, uyku içinde yada uykudan uyanırken ortaya çıkan, arzu edilmeyen motor ve duysal fenomenlerle karakterize klinik tablolardır.

3 Parasomniler Otonom sinir sistemi ve iskelet kasları etkilenmesinin eşlik ettiği merkezi sinir sistemi aktivasyonu söz konusu

4 Uyku ile ilişkili anormal hareket/davranışlar» Anormal motor hareketler, davranışlar,» Duygular, algılamalar, rüyalar» Otonomik bulguları içerebilir Ortaya çıkış zamanı» Farklı klinik bulgular,» Farklı uyku evrelerinde» Değişken sürelerde ortaya çıkabilir Sonuçları Klinik» Uyku yapısında bozulma,» Yaralanmalar, tıbbi sorunlar,» Psikososyal etkilenme ve medikolegal durumlar

5 Sınıflandırma The International Classification of SLEEP DİSORDERS(2005) I. (NREM Uykudan) Uyanma bozuklukları Konfüzyonel uyanmalar Uykuda yürüme Uyku Terörü II.Genellikle REM uykusuna eşlik eden parasomniler REM Uyku Davranış Bozukluğu Tekrarlayan izole uyku paralizisi Kâbus bozuklukları III.Diğer parasomniler Uyku ile ilişkili dissosiyatif bozukluklar Enürezis noktürna Uyku ile ilişkili inleme(catatrenia) Exploding baş sendromu Uyku ile ilişkili hallusinasyonlar Uyku ile ilişkili yeme bozuklukları Parasomnia, spesifik olmayan Madde ya da ilaç kullanımına bağlı parasomnia Tıbbi nedenlere bağlı parasomnia

6 NREM Parasomnileri Sıklıkla gecenin ilk yarısında NREM uykusunda meydana gelen Eksternal stimuluslara yanıt alınamayan Uyandıklarında da sorulara yanıt verilemeyen, konfüzyonun eşlik edebildiği Dakikalar süren atak/ataklar sonrası kısa süreli uyanıklık periyodlarının olabildiği Olguların ertesi sabah olan bitenleri hatırlamadığı Stereotipik olmayan anormal hareket ve davranışların gözlendiği tablolardır.

7 NREM parasomnilerinde fizyopatoloji İki temel fizyopatolojik süreç??? Temel sorun uyku-uyanıklık geçişi 1.Derin uykunun yoğunluğunda ve süresinde artış sonucu normal arousal mekanizmalarında yetersizlik 2.NREM mikroyapısındaki alternan etkilenme(cap) nedenli anormal arousallar

8 Normal koşullarda bu geçiş nasıl? Uyanıklık beyin sapı ve bazal ön beynin endojen ve eksojen eksitasyonu ile sağlanır. Korteksin direkt aktivasyonu ve talamik retiküler nukleus inhibisyonu Yüzeyel NREMden uyanıklığa geçiş; saniyeler içinde ve tam bilinçlilikle sonuçlanır

9 Uyanıklığa geçişin hızını belirleyen koşullar?? Yavaş dalga uykusunun yoğunluğu» Arousalların büyük çoğunluğu N1 ve N2 uykuda ortaya çıkarken çok azı N3 uykuda görülmektedir. Uyanma eşiği» N1 ve N2 uykudan uyanma için gerekli eşik oldukça az iken, N3 de oldukça fazladır ve uyanma süresi uzundur.» N3 uykuda, uyku mahmurluğu oldukça fazladır ve somnanlansa dönüşüm olasılığı artmıştır.

10 NREM parasomnilerinde temel mekanizma Temel sorun uyku uyanıklık geçişinde bozukluk olması Derin uykunun yoğunluğunda ve süresinde artış sonucu normal arousal mekanizmaları yetersiz kalmakta? NREM mikroyapısındaki alternan etkilenme (CAP) nedeni ile anormal arousallar meydana gelmekte??

