KÜNT GÖZ TRAVMALI OLGULARDA GEÇ DÖNEM İRİDOKORNEAL AÇI VE KORNEA ENDOTEL DEĞİŞİKLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Vuslat Pelitli GÜRLÜ KÜNT GÖZ TRAVMALI OLGULARDA GEÇ DÖNEM İRİDOKORNEAL AÇI VE KORNEA ENDOTEL DEĞİŞİKLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Aydın ALAN EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi ve manevi desteğini esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Sait Erda ya, uzmanlık eğitimim ve tez çalışmamda, bilgi ve tecrübeleriyle destek ve yardımını esirgemeyen Doç. Dr. Vuslat Pelitli Gürlü ye, her zaman yanımda olduklarını hissettiğim değerli hocalarım Prof. Dr. Nazan Erda, Prof. Dr. Haluk Esgin ve Yrd. Doç. Dr. Ömer Benian a, beraber çalıştığım tüm doktor arkadaşlarıma, Biyoistatistik Anabilim Dalı ndan Yrd. Doç.Dr. Nesrin F. Turan a ve Göz Hastalıkları Anabilim Dalı çalışanlarına teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 GÖZ KÜRESİNİN TOPOGRAFİK ANATOMİSİ... 3 ÖN SEGMENT ANATOMİSİ... 4 KÜNT GÖZ TRAVMALARI KÜNT GÖZ TRAVMALARINDA GÖRÜLEN ÖN SEGMENT BULGULARI SPEKÜLER MİKROSKOPİ GONYOSKOPİ GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SİMGE VE KISALTMALAR ADP : Adenozin difosfat ATP : Adenozin trifosfat camp : Siklik adenozin mono fosfat CO 2 : Karbondioksit D : Diyoptri GİB : Göz içi basıncı NADP : Nikotinamid adenin dinükleotid fosfat Na-K ATPaz : Sodyum potasyum adenozin trifosfataz PAS : Periferik anterior sineşi ph : Bir solüsyonun asidite sabiti TCA : Trikarboksilik asit 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Künt göz travmaları, delici ve kesici özelliği bulunmayan geniş yüzeyli cisimlerin göze çarpması sonucu ortaya çıkan yaralanmalardır. Genellikle göz küresinin bütünlüğünün bozulmadığı bu tür travmalar, görme keskinliğinin kalıcı olarak azalmasına neden olan ön ve arka segment hasarlarına neden olabilmektedir (1). Künt göz travmalarında oluşan hasar; göze cismin çarptığı alandaki direkt etki, travmanın oluşturduğu gücün dalga halinde yayılmasıyla oluşan indirekt etki ve travma anında göz küresinin şeklinin değişmesinin etkisinin sonucudur. Subkonjonktival kanama, kornea epitel erozyonu, kornea ödemi ve travmatik katarakt gibi ön segmentteki hasarlar direkt etki ile ortaya çıkarken, retina ödemi, koroid rüptürü ve makula deliği gibi arka segment hasarları da indirekt etki ile oluşur. İridokorneal açı değişiklikleri, hifema, retina yırtık ve delikleri ise travmanın neden olduğu, ekvatoriyel çapın artması sonucu gelişir (1-4). Ön segmentte künt travma sonrası oluşan hasarların önemli kısmı biyomikroskop ile tespit edilip, erken dönemde tedavi edilirken, rutin muayene yöntemlerinde olmayan iridokorneal açı muayenesi ve kornea endoteli hücre analizi de ihmal edilmemelidir. Literatürde, künt göz travmasının iridokorneal açıda neden olduğu değişikliklerin incelendiği çalışmalarda; %30-80 oranında açı resesyonu ve %3-7 oranında sekonder glokom bildirilmiş, sekonder glokomun resesyon miktarı ile olan ilişkisi tartışılmıştır (5-11). İridokorneal açı değişiklikleri net olarak ortaya konmasına rağmen, travmanın neden olduğu kornea endotel değişiklikleri ile ilgili farklı sonuçlar mevcuttur. Künt göz travmasının kornea endoteli üzerine olan etkilerinin incelendiği çalışmaların bazılarında, endotel hücre yoğunluğunda %5-21 oranlarında azalma saptanırken (12-15), bazı çalışmalar da kornea endotelinin travmadan etkilenmediği sonucuna varılmıştır (16,17). 1

6 Bu çalışmanın amacı, künt göz travmalarının kornea endoteli ve iridokorneal açı üzerindeki geç dönem etkilerini araştırmak, bu etkilerin hifemalı ve hifemasız gözlerdeki farklarını ortaya koymaktır. 2

7 GENEL BİLGİLER GÖZ KÜRESİNİN TOPOGRAFİK ANATOMİSİ Göz küresi ya da glob gerçek bir küre değildir. Korneanın eğrilik yarıçapı 7.8 mm, skleranın eğrilik yarıçapı ise 12 mm dir. Bu durum göz küresini kutup bölgesinden basılmış küreye benzetmektedir. Erişkinlerde göz küresinin ön-arka çapı ortalama 24 mm olup, miyopik gözlerde daha uzunken hipermetropik gözlerde daha kısa olma eğilimindedir. Göz topografik olarak ön kamara, arka kamara ve vitreus boşluğu olmak üzere üç bölmeden oluşur. Ön kamara; önde kornea, arkada ise iris diyaframı ve iris tarafından sınırlandırılan bölümdür. Normal erişkin emetrop bir gözde merkezde yaklaşık 3 mm derinlikte olup, açı aralığının merkezinde en dar noktasına ulaşır. Ortalama hacmi 200 µl olan bu alan arka kamarada bulunan siliyer cisim pigmentsiz epiteli tarafından salınan ve pupilla açıklığından geçerek buraya gelen aköz hümör ile doludur. Arka kamara; iris ve siliyer cismin arkasında ve medialinde, lens ve vitreus ön yüzünün önünde yer alır. Ortalama hacmi 60 µl olan bu alan da aköz hümör ile doludur. Göz küresinin en geniş bölmesi göz hacminin 2/3 ünü oluşturan vitreus kavitesidir. Yaklaşık 4-5 ml hacmindedir ve vitreus jeli ile doludur. Erişkin bir gözün toplam hacmi ortalama ml dir (18-21). Göz Küresinin Kanlanması Gözün kanlanması, arterya karotis internanın kafa içindeki ilk dalı olan oftalmik arter tarafından sağlanır. Oftalmik arter, orbitaya optik kanaldan girerek optik sinirin 3

8 inferolateralinde seyreder. Bu arterin dalları; santral retinal arter, lateral ve medial posterior siliyer arter ve muskuler (anterior siliyer) arterlerdir. Santral retinal arter lamina cribrosanın yaklaşık 10 mm gerisinde optik sinir kılıfını delerek optik sinire girer ve hem optik sinirin hem de retinanın iç katlarının kanlanmasını sağlar. Her iki posterior siliyer arter, göz küresine ulaşmadan önce dallanmaya başlar. Her biri adet kısa posterior siliyer arter ve bir adet uzun posterior siliyer arter dallarını verir. Kısa posterior siliyer arterler aynı isimli siliyer sinirlerle beraber optik sinir çevresinde koroide girer ve hızlı bir şekilde dallanarak posterior koryokapillarisi oluştururlar. Bu kapiller ağ ekvator önüne kadar olan bölgenin kanlanmasını sağlar. Lateral ve medialde bulunan iki adet uzun posterior siliyer arter, optik sinirin her iki yanında horizontal meridyende sklerayı delerek uveal dokuya ulaşır ve dal vermeden ora serrataya kadar ilerler. Ora serratada ön koryokapillarisi oluşturmak üzere arkaya doğru 3-5 adet dal verirler ve bu kapillerler ekvator önündeki retinanın kanlanmasını sağlarlar. Arka ve ön koryokapiller sistem birbirinin devamı gibidir. Dış rektusta bir ve diğer rektus kaslarında iki adet olmak üzere toplam 7 adet anterior siliyer arter rektus kasları ile öne doğru gelir. Rektus kaslarının skleraya yapışma yerlerinin mm önünde sklera içine giren arterin yüzeysel dalları, konjonktival, episkleral ve intraskleral damarları oluşturur. Major perforan dalı ise irisin büyük arter halkasına katılmadan önce siliyer kas yoluyla ön koryokapillarise katılmak üzere 8-12 dal verir ve sonra iris büyük arter halkasını oluşturur. İris büyük arter halkası, ince iris kökünün siliyer cisme bağlandığı yerin hemen yanında siliyer cisim stromasında yerleşmiştir. Bu halka arkada siliyer cisme ve önde irise dallar gönderir. Anterior koryokapillaris ile bu ilişkiden dolayı siliyer cisim ve iris kanlanmasına uzun posterior siliyer arterler de katkı sağlarlar (22-25). Çalışma hastalarımızda daha çok kornea endoteli ve iridokorneal açı değişikliklerine ait ön segment bulguları incelendiğinden, künt travmada meydana gelen ön segment bulgularına değinilecektir. Bu nedenle travma sonucu gelişebilecek hasarlardan bahsetmeden önce ön segment anatomisinin daha detaylı değerlendirilmesi faydalı olacaktır. ÖN SEGMENT ANATOMİSİ Ön segment, dış sınırı limbus ile çizilmiş korneadan, ön hyaloid yüzeye kadar olan dokuları kapsayan bölümdür (26). 4

