Çocukluk Çağı Pnömokok Menenjitlerinde Klinik Tablo ve Prognoz

Transkript

1 Çocukluk Çağı Pnömokok Menenjitlerinde Klinik Tablo ve Prognoz Gülnar UYSAL*, Zeynep ÖZHAN**, Akif GÜVEN*, Hülya OSKOVİ*** * SSK Ankara Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları Bölümü, ** SSK Ankara Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi, *** SSK Ankara Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, ANKARA ÖZET Bu çal flmada pnömokok menenjiti tan s ile izlenen 50 çocuk olgu klinik tablo ve prognoz aç s ndan de- erlendirildi. Olgular n ortalama yafl 44.9 ay idi ve %32 si 6 ayl k veya daha küçüktü. Fizik incelemede en s k saptanan bulgular bilinç de iflikli i (%66), atefl (%52) ve ense sertli i (tüm olgular n %50 sinde, 2 yafl üzerindeki olgular n %73.9 unda) idi. Olgular n %54 ü evde ve/veya hastanede konvülzyon geçirdi. Dokuz olguda hastaneden taburcu olduklar dönemde çeflitli nörolojik sekeller vard. Kal c iflitme kayb 25 olgunun %28 inde saptand. Alt olgu (%12) kaybedildi. Beyin omurilik s v s (BOS) nda protein düzeyinin 200 mg/dl üzerinde olmas mortalite aç s ndan önemli bir risk faktörüydü (p= 0.025). Ayr ca ölen olgularda kan flekeri yaflayan olgulara göre anlaml flekilde düflük (p= 0.010), BOS proteini ise yüksekti (p= 0.013). Anahtar Kelimeler: Pnömokoksik menenjit, Çocukluk ça, Prognoz SUMMARY Clinical Features and Prognosis in Childhood Pneumococcal Meningitis In this study, 50 children with pneumococcal meningitis were evaluated for the clinical manifestations and prognosis. The mean age was 44.9 months and 32% of the cases were 6 months old or younger. The most frequent physical findings were alteration in the level of consciousness (66%), fever (52%) and neck stiffness (in 50% of all the cases, and in 73.9% of the cases older than 2 years). Convulsions occured in 54% of the cases at home and/or at the hospital. Various neurologic sequelae were detected in 9 cases at discharge. Persistent hearing loss was detected in 28% of 25 cases who were evaluated. Six cases (12%) died. Cerebrospinal fluid (CSF) protein level > 200 mg/dl was a significant risk factor for mortality (p= 0.025). Besides, blood glucose level was significantly lower (p= 0.010) and CSF protein level was higher (p= 0.013) in the cases who died comparedto the cases who lived. Key Words: Pneumococcal meningitis, Childhood, Prognosis Flora 2001;6(2):

2 Uysal G, Özhan Z, Güven A, Oskovi H. Çocukluk Çağı Pnömokok Menenjitlerinde Klinik Tablo ve Prognoz Streptococcus pneumoniae en sık saptanan ve en sık ölüme neden olan akut bakteriyel menenjit etkenlerinden birisidir. Çocuklarda pnömokoksik menenjitlerde efektif antibiyotik tedavilerine rağmen %20-56 oranında morbidite, %4-48 oranında fatalite görülmektedir [1-6]. Bu çalışmada hastanemizde izlediğimiz pnömokoksik menenjitli olguların klinik tablosunu, prognoz ve mortalite ile ilişkili risk faktörlerini araştırmak amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD Çalışmaya Ocak 1995-Ocak 2000 tarihleri arasında pnömokoksik menenjit tanısı ile izlenen 50 çocuk olgu alınmıştır. Pnömokoksik menenjit tanısı klinik olarak bakteriyel menenjitten şüphelenilen ve beyin omurilik sıvısı (BOS) bulguları menenjitle