11 Non-REM parasomnilerinin ortak özellikleri Gecenin ilk 1/3 kısmında, sıklıkla yavaş dalga uykusunda ortaya çıkmaları Çocukluk çağında orta çıkıp, ergenlik sonrası kaybolmaları Aile öyküsünün olması Sıklıkla selim ve iyi prognozlu olmaları Geriye dönük olayla ilgili amnezi olması Uyku yoksunluğu ya da uyku bölünmesinin güçlü predispozan olması

12

13 Non-REM parasomnilerinde ayırıcı tanı Ayırıcı tanıda; (özellikle de N1, N2 uykularında ortaya çıkan parasomnnilerde)noktürnal nöbetler mutlaka düşünülmeli Stereotipik hareketlerin varlığı, süresi epilepsi öyküsü her gece birçok atağın olması atakların gecenin her döneminde olabilmesi uyanıklıkta ya da uykuya dalınca ortaya çıkabilmesi, epilepsiyi düşündürmelidir.

14 Non-REM parasomnilerinde epidemiyoloji Çocukluk döneminde; Uyku terörü %1-6 Uyurgezerlik %17 Konfüzyonel uyanma %17.3 Ergenlikte Uyku terörü %2.2 Uyurgezerlik %2 Konfüzyonel uyanma %4.2

15 NREM parasomnilerinde PSG Genelde atak sırasında EEG de hipersenkron delta görünümü Atakta PSG bulguları* EEG de arousal sonrası ritmik delta aktivitesi gözlenmesi (%6) EEG de delta ve teta baskın olmakla birlikte düzensiz miks frekanslı aktivite gözlenmesi (%38) Alfa ritmi gözlenmesi (%36) Kas artefaktı gözlenmesi (%20) * Schenck et al, J Clin Neurophysiol 1998; 15:159

16 NREM parasomnilerinde PSG* PSG bazal aktivitesi normal olgularla kıyaslandığında bu olgularda yavaş dalga uykusunun yüzdesi daha fazla Yavaş dalga uykusunda gözlenen uyanıklık reaksiyonlarının indeksi daha yüksek Yavaş dalga uykusu sadece gecenin ilk yarısında değil gecenin ilerleyen saatlerinde ve sabaha karşı da gözleniyor İlk uyku siklusunda görülen N3 uykusunun süresi azalmış * Espa et al, 2000; Gaudreau et al 2000; Guilleminault et al 2001

17 NREM parasomnilerinde tedavi yaklaşımı Olguya özgü yaklaşım. Bilgilendirme çok önemli Ataklar sık ve olgu için rahatsız edici boyutta değil ise bilgilendirme, uyku günlüğü, güvenlik tedbirleri ve izlem Ataklar günlük yaşamı etkiliyorsa düşük doz BZP (klonazepam) 3-6 hafta düşük doz antiepileptik ilaçlar 3-6 hafta

18 Non-REM Parasomnileri Konfüzyonel uyanıklık Gece uykusundan ya da gündüz kestirmelerinden, uyanma veya uyanıklık tepkileri sırasında ortaya çıkan, yineleyici mental konfüzyon ya da konfüzyonel davranışlardır. Genelde çocuklarda görülür. Etiyolojisinde genetik faktörler önemli rol oynar.

19 Non-REM Parasomnileri Konfüzyonel uyanıklık Bağırma, ağlama ve dövünme șeklinde ajite ve konfüze davranıșlar görülebilir. Olguyu tamamıyla uyandırmak mümkün değildir. Ataklar 5 ile 15 dakika arası bazen daha uzun sürebilir. Atak sonunda, çocuk sakinleșir ve tekrar rahat uykuya dalar. Erișkinlerde konfüzyonel uyanma, özellikle derin uykudan aniden uyanma șeklinde olur.