9 Kornea Kornea, yüksek derecede şeffaf kendi kendini koruyup tamir edebilme özelliği olan bir dokudur. Temel optik özelliklerinin yanında saydamlığı ile görüntülerin retina üzerine odaklanmasına katkı sağlar. Tüm göz küresinin 1/6 lık ön bölümünü oluşturur. Korneanın toplam yüzey alanı yaklaşık 120 mm² dir ve toplam göz küresi hacminin 1/14 ünü oluşturur. Ön yüzün yatay meridyende çapı yaklaşık 11.7 mm dikey meridyende ise 10.6 mm dir. Arka yüzde yatay ve dikey meridyende çapı 11.7 mm dir. Bu nedenle kornea önden bakıldığında eliptik, arkadan bakıldığında ise küreseldir. Kornea eğrilik yarıçapı merkezden perifere doğru gidildikçe artar ve düzleşir. Dört mm lik santral alanda tamamen küreseldir. Eğer kornea mükemmel bir sfer (küre) olsaydı o zaman merkeze yakın bölgelerden geçen ışınlarla çevreden geçen ışınlar farklı noktalarda odaklanacak ve büyük bir sferik aberasyon doğacaktı, işte bu korneal düzleşme sferik aberasyonu azaltır ancak tamamen ortadan kaldıramaz. Korneanın kalınlığı merkezde 520 µ olup, kenarlara doğru gidildikçe artar ve 690 µ a kadar ulaşır. Kornea ön ve arka yüz kurvatür çapı sırasıyla yaklaşık mm olarak ölçülmüştür. Nispeten daha düz bir ön yüzey ve daha dik bir arka yüzey kornea merkezinin çevresine göre daha ince olması ile ilişkilidir. Kornea ön yüzü gözyaşı film tabakası ile bir bütün olarak düşünüldüğünde gözün toplam kırma gücünün yaklaşık 3/4 üne denk gelen 48.8 dioptri (D) lik bir kırma gücüne sahiptir. Arka yüzey -6.8 D lik negatif bir güç katar ve net güç yaklaşık 42.0 D olur. Kornea arka yüzeyi humor aköz ile değil de hava ile temas halinde olsaydı o zaman arka yüzey kırıcılığı D ve korneanın net toplam kırıcılığı D olacaktı (25,27-31). Gestasyonun 5. haftasında yüzey ekdoderminden epitel ve endotel hücreleri; 13. haftasında da yassılaşmış endotel hücrelerinden Descemet membranı gelişir. Mezodermden gelişen stroma, intrauterin 6. haftanın sonunda oluşmaya başlar ve 4. ayda epitel altında yoğunlaşarak, Bowman tabakasını oluşturur (29-31). Kornea histolojik olarak beş tabakadan oluşmuştur: 1. Epitel: Kornea epiteli, çok katlı non-keratinize yapıdadır ve yüzey ektoderminden köken alır. Epitel katı, yaklaşık 50 µm kalınlığında olup, tüm kornea kalınlığının %10 unu oluşturur. En yüzeyde iki sıra yassı hücreler, ortada 2-3 sıra geniş kanat hücreleri ve en altta tek sıra halinde bazal kolumnar hücreler bulunur. Bazalde tek katlı bu hücreler, altındaki bazal membrana hemidesmozomlarla tutunmuştur. Tekrarlayan kornea erozyonunda hemidesmozom kaybından dolayı epitel tabakası sıkı ve sürekli bir yapı oluşturamaz. Bazal 5

10 membran gerçek bir membran yapısındadır ve peryodik asit shift ile (+) boyanır. Epitelde bir bazal hücrenin yüzeyden dökülmesi yaklaşık 7-10 günde gerçekleşir (27,29,30,32-35). Bazal kolumnar epitelden başlayarak 2-3 kat poligonal hücrelere rastlanır. Yanlara doğru kanatsı uzantıları olan bu hücreler kanat hücreleri olarak anılır. Yüzeye yaklaştıkça hücreler incelip yassılaşarak uzantılarını kaybederler (29-31). Yüzeysel hücreler yassı hücreler olup iki sıralıdır. Elektron mikroskopisinde görülebilen küçük çıkıntıları (mikrovillus) hidrofobik yapıdadır. Gözyaşı müsin tabakası bu mikrovillusları çevreleyerek hidrofilik özellik kazanmasına sebep olurlar. Bu mikrovilluslar glikoprotein yapıda olup gözyaşı tabakasının dağılımı, stabilizasyonu ve düzgün bir kornea ön yüzey oluşumunda oldukça büyük önem taşır. Yüzeysel epitel hücreleri desmozomal sıkı bağlantılar yaparak, dış etkenlere ve gözyaşına karşı sıkı bir bariyer oluştururlar (28-30,34). Kornea epitel hücresi oksijen ihtiyacını kapaklar açıkken 155 mmhg oksijen basıncına sahip olan gözyaşı tabakasından sağlar. Göz kapakları kapatıldığında bu basınç 55 mmhg ya düşer. Korneanın oksijen ihtiyacı yaklaşık olarak 3.5 µl/cm²/saat tir. Uzun süreli uyku sonrasında belli derecede epitel ödemi oluşur, ancak mevcut oksijen basıncı epitel hücrelerini korumak için yeterlidir (36). Dış ortam ile direkt temasından dolayı korneal epitel metabolizması geniş bir ısı aralığında sürdürülmelidir. İnsan korneasının ortalama ısısı 34.8 C olarak tahmin edilmekte ve bu ısı çevre sıcaklığına göre değişmektedir (37). Kornea epiteli enerji ihtiyacı için öncelikli olarak glukoz ve glikojen kullanır. Glukoz epitele stromadan difüzyon ile ulaşır, glikojen ise çok yoğun bir şekilde zaten mevcuttur. Epitel hücreleri glikojeni sert kontakt lens kullanımı veya travma gibi stresler altında çok hızlı bir şekilde kullanır. Epitel hücrelerinde glukoz çok büyük bir oranda anaerobik glikoliz yoluyla metabolize edilirken, %35 lik bir kısmı Hegzos Mono Fosfat yoluna girerek, azalan Nikotinamid Adenin Dinükleotid Fosfat (NADP) ve nükleik asit sentezi için gerekli olan pentoz ihtiyacını sağlar (29,30,32,33). 2. Bowman tabakası: Epitel bazal laminasının hemen arkasında yer alır. Zar yapısında olmayıp gelişigüzel dağılmış Tip I yapıda elastik kollajen fibrillerden oluşmuştur ve 8-14 µm kalınlığındadır. Bu tabaka embriyonel gelişim sırasında ön stromal keratositler ve epitel hücreleri tarafından salgılanır. Epitele uzanan myelinsiz sinir lifleri için kanallar içerir. Travmatize olduğunda rejenere olmaz, nedbe dokusu ile iyileşir. Yaşam boyu yapısı ve kalınlığı değişmez. Epitel ile stroma arasında önemli bir bariyer oluşturur (35,38). 6

11 3. Stroma: Kornea kalınlığının %90'ını oluşturur (500 μm). Stroma yaklaşık %76 oranında su içermektedir. Kuru ağırlığın %80'i kollajen fibrillerden, %15'i ekstraselüler matriksten, %5'i hücresel elementlerden oluşmaktadır. Büyük oranda Tip I, az miktarda Tip III ve Tip V kollajen, fibroblastlar (keratositler), ara madde ve kollajen yapıda lameller içerir. Lameller içindeki kollajen lifler aynı çapta olup 300 µm'dir. Her bir lamel içindeki kollajen lifler, limbustan limbusa birbirine paralel yerleşmişlerdir (29,31,35). Kollajenden sonra korneanın en önemli biyolojik bileşeni, glikozaminoglikan ve proteoglikan yapıda olan ara madde, %60 oranda keratan-sülfat ve %40 oranda kondroitinsülfat içerir. Stromanın hidrofilik özelliğini sağlayan proteoglikanlardır (29,31,35). Keratositler stromanın temel hücreleri olup, kollajen lameller arasında yerleşmiş ince ve yassı hücrelerdir, uzantıları ile aynı düzlemdeki diğer hücrelerle ilişki içindedirler. Keratositler, yaklaşık 2-4 milyon civarında ve tüm kornea stromasına yayılmışlardır. Kişinin yaşına göre korneal stromanın %3-5 lik kısmını oluştururlar. Yoğunluğu ön stromada 1058 hücre/mm², arka stromada ise 771 hücre/mm² dir. Uzantılarının uçları arasında sıkı bağlantılar bulunmasına rağmen hücreler arasında yaklaşık 20 nm lik bir boşluk bulunur (28-30,32,39). Korneal metabolizma ile ilgili yapılan çalışmalarda, keratositlerin metabolik olarak çok aktif olmadıkları gösterilmiştir. Ancak stromadaki ekstraselüler matriksi sentezleme ve sürdürme görevleri olduğu düşünülürse çok daha aktif oldukları bir dönem olmalıdır. Bu hücreler yüksek miktarda mitokondri, granüllü endoplazmik retikulum ve golgi cisimciği içermektedirler. Yara iyileşme bölgelerine göçleri onların önemli bir hareket etme yeteneğine sahip olduklarının göstergesidir. Aktive ve dinlenme halindeki keratositler arasındaki en önemli fark kontraktil iskelet proteinlerinin organizasyonudur. Yapılan çalışmalar en az üç farklı tip keratosit olduğunu ortaya koymuştur. Keratosit yoğunluğu, yaşla birlikte azalma gösterir (39). 4. Descemet membranı: Endotel bazal membranı gerçek membran yapıdadır, tip IV kollajen içerir ve peryodik asit shift ile (+) boyanır. Doğumda 3-4 µm kalınlıktadır, erişkinde µm kalınlığa ulaşır. Periferde Schwalbe çizgisi ile sonlanır. Yenilenme yeteneğine sahiptir. Travma sırasında bu membran, stromadan kolaylıkla sıyrılabilir ve endotel tarafından tekrar salgılanarak yenilenebilir. Yaşla birlikte Descement membranda kalınlık artışı dışında değişiklik olmaz (40,41). 7

