Sindirim Sistemi Fizyolojisi Ders Notları

Transkript

1 Sindirim Sistemi Fizyolojisi Ders Notları Prof. Dr. Gülay Üzüm İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Sindirim sisteminin amacı besin maddelerinin alınması, yapıtaşlarına parçalanması ve vücuda kazandırılmasıdır. Sindirim sistemi fonksiyonlarını dört ayrı bölümde inceleyeceğiz 1-Besinin sindirim kanalı içinde ilerletilmesi (motilite) 2-Besin maddelerinin mekanik ve kimyasal sindirimi 2-Sindirim sıvılarının salgılanması (sekresyon) 3-Sindirilen besin maddeleri, su ve elektrolitlerin emilimi ve eliminasyonu Sindirim sistemi fonksiyonları sinirsel, hormonal, parakrin faktörlerle düzenlenir. Sindirim sistemini oluşturan yapılar Erişkinde yaklaşık 9 m uzunluğundaki sindirim kanalı düz kasdan oluşmuştur ve yer yer işlevine uygun olarak farklılaşma gösterir. Sindirim kanalı; ağız, farinks (besin ve hava geçişinin ortak yoludur), özofagus (besinin mideye iletilmesi), mide ( besini depolama, karıştırma, parçalama ve duodenuma iletme görevi), ince bağırsak (duodenum, jejenum, ileum- sindirim, emilim), kalın bağırsak (emilim) ve anüsten (defekasyon işlevi) oluşur. Yardımcı yapılar; dişler, tükürük bezleri, pankreas, karaciğer ve safra kesesidir. Sfinkterler: Sfinkterler sirküler kasların oluşturduğu yapılardır ve dinlenim durumunda tonusları yüksek olduğundan bölümler arası geri geçişi engellerler. Ancak uygun bir uyaran bu bölgeye ulaştığı zaman sfinkter gevşeyerek, bölümler arası ileri doğru geçişe izin verirler. Sindirim sistemindeki başlıca sfinkterler: Üst özofagus sfinkteri, özofagus başlangıcında,farinksin hemen altındadır. Solunum sırasında kapalı kalarak havanın özofagusa geçmesini önler, yutma sırasında çok büyük parçaların özofagusa girmesini engeller Alt özofagus(kardiya) sfinkteri, diyafragmayı geçtiği yerde bulunur, yutma dışında kapalıdır ve mide sıvısının özofagusa geçişini engeller. Pilor sfinkteri: Duodenumdan mideye geçişi engeller İleoçekal sfinkter : İleumdan kolona geçişe izin verir, kolondan ileuma geçişi engeller. İç ve dış anal sfinkterler: Normalde kapalıdır. Defekasyon sırasında açılırlar. İç sfinkter düz kaslardan yapılıdır(istemsiz çalışır). Dış sfinkter çizgili kaslardan oluşur ve istemli kontrol edilir.

2 Sindirim kanalının yapısı: lümenden dışadoğru; Mukoza, Submukoza, Muscularis eksterna, Seroza Mukoza Epitel hücreler(enterositler): Sekresyon, sindirim, emilim fonksiyonu vardır. Lamina propria: Epitelin altında bağ dokusu tabakası, kan damarları, sinirler ve lenfatik damarlar (peyer plakları) ve immün sistem elemanlarını (T, B lenfositleri intra epitelyal lenfositler, Plazma hücreleri, makrofaj, mast hücreler v.s ) içerir. Özellikle ileumda lenf nodülleri, lenfoid moleküller yoğundur. Muskularis mukoza: İnce,seyrek düz kas tabakası Submukoza Kan, lenfatik damarlar ve sinirler içeren bağ dokudur. Sindirim kanalında bulunan sinir ağının (Enterik sinir sistemi: ENS) submukozal pleksus (Meissner s plexus) kısmını içerir. Kas tabaka Ağız, farinks, özofagusun 1/3 üst kısmı ve dış anal sfinkter çizgili kastan oluşur (istemli kontrol). Sindirim sisteminin diğer tüm kısmları iki düz kas tabakası içerir. Peristaltizm ve segmenter hareketten sorumludur İçte sirküler kaslar bulunur; kasıldığında lümen çapı daralır, sıkıştırma fonksiyonu vardır. Dışta longitudinal kaslar bulunur; kasılınca bağırsağı kısaltır. Oblik kas : midede en içte bulunur. Sirküler ve longitudinal iki kas tabakası arasında enterik sinir sisteminin miyenterik pleksus (Auerbach pleksus) kısmı bulunur. Kas tabaka enterik sinir sistemi ile innerve edilir Seroza Kanalın en dış kısmını oluşturur. Özofagusun alt 3-4 cm lik kısımdan başlar. Sigmoid kolonda sonlanır. kan ve lenfatik kapillerlerden zengin ince bağ doku tabakası ile (mezenter) devam eder, karın duvarına tutunarak sindirim kanalını destekler Sindirim kanalı düz kaslarının yapısı: Düz kaslar sindirim kanalında özofagustan anüse kadar motliteden sorumludurlar. Sindirim kanalı düz kas lifleri arasındaki düşük dirençli elektriksel bağlantı noktaları (gap junctionlar) sayesinde sinyaller bir liften ötekine kolayca iletilir. Sindirim sistemi kanalı düz kasları yavaş dalgalar ve sivri potansiyeller olarak bilinen elektriksel etkinliğe sahiptir.

3 Düz kaslar temel elektriksel ritması (BER) olarak bilinen yavaş dalgaları oluşturur. Yavaş dalgalar gerçek aksiyon potansiyeli olmayıp, kasların dinlenim membran potansiyelinin osilasyonlarından ibarettir. Bazal bir gerim oluştururlar. Frekansları sindirim kanalının çeşitli bölgelerinde farklıdır. Mide korpusunda en düşük 3/dak, duodenumda ise en fazladır (12/dak). İleumda 8-9/dak. kadardır. BER dalgaları üzerine oturan sivri potansiyeller (aksiyon potansiyelleri) kas kasılmasına neden olurlar. Gl düz kasların istirahat membran potansiyelleri 40 ve 50 mv arasında değişir. Bu değişimler yavaş dalga ritmlerini (BER) oluşturur. Yavaş dalga potansiyelinin değeri -40 mv 'tan pozitife doğru yükseldikçe sivri potansiyellerin frekansı da artar. Sindirim kanalı düz kaslarında aksiyon potansiyellerinden sorumlu olan kanallar; özellikle çok miktarda kalsiyum iyonunun az miktarda sodyum iyonu girişini sağlayan "kalsiyum- sodyum" kanallarıdır. Bunlar yavaş sodyum kanallarıdır yavaş açılır ve yavaş kapanırlar ve böylece aksiyon potansiyellerinin süresi daha uzun olur. Yavaş dalgalar kalsiyum iyonlarının kas lifine girmesini sağlayamaz, sadece sodyum iyonlarının içeri girmesine neden olur. Bunun için yavaş dalgalar tek başına kas kontraksiyonu yapmaz. Ancak yavaş dalgaların tepesinde sivri potansiyellerin eklenmesi (aksiyon potansiyeli oluşumu) sırasında çok miktarda kalsiyum iyonu lif içine geçerek kasılmaya neden olur. Aksiyon potansiyelinin frekansı kasılma gücünü belirler. Aksiyon potansiyeli frekansı arttıkça kasılma gücü artar. Sivri potansiyellerin oluşumunu sağlayan faktörler: gerim, asetilkolin veya parasempatik uyarı, gastrointestinal hormonlar (örn: Gastrin) membran potansiyelini daha pozitif değerlere yükselterek membranın depolarize olmasına neden olurlar. Böylece kas lifleri daha kolay uyarılabilir hale gelir. Aksine sempatik uyarılar membran potansiyelini daha negatif değerlere düşürerek zarın hiperpolarize olmasına neden olurlar. Buda kas lifini daha az uyarılabilir duruma sokar. Enterik sinir sistemi Sindirim sistemi enterik sinir sistemi (ENS) denilen, sinir ağına sahiptir. Bu sistem tamamen organ duvarında yer alır, özofagusta başlar ve anüse kadar devam eder. Enterik sinir sistemi longitidunal ve sirküler kas tabakaları arasında yer alan miyenterik ( Auerbach) ve Submukozada yer alan submukozal (Meissner) pleksus olmak üzere iki pleksustan oluşur Enterik Sinir Sistemi; Duysal, motor ve ara nöronlar içerir. Duysal nöronlar mukozal kemoreseptörler (Lümendeki kimyasal içeriği algılarlar) ve gerim reseptörleri (yiyecek veya kimusa bağlı gerimi yani mekanik uyaranlar algılanır) ile bağlantılıdır. Dolayısıyla duysal nöronlar kanalın gerim ve kimyasal içeriğini algılar. Motor nöronlar kanal duvar kaslarını,