20

21 Non-REM Parasomnileri Uyku ile ilişkili cinsel davranışlar Bu bozukluk uykuda cinsel içerikli sesler çıkarma, konuşma/bağırma, mastürbasyon, başka bir kişiyi okşama, cinsel ilişki, ajite/saldırgan cinsel davranışlar şeklinde kendini gösterir. Erkeklerde daha sık görülür. Medikolegal sonuçları olduğundan ve tanısı sıkça atlandığından, değerlendirmelerde bu uyku bozukluğuna daha fazla önem vermeli, uyku ve seks ilișkisi ile ilgili soruları mutlaka sormalıdır. Tanısal yaklaşım ve ayırıcı tanı için psikolojik değerlendirme testleri yapılmalı ve epilepsi ile ilișkili seksüel davranış tanısı dışlanmalıdır.

22 Uykuda konuşma Tüm yaş gruplarında sık görülür. Kadınlarda erkeklere göre daha sıktır. Çoğunlukla REM uykusunda olmakla birlikte uykunun her evresinde görülebilir. Genelikle anlaşılmaz cümleler mırıltı şeklinde söylenir. Hasta uykuda konuşurken sorulan sorulara nadiren yanıt alınabilir.

23

24

25

26 Non-REM Parasomnileri Uyurgezerlik Klinik olarak sakin ya da ajite olabilirler ve ortaya çıkma zamanı değişkendir. RDB dan farklı olarak genelde hastaların gözleri açıktır ve evin farklı bölgelerinde yürürken bulunabilirler. Bu yüzden zarar görme riskleri vardır Erişkinlerde özellikle erkeklerde şiddet olabilir. Nadiren; araba kullanma (uzun yol dahil), kasıtsız cinayet, yalancı intihar gibi olaylar bildirilmiştir.

27 Non-REM Parasomnileri Uyurgezerlik Polisomnografide, genelde N3, bazen de N2 evresinden uyanma ve öncesinde, kalp hızında artma, kas tonusunda artış ve seyirme nadiren ortaya çıkabilir. Uyanıklık mekanizmasında bir bozukluk söz konusu Hasta sanki derin non-rem uykusu ile tam uyanıklık arasında bir kapan a yakalanmış gibidir.

28

29 Non-REM Parasomnileri Uyku terörü Uyku sırasında, genellikle ağlama ya da yüksek sesli bir çığlık ile başlayan ve aşırı korku davranışının eşlik ettiği ve otonomik belirtilerin olduğu ani terör ataklarıdır.

30 Non-REM Parasomnileri Uyku terörü Klinik olarak kişi, aniden tüyler ürpertici bir çığlık ile kalkar, genellikle yatakta oturur ve dış uyaranlara yanıtsızdır, uyandığında konfüze ve dezoryantedir. Yüzünde yoğun bir korku ifadesi vardır. Atak sırasında otonomik bulgular (taşikardi, takipne, ciltte kızarma, terleme, midriyazis) ve artmış kas tonusu vardır. Erişkinlerde yataktan fırlama ve koşma bazen de şiddet içeren davranışlar eşlik edebilir, erişkinler rüyaları daha detaylı anlatabilirler.

31

32 REM Parasomnileri Uykunun ilerleyen dönemlerinde sıklıkla da gecenin ikinci yarısında ortaya çıkan Heterojen iktal semiyoloji içeren tablolardır. Olay sonrası uyanırlarsa uyanıklık periyodu daha uzun sürer (özellikle de kabus tablolarında) Daha çok erişkinlerde ortaya çıkar. Bu bozuklukların tanısını koymadan önce, başka bir uyku bozukluğu, medikal hastalık ya da nörolojik hastalık, mental bozukluk, ilaç kullanımı ya da madde kullanımının ekarte edilmesi gerekmektedir

33 REM Parasomnileri REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RDB) Atonin ortadan kalktığı REM uykusunun varlığı gösterilmelidir. Atonin kaybı, submental EMG tonusunun sürekli ya da aralıklı aşırı arttığı EMG bulguları ya da aşırı fazik submental ya da ekstremite (üst ya da alt ekstremitede) EMG sinde seyirme şeklindedir. Ayrıca; uykudaki atak da objektif olarak ortaya konabilmelidir (video, PSG vs)

34 REM Parasomnileri REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RDB) RBD çocuklarda sık görülmez. Subklinik, idiyopatik ve semptomatik olabilir. Klinik bulgularla hastalık öyküsünden şüphelenir ancak tanısı ve ayırıcı tanı için tüm gece monitorizasyonu yapılmalıdır. Polisomnografide rüyadaki içeriğine uygun davranışlar ve artmış fazik aktivite ya da artmış tonik aktivite, rüyadaki içeriğine uygun davranışlarla ilgili iyi bir öykü ve artmış fazik aktivite ya da artmış tonik aktivite ile konulur. Uyku ile ilişkili epilepsiler, NREM parasomileri (somnambulizm), OSAS ve PLM ayırıcı tanıda karışıklığa yol açabilir.

35

36

37

38 REM Parasomnileri REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RDB) RDB, diğer uyku bozuklukları ile (narkolepsi-rdb, parasomni overlap sendrom v.b.) birlikte görülebilir. Ayırıcı tanıda, alkol ve sedatif-hipnotik ajanların bırakılması sonrası REM uykusu reboundu olur ve RDB nin akut olarak ortaya çıkabileceği akla gelmelidir.

39

40

41

42

43 REM Parasomnileri REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RDB) Ayırıcı tanıda; Diğer parasomniler Uykuda hareket bozuklukları Uykuda solunum bozuklukları Pisikojen nöbetler Ve noktürnal epileptik nöbetler mutlaka dışlanmalıdır

44 REM Parasomnileri Yineleyici uyku paralizisi Uykunun başlangıcında ya da uykudan uyanma sırasında gövde ve tüm ekstremiteleri hareket ettirmede zorlanma ile karakterizedir. Her atak saniyeler ile birkaç dakika sürer. Başka bir uyku bozukluğu (özellikle narkolepsi), medikal hastalık ya da nörolojik hastalık, ruhsal bozukluk, ilaç kullanımı ya da madde kullanımının bulunmamasıyla bu bozukluğun tanısı konulur.

45 REM Parasomnileri Yineleyici uyku paralizisi Polisomnografide REM uykusundan uyanma, REM uykusuna alfa intrüzyonu, REM tipinde atoninin uyanıklıkta devam etmesi şeklinde bulgular görülür.

46 REM Parasomnileri Kabus bozukluğu Genellikle sadece korku ya da anksiyete değil aynı zamanda öfke, üzüntü, nefret ve diğer disforik duygular içeren, rüyaların yoğun bir şekilde hatırlandığı, uykudan yineleyici uyanma ataklarıdır. Tam bir uyanıklık, hafif konfüzyon ya da oryantasyon bozukluğu görülür. Uykudan sonra kâbuslar hemen hatırlanır. Bu bulgu dışında, ataktan sonra tekrar uykuya dönmede gecikme, alışılmış uyku periyodunun ikinci yarısında atakların ortaya çıkması bulgularından en az biri daha vardır.

47

48

49 REM Parasomnileri Kabus bozukluğu En sık 3 ile 6 yaş arasında görülür. Geceleri arasıra görülme oranı %30-90, daha sık görülme oranı ise %5-30 dur. Klinik olarak; çocuklar uykudan uyandıklarında korku/ dehşet içeren canlı rüyaları, çok endişeli olmalarına rağmen detaylı biçimde rüyalarını anlatırlar. Rüyalar diğer uyku evrelerinde de ortaya çıkabilmesine rağmen, kâbuslar tipik olarak REM döneminde özellikle uykunun ikinci döneminde ortaya çıkarlar. RDB ve uyku teröründen farklı olarak, uyku sorusunda görülen belirgin motor aktivite kâbus bozukluğunda nadiren ortaya çıkar. Fazik kas seyirmeleri artmış olabilir.

50 REM Parasomnileri Kabus bozukluğu İlişkili bozukluklar, sık olmadıkça daha ileri değerlendirme ya da tedavi gerekmez. Psikiyatrik bozukluklar bu hastalarda daha sıktır. Borderline ya da şizoid kişilik bozukluğu, şizotipal kişilik ve şizofreni gibi şizofrenik spektrum patolojisi tanımlanmıştır. Psikiyatrik bozukluk çocuklarda 3 kat daha sık, erişkinlerde 5 kat daha sıktır. Travma sonrası stres bozukluğu ve anksiyete bozukluğu olanlarda sıktır. Çocukluk ve adolesan döneminde cinsel istismar ve kötüye kullanım mutlaka sorgulanmalıdır.

51 REM Parasomnileri Kabus bozukluğu Polisomnografide, REM uykusunda uyanma, öncesinde kalp ve solunum hızında artma izlenir. Ayırıcı tanıda, epilepsi, uyku terörü, RUDB, anksiyetenin eşlik ettiği uyku paralizisi, narkolepsi, noktürnal panik ataklar, uyku ilişkili dissosiyatif bozukluk, anksiyete bozukluğu ya da travma sonrası stres bozukluğu düşünülmelidir.

52

53 Uyku terörü ve Kabus ayırıcı tanısı Uyku Terörü (NREM) 3-8 yaş NREM Erkek Bellek bozuk Uyanma yok Stresle artar Kabus (REM) Her yaş REM Fark yok Olay hatırlanır Uyanır Artar

54 Diğer Parasomniler Uyku ile ilişkili inleme (Catathrenia) Uyku sırasında ortaya çıkan, düzenli olarak inleme ya da ilişkili monoton ses çıkarma öyküsü vardır. Solunum sesinin PSG monitorizasyonunda, çoğunlukla REM uykusu sırasında karakteristik bir solunumsal disritmi gözlenir.

55

56

57 Diğer Parasomniler Uyku ile ilişkili yeme sendromu Uyku sırasında ortaya çıkan istem dışı tekrarlayıcı yeme ve içme ataklarıdır. Parsiyel arousal? Alınan gıdalar beslenme alışkanlıkları ile bağlantılı değil, kedi maması, kuru kahve, tereyağı, kıyma vs. Ayırıcı tanıda gece yeme sendromu düşünülmeli Sıklıkla uyuduktan 2-3 saat sonra ortaya çıkar. Eğer hastalar, atak sırasında rahatsız edilirse, kızgın veya ajite olabilirler. Ataklar ertesi gün hatırlanmaz.

58

59 Parasomnilerin birbirleri ile yakın ilişkileri, ko-morbiditeleri söz konusu.. Uykuda yürüme Uykuda konuşma Gece terörü Bruksizm

60 Komorbiditeyi veya ayırıcı tanıyı yapabilmek için.. Çok kanal EEG şart! Diğer polisomnografik parametrelerin kaydı şart! (sekonder parasomni ayırımı) Video senkronizasyon şart! Nöbetten ayırt edebilme şart! Birimin fiziksel şartlarının kontrolü şart! ( cam, kapı vb...)

61 Parasomni olgularını izlerken gerekli asgari koşullar Yeterli sayıda EEG kanalı ile desteklenmiş PSG (minimum 18 kanal) EEG aktivitesini senkron değiştirebilme özelliği olan bir PSG (aynı ekranda epok süresini değiştirerek o sıradaki iktal olayın bir parasomni mi? bir epileptik olay mı? olduğunu gösterme olanağı) Özellikle üst ekstremitelerden EMG kaydı Kardiyorespiratuvar monitorizasyon olanağı Elektrofizyolojik kayıt ile senkron video kaydı (video EEG PSG monitorizasyonu) Deneyimli uyku teknisyeni Uyku ve iktal EEG traselerini yorumlamada deneyimli hekim

62