D KKATS ZL K YAKINMASIYLA BAfiVURAN ERGENLER N ALDIKLARI TANILAR

Transkript

1 D KKATS ZL K YAKINMASIYLA BAfiVURAN ERGENLER N ALDIKLARI TANILAR Özgür Öner*, Bedriye Öncü**, Günay Sa duyu ***, Saynur Canat**** ÖZET: Amaç: Birincil yak nmas dikkat eksikli i olan ergen olgular n ald klar tan lar n incelenmesi. Yöntem: Ergen psikiyatrisi klini ine baflvuran 43 olgu görüflmelerle de erlendirilmifl ve DSM-IV ölçütlerine göre tan konulmufltur. Olgular ayr ca Beck Depresyon Envanteri (BDE) ve Sürekli Durumsal Kayg Envanteri (SDKE) ile de erlendirilmifltir. Bulgular: 43 ergen (22 erkek 21 k z, yafl ortalamas 15.9) olgudan onbiri (%25.6) dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u (DEHB), onikisi (%27.9) major depresyon, dördü (%9.3) anksiyete bozuklu u, üçü (%7.0) anksiyete bozuklu u ile komorbid major depresyon, befli (%11.7) DEHB ile komorbid major depresyon, biri de (%2.3) mental retardasyon tan s alm flt r. Yedi olgu ise (%16,3) herhangi bir tan almam flt r. Major depresyon tan s alan olgular n BDE ve SDKE puanlar DEHB olan olgulara ve herhangi bir tan almayan olgulara göre daha yüksektir. Tart flma: Dikkat sorunlar ile baflvuran bu ergen örnekleminde DEHB ve major depresyon en s k konulan tan lard r.olgular n hemen hemen beflte birinde dikkat bozuklu una neden olabilecek birden fazla tan saptanm flt r. K z olgularda daha çok depresyon ve anksiyete bozuklu u, erkek olgularda daha çok DEHB tan s konulmufltur. Ergen psikiyatrisine dikkat sorunlar nedeniyle baflvuran olgular n birden çok tan için taranmas gereklidir. Anahtar Sözcükler: Ergen, dikkat, dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u, anksiyete, depresyon SUMMARY: NG L ZCE KARfiILI I PSYCHIATRIC DIAGNOSES AMONG ADOLESCENTS WITH ATTENTION PROBLEMS Objective: To evaluate the psychiatric diagnosis of adolescent cases whose primary complaint was attention problems. Method: 43 adolescents (22 males, 21 females; mean age 15.9) who presented to a university clinic with attention problems were assessed with interviews and diagnosis were made according to DSM-IV criteria. Beck Depression Inventory (BDI) and Stait-Trait Anxiety Inventory (STAI) were also used. Results: 11 (25.6%) cases were diagnosed as Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), 12 (27.9%) cases were diagnosed as major depression, 4 (9.3%) cases were diagnosed as anxiety disorder, 3 (7.0%) cases were diagnosed as comorbid anxiety disorder and major depression, 5 (11.7%) cases were diagnosed as ADHD comorbid with major depression, and 1 (2.3%) case were mentally retarded. There was no psychopathology in 7 cases (16.3%). Comorbid and pure depression cases had significantly higher BDI and STAI scores compared to cases with ADHD and without psychopathology. Discussion: ADHD and major depression were the most frequent diagnoses in outpatients with attention problems. Almost one fifth of the cases had more than one diagnoses which can cause this problem. While most of the girls were diagnosed as having major depression and anxiety disorders, the boys were diagnosed as ADHD. Patients who present to adolescent psychiatry clinics because of attention problems must be screened for multiple diagnose. Key words: adolescent, attention, attention deficit hyperactivity disorder, anxiety, depression. G R fi Dikkat, zihnin bir alg ya da düflünce nesnesine uyarlanmas ve bilincin seçici flekilde odaklanmas olarak tan mlanmaktad r (Barkley 1996). Dikkat karmafl k bir süreç ya da süreçler bileflenidir. Dikkatin bu farkl bileflenleri farkl araflt - r c lar taraf nda farkl modellerle tan mlanm flt r (Mirsky 1996, Posner ve Petersen 1990, Pribram ve McGuinness 1975, Sergeant 1996). Yürütücü, * Arfl. Gör. Dr., Ankara Üniv. T p Fak. Çocuk Ruh Sa l - ve Hastal klar Anabilim Dal, Ankara. ** Uzm. Dr., Ankara Üniv. T p Fak. Psikiyatri Anabilim Dal, Ankara *** Psik., Ankara Üniv. T p Fak. Psikiyatri Anabilim Dal, Ankara **** Prof. Dr., Ankara Üniv. T p Fak. Psikiyatri Anabilim Dal, Ankara odaklay c ve sürdürücü dikkat süreçlerinin beyindeki farkl nöronal a lar taraf ndan sa land - düflünülmektedir (Posner ve Raichle 1997). Bir teoriye göre görsel odaklama ifllevi posterior pariyetal lob, süperior kollikulus ve pulvinar taraf ndan, yürütücü ifllev temel olarak anterior singulat korteks ve bazal gangliyonlar taraf ndan, dikkati sürdürme ifllevi ise sa pariyetal ve sa frontal korteks taraf ndan sa lanmaktad r (Posner ve Raichle 1997). Dikkatsizlik ve konsantre olamama yak nmalar yla birçok ergen ya kendileri psikiyatri servislerine baflvurmakta ya da aileleri taraf ndan getirilmektedirler. DSM-IV tan ölçütleri incelendi- inde major depresyon, distimi, bipolar afektif Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi : 9(3)

2 ÖNER VE ARK. bozukluk, dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u, anksiyete bozukluklar gibi birbirinden farkl tan larda dikkat eksikli i belirtisinin tan ölçütleri aras nda yer ald görülmektedir (APA 1994). Anksiyete bozukluklar dikkatte belirgin bozulmaya yol açar. Bunun nedeni anksiyete durumunda dikkatin seçici bir flekilde tehdit alg lamas na yönelmesidir (Rachman 1997). Dikkatin bu flekilde odaklanmas, dikkat s n rl kapasitesi olan bir ifllev oldu undan o s rada devam eden di er aktivitelere yeteri kadar odaklan lamamas sonucunu do urur. Beck ve Emery (1985) anksiyete bozuklu u olan hastalar n n %86 s nda konsantrasyon güçlü ü oldu unu bildirmifllerdir. Konsantrasyon güçlü ü ve di er uyaranlara karfl azalm fl dikkatin yan s ra, ortam n tehdit ipuçlar aç s ndan taranmas için harcanan enerji sonucu yorgunluk da görülür. Nesnel ölçüm araçlar kullan lan baz çal flmalar, anksiyete bozuklu u olan hastalar n dikkati sürdürme ifllevinin bozuldu unu ortaya koymufltur (Swaab- Barneveld ve ark. 2000). Major depresyonu olan hastalarda belirgin dikkat eksikli i ve dikkati yo unlaflt ramama yak nmalar vard r. Sürekli Performans Testi (SPT) dikkati yo unlaflt rma ifllevini ölçen bir testtir (Ballard 1996). Bu testte depresyon hastalar n n normal kontrollere göre daha kötü performans gösterdikleri, bu durumun major depresyon hastalar için daha belirgin olabilece i belirtilmifltir (Jeste ve ark 1996, Nelson ve ark. 1998, Rund ve ark 1992, Schatzberg ve ark 2000, Swaab-Barneveld ve ark 2000). Bu durumun major depresyondaki hipotalamik-pituiter-adrenal aks bozuklu una ba l olabilece i düflünülmektedir (Scahtzberg ve ark 2000). DEHB tan s koymak için gereken iki ana belirti kümesinden biri dikkat eksikli idir. DEHB tan - s alan çocuklarda SPT ile dikkatin sürdürülmesi ifllevinin bozuk oldu u gösterilmifltir (Losier ve ark 1996, Swaab-Barneceld 2000). Ayr ca di- er nöropsikolojik testlerle yap lan çal flmalar da DEHB olgular nda dikkat ifllevinin de iflik bileflenlerinin bozuldu unu ortaya koymaktad r (Barkley 1997, Seidman ve ark 1995, 1997). Bu bozukluklara ek olarak flizofreni ve bipolar affektif bozukluk tan lar n alan hastalarda da dikkat ifllevinin bozuk oldu u gösterilmifltir (Barr 2001, Jeste ve ark 1996). Bu çal flman n amac bir ergen psikiyatri klini ine dikkatsizlik yak nmas yla baflvuran bireylerin ald klar tan lar n incelenmesidir. YÖNTEM Çal flmaya Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri ABD Ergen Ünitesi ne Mart May s 2001 tarihleri aras nda dikkat eksikli i yak nmas ile baflvuran yafllar aras nda de iflen (ortalama 15.9±1.1) 43 ergen (21 k z, 22 erkek) al nm flt r. Çal flmaya al nan olgularda sadece dikkatsizlik yak nmas bulunmamaktad r, ancak baflvuran bireyin baflvuru nedeni olarak gösterdi i yak nma dikkatsizliktir. Dikkatsizlik yak nmas n n gerçekli i ve derecesi nesnel bir yöntemle incelenmemifltir, ancak olgular n bu konudaki öznel alg lar dikkate al nm flt r. Tan lar iki farkl doktor taraf ndan klinik görüflmeler yap larak DSM-IV tan ölçütlerine göre konmufltur. Tan lar aras ndaki uyum.99 olarak bulunmufltur. Ayr ca Beck Depresyon Ölçe i ve Durumluk-Sürekli Kayg Envanteri kullan lm flt r. Beck Depresyon Ölçe i, Beck taraf ndan 1961 de gelifltirilmifltir. Türkçe formun güvenirlik çal flmas nda Cronbach alfa katsay s.74 olarak belirlenmifl ve yeterli güvenirlikte oldu u gösterilmifltir (Hisli 1989). Durumluk-Sürekli Kayg Envanteri, Spielberger ve arkadafllar taraf ndan gelifltirilmifltir (1970). Türkçe formu yeterli geçerlikte bulunmufltur (Öner 1977, aktar lan kaynak Aydemir ve Köro lu 2000). Klinik de erlendirme sonucunda mental retardasyon düflünülen bir olgunun IQ de erlendirmesi Porteus Labirentleri Testi ile yap lm flt r. Farkl tan lar alan olgular n bu iki ölçekten ald klar puanlar aras nda istatistiksel olarak anlaml fark olup olmad parametrik olmayan bir test olan Mann-Whitney-U testiyle araflt r m flt r. 168

3 Dikkatsizlik yak nmas p<0.01 de eri anlaml olarak kabul edilmifl ve iki uçlu p de eri kullan lm flt r. BULGULAR 43 ergen olgudan 11 i (%25.6) dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u (DEHB), 12 si (%27.9) major depresyon, 4 ü (%9.3) anksiyete bozuklu u, 3!ü (%7.0) anksiyete bozuklu u ile komorbid major depresyon, 5 i (%11.7) DEHB ile komorbid major depresyon, 1 i de (%2.3) mental retardasyon tan s alm flt r. 7 olgu ise (%16.3) herhangi bir tan almam flt r. Tan lar n k z ve erkek olgular aras ndaki da l - m Tablo 1 de özetlenmifltir. Tabloda da görüldü ü gibi k z olgular daha çok depresyon ve anksiyete bozuklu u tan lar n al rken, erkek olgular DEHB tan s alm fllard r. Bu fark istatistiksel olarak anlaml de ildir (x 2 =13.157, sd=7, p=.068). Ayr ca k z olgular n Beck Depresyon Ölçe i ve Sürekli Kayg Envanteri puanlar erkek olgulardan anlaml olarak daha yüksektir. Tablo 1: Tan lar n cinsiyete göre da l m. Tan Tan yok Depresyon DEHB+Depresyon DEHB Anksiyete Boz. Anksiyete Boz.+ Depresyon Mental Retardasyon Beck Depresyon Ölçe i* Durumluk Anksiyete Ölçe i Sürekli Anksiyete Ölçe i* *p < 0.05 Erkek 4 (%18.2) 3 (%13.6) 3 (%13.6) 10 (%45.5) 1 (%4.5) 1 (%4.5) K z 3 (%14.2) 9 (%42.8) 2 (%9.4) 1 (%4.7) 3 (%14.2) 2 (%9.4) 1 (%4.7) DEHB tan s konulan olgularla tan almayan olgular n Beck Depresyon Ölçe i ve Durumluk- Sürekli Kayg Envanteri puanlar aras nda anlaml fark izlenmemifltir. Major depresyon tan s ve major depresyon + DEHB tan s alan olgular n bu ölçeklerden ald klar puanlar tan almayanlara göre anlaml olarak yüksektir (p<.01). K z olgularla erkek olgular n ölçek puanlar karfl laflt r ld nda ise, k z olgular n Beck Depresyon Ölçe i ve Sürekli Kayg Envanteri puanlar - n n anlaml olarak daha yüksek oldu u bulunmufltur (s ras yla F=6.519, p=.016; F=5.184, p=.030). TARTIfiMA VE SONUÇ Dikkat, beyinin bir çok bölgesinde yerleflmifl nöronal a lar ve bunlar n etkileflimini içeren karmafl k ve çok bileflenli bir süreçtir (Posner ve Raichle 1997). Girifl bölümünde de belirtildi i gibi, pariyetal bölge, anterior singulat korteks, frontal korteks, bazal gangliyonlar dikkatin de iflik bileflenleri ile iliflkilidir. Bu durum, beyinin farkl bölümlerinin ifllev sorunlar ndan ortaya ç kabilecek psikiyatrik bozukluklar n da dikkat eksikli i belirtisinin ortaya ç kmas na neden olabilir. Dikkatini yeteri kadar toplayamama ergenlerde psikiyatri kliniklerine baflvurmada önemli bir nedendir. Bu nedenle baflvuran olgular farkl tan lar alabilmektedir, ancak baz olgular ise bu yak nmalar na karfl n hiçbir tan kategorisine uymamaktad rlar. En s k konulan iki tan major depresyon ve DEHB olmufltur. Rohde ve arkadafllar na (1999) göre toplumda ergenlerin %5.8 inde DEHB görülmektedir. Bu dönemde depresyon görülme s kl %4.7 olarak saptanm flt r (Kashani ve Sherman 1988). Anksiyete bozukluklar n n s kl ise kültürel farkl l klar gösterir ve de iflik çal flmalarda belirtilen görülme s kl oranlar metodolojik sorunlara ba l olarak çok büyük bir de iflkenlik gösterir (Livingston 1996). Türkiye de yap lan epidemiyolojik bir çal flmaya göre ise çocuklar ve gençlerde anneler en s k anksiyete ve depresyon belirtilerini rapor etmektedirler (Erol ve fiimflek 1998) ve bu s kl k di er ülkelerden yüksek olabilir (Arslan ve ark 1999). Çocuk ve ergen psikiyatrisinde efl hastalan ma çok s k rastlanmaktad r. Dikkat eksikli i nedeniyle baflvuran ergenlerde tüm bu olas tan lar sistemli bir flekilde sorgulanmal d r. Olgular n yaklafl k beflte birinde dikkatsizli e yol açabilecek birden fazla bozukluk oldu u görülmüfltür. 169

4 ÖNER VE ARK. Ergenlerde DEHB tan s n n atlanmamas için ergenlik döneminde bu bozuklu un s kl kla di er bozukluklarla beraber oldu u ak lda tutulmal - d r (Barkley ve ark. 1990). Anksiyete bozuklu u ya da depresyon gibi di er tan lar konulan hastalarda DEHB ölçütleri de sorgulanmal d r, çünkü ileriye yönelik çal flmalar DEHB olgular n n %75-80 inin ergenlikte de devam etti ini (Barkley ve ark. 1990, Biederman ve ark 1996a, Hart ve ark. 1995) ve DEHB olan çocuklar n ergenlik döneminde içe yönelim bozukluklar yönünden daha yüksek risk alt nda olduklar bildirilmifltir (Angold ve ark. 1993, Biederman ve ark. 1996b, Rohde ve ark. 1999). Herhangi bir tan almayan olgularda ise bu nedenle baflvuru nedeni daha çok gencin kendisinden beklentisinin gerçekçi olmamas olabilir. Ayr ca dikkatle ilgili durumsal ve sürekli sorunlar birbirinden ay rt edilmelidir. Önceki çal flmalar durumsal dikkat sorunlar n n sürekli dikkat sorunlar ndan daha önemsiz olabilece ini düflündürmektedir (Goodman ve Stevenson 1989, Schachar ve ark. 1981). Sadece evde görülen ve anne babalar taraf ndan bildirilen dikkatsizlik yak nmas ise anne baba davran fllar n n bir sonucu olabilir (Rapoport ve ark 1986). Sadece okulda olan dikkat sorunlar da ö retmenin tutumlar na, s n f ortam n n yeteri kadar yap - land r lmamas na ve biliflsel sorunlara ikincil ortaya ç k yor olabilir (Mitsis ve ark 2000). Çal flman n en belirgin k s tl l klar tan lar n yap land r lm fl ya da yar yap land r lm fl görüflmelerle konmam fl olmas ve küçük örneklem nedeniyle ayr tan gruplar na ve bunlar n cinsiyetle olan iliflkisine yönelik analizler yap lamam fl olmas d r. Bu nedenle sonuçlar de erlendirilirken dikkatli olunmas gerekmektedir. Dikkatsizlik yak nmas ergen psikiyatri kliniklerine baflvuru nedenlerinin önde gelenlerinden biridir. Farkl bozukluklar dikkat eksikli ine neden olabilece i gibi, herhangi bir tan almayan olgular da dikkatsizlik yak nmas ile baflvurabilirler. Dikkatsizlik yak nmas ile baflvuran ergenlerde birden fazla psikiyatrik tan bulunma olas l yüksek oldu undan, olas tan lar sistematik flekilde araflt r lmal d r. KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birli i (1994) Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal El Kitab. 4.Bask (DSM-IV) (Çev. Ed:E Köro lu) Hekimler Yay n Birli i, Ankara, Angold A, Costello EJ (1993) Depressive comorbidity in children and adolescents: empirical, theoretical, and methodological issues. Am J Psychiatry 150: Arslan L, Verhulst FC, Van der Ende J, Erol N (1999) Understanding childhood (problem) behaviours from a cultural perspective: comparison of problem behaviours and competencies in Turkish immigrant, Turkish and Dutch children. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 32: Aydemir Ö, Köro lu E (2000) Durumluk-Sürekli Kayg Envanteri. Psikiyatride Kullan lan Klinik Ölçekler. Hekimler Yay n Birli i. Ankara. s: Ballard JC (1996) Computerized assessment of sustained attention: a review of factors affecting vigilance performance. J Clin Exp Neuropsychology 18: Barkley RA, Fischer M, Edelbrock C, Smallish L (1990) The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 29: Barkley RA (1996) Critical issues in research on attention. Attention, Memory and Executive Functions içinde, GR Lyon, NA Krasnegor (eds.). Paul H Brookes. s: Barkley RA (1997) Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull 121: Barr WB (2001) Schizophrenia and attention deficit disorder. Two complex disorders of attention. Ann N Y Acad Sci 931: Beck AT (1961) An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 4: Beck AT, Emery G (1985) Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York, Basic Books. Biederman J, Faraone S, Milberger S ve ark. (1996a) A prospective 4-year follow up study attention-deficit hyperactivity and related disorders. Arch Gen Psychiatry 1996a; 53: Biederman J, Faraone S, Mick E ve ark. (1996b) Child Behavior Checklist findings further support comorbidity between ADHD and major depression in a referred sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35: Erol N, fiimflek Z (1998) Türkiye Ruh Sa l Profili: Çocuk ve Gençlerde Ruh Sa l : Yeterlik Alanlar, Davran fl ve Duygusal Sorunlar n Da l m. N.Erol., C K l ç., M. Ulusoy., M. Keçeci., Z.flimflek. Eksen Tan t m Ltd. fiti., Ankara s: Goodman R, Stevenson J (1989) A twin study of hyperactivity I: an examination of hyperactivity scores and categories derived from Rutter teacher and parent ques- 170

5 Dikkatsizlik yak nmas tionnaires. J Child Psychol Psychiatry 30: Hart EL, Lahey BB, Loeber R ve ark. (1995) Developmental changes in attention-deficit hyperactivity disorder in boys: A four-year longitudinal study. J Abnorm Child Psychology 23: Hisli N (1989) Beck Depresyon Envanterinin üniversite ö rencileri için geçerli i, güvenirli i. Psikoloji Dergisi, 7:3-13. Jeste DV, Heaton S, Paulsen JS ve ark. (1996) Clinical and neuropsychological comparison of psychotic depression and nonpsychotic depression and schizophrenia. Am J Psychiatry 153: Kashani JH, Sherman DD (1988) Childhood depression: epidemiology, etiological models, and treatment implications. Integr Psychiatry 6:1-8. Livingston R (1996) Anxiety disorders. Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook içinde (M Lewis ed) Williams and Wilkins. s: Losier BJ, McGrath PJ, Klein RM (1996) Error patterns on the continous performance test in non-medicated and medicated samples of children with and without ADHD: a meta-analytic review. J Child Psychol Psychiatry 37: Mirsky AF (1996) Disorders of attention: a neuropsychological perspective. Attention, Memory and Executive Functions içinde, GR Lyon, NA Krasnegor (eds.) Paul H Brookes. s: Mitsis EM, McKay KE, Schulz KP ve ark. (2000) Parentteacher concordance for DSM-IV Attention deficit/hyperactivity disorder in a clinic-referred sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39: Nelson EB, Sax KW, Strakowski SM (1998) Attentional performance in patients with psychotic and nonpsyhotic major depression and schizophrenia. Am J Psychiatry 155: Posner MI ve Petersen SE (1990) The attention system of the human brain. Ann Rev of Neuroscience 13: Posner MI, Raichle ME (1997) Networks of attention. Images of Mind (ed MI Posner, ME Raichle içinde). Scientific American Library. s: Pribram KH ve McGuinness D (1975) Arousal, activation, and effort in the control of attention. Psychol Rev 2: Rachman S (1997) Anxiety. Psychology Press Ltd. Publishers, UK. Rapoport JL, Donelly M, Zametkin A ve ark. (1986) Situational hyperactivity in a US clinical setting. J Child Psychol Psychiatry 27: Rohde LA, Biederman J, Busnello EA ve ark. (1999) ADHD in a school sample of Brazilian adolescents: A study of prevalence, comorbid conditions, and impairments. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: Rund BR, Orbeck AL, Landro NI (1992) Vigilance deficits in schizophrenics and affectively disturbed patients. Acta Psychiatr Scand 86: Schachar R, Rutter M, Smith A (1981) The characteristics of situationally and pervasively hyperactive children: implications for syndrome definiton. J Child Psychol Psychiatry 22: Schatzberg AF, Posener JA, DeBattista C ve ark. (2000) Neuropsychological deficits in psychotic versus nonpsychotic major depression and no mental illness. Am J Psychiatry 157: Seidman LJ, Benedict KB, Biederman J ve ark. (1995) Performance of children with ADHD on the Rey-Osterrieth complex figure: a pilot neuropsychological study. J Child Psychol Psychiatry 36: Seidman LJ, Biederman J, Faraone SV ve ark. (1997) Toward defining a neuropsychology of attention-deficit hyperactivity disorder: performance of children and adolescents from a large clinically referred sample. J Consul and Clin Psychology 65: Sergeant J (1996) A theory of attention: an information processing perspective. Attention, Memory and Executive Functions içinde, GR Lyon, NA Krasnegor (eds.). Paul H Brookes. s: Spielberger CD, Gorsuchrl LE, Lushene RE (1970) Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto Consulting Psychologist Press. Swaab-Barneveld H, Sonneville L, Cohen-Kettenis P ve ark. (2000) Visual sustained attention in a child psychiatry population. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39: