ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Yaz shalleri - Besin Zehirlenmeleri Sempozyumu 8-9 Haziran 1998, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM Doç. Dr. Ali Mert GENEL B LG LER Gastrointestinal sisteme normal koflullarda günde ortalama 9 L s v girmektedir (oral al nan s v ; 2L, tükrük; 1L, mide s v s ; 2L, safra, pankreas ve inceba rsak s v s ; 4L). Bu s v n n 4L si jejunumdan, 4L si ileumdan geri emilir. Kolonlara gelen 1 L s v n n ise 800 ml si emildikten sonra günde d flk yla 200 ml s v at lmaktad r. Jejunumdan ileuma gelen s v n n osmolalitesi plazmaya benzemektedir (osmolalite; 290 mosm/kg, Na - +: 135 meq/l, K + : 8 meq/l, CI - : 120mEq/L, HCO3 - = 15 meq/l). Yani jejunumun ve ileumun proksimal k sm n n elektrolit konsantrasyonlar plazma de erlerine yak nd r. Terminal ileumda elektrolit konsantrasyonlar flöyle bulunmufltur; Na + : 200 meq/l nin, K + : 5 meq/l, CI - : 137 meq/l, HCO3 - : 63 meq/l. D flk da ise elektrolit konsantrasyonlar yaklafl k olarak flöyledir; Na + (25-50 meq/l), CI - (15 meq/l) ve HCO3 - (30 meq/l) yaklafl k 50 meq/l, K + ise 100 (80-130) meq/l dir. Kolonda Na + /K + katyon de iflimi, CI - /HCO3 - anyon de iflimi olmaktad r. Kolonda CI - emilimi de Na + emilimi gibi oldukça fazlad r. D flk - da CI - konsantrasyonu 15 meq/l e kadar düflebilir. Ayn nedenle kolonda HCO3 - konsantrasyonunun giderek artmas beklenirken d flk da HCO3-30 meq/l kadard r. Bunun nedeni de kolon bakterilerinin yapt klar organik asitlerdir. Sonuç olarak kolonda ileumdan gelen s v daki Na + ve CI - un tamam n n K + ve HCO3 - ile yer de ifltirdi ini söyleyebiliriz. Bu de iflim olay nda zaman önemli bir etmendir. shal nedeniyle kolonda kal fl süresi k salacak olursa, d flk içeri i giderek ileum içeri ine benzemeye bafllar. Eriflkinlerde d flk miktar günde 3 litreye ç kt nda, d flk elektrolik konsantrasyonlar, ileumun üst proksimal kesimlerindeki gibi plazma de erine yaklaflmaya bafllar. shalde vücuttan elektrolit kayb Tablo 1 de verilmifltir. 89

2 MERT, A Tablo 1 shalde vücuttan elektrolit kayb Na + (meq/l) K + (meq/l) CI - (meq/l) HCO 3 - (meq/l) Plazma ~ 140 ~ 4 ~ 100 ~ 25 Kusma (mide) ~ 50 (20-100) ~ 8 (5-10) ~ 120 ( ) - d flk <50 <100 <50 <50 shal (ciddiyetine göre) shal (sekretuvar) ~ 100 ~ 50 ~ 100 ~15-50 Gastroenterit ~ 50 ~ 25 ~ 50 ~15 Kolera Geliflmifl ülkelerde eriflkinlerde günlük normal d flk a rl 200 gr n alt ndad r (%80 i su). d flk lama say s günde 3 kezden haftada 3 keze kadar de iflmektedir. shal, günlük d flk miktar n n (>200 g), say s n n (>3) ve s v içeri inin (>%80) artmas olarak tan mlan r. Yaln z bu de erler ülkelere ve kiflilere göre de iflebilir. Haftada 3 kez d flk layan birisi için hergün 1 kez yumuflak d flk lamas ishal olarak kabul edilebilir. ki haftay aflmayan ishal akut ishal olarak tan mlan r ve de akut ishallerin ço u bu süreyi tamamlamadan iyileflmektedir. Akut ishal nedenleri ço unlukla infeksiyözdür. Bu nedenle akut ishaller, akut infeksiyöz ishal ile efl anlaml tutulabilir. Kronik ishal nedenlerinin ço u ise non-infeksiyözdür. Her iki kronik ishalde ilk önce AIDS, amibioz ve giardioz d fllanmal d r. Buradan flu sonuca varabiliriz; akut ishallerin ilk baflvuraca klinikler infeksiyon klinikleri, kronik ishallerin ise Gastroenteroloji klinikleridir. nfeksiyöz ishallerde ana bulaflma yolu fekal-oral bulaflmad r. Bu durum insan veya hayvan d flk s yla kontamine olmufl su ve besinlerin (özellikler sebzelerin) al nmas yla olur. Ayr ca bakteriel besin zehirlenmelerinde ana kaynak, bakteri tokinlerini içeren ya da sindirim sisteminde enterotoksin üreten bakterilerle kontamine besinlerdir. nfeksiyöz ishal, etken mikroorganizman n mukozay do rudan invaze etmesine (bakteriler, amip gibi) veya bakterilerin oluflturdu u toksinlerle (besin zehirlenmesi, kolera, psödomembranöz kolit gibi) sonucu oluflmaktad r. Dünya genelinde infeksiyon hastal klar ndan ölüm 2. s radad r. Geliflmekte olan ülke çocuklar nda ise infeksiyon hastal klar ndan ölüm, baflta akut ishaller (<5 yafl çocuklarda tüm ölümlerin %25 i) olmak üzere ilk s rada yer al- 90

3 ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM maktad r. Ülkemizde de 1-5 yafl grubundaki ölümlerin pnömoniden sonra 2. nedenidir. Akut ishallerin en az %90 nda antibiyotik kullan m endikasyonu yoktur. Buna karfl n akut ishaller ak lc olmayan antibiyotik kullan m n en yayg n oldu u aland r. nfeksiyöz ishallerin etiyolojisinde baflta viruslar, bakteriler ve protozonlar rol oynar. Etiyoloji olgular n ancak yar s nda saptanabilir. Bakterilerin (Shigella, Salmonella, Campylocabter, invazif E.coli, Yersinia, Vibrio gibi) etken olma olas l bu tür ishallerin yo un oldu u ülkelerde bile %50 nin alt ndad r. Klini i hafif dehidratasyondan ciddi dehidratasyona kadar de iflebilen bir spektruma sahiptir. Bu nedenle öncelikle dehidratasyon durumu belirlenmeli ve ciddi s v kayb bulgular varsa hemen s v replasman yap lmal d r. KL N K TANIMLAMALAR shal: Günlük d flk miktar n n (>200 g), say s n n (>3) ve s v içeri inin (>%80) artmas d r. Akut ishal: ki haftay aflmayan ishaldir. Kronik ishal: ki haftay aflan ishaldir. Gastroenterit: Mide ve incebarsa n birlikte etkilendi i ve bu nedenle bulant, kusma, ishal, kar n a r s gibi yak nmalarla seyreden klinik tablodur. Enterokolit: nce ve kal n barsak mukozas n ayn anda tutan ve genellikle bulant -kusman n efllik etmedi i, atefl, kar n a r s ve de ishalin bask n oldu u klinik tablodur. Dizanteri sendromu: Kramp biçimi kar n a r l, kanl, müküslü, tenezimli, s k s k ve az d flk lamayla seyreden klinik tablodur. De iflik etiyolojilere (infeksiyöz ve noninfeksiyöz) ba l olufltu u için böyle isimlendirilmesi uygundur. ncebarsak tipi ishal: Bol ve sulu d flk lamad r Kal nbarsak tipi ishal: Az az ve s k s k d flk lamad r. Tenezm: S k s k a r l d flk lama ve d flk lama hissidir. Tenezimli hasta boflalamad n, rahatlayamada n hisseder. ÖYKÜ (ANAMNEZ) Ayr nt l bir öykü son derece önemlidir ve flu sorular içermelidir. 1. shalin süresi: Birden bafll yan ciddi bulant -kusman n ön planda oldu- u ve genellikle 12 saatte iyileflen ishallerde Staphylococcus aureus veya Bacillus cereus toksinlerinin haz r al nmas yla oluflan bakteriyel besin zehir- 91

4 MERT, A lenmeleri düflünülmelidir. Gastrointestinal sistemde oluflan bakteriyal toksinlerle veya viruslarla veya mukozaya invazyon yapan bakterilerle oluflan ishaller (kusma ender) ço u zaman 10 gün içinde kendili inden sonlan r. 10 günü aflan ishalde amibiyoz ve giardioz mutlak aranmal d r. Akut ishal (<15 gün), ya infeksiyöz (s kl kla) ya da non-infeksiyöz (incir gibi besin veya laksatif al n m, inflamatuvar barsak hastal klar gibi) çok say da de iflik nedenlerle oluflabilen ve de çok s k karfl lafl lan bir yak nma ve bulgudur. Ço unlukla infeksiyöz olan akut ishal nedenleri, kronik ishal (>15 gün) etiyoloji spektrumu içinde pek yer almaz. Yine de akut bafllay p kronik ishal olarak devam edebilen infeksiyöz etkenler vard r. Bunlar; Clostridium difficile toksini, Entamoeba histolytica, Giardia ve AIDS lilerde viruslar (HIV, CMV), protozoonlar (Cryptosporidia, Isospora) ve de mikobakteriler (M.avium kompleksi, M.tuberculosis) dir. 2. Günlük d flk say s : Çok say da ( 10/gün) ise kal n barsak tutulumunu düflündürür. 3. D flk n n: (Tablo 2). a. Miktar : Çoksa incebarsak, az ise kal n barsak tipi ishaldir. ncebarsak tipi ishalde d flk aç k renkli, sulu, bol, köpüklü, çorbams veya ya l, içinde sindirilmemifl besin art kl, kans z ve kokuludur. b. Kokusu: shalde genellikle kolondan geçifl h zland için d flk kokusuzdur. E er incebarsak tutulumu sonucu karbonhidratlar n ve proteinlerin emilimi bozulur ve de bu besinler kolonda yeterince kal rlarsa bakterilerin etkisiyle fermantasyona veya putrifikasyona u rarlar. Bunun sonucu karbonhidratlara ba l d flk asidik, aseton kokulu (ekflimifl yemek kokulu); proteinlere ba l d flk ise pis kokulu (çürümüfl yumurta) olur. Tablo 2 shalde d flk n n özelliklerine göre ay r c tan D flk Enterit Kolit Sekretuar ishal Görünüm Sulu Mukuslu/Kanl Bol sulu Koku Asidik (ekflimsi) Pürülan Az (önemsiz) Miktar Artm fl Az çok artm fl ph Asidik (<7) Asidik (<7) Alkali (>7) Gizli kan (-) (+) (-) D flk da lökosit Yok/Az Bol Yok 92

5 ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM c. K vam : Yap flkan d flk incebarsak tipi ishallerde olabilir. Sindirilmemifl proteinlere ba l d r. En sulu d flk sekretuvar ishallerde görülür. d. Görünümü: Son derece önemlidir. Kuflkusuz her hekim d flk y görmelidir. Sekretuvar ishallerde d flk genellikle bol, sulu, renksiz veya beyaz renklidir. Dizanterik olanlarda d flk azd r ve kan, müküs, püy içermektedir. Lapa görünümünde olan d flk koyu renklidir. D flk da müküs veya püy varl hastaya d flk da balgam veya sümük var m? diye sorularak ö renilebilir. Karbonhidrat emilimi ile ilgili bir bozukluk varsa (gastroenterite ba l disakkaridaz eksikli i) d flk köpüklü görünümdedir. Kolerada veya enterotoksijenik Escherichia coli (ETEC) ishalinde d flk pirinç suyu rengindedir. Burada ishal enterotoksinlerle oluflmaktad r. Kolera toksini ve ETEC in s ya-dayan ks z toksini incebarsak mukozas nda siklik-amp yi art rarak, ETEC in s ya-dirençli toksini ise siklik-gmp yi art rarak sekretuvar ishale neden olurlar (Na + reabsorbsiyonunu engelleyerek, CI - sekresyonunu art rarak). Salmonella gastroenteritinde bezelye çorbas ve Sigellozda domates çorbas görünümündedir. Lökosit içermeyen kanl d flk, Shiga-benzeri toksin oluflturan enterohemorajik E.coli (EHEC) ye ba l enfeksiyon olas l n düflündürmelidir. 4. Bulant ve kusma: Sindirim sisteminin üst bölümleri tutuldu unda genellikle bulant -kusma, alt k s mlar tutuldu unda ise kar n a r lar daha belirgindir. E er klinik tabloya bulant -kusma hakimse Staphylococcus aureus veya Bacillus cereus toksinlerinin haz r al nmas yla oluflan bakteriyel besin zehirlenmesi düflünülmelidir (Tablo 3). Bu tip besin zehirlenmeleri birden bafllar ve genellikle 12 saatte sonlan r. Kas rga gibi bafllar ve biter. Kusma besinin al nmas ndan sonraki 1-6 saat içinde bafllar. Kuluçka süresinin bu denli k sa olmas n n nedeni emetik etkisi olan nörotoksinlerin haz r al nmas ndand r. 5. Kar n a r s : ncebarsak tipi ishallerde göbek etraf nda veya sa alt katranda, genellikle aral klarla gelen ve kramp biçiminde kar n a r lar vard r (intestinal kolik). Kar n a r s inflamatuar ishallerde (Shigella, Campylobacter, nekrotizan toksinler gibi) daha belirgin olabilir. Demek ki kar n a r s, tutulum mideden afla ya inildikçe ve barsak mukoza invazyonu oldukça artmaktad r. Toksinlerin haz r al nmas yla oluflan bakteriyel besin zehirlenmelerinde bulant -kusma bask n, ishal ikinci planda, kar n a r s ise daha geri plandad r. Bol sulu ishal ve kramp biçimi kar n a r lar n n ön planda, kusman n ender oldu u klinik tablo karfl s nda Clostridium perfringens ve Bacillus cereus un 93

6 MERT, A s ya dayan ks z toksinleriyle oluflan bakteriyel besin zehirlenmeleri düflünülmelidir. Bu iki bakteri besinlerle al nmakta ve enterotoksinler sindirim sisteminde oluflmaktad r. Bu nedenle kuluçka süresi haz r al nan toksinlere göre daha uzundur (8-16 saat) (Tablo 3). Kal nbarsak tutulmalar nda a r karn n alt k s mlar ndad r. S kl kla tenesmus vard r. A r devaml veya kramp biçimi olabilir ve yellemeyle rahatlar. Kramp biçimi kar n a r l, kanl, müküslü, tenezimli, s k s k (10-30 kez/gün) ve az d flk lama karfl s nda dizanteri düflünül- Tablo 3 Bakteriyel besin zehirlenmesi Etken Semptom Besin türleri Kuluçka süresi: 1-6 saat Staphylococcus aureus un A (en s k), B, C, D, ve E enterotoksinleri ( s ya dirençli) Bacillus cereus un s ya dirençli toksini Kuluçka süresi: 8-16 saat Clostridium perfringens toksini ( s ya dayan ks z) B. cereus un s ya dayan ks z toksini Kuluçka süresi: 16 saat (~ 3 gün Vibrio cholerae Enterotoksijenik E.coli Bulant ve kusma (belirgin), ishal Bulant ve kusma (belirgin), ishal Kramp biçimi kar n a r lar ishal (kusma ender) Kramp biçimi kar n a r lar ishal (kusma ender) : <7 gün Sulu ishal (pirinç suyu renginde ve bol) Sulu ishal (pirinç suyu renginde ve bol) Kremal pasta, dondurma, sütlaç, patates veya yumurta salatas, mayonez, kümes hayvan eti K zarm fl pirinç pilav makarna Et (özellikle kümes hayvan ) ve et ürünleri (sucuk, past rma, salam, sosis konserve, et suyu) Et, sebze, kuru fasulye, baklagiller Kabuklu deniz ürünleri, endemik alanlarda infekte su Salatalar, peynir, etler, endemik alanlarda infekte su Salmonella türleri nflamatuvar ishal Kümes hayvanlar n n eti, yumurtas, süt ve süt ürünleri Campylobacter türleri, Yersinia türleri Shigella türleri Vibrio parahaemolyticus nflamatuvar ishal Dizanteri Dizanteri yi piflirilmemifl etin (özellikle kümes) yenmesi, kaynat lmam fl sütün içilmesi ya da hayvan d flk s yla kontamine olmufl suyun içilmesi Sebzeler, infekte su yi piflirilmemifl deniz ürünleri (Norwalk virüsü de bulaflabilir) 94

7 ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM melidir. Asl nda bu klinik tablodan infeksiyöz nedenler (prototipi basilli ve amipli dizanteri; Tablo 4), toksinler (psödomembranöz kolit; Clostridium difficile in sitotoksini; toksin A ve B), ülseratif kolit ve rektosigmoid kanser sorumludur. Bu nedenle dizanteri sendromu demek daha do ru olsa gerek. Böyle bir klinik tabloda hasta son 6 hafta içinde antibiyotik kullanmam fl ise psödomembranöz kolitten basitçe uzaklafl l r. lk 10 günlük dizanteri sendromunda öncelikle bakteriyel etkenler (Shigella türleri, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Campylobacter türleri, enterohemorajik ve enterinvaziv E.coli gibi) aranmal d r. Enterohemorajik E.coli (EHEC) sufllar (serotip 0157: H7; Shiga-benzeri toksin üreten sufllar) d flk da lökosit içermeyen hemorajik kolitten sorumludurlar. Apendisit gibi sendrom Y.enterocolitica y akla getirmelidir. Tenezm rektum tutulmas na ba l d r. Ciddi kolerada elektrolit kayb sonucu a r l kar n kas kramplar geliflebilir. Kar nda afl r gerginlik ve fliflkinlik giardioz da s kt r. Dizanterik klinik 10 günü aflm s ise amipli dizanteri (Entamoeba histolytica) düflünülmelidir. Akut ishal dönemini aflm fl ( 2 hafta) dizanteri sendromunda bakteri ve amip etken olarak bulunamam fl ise rektosigmoidoskopi ile mutlaka ülseratif kolit ve rektosigmoid kanser araflt r lmal d r. Shigella, Campylobacter, Vibrio parahemolyticus, Aeromonas gibi bakteriler hem enterotoksin üretirler hem de intestinal mukozaya invazyon yaparlar; böylece önce sulu ishal sonra kanl ishale yol açarlar. 6. Atefl: nvaziv bakteriler (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EHEC, enteroinvaziv E.coli, Yersinia, V.parahemolyticus, C.difficile sitotoksini) ciddi intestinal inflamasyona, s kl kla yüksek atefle ve kar n a r s na yol açarlar; bazen peritoneal duyarl l k ve akut cerrahi kar n tablosuna yol açabilirler. Özellikle çocuklar n fligellozunda atefl birden bire C ye ç k p konvülziyona neden olabilir. Sekretuvar ishallerde (bakteri enterotoksinleriyle, rotaviruslar ve Norwalk virüsleriyle oluflan) atefl genellikle görülmez. Görülse de hafif atefltir. 7. drar: Son 24 saatlik idrar miktar n n azalmas veya idrara ç kmama dehidratasyonun bir göstergesidir. 8. Konvülziyon: Özellikle çocuklarda görülen fligellozda atefl birden bire C ye ç kabilir ve konvülziyona yol açabilir. 9. Dalg nl k: Üç olas l k düflünülmelidir; 1) ciddi dehidratasyona ba l hipovolemik preflok veya flok, 2) bakteriyemi ve septik flok (bazen invaziv en- 95

8 MERT, A terokolit etkenleri bakteriyemiye yol açabilirler; endemik bölgelerde hospitalize edilen fligellozlar n ~%8 inde bakteriyemi bildirilmifltir) ve 3) bakteriyemi sonucu geliflen menenjit (ender). Tablo 4 Akut infeksiyöz ishallerde patogenik mekanizma ve klinik prezentasyon Mekanizma Etkilenen ba rsak Klinik prezentasyonu D flk da lökosit Etkenler Noninflamatuvar (enterotoksin) Proksimal ince barsak Sulu ishal (kusma ön planda ise bakteriyel besin zehirlenmeleri düflünülmelidir) Yok Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, ETEC*, Vibrio cholerae, Aeromonas hydrophila, Plesimonas shigelloides, Rotavirus, Norwalk-benzeri virüsler, enterik adenovirüsler, Giardia lamblia, Cryptosporidium nflamatuvar (invazyon veya sitotoksin) Penetran Kolon veya distal ince ba rsak Dizanteri veya inflamatuvar diyare Polimorfonükleer lökositler Distal ince ba rsak Enterik atefl Mononükler lökositler Shigella cinsi, Salmonella cinsi, Campylobacter jejuni, EHEC* EIEC*, Yersinia enterocolitica, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica Salmonella typhi, Yersinia enterocolitica ETEC; enterotoksijenik Escherichia coli ( s ya duyarl veya s ya dirençli toksin) EHEC; enterohemorajik E.coli EIEC; enteroinvaziv E.coli 10. A z kurumas ve afl r susuzluk hissi: Dehidratasyonun göstergesidir. 11. Çok say da kiflide ayn anda ishalin olmas : Ayn kaynaktan infekte olmay düflündürür. Ayr ca çevrede ishalli hayvanlar n varl da araflt rmal d r. 12. Yenilen besinin türü, etken ve kuluçka süresi iliflkisi (Tablo 3): Akut ishalli hastada özellikle son 3 gün içinde ( 7 güne kadar olabilir) yenilen besinlerle iliflkili ayr nt l bir sorgulama son derece önemlidir ve olas etken hakk nda ayd nlat c bilgiler verebilir. 96

9 ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM Kremal pasta, dondurma, sütlaç, mayonezli patates salatas yenmesinden sonraki 1-6 saat içinde bulant -kusman n ön planda oldu u ishal geliflirse S.aureus un A (en s k), B, C, D, E enterotoksinleriyle oluflan besin zehirlenmesi düflünülmelidir. Toksinler s ya dirençlidir. Pirinç pilav ve makarna yenmesinden sonraki 1-6 saat içinde klinik tablo oluflursa Bacillus cereus toksinleriyle oluflan besin zehirlenmesi düflünülmelidir. Toksini s ya dirençlidir. Et ve et ürünlerinin (sucuk, past rma, salam, sosis, konserve ve et suyu gibi) yenmesinden sonraki 8-16 saat içinde geliflen sulu bir ishalde (ileumu tutar) Clostridium perfringens toksinleriyle oluflan besin zehirlenmesi düflünülmelidir. Enterotoksin s ya dayan ks zd r. S.aureus ve B.cereus ( s ya dayan kl toksini) besinler üzerinde ço al rken enterotoksinleri oluflturmaktad r. Bu toksinlerin haz r al nmas sonucu kuluçka süresi k sa, bulant -kusman n ön planda oldu u ve bir günde iyileflen besin zehirlenmeleri oluflmaktad r. Atefl efllik etmez. Bulant -kusman n nedeni toksinin kusma merkezini uyarmas d r. Tedavide s v replasman yap l r. Antibiyotik verilmez. Vibrio cholerae ve enterotoksijenik E.coli (ETEC) al nd ktan sonra barsakta ço al rken salg lad toksinlerle hastal k yaparlar. Bu nedenle kuluçka dönemleri daha uzuncad r (16 saat 7 gün; ~3 gün). Koleran n endemik oldu u bölgelerde infekte içme suyunun al nmas ndan ortalama 3 (birkaç satten 5 güne kadar) gün içinde pirinç suyu görünümde, a r s z kokusuz, bol (günde ishal ve saatte 1 L kadar) ishal karfl s nda kolera düflünülmelidir. Ciddi dehidratasyona yol açar. ETEC in endemik oldu u bölgelere (geliflmekte olan ülkeler) seyahat edenlerin (turistlerin) infekte içme suyunu almalar ndan, ortalama 3 gün içinde oluflan ve 4 günde iyileflen ishal turist ishali olarak isimlendirilmektedir. yi piflirilmemifl deniz ürünlerinin yenmesinden sonra (özellikle deniz kenarlar nda ve yaz aylar nda) oluflan ishalde Vibrio parahaemolyticus ve Norwalk virüsü infeksiyonu düflünülmelidir. Klinik tablo nontifoidal salmonelloza benzer ve 24 saatte iyileflir. Norwalk virüsü için kontamine içme suyu da kaynak olabilir. ki günde iyileflir. Tifo d fl salmonellozlar n en s k görülen klinik flekli enterokolit (gastroenterit)tir. Bir zoonozdur. Kontamine g da ve sularla (fekal-oral) bulafl r. Tüm hayvan türlerinde hastal k yapabilir. nsana bulaflt rmada en önemlileri kümes hayanlar n n etleri ve yumurtalar d r. Süt ve süt ürünleriyle de bulaflabilir. Ülkemizde en s k bulaflma kayna tavut eti yeme sonras geliflen Salmonella be- 97

10 MERT, A sin zehirlenmesidir. Kuluçka süresi ~1(8-48 saat) gündür ve klini i 7 günde iyileflir. ncebarsak tipi, bazen de kal nbarsak tipi ve ateflle birlikte olan ishale yol açabilir. yi piflirilmeden yenen et (özellikle kümes hayvan ) ve kaynat lmadan içilen sütden ortalama 3(1-7) gün sonra oluflan ishalde Campylocacter in (C.jejuni ve coli) infeksiyonu düflünülmelidir. Kampilobakteriyoz bir zoonozdur. Tüm hayvanlar n (kümes, küçük büyük bafl ve kemiriciler) barsaklar nda komensal olarak bulanabilir. Bakterinin rezervuar hayvanlard r. nsanlara hayvan d flk s yla kontamine olmufl suyun içilmesiyle (fekal-oral) veya iyi piflirilmemifl hayvan etinin yenmesiyle veya kaynat lmam fl sütün içilmesiyle bulafl r. Geliflmifl ülkelerde Salmonella ve Shigella infeksiyonlar nda daha s k görülmektedir. Geliflmekte olan ülkelerde infeksiyona daha çok 5 yafl n alt ndaki çocuklarda rastlan lmaktad r. Eriflkinler enfeksiyonu genellikle asemptomatik geçirmektedirler. Basit sulu ishalden dizanteriyel kadar de iflen klinik tablolara yol açmaktad r. yi piflirilmeden yenen domuz etinden 4-7 gün sonra oluflan ishalden Yersinia (Y.enterocolitica, Y.pseudotuberculosis, Y.intermedia) ve Trichinella sorumludur. Yersinioz da bir zoonozdur. Do al kaynak kemiriciler, küçükbüyük bafl hayvanlard r (özellikle köpekler ve domuzlar). En s k Kuzey Avrupa ülkelerinde (iyi piflirilmeden yenen domuz eti sonucu) görülmektedir. Ülkemizde yap lan çal flmalarda s kl %1 in alt nda bulunmufltur. Dizanterik tipte ishale neden olabilir. Altta yatan hastal olanlarda (diyabet, hemokromatoz, siroz, malignensi vb.) septisemiye yol açabilir. Son 7 gün içinde kuflkulu et veya et ürünleri (domuz eti?) yeme öyküsü olanlarda, 1 haftada kendili inden iyileflen akut ishal tablosundan sonra atefl, periorbital ödem, miyalji ve eosinofili klini i olanlarda, mutlak triflinoz düflünülmelidir (enterit, periorbital ödem ve miyozit triad ). Özetlersek; besinler üzerinde bulunan bakteri toksinlerinin al nmas yla oluflan gastroenteritlerde kuluçka süresi k sad r (S.aureus ve B.cereus toksini ile 1-6 saat, C.perfringes toksini ile 8-16 saat). D flk ile kontamine olmufl sular n içilmesiyle veya bu sularla y kanm fl sebzelerin al nmas yla fekal-oral olarak bulaflan gastroenterit etkenlerinde kuluçka süresi ~3 (16 saat - 7 gün) gündür (Tablo 3). Son 6 hafta içinde kulland bir antibiyotik dizanterik ishalden sorumlu olabilir (Clostridium difficile ye ba l psödomembranöz kolit). mmunsüprese bir hastan n ishalinde Rotavirüs, CMV, HSV, Coxsackie virüs, Salmonella, Mycobacterium avium complex, Giarda, Entamoeba histolytica, Strongliodes, Isospora, Criptosporidum ve Cyclospora etken olabilir. 98

11 ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM F Z K NCELEME Acil ön de erlendirme: Enfeksiyonu olan bir hasta ilk kez görüldü ünde hemen 5 durumu de erlendirip acilen destek ve ampirik antibiyotik tedavisi gerekip gekmedi ine karar verilmelidir. Bu 5 durum hastan n; a) genel durumunu, b) ense sertli ini, c) klinik tablosunun akut mu, kronik mi oldu unu, d) yafl n ve e) alttan yatan bir hastal n n olup olmad n kapsar. Genel durumu: Son derece önemlidir. Baflkalar n n deste i olmadan ayakta gelen, genel görüntüsü hasta gibi görünmeyen ve sorulanlara net yan t verebilen bir hasta karfl s nda endiflelenmeye gerek yoktur. Bu genel durumu iyi hastad r. Baflkalar n n deste i ile ayakta gelen (yak nlar n n hastan n koltu una girmesi gibi), genel görüntüsü hasta gibi görünen ve sorulanlara hastal n n verdi i huzursuzluk nedeniyle ak c yan t alamad m z (yani yan t al rken yoruldu umuz) hasta karfl s nda daha aceleci davranmam z gerekir. Bu genel durumu orta hastad r. Sedye ile getirilen ve iletiflim kurmada çok zorland m z veya iletiflim kuramad m z hasta son derece ciddi bir durumdad r. Dinamik davranarak hemen destek tedavisine bafllamal ve olas enfeksiyona yönelik ampirik antibiyotik verilmelidir. Yo un bak m endikasyonu varsa ilgili üniteye gönderilmelidir. Bu genel durumu kötü hastad r. Genel durum de erlendirmesi yaparken acilen vital bulgulara da (sistemik arter bas nc, nab z, solunum say s ) bak lmal d r. Akut ishali olan bir hastada genel durum genellikle s v elektrolit kayb n n derecesiyle iliflkilidir. Yani ishalin klinik bulgular n n ço u dehidratasyona ba l d r (Tablo 5 ve 6). shalde mide-barsaklardan olan kay plar incelendi inde seruma göre daha hipotonik olduklar görülür (Tablo 1). Bu nedenle vücuttan su kayb n n elektrolit kayb na göre daha fazla olmas ve buna ba l olarak hipertonik dehidratasyon geliflmesi beklenirken, durum genellikle böyle de ildir. Çünkü ortaya ç kan dehidratasyon tablosu yaln z kayba de il, bu s rada a zdan al nan içecek ve besinlere de ba l d r. Örne in ciddi ishali olan bir hasta düflük Na + konsantrasyonlu d flk ile az miktarda Na + kaybetse bile, a zdan Na + dan yoksun s v al yorsa, hastada hiponatremi geliflebilir. Dehidratasyon hastadan olan su ve Na + kayb n n oran na göre hipo-, iso- veya hipertonik dehidratasyon olmak üzere 3 e ayr l r. Plasma osmolalitesi basitçe Na + de erinin 2 kat d r (plasma osmolalitesi= 2xNa + meq/l; mosm/kg). Bu nedenle hipo-, iso-, hipernatremik dehidratasyon deyimleri kullan labilir. shallerdeki dehidratasyonun ço unlu u ( %50) isonatremikdir. Bunun d fl nda beslenme durumu ile iliflkili olarak hiponatremik (çay, pirinç suyu gibi Na + suz s v ve besin al rsa) veya hipernatremik (Na + u 99

12 MERT, A fazla s v ve besin al rsa) dehidratasyon görülür. sonatremik dehidratasyonda ilk s v kayb hücre d fl s v dan olur ve bunun sonucu klinik olarak susuzluk, deri turgorunda azalma, mukozalarda kuruluk, idrar miktar n n azalmas, kan bas nc n n düflmesi gibi bulgular verir. Hiponatremik dehidratasyonda, isonat- Tablo 5 Dehidratasyonun klinik de erlendirilmesi Klinik Hafif Dehidratasyon Orta Ciddi 1. Genel durum yi, susam fl Susam fl, huzursuz, halsiz Dalg n, preflok veya flokta 2. Sistolik kan bas nc, Tilt belirtisi (+) 90 mmhg n n alt nda 3. Nab z Taflikardik ( 100) Taflikardik ve yüzeyel 4. Solunum say s Derinli i artm fl Kussmaul solunumu 5. Deri turgor tonusu Azalm fl Çok azalm fl 6. Göz küreleri Hafif yumuflak Yumuflak 7. Göz yafl Yok Yok 8. Dil mukozas Kuru Çok kuru 9. drar Oliguri ( 400 ml/gün) ve koyu Anüri ( 100 ml/gün) 10. Olas s v kayb vücut a rl n n yüzdesi olarak) %5 ten az %5-10 %10 dan fazla Tablo 6 Dehidratasyonun osmolaliteye göre klinik de erlendirilmesi Klinik Görüldü ü hastalar zonatremik Özellik yok Dehidratasyon Hiponatremik Hipernatremik Hipotonik s v verilmifl 1 yafl ndan küçük hipertonik mama verilmifl Atefl Yüksek atefl s k Bilinç durumu Bozuk olabilir Huzursuzluk Seyrek Seyrek Belirgin Deri turgor-tonüsü Azalm fl Çok azalm fl yi (hamur gibi) Nab z H zl Çok h zl Ateflle orant l Kan bas nc Azalm fl Azalm fl veya hafif azalm fl Mukoza Kuru Kuru Çok kuru 100

13 ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM remik dehidtrotasyonda oldu u gibi s v kayb daha çok hücre d fl s v dan oldu u için hemen hemen benzer klinik bulgular vard r. Hipernatremik dehidratasyonun klinik bulgular, di er dehidratasyon tiplerinden oldukça farkl d r. Çünkü hücre d fl s v hacmi daha iyi korunmufltur. Bunun nedeni hipertonik ortam olan hücre d fl bölüme hücre içinden s v çekilmesidir. Böylece deri turgoru fazla bozulmaz, hücre içi s v azald ndan deri hamur k vam n alm flt r ve hasta fliddetli susuzluk hissinden yak n r. Kan bas nc ndan belirgin bir düflme olmayabilir. Terleme azal r, vücut s s yükselir. Serum Na + u 160 meq/l ye ç k nca hastalarda huzursuzluk gibi bir merkezi sinir sistemi bulgular ortaya ç kar. Dehidratasyon kaybedilen vücut a rl na göre 3 e ayr l r. Vücut a rl - n n %5 ine kadar olan kay plara hafif, %5-10 aras ndakilere orta, %10 un üzerindeki kay plara a r dehidratasyon denir. Hastalar n ço u ishal bafllamadan önceki kilolar n bilmedikleri için dehidratasyonda kantitatif de erlendirme (hafif, orta, a r) ve her yerde laboratuvar olanaklar n n olmamas nedeniyle serum Na + düzeyine bak lmas sonucu osmolaliteye göre de erlendirme (hipo-,iso-, hipernatremik) yap lamamaktad r. Tüm bunlardan dolay ço u zaman sadece klinik bulgularla yetinmek zorunda kal r z. O halde klinik belirti ve bulgular bizin için son derece önemlidir. An msayabildi i kadar yla hastan n ald ve ç kard s v miktar iyice ö renilmelidir. Hiç olmazsa son 24 saatlik ald s v miktar, ishalinin say s ve idrara ç k p ç kmad iyice sorgulanmal d r. Hastalar klinik yönden 3 gruba ay rabiliriz (Tablo 5 ve 6). Grup 1. Genel durumu iyi veya hafif dehidrate hastalar: a. Genel durumu iyi hastalar: Dehidratasyonun klinik belirti ve bulgular yoktur. Susama hissi, a z kurulu u ve halsizlikten söz etmezler. Vital bulgular (sistemik arter bas nc, nab z, solunum say s ve bilinç düzeyi) normaldir. Tilt belirtisi (ortostatik hipotansiyon ve taflikardi) negatiftir. Bulant -kusman n olmad hafif ishallerde (d flk lama say s <5/gün), hasta yeterli oral s v alm flsa (yetiflkinlerde her d flk lamada 1 su barda s v ) dehidratasyon geliflmeyebilir. b. Hafif dehidrate hastalar: Tek klinik belirti ve bulgu a z kurulu u ve de susamad r. Bu hastalar n da genel durumu iyidir. Vital bulgular normal ve Tilt belirtisi negatiftir. Yeterli s v al nmayan hafif ishallerde ve dizanteride genellikle hafif dehidratasyona rastlan r. Toksinlerin haz r al nmas na ba l oluflan bakteriyel besin zehirlenmelerinde bulant ve kusmalar ciddi de ilse bu klinik tabloya yol açabilir. 101

14 MERT, A Grup 2: Orta dehidrate hastalar: Halsiz ve bitkin görünümdedirler. Genellikle hipernatremik dehidratasyonlu hastalar daha huzursuzdurlar. Tilt testi pozitiftir. Hasta yak nlar taraf ndan koltu una girilmifl olarak getirilir. Grup 3: Ciddi dehidrate hastalar: Sedyede getirilir ve preflok-flok tablosu içindedir; ekstremiteler so uk, terli ve siyanotiktir, nab z yüzeyel ve h zl d r, kan bas nc al namayacak kadar düflük, bilinç bulan k veya kapal olabilir. Atefl s kl kla vard r. Hipertonik dehidratasyonda atefl daha s k görülür. Bunda hipernatreminin beyinde termoregülatör merkez üzerindeki etkisinin rolü olabilir. Ancak ateflin do rudan dehidratasyona ba l oldu unu kabul etmeden önce beraberinde sepsis gibi gastroenterit komplikasyonu olas l da unutulmamal d r. Ayr ca hastalarda hipovolemiye karfl yan t olarak geliflen vazokonstriksiyon nedeniyle deri so uk olabilece inden, vücut s s na koltuk alt ndan bak lmas yan lt c olabilir. Bu nedenle oral veya rektal s ölçülmeldir (koltuk alt 37.3 C, dil alt 37.8 C, rektal 38.3 C nin üzeri atefl kabul edilir ve atefl ölçülürken termometre ortalama 3 dakika bekletilmelidir.) Dehidrate hastalarda deri turgor-tonüsü (elastikiyeti) bozulmufltur. de fizik bak s ras nda bafl parmakla iflaret parma aras nda tutulan deri ve deri alt dokusu çekilip b rak ld nda h zla eski durumuna döner. Dehidratasyonda ise bu olay gecikir. Gecikme 2 saniyeden fazla sürüyorsa hastada a r dehidratasyon oldu u söylenebilir. Hipernatremik dehidratasyonda deri turgoru fazla bozulmaz; hamur k vam ni al r. Göz küreleri gerginliklerini kaybeder, yumuflar, göz kürelerin arkas ndaki ya dokusundan da su kayb oldu undan gözler içeri do ru çöker, gözlerin etraf ndaki deri buruflur. Göz yafllar azalm flt r. Dil kurudur. A zdan nefes alan birisinde dil kuruyabilir ve bu durum yan lt c olabilir. Dehidratasyonda idrar miktar azalm fl ve rengi koyulaflm flt r. Ciddi ishalli birinde h zl ve derin soluma (taflipne+hiperventilasyon; Kussmaul solunumu) metabolik asidoz geliflti inin bir göstergesidir. Kussmaul solunumu; dakikadaki solunum say s n n (normalde; <20/dakika) ve solunum derli inin artmas demektir. Metabolik asidozun tipik bir klinik bulgusudur. Kliniklerde böyle bir solunumla karfl lafl l nca hemen üremik asidoz ve diabetik keto-asidoz komas d fllanmal d r. Ayr ca nörotiklerde görülen hiperventilasyon sendromu ile (kan gazlar nda asidoz tablosu yoktur) Kussmaul solunumunu birbirine kar flt rmamal d r. Ciddi ishalin bir komplikasyonu olarak geliflen asidoz; normal anyon aç kl metabolik asidoz dur (hiperkloremik metabolik asidoz). Kaybedilen HCO3 - aç CI - emilimi ile kapat lmaya çal fl - l r. 102

15 ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM AKUT NFEKS YOZ SHALLERDE KOMPL KASYONLAR I. shalin ciddiyeti ile iliflkili genel ortak komplikasyonlar 1. Dehidratasyon (Geride ayr nt l olarak söz edilmifltir): Sekretuvar ishallerde daha belirgindir. Kolera genellikle dehidratasyona ve özellikle de ciddi dehiratasyona yol açar. Dizanteride genellikle hafif dehidratasyon görülür. 2. anyon aç kl metabolik asidoz (hiperkloremik metabolik asidoz) (Geride ayr nt l olarak söz edilmifltir): Akut ishalli bir hastada Kussmaul solunumu varsa bu klinik tablo düflünülmelidir. shalin ciddi oldu unun bir göstergesidir. 3. Hipopotasemi: Serum K + düzeyi 3 meq/l nin alt na inmedikçe semptom oluflmaz. Bu de erin alt nda yorgunluk, miyalji ve alt ekstremitelerde güçsüzlük ilk ve en s k yak nmalard r. Daha ciddi hipopotasemide ilerleyici güçsüzlük, hipovantilasyon (solunum kaslar n n tutulmas na ba l ) ve tam paralizi oluflmaktad r. Rabdomiyoliz riski artar. Düz kas fonksiyonlar da etkilenir ve paralitik ileus oluflabilir. Hipopotasemide EKG bulgular ; ilk de ifliklikler T dalgas n n düzleflmesi veya negatifleflmesi, belirgin U dalgas, ST-segment çökmesi ve QU aral - n n uzamas d r. Ciddi hipopotasemide ise PR aral uzar, QRS kompleksinde genlik düflmesi ve geniflleme olur. Ayr ca ventrikül aritmi olas l artar. Bu teorik belirgin klinik yans mas fludur; ishali olan bir olgunun halsizli- i karfl s nda dehidratasyon yan nda hipopotasemi de düflünülmelidir. Barsak sesleri al nm yorsa paralitik ileus akla gelmelidir. Dehiratasyona yol açm fl her ishalli olguda olanak varsa EKG çekilmelidir. Üre, keratinin ve elektrolitlere bak lmal d r. II. Akut infeksiyöz ishalden sorumlu etkene özgü komplikasyonlar (Tablo 7): 1. fiigelloz: ntestinal komplikasyonlar: Ciddi fligelloz olgular nda ölümle sonuçlanabilen kolonun toksik dilatasyonu ve perforasyonu görülebilir. Ekstraintestinal komplikasyonlar: a- Bakteremi: Güneydo u Asya ülkelerinde (Bengladefl gibi) hospitalize edilen olgular n %8 inde geliflmektedir. Bu oran ABD gibi geliflmifl ülkelerde son derece düflüktür. Yaln z ABD deki AIDS li hastalarda sürekli ve klinik olarak ciddi Shigella bakteremisine rastlan r. 103

16 MERT, A Tablo 7 Akut infeksiyöz ishallerde klini e göre olas etiyolojik tan Klinik belirti ve bulgu Cidd bulant ve kusma Pirinç suyu görünümünde bol sulu ishal (kar n a r l ve a r s z) Dizanteri sendromu Hemorajik kolit (d flk lökositsiz) Hemolitik üremik sendrom Akut apendisit benzeri sendrom veya eritema nodozum Konvülsiyon Yüksek atefl Reaktif artrit (Spondilartropati) Olas etiyoloji Bakteriyel toksinlerin haz r al nd besin zehirlenmeleri Kolera veya gezmen ishali fiigelloz, amibioz psödomembranöz kolit, noninfeksiyöz nedenler (ülseratif kolit gibi) Enterohemorajik Escherichia coli (0157: H7, Shiga-benzeri toksin üreten sufl) EHEC (0157:H7), Shigella dysenteriae (Tip 1) Yersinioz S.flexneri nflamatuvar ishal veya dizanteri Shigella (özellikle S.flexneri) Y.enterocolitica, C.jejuni b- Hemolitik üremik sendrom (HÜS): S.dysenteriae tip 1 enfeksiyonunun komplikasyonu olarak görülebilir. ABD de HÜS un daha s k nedeni Shiga-ailesi toksinlerini bol üreten enterohemorajik E.coli (0157:H7) sufludur. HÜS fligellozun iyilefldi i dönemde (1. haftan n sonu) geliflmektedir. Oligüri ( 400 ml/gün) ve 24 saatte Hct de %10 lara varan birden düflmeler ilk düflündürücü bulgular olabilir. Anuri, akut böbrek yetmezli i, ciddi anemi ve konjestif kalp yetmezli i geliflebilir. Tedaviye karfl n plazmaferez, dializ gibi) olgular n %5-10 nu akut hastal k döneminde ölmektedir. Yaflayanlar n %50 sinde y l sonra kronik renal yetersizlik geliflebilir (dializ veya transplantasyon). HÜS de lökomoid reaksiyon (lökosit say s 50000/mm 3 ) görülebilir ve trombositopeni ( /mm 3 ) s kt r. Merkezi sinir sistemi de tutulabilir (ensefalopatik semptomlar, konvülziyon ve bilinç de iflikli i). c- Konvülziyon: Nadirdir ve genellikle S. flexneri enfeksiyonlar nda görülür. d- Reaktif artrit: Nadirdir ve genellikle S. flexneri enfeksiyonlar nda görülür. HLA-B27 pozitiflerde Reiter sendromunun triad bazen geliflebilir. e- Pnömoni veya menenjit: (çok ender). 104

17 ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM 2. Escherichia coli enterik infeksiyonlar : nfeksiyöz ishalden sorumlu 5 suflu vard r: a- Enterotoksijenik E.coli (ETEC): Gezmen ishalinin en s k nedenidir. fiiflelenmemifl suyun içilmesi veya piflirilmemifl sebzelerin yenmesi sonucu feko-oral bulafl r. Is ya duyarl toksini siklik AMP yi, s ya dirençli toksini siklik GMP yi art rarak CI - sekresyonuna yol açar ve ayr ca CI - un emilimini engelleyerek ishale neden olur. Olgular n ço unda 2 gün içinde klinik bafllar ve 4 günde iyileflir. Kolera gibi ciddi ve bol sulu ishallere yol açabilir. b- Enteropatojenik (EPEC) veya c- enteroadherent E.coli (EAEC): Çocukluk ishallerinin önemli bir nedenidir. d- Enteroinvaziv E.coli (E EC): Dizanteri-benzeri hastal k yapar. Atefl, kanl diyare ve d flk da bol nötrofil bulunur. e- Enterohemorajik E.coli (EHEC): Hemorajik kolit yapar. ABD de her y l EHEC suflunun 0157:H7 serotipi hemorajik kolite neden olur. Çocuklar ve yafll larda hemolitik üremik sendrom (HÜS) yapabilir. Oluflturdu u Shiga-benzeri sitotoksinler patogenezden sorumludur. Bu toksinler kolon mukoza hücrelerinde ve endotel hücrelerinde lezyona yol açar. Kan n bask n oldu u dizanteri benzeri hastal kta veya d flk da EHEC idantifiye edilmiflse hastal k bafllang c ndan sonraki 1 hafta süresince HÜS klini i yönünden izlenmelidir. Çocuklarda ve yafll larda inisyal, 3 ve 7. günlerde hemogram, periferik yayma (parçalanm fl eritrositler; flistosit), serum kreatinini ve idrar sedimenti yapt r lmal d r. Mutlak günlük diürez izlenmelidir. Sözün özü HÜS hem S.dysenteriae hemde EHEC ye ba l kolitin bir komplikasyonu olarak geliflmektedir. 1. sinde hastal n iyileflti i dönem olan 7. günlerde, 2.sinde ise hastal n ilk 7 günü içinde HÜS geliflmektedir. Öyleyse her dizanteri sendromunda ilk 7 gün HÜS yönünden uyan k olunmal d r. Özetlersek Shigo-toksin ailesi; 1) S.dysenteriae ve 2) EHEC (Shiga toksin 1 ve 2) taraf ndan oluflturulur. Bu toksinler 3 klinik tablodan sorumludur; 1) kanl diyare, 2) HÜS ve 3) konvülziyon. 3. Yersinioz: (Yersinia enterocolitica ve daha az s kl kta Y.pseudotuberculosis): Ana kilinik bulgular; enterit, enterokolit, mezenterik adenit ve terminal ileit ile iliflkilidr. Diare ~2 hafta (s n rlar ; 1 gün-aylarca) sürmektedir. Süpüratif komplikasyonlar: a- ntestinal: Diffüz inflamasyon, ülserasyon, hemoraji, nekroz, perforasyon, peritonit, assendan kolanjit, mesenter ven trombozu, divertikülit, toksik megakolon ve ileoçekal intussusepsiyon. 105

18 MERT, A b- Apendisit-benzeri sendrom: shalin efllik etmedi i terminal ileit ve mezenterik adenit sendromudur. Ayn dönemlerde beklenenden fazla akut apendisit klini i ile baflvuran olgular karfl s nda yersinioz da an msanmal d r. ABD de 6 salg nda, semptomatik tan konulmam fl 444 Y.enterocolitica infeksiyonunun %10 una apendektomi uygulanm flt r. c- Akut farenjit ve tonsillofarenjit: shal efllik etmeyebilir. Ender görülmesine karfl n eriflkinlerde öldürücü olabilir. Beta laktam antibiyotiklerle iyileflmeyen cidid tonsillofarenjitlerde düflünülmelidir (Y. enterocolitica β-laktamaz üretir). d- Septisemi: Tedaviye karfl n mortalite ~%25 dir. e- Metastatik fokal abseler (Karaci er, dalak, böbrek, akci er, kas, lenf dü ümü ve deride). f- Menenjit, endokardit, pnömoni, ampiyem, osteomyelit, septik artrit, peritonit, perikardit, mikotik anevrizma, süpüratif konjonktivit, panoftalmit, Parinaud un okuloglandular sendromu ve deri bül veya püstülleri. Süpüratif olmayan komplikasyonlar: a- Reaktif artrit: Skandinavya ülkelerinde yersiniozlular n %10 unda ishalin ~ 7. gününde bu klinik tabloya rastlan lmaktad r. Reaktif artritli olgular n %80 inde öncül belirti olarak ishale rastlan r. Artrit s kl kla oligoartiküler ( 4 eklem; ço unlukla büyük eklemler) ve asimetriktir. 2 hafta içinde yerleflir ve olgular n 2/3 de 3 ay içinde kendili inden geriler. Kronikleflen olgular azd r. HLA-B27 pozitiflerde artrit (bazen spondilit) daha s kça görülür. Yersinia artritli olgular n %10 unda Reiter sendromuna (artrit, konjonktivit ve üretrit triad ) ve hafif kendili inden iyileflen miyokardite rastlan r. Yersinia n n oluflturdu u artrit ve kardit sendromu akut romatizmal atefl ile kar flabilir. b- Eritema nodozum (EN): Skandinavya ülkelerinde yersinioz olgular n n ~%20 sinde ishalin ilk 3 haftas içinde (3 gün- 3 hafta) EN görülmektedir. 1 ay içinde kendili inden iyileflmektedir. c- Reaktiv üveit: rit, konjunktivit ve glomerulonefrit Y.pseudotuberculosis; Y.enterocolitica n n oluflturdu u klinik tablolar daha düflük oranlarda yapar. Ayr ca k z l benzeri sendrom ve HÜS a yol açabilir. Özetlersek HÜS den sorumlu 4 infeksiyöz ishal etkeni vard r: 1. S.dysenteriae tip 1 2. E.coli 0157: H7 suflu 3. Y.pseudotuberculosis 4. Campylobacter cinsi bakteriler (ileride) 106

19 ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM 4. Campylocacter jejuni ve C. fetus infeksiyonlar : Miyalji genellikle bulunur. C.jejuni; apendisit benzeri sendrom ve konvülziyona (atefli olan çocuklarda) yol açabilir. C.fetus; immünsüpreselerde nedeni bilinmeyen atefle (üflüme-titremeler, atefl ve miyalji) yol açabilir. Ayr ca endotele bir tropizmi vard r. Endokardit, mikotik anevrizma ve septik tromboflebit yapabilir. Bu yönüyle Salmonella infeksiyonlar na benzer. Campylobacter türleri ayr ca; HÜS, hepatit, interstisyel nefrit, rektif artrit (özellikle HLA-B27+ lerde infeksiyondan birkaç hafta sonra) ve Guillain- Barré sendromu (~1/1000) yapabilir. Bugün tüm Guillain-Barré sendromlu olgular n en az %30 unu Campylobacter infeksiyonlar n n bafllat düflünülmektedir. Alt ekstremitelerden bafllayan duyu ve motor kay pla giden bir polinörit karfl s nda bu sendrom düflünülmelidir. BOS da protein yüksek, hücre say s azal r. 3 ay içinde tam iyileflme olur. 5. Tifo d fl Salmonella gastroenteriti: Kuluçka süresi ortalama 1-2 gündür. Hastal k sa l kl kiflilerde genellikle 7 gün içinde kendili inden iyileflir. Yenido anlarda, immünsuprese hastalarda, AIDS lilerde ve orak hücreli anemisi olanlarda bakteriyemi ( %5) yaparak ciddi seyredebilir. Komplikasyonlar : a- Bakteriyemi: Nedeni bilinmeyen atefl olarak karfl m za ç kabilir. Genellikle öncesinde ishal yoktur. Kan kültüründen s kl kla S.cholerasuis izole edilir. AIDS lilerde s kl kla S.typhimurium a ba l sepsis görülür. ABD de AIDS lilerde salmonelloz insidensi normal popülasyondan 1000 kat fazlad r (~300/ karfl ~ 0.3/ ). b- Endokardit: Enderdir. c- Arteryel infeksiyonlar: 50 yafl n üzerinde arteriyosklerotik infrarenal aortik anevrizmas olanlarda kolayca endotele yerleflir. S.cholearaesuis arteriyel infeksiyonlar n ~%20 sinden sorumlu olmas na karfl n Salmonella ishallerinin %1 inden az n n nedenidir; bu durum ne kadar invaziv oldu unu gösterir. S.typhimurium arteriyel infeksiyonlar n %25 inden sorumludur; çünkü s kl kla enterite yol açar. Geriatrik yafl grubunda, gastorenterit sonras uzam fl atefl, s rt ve kar n a r lar olan hastalarda bu komplikasyon akla gelmelidir. d- Menenjit: Nadirdir. 107

20 MERT, A e- Pnömoni ve ampiyem: Nadirdir. f- Üriner sistem infeksiyonlar : Altta yatan anatomik bozuklu u (ürolitiaz, yap sal anomaliler, renal TB, flistozomioz gibi) veya immunsupresyon olanlarda görülür. g- Osteomiyelit: S kl kla orak hücreli anemili kiflilerde, S.typhimurium a ba l olarak geliflir. h- Septik artrit i- Reaktif artrit: Özellikle HLA-B27 pozitif kiflilerde görülür. 6. Kolera: 1-2 günlük kuluçka döneminden sonra bol pirinç suyu görümünde a r - s z ishal ve peflinden kusmayla seyreden bir klinik tablodur. Ciddi olgularda ilk 24 saatte d flk volümü 250 ml/kg aflmaktad r. Atefl genellikle yoktur. Elektrolit kayb na ba l kas kramplar s kt r. S v ve elektorlit replasman yap lmazsa hipovolemik floktan hasta kaybedilir. Klinik semptomlar s v kayb ile koflut gider. vücut a rl n n %5 ine kadar olan kay plarda susama geliflir. %5-10 aras kay plarda postüral hipotansiyon, taflikardi, dermans zl k ve turgor-tonusta azalma olur. %10 un üzerindeki kay plarda ise oliguri, nab zlarda al namama, gözlerin çökmesi, somnolans ve koma geliflir. Komplikasyonlar : 1. Dehidratasyon (yukar da) 2. Hipopotasemi 3. Anyon aç ks z metabolik asidoz 4. Akut tübüler nekroz. Hipovalemik floka ba l d r. 5. Anyon aç kl metabolik asidoz. Akut perenal ve renal (akut tübüler) nekroz sonucu böbrek yetersizli inin geliflti inin bir göstergesidir. Arteriyal bikarbonat düzeyi düflmüfltür (<15 mmol/l) ve anyon açt artm flt r (laktat, protein ve fosfat artmas na ba l ). Arteriyal ph genellikle düflüktür (~7.2). Özetlersek akuz infeksiyöz ishalli bir hastada akut böbrek yetersizli i geliflirse s kl k s ras na göre flu nedenler düflünülmelidir: 1. Prenenal akut böbrek yetersizli i. Dehidratasyona ba l d r. 2. Akut tübüler nekroz. Hipovolemik flok sonucu oluflur. 3. Hemolitik üremik sendrom (Geride anlat lm flt r). 4. nterstisyel nefrit. Campylobacter cinsi bakteri infeksiyonlar n n komplikasyonudur. 108

21 ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM 7. Virüsler: Rotavirus lar: Tüm dünyada 3 yafl alt çocuklarda görülen ciddi ishallerin en az %30 unun, gezmen ishallerinin ise %10 unun nedenidir. Çocuklarda hafif atefl (38 C), kusma ve bol sulu d flk lama (kans z, müküssüz) ile seyreden ve 5 günde iyileflen incebarsak tipi ishallere yol açar. Seyrek olarak kronikleflir. Kusma, dehidratasyon, asidoz hastaneye yatmay gerektirebilir. Hastalar n ço unda farenjit ve otit media belirtileri vard r. Norwalk virüs ler: Feko-oral yolla bulaflan (su epidemilerinin s k nedeni) ve özellikle eriflkinlerde bakteri d fl gastroenteritlerin ~%30 nedenidir. Y l boyunca görülür. Kuluçka süresi saattir. Kusma, kramp biçiminde kar n a r s ile giden, 1-2 gün süren, mukussuz ve kans z, günde ortalama 6 kez olan, hafif ve kendili inden iyileflen incebarsak tipi ishallere yol açarlar. Miyalji, halsizlik ve bafla r s görülebilir. Enterik Adenovirüslar: Atefl ve kusma ile seyreden ve ortalama 7 gün süren kans z, mukussuz incebarsak tipi ishallere neden olurlar. Komplikasyonlar : Özellikle çocuklarda ve yafll larda geliflen ciddi dehidratasyon viral gastroenteritlerin en önemli komplikasyonudur. Rotavirüs infeksiyonlar genellikle kendili inden iyileflmesine karfl n, baz çocuklarda invajinasyon, gastrointestinal kanama, Reye sendromu, ensefalit, aseptik menejit, hemolitik üremik sendrom, Kawasaki sendromu, akut otit media bildirilmifltir. mmun yetmezli i olanlarda kronik ishale yol açabilir. 8. Triflinoz: Tan m : Bir nematod olan Trichinella türleriyle (T.spiralis, T.pseudopiralis, T.nativa, T.nelsoni ve T.bitovi) oluflan helmintiyozdur. T.spiralis ve T.pseudopiralis tüm dünyada yayg nd r. Birincisi tüm etoburlarda, et-ot oburlarda (özellikle domuzda), ikincisi ise memelilerde ve kufllarda bulunur. Bulaflmas : Trichinella kistleri içeren domuz veya etoburlar n (canavar hayvanlar n) etinin ya da et ürünlerinin çi veya iyi piflirilmeden yenmesiyle bulaflmaktad r. Kistlerin midede asit ve pepsinin etkisiyle aç l r. Larvalar incebarsak mukozas n invaze eder ve h zla eriflkin forma dönüflür. Klinik belirti ve bulgular: Hastal n kuluçka dönemi ~7 (2-12) gündür. Olgular n ço unlu u asemptomatiktir. Bunlarda rastlant sal eozinofili saptanabilir. Yani asemptomatik eozinofilisi olan birinde akl m za triflinoz da gelmelidir. 109

22 MERT, A Hastal n seyrinde 3 klinik dönem vard r: 1. Enterik invazyon dönemi (intestinal dönem): Kuluçka dönemi sonras ilk 1 hastal k süredir. Kar n a r s, bulant -kusma ve incebarsak tipi bol sulu ishal (bazen çok ciddi ve inatç olabilen) klini i ile seyreder. shal genellikle 7 gün içinde kendili inden sonlan r. 2. Larval migrasyon ve 3. kas invazyonu. nfeksiyonun 2. haftas nda görülür. Bu dönemde rastlan lan klinik belirti bulgular; a. periorbital ve yüz ödemi, b. atefl, c. eozinofili (hastal n 2-4. haftas aras nda, semptomatik olgular n en az %90 nda %50 nin üzerinde), d. subkonjonktival, retinal ve t rnak kanamalar (splinter hemoraji), e. makülo-papüler döküntü, f. bafl a r s, g. miyalji, pnömoni, ensefalit ve h. infeksiyonun 2 ve 3 haftas nda kaslarda larval kistleflme olmas sonucu ciddi miyaljiyle birlikte miyozit, kas ödemi ve güçsüzlük. En s k tutulan kas gruplar ; ekstraoküler kaslar, bisepsiler, çene, boyun, bel ve diafragma kaslar d r. 4. haftadan sonra hasta konvalesens döneme girmektedir. Tan : Domuz veya vahfli-hayvan eti yenilmesi ve ayr ca ayn etten yiyenlerin klinik durumu ayr nt l bir biçimde sorgulanmal d r. Serum IgE ve kas enzimleri (CPK, LDH, AST) yükselmifltir. Son 7 gün içinde kuflkulu et veya et ürünleri yeme öyküsü olanlarda 1 haftada kendili inden iyileflen akut ishal tablosundan sonra atefl, periorbital ödem, miyalji ve eosinofili klini i olanlarda mutlak düflünülmelidir (enterit, periorbital ödem ve miyozit triad ). Kesin tan etkene özgü antikorlar n saptanmas yla (3. haftadan sonra bentonite flokülasyon testi) konur. Seçenek tan ; tutulmufl kasdan en az 1 g biyopsi yap l r. Taze kas dokusu lamlar aras s k flt r l p mikroskopla incelenir. Ayr ca histopatolojik incelemeyle larvalar görülebilir. REAKT F ARTR TLER (Spondilartropati) Son y llarda reaktif artrit (ReA) terimi, özellikle HLA-B27 pozitif kiflilerde görülen enterik veya ürogenital infeksiyonlardan sonra oluflan spondilartropati yerine kullan lmaktad r. Olgular n %75 inde HLA-B27 pozitiftir. Reiter sendromu ReA klinik spektrumu içinde yer almaktad r. Spodilartropatili olgular n ço u Reiter sendromunun klasik bulgular na sahip de ildir. 110

23 ER fik NDE AKUT NFEKS YÖZ SHALLER VE BES N ZEH RLENMELER NDE KL N K YAKLAfiIM Epidemiyoloji: S.flexneri gibi artritojenik infeksiyonlar n epidemisinden sonra HLA-B27 pozitiflerin ~20 sinde ReA geliflmektedir. S kl kla yafl aras nda görülmektedir. Enterik infeksiyon sonras geliflenlerde kad n erkek oran 1/1 iken, postveneral olanlarda erkeklerde daha fazla rastlan lmaktad r. Etiyoloji: Enterik infeksiyonlar: Shigella (özellikle S.flexneri), Salmonella, Y.enterocolitica, C.jejuni. Ürogenital infeksiyonlar: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum Klinik belirti ve bulgular : nfeksiyondan 1-3 hafta sonra klinik tablo oluflmaktad r. zole, geçici monartritten multisistem tutulumuna kadar bir klinik spektruma sahip olabilir. Oligoartiküler artrit, tek tarafl sakroileit ve spondilite yol açabilir. Mukokütaneoz lezyonlar ise; oral ülserler, keratoderma blenorrhagica ve circinate balanitis (glans penis lezyonu) dir. Kalp bloklar, aort yetersizli i, santral veya periferik sinir sistemi lezyonlar ve plöropulmoner infiltrasyonlar ender rastlan r. olgular n ~%50 sinde lökomotor sistem bulgular devam eder. Spondilatropati nedenleri: 1. Ankilozan spondilit. 2. Psöriatik artrit. 3. nflamatuvar barsak hastal artriti. 4. Reaktif artrit (Reiter sendromu bu grup içinde yer al r). Sakroileit nedenleri: 1. nfeksiyöz nedenler (tek tarafl d r): a- TB b- Bruselloz c- Staphylococcus aureus d- Reaktif artritler 2. nfeksiyon d fl nedenler: Spondilartropati yapan nedenler. KAYNAKLAR 1. Yurdakök M. shal I. Katk 1983; 4(7): Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, eds. Harrison s Principles of Internal Medicine. 14 th ed. New York: McGraw-Hill, liçin G, Ünal S, Bibero lu K, Akal n S, Süleymanlar G (Editörler). Temel ç Hastal klar. Günefl Kitabevi Ltd fiti, Ankara, Topçu AW, Söyletir G, Do anay M (Editörler). nfeksiyon Hastal klar. Nober T p Kitabevleri fiti, stanbul, Mert A. Empirik antibiyotik tedavisi. Aktu lu Y, ed. Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Pratikte Antibiyotik Kullan m Simpozyumu, 2-3 May s 1997, stanbul, Simpozyum Kitab nda. stanbul: Net Matbaac l k, 1997: Öztürk R. Akut sürgünlü (diyareli) hastaya yaklafl m. Hipokrat 1997; 62: Öztürk R. Akut infeksiyöz ishallerinin ampirik tedavisinde ilk seçenek olarak kinolonlar. ANKEM Derg 1997; 11 (No: 3)