4 damarları ve mukozanın sekresyonunu kontrol eder. Ara nöronlar duysal ve motor nöronlar arasındaki integrasyonu sağlar. Submukosal ve miyenterik pleksus ganglionları birbirine bağlantılıdır ve enterik nöronları oluştururlar. Myenterik pleksus esas olarak motiliteyi kontrol ederken, submukozal pleksus genellikle sekresyonları ve lokal kan akımını kontrol eder. Miyenterik pleksus nöronları daima eksitatör etki yaratmazlar inhibitör etkide ortaya çıkarırlar. ACh ve P maddesi sebestleyen miyenterik pleksus eksitatör motor nöronları düz kaslarda kasılma oluşturur. VIP ve NO sebestleyen miyenterik pleksus inhibitör motor nöronları düz kasları gevşetir. Örneğin sfinkterlerde gevşeme bu aracılarla sağlanır. Ya da peristaltik aktivite sırasında gevşeme yine bu aracılarla sağlanır. Enterik nöronlardan sekrete edilen nörotransmiter ve nöropeptidler Majör nörotransmiterler Ach (eksitatör), serotonin, dopamine, glutamate, norepinefrin (inhibitör) ve nitrik oksid (NO). Enkefalinler, benzodiazepinler, nörotensin, Pmaddesi, somatostatin, kalsitonin gen related peptid(cgrp) Vazoaktif intestinal peptid ( VIP ) v.s Bunlar merkezi sinir isteminde de bulunur ve beyin bağırsak peptidleri olarak bilinir. Enterik sinir sistemi otonom çalışır, kendi içinde kısa refleks arkları ile fonksiyon gösterir, ancak aktivitesi otonom sinir sistemi ile modüle edilir. Enterik ganglionlar preganglionik parasempatik nöronlardan ve postganglionik sempatik nöronlardan innervasyon alır. Bu innervasyona ekstrensek innervasyon denir. Kanalın ekstrensek innervasyonu Ekstrensek sinir sistemi otonom sinir sistemidir. Sindirim kanalının tamaman dışındadır, kanalı innerve ederek fonksiyonlarını düzenler. Sempatik innervasyon Pre-ganglionik lifler sindirim kanalı dışında prevertebral gangliyonla sinaps yapar. Postganglionik adrenerjik lifler miyenterik ve submukozal pleksus hücrelerini innerve ederler. Sempatikler genellikle gastrointestinal kanalın bütün kısımlarını aynı derecede innerve ederler. Ayrıca kan damarlarındada sonlanırlar. Sempatik sinir lifleri uçlarından norepinefrin salgılanır ve gastrointestinal kanalın aktivitesinde inhibisyona neden olur. Sempatik sinir sistemi (adrenerjik etki) sekresyon, motilite ve kan akımında azalma ortaya çıkarır. Sfinkterlerde kasılma yaratır. Sempatik miyelinsiz C lifleri sindirim sisteminden ağrı duyusunu merkezi sinir sistemine taşır. Parasempatik innervasyon Parasempatik innervasyonun önemli kısmı beyin sapından kaynaklanan vagus ile sağlanmaktadır. Distal kolon, rektum ve anal kanal medulla spinalis sakral bölgesinden

5 kaynaklanan pelvik sinirlerle innerve edilir. Pre-ganglionik lifler enterik sinir sisteminde lokalize ganglionik hücrelerle sinaps yapar. Parasempatikler (kolinerjik etki-ach; muskarinik reseptörler üzerinden etki) sindirim kanalı düz kaslarının motilitesini artırır, sfinkterlerde dilatasyona (gevşeme) neden olur. Sindirim sisteminde sekresyonu artırır Sindirim sistemi fonksiyonlarının sinirsel ve kimyasal olarak düzenlenmesi Nöral kontrol Gastrointestinal Refleksler Sindirim kanalı duvarında (mukozada) duysal sinir uçları vardır. Burdan kalkan uyaranlar enterik sinir sistemi pleksuslarına gidip lokal enterik refleksleri oluşturabilir. Bunlar tümüyle enterik sinir sistemi içinde oluşan reflekslerdir (örnek: peristaltizm ). Ayrıca duysal sinir uçları, semaptik sinir sisteminin prevertebral ganglionlarına afferent lifler gönderebilir. Bazıları sempatik sinirlerle medulla spinalise ulaşırken bazıları vagus içinde beyin sapına ulaşır. Merkezi sinir sistemi bazal bölgelerinden veya prevertebral ganglionlardan bağırsağa geri dönüp uzun refleksleri oluşturabilirler. Gastrokolik refleks; mideden başlayan sinyaller kolonun boşalmasına neden olur. Enterogastrik refleks; İnce bağırsaklardan kaynaklanan sinyaller, midenin hareket ve salgı faaliyetini inhibe eder. kolonoileal refleksler: kolondan başlayan refleks ileum içeriğinin kolona boşalmasını inhibe eder. Ileogastrik refleks: İleumun gerimi veya hasarı mide motilitesini azaltır Gastroileal refleks: Gastrik aktivite artışı ileumun motilitesini artırır ve kimusun ileoçekal sfinktere hareketini sağlar, ileoçekal sfinkteri gevşetir. Mideden beyin sapına giden ve mideye dönen vagovagal refleks, ağrı refleksleri, defekasyon refleksleride otonom sinirler üzerinden düzenlenen refleksledir. Sindirim kanalından salgılanan hormonlar, nörokrinler, parakrinler Gastrin: Salgı yeri: mide antrumunda G hücrelerinden,duodenum Uyaran: gerim, peptidler,aminoasitler, vagal uyarı, kalsiyum, kafein Etki: oksintik bez mukozasında sekresyon (HCL, intrensek faktör, pepsinojen) ve mide, ince ve kalın barsak mukozasına trofik (büyüme) etkisi, alt özofagus sfinkterinde kasılma, mide antrumunda motilite artışı G hücrelerini innerve eden postgangliyonik vagal liflerden gastrin serbestletici polipeptid (GRP)-bombesin salgılanır.

6 İnhibisyonu: sekretin, GIP, somatostatin, antrumdaki asit salgısı artışı gastrin sekresyonunu inhibe eder. ph<1 de bloke olur. Kolesistokin(CCK) Salgı yeri: Duodenum Uyaran: peptidler, aminoasitler, yağ asitleri Etki: pankreasın ekzokrin bezlerinden enzim sekresyonu, safra kesesi kasılması, mide boşalmasının inhibisyonu, mide fundusunda reseptif gevşeme, pankreasa trofik etki, enterokinaz salgılanması, incebağırsak, kolon motilitesini artırır. CCK, ayrıca farklı formlarda olsada distal ileum ve kolondaki sinirlerde, beyindeki nöronlarda, özellikle serebral kortekste ve vücudun birçok bölgesindeki sinirlerde de bulunmaktadır. CCK doygunluk hissi yaratarak hipotalamusta doyma merkezini uyarır Sekretin Salgı yeri: Duodenum Uyaran: asit Etki: karaciğer safra kanallarından ve pankreas ekzokrin bez kanallarından bikarbonat salgılanmasını uyarır. Sekretin aynı zamanda pankreastan sindirim enzimlerinin salınmasına neden olan CCK nın etkisini artırır. Mide asiti salgılanmasını azaltır ve pilor sfinkterinin kasılmasına neden olabilir. Pankreatik ekzokrin bezlere büyüme etkisi vardır.pepsinojen salgısını uyarır. Histamin Salgı yeri: Oksintik bez mukozası ve ECL(enterokromofin ) hücrelerden salgılanan en önemli parakrindir Uyaran: Gastrin, ACh Etki: Mide asit salgısını uyarır(gastrin ve Ach üzerinden ) İnhibisyonu: Somatostatin Gastrik inhibe edici polipeptid (GIP) Salgı yeri: Duodenum ve jejunum mukozasındaki K hücreleri tarafından üretilir. Uyaran: Duodenumdaki glikoz ve yağ tarafından uyarılır. Etki: GIP mide asit ve pepsin sekresyonunu ve motiliteyi inhibe eder. İnsülin sekresyonunu uyarır. Bu nedenle GIP "glükoz-bağımlı insülinotrofik polipeptid" olarak da adlandırılır. Motilin Salgı yeri: Duodenum ve jejenum mukozasındaki hücrelerden salgılanır. Uyaran: sindirim arası dönmelerde, sinirsel uyaran, yağ,asit

7 Etki: Mide ve bağırsak düz kaslarında 90 dak ara ile 5-10 dak süren kuvvetli kontraksiyonuna neden olur ve sindirim arası motiliteyi düzenleyerek barsağı bir sonraki yemeğe hazırlar. Kolon bakterilerinin ileuma geçişini engeller. Yemek alımıyla sonlanır. Somatostatin, Salgı yeri: pankreas adacıklarında, mide antrumu D hücrelerinden ve hipotalamusdan salgılanır. Uyaran: Mide Lümenindeki Asit Etki: Gastrin sekresyonunu parakrin tarzda inhibe eder. Dolayısıyla mide asit salgısını ve motilitesini inhibe eder. Pankreatik ekzokrin salgısını, safra kesesi kasılmasını inhibe eder. Genel olarak endokrin salınımını (CCK, sekretin, VİP, GİP, motilin, pankreatik poipeptid, enteroglukagon, substance P, nörotensin ) inhibe eder. Nörotensin Salgı yeri: ileum mukozasından salgılanır. Uyaran: yağ asitleri Etki: Sindirim kanalında motiliteyi inhibe eder ve ileum kan akımını artırır. P maddesi Beyin ve bağırsakta bulunur, İnce barsağın motilitesini artırır. Serotonin Sindiirm kanalı sinir uçlarında olduğu gibi endokrin hücrelerde de bulunur ve salgılanır. Bundan dolayı sindirim kanalında hem hormon hem de nörotransmitter olarak rol oynar. Sindiirm kanalı motlitesinin düzenlenmesinde görev alır. Beyinde de bulunan, davranış fonksiyonlarında çok önemli olan serotoninin %5 i beyinde %95 i sindirim sisteminde bulunur. Beyin bağırsak etkileşiminde önemli rol oynayan nörotransmiterdir. Vazoaktif intestinal peptid (VIP) Salgı yeri: Gastrointestinal kanaldaki sinirlerde ve merkezi sinir sisteminde bulunur. Uyaran: vagal uyarı Etki: Bağırsakta özellikle elektrolitlerin salgılanmasını ve buna bağlı olarak suyun salgılanmasını uyarır. Pankreastan bikarbonat, su salgısını uyarır. Diğer etkileri sfinkterler de dahil olmak üzere bağırsak düz kasların gevşemesi, periferik kan damarlarının dilatasyonu olarak sayılabilir. Tükürük bezlerini innerve kolinerjik nöronlarda VIP bulunur, ACh etkisini ve kan damarlarında dilatasyonu artırır. Fakat VIP ve asetilkolin gastrointestinal kanalın diğer bölgelerini innerve eden kolinerjik nöronlarda bir arada bulunmazlar. Mide asit salgıısnı inhibe eder

8 Kalsitonin gen ilişkili peptid (GRP-bombesin): G hücrelerinde sonlanan vagal sinir uçlarında bulunur ve vagus aracılığı ile gastrin salınmasında nörotransmitter olarak görev alır. Enkefalinler: Bağırsak kas kasılması ve sekresyonunda inhibsyona neden olur. Nitrik oksit: Miyenterik sinir nöronlarından salgılanır. Düz kasları gevşetir. Ghrelin: Mideden salgılanır, açlıkta salgısı artar, gıda alımı ile baskılanır, büyüme hormonu salgısını artırır. Guanilin: Bağırsak mukoza hücrelerinden salgılanan bir polipeptiddir, lumen içine Cl salgılanmasını uyarır. Koli basili guanylin reseptörlerini uyararak diare meydana getirebilir. Besin alımı üzerine peptidlerin etkisi Gıda alımının kontrolü beyin ve bağırsak aksındaki peptid ve hormonlarla sağlanmaktadır. Besin alımı lateral hipotalamustaki açlık merkezi ile ventromediyal hipotalamustaki doyma merkezi tarafından kontrol edilir. Kolesistokinin, glukagon benzeri peptid, ghrelin ve peptid YY gibi enteroendokrin hücreden salınan peptidlerin hipotalamusta doyma merkezini uyardıkları gösterilmiştir. Ghrelin midedeki endokrin hücrelerden salınır ve açlık merkezini uyarır. Ayrıca yağ dokudan salgılanan leptin hormonuda doyma merkezini uyarmaktadır. Sindirim kanalında kasılma tipleri Fazik kasılmalar: Kanalda bazen 15-20/dk, bazen de 2-3/dk kez oluşurlar; besinin ilerletilmesini (peristaltizm) ve karıştırılması (segmentasyon) sağlarlar. peryodik kasılma ve gevşeme; mide antrumu, ince barsak, özofagus ve rektum da oluşur Tonik kasılmalar: sfinkterlerdeki uzun süreli kasılmalardır. Devamlı Ca girişi ile sürekli tekrarlayan spike potansiyellerin oluşturduğu kasılmalardır. Peristaltik hareket Enterik sinir sistemi ile regüle edilen lokal reflekstir. Peristaltizm vagotomi yada sempatektomi den etkilenmez. Özofagus, midenin 2/3 aşağı kısmı,ince, kalın bağırsak ve rektumda oluşur. Peristaltizm, yemek sonrası bağırsağın hemen her bölümünde artar. Peristaltizm için esas uyaran gerimdir. Mukozadaki enterokromafin hücrelerin mekanik veya kimyasal uyarılması peristaltizmi başlatır. Reseptörlerin uyarılması serotonin serbestlemesine neden olur. Serotonin duysal sinir uçlarını uyarır ve peristaltik hareketi başlatır. Gerimin arkasında kasılma (eksitatör enterik motor nöronlardan serbestleyen P maddesi ve ACh etkisi ile ) gerimin önünde gevşeme (inhibitör enterik motor nöronlardan serbestleyen NO ve VIP aracılığı ile) oluşur. Böylece içerik anüse doğru ilerletilir. Segmentasyon: İncebağırsakta oluşur. Sirküler kas kontraksiyonlarının sonucu ortaya çıkan karıştırıcı harekettir

9 Migrating motor complex (MMC)-göç edici motor kompleks: Açlıkta ortaya çıkan sindirim kanalı motilitesidir. Midenin boş olduğu durumda 90 dak aralıklarla korpustan başlayan terminal ileuma kadar ilerleyen peristaltik dalgalardır. MMC Oluşumundan Motilin hormonu sorumludur MMC sırasında mide salgısı, safra akışı ve pankreas salgısı artar. Bu hareket mide ve incebağırsak içeriğini temizler. Kolon bakterilerinin ileuma geçişini önler. MMC ler besin alımıyla sona ererler. Midenin reseptif gevşemesi Yutma refleksi ile tetiklenen ve besin mideye girdikçe artmaya devam eden mide fundusundaki gevşemedir. (plastisite-basınç artmadan genişleyebilme yeteneği) bu fundusta besinin depolanmasını sağlar. Vagovagal refleks ile oluşur. Vagusun innerve ettiği miyenterik inhibitör nöronlardan salgılanan NO ve VIP etkisi ile fundus kaslarında gevşeme oluşur. Kitle Hareketleri: Günde 1-3 kez çıkıcı, transvers ve inici kolon da oluşur. Güçlü, uzun mesafelere iten modifiye peristaltik harekettir, otonom sinirler aracılığı ile gastrokolik, duodenokolik reflekslerle başlar. Haustrasyon: Çıkıcı, transvers ve inici kolonda kuvvetli segmenter hareket (ince bağırsaktaki segmentasyon hareketin abartılı biçimi) oluşumudur, su ve elektrolit emilimini güçlendiren harekettir SİNDİRİM KANALINDA MOTİLİTENİN DÜZENLENMESİ Çiğneme Mekanik sindirim için önemelidir. Enzimlerin etki edeceği yüzeyi artırmak ve kanalı koruma fonksiyonu vardır. İstemli başlayan ve refleks olarak gelişen çiğneme fonksiyonu beyin sapındaki nükleuslar tarafından kontrol edilir. Çiğneme kaslar trigeminal sinirin motor dalları ile innerve edilir. Yutma Yiyeceğin farinkse itilmesi yutmayı başlatır. Farinksi üç bölüme ayrılır. Nazofarinks-nasal kavite ile bağlantılıdır. Solunum sırasında hava geçişini sağlar Orofarinks- nasofarinks içine ve yumuşak damak arkasına açılır, ağızdan yiyeceğin aşağıya iletisini sağlar, ağız ve nasal kavite arasında hava hareketini sağlar Laringo farinks- orofarinksin aşağısındadır, özofagus ve larinkse açılır. Yutma üç fazda gerçekleşir. İstemli-ağız fazı, yiyeceğin orofarinkse istemli hareketi

10 Farinks fazı, istemsiz fazdır ve besinin farinksten özofagusa geçişini sağlar. Orofarinksdeki reseptörler uyarılır. Uyarılar V, IX ve X. affrent sinirlerle beyin sapında yutma merkezine (traktus solitarius ve ambiguus çekirdeği) iletilir, burdan kalkan efferent sinirlerin (IX,X,XI) etkisi ile yumuşak damak yükselir. Larinks hafifçe yükselir. Epiglottis trakeayı kapatır. Dil yiyeceği ileri doğru iter. Yiyecek özofagusa girer. Bu sırada solunum 2sn kadar durur. Yutma merkezinden solunum merkezine inhibitör sinyallerin etkili olduğu düşünülmektedir. Özofaguz fazı, istemsiz fazdır ve farinksten geçen besinin özofagustan mideye geçişini sağlar. Üst özofagus sfinkteri kapanır. Özofagusta peristaltik hareketler devam eder. Alt özofagus sfinkteri açılır ve yiyecek mideye geçer Özofagusta primer ve sekonder peristaltizm olmak üzere iki tip peristaltik hareket oluşur. Primer peristaltizm esasen farinksten başlayarak özofagusa yayılan peristaltik dalganın devamıdır. Özofagusun peristaltik dalgaları hemen tamamen vagus refleksleri ile kontrol edilir. Bu kontraksiyonları sağlayan refleksin afferent uyarıları farinks ve özofagus duvarındaki vagus uçları ile alınır. Yutma merkezinden gelen efferent motor uyarılar da yine vagusun efferent lifleriyle taşınmaktadır. Ayakta duran bir şahıs tarafından yutulan besin yer çekimi etkisi ile peristaltik dalgalardan daha süratli olarak, takriben 4-8 saniyede özofagusun alt ucuna nakledilir. Özofagusun peristaltik kontraksiyonu ve alt sfinkterin eş zamanlı gevşemesi ile besin mideye geçirilir. Eğer primer peristaltizmle besin mideye geçirilemezse özofagus duvarının gerilmesi ile sekonder peristaltizm başlar ve besin mideye geçirilir. Sekonder peristaltizm miyenterik pleksusun uyarılmasıyla meydana gelir. Primer peristaltizm yutma ile başlar vagusun efferent lifleri ile sağlanır. Vagal sinirler kesilecek olursa, özofagusun miyenterik pleksusu birkaç gün içinde yeteri kadar duyarlı hale gelerek, vagus sinirlerinin desteği olmadan da kuvvetli sekonder peristaltik dalgalar oluşturabilir.. Farinks ile özofagusun 1/3 üst kısmının kasları iskelet kası yapısındadır. Kranyal sinirlerle (Vagus v.s..) innervasyonu vardır. Orta kısmı karışık kaslardan oluşur. Primer olarak vagus ve miyenterik pleksus nöronlarından girdi alır. Özofagusun alt 1/3 kısmındaki kaslar düz kas yapısındadırlar, enterik sinirlerle kontrol edilir. Enterik nöronlar vagusla innerve edilirler. Özofagusun peristaltik dalgaları özofagusun alt tarafına yaklaşırken kardiya sfinkteri ve midede gevşeme (reseptif gevşeme) oluşur. Böylece yutma esnasında mide besinin geçişi için önceden hazırlanmaktadır Alt özofagus sfinkterinin (kardiya sfinkteri) yutkunmayla yeterince gevşeyememesi akalazya denilen hastalığa neden olur. Özofagusun genişlemesi ve besinin özofagusta birikmesi durumudur. Bunun nedeni alt özofagus sfinkteri seviyesinde miyenterik pleksus yetersizliğidir. NO ve VIP sekrete eden miyenterik motor nöron eksikliği nedeniyle oluşur.

11 Mide içeriğinin asititesi yüksektir ve birçok proteolitik enzim içerir. Özofagusun mukozası (özofagusun 1/8 distal kısmı hariç) mide sekresyonlarının sindirici etkisine hassastır. Kardiya sfinkterinin başlıca fonksiyonu mide içeriğinin özofagusa kaçması (reflü) nı önlemektir. Aşırı yeme, ciddi obesite, gebelik, yemek sonrası egzersiz, hiatus hernia (yapısal anomali, midenin diyafragma yukarısına çıkıntı yapması), kardia sfinkter fonksiyon yetersizliği özofagusa asit geçişine neden olur. Bu da inflamasyona, ülserasyona yol açabilir. Midenin Motor Fonksiyonları Midenin fonksiyonları Besini depolamak, besini mide salgısı ile karıştırmak- yarı sıvı haldeki kimus oluşturmak, besini duodenuma sindirim ve emilimin gerçekleşeceği hızda boşaltmak Depo fonksiyonu Mide fundusundaki düz kaslar plastisite özellikleri sayesinde mideye besin geçtikçe liflerin gerginlikleri artmadan gevşerler. Reseptif gevşeme denilen bu durum özofagustaki peristaltizmle başlar ve mideye besin girdikçe devam eder. Düz kaslardaki gevşeme bu bölgedeki miyenterik inhibitör nöronlardan salgılanan VIP ve NO ile sağlanır. Mide hacmi 1.5 lt ye kadar artar. Karıştırma Fonksiyonu Mide doldukça mide gövdesinden başlayan zayıf peristaltik dalgalar antrum ve pilora doğru ilerler. Antrumda gelişen kuvvetli peristaltik dalgalar besinin mide sıvıları ile karışmasını sağlarlar. Mide boşalmasının düzenlenmesi Mide boşalmasında dört faktörün koordinasyonu önemlidir (Fundus doluluğu, antral pompa, pilorik geçirgenlik, duodenal temizlenme). Mide boşalması, mideden kaynaklanan faktörlerle hızlanır, duodenumdan kaynaklanarak faktörlerle inhibe olur mide boşalmasını hızlandıran faktörler; Besinin hacmi ve türü etkilidir. besin hacmi büyükse (gerim) peristaltizm artar, boşalma hızlanır. Midedeki besinin gerim reseptörlerini uyarması ile başlayan lokal refleksler ve vagovagal eksitatör refleksler boşalmayı hızlandırır. vagal uyarı peristaltizmi artırır, sempatik uyarı inhibe eder. Ayrıca önemli diğer faktör; Antrumdan salgılanan gastrin mide peristaltizmini artırır. Midenin gerimi ile uyarılan enterik nöronlar, vagus (aracı peptid: bombesin), besinin içindeki proteinler mide antrumundan gastrin salgılanmasına neden olur.

12 Antrumdan pilora her peristaltik dalganın geçişinde antrum kaslarının kuvvetli kasılmaları içindekileri iyice karıştırır. Pilor sfinkterinin aktivitesi lokal miyenterik refleksler ile sağlanır ve sfinkter hafifçe inhibe edilir. Ayrıca gastrin midede antral peristaltizmi artırırken bir miktarda pilor sfinkteri aktivitesini artırıp mide boşalmasına yardımcı olabilmektedir. Her peristaltik dalga ile duodenuma ancak birkaç mililitrelik kimus geçer ve pilor sfinkteri kapanır. Antrumda kalan büyük miktarda kimus geriye doğru püskürtülür ve tam bir karıştırma meydana gelir. Mideden duodenuma kimus geçtikten sonra pilor sfinkterinin kapanmasında duodenumdan salgılanan enterogastronlar (CCK, sekretin) etkili olurlar. Mide boşaldıkça dalgalar korpusun (midenin gövde kısmı) daha yukarılarından başlar ve kimus antruma taşınır kuvvetli kasılmalarla karıştırılarak her seferinde küçük hacimde kimus duodenuma boşaltılır. Boşalma hızı besinin cinsine bağlıdır. Sıvılar,katılardan hızlı boşalır. Katıların boşalma hızı; karbonhidratlar > proteinler > yağlar şeklindedir. Vagotomi ile reseptif gevşeme engellenir, antral kasılmalar zayıflar. Dolayısıyla vagotomi sonrası sıvıların boşalması hızlanır, katıların boşalması gecikir. Mide boşalmasını inhibe eden faktörler -Duodenal faktörler: Duodenumdaki kimusun fiziksel ve kimyasal özelliği (kimusun hacmi, çeşidi, asidik oluşu, protein ve yağ sindirim ürünleri, hipertonisite) mide boşalmasını inhibe eden sinirsel ve hormonal mekanizmaları başlatır. Duodenuma geçen kimus duodenumda gerim reseptörlerini uyarır ve enterogastrik refleksi başlatır. Ayrıca kimus içeriğine uygun olarak ilgili reseptörlerin uyarılmasıda (osmoreseptörler, yağ gibi) enterogastrik refleksi başlatan faktörlerdir. Duodenumdan kaynaklanan enterogastrik refleks otonom sinirler aracılığı (örn: sempatik sinirlerin inhibitör etkisi) ile mide boşalmasını yavaşlatır. Duodenuma geçen kimustaki yağ CCK salgılanmasına, asit sekretin salgılanmasına, yağ ve karbonhidratlar ise GIP salgılanmasına neden olur. Duodenumdan salgılanan bu enterogastronlar mide boşalmasını inhibe ederler. Duodenumdaki kimus nötralize edilip uyarıcı faktörler ortadan kalkana kadar mide boşalması inhibe olur. Duodenumdaki kimus sindirilip emildikten sonra mide motilitesini inhibe eden faktörler ortadan kalkar ve yeni peristaltik dalgalarla pilordan yeni kimus geçişi mümkün olur. İnce bağırsak hareketleri İnce bağırsak hareketleri de iki grupta toplanabilir. İlerletici (peristaltik) ve karıştırıcı hareketler (segmentasyon) dir.

13 İnce barsağın itici hareketleri peristaltik dalgalardır. Enterik nöronlar tarafından oluşturulan gerime bağlı refleks harekettir. Ekstrensek(otonom) sinirlerden bağımsız oluşur, ancak ekstrensek sinirler peristaltik hareketi modüle eder. Bağırsağın herhangi bir yerinden başlayabilir ve dakikada 1-2 cm hızla ilerler. Dolayısıyla kimus pilordan ileo-çekal sfinktere 3-5 saatte ulaşır. Kimusun ince bağırsaklarda ilerlemesi başlıca midenin boşalma hızı ile düzenlenir. İnce bağırsakta peristaltizm, kimusun duodenuma geçişi ile artar. Lokal enterik refleksler dışında midenin gerilmesi ile tetiklenen gastroileal refleksde peristaltizmi artırarak kimusun çekuma girişini sağlar. Sinirsel uyarı dışında birçok hormonda ince bağırsakta peristaltizme etki eder. CCK, gastrin, gibi hormonlar ve serotonin motiliteyi artırırlar. İleoçekal sfinkterin kontrolü: İleoçekal sfinkterin görevi kolon içeriğinin ince bağırsaklara geçişini önlemektir. Sfinkter normalde hafif kontraksiyon halindedir ve ileum içeriğinin çekuma boşalmasını yavaşlatır. Fakat yemeklerden hemen sonra "gastroileal reflekse bağlı olarak ileumda peristaltizm şiddetlenir ve kimusun çekuma boşalması hızlanır. Ayrıca gastrin hormonu da ileoçekal sfinkter üzerine gevşetici etki yaparak boşalmasının hızlanmasına yardım eder. İleoçekal sfinkterin kasılma derecesi çekumdan kalkan reflekslerle de kontrol edilir. Çekum gerildiği zaman, ileoçekal sfinkterin kasılması artar ve bu yolla ileumun boşalması engellenir. Çekumdan ileoçekal sfinktere giden bu refleksler miyenterik pleksus tarafından sağlanır. Karıştırıcı (segmentasyon) hareketler: İnce bağırsağın her bölümünde oluşan harekettir Ritmik segmenter hareketlerin frekansı duodenumda dakikada 12 kadardır, aşağılara indikçe azalır. Sirküler kasların halka biçimi kasılmaları incebarsağı segmentlere ayırarak kimusun ince bağırsaktaki salgılarla karıştırılmasını, sindirilip ve emilime uygun hale getirilmesini sağlar. Segmenter hareketin kimusu ilerletici etkisi peristaltizme göre yavaştır. Segmentasyon hareketlerin oluşumu içinde enterik sinir sistemini gereklidir. Bununla beraber, kasılmaların şiddeti parasempatik uyarı ile artar, sempatik uyarı ile azalır. Bu hareketler bir yandan kimusu salgı ile karıştırırken diğer yandan kimusun sıkı bir şekilde ince barsak mukozası ile temasa gelmesini böylece besinlerin maksimum seviyede emilimini sağlarlar. Kolon hareketi Kolonun fonksiyonu; su ve elektrolitlerin absorbsiyonu ve feçesin atılana kadar depo edilmesidir Kolon hareketleri. karıştırıcı ve itici hareketler olmak üzere iki kısma ayrılırlar. Karıştırıcı Hareketler: İnce barsaklardaki segmentasyon hareketlerine benzer şekilde kolonda da sirküler kas tabakasının kasılmaları ile oluşur. Kolonda longitudinal kas lifleri üç

14 sıra şerit halinde bulunur ve bunlara "tenya koli" denir. Karıştırıcı hareketlerin gelişmesi sırasında sirküler kaslar kasılırken tenya kolide kasılır. Bu sırada kasılmayan kısımlar kese şeklinde oluşumları yani haustral yapıları oluşturur. Bu olaya "haustrasyon" denir. Haustrasyonlar 30 saniye devam eder ve sonra kaybolurlar. Kısa bir süre sonra komşu alanlarda da haustrasyonlar başlar. Böylece feçes kolonda yoğurulurak kolon mukozası ile teması artar ve her gün kolona giren 1500 ml. kadar kimustaki su ve elektrolitler emilerek ml. hacimde feçes oluşur. İlerletici Hareketler: İnce bağırsaklarda görülen peristaltik hareketlerin modifiye hali olan "kitlesel hareket" modeli, genellikle transvers kolondan başlayan itici gücü yüksek ünite şeklinde kasılmalarla feçesi anuse doğru ilerletir. Kasılma 30 sn. kadar sürer ve sonraki 2-3 dakika içinde gevşeme olur. Bunlar günde sadece 1-2 kez meydana gelirler. Yemeklerden sonra ortaya çıkan kitle hareketleri mide ve duodenum gerimi sonucu oluşan "gastrokolik" ve "duodenokolik" refleksler nedeniyle oluşur. Dolayısıyla kitle hareketlerinin oluşumunda ekstrensek sinirler önemlidir. Ekstrensek sinirler kesildiğinde bu hareketler oluşamazlar. Kitlesel hareket kolonun herhangi bir noktasında gelişebilir ve feçes bu hareketlerle rektuma ulaştığı zaman defekasyon ihtiyacı doğar. Kolonun irritasyonu (örn: ülseratif kolit gibi) da şiddetli kitle hareketlerini başlatabilir. Parasempatik sistemin şiddetli uyarılmasıda kitle hareketlerini başlatır Defekasyon Defekasyon refleksi için uyarı rektum duvarının gerilmesidir. Rektumun kitlesel hareketler sonunda feçesle dolarak gerilmesi enterik nöronlar üzerinden hem lokal reflekslerle rektum duvarında kasılmalar oluşturur, hemde miyenterik pleksusdan yayılan uyarılarla inen kolon, sigmoid kolon ve rektum duvarında kasılmalara neden olur ve miyenterik pleksusdan gelen inhibitör sinyallerle iç anal sfinkter gevşer. Ayrıca rektumdaki afferent lifler uyarıldıkları zaman, uyarılar medulla spinalis sakral bölgesine iletilirler ve bu bölgeden pelvik sinirler içindeki parasempatik sinir lifleriyle refleks olarak geriye sigmoid kolona, inen kolona, anüs ve rektuma gelirler. Bu parasempatik uyarılar kitlesel hareketleri büyük ölçüde şiddetlendirir ve defekasyon refleksini kolonun büyük bir kısmını tamamen boşaltabilecek kuvvetli bir hale getirirler. Sakral segmentleri kesilen hayvanlarda, rektum kontraksiyonları zayıflar ve defekasyon çok zor olur. Defekasyon işleminin gerçekleşmesi için dış anal sfinkterin de gevşetilmesi gerekir. Dış anal sfinkter çizgili kaslardan oluştuğu için somatik motor sinir olan pudendal sinir aracığı ile

15 istemli olarak gevşetilir. Defekasyona yardımcı olarak diafragma ve karın ön duvarı kaslarının istemli kontraksiyonu karın içi basıncını artırır. Feçes rektumdan dışarı atılır ve anal kanal otomatik olarak kapanır. Kalın bağırsakta inhibisyon yaparak defekasyonu engelleyen refleksler: Peritonun irritasyonu (peritonitli hastalarda), uyarıcı enterik sinirleri kuvvetle inhibe ederek bağırsakta paraliziye neden olabilir (Peritoneal intestinal refleks). Böbrek ve idrar kesesi irritasyonu sonucu bağırsak aktivitesi inhibe olabilir. Ayrıca, karın derisinin irritasyonu ile uyarılan somatointestinal refleks de bağırsakta inhibisyona neden olur. SİNDİRİM SİSTEMİNDE SALGI FONKSİYONUN DÜZENLENMESİ Sindirim kanalındaki salgı bezlerinin iki önemli görevi vardır. Ağızdan ileumun distal ucuna kadar pek çok bölgeden salgılanan sindiirm enzimleri ve ağızdan anüse kadar müköz veya goblet hücrelerden mukus salgısıdır. Mukus kanal yüzeyini korur ve kayganlaştırır. Sindirim kanalı boyunca epitelin submukozaya kadar girinti yaptığı oyukçuklar ince bağırsakta Lieberkühn kriptaları adını alır. Bunlar derin özelleşmiş salgı hücrelerini içerir. Mideyi ve duodenumu örten epitel tabaka mukoza içerisine giritiler yaparak tübüler bezleri oluşturur. Duodenumda mukusla beraber özellikle bikarbonat salgılayan brunner bezleri duodenumu mide asidine karşı koruyan önemli oluşumlardır. Sindirim kanalı dışında bulunan tükürük bezleri, pankreas ve karaciğerde salgılarını sindirim kanalına boşaltarak sindirim işlevinde görev alırlar. Salgı bezlerinin uyarılmasını sağlayan faktörler Lokal uyarılar: gerim ve kimyasal uyarı kanal duvarında ilgili reseptörler ile algılanıp enterik pleksuslar aracılığı ile sinyaller yüzeydeki müköz hücrelere ve mukozanın daha derin bezlerine iletilir. Bu etki kanalda hem sekresyonu hemde motiliteyi artırır. Sekresyonun otonom sinirlerle kontrolü: parasempatik sinirler bezlerin sekresyonunu artırır. Sempatik sistem sekresyonun inhibisyonuna neden olur. Dolayısyla sempatik sistemin aşırı uyarılması duodenum brunner bezlerinde salgıyı azaltarak mideden gelen asite karşı duodenumun savunmasız kalır ve ülsere oluşabilir. Hormonal düzenlenme: kanalda besinin bulunmasına bağlı olarak sindirim kanalı mukozasından salgılanan hormonlar bezlere etki ederek salgıya neden olurlar. Mukus, tüm sindirim kanalından salgılanır. Su, elektrolitler ve glikoproteinlerden oluşan koyu bir salgıdır. Mukus besinlerin gastrointestinal kanal boyunca kolayca hareket etmesini sağlar. Epiteli korur. Feçesi oluşturan partiküllerin birbirine yapışmasını sağlar. Mukusun

16 asidi tamponlama etkisi vardır. Ayrıca sindirim kanalı enzimlerinin sindirimine karşı çok dirençlidir. Tükürük salgısı: Tükürük salgısı parotis bezi (kulak altında), submandibular bez (çene altında), sublingeal bez (dil altında) olmak üzere üç büyük bezden salgılanır. Normal olarak günlük tükürük salgısı ml arasındadır. Tükrük salgısı su, iyonlar, mukus ve enzim içerir. Salgı hipotoniktir. Sublingual bez sadece müküs salgısı yapan hücrelerden, submandibular bez mukus ve seröz hücrelerden, parotis sadece seröz salgı hücrelerinden oluşmuştur. Parotis salgısında ayrıca pityalin (α-amilaz) denilen bir enzim bulunur. Pityalin nişasta ve glikojeni maltoza parçalar. Amilaz ph arasında optimum etki gösterir. Tükürük bezleri uyarıldıklarında salgı yaparlar. Salgının %20 si Parotis bez, %70 i Submandibular bez, %5 sublungial bez tarafından oluşturulur. Ayrıca yanağın iç kısmındaki küçük bezler devamlı olarak az miktarda tükürük salgılarlar. Tükürük salgısının görevi: İçerdiği müsin sayesinde ağız mukozasını korur ve yutmayı kolaylaştırır, besinin çözülmesi ve tad goncalarının uyarılmasını sağlar, konuşmayı kolaylaştırır. Ağız hijyenini sağlar, içinde bulunan "tiyosiyanat" antibakteriyel etki gösterir. Bakteri ve viruslara karşı immünolojik savunmayı yapan IgA, bakterilerin duvarlarını yıkan lizozim, demire bağlanan ve bakteriyostatik etkisi olan laktoferrin, dişlerin minesini koruyan proteinleri içerir. Tükürük salgılanması sefalik, ağız ve gastrointestinal faz olmak üzere üç fazda gerçekleşir. Sefalik faz: Sindirim kanalı salgılarının tümünde sefalik faz dönemi vardır. Daha besin ağıza girmeden meydana gelir. Sadece sinirsel olarak düzenlenen salgı fazıdır. Besinin düşünülmesi, kokusu veya görülmesi ile başlayan uyarıların serebral korteks, limbik sistem, hipotalamus üzerinden beyin sapına oradan otonom sinirlerle salgı bezlerine giden uyarılar salgıya neden olur. Ağız fazı: Besin ağıza girdiği anda başlar. Dokunma ve tad uyarısı ile başlar. Çiğneme hareketleri de salgıya neden olur. Gastrointestinal faz: Başlıca özofagus, mide ve bağırsakların yukarı kısımlarından kalkan reflekslerde tükürük salgısına neden olur. Tükürük salgısı bezlerde iki aşamada (primer ve sekonder) oluşur. Primer salgı; bezlerin asinilerinde gerçekleşir, sekonder salgı; primer salgının bezlerin kanallarında modifiye edilmiş halidir. Primer salgının iyon bileşimi plazmadaki gibidir ve tükürük enzimlerinden oluşur. Sekonder salgı, primer sekresyon kanallarda akarken tükürüğün iyon bileşimini değiştiren iki büyük aktif transport olayıyla gerçekleşir. Na + iyonları bezin kanallarından geri

17 emilir, K + iyonu kanallara salgılanır. HCO - 3 iyonu kanala salgılanırken Cl - geri emilir. Salgı hipotoniktir. Tükrük bezleri salgısı, sinirsel yolla düzenlenir. Her üç bezinde parasempatik ve sempatik sinirlerle innervasyonu vardır. Bezlere gelen parasempatiklerin uyarılması bol ve seyreltik salgıya neden olur. Tükürük bezlerine özgü olarak beze giden kolinerjik nöronlardan ACh ile birlikte VIP salgılanması salgıyı dahada artırır. Sempatiklerin uyarılması, yani korku, sıkıntı veya adrenalin verilmesi tükürük salgısının azalmasına ve koyu kıvamlı salgıya neden olur. Tükürük salgısı medulla oblangata ile ponsun birleştiği yerdeki salivator nukleuslardan bezlere gelen impulslarla düzenlenir. Bu nükleuslar dil ve ağızdan kalkan tad ve dokunma uyarılarıyla uyarılırlar. Özofagus salgısı Özofagus mukus salgılar, mukus hem özofagusu korur, hemde kayganlık sağlayarak yutmayı kolaylaştırır. Özofagusun mideye bağlandığı yerdeki bezlerin salgısı özofagus mukozasını mide salgısının sindirici etkisinden korur. Mide salgısı Mide salgısı günde 2-3 L salgılanır. %97-99 su, iyonlar, mukus, sindirim enzimleri, hormonlar içeren, asidik (ph 1-3) sıvıdır. Midenin proksimalinde bulunan fundus ve korpus kısmında yer alan oksintik bezler mukus, HCl, intrensek faktör ve pepsinojen salgılarlar. Antrum bölgesinde bulunan pilorik bezler mukus, pepsinojen ve gastrin hormonu salgılarlar. Müköz hücrelerden mukus yanında bikarbonat da salgılanır. Mukus ve bikarbonat asidik çevreden mukozayı koruma açısından çok önemlidir. Mukus, mide yüzeyinde visköz, alkali ve koruyucu tabaka oluşturur. Pepsinojen esas hücrelerden salgılanan inaktif proteolitik enzimdir. HCL ile aktiflenir ve pepsine dönüşür. Pariyetal hücrelerden HCl ve İntrensek faktör salgılanır. İntrensek faktör kan yapımı için gerekli olan vitamin B12 nin emilimini sağlar. Bu nedenle mide salgısının en önemli bileşenidir. Kronik gastritte olduğu gibi, midenin asit yapan hücrelerinin hasarı, sadece asit salınımında azalmaya (aklorhidri) değil, pernisiyöz anemiye neden olur. Paryetal hücreler, litrede 160 milimol hidroklorik asit içeren ph sı 0.8 olan vücut sıvıları ile izotonik salgı yapar. Bu ph da hidrojen iyon konsantrasyonu, arter kanındakinin yaklaşık 3 milyon katıdır. Bu kadar yüksek derecede hidrojen iyonunu konsantre edebilmek için mide salgısının litresi başına 1500 kalori enerji harcanır.

18 HCl nin görevi: pepsinojeni pepsine çevirmek, pepsin için optimum ph (1,8-3,5) 'yı sağlamak, bazı mineralleri (Ca, Fe) redükte ederek bağırsaktan emilimini kolaylaştırmak, mikropları öldürmek gibi önemli görevleri vardır. HCl salgısı: paryetal hücrelerin luminal mebranlarında bulunan H + /K + ATPaz hidrojen iyonlarını mide lümenine pompalar. Dinlenim halinde pariyetal hücre içinde tübülovesiküler yapılarda bulunan H + /K + ATPaz pompası, pariyetal hücrelerin uyarılması ile hücre içi vesikül membranından hücrenin lümene bakan yüzüne nakledilir. Hücre içinde karbondioksidin suyla reaksiyonu (karbonikanhidraz katalizler) karbonik asit oluşumuna neden olur. Karbonik asit bikarbonat ve hidrojen iyonlarına ayrışır. Hidrojen iyonları H + /K + ATPaz pompası ile lümene pompalanırken, potasyum hücre içine alınır. Potasyum daha sonra K + kanalarından lümene sızar. Bikarbonat iyonları ise hücrenin diğer tarafından klor iyonları ile değişerek bikarbonat kana, klor hücre içine geçer. Klor hücre içinden klor kanalları ile lümene sızar. Hidrojenle birleşerek HCl oluşur. Asit salgılanması sırasında mideden ayrılan kan alkali olur. Pariyetal hücre gastrin, asetilkolin ve histamin tarafından uyarılır. Gastrin ve asetilkolin hem pariyetal hücrede bulunan muskarinik reseptörlere bağlanarak hücre içi kalsiyumu artırır ve H + /K + ATPaz pompasının aktiflenmesine ve asit salgısına neden olurken, her ikisi ayrıca histamin salgılanmasını uyarır ve histaminde pariyetal hücrede bulunan H2 reseptörüne bağlanarak hücre içi camp yi artırarak H + /K + ATPaz pompasını aktifler ve asit salgılanmasını uyarır. Asit salgılanması histamin reseptörü antagonistleri ile baskılanabilir. Ancak diğer uyarıcılar ile salgı devam eder. H + /K + ATPaz pompası asit salgılanmasında final adımdır. Bu pompanın inhibe edilmesi asit salgısını tamamen inhibe eder. Mide salgı fazları: sefalik faz, gastrik faz, intestinal faz Sefalik faz sırasında uyarılar (yiyecek mideye girmeden önceki dönem; görme,koklama, düşünme, tatma gibi uyaranlar) üst merkezlerden vagusun dorsal nükleuslarına, oradan vagus sinirleri mide duvarındaki enterik sinir sistemie oradan mide bezlerine giden uyarılarla salgı olur. Sekresyona yol açan sinir uçlarından ACh salgılanır. Gastrin salgılayan hücrelere giden sinir liflerinden bombesin-gastrin serbestletici peptid salgılanır. ECL hücrelerinden histamin salgılanmasıda ACh ile uyarılır. Mide salgısının yaklaşık % 10' u sefalik fazda oluşur. Gastrik faz: Mide salgısının en fazla olduğu dönemdir. Besin mideye girmesi ile başlar. Midenin gerilmesi ve besinin içeriği lokal enterik refleksleri uyararak salgıya neden olur. Ayrıca vagovagal refleksle de salgı olur. Mide mukozasından beyin sapına tekrar vagusla mideye taşınan uyarılarda salgıyı artırır(ach ile). Gastrik fazda gastrin etkisi ile de salgı artar. Vagus siniri (aracı transmitter bombesindir) ve besinde bulunan kısmen sindirilmiş proteinler G hücrelerinden gastrin salgılatır. ACh ve gastrin esas olarak fundus ve korpusda paryetal

19 hücrelerden HCl ve intrensek faktör salgılanmasını uyarırken esas hücrelerden pepsinojen salgısınıda uyarırlar. Asetilkolin ve gastrin direkt paryetal hücrelerden asit salgısına neden olurken, ECL hücrelerinden histamin salgısını uyararak indirekt olarak da asit salgısını uyarırılar Histamin paryetal hücrelerde asit salgısını uyaran parakrin hormondur. Mide lümeninde ph<3.0 ise asit salgısı inhibe olur. Asit, G hücrelerini inhibe eder, ayrıca asit antrum mukozası D hücrelerinden somatostatin salgılanmasına neden olur. Somatostatin hem direkt paryetal hücrelere bağlanarak, hemde gastrin ve histamin salgılayan hücreleri inhibe ederek paryetal hücrelerden asit salgısını inhibe eder. Bu feedback mekanizma peptik ülsere yol açabilen aşırı asit sekresyonuna karşı mideyi korur. İntestinal faz: Besinin özellikle duodenuma geçmesi önce az miktarda mide salgısına sebep olur. Bu muhtemelen duodenum mukozasından salgılanan az miktardaki gastrinden kaynaklanır. Ancak duodenum mukozasındandan salgılanan sekretin ve kolesistokinin mide salgısı üzerinde çok önemli inhibitör etkileri vardır. İnce bağırsaklarda besinin bulunması "enterogastrik refleks" i başlatır. Bu refleks miyenterik pleksus üzerinden, sempatik sinirler ve vagusla taşınarak mide salgısı ve motilitesini inhibe eder. Duodenumda asit ve yağ bulunması duodenumdan sekretin ve kolesistokinin salgılanmasına neden olur. Sekretin pankreastan bikarbonat, kolesistokinin pankreastan enzim salgılanmasını uyarır. Kolesistokinin ayrıca safra kesesi kasılması ve oddi sfinkterini gevşeterek safra kesesinin duodenuma boşalmasını sağlar. Bu hormonlar duodenumda asit ortamı nötralize ederken aynı zamanda mide salgısını ve motilitesini inhibe eder İntestinal faktörlerle mide sekresyonunun ve motilitesinin inhibe edilmesinin fonksiyonel amacı, duodenumdaki kimusun sindirilip uzaklaştırılana kadar mideden yeni kimusun atılmasını yavaşlatmaktır. Sindrimarası dönemlerde az miktarda salgı olur, esas olarak mukustan oluşur. Çok az miktarda pepsin ve asit içerir. Mide mukoza bariyeri: Mideden salgılanan yüksek asit ve pepsine karşı mide duvarının korunmasını sağlayan faktörleri şöyle sıralayabiliriz. Mukoza epiteli alkali mukus salgılayan hücreleri içerir. Mukus ince bir tabaka halinde fiziksel bariyer oluştururken, mukusun protein içeriği ve alkali özelliği hidrojen iyonlarını nötralize eder. Mide lümeninde ph 2.0 iken epitel hücreleri yüzeyinde ph 7.0 olur. Mide duvarındaki epitel hücreleri arasındaki sıkı bağlantılar hidrojen iyonlarının geçişini nispeten engeller. Ayrıca mideden salgılanan prostaglandinler asit salınımını inhibe ederler, mukozal kan akımını artırırlar. Koruyucu faktörlerden biride bezlerin boyun kısmına yerleşik farklılaşmamış (kök yada rejeneratif) hücrelerin mitozla çok sık bölünmesi ile mide bezlerinin bütün hücrelerinin birkaç günde bir yenilenmesidir. Ancak asit, pepsin gibi agresif faktörlerdeki artış yada savunma sistemindeki azalma sonucu sindirim

20 kanalında peptik sıvıya maruz kalan yerlede (mide ve duodenum, özofagus) peptik ülser oluşabilir. Agresif faktörlerdeki artış yada savunma sisteminde azalmaya neden olan durumlar şunlardır: Helicobacter pylori gibi bakteriler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, aspirin, sigara, hiperasidite (Zollinger Ellison sendromu- gastrin salgılayan tümörler), reflü, iskemi, mide boşalmasının gecikmesi (midede) yada artması (duodenumda) peptik ülsere neden oabilir. Pankreas salgısı Pankreasın ekzokrin salgısı günde ortalama 1500 ml dir, ve ph sı arasıdır. Pankreasın ekzokrin hücreleri sindirim enzimleri, kanal hücreleri ise bikarbonat salgılar. Pankreas tripsin inhibitörü de salgıladığı için proteolitik enzimler (tripsinojen, kimotripsinojen ve karboksipeptidaz) duodenuma dökülene kadar inaktiftir. Pankreas salgısındaki enzimlerin bağırsağa dökülünceye kadar aktifleşmemeleri büyük önem taşır. Aksi halde bunlar pankreasın kendisini sindirirler. Duodenuma mideden kimus geçişi ile duodenum mukozasından salgılanan enterokinaz, tripsinojeni tripsine dönüştürür Tripsin hem tripsinojeni hemde diğer proteazları ve bazı lipazları (prokolipaz ve profosfolipazı) aktifler. Pankreas salgısındaki proteazlar kısmen sindirilmiş proteinleri parçalar. Nükleazlar, nükleik asitleri nükleotidlere parçalar. Pakreatik amilaz selüloz hariç tüm krbonhidratları hidrolize ederek disakkaridleri oluşturur. Pankreas lipazı trigliseridleri gliserol ve yağ asitlereine, kolesterol esteraz ise kolesterol esterlerinin oluşumunu sağlar. Pankreas salgısında bulunan kolipaz lipazın etkinliğini artırır. Pankreatik kanal duodenuma girmeden önce karaciğerden gelen safra kanalları ile birleşir. Pankreasın ekzokrin salgısı içinde bulunan bikarbonat ise duodenum ortamını nötrleştirerek hem ince bağırsağı korur hemde enzimlerin çalışması için optimum ph sağlar. Pankreas ağır hasara uğradığı zaman veya kanallarından biri tıkandığı zaman çok miktarda salgı hasara uğrayan kısımda birikir. Bu şartlar altında bazen tripsin inhibitörünün etkisi yetersiz kalır ve pankreas sekresyonları süratle aktive olurlar. Bunun sonucu akut pankreatit gelişir ve pankreas dokusu sindirilir. Hastalık pankreas yetmezliğine yada ölüme yol açabilir Pankreas Salgısının Düzenlenmesi: Pankreas salgısı da sinirsel ve hormonal mekanizmalarla düzenlenir. Ancak hormonal düzenleme çok önemlidir. Mide salgısının sefalik fazında pankreasa gelen vagus sinirleri ile pankreas asinuslarında az da olsa bir enzim sekresyonu olur. Asıl pankreas salgısı duodenuma kimusun geçmesi ile gerçekleşir. Duodenumdan salgılanan "sekretin" ve "kolesistokinin" hormonu pankreasta bol salgıya neden olurlar. Asitli kimus duodenuma girdiği zaman sekretinin salgılanmasına neden olur.

21 Sekretin mukozadan emilerek kana geçer. Kan yoluyla pankreasa taşınarak etkisini gösterir. Sekretin, pankreastan bikarbonat konsantrasyonu yüksek (145 meg/lt. kadar) salgıya neden olur. Bu yolla mideden duodenuma boşalan asitli kimus nötralize olur ve mide sıvısının peptik aktivitesi hemen durdurulur. İnce bağırsak mukozası mide suyunun kuvvetli sindirici etkisine dayanacak durumda olmadığından bu duodenum ülserlerinin gelişmesine karşı vücudu koruyan önemli bir mekanizma oluşturur. Duodenumdaki kimusun içerdiği yağ ve proteinler kolesistokinin salgılanmasına neden olur. Sekretin gibi kolesistokininde kana geçerek pankreasa ulaşır ve pankreas ekzokrin bez asinüslerinden enzimlerden zengin salgıya neden olur. Safra Salgısı Karaciğer hücreleri tarafından salgılanan safra, safra kanaliküllerine boşalır. bu kanaliküller birleşerek hepatik kanalı oluştururur. Karaciğerden günlük safra salgısı ml arasında olup, ph'sı 7,0-8,0 dır. Safranın içinde safra tuzları, lesitin (fosfolipid),bikarbonat iyonları ve diğer tuzlar, kolesterol, safra pigmentleri (blirübin) ve metabolik artıklar bulunur. Sindirim fonksiyonunda safranın önemi içerdiği safra tuzlarıdır. Safra tuzları yağların emülsifikasyonu ve emiliminde görev alır. Bikarbonat iyonları duodenumdaki asidi nötralize eder. Bilirübin karaciğerin kandan uzaklaştırdığı safra yoluyla vücuttan attığı maddedir. Bilirübin, yaşlı yada hasarlanan eritrositlerin parçalanması ile açığa çıkan hemoglobinin yıkım ürünüdür, bilirübinin atılamaması veya kanda düzeyinin yükselmesi sarılığa neden olur. Safra kesesinin ve fonksiyonu safrayı konsantre etmek ve depolamaktır. Azami hacmi ml. kadardır. Safra kesesi mukozasından su, sodyum ve klor emilerek kese içindeki safra tuzları, safra asitleri, kolesterol, konsantre edilir. Duodenum mukozasının özellikle yağ asitleri ile teması kolesistokinin salgılamasına neden olur. Kolesistokinin safra kesesi kasılmasına ve oddi sfinkterinin gevşemesine neden olarak kesedeki safranın duodenuma boşalmasını sağlar. Vagus siniri hem safra kesesi kasılmasına neden olur hemde karaciğerden safra salgısını uyarır. Sekretin karaciğer safra kanallarından bikarbonat salgısını uyarır. Karaciğerden safra salgısını uyaran en önemli faktör enterohepatik döngü ile karaciğere dönen safra tuzlarıdır. Safra tuzları terminal ileumdan geri emilip portal venöz sistemle karaciğere döner ve karaciğerden tekrar duodenuma salgılanır (enterohepatik döngü). Yemeğin sindirimi sırasında vücuttaki tüm safra tuzları enterohepatik dolaşımla birkaç kez döngüye girer ( 2-4 gr gibi küçük miktrada safra tuzu günde 6-12 kere sirküle edilir). Safra tuzlarının %5 i feçesle atılır, %95 i geri emilir. Karaciğer, kaybedilen miktarda safra tuzunu kolesterolden yeniden sentezler. İleumun çıkarılması yada safra tuzu emiliminin engellenmesi safra tuzlarının