Pediatrik Tromboz. Doç.Dr. Serap Karaman

Transkript

1 Pediatrik Tromboz Doç.Dr. Serap Karaman

2 Hemostaz nedir? - Kanamanın durdurulması - Dolaşımın bütünlüğünün korunması

3 Trombofili thrombos.. pıhtı philein.. sevmek trombofili.. tromboza eğilim genellikle venöz tromboza eğilim

4 Primer Hemostatik Mekanizma Trombosit pıhtısının oluşması

5 KOAGÜLASYON MEKANİZMASI DR BURHAN FERHANOĞLU İ.Ü., CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ İÇ HAST., HEMATOLOJİ B.D.

6 Pıhtılaşma (eski teori) Tüm koagülasyon faktörleri plazmada inaktif formda dolaşır. Koagülasyon sistemi intrinsik ve ekstrinsik olmak üzere iki farklı yol aracılığı ile aktive edilir. Aktive faktör enzimatik aktivitesi ile diğer faktörleri bir sıra ile aktive eder.

7 Pıhtılaşma sistemi (Eski) intrensek Ekstrensek Ortak yol Thrombin Fibrinojen Fibrin trombositler pıhtı TF Kollajen Damar duvarı

8 Eski teori

9 PIHTILAŞMADA YENİ MODEL (Hücreye dayalı hemostaz) Günümüzde, koagülasyonun ekstrinsik yol (Doku Faktörü) aracılığı ile aktive olduğu ve ilk trombin oluşumundan sonra intrinsik yolun (FXI) trombin aracılığı ile aktive olarak ikinci ve daha güçlü bir aktivasyon dalgasının geldiği kabul edilmektedir. Normalde F VII nin % 1 i aktif, % 99 u inaktif haldedir.

10

11

12

13 FVII + TF FXI

14 HEMOSTAZ

15 Kanama Tromboz

16 Pıhtılaşma antikoagülanlar Prokoagülanlar Kanama Prokoagülanlar antikoagülanlar

17

18 Hemostatik Denge PAI-1 Antiplasmin Doku faktörü* Pıhtılaşma faktörleri Prokoagülan Prot. S Prot. C TFPI Fibrinolitik sis. ATIII Antikoagülan

19 Virchow Triadı 1. Damar duvarında zedelenme (endotel lezyonu). 2. Kan akımında yavaşlama (Staz). 3. Kanın bileşimindeki değişiklikler. HİPERKOAGULABİLİTE PRE-TROMBOTİK DURUM Rudolf Virchow

20 Virchow Triadı Tromboz patogenezinde ünlü Alman patolog Roludf Virchow un 1856 da ortaya attığı triad geçerliliğini bugün de korur: Hemostaz dengesinin bozulması anlamına gelen bu değişiklikler günümüzde hiperkoagülabilite ya da pretrombotik durum sözcükleri ile de belirtilir.

21 Virchow Triadı Venöz tromboz oluşumunda kan akımında staz ve hiperkoagülabilite ön planda rol oynar. Arteryel tromboz oluşumunda, damar endoteli lezyonları (ateroskleroz) ve başta trombositler olmak üzere kanın bileşimindeki değişiklikler önem taşır.

22 Epidemiyoloji İnsidans / çocuk 0.51 / yenidoğan 1-2/ 1000 erişkin Her 100 kişiden 2-5 i hayatında en az bir kere tromboz

23 Erişkin ve çocuk arasındaki farklar Hemostatik sistem fizyolojisi YD ve çocuklarda farklıdır Koag. proteinleri kons. çocukluk çağı boyunca değişmektedir Vit. K bağımlı faktörler düşüktür (II, VII, IX, X, PC, PS) AT düşüktür Antikoagülan yanıtlarında farklılık Ek olarak YD da: - Kan damarları daha kırılgandır - Trombosit aktivasyonu artmıştır - Yüksek VWF ve HMWK aktivitesi - Koag. proteinlerinin klirensi yavaştır - Fibrinolitik sistem gelişimini tamamlamamıştır

24 Pediyatride Tromboz Tromboembolik hastalık insidansı giderek artmakta Kritik hasta bakımındaki ilerlemeler etkili Major etken SVK (KATATER!!!) Yoğun bakım üniteleri Maligniteler Doğumsal kalp hastalıkları Çocuklarda tromboembolik komplikasyonların yönetimiyle ilgili kılavuzlar - Randomize erişkin çalışmaları - Non-randomize çocuk çalışmaları - Olgu serileri - Olgu sunumları

25 Pediyatride Tromboz Nedenleri Edinsel nedenler Kalıtsal nedenler *** Çocukluk çağı trombozları hemen hepsi multifaktöryeldir

26

27 Etyoloji Pediyatride Tromboz- Etyoloji Çocukluk çağı trombozların %76 sında medikal nedenler, özellikle enfeksiyon ve kateter Ancak %25-56 sında kalıtsal neden

28 Erişkin çocuk trombozu Erişkinlere göre daha nadir En sık yenidoğan ve ergenlik döneminde Çocuklarda hipertansiyon, diabet, sigara gibi nedenler daha az Katater ve enfeksiyon çocuklarda daha fazla Erişkin alt ekstremite Çocuk alt-üst ekstremite

29 Kalıtsal/doğumsal tromboz nedenleri Faktör V Leiden Protrombin 20210A Protein C eksikliği Protein S eksikliği ATIII eksikliği Faktör VIII artışı Lipoprotein (a) artışı Disfibrinojenemi Homosistinüri MTHFR C677T Plazminojen eksikliği PAI-1 polimorfizmi Faktör IX, XI artışı Faktör XII eksikliği Heparin kofaktör II eksikliği

30 Türkiye pediatrik tromboz serisinde kalıtsal nedenler (toplam %45) Faktör V Leiden heterozigot % 21.4 homozigot % 5.6 Protrombin 21210A heterozigot % 6.0 homozigot % 0.6 Protein C eksikliği % 5.5 Protein S eksikliği % 5.5 Antitrombin III eksikliği % 2.7 Homosistinüri % 1.8

31 Kalıtsal risk faktörlerini düşündüren durumlar Ailede 40 yaşından önce tromboz Rekürran tromboemboli Spontan (idiopatik??) tromboz Hepatik, mezenterik, serebral sinus gibi atipik lokalizasyonlarda tromboz Oral AK kullanımı sonrası cilt nekrozu Purpura fulminans Anal atrezi, porensefali

32 Herediter Trombofilide Tromboz Lokalizasyonu FV Leiden Protein C Protein S ATIII Hiperhomosistinemi APA sendromu Venöz Arteriel + +

33 Çocukta arteriel tromboz nedenleri Vasküler hasar. Hematolojik hastalıklar. Kardiak hastalıklar. Metabolik hastalıklar

34 Arteriyel trombozlarda klinik bulgular Solukluk, soğukluk, nabız kaybı, ağrı (ekstremite arterleri) Hematüri (renal arter) Dispne, göğüs ağrısı, pnömoni (pulmoner arter) Hemiparezi (internal serebral arter) Beyin sapı semptomları, paralizi (baziler arter)

35 Venöz trombozlarda klinik bulgular Ağrı, ödem, şişlik, venöz dolgunluk (ekstremite venleri) Vücut alt yarısında bu bulgular (inferior vena cava) Hepatomegali, asit (hepatik ven) Karın ağrısı, ileus, portal hipertarsiyon bulguları (splenik, portal, mezenterik venler) Konvülsiyonlar, hemiparezi, başağrısı, koma (serebral venöz sinuslar)

36

37 Tanı Tanıda yardımcı tetkikler Görüntüleme yöntemleri Kan tetkikleri

38 Görüntüleme Özellikle küçük çocuklarda üst venöz sistemdeki trombozların gösterilmesinde altın standart olduğu düşünülen venografinin birçok olguyu atladığı, birlikte mutlaka Doppler ultrasonografinin de kullanılması gerektiği saptanmıştır. Anjiyografi, venografi, Doppler ultrasonografi, CT, CT venografi, MR, MR anjiyografi veya venografi trombozları göstermede kullanılabilecek yöntemlerdir. Serebral venöz trombozlarda MR venografi en başarılı yöntemdir.

39

40

41 Tanıda Venografi Altın standart Girişimsel yöntem Ağrılı, teknik zor, Donanım gerekliliği, Tecrübeli eleman, İşlemin kendiside tromboz etkeni En az iki yönlü pozisyonlarda dolmayan ven segmentinin görülmesi

42 Venöz Kompresyon Ultrasonografisi Proksimal venlerin hafif basınçla komprese edilebilmesi Komprese edilemezse tromboz varlığı

43 Tanı TE yeri İdeal tanı aracı Geçerli uygulama üst DVT Venografi intratorasic:venog. boyun d.:ultrason alt DVT Venografi US; venog. PE Pulm.angio? V/Q scan V/Q scan, spiral BT sağ atrial TE Ekokardiografi ekokardiografi arteriel Anjiografi klinik b.,doppler,

44 Testler 1.Basamak testleri Tam kan sayımı, periferik yayma, açlık kan şekeri, lipidler APCR, FVL Protrombin gen araştırması 12 saatlik açlık homosistein düzeyi AT, PRC, PRS ve serbest PRS düzeyleri FVIII aktivitesi Lupus antiloagülanları ve antikardiyolipin antikorlar Hb elektroforezi (orak hücreli anemi?)

45 2. Basamak testleri Lipoprotein (a) Plasminojen aktivitesi Fibrinojen PNH FXII, XI, IX, VII, vwf Heparin kofakt II t-pa DFYI Trombomodulin MTHFR? Öglobin lizis zamanı

46 D-dimer Fibrinin plazminle parçalanması ile oluşan FYÜ Olayın fibrin oluşumuna kadar gerçekleştiğine işaret eder Akut trombozda D-dimer artmalıdır D-dimer yüksek değilse tromboz tanısı şüphelidir Kanama, postop, malinite ve sepsiste D-dimer artar. Tromboza özgü değil ama (-) ise tanı?? < normalde 0,5 altında olmalı

47 D-dimer Testi-I Çapraz bağlarla sağlamlaştırılmış fibrinin, plazmin tarafından parçalanması sonucu oluşmuş bir fibrin yıkım ürünü

48 D-dimer testi Yüksek D-Dimer düzeyleri Akut tromboz, İnfeksiyonlar, Maligniteler, Kronik renal yetersizlik, Hamilelik, Yaşlı hastalar, D-Dimer testleri ELİSA Lateks aglütinasyon Tam kan aglütinasyon yöntemleri 500 µg/l altı normal, TROMBOZUN OLMADIĞININ GÖSTERMEK İÇİN KULLANILIR.

49 D-dimer FIBRIN POLİMER D E D D E D D D E D D E D E D D D-DIMER E D D D FİBRİN yıkım ürünleri

50 Laboratuar Öncelikle öyküye önem vermek ve o yaşta tromboz etiyolojisinde sık görülen edinsel risk faktörlerini öncelikle araştırmak gerekir. Kan sayımı, per. yayma, PT, aptt, TT, D-dimer DNA: Faktör V Leiden, protrombin mutasyonu Plazma: Protein C, S ve ATIII, faktör VIII ve homosistein ile lipoprotein a düzeyi, antifosfolipid ve anticardiolipin antikorları ve orak hücreli anemi açısından hemoglobin elektroforezi.

51 Tromboz Yönetimi Önce düşünmek gerekir. Destekle Göster Tedavi et Önlem al

52 En sık kullanılan ürünler HEPARİN Anfraksiyone Düşük moleküler ağırlıklı (DMAH) WARFARİN t-pa (Doku plazminojen aktivatörü) Diğer

53 Heparin En yaygın kullanılan antikoagulan Kişiler arası ve aynı kişide farmakokinetik farklılık 6 yaşından küçüklerde; Azalmış ve değişken AT göreceli heparin rezistansı Yeterli terapötik düzey eldesi çok güç Heparin induced thrombocytopenia (HIT) Çocuklarda % 1

54 Anfraksiyone heparin Yaş küçüldükçe klirens artar. %5 Dx veya %0.09 salinle verilebilir. Bolus doz: U/kg (Maksimum U) Platelet sayısı >60.000x106/L olmalı İdame <1 yaş: 28 U/kg/saat >1 yaş: 20 U/kg/saat Maksimum infüzyon: U/saat

55 aptt (sn) Düzenleme aptt tekrarı <50 50 U/kg bolus yap Dozu %10 artır 4 saat sonra Dozu %10 artır 4 saat sonra Aynı doz Günlük aptt izlemi Dozu %10 azalt 4 saat sonra dk ara ver Dozu %10 azalt 4 saat sonra > dk ara ver Dozu %15 azalt 4 saat sonra Anti F-Xa aktivitesi: U/mL

56 Anfraksiyone heparin izlemi a PTT terapötik aralıktaysa Günlük a PTT izlemi Haftada 2 kez TKS izlemi (Kanama, HIT) Kaçınılması gerekenler i.m. ve i.a. girişimler Antiagregan ve antiplatelet Böbrek hastalarında çok dikkatli olmalı

57 Düşük moleküler ağırlıklı heparin İlaç Doz kriteri Tedavi Dozu Profilaksi <2ay 2x1.5 mg/kg 2x0.75 mg/kg 2, 4, 6, 8 bin U U = 10 mg >2ay 2x1 mg/kg 2x0.5 mg/kg Dalteparin (Fragmin ) - 129±43 U/kg/g 92±52 U/kg/g Enoksaparin (Clexane ) 2.5, 5, 7.5, 10 bin U

58 Düşük moleküler ağırlıklı heparin Anti F Xa Düzenleme Anti F Xa tekrarı <0.35 Dozu % 25 artır Sonraki gün Dozu %10 artır Sonraki gün Aynı doz Haftalık anti F Xa izlemi Dozu %20 azalt Sonraki gün saat ara ver Dozu %30 azalt AUC, Sonraki gün >2 Anti F Xa<0.5 olana kadar ara ver Dozu % 40 azalt AUC, 4 saat sonra

59 Warfarin Yenidoğanda kullanımı önerilmez 1 yaş altında kullanımı sınırlı Tablet formda kullanımı zorluğu 1,2,5 mg tabletler INR ile doz ayarlanır

60 Warfarin 1 yaş altında anne sütü ve mama etkileşimi Girişim öncesi vit K ile INR<1.5 olmalı Girişim sonrası INR>1.5 olana dek DMAH TPN gerekiyorsa vit K içeriğine dikkat Vit K çıkarılabilir Warfarin artırılabilir

61 Warfarin-Besin etkileşimi Yüksek dozda vit K içerenler: Yeşil sebze ve salatalar, karaciğer, leblebi, yeşil çay, şalgam Orta dozda vit K içerenler: Karnabahar, bezelye, peynir Düşük dozda vit K içerenler: Kırmızı ve beyaz et, yumurta, yeşil fasulye, domates, patates, portakal, çilek

62 Warfarin-Besin etkileşimi Yoğurt: barsakta vit K yapımını artırır Greyfurt: İçeriğinde furanokumarin var, warfarinle yarışır Kiraz?

63 İNR hedefi Hastalık Hedef INR DVT 2.5 (2-3) Mekanik kapak 3 ( ) Kateter primer profilaksi 1.5 (1-2) Mekanik kapak 3 ( ) Kardiyomiyopati 2.5 (2-3) Fontan operasyonu 2.5 (2-3)

64 ANTİKOAGÜLAN HEPARIN-ANTITROMBIN Faktör XIIa LMWH Faktör XIa Faktör IXa Faktör Xa TROMBIN (IIa) PTT WARFARIN Faktör VII Faktör IX Faktör Xa Anti Xa düzeyi Faktör X PROTROMBIN (II) PT/INR

65 Trombolitik tedavi Genellikle t-pa kullanılır Kontrendikasyonları İnme, TİA, nörolojik hastalıklar Hipertansiyon Yakın zamanda cerrahi Seçilmiş hastalarda kateterle lokal tedavi

66 Trombolitik tedavi Gündüz verilmeli! Hazırda 1 U ES ve TDP bulundurulmalı Yakın kanama izlemi yapılmalı İnvazif girişimden kaçınılmalı İzlem 4-6 saatte bir: PT, aptt, fibrinojen ve d-dimer Günlük trombüs görüntüleme

67 Tedavi süresi???? Eğer risk faktörleri bertaraf edilirse 3 aylık tedavi yeterli (6-12 hafta) Eğer risk Faktörleri devam ediyorsa 3 aylık tedavi 6 aya uzatılmalı Genetik faktör ve hazırlayıcı neden varlığı 4-6 ay Kesin???? Hastaya bağlı Oluşumunu engellemek daha önemli