12 5. Endotel tabakası: Endotel, korneanın en iç katındaki hücreden oluşan arı peteği (mozaik paterni) şeklinde, nöroekdodermal kaynaklı tek katlı bir tabakadır. Endotel hücreleri, yüksekliği 4-6 µm ve genişliği 20 µm olan arka yüzden speküler mikroskop ile bakıldıklarında çoğunluğu altıgen şeklinde hücrelerdir. Elektron mikroskobisi ile yapılan incelemelerde, yan duvarları oldukça kıvrımlıdır ve parmak bezeri çıkıntılara sahiptir. Hücrenin sahip olduğu bu kıvrımlar ve çıkıntılar ile toplam uzunluğun görünenden 10 kat daha fazla olduğu düşünülmektedir. Endotel hücrelerinin kenarları arasında gap junction ve tight junctionlar bulunur. Bu sıkı bağlantılar birbirine yakın hücreler arasından ön kamaradaki aköz hümörün stroma içine pasif geçişini önler. 80 Kd den daha büyük moleküller hücreler arası bu deliklerden geçemezler. Endotel hücrelerinin dış tabakalarında sodyum potasyum Adenozin Trifosfataz (Na-K ATP az) pompaları yer alır. Endotel tabakasının descemet membranına bakan kısmında ise hemidezmozomlar bulunur (40,42,43). Doğumda kornea endotel hücre yoğunluğu /mm² olup, bütün ırklarda hücre yoğunluğu yaşla birlikte azalır. Doğum sonrası endotel hücre yoğunluğunda ilk hızlı düşüş hayatın birinci yılında olur ve korneanın sürekli büyümesi karşısında toplam endotel hücre sayısı sabit kalırken endotel hücreleri hipertrofi gösterir. Yirmili yaşlarda endotel kaybı sonucu hücre yoğunluğunda daha az oranda azalma meydana gelir ve bundan sonra yaşlılık döneminde bu düşüş kademeli olarak sürer. Yirmi yaşından sonra hücre yoğunluğunda ortalama azalma yıllık olarak %0.52 civarında seyreder. Hücre yoğunluğu hücre/mm 2 den 2600 hücre/mm 2 düzeyine iner. Kornea yüzey topografisi de değişir ve endotelde altıgen hücrelerin oranı azalarak %75'den %65'e iner (44,45). Endotel hücreleri çevresinde oluşabilecek normal bir kaçak hücre zarında yerleşmiş aktif iyon taşıyıcıları tarafından dengelenir. Hücre yoğunluğunda önemli miktarda azalma olduğunda (normal değerler mm², kritik değer mm² dir) hücresel taşıma kapasitesi aşılarak kronik stromal ödem oluşur. Normalde kornea endotel hücre yoğunluğu santralden perifere doğru gidildikçe %10, üst periferik kadranda ise %16 oranında artar (46). Tek kat halinde bulunan endotel hücre tabakasının in vivo olarak çoğalma yeteneğinin olmadığı gösterilmiştir. Aslında endotel hücrelerinin çoğalma yeteneğine sahip oldukları ancak bunu hücre siklusunun G1 fazında hapsedilmeleri nedeniyle doğal olarak kaybettikleri düşünülmektedir. Endotel hücreleri büyüme faktörleri ve onların reseptörleri için protein ve mrna ifade etmesine rağmen, otokrin veya parakrin uyarılara cevap veremediği gösterilmiştir. Gelişim sırasında hücrelerin birbirleriyle olan teması, proliferasyonu engeller ve daha sonra erişkinde çoğalmayan tek bir tabaka halini alır (47-49). 8

13 Endotel hücre yüzeyinde bulunan glukozaminoglikanlar hem endotel mozaik görünümünde hem de bazal membrana tutunma ve membran üzerinde göç etme yeteneğinde önemli rol oynar. Endotel hücrelerinde büyük bir çekirdek ve çok sayıda organel vardır. Mitokondri, düz ve granüllü endoplazmik retikulum ve golgi aparatı bulunur. Bu hücrelerin belirgin bir metabolik aktivitesinin olduğu ve korneal hidrasyonun düzenlenmesinde önemli rol oynadıkları gösterilmiştir (50). Endotel metabolizması: Endotel hücreleri de karbonhidratları epitele benzer bir şekilde kullanır. Endotel hücrelerinin oksijen ihtiyacının birincil kaynağı da atmosferdir. Düşük oksijenli durumlarda ve düşük gaz geçirgen kontakt lens kullanımında anaerobik metabolizma işler ve stoma içi karbondioksit (CO 2 ) ve laktik asit miktarı artar, ph değeri düşer. Geçici hipokside akut geri dönüşlü stromal ödem, endotelyal blebler ve endotel disfonksiyonu gibi değişiklikler olabilir. Kronik hipokside ise geri dönüşsüz endotelyal değişiklikler olan polimorfizm ve polimegatizm oluşur (51,52). Aerobik şartlarda endotel hücresinde prüvatın %30 u TCA ile ATP ye dönüştürülür. Geriye kalan %70 i ise anaerobik glikoliz ile laktat dehidrogenaz enzimi vasıtasıyla laktik aside dönüştürülür. Endotelin aynı zamanda humor aközden gelen askorbik asidi alıp metabolize etme yeteneği de vardır. Askorbik asit radyasyonun uyardığı serbest radikaller nedeniyle oluşacak hasara karşı hücreleri korur (53). Korneanın innervasyonu: Kornea, insan vücudundaki en hassas ve zengin innervasyona sahip dokulardan biridir. Trigeminal sinirin oftalmik dalının ön bölümünden ayrılan uzun posterior siliyer sinirler tarafından innerve edilir. Uzun posterior siliyer sinirler skleral, episkleral ve konjonktival olmak üzere üç düzlemde korneaya girerler. Periferde uzun posterior siliyer sinirlerin yaklaşık dalı korneaya girer ve limbusun 1-2 mm gerisinde miyelin kılıflarını kaybederler. Bowman tabakasının arkasındaki sinir pleksusu ön epitele doğru dallar gönderir (25,27-31). Kornea epiteli normal cilt dokusundan 300 ila 600 kat daha fazla sinir sonlanmasına sahiptir mm² lik bir kornea yüzey alanında 100 kadar sinir sonlanması bulunabilir. Toplam 120 mm² lik bir kornea alanı düşünüldüğünde yaklaşık olarak 1.2 milyon bir sinir sonlanması bulunabilmektedir. Descemet membranı ve endotelin innervasyonuna rastlanmamıştır (29,30,54). Korneanın sempatik innervasyonu süperior sempatik gangliyondan uzanan sempatik liflerle olur (29,31). Korneaskleral limbus: Korneanın dış yüzey eğrilik çapı 7.8 mm, sklera dış yüzey eğrilik çapı ise 11.5 mm dir. Daha düz bir sklera ve önünde daha dik bir kornea birleşimi 9

14 nedeniyle kornea, göz küresi önünde saat camı veya kubbe gibi öne doğru çıkmış şekilde izlenir. Kornea ve skleral yüzeylerin kesişme noktasında bu farktan kaynaklanan sığ bir sulkus (oluk) oluşur ki bu mm lik demarkasyon hattı limbus olarak adlandırılır. Limbus, histolojik ve cerrahi olmak üzere iki farklı kısma ayrılmıştır. Histolojik limbus, saydam kornea stroması ile opak sklerayı ayıran tam kat anüler bir ara yüzdür. Cerrahi limbus önde, dıştan Bowman membranı ve içten Descemet membranının sonlanması olan Schwalbe hattının ucunu birleştiren bir düzlemde başlar, arkada ise skleral mahmuzun ön ucunda sonlanır. Cerrahi limbus kavramsal olarak iki eşit bölgeye bölünmüştür. Birincisi şeffaf korneayı kapsayan ve Bowman membranından Schwalbe hattına uzanan öndeki mavi gri alan, ikincisi ise trabeküler ağı kaplayan ve Schwalbe hattından sklera mahmuzuna ya da iris köküne uzanan arkadaki beyaz alandır (25,27-31). Uvea Anatomisi Uveal doku, göz küresinin pigmentli vasküler kısmını oluşturur. Üç anatomik parça halinde incelenir. En önde iris, ortada siliyer cisim ve arkada ise koroid yer alır. Uveal dokunun görevi gözün beslenmesidir. Koryokapillaris yoluyla fotoreseptör hücrelerin, humor aköz aracılığıyla da kornea ve lensin beslenmesini sağlar. Ayrıca, iris ve siliyer cisim kasları ile gözün kırıcı gücüne de etki eder. Siliyer kasın longidutinal kısmı kasılarak trabeküler ağı açar ve aköz dışa akımını artırır (55). İris: İris, uveal dokunun en öndeki parçası ve gözün renkli kısmıdır. Merkezinde pupilla açıklığının bulunduğu, kas ve damar dokusundan oluşmuş bir diyaframdır. İrisin fonksiyonu yapısı ile ilgilidir. Vasküler stroma ön 3/4 lük kısmı oluşturur. Pupilla çapı, sfinkter ve dilatatör kasları tarafından ortamın ışık şartlarına göre 1.5 ile 9 mm arasında değiştirilerek, göze giren ışık miktarı ayarlanır. İrisin embriyolojik gelişimi iki bileşenden oluşur. Ön 3/4 lük kısım (stroma) nöral krest hücrelerinden, arka 1/4 lük kısım (kas ve pigmentli epitel) nöroekdodermal hücrelerden oluşmuştur. Sfinkter ve dilatatör kas ilkel optik çanağın dış katından gelişirken pigment epitel tabakası iç katından gelişir (55,56). İris makroskobik olarak yaklaşık 12 mm çapında ve 0.5 mm kalınlıkta ve dinlenme anında pupilla hafif nazale kaymış durumdadır. Kolleret, iris ön yüzünde iç 1/3 ve dış 2/3 lük iris dokusu arasında yer alan, pupilla kenarının yaklaşık mm uzağında düzensiz sirküler alandır. Pupilla kenarı ile kolleret arası pupiller zon, geri kalan kısım ise siliyer zon olarak adlandırılır. İrisin en kalın yeri kolleret, en ince yeri ise siliyer cisme yapıştığı yer olan iris 10

15 köküdür. Travma anında genellikle en ince ve zayıf olan bu kısımda yırtılma oluşur ve kanama görülür (25). İris ve dolayısıyla göz rengi, üç değişkence belirlenir ki bunlar; İris stromasının yapısı ve yoğunluğu, İris stromasında yer alan melanositlerdeki pigment granüllerinin içeriği, Pigment epiteli. İris, stromasındaki melanositler hafif pigmentli olduğunda mavi, yoğun pigmentli olduğunda ise kahverengi olarak görülür. İris, ön kamara açısının arka sınırını oluşturur. İnce iris kökü trabeküler ağın pektinat ligamenti ile devam eder. İris kanlanması, irisin büyük arter halkasından doğan damarlarca sağlanır. Bu sistemden doğan dallar ön stromada kollerete doğru ilerleyerek burada küçük arter halkasını oluştururlar. Küçük arter halkasından kaynaklanan çok sayıda damar, pupilla kenarına doğru uzanarak sfinkter kas kanlanmasını sağlar ve dilatatör kas boyunca iris köküne doğru ilerler. İrisin venöz damarları da arterlerle benzer bir seyir gösterir ve vorteks venlerine drene olurlar. Ancak, büyük arter halkasının venöz sistemde bir eşdeğeri yoktur (55-58). Siliyer cisim: Kesitlerde üçgen biçiminde olup, ön ve arka segmentler arasında köprü oluşturur. Ön ucu skleral mahmuzdan başlar ki bu da korneaskleral limbusdan geçen horizontal meridyenin 1.5 mm, vertikal meridyenin ise 2 mm gerisindedir. Arka kenarı ora serrtadadır ve bu da yaklaşık olarak korneal limbusun nazalde mm, temporalde mm inferior ve süperiorda 7.0 mm gerisine yani yaklaşık olarak ekstraoküler kasların yapışma yerlerine denk gelir. Siliyer cisim 6-7 mm genişliğindedir, pars plana ve pars plikata olmak üzere iki parçadan oluşur. Pars plikata, zengin vaskülarizasyonu ile yaklaşık 70 adet girinti ve siliyer çıkıntıdan oluşur. Her bir siliyer çıkıntının kapiller pleksusu büyük arter halkasından ön ve arkaya doğru uzanan arteriyollerce beslenir ve her pleksus bir veya iki venüle boşalır. Siliyer cisim pigmentli ve pigmentsiz iki epitel tabakasına sahiptir. İç tarafta arka kamaraya ve aköz hümöre bakan tarafta pigmentsiz epitel, dışta ise stromaya bakan tarafta pigmentli epitel bulunur. Lateral hücreler arası boşluklar boyunca pigmentsiz epitelin apikal sınırı yanında bulunan sıkı bağlantılar, kan-aköz bariyerinin devamını sağlar. Pigmentsiz epitel pars plikata bölgesinde silindiriktir ve bol miktarda mitokondri ve geniş çekirdek içerir. Bu hücrelerdeki golgi kompleksi ve endoplazmik retikulum, aköz hümör oluşumu için çok önemlidir. Pars plikata içinde siliyer kas bulunur. Siliyer kas; longitudinal, radyal ve sirküler kas liflerinden oluşur. Bu kasın büyük bir kısmı sklera mahmuzuna tutunan longitudinal liflerin yaptığı dış 11

16 tabakadan oluşur. Radyal kas lifleri orta kısımda, sirküler lifler en içteki kısımda bulunur. İnnervasyonu, kısa siliyer sinirler aracılığıyla 3. kraniyal sinirin parasempatik lifleriyle sağlanır. Sempatik lifler de vardır ve bu lifler kasın gevşemesinde rol oynar. Kas liflerinin sklera mahmuzuyla tendinöz bğlantılar oluşturması, kontraksiyonları sırasında trabeküler ağın boşluklarını açarak aköz dışa akımını artırır. Pars plana, 4 mm genişliğinde ve ora serratadan siliyer proçeslere kadar uzanan kısmen avasküler, düzgün pigmentli bir bölgedir. İç yüzü vitreusa bitişiktir ve vitreus kavitesine en güvenli posterior cerrahi yaklaşım, kornea libusuna 3-4 mm uzaklıktaki bu bölgeden olur (55-57). Siliyer cismin üç ana fonksiyonu vardır: Humor aköz yapımı, salınım ve emilimi, Akomodasyon, Vitreus mukopolisakkaritlerinin kompozisyonu. KÜNT GÖZ TRAVMALARI Gözler, tüm vücut alanının %0.27 sini, yüz alanının ise %4 ünü oluşturmasına rağmen el ve ayaklardan sonra travmalardan etkilenen en sık üçüncü organdır (59). Künt göz travması oluşturan sebepler, yaş gruplarına göre farklılık göstermekle beraber genellikle yumruk, dirsek, taş, odun-tahta, tenis raketi, top ve diğer kesici olmayan geniş yüzeyli cisimlerdir (60). Künt göz ve orbita yaralanmalarının hepsinde tam ve dikkatli bir oftalmolojik muayene yapılmalıdır. Çünkü bu tür yaralanmalarda gözün bir kısmında küçük bir hasarın olması, diğer bir kısımdaki ciddi bir yaralanmanın göstergesi olabilir. Künt göz travması, hifema veya iritise neden olmaksızın dev bir retinal yırtığa, koroid rüptürüne veya orbita tabanında blow-out kırığına neden olmuş olabilir. Bunun için tüm hastalarda dikkatli bir muayene ile olası tüm hasarlar dışlanmalıdır (61). Künt Göz Travmalarında Hasar Oluşum Mekanizmaları Courville, ilk kez kafaya gelen travma sonucu oluşan beyin hasarını açıklamak için coup (darbe) ve contrecoup (karşı darbe) kavramlarını tanımladı. Coup darbe bölgesinde lokal hasar anlamına gelirken, contrecoup, beyinde oluşan şok dalgalarının neden olduğu, darbenin tam karşı tarafında oluşan yaralanma anlamına gelir (62). Daha sonra Wolter, göz yaralanmalarını açıklamak için bu kavramları kullanmıştır. Coup (direkt) yaralanma örnekleri; subkonjonktival hemoraji, korneal epitel erozyonu, koroid 12

17 hemorajisi ve retinal nekrozdur. Contrecoup hasarda künt bir cisim göze çarptığında oluşan şok dalgaları arka kutba iletilir ve hasar meydana gelir. Contrecoup yaralanmanın ne iyi örneği ise kommosyo retinadır (63). Ön-arka bası (kompresyon) ve ekvatoryal genişleme de ise kapalı bir mekânın hacmi değiştirilemez. Bu nedenle göz ön-arka ekseninde sıkıştırılırsa, ya ekvatoryal planda genişleyecek ya da rüptüre olacaktır. Künt travmalarda tipik olarak korneadan globa yapılan bası sonucu glob ön-arka ekseni kısalır. Bu güç dalgası nedeniyle iris ve diğer göz içi yapılar tamamen yer değiştiremeyeceği için glob ekvatoryal planda bir genişlemeye uğrar. Korneaya 8.5 mm çöktürme uygulandığında göz ön-arka ekseni %41 e kadar azalmakta, kornea arka yüzeyi iris ve lense temas etmekte ve ekvatoryal uzunluk normal uzunluğun %128 ine kadar genişleyebilmektedir. Bu gerilme gözde mevcut olan yedi adet halka yapının bir veya bir kaçında hasara neden olur. Pupillda sifinkter rüptürü, iris yapışma yerinde iridodiyaliz, siliyer cisimde açı resesyonu ve siklo diyaliz, trabeküler ağda trabekülo diyaliz, zonüler liflerde zonülolizis ve ora serratada retina dekolmanı gibi patolojiler bu mekanizma ile gerçekleşir (4,64). KÜNT GÖZ TRAVMALARINDA GÖRÜLEN ÖN SEGMENT BULGULARI Kornea Ön segment travmalarında kornea epitel erozyonları, çok sık görülen ve çabuk iyileşen bir bulgudur. Ancak endotel hasarı özellikle geç dönemde çok daha ciddi bir durum oluşturabilir. Şiddetli lokal travma, darbe etkisiyle iris ve lense temas ederek ezilmeye uğrayan endotel hücrelerinde ve hücreler arası sıkı bağlantılarda rüptüre neden olabilir. Travmatik hifemalı hastaların takip çalışmaları, endotel hücre kaybının ilk hasarın şiddetiyle korele olduğunu göstermiştir (1,5,12,14). Ön kamaranın tamamının kan ile dolu olduğu total hifemalı olgularda hasarlı endotel hücreleri, hemoglobinin kornea stroması içine geçişine izin verebilir ve disk hematik denen korneanın kanla boyanması tablosu ortaya çıkabilir (65). İris İritis: Künt göz travmaları sonucu hafif düzeyde iritis oluşabilir. Travma nedeni ile ön kamarada hücre ve flare oluşur. Bu bulgulara ek olarak; ağrı, fotofobi ve siliyer hiperemi bulunabilir. Kan-aköz bariyeri bozulabilir. Çoğu vaka kendiliğinden düzelebileceği gibi 13

18 travma ve inflamasyonun daha şiddetli olduğu olgularda topikal steroid ve sikloplejik ajanlar kullanılarak hem rahatlama sağlanır hem de iyileşme hızlandırılır (66). Pigment salınımı: Hemen hemen tüm göz travmaları sonrasında göz içinde pigment salınımı görülür. Bu salınan pigment; toz şeklinde kornea endotelinde, trabeküler ağda, lens ön kapsülü yüzeyinde, iris yüzeyinde ve nadiren de vitreusda görülebilir. Travma sonucu ön kamaradaki ani basınç artışı ile humör aközde oluşan sıvı dalgası irise basınç uygular, irisin pigment epitelini arkasındaki lens ön kapsülüne doğru iterek pupilla kenarına uyan bölgede halka tarzında bir pigment birikimi oluşturur. Oluşan bu halka benzeri pigmente yapı Vossius halkası olarak adlandırılır. Çoğunlukla pupilla dilate edildikten sonra görülür. Lens ön yüzeyindeki Vossius halkası daha önceki travmanın bir bulgusu olabilir. Bu halka zaman içinde kendiliğinden kaybolabilir (66,67). İridodiyaliz: İrisin en ince ve zayıf bölgesi olan iris tabanı sklera ve siliyer cisme yapışma yeridir. İşte iris tabanının yapışma yeri olan sklera ve siliyer cisimden ayrılmasına iridodiyaliz denir. Oluşan iridodiyaliz sonucu, limbusta değişik büyüklükte aksesuar bir pupilla oluşur. Bu durum daha çok geniş bir hifemanın eşlik ettiği şiddetli travmalar sonrası ortaya çıkar. Nadiren monoküler diplopiye neden olduğu durumlarda tedavi gerektirir (66). Pupilla Değişiklikleri Miyozis ve midriyazis: Şiddetli bir travmada iris ve siliyer cisim etkilendiğinde bu yapıların yanıtı, irritasyon veya paralizi şeklinde olabilir. Travma hafif ise miyozis ve akomodasyon spazmı oluşabilirken daha şiddetli travmalarda midriyazis ve siklopleji oluşabilir. Miyozis ve midriyazis kısa sürer ve genellikle kendiliğinden iyileşir (66). Pupilla sfinkter yırtıkları: İris stromasında sifinkteri de içeren yırık düzgün pupillanın şeklinin bozulmasına ve gözyaşı şeklinde oval bir yapı almasına neden olabilir. Bu yırtık veya yırtıklar kısmi veya tam kat şeklinde olabilir ve kalıcıdır (66). 14

19 Travmatik Hifemanın Özellikleri ve Sınıflaması Ön kamarada eritrosit olması hifema olarak adlandırılır. Künt göz travmalarının en sık klinik bulgularından birisidir. Travmatik hifema, özellikle çocuk yaş gurubunda ve erkeklerde daha sık karşılaşılan klinik bir tablodur. Hifemanın derecesi travmanın şiddetinden bağımsızdır. Çok küçük bir hifemanın varlığı diğer göz içi dokularda ciddi hasara yol açan büyük bir travma ile ilişkili olabilir (66,68). Künt travmalar, ön kamara açısında distorsiyona neden olup iris ve/veya siliyer cisim damarlarında yırtılmaya neden olarak hifemaya yol açabiliriler Vakaların %71 inde kanamanın nedeni siliyer cisim ön yüzünde meydana gelen yırtılmalardır. Diğer nedenler ise iridodializ ve sfinkter yırtılmaları sonucu oluşan kanamalardır. Travmatik hifeması olan hastalar, tam bir oftalmolojik muayene ile değerlendirilmelidir. Travmaya neden olan cisim, oluş şekli ve zamanı iyice sorgulanıp kaydedilmelidir. Eğer hasta olayın üzerinden birkaç gün geçtikten sonra başvurmuş ise bu durum, ya azalmış görme keskinliğinin ya ikincil hemoraji sonrası göz içindeki kan miktarındaki artmanın ya da artmış göz içi basıncı (GİB) nin neden olduğu göz ağrısının başvuru nedeni olabileceği konusunda doktoru uyarmalıdır (66). Hifemalar ön kamarada yaptıkları seviyeye göre evrelendirilirler: a. Evre 1 hifema: Ön kamaranın 1/3 ünden daha azını dolduran hifemalardır. Eritrositlerin seviye yapmadan veya pıhtı tabakası oluşturmadan ön kamarada süspansiyon şeklinde dolaşmalarını tanımlayan mikroskobik hifema da bu gruba girer. Olguların yaklaşık %58 i bu gruptadır. b. Evre 2 hifema: Ön kamaranın 1/3-1/2 sini doldurur. Olguların %20 si bu gruptadır. c. Evre 3 hifema: Kan, ön kamaranın 1/2 sinden fazlasını ancak tamamından daha az kısmını doldurur. Olguların %14 ü bu gruptadır. d. Evre 4 hifema: Ön kamaranın tamamen koagulum ile dolu olması halidir. Blackball hifema diye de adlandırılır. Olguların sadece %8 ini oluşturur (69). Pıhtıların yaklaşık %50 den fazlası alt kadrana yerleşme eğilimindedir. %40 ı iris stromasına yapışık durumda, %10 luk bir kısmı ise kornea endoteli ile temas halindedir. Kan ön kamaradan Schlemm kanalı ve trabeküler ağ ya da jukstakanliküler yoldan geçerek atılır (66). Travmatik hifemanın tedavisi, hâlâ kesinleştirilmiş ve standardize edilmiş değildir. Ancak, tedavide amaç ani GİB yükselmelerini, PAS ve disk hematik gelişimini önlemektir. Bu amaçla inflamasyonu azaltmak için topikal steroidler, ağrıyı ve pupilla hareketine bağlı 15

20 tekrar kanama riskini azaltmak için sikloplejikler kullanılabilmektedir. Ayrıca, antifibrinolitik ajanlar ve GİB yükselen olgularda antiglokomatözler kullanılmaktadır. Son yıllarda hastaların birçoğu ayaktan tedavi ve takip edilmektedir (66). Hifemalı olgularda hastaneye yatırılarak tedavi gerektiren durumlar: Orak hücreli anemi hastalığı veya taşıyıcılığı, Sekonder hemoraji, Penetran travma, Çocuk istismarı şüphesi, Grade 2 ve üzeri hifema varlığı, Koopere olayan hasta veya hasta yakını, Medikal tedavi ile kontrol edilemeyen GİB yüksekliği olan olgular hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidirler (66). Açı resesyonu: Göze gelen şiddetli bir künt travma hifemaya neden olsun veya olmasın ön kamara açısında sıklıkla bir hasara neden olur. Şiddetli künt travma tarafından kornea aniden geriye doğru zorlandığında oluşan basınç ile iris-lens teması oluşmakta, bu basınç ve temas ön kamaradaki sıvının arka kamaraya geçişini engellemektedir. Eğer yeterince bir basınç oluşmuş ise ön kamarada hapsolan sıvı siliyer cisimde longitudinal ve sirküler kas lifleri arasında bir ayrılmaya (yarılma) neden olarak iridokorneal açıda gerileme oluşturur ki bu duruma açı resesyonu denir. Bu resesyon alanlarının kenarlarında küçük periferik anterior sineşi (PAS) alanları oluşabilir. Açı resesyonu, çoğunlukla hifemalı olgularda izlenir ancak, hifema olmadan da künt travma geçirmiş olgularda olabileceği akılda bulundurulmalıdır. Hifeması olan künt travmalı gözlerin %71-86 sında açı resesyonu mevcuttur. Hifema miktarı ile açı resesyon miktarı arasında doğrudan bir ilişki yoktur. Çok küçük hifemalara geniş ve derin resesyonlar eşlik ediyor olabilir. Açıdaki resesyon miktarı arttıkça buna bağlı geç dönemde ortaya çıkan glokom oluşma ihtimali de artmaktadır. Resesyon miktarının 270º-360º ye vardığı hastaların hemen tamamında geç dönemde glokom görülür. Açısında resesyon görülen tüm olguların yaklaşık %7 sinde bu tip glokom ortaya çıkar. Bu nedenle künt göz travması geçirdiği bilinen olgulara, mutlaka gonyoskopik inceleme yapılmalı ve ön kamara açısında resesyon tespit edilenler geç dönemde ortaya çıkabilecek glokom yönünden izlenmelidir (66,70). 16

21 Periferik anterior sineşi: Periferik irisin trabebeküler ağa yapışması PAS olarak adlandırılır. Özellikle hifemanın bir haftadan daha fazla sebat etmesi durumunda inflamasyon ve pıhtı organizasyonuna bağlı PAS oluşma ihtimali artmaktadır (66,71). Travma Sonucu Oluşan Glokom Travma sonrası erken dönemde GİB, normal, artmış ya da azalmış olabilir. Aköz dışa akımı hifema veya trabeküler inflamasyon nedeniyle azalmış olabilir. Diğer yandan siliyer cisim hasarı, prostoglandinler ve inflamasyonun sekonder etkilerine bağlı olarak aköz yapımını azaltmış olabilir. Travma sonrası GİB bu faktörler arasındaki dengeye bağlıdır (66,72,73). Travma sonrası GİB yükselmesi çeşitli mekanizmalarla ortaya çıkabilir. En sık karşılaşılan mekanizma, ön kamaraya kanama ve/veya kan aköz bariyerinin bozulmasına bağlı protein salınımı trabeküler ağın tıkanmasına ve GİB nin artışına neden olur. GİB yükselmesi travmadan hemen sonra ortaya çıkabileceği gibi yıllar sonra da oluşabilir. Travma sonrası GİB nin yükselme nedenleri (ortaya çıkış zamanına göre): 1. Trabeküler ağda endotel ve ekstraselüler komponentin direkt hasarı, ödemi, 2. Travma sonrası, iris pigmenti, kan ürünleri, inflamatuvar hücre ve proteinlerin trabeküler ağı tıkaması, 3. Lensin yer değiştirmesi, 4. Retrobulber hemorajiye bağlı episkleral venöz basıncın artması, º posterior sineşiye (seklüzyo pupilla) bağlı pupiller blok, 6. Tedavide kullanılan steroidler, 7. Kan ve inflamatuvar ürünlerin sekonder organizasyonu, 8. Açı resesyonu olarak sayılabilir (66,73). SPEKÜLER MİKROSKOPİ Speküler mikroskopi, kornea endotel tabakasının in vivo incelenmesine olanak veren klinik bir muayene metodudur. Speküler Mikroskopinin Tarihçesi Vogt, 1918 yılında yarıklı lambada speküler aydınlatma yöntemi ile kornea endotelinin mozaik yapısını ilk kez göstermeyi başarmıştır. Kullandığı mikroskopun büyütme gücünün yetersiz olması, yönteminin klinik olarak kullanımını kısıtlamıştır. 17

22 David Maurice, 1968 yılında 500 kat büyütme yapabilen bir mikroskop geliştirmiş, Vogt un koyduğu prensipleri uygulamış ve klinik olarak kullanım değeri taşıyan ilk speküler mikroskobu üretmiştir. Ronald Laing, 1975 yılında korneaya dayanan konik bir lens yardımıyla in vivo olarak kornea endotel görüntülerini elde etmeyi başarmış, aynı yıl Bourne ve Kaufman bu metodu geliştirerek seri bir muayene metodu olarak kontakt speküler mikroskobu kullanmaya başlamışlardır. Holm ve McCarey, 1978 yılında korneya temas etmeden kornea endotelini incelemeye ve görüntülemeye olanak veren nonkontakt speküler mikroskopu geliştirmişlerdir. Günümüzde 1990 lı yıllardan itibaren bilgisayar, elektronik ve optik alanlarında görülen teknolojik ilerlemeler speküler mikroskopların gelişimini hızlandırmıştır. Günümüzde çok kısa süre içerisinde kornea endotelinin incelenmesine olanak veren bilgisayar bağlantılı modern nonkontakt speküler mikroskoplar kullanılmaktadır (74). Speküler Mikroskopinin Optik Prensipleri Korneal speküler mikroskop, kornea üstüne gönderilen ışığın korneal dokunun optik boşlukları ve en belirgin biçimde korneal endotel ve aköz humör arasındaki boşluktan yansıyan görüntülerin elde edildiği bir yansıyan ışık mikroskobudur. Endotel speküler mikroskopinin esası, endotelin görsel izlemini ve endotel görüntüsünün morfometrik analizini mümkün kılmasıdır. Gençlerde speküler mikroskopide normal kornea endoteli hücrelerinin hemen hepsi benzer şekilde ve düzenli hekzagonal bir görünümdedir. Yaşlanma, travma, kontakt lens kullanımı, cerrahi ve korneal hastalıklarla bu düzen bozulabilir (75,76). Normal şeffaf bir korneada görünür ışığın büyük kısmının geçmesi beklenir. Işık korneaya doğru ilerlerken bir kısmı kornea yüzeyi tarafından yansıtılır, bir kısmı ise doku tarafından emilir. Işığın çok büyük kısmı stroma dokusu içine doğru ilerler; küçük miktarda ışık da hücresel organeller tarafından emilebilir ve/veya saçılır. Korneal ödemdeki artışla ışığın saçılan kısmı artar ve böylece puslu kornea ortaya çıkar. Işık kornea arka yüzüne ulaştığında hemen hemen tamamı aköz hümöre geçer. Çünkü burada endotel-aköz hümör yüzeyinde kırıcılık indeksinde bir değişim vardır ve toplam yüzeye düşen ışığın yaklaşık %0.022'si yansır. Klinik speküler mikroskopide esas önemli olan yansıma açısının gelme açısına eşit olduğu ayna görüntüsü şeklindeki ışıktır. Endotelden yansıyan ışıkta, klinik speküler mikroskopide endotel hücresinin görüntüsü şeklinde yakalanır (76,77). 18

23 1. Speküler Görüntüde Endotelin Kalitatif Morfometrik Analizi Kalitatif hücresel analiz, anormal endotel yapılarını tanımlar ve görüntünün ayrıntılı görsel değerlendirmesini hedefler. Esas olan, endotelin subjektif olarak değerlendirilmesini sağlamaktır. Speküler fotomikrografta kesin bir sayısal değer tespit edilemez. İncelemenin bu şekli, tanı koymak veya tedaviye karar vermede endotelin hızlı klinik muayenesini sağlar. Tam kalitatif inceleme için birkaç parametrenin değerlendirilmesi gerekir. Bu parametreler hücre benzerliği, hücre sınırları ve bunların kesişme yerleri, karanlık sınırın konfigürasyonu ile aselüler yapıların varlığıdır (78). Hücre benzerliği: Normalde genç insanlarda merkezi endotel hücreleri hekzagonal şekilde ve aşağı yukarı aynı boyuttadırlar. Hücre alanı dağılımı normaldir. Yaş ile ortalama hücre alanı artar, hücresel patern açıkça çok şekilli olur, hücre boyutu dağılımı daha büyük hücre alanlarına doğru giderek daha çarpık hal alır. Normal gözlü genç insanlarda hücre kenar uzunlukları tümünde hemen hemen eşittir. Yaşlı bireylerde kenar uzunluklarındaki bu düzen bozulur ve çeşitli varyasyonlar gözlenir; kornea endotelindeki bu varyasyonlar uzamış hücreler, yuvarlak hücreler, kare ve üçgen şeklindeki hücrelerdir (78,79). Çeşitli yapılar: Endotel içi ve endotel arası hücresel yapılar fotoğrafta diğerlerinden karanlık veya aydınlık görünümde olabilir. Bunlar izole düzgün kabartılar (kornea guttata), çok sayıda birleşmiş kabartılar, hücre içi parlak yapılar, pigmente endotel depozitleri, hücre içi karanlık yapılar, enflamatuvar hücre istilasına bağlı olabileceğine inanılan hücreler arası karanlık yapılardır (78,79). 2. Speküler Görüntünün Kantitatif Morfometrik Analizi Kantitatif analizin amacı, speküler fotomikrografta endotel durumu hakkında bilgi verecek sayısal bir değerlendirme yapmaktır. Speküler mikroskopi ile elde edilen parametreler: Sayılan hücre: Değerlendirme çerçevesinin içinde kalan hücre sayısı. En küçük hücrenin alanı: Değerlendirme çerçevesinin içinde kalan hücrelerden en küçüğünün alanı (μm²). En büyük hücrenin alanı: Değerlendirme çerçevesinin içinde kalan hücrelerden en büyüğünün alanı (μm²). Ortalama hücre alanı: Ortalama büyüklükteki hücre alanı (μm²). 19

24 Toplam alan: Kullanılan çerçevenin içinde kalan toplam alan (μm²). Standart sapma: Hücre alanı ortalamasının standart sapması (μm²). Değişkenlik katsayısı: Ortalama hücre alanının, hücre alanı ortalamasının standart sapmasına oranıdır. Normalde 0.30 dan az olmalıdır. Endotel hücre büyüklükleri arasında fark olması polimegatizm olarak adlandırılır. Hücre yoğunluğu: Bir mm² deki hücre sayısıdır. Hekzagonalite: Hekzagonal hücre oranı. İdeali bu oranın %100 olmasıdır. Pleomorfizm endotel hücre şekillerinin farklılığını gösterir (80,81) Sabit çerçeve analizi: Sabit çerçeve analizinde bir çerçeve veya penceredeki sabit alan içinde bulunan hücrelerin sayısının hesaplaması yapılır. Çerçeve içinde duran hücrelerin tamamı bir bütün olarak sayılır. Çerçeve içinde kısmi olarak bulunan her bir hücre çerçeve içinde bulunan hücrelerin kısmi alanına bakmayarak yarım hücre olarak sayılırlar. Hücrelerin toplam sayısı, çerçeve içindeki yarım ve bütün hücrelerin sayısının toplamı olarak kabul edilir. Sayım işleminin hızını arttırmak için genellikle bir simetri esasından faydalanılır ve çerçevenin iki kenarı ile kesilen tüm hücreler bütün olarak sayılırken, çerçevenin diğer iki kenarı ile kesilen hücreler sayılmaz. Hücrelerin büyüklüğü çerçevenin alanının hücre sayısına bölünmesiyle, hücre yoğunluğu ise mm 2 'deki hücre sayısı ile tespit edilir (82). Değişken çerçeve analizi: Bu yöntem çerçeve sınırı boyunca uzanan çok küçük hücrelerin sayımından kaynaklanan problemleri ortadan kaldırır. Böylece sabit çerçeve analizine göre ortalama hücre boyutunun çok daha doğru saptanmasını sağlar. Değişken çerçeve analizinde kişi ilk olarak bir alanı dolduran birbirine komşu hücre gruplarının çevrelerini, daha sonra her hücreyi fare ile tıklayarak işaretler. Bilgisayar hücre yoğunluğunu, işaretlenmiş hücre sayısını çerçeve alanına bölerek bulur (83). GONYOSKOPİ İridokorneal açı yapılarının incelenmesi veya bu yapılara girişim için kullanılan klinik mikroskopik tekniktir. Ön kamara açısı, aköz hümör için, esas dışa akım sistemini oluşturur. Glokomun her türünde, tedavinin etkin olabilmesi için, aköz dışa akımının hangi düzeyde etkilendiği, mekanizmanın ne olduğu bilinmelidir. Yöntemi ilk kez Salzmann tarif etmiş, Barkan ise glokom hastalarında uygulamaya koymuştur (84,85). 20

25 Gonyoskopi ile ön kamara açısındaki yapılar, irisin yapışma seviyesi (gerçek ve görünen), periferik iris profili, trabeküler pigmentasyon düzeyi, iridotrabeküler ilişkiler (PAS ve resesyon gibi) izlenir. Periferik kornea transparan olmadığı için ve normal koşullarda, açı yapılarından (ön kamaradan) yansıyan ışık, gözyaşı-hava arayüzeyinde kritik açıya (yaklaşık 46º) ulaşıp, kornea stromasından geri tam yansımaya (total internal refleksiyon, tam iç yansıma) uğradığı için, açı elemanları çıplak gözle görülmez. Tüm gonyoskopik lensler, kornea ile temas halinde iken, kornea ve gözyaşından daha fazla yoğunluk sağlayan yeni bir yüzey oluşturdukları için, kritik açıyla geri yansımayı önlerler, yani gözyaşı-hava arayüzeyini ortadan kaldırıp, açı elemanlarının gerçek ya da ayna görüntüsünü değerlendirmemize olanak sağlarlar. Bu değerlendirme, direkt (direkt gonyoskopi) veya lense yerleştirilen bir aynadan yansıtılarak (indirekt gonyoskopi) yapılır. Rutin göz muayenesinin bir parçası olmamasına rağmen gonyoskopi, biyomikroskopide ön kamara darlığı şüphesi uyandıranlarda, açı kapanması öyküsü olanlarda, muayenede retinal ven tıkanıklığı bulunması ve neovasküler glokom olasılığı yüksek olanlarda, ön kamarada tümör aktivite ve kronik inflamasyon bulgusu olanlarda ve travma hikâyesi olanlarda yapılmalıdır (84-86). Direkt Gonyoskopi Direkt gonyoskopide, hasta sırtüstü yatar ve lokal anestezik damlatılır. Lens iç yüzüne metilsellüloz ya da salin konulur. Lens dışında binoküler mikroskop, fiberoptik aydınlatıcı ışık kaynağı kullanılır (86-88). Açı elemanları direkt olarak izlenir. Elli dioptrilik konkav bir lens olan Koeppe lensi kullanılır, 16 mm lik arka kurvatür çapı vardır (87). Direkt gonyoskopi lensleri, Koeppe, Swan-Jacob, Barkan, Wurst ve Richardson olarak sayılabilir (85). İndirekt Gonyoskopi İndirekt gonyoskopide, ön kamara ışığı, özel kontakt lenslerdeki aynalardan yansıtılır. İki temel tip lens kullanılabilir: Zeiss tipi olanlar ve Goldmann tipi olanlar. Zeiss ve benzeri lenslere örnek, Posner ve Sussman lensleridir. Bu lenslerde, açı 360º görülebildiği için, rotasyon ihtiyacı yoktur ve her kadranda, 64º eğimli dört adet aynaya sahiptirler. Bu lensler, 9 mm lik korneal segmente sahiptirler ve temel eğrileri yaklaşık kornea 21

26 kadardır (7.72 mm). Bu şekilde bu lenslerle yapılan indirekt gonyoskopi sırasında indentasyon yapılabilir (85,87,88). Goldmann tipi lenslerde, tek aynalı olanlarda, 62º lik tek ayna, üç aynalı olanlarda, fundus muayenesi için çeşitli eğrilerde üç farklı ayna mevcuttur. Hepsinde, 12 mm lik arka yüz ve 7.38 mm lik temel eğrilik vardır. Biyomikroskopi ile muayene (dik oturan hasta), optik diskin stereoskopik izlenebilmesi, hızlı oluşu, aynı anda lazer uygulanabilmesi gibi avantajlarının yanında ters ve hafif küçük görüntü elde edilmesi dezavantajdır. Ayrıca, lensin manipülasyonu ve visköz madde kullanımı, çoğu zaman kornea berraklığını ortadan kaldırır. Kornea üzerine aşırı basınç yapılırsa, Descemet zarı kırışıklıkları meydana gelir (85). Işık hareketinin kısıtlı olması, aydınlatmayı da kısıtlı kılmakta, nasal ve temporal kadranların görüntülenmesi zor olabilmektedir. Biyomikroskopta muayene esnasında, en büyük büyütme kullanılmalıdır (en az 16, tercihen 24). Bu şekilde, uveal trabekulum lifleri gibi yapılar ayırt edilebilir. Önce alt kadran (üst aynayla) değerlendirilir, çünkü burası, en kolay değerlendirilip, koopere olunabilen kadrandır (84). Gonyoskopik derecelendirme için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. En sık, Shaffer, Scheie ve Spaeth yöntemi kullanılır. A. Shaffer yöntemi: En sık kullanılan açı derecelendirme yöntemidir. Evre 0: 0º, hiçbir açı elemanı görülemez, Evre 1: 10º, Schwalbe hattı görülebilir, Evre 2: 20º, Schwalbe hattı ve trabekülüm, Evre 3: 30º, Skleral mahmuza kadar, Evre 4: 40º, Siliyer banda kadar tüm açı elemanları görülür (89). B. Scheie yöntemi: Evre 1: Açık açı, Evre 2: Skleral mahmuz seçilir, siliyer bant seçilemez, Evre 3: Anterior trabekulum seçilir, Evre 4: Kapalı açı (84). C. Spaeth yöntemi: İlk olarak irisin insersiyosu değerlendirilir. A: Trabeküler ağ önünde, B: Schwalbe nin arkasında, C: Skleral mahmuzda, 22

27 D: Siliyer cisimde, E: Daha arkada. İkinci olarak, Shaffer yöntemine benzer şekilde, kornea ile iris arasındaki açı, 10º-50º lik skala ile belirlenir. Üçüncü olarak ise, periferik iris konturu incelenir. s: dik ve konveks r: düz veya hafif konveks q: konkav Ayrıca, son olarak iridokorneal açıda, pigmentasyon 0 dan 4 e kadar; Evre 0 pigmentasyon yok, evre 1 hafif, evre 2 orta, evre 3 ağır ve evre 4 yoğun pigmentli olarak derecelendirilir (88). Normal ön kamara açısında dört temel eleman bulunur. İris kökünden öne doğru; siliyer cisim bandı, skleral mahmuz, trabeküler ağ ve Schwalbe çizgisidir. Gonyoskopiye başlandığında, öncelikle iris konturu ve iris kökü insersiyo yeri incelenmelidir (84,85). İris kökünün siliyer cisme insersiyo yeri normalde skleral mahmuzun altındadır. Siliyer cisim bandının genişliği iris insersiyo yerine bağlıdır. Siliyer cisim bandı, hipermetropi ve irisin öne insersiyosunda dar izlenir. Yüksek miyopi, afakî, travma sonrası açı değişikliklerinde geniş izlenir. Siliyer cisim bandı koyu kahverengi görünür ve önünde sklera mahmuzu bulunur. Bu alan skleranın içe doğru belirginleşmesiyle oluşan bir kabarıklıktır. Arkasına, longitudinal siliyer kas lifleri yapışır. Rengi, trabeküler ağdan daha açık renktedir. Eğer 360º görülebiliyorsa, açı kapanma riski yoktur. Sklera mahmuzunun önünde, pigmentli (fonksiyonel) trabeküler ağ bulunur. Pigmentli ağın önünde, pigmentsiz ağ vardır. Yeni doğanda hiç pigment bulunmazken, ilerleyen yaşlarla pigmenti artar. Pseudoeksfoliasyon, ve pigment dispersiyon sendromu, (diffüz birikim), geçirilmiş açı kapanması atağı, travma (granüler birikim ), kronik üveit, irise laser pigmentasyonu arttırır (84). Schwalbe çizgisi en öndedir ve korneanın Descemet membranının periferde sonlandığı kollajen liflerden oluşan bir halkadır. Bazen çok belirgindir ve ön kamaraya doğru kabarıklık yapar ve posterior embryotokson olarak adlandırılır (Axenfeld-Rieger Sendromu nda) (84,85). 23

28 GEREÇ VE YÖNTEMLER Eylül 1994-Eylül 2010 tarihleri arasında, künt göz travması nedeni ile Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı na başvurarak, tedavi ve takipleri yapılmış 130 olgunun dosya kayıtları retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya; 1. Künt göz travması ve/veya travmatik hifema tanısı ile yatırılarak veya ayaktan tedavisi ve takibi yapılmış olgular, 2. Travmaya sebep olan olayın üzerinden en az 3 ay geçtikten sonra speküler mikroskop ile her iki göz korneasına ait 5 kadrandan görüntü alınmış ve gonioskopi ile iridokorneal açı muayenesi yapılmış olgular, 3. Muayene kayıtları eksiksiz olan olgular alındı. Öte yandan; 1. Künt travmanın kornea veya sklerada rüptüre neden olduğu olgular, 2. Travma öncesi veya sonrasında, travmaya uğrayan gözden veya kontrol gözünden oküler cerrahi veya hastalık geçirenler, 3. Parasentez veya başka bir cerrahi müdahale gerektiren olgular, 4. Üç aydan daha kısa süreli takipleri olan olgular, çalışma kapsamı dışında tutuldu. Yukarıda belirtilen kriterlere uyan 51 olgu çalışmaya alınarak dosya kayıtlarından elde edilen veriler değerlendirildi. Künt travma sonrası ilk muayenelerinde hifema saptanan olgular hifemalı grup hifemanın görülmediği olgular ise hifemasız grup olarak iki gruba ayrıldı. Çalışmaya alınan 24

29 tüm olgularda, olguların travmatize gözlerinden olgu grubu, travmaya uğramamış diğer gözlerinden kontrol grubu oluşturuldu. Olguların dosya kayıtları incelenerek, olayın gerçekleştiği mekan, travmaya neden olan cisim, hastaneye başvuru zamanları ve takip sürelerinin yanında aşağıdaki parametreler değerlendirilmeye alındı. Demografik Bulgular Olguların yaşları, cinsiyetleri, etkilenen gözleri incelenerek, bu verilerin tüm olgularda ve gruplar arasındaki dağılımları karşılaştırıldı. İlk Muayene Bulguları Olguların tümünün görme keskinlikleri Snellen eşeli ile alındı. Snellen eşelinde 0.05 satırını göremeyenlerde görme, parmak sayma ve el hareketi olarak kaydedildi. Biyomikroskopik olarak; konjonktival laserasyon, kemozis, subkonjonktival hemoraji, kornea ödemi, punktat epitelyal keratopati, korneal lameller kesi, epitel erozyonu, iris sfinkter yırtığı, iridodializ, iridodonezis, lens ön kapsülünde pigmentasyon, lens subluksasyonu ve travmatik katarakt varlığı incelenerek kaydedildi. Bu bulguların görülme sıklığı tüm olgularda ve iki grupta ayrı ayrı değerlendirildi. Hifemalar, olguların dosya kayıtlarında ön kamaradaki kan seviyesi dikkate alınarak, Edward ve Layden in (69) önerdiği sınıflamaya göre evrelendi. Bu sınıflamada; Evre I hifema: Kanın oluşturduğu seviye ön kamara hacminin 1/3 ünden daha azdır ve eritrositlerin seviye yapmadan süspansiyon şeklinde dolaştıkları mikroskobik hifema da bu gruba girer. Evre II hifema: Ön kamara hacminin 1/3 ünden fazla, 1/2 sinden azını dolduran hifema, Evre III hifema: Ön kamara hacminin 1/2 sinden fazlasını ancak tamamından azını dolduran hifema, Evre IV hifema: Ön kamarayı tamamen dolduran hifema miktarıdır. Göz içi basıncı, korneasında epitel erozyonu olan, yoğun kapak ödemi bulunan veya yaş itibarı ile uyumsuz olgular dışında tüm olgularda %0.5 lik proparakain hidroklorür (Alcaine, Alcon, Belçika) damla ile yapılan topikal anestezi sonrasında Goldmann aplanasyon tonometresiyle ölçüldü. Midriatik bir molekül olan %1 siklopentolat hidroklorür (Sikloplejin, 25

30 Abdi İbrahim, Türkiye) ile pupilla dilate edildikten sonra olguların oftalmoskopik muayeneleri yapıldı. Hifemalı olgularda, oftalmoskopi hifema ön kamarada seviye verdikten veya resorbe olduktan sonra yapıldı. Hifemanın medikal tedavisinde topikal deksametazon (Maxidex, Alcon, ABD) ve siklopentolat hidroklorür %1 (Sikloplejin, Abdi İbrahim, Türkiye) kullanıldı, GİB yüksek seyreden olgulara öncelikle %0.5 lik timolol maleat (Timosol, Bilim, Türkiye) ile müdahale edildi, yeterli GİB düşüşü sağlanamayan olgularda ya alfa adrenerjik agonist olan apraclonidine %0.5 (İopidine, Alcon, ABD) veya brimonidine tartrat %0.2 (Alphagan, Abdi İbrahim, Türkiye) eklendi ya da kombine bir ilaç ile tedavi değiştirildi. GİB nin topikal tedavi ile kontrol altına alınamadığı olgulara oral asetozolamid (Diazomid, Sanofi, Türkiye) ve intravenöz mannitol ile müdahele edildi. Ayrıca, hifemalı olgulara tekrar hemoraji riskini azaltmak amacıyla oral traneksamik asit (Transamine kapsül, Fako, İstanbul) 3x1/gün dozunda 5 gün süreyle verilerek, 45º yatış ile yatak istirahatı uygulandı. Yatırılarak tedavileri yapılan olgularda genel oftalmolojik durumu ve GİB kontrol altına alınanlar poliklinik şartlarında kontrol muayenelerine gelmek üzere taburcu edildi. Olgular hifemanın durumuna ve GİB değerine göre 1. hafta, 2. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ay kontrollerine çağrıldı. Kontrol Muayenelerine Ait Bulgular Her muayenede her iki gözün en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, biyomikroskopisi, Goldmann aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümü ve fundus bakısı yapıldı. Kontrol muayenelerinde GİB yükselmesi nedeniyle antiglokomatöz kullanan olgulardan, GİB leri normal seviyelere düşen olguların antiglokomatöz tedavileri azaltılarak kesildi. Tüm olgularda ve iki grupta travmatize gözlere ait görme keskinliği ve GİB, kontrol gözleriyle ve diğer grup ile karşılaştırıldı. İridokorneal Açı Bulguları Olguların iridokorneal açı muayenesi, tekrar hemoraji riskini artırmamak ve saydam bir ortam elde etmek için en erken, travma sonrası üçüncü ay kontrolünde yapıldı. İridokorneal açının değerlendirilmesinde Shaffer yöntemi kullanıldı (89). Ön kamara açısındaki pigment yoğunluğu 0 dan 4 e kadar (Evre 0 pigmentasyon yok, evre1 hafif, evre 2 orta, evre 3 ağır ve evre 4 yoğun pigmentli) derecelendirildi. Proparakain hidroklorür %0.5 (Alcaine, Alcon, Belçika) uygulanarak oluşturulmuş topikal anestezi altında biyomikroskopta oturur pozisyonda Goldmann üç aynalı lensinin 59º eğimli tırnak şeklindeki aynası 26

31 kullanılarak ve önce sağlam gözden başlanarak 360º tüm kadranlarda; açının açıklık derecesine, pigmentasyon düzeyine, PAS ve açı resesyon varlığına bakıldı. İridokorneal açı, 90º lik dört eşit kadrana (üst, alt, nazal, temporal) ayrılarak, muayene sırasında tespit edilen bulgular ilgili kadranlara kaydedildi. Bu bulguların hifemalı ve hifemasız guptaki sıklıkları karşılaştırıldı. Kornea Endoteline Ait Bulgular Travmanın üzerinden en az üç ay geçtikten sonra Topcon SP-2000P (Topcon Co. Ltd, Japan) nonkontakt speküler mikroskop ile olguların her iki göz korneasının beş kadranından endotel görüntüleri alındı. Ölçüm etapları şu sırada gerçekleştirildi. Önce olguların bilgileri IMAGEnet (Topcon, Europe) bilgisayar tabanlı yazılım sisteminin veri tabanına girildi. Korneanın tamamının görüntüsü küçük ekranda belirdikten sonra joystick ile netlik ayarı sağlanıp iyi bir merkezleme yapıldı. Cihazın oto-fokus özelliği sayesinde, kornea ön yüzünün merkezine odaklandıktan sonra görüntü yakalama işlemi otomatik olarak başlatıldı. Bu şekilde, cihazın küçük ekranındaki kadran seçenek ikonundan hangi kadrandan görüntü alınmak isteniyor ise o kadran seçildi. Kornea santraline ait görüntüler alındıktan sonra, kornea santraline 3 mm uzaklıkta programın belirlemiş olduğu diğer dört kadrana ait görüntüler de alındı (Şekil 1). Şekil 1. Kadran seçim ikonu ve bu kadranlara uyan fotoğraflama noktalarının aynı anda şematik görünümü (Topcon Specular Microscope SP-2000P kullanma kılavuzundan) Elde edilen görüntülerin kalite kontrolü yapıldıktan sonra, kalitesi yeterli bulunan en az iki adet görüntü bilgisayar tabanlı software sistemine aktarılarak kaydedildi. Endotel 27

32 görüntülerinden en net olanları IMAGEnet bilgisayar tabanlı yazılım sistemiyle otomatik hücre analizine tabi tutuldu. Otomatik hücre analizindeki hataları en aza indirmek için Cheung ve ark. nın (81) önerileri dikkate alındı. Yani, yazılımın hücre olarak algıladığı, sınırları hatalı ve çekirdekleri olmayan hücreler silindi ve manüel olarak düzeltildi (Şekil 2). Her göz için birbiriyle komşu ve devamlılığı olan, sınırları düzenli, çekirdekleri belirgin en az 100 hücre otomatik analize tabi tutuldu (Şekil 3). Şekil 2. Çalışmaya alınan 41 nolu olgunun endotel görüntüsünün IMAGEnet (Topcon) bilgisayar tabanlı yazılım sistemine aktarımı sonucu otomatik hücre analizinde hatalı olarak algılanan hücre sınırları ve endotel hücre analizi sonuçlarını gösteren ekran 28

33 Şekil 3. Şekil 2 deki olgunun endotel görüntüsündeki hücre sınırlarının manuel düzeltme yapıldıktan sonraki görünümü ve otomatik hücre analizi sonuçlarını gösteren ekran Otomatik hücre analizi sonucu elde edilen parametreler şunlardır: a. Hücre yoğunluğu: Bir mm² lik alandaki hücre sayısı. b. Hekzagonalite: Hekzagonal hücre oranını gösteren değerdir. Bu oranın %100 olması idealdir. Endotel hücrelerinin biçimlerindeki farklılığı değerlendirmede en önemli parametredir ve pleomorfizmi gösterir. c. Değişkenlik katsayısı: Ortalama hücre alanının, standart sapmaya oranıdır. Normalde 0.30 dan az olmalıdır. Endotel hücre büyüklükleri arasındaki farkı göstermede en önemli parametredir ve polimegatizmin değerlendirilmesinde kullanılır. d. Kornea kalınlığı (µm). Bu parametrelere ait değerler tüm olgularda ve iki grupta kontrol gözlere ait değerler ile karşılaştırıldı. 29