uyumlu olan olgularda aşağıdaki kriterlerden en az birisinin varlığı ile konuldu: 1. BOS kültüründe S. pneumoniae izole edilmesi (34 olgu) 2. BOS yaymasının Gram boyalı preparatlarında gram-pozitif diplokoklar görülmesi (32 olgu) 3. BOS ta lateks partikül aglutinasyon test kiti (Wellcogen, Wellcome Diagnostics, England) ile S. pneumoniae antijeninin saptanması (14 olgu). Üç aydan küçük olgularda kültür sonuçları çıkana dek sefotaksim ve ampisilin tedavisi, 3 ay üzerindeki olgularda seftriakson tedavisi uygulandı. Ayrıca 1 ay üzerindeki olgulara ilk antibiyotik dozundan önce başlamak üzere 4 gün süre ile 0.6 mg/kg/gün olacak şekilde 4 dozda deksametazon tedavisi verildi [7,8]. Gerekli olgularda antikonvülzif ilaçlar uygulandı. Antibiyotik duyarlılık testleri disk difüzyon yöntemi ile yapıldı. Ayrıca son 2 yılda izlenen olgularda E- test (AB Biodisk, Solna, Sweden) ile penisilin duyarlılığı incelendi. Fokal nörolojik bulguları olan, tedaviye yanıt vermeyen ya da uzun süren konvülzyonları olan olgularda bilgisayarlı beyin tomografisi çekildi. İzlemde olgulardaki kalıcı işitme kayıplarını saptamak amacı ile taburcu olduktan en az 6 ay sonra beyin sapı uyarılmış işitme potansiyelleri test edildi. Yetmiş desibel stimulusa cevap vermeyen olgularda şiddetli işitme kaybı tanısı konuldu [9,10]. İstatistiksel Analizler SPSS for Windows programı kullanıldı. Yaşayan ve ölen olgularda değişkenler arasındaki farklar Student s t-test ve Ki kare testi kullanılarak karşılaştırıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı olarak p< 0.05 değeri kabul edildi. BULGULAR Olguların ortalama yaşı 44.9 ay (minimum: 1, maksimum: 168 ay) idi. Olguların 16 sı (%32) 6 aylık ya da 6 aydan küçük idi (Tablo 1). Erkek/kız oranı 33/17 idi. Olguların 14 ü kış, 13 ü yaz, 12 si ilkbahar ve 11 i sonbahar aylarında başvurdu. Mevsimlere göre başvuru açısından anlamlı bir fark saptanmadı. En sık başvuru yakınmaları ateş (%96) ve kusma (%76) idi. Olguların 17 sinde öykü süresi 1 günden kısa, 29 unda 2-7 gün, 4 ünde ise 7 günden uzun idi. Ayrıca 3 olguda üst solunum yolu infeksiyonu (ÜSYİ), 12 olguda travma öyküsü, 2 olguda emmeme yakınması vardı. Fizik incelemede en sık saptanan bulgular bilinç değişikliği (%66), ateş (%52), ense sertliği (tüm olguların %50 sinde, 2 yaş üzerindeki olguların %73.9 unda) ve fontanel bombeliği (6 ay ve altındaki olguların %43.8 inde) idi. Ayrıca 1 olguda hemiparezi ve fasial paralizi, 1 olguda anizokori, 1 olguda gözlerde sola deviasyon saptandı. Olguların 27 si (%54) evde ve/veya hastanede konvülzyon geçirdi. Yaş gruplarına göre en sık semptom ve bulguların dağılımı incelendiğinde; 6 ay ve altındaki olgularda en sık saptanan semptom ve bulgular konvülzyon geçirme (14), bilinç değişikliği (10), kusma (9) ve ateş (6); 7-24 ay arası olgularda bilinç değişikliği (7), kusma (9), konvülzyon (7), ateş (6) ve ense sertliği (6); 25 ay-10 yaş arası olgularda kusma (16), bilinç değişikliği (14), ense sertliği (13), ateş (11) ve baş ağrısı (7); 10 yaş üzerindeki olgularda baş ağrısı (4), kusma (4), ense sertliği (4) ve ateş (3) idi (Tablo 2). Olguların 39 unda (%78) BOS proteini 100 mg/dl nin, 27 sinde (%54) ise 200 mg/dl nin üzerinde idi. BOS şekeri 28 olguda (%56) 30 mg/dl nin, 16 olguda (%32) ise 10 mg/dl nin altında bulundu (Tablo 3). Tablo 1. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı Süre n % < 7 ay ay ay > 120 ay Flora 2001;6(2):95-100

3 Çocukluk Çağı Pnömokok Menenjitlerinde Klinik Tablo ve Prognoz Uysal G, Özhan Z, Güven A, Oskovi H. Tablo 2. Yaş gruplarına göre en sık semptom ve bulguların dağılımı Semptom ve bulgular 6 ay 7-24 ay 25 ay-10 yaş > 10 yaş Toplam 16 olgu (%) 11 olgu (%) 19 olgu (%) 4 olgu (%) 50 olgu (%) Ateş > 38 C 6 (37.5) 6 (54.5) 11 (57.9) 3 (75) 26 (52) Kusma 9 (56.3) 9 (81.8) 16 (84.2) 4 (100) 38 (76) Baş ağrısı (36.8) 4 (100) 11 (22) Ense sertliği 2 (12.5) 6 (54.5) 13 (68.4) 4 (100) 25 (50) Bilinç Açık 6 (37.5) 4 (36.3) 5 (26.3) 2 (50) 17 (34) Konfüze 8 (50) 5 (45.4) 9 (47.4) 1 (25) 23 (46) Prekoma 2 (12.5) 2 (18.2) 4 (21) 1 (25) 9 (18) Koma (5.3) - 1 (2) Fontanel bombeliği 7 (43.8) 2 (18.2) (18) Konvülziyon Fokal 6 (37.5) 3 (27.3) 1 (5.3) - 10 (20) Generalize 5 (31.3) 2 (18.2) 5 (26.3) - 12 (24) Fokal gen. 3 (18.8) 2 (18.2) (10) 4 günden uzun süren Konvülziyon 5 (31.3) 2 (18.2) 1 (5.3) - 8 (16) Travma öyküsü 1 (6.3) 4 (36.4) 4 (21) 3 (75) 12 (24) Yirmidokuz olguda bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve/veya beyinin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiki yapılmıştır. Saptanan bulgular şunlardır: Kortikal atrofi (6), subdural efüzyon (5), ödem (4), infarkt (4), serebrit-serebellit (2), subdural ampiyem (2), hidrosefali (2), fraktür (1). Yedi olguda BBT bulguları normaldi. İnfarkt, subdural ampiyem ve serebrit saptanan olguların tümünde konvülzyon gözlendi. Dokuz olguda (%20.4) hastaneden taburcu oldukları dönemde çeşitli nörolojik sekeller vardı: Epileptik nöbet (4), motor-mental retardasyon (3), hemiparezi (1), sağ üst ekstremitede kuvvet kaybı (1), strabismus (1), ataksi ve nistagmus (1). Motor-mental retardasyonu olan 3 olgu aynı zamanda epileptik idi ve 2 sinde hidrosefali saptandı. Kontrolde ataksik olgunun 1 ay içinde düzeldiği saptandı ve kalıcı nörolojik sekel oranı %18.2 olarak bulundu. Taburcu olduktan sonra 25 olgu kalıcı işitme kaybı yönünden değerlendirildi ve 5 olguda bilateral, 2 olguda unilateral olmak üzere 7 olguda (%28) şiddetli işitme kaybı saptandı. İşitme kaybı olanlarla olmayanlar arasında öykü süresi, konvülzyon geçirme, fokal konvülzyon ya da 4 günden uzun süren konvülzyon olması, bilinç değişikliği olması, BOS protein yüksekliği ya da şeker düşüklüğü açısından anlamlı fark bulunmadı (p> 0.05). Altı olgu (%12) kaybedildi. Ölen ve yaşayan olgular t-test ile değerlendirildiğinde ölen olgularda kan şekeri yaşayan olgulara göre anlamlı şekilde düşük (p= 0.010), BOS proteini ise yüksekti (p= 0.013). Ki kare testi ile değerlendirildiğinde ölen olgularda yaşayanlara göre BOS proteininin 200 mg/dl üzerinde olması anlamlı bulundu (p= 0.025). İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte ölen 6 olgunun 3 ü 6 aylık ya da daha küçük idi. Yaşayan ve ölen olgular arasında öykü süresi, konvülzyon geçirme, 4 günden uzun süren konvülzyon, bilinç değişikliği, anemi, lökopeni, lökositoz, trombositopeni, trombositoz, hipoglisemi, BOS şeker düşüklüğü, BOS hücre sayısının 500 ün altında veya 3000 in üzerinde olması açısından anlamlı fark bulunmadı (p> 0.05). Üreyen pnömokok suşlarının hepsi disk difüzyon testi ile penisiline duyarlı bulundu. E-test ile ise 10 u (%59) penisiline duyarlı, 6 sı (%35.2) orta derecede dirençli ve 1 i (%5.8) yüksek dirençli idi. Flora 2001;6(2):

4 Uysal G, Özhan Z, Güven A, Oskovi H. Çocukluk Çağı Pnömokok Menenjitlerinde Klinik Tablo ve Prognoz Tablo 3. Olguların laboratuvar bulguları Bulgular Ortalama ± SD (minimum-maksimum) Hemoglobin (mg/dl) 10.7 ± 1.9 ( ) Beyaz küre (/mm 3 ) ± ( ) Trombosit (/mm 3 ) ± ( ) BOS proteini (mg/dl) ± (36-760) BOS şekeri (mg/dl) 30.6 ± 25.7 (0-90) Eş zamanlı kan şekeri (mg/dl) ± 39.5 (11-224) BOS hücre sayısı < 500/mm 3 3* (%6) /mm 3 26* (%52) > 3000/mm 3 21* (%42) BOS proteini > 100 mg/dl 39* (%78) > 200 mg/dl 27* (%54) BOS şekeri < 30 mg/dl 28* (%56) < 20 mg/dl 22* (%44) < 10 mg/dl 16* (%32) * Olgu sayısı TARTIŞMA Pnömokoksik menenjit tanısı ile izlenen olguların çoğunluğu literatürle uyumlu şekilde süt çocukluğu çağında idi ve çoğunu erkek olgular oluşturuyordu [3,4]. En sık saptanan bulgular bilinç değişikliği ve konvülzyon geçirme idi. Deneysel çalışmalar S. pneumoniae nın intrasisternal inokülasyonunun BOS ta glutamat, aspartat, glisin, alanin ve taurin konsantrasyonlarını arttırdığını göstermiştir. Glutamat konsantrasyonu beyin ekstraselüler alanlarında da artmaktadır. Bakteriyel menenjitli hastalarda da BOS ta glutamat düzeyleri artmaktadır. Glutamat veya ilişkili endojen eksitatör nörotransmitterler glutamat reseptörleri ile etkileşerek toksik olmaktadır ve eksitatör aminoasitler serebral iskemi, hipoglisemi ve status epilepticusun patogenezi ile ilişkilidirler [11-13]. Ayrıca pnömokokların hücre duvarı mikroglialar ve astrositler üzerine direkt toksik etki göstermektedir [14,15]. Bu mekanizmalar olgularımızdaki bilinç değişikliği ve konvülzyonlardan sorumlu olabilirler. Serebral iskemi ayrıca beyin glukoz metabolizmasında da bozukluklara yol açmaktadır. Anaerobik glikoliz sonucu glukoz tüketiminin artışı hypoglycorrhachia gelişme nedenlerinden birisidir [16]. Olgularımızın da %56 sında BOS şekeri düşük bulunmuştur. Çocuklarda pnömokoksik menenjitlerde nörolojik sekel oranı hastaneden çıkışta %25 olarak bildirilmiştir [4]. Olgularımızın da %20.4 ünde hastaneden taburcu oldukları dönemde çeşitli nörolojik sekeller saptanmıştır. Ayrıca klinik izlemde olgularımızın %28 inde kalıcı işitme kaybı tespit edilmiştir. Literatürde de pnömokoksik menenjitlerde kalıcı işitme kaybı %21-50 arasında bildirilmektedir [4,17-20]. Menenjitlerde inflamasyonun subaraknoid alandan kohlear kanala yayılımını takiben gelişen labirentit, iskemiye sekonder 8. kranial sinir hasarı veya beyin sapında sinir çekirdeğinin hasar görmesi işitme kaybının nedenleridir [1,7,21]. Son yıllarda bakteriyel menenjitli olgularda inflamatuvar mediatörlerin üretimini sınırlamak amacı ile kullanılan deksametazonun özellikle Haemophilus influenzae menenjitlerinde kalıcı işitme kayıplarını önlediği, ancak diğer mikroorganizmalarla gelişen menenjitlerde deksametazonun yararının tartışmalı olduğu bildirilmektedir [10,22]. Olgularımızın hepsinde deksametazon tedavisi verilmesine rağmen yüksek oranda saptanan işitme kaybı pnömokok menenjitlerinde deksametazonun yararının tartışmalı olduğunu desteklemektedir. Literatürde pnömokoksik menenjitlerde mortalite oranı tüm yaş gruplarını içeren çalışmalarda %13-60 olarak bildirilmektedir [3]. Sadece çocuk yaş grubunu içeren çalışmalarda ise genel mortalite oranı %4-48 arasındadır [2-6,20]. Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocukluk çağı pnömokok menenjitlerinde mortalite %10.8 olarak bulunmuştur [23]. Kanra ve 98 Flora 2001;6(2):95-100

5 Çocukluk Çağı Pnömokok Menenjitlerinde Klinik Tablo ve Prognoz Uysal G, Özhan Z, Güven A, Oskovi H. arkadaşları ise sadece 2 yaş üzeri çocukları içeren çalışmalarında %5.35 oranında mortalite saptamışlardır [24]. Çalışmamızda mortalite oranı %12 dir. Değişik çalışmalarda hastaneye yatışta bilinç bozukluğu, BOS beyaz küre sayısının düşük, BOS antijen titresinin ve BOS protein konsantrasyonunun, kan üre düzeyinin yüksek olması, trombositopeni, lökopeni, metabolik asidoz, solunum sıkıntısı, şok, hiponatremi, 60 yaş üzerinde olma, akciğer infeksiyonu olması gibi faktörler mortalite ile ilişkili bulunmuştur [3,4,20,25]. Çalışmamızda ise BOS proteininin 200 mg/dl üzerinde olması mortalite açısından anlamlı bir faktördü. Ayrıca ölen olgularda ortalama kan şekeri yaşayan olgulara göre anlamlı şekilde düşük, BOS proteni ise anlamlı şekilde yüksekti. Sonuç olarak tedavide etkin antibiyotiklerin kullanımına rağmen pnömokoksik menenjitlerde mortalite ve morbidite oranı hala yüksektir. Yeni immünmodülatuvar tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi, ayrıca konjüge pnömokok aşılarının geliştirilip yaygın kullanımı pnömokok menenjitlerinin önlenmesinde ve menenjit gelişen olgularda mortalite ve morbidite oranının düşürülmesinde yardımcı olacaktır. KAYNAKLAR 1. Prober CG. Infections of the central nervous system. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 15 th ed. Philadelphia: WB Saunders Company 1996: Baraff LJ, Lee SI, Schriger DL. Outcomes of bacterial meningitis in children: A meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 1993;12: Kirkpatrick B, Reeves DS, MacGowan AP. A review of the clinical presentation, laboratory features, antimicrobial therapy and outcome of 77 episodes of pneumococcal meningitis occurring in children and adults. J Infect 1994;29: Kornelisse RF, Westerbeek CML, Spoor AB, et al. Pneumococcal meningitis in children: Prognostic indicators and outcome. CID 1995;21: Palmer A, Weber M, Bojang K, McCay T, Adegbola R. Acute bacterial meningitis in the Gambia: A four year review of paediatric hospital admissions. J Trop Pediatr 1999;45: Goetghebuer T, West TE, Wermenbol V, et al. Outcome of meningitis caused by Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae type b in children in the Gambia. Trop Med Int Health 2000;5: Feigin RD, Pearlman E. Bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Feigin RD, Cherry JD (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders Company 1998: Saez Llorens X, McCracken GH. Meningitis. In: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ (eds). Krugman s Infectious Diseases of Children. 10 th ed. St Louis: Mosby 1998: Guiscafre H, Martinez MC, Benitez-Diaz, Munoz O. Reversible hearing loss after meningitis prospective assessment using auditory evoked responses. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93: Wald ER, Kaplan SL, Mason EO, et al. Dexamethasone therapy for children with bacterial meningitis. Pediatrics 1995;95: Guerra-Romero L, Tureen JH, Fournier MA, Makrides V, Tauber MG. Amino acids in cerebrospinal and brain interstitial fluid in experimental pneumococcal meningitis. Pediatr Res 1993;33: Spranger M, Schwab S, Krempien S, Winterholler M, Steiner T, Hacke W. Excess glutamate levels in the cerebrospinal fluid predict clinical outcome of bacterial meningitis. Arch Neurol 1996;53: Tasker RC. Excitatory amino acid neurotoxicity-a broader horizon for cerebral protection? Arch Dis Child 1992;67: Pfister HW, Fontana A, Tauber MG, Tomasz A, Scheld WM. Mechanisms of brain injury in bacterial meningitis: Workshop Summary. CID 1994;19: Roos KL, Tunkel AR, Scheld WM. Acute bacterial meningitis in children and adults. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT (eds). Infections of the Central Nervous System. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1997: Guerra-Romero L, Tauber MG, Fournier MA, Tureen JH. Lactate and glucose concentrations in brain interstitial fluid, cerebrospinal fluid, and serum during experimental pneumococcal meningitis. JID 1992;166: Dodge PR, Davis H, Feigin RD, et al. Prospective evaluation of hearing impairment as a sequela of acute bacterial meningitis. N Engl J Med 1984;311: Kaplan SL, Catlin FI, Weaver T, Feigin RD. Onset of hearing loss in children with bacterial meningitis. J Pediatr 1984;73: Fortnum HM. Hearing impairment after bacterial meningitis: A review. Arch Dis Child 1992;67: Bohr V, Rasmussen N, Hansen B et al. Pneumococcal meningitis: An evaluation of prognostic factors in 164 cases based on mortality and on a study of lasting sequela. J Infect 1985;10: Richardson MP, Reid A, Tarlow MJ, Rudd PT. Hearing loss during bacterial meningitis. Arch Dis Child 1997; 76: Arditi M, Mason EO, Bradley JS, et al. Three-year multicenter surveillance of pneumococcal meningitis in children: Clinical characteristics, and outcome related to penicillin susceptibility and dexamethasone use. Pediatrics 1998;102: Flora 2001;6(2):

6 Uysal G, Özhan Z, Güven A, Oskovi H. Çocukluk Çağı Pnömokok Menenjitlerinde Klinik Tablo ve Prognoz 23. Somer A, Öneş Ü, Yalçın I, Salman N, Güler N, Kaygusuz A. Çocuklarda pnömokok menenjiti: 46 Olgunun değerlendirilmesi. Abstr. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 6-10 Ekim 1997, Antalya. 24. Kanra GY, Özen H, Seçmeer G, Ceyhan M, Ecevit Z, Belgin E. Beneficial effects of dexamethasone in children with pneumococcal meningitis. Pediatr Infect Dis J 1995;14: Tugwell P, Greenwood BM, Warrell DA. Pneumococcal meningitis: A clinical and laboratory study. QJMed 1976;180: Yazışma Adresi: Dr. Gülnar UYSAL Bilkent 2 G-2 Blok No: 22 Bilkent - ANKARA Makalenin Geliş Tarihi: Kabul Tarihi: TÜRK MİKROBİYOLOJİ CEMİYETİ 70. YIL BİLİMSEL TOPLANTISI Aral k 2001 Ağaoğlu My Resort, Uludağ Başvuru Prof. Dr. Ali Ağaçfidan İstanbul T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal Viroloji ve Temel İmmünoloji Bilim Dal 34390, Çapa-İSTANBUL 100 Flora 2001;6(2):95-100