Akut Pankreatit Deneyimimiz: 401 Vakanýn Analizi. Our Experience in Acute Pancreatitis: Analysis of 401 Cases

Transkript

1 Türk HPB 29 Cilt 5 Sayý 2-3 Akut Pankreatit Deneyimimiz: 41 Vakanýn Analizi Metehan Gümüþ 1, Feyzullah Uçmak 2, Akýn önder 1, Murat Kapan 1, Sadullah Girgin 1, M. Salih Kolakan 1, Celalettin Keleþ 1 Türk HPB Dicle Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Diyarbakýr 1 Dicle Üniversitesi, Týp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalý, Diyarbakýr 2 Özet Akut pankreatit (AP) potansiyel olarak ölümcül bir hastalýktýr ve etiyolojisinde en sýk biliyer nedenler saptanmaktadýr. Biliyer AP'li olgularda pankreatitin yatýþmasý sonrasýnda mümkün olan en kýsa sürede kolesistektomi uygulanmalýdýr. Akut Fizyoloji ve Kronik Saðlýk Deðerlendirmesi II (APACHE II) hastalýðýn þiddetini belirlemek için düzenlenmiþ bir sýnýflamadýr. Atlanta kriterlerine göre nun 8 veya üzeri olmasý þiddetli AP'yi göstermektedir. Hafif AP'de mortalite %1'den az iken þiddetli AP'de %1-3 arasýndadýr. Bizim çalýþmamýzda hafif AP'li hastalarýn mortalite oraný %,4 bulundu, þiddetli AP'de ise mortalite oraný %11 olarak hesaplandý. Çalýþmamýzda 8 veya üzeri olan hastalarda mortalite anlamlý yüksek bulundu (p<.1). Ayrýca ile hastanede yatýþ süresi arasýnda istatistiksel anlamlý iliþki mevcuttu (r=.161, p<.1). yüksek hasta grubunun daha yakýn takibinin gerektiði ve bu hastalarýn hastanede daha uzun süreli kalabileceði sonucuna varýldý. Anahtar Kelimeler: akut pankreatit, APACHE II, mortalite, hastanede yatýþ süresi Our Experience in Acute Pancreatitis: Analysis of 41 Cases Summary Acute pancreatitis (AP) has a potentially high mortality rate and gallstones are the most common etiological factors. In gallstoneassociated AP, cholecystectomy should be performed as soon as the patient has recovered. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) is a classification system designed to measure the severity of a disease. APACHE II scoring system determines the severity of the disease. According to the Atlanta criteria APACHE II scores being 8 and above indicate severe AP. In mild AP, mortality rate is less than 1 percent, whereas the death rate for severe AP can be 1 to 3 percent. In our study, patients with APACHE II score of 8 or above were associated with a significantly higher mortality rate (p<.1). In addition, there was a significant correlation between APACHE II score and duration of hospital stay (r=.161, p<.1). In conclusion, AP patients with high APACHE II scores must be more closely monitored and these patients may need longer hospitalization periods. Key Words: acute pancreatitis, APACHE II, mortality, length of hospital stay Giriþ AP (AP); karýn aðrýsý, kanda ve idrarda pankreatik enzimlerin yükselmesi ile karakterize pankreasýn bakteriyel olmayan inflamasyonudur. AP'de diðer çevre organlar ve/veya uzak organ sistemleri de deðiþik derecelerde etkilenebilir. AP; sadece karýn aðrýsýnýn belirgin olduðu kendi kendini sýnýrlayan hafif dereceli hastalýk tablosundan; þiddetli sývý kaybýna, metabolik dengesizliklere, hipotansiyon, sepsis ve ölüme neden olabilen aðýr hastalýk tablosuna kadar varabilen deðiþik þiddette hastalýk spektrumuna sahiptir 1. Metehan Gümüþ Dicle Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, 2128-Diyarbakýr. metehangumus@yahoo.com 6

2 Akut Pankreatit Deneyimimiz: 41 Vakanýn Analizi K/E: 1.7/1 CÝNSÝYET Kadýn Erkek 2 Hasta Sayýsý 2 1 K/E: 1.1/1 1 Taþ Etiyoloji Taþ Dýþý Nedenler N- 383 Mortalite yok 18 Mortalite var Þekil 1. Etiyolojik nedenlere göre cinsiyet daðýlýmý Þekil 2. ile mortalite iliþkisi Etiyolojik neden ve sýklýk açýsýndan büyük bölgesel farklýlýklar olmasý nedeniyle AP'nin gerçek sýklýðýný belirlemek zordur. Fakat AP'nin sýklýðýnýn son yýllarda arttýðý görülmektedir. Mortalite oranýnda ise bu artýþýn tersine azalma mevcuttur 2. Alkol ve safra taþlarý, AP'nin iki en sýk etiyolojik nedenlerindendir. AP'nin diðer nedenleri endoskopik retrograd pankreatografi, cerrahi, ilaçlar, HIV enfeksiyonu, hiperlipidemi ve biliyer anomalilerdir 3-5. Ýdiyopatik AP ise nedenin ortaya konamadýðý durumlarý tanýmlar ve idiopatik AP oraný hastanýn baþvuru yaptýðý merkezin taný koymadaki yeterliliðine baðlý olarak %1-2 arasýnda deðiþir 6. AP de önceleri aðrý, bulantý ve kusma gibi semptomlarýn þiddetine göre sýnýflandýrma yapýlýrken, daha sonralarý psödokist, apse ya da ölüm gibi komplikasyonlarýn varlýðý þiddet tanýmlayýcýsý olmuþtur. Daha sonralarý Ranson ve Imrie baþta olmak üzere bazý prognostik kriterler ile APACHE ya da sepsis skorlama sistemleri de ortaya atýlmýþtýr 1,7. mortalite tahmininde kullanýlan en önemli skorlama sistemlerindendir 8. Ancak en önemli dezavantajý yaþýn çok fazla dikkate alýnmasýdýr; bu nedenle yaþlý hastalarda þiddetli olmayan ataklarda dahi yüksek skorlar elde edilmektedir 9. Bu çalýþmada amacýmýz AP'li hastalarýn demografik özelliklerini, tedavi yaklaþýmýmýzý irdelemek ve APACHE II skorlama sistemi kullanarak hastanede kalýþ sürelerinin ve mortalite oranlarýnýn önceden tahmin edilebilirliðini araþtýrmaktýr. Gereç ve Yöntem 26 Temmuz - 29 Temmuz tarihleri arasýnda Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi'ne müracaat eden ve AP tanýsý alan 41 hastanýn yaþ, cinsiyet, etiyolojik neden, tedavi þekli, mortalite oranlarý, hastanede kalýþ süreleri ve APACHE II skorlarý geriye dönük olarak incelendi. AP tanýsý; bu hastalýða özgü karýn aðrýsý tipi ve serum amilazýnýn normal deðerlerinin üst sýnýrýnýn 3 katýndan fazla olmasý ile konuldu. Etiyolojik nedeni ortaya koymak için safra kesesi ve yollarýna yönelik karýn ultrasonografisi yapýldý. Safra taþlarý dýþýndaki nedenler için; rutin incelemelere ek olarak alkol - ilaç kullanýmý sorgulandý ve kan lipid deðerlerine bakýldý. Hastalýk þiddeti APACHE II kriterlerine göre 8'in altý hafif AP, 8 ve üzeri þiddetli AP olarak sýnýflandýrýldý. Ýstatistiksel analizler için SPSS 11.5 programý kullanýldý. Tanýmlayýcý istatistikler yapýldý. Sayýmla elde edilen verilerin karþýlaþtýrýlmasýnda chi-square testi kullanýldý. Ölçümle elde edilen deðerler arasýndaki baðýntý Pearson korelasyon analizi ile araþtýrýldý. Ýstatistiksel farklýlýk için p<.5 anlamlý kabul edildi. Bulgular Hastalarýn 163 ü (%4,6) erkek, 238 i (%59,4) kadýndý ve yaþ ortalamasý 58,6 (19-17) yýl idi. Yaþ ortalamasý þiddetli AP'de 67,5 yýl iken hafif AP'de 52,8 yýl idi. Hastalardan 34 (%75,8)'ünde AP nedeni safra taþýna baðlanýrken 97 (%24,2) hastada 61

3 Metehan Gümüþ ve ark. safra taþý saptanmadý. Hastalardan 385 i (%96) ilk atakta müracaat ederken, 16 sý (%4) tekrarlayan ataklarla müracaat etti. Safra taþýna baðlý olmayan AP olgularýnda cinsiyet farký gözlenmezken, safra taþýna baðlý AP'lerde kadýn cinsiyetinde (E/K: 1/1.7) istatistiksel olarak önemli oranda fark saptandý (p<.5) (Þekil 1). Atlanta kriterlerine göre, 244 (%61,8) hasta hafif, 157 (%39,2) hasta þiddetli AP olarak deðerlendirildi. Hastalardan 27'si acil ameliyata alýndý. Kolesistektomi+drenaj 15 hastaya uygulandý, kolesistektomi+t-tüp+drenaj 7 hastaya, sadece drenaj ise 5 hastaya uygulandý. Diðer tüm hastalarýmýzýn tedavisi medikal olarak yapýldý. Tedavi sonrasý düzelme gözlenen hastalardan safra kesesinde taþ olan 44 (%11,) hastaya ayný yatýþta kolesistektomi iþlemi uygulanýrken diðer hastalara ameliyat randevusu verilerek taburcu edildi. Ameliyat edilenlerden 7 (%25,9) hastada mortalite gözlenirken tüm AP'li hastalar deðerlendirildiðinde; 18 (%4,5) hastada mortalite gözlendi. Ýstatistiksel olarak mortalite deðerlendirildiðinde; mortalite oranýnýn 8 ve üzerinde olan hastalarda anlamlý olarak daha yüksek olduðu gözlendi (p<.1) (Þekil 2). ile mortalite iliþkisi þekil 3'de gösterilmiþtir. Yaþ arttýkça mortalitenin arttýðý gözlendi (P<.5). Mortalite gözlenen sadece bir hastada 8'in altýndaydý ve bu hastanýn mortalite nedeni daha önceden var olan kardiyak problemlerine baðlýydý. Hastanede kalýþ süreleri þiddetli AP'li hastalarýn 14,8 gün, hafif AP de 9,8 gün ve ortalama 11,8 gün olarak bulundu. Hastanede yatýþ süreleri ile arasýndaki korelasyon istatistiksel olarak anlamlýydý (r=.161, p<.1) (Þekil 4). Tartýþma AP tanýsý; çalýþmalarýn çok büyük kýsmýna göre bu hastalýða özgü karýn aðrýsý seyri ve pankreatik enzimlerin normal deðerlerinin üst sýnýrýnýn 3 katýndan fazla olmasý ile konur. Az sayýda çalýþmada ise pankreatik enzim deðerlerinin 3 katýndan daha fazla artýþý taný kriteri olarak kabul edilmiþtir 1. Serum lipaz deðeri daha spesifiktir ve serumda aktivitesi daha uzun süre devam eder 11,12. Batý toplumlarýnda safra taþý iliþkili AP %4-6 arasýndadýr 11,13, Ayten ve ark. 3 çalýþmalarýnda bu oraný %64,3 olarak hesaplamýþlar ve bizim çalýþmamýzda ise %75,8 oraný ile daha yüksek bulunmuþtur. Biliyer AP kadýnlarda erkeklerden daha fazla görülmüþ ve bir çalýþmada K/E oraný 1.3/1 olarak saptanmýþtýr 6, bizim çalýþmamýzda da kadýnlar lehine olan fazlalýk daha belirgindir (K/E:1.7/1). Safra taþý dýþý nedenlerle ortaya çýkan AP'de ise cinsiyet farký saptanmadý. Þiddetli AP; vakalarýn yaklaþýk %2'sini oluþturur 2,8,13 ve tedavide birçok zorluklara sahiptir. Kaya ve ark. 6 çalýþmasýnda þiddetli AP oraný %32 olarak belirtilmiþtir. Bizim çalýþmamýzda APAC- HE II skoru 8 ve üzeri olan hastalar þiddetli AP olarak deðerlendirilmiþ olup, þiddetli AP oraný %39 hesaplanmýþtýr. 3 3 Hasta Sayýsý 2 1 Mortalite var yok 2 1 <8 >8 Þekil 3. Hafif ve þiddetli akut pankreatitte mortalite N Hastanede Yatýþ Süresi (gün) Þekil 4. ile hastanede yatýþ süresi iliþkisi 62

4 Akut Pankreatit Deneyimimiz: 41 Vakanýn Analizi AP potansiyel olarak ölümcül bir hastalýk olup, mortalite oraný %2,1 ile %7,8 arasýnda bildirilmektedir 3. Tüm AP'li hastalar birlikte deðerlendirildiðinde bizim çalýþmamýzda mortalite oraný %4,5 olarak hesaplandý. Hastalýðýn þiddetine göre deðerlendirilirse hafif AP de mortalite oranlarý %1'in altýnda, þiddetli AP de ise %1-3 arasýnda bildirilmiþtir 12,13. Bizim çalýþmamýzda hafif AP'li hastalarýn mortalite oraný %,4 bulundu, þiddetli AP de ise mortalite oranlarý %11 olarak hesaplandý. Her iki durumda da mortalite oranlarý literatürde bildirilen deðerlerin alt sýnýrýna daha yakýndý. Günümüzde AP tedavisinde mümkün olduðunca konservatif yaklaþým tercih edilmektedir. AP'li hastalarda þikayetlerin baþlamasýndan sonraki ilk 14 gün içerisinde spesifik bir endikasyon olmadýðý sürece operasyon önerilmemektedir. Daha sonraki dönemde sepsisin klinik belirti ve bulgularý mevcut olan infekte nekrotizan pankreatitli hastalarda cerrahi veya radyolojik giriþimler düþünülmelidir. Ayrýca yoðun bakým tedavisine raðmen ilerleyici organ yetmezliði ile giden fulminan AP de ilk 72 saat içerisinde cerrahi müdahale düþünülebilir. Fulminan AP'li hastalarýn cerrahi müdahale yapýlsa bile prognozu kötüdür 13. Yapýlan bir çalýþmada ilk 72 saat içerisinde yapýlan cerrahi müdahalenin intraabdominal basýncý azaltarak mortaliteyi azalttýðý belirtilmiþtir 14. Kaya ve ark. 6 AP de hastalarýnýn acil ameliyat edilme oranlarýný %18 olarak belirtmiþlerdir, bu oran bizim çalýþmamýzda %7 olarak hesaplandý. Bizim hasta serimizde ameliyat edilen hastalarda mortalite oraný %25,9 hesaplandý ve bu oranýn literatürle uyumlu olduðu gözlendi. Safra taþlarýna baðlý AP de tekrarlayan ataklarý engellemek için kolesistektomi yapýlmalýdýr. Tedavisi yapýlmayan hastalarýn %29-63 oranýnda tekrarlayan ataklarla müracaat ettiði bildirilmiþtir. Yaþlý hastalarda ek patolojilerin mevcudiyeti nedeniyle ameliyat riskinin yüksek olduðu durumlarda endoskopik sfinkterotomi alternatif yöntemdir. Operasyon zamaný hafif pankreatiti olan hastalarda hasta düzelir düzelmez mümkünse ayný seansta hasta taburcu edilmeden önce, þiddetli pankreatitte ise inflamatuar cevabýn ve klinik durumun tamamen düzelmesini takiben önerilmektedir 13) Çalýþmamýzda 44 hastaya ayný seansta kolesistektomi iþlemi uygulandý, diðer safra taþý olan hastalar ise 15 gün içerinde operasyon randevusu verilerek taburcu edildi. Ranson, Ýmrie, APACHE II gibi birçok skorlama sistemlerinde yaþ önemli bir parametre olarak yer almaktadýr. Özellikle APACHE II skorlama sistemi 75 yaþ üzeri hastalara 6 puan vermekte ve bu skorlama sisteminin en önemli dezavantajý olarak düþünülmektedir. Yapýlan bir grup çalýþmada yaþýn mortaliteyle iliþkisi gösterilememiþ olsa da, birçok çalýþmada yaþ ile mortalite arasýnda anlamlý iliþki saptanmýþtýr 2. Sandblom ve ark yaþ üzeri AP'li hastalardaki mortalite oranýnýn diðer hastalara göre daha yüksek olduðunu belirtmiþlerdir. Bizim çalýþmamýzda da bununla uyumlu olarak ilerleyen yaþla birlikte mortalite oranýnýn giderek arttýðýný gözlemledik. Hastalarýn yaþlarý ile arasýnda da istatistiksel anlamlý korelasyon saptanmasýna raðmen, hastalarýn yaþlarý ile hastanede kalýþ süreleri arasýnda anlamlý iliþki saptanmadý. Bazý çalýþmalarda nun mortalite tahmininde daha geri planda olduðu saptansa da, çoðu çalýþmada mortalite tahmininde kullanýlabilecek en iyi skorlama sistemi olduðu tespit edilmiþtir 8. Bizim çalýþmamýzda da APACHE II skorlama sistemini kullandýk ve mortal seyreden hastalarýmýzda nun diðer hastalara göre daha yüksek olduðunu gördük. Hafif AP nin birkaç gün içerisinde kendini sýnýrlayan, þiddetli AP nin ise uzamýþ hastanede kalýþ süresi, organ yetmezlikleri ve yüksek mortalite oranlarýyla seyreden AP þekli olduðu bilinmektedir. APACHE II skorlama sistemine göre hafif ve þiddetli AP ayrýmý hastalýðýn seyrinin önceden tahmin edilmesini saðlamaktadýr 16. Bu skorlama sisteminin hastalýðýn morbidite ve mortalite tahmininin yanýnda hastanede kalýþ süresinin öngörüsünde de kullanýlabilmesi yatak kapasitesinin kullanma planýnda yol gösterici olabilir. Bizim çalýþmamýzda ile hastanede kalýþ süresi arasýnda istatistiksel anlamý korelasyon saptandý. Sonuç olarak; mortalite oranlarý ve hastanede kalýþ süreleri 8 ve üzeri hastalarda anlamlý derecede yüksektir. APACHE II skoru mortalite tahminin yanýnda hastanede yatýþ süresinin tahmininde de kullanýlabilir. Bu tah- 63

5 Metehan Gümüþ ve ark. minler özellikle yüksek ve yaþlý hasta grubunda uyarýcý olmalýdýr. Ayrýca bu tahminler yatak kapasitemizi daha etkin planlamamýza da katkýda bulunacaktýr. Daha net deðerlendirmeler için daha geniþ serilerle yapýlmýþ prospektif çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Kaynaklar 1. Zeytunlu, Akyýldýz M, Tekeþin O, ve ark. AP olgularýnýn kanýta dayalý týp kýlavuzlarý rehberliðinde incelenmesi. Akademik Gastroenterol Derg 25;4: Pitchumoni CS, Patel NM, Shah P. Factors influencing mortality in acute pancreatitis: can we alter them? J Clin Gastroenterol 25;39: Ayten R, Çetinkaya Z, Yeniçerioðlu A. Akut pankreatitli olgularýmýzýn retrospektif deðerlendirilmesi FÜ Sað Bil Derg 27;21: Wang GJ, Gao CF, Wei D, Wang C, Ding SQ. Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis. World J Gastroenterol 29;28: Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 26;13: Kaya E, Derviþoðlu A, Polat C. Evaluation of diagnostic findings and scoring systems in outcome prediction in acute pancreatitis. World J Gastroenterol 27;14: Liu CL, Lo CM, Fan ST, Acute biliary pancreatitis: Diagnosis and management, World J Surg 1997;21: Gravante G, Garcea G. Ong SL, et al. Prediction of mortality in acute pancreatitis: A systematic review of the published evidence Pancreatology 29;9: Gürleyik G, Çýrpýcý ZO, Aktekin A, Saðlam A. Akut pankreatit þiddetinin erken tanýsýnda Ranson ve APACHE II skorlarýnýn, serum IL-6 ve C-reaktif protein düzeylerinin rolü. Ulus Travma Derg 24;1: Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG, et al. Dutch Acute Pancreatitis Study Group. The Atlanta classification of acute pancreatitis revisited. Br J Surg 28;95: Carroll JK, Herrýck B, Gýpson T. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam Physician 27;75: Smotkin J, Tenner S. Laboratory diagnostic tests in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 22;34: Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. International Association of Pancreatology. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis pancreatology. 22;2: Yang DJ, He YL, Cai SR, Peng JJ, Zhang CH, Zhan WH. Early operation for fulminant acute pancreatitis: a possible way to decrease mortality. Chin Med J (Engl) 29;5;122: Sandblom G, Bergman T, Rasmussen I. Acute pancreatitis in patients 7 years of age or older. Geriatrics 28;1: Papachristou GI, Clermont G, Sharma A, Yadav D, Whitcomb DC. Risk and markers of severe acute pancreatitis Gastroenterol Clin North Am 27;36: