GEBELİKTE NEFROLOJİK SORUNLAR

Transkript

1 GEBELİKTE NEFROLOJİK SORUNLAR Gebelik & Böbrek Doç. Dr Gülizar Şahin Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği

2 GEBELİKTE NEFROLOJİK SORUNLAR Gebelikte fizyolojik değişimler Primer-sekonder glomerülopatiler ve gebelik KBY ve gebelik Gebelik ve hipertansiyon Diyaliz ve gebelik Renal transplantasyon ve gebelik

3 Aşağıdakilerden hangisi gebelikteki fizyolojik değişikliklerden değildir? A. GFR ml/dak yükselir B. Gebelikte kreatinin 1 olması normal fonksiyonu gösterir C. ph: 7.44 yükselir D. Na: 4-5 meq/l azalır

4 Gebelikte Fizyolojik Değişimler Böbrek boyutları cm artar Renal vasküler V artar, renal hipertrofi, kollektör sistem dilatasyonu (sağ>sol) Kan basıncı regülasyonu: Prolaktin, prostasiklin artışı sonucu AngII etkilerine direnç-vazodilatasyon Relaksin etkisiyle NO sentezi artar, renal sistemik vazodilatasyon Vazodilatasyona sekonder RAAS uyarılır 6-8L sıvı, 900 mmol Na retansiyonu

5 Gebelikte Fizyolojik Değişimler Fizyolojik değişen Plazma hacmi Kan basıncı KO KTA Renal kan akım hızı GFR Hb Kreatinin Ürik asit ph: Na Osmolalite Ca Gebelikte Değişim % artış 10mmHg azalır, termde artış %30-50 artış /dak artış %80 artış /dak (%40-50 artış) 2g/dl azalır mg/dl iner 2-3 mg/dl iner(22-24 h artar) 7.44 hafif artar 4-5 meq/l azalır Set point 270 mosm/kg iner Kalsitriol artar Gis emilim ve idrar atımı artar, taş oluşumu artar

6

7 Gebelikte Böbrek Fonksiyonlarında Bozulma Riski Stratta et al; 2006

8 Renal Hastalık Gebeliği Nasıl Etkiler Ciddi renal hastalık, sağlıklı gebelik için gerekli olan vaskülerhemodinamik değişimleri bozar Preeklampsi riski artar Prematürite, IUGR insidansı artar

9 Böbrek Hastalıklı Kadınlarda Preeklampsi Sıklığı Strata et al 2006 Stratta et al 2006

10 KBY ve Gebelik Sonuçlar GFR, proteinüri ve KB ile ilişkilidir: Kreatinin<1.5 mg/dl, proteinüri<1g/dl olmalı (Imbasciati et al 2007; Rene e Gravidanza) Histolojik tanı ile klinik sonuçlar arasında ilişkiye dair kanıtlar yetersiz.

11 Tip 1 Diabet: Aşikar Nefropati Maternal -Akselere hipertansiyon/preeklampsi -proteinüride ağırlaşma -renal fonksiyonlarda bozulma -maternal ölüm Fetal Preterm doğum

12 240 Tip 1 Diyabetik Gebelik Sonuçları Gebelik öncesi proteinüri N Albumin Microalbuminü ri(30-300mg/g) N Nefropati (>300mg/gün) P Preeklampsi 12(%6) 11(%42) 7(%64) h önce d 71(%35) 16(%62) 10(%91) h önce d 12(%6) 6(%23) 5(%45).001 SGA 4(%2) 1(%4) 5(%45).001 Ekbom et al, 2001

13 Diabetik Nefropatili Hastalarda Gebelik Sonrası Sonuçlar Prospektif çalışma-tip I normal bazal GFR li kadınlar Diabetik olmayan gebeler kontrol grubu yapılmış Renal fonksiyonlarda benzer düşüş oranı Gebeliğin DN ye olumsuz etkileri görülmemiş (normal bazal renal fonksiyon) (Rossing et al 2004)

14 Gebelikte Diyabetik Nefropati (özet) Sadece mikroalbuminürik gebelerde sonuçlar iyi Maternal mortalite artmaktadır İlk trimestırda glisemik kontrol çok önemli ACE inhibitörleri ve ARB ler kontrendikedir

15 Vaka: 32 yaşında ilk gebelik 33. haftada idrarda azalma, koyulaşma ile başvuran hasta, AST:50, Hb: 7, LDH:600, PLT:60000, kreatinin:4 saptanmış, tanınız nedir? A. HELLP B. HÜS C. SLE D. Gebeliğin akut yağlı KC hastalığı

16 Lupus ve Gebelik I Konsepsiyonda aktif SLE 2 kat fetal kayıp (%25) 3 kat preterm doğum (%75) Clowse et al kat ölü doğum %30 preterm doğum, 28% SGA %20-30 Hipertansiyon/preeklampsi Dhar et al. 2005

17 Lupus ve Gebelik II Aşağıdaki durumlarda sonuçlar kötü: Kronik, uzun hastalık süresi Konsepsiyonda aktif hastalık Artmış antifosfolipid antikor düzeyleri 1. trimestırda HT, azotemi, proteinüri Hastalık gebelikte alevlenebilir Gebelikte hastalığın seyri öngörülemez

18 Lupus Nefritli Hastalarda Gebelik Renal biyopsi tanılı 113 gebe Konsepsiyonda %50 tam remisyon, %27 kısmi remisyon ; renal fonksiyon normal Total fetal kayıp %13 5 neonatal ölüm, 6 perinatal ölüm %30 preterm doğum; %25 IUGR Imbasciati et al; NDT, 2009

19 Lupus Nefritli Hastalarda Gebelik 34 hastada renal f. bozulma; çoğu tedavi edilebilir; 3 hastada GFR düşüşü, 1 hastada ESRD Gebeliğin Prediktör Faktörler: Hipokomplementemi, düşük doz aspirin Renal Prediktör Faktörler: Proteinuri > 1g; GFR < 60 (OR 9) Kısmi remisyon (OR 3) Imbasciati et al; NDT, 2009

20 Gebelikte Lupus Nefriti - Tedavi Yüksek doz steroid;? Pulse tedavi? Azatioprin, hidroksiklorokin Siklofosfamid, MMF kontrendike (maternal sağkalımı açısından gerekliyse verilir) Doğum; maternal veya fetal durumun bozulması halinde

21 Lupus Alevlenme & Preeklampsi? SLE Preeklampsi Proteinüri + + HT + + Azotemi + + RBC silendir + - Düşük C3,C4 + - Anormal KC FT - +/- Düşük PLT + +/- Düşük WBC + -

22 Ayırıcı Tanı Klinik HÜS/TTP PE/HELLP AFLP Hemolitik anemi trombopeni Koagülopati SSS semptomları KC hasarı BY HT Proteinüri AST yükselme Billurubin artışı Anemi Amonyak N N yüksek Doğum etkisi - iyleşme iyleşme tedavi PE Suportif doğum Suportif doğum

23 Vaka: 32 yaşında ilk gebelik 33. haftada idrarda azalma, koyulaşma ile başvuran hasta, AST:50, Hb: 7, LDH:600, PLT:60000, kreatinin:4 saptanmış, tanınız nedir? A. HELLP B. HÜS C. SLE D. Gebeliğin akut yağlı KC hastalığı

24 Polikistik Böbrek ve Gebelik Üriner infeksiyon sıklığı artar Maternal HT ve böbrek yetmezliği kötü prognostik gösterge Extrarenal komplikasyonlar: Kc kistleri SAK (normal doğum öncesi anevrizma araştırılmalı) Normotensif gebeler başarılı komplikasyonsuz seyreder

25 Gebelik sırasında ilk kez tanı alan renal hastalıklar Hafif renal hastalık gebeliğin ilk trimestırında belirginleşebilir (hemodinamik olarak proteinüri artabilir) FSGS, Reflü nefropati,sle, ADPKD,Kronik pyelonefrit

26 Renal Hastalık & Preeklampsi (gestasyonel yaş > 20 hafta) Renal hastalık Preeklampsi Kreatinin >1 mg/dl proteinüri değişken >300mg/gün Ürik a değişken >5.5 KB değişken >140/90mmHg KC fonks t N artabilir PLT N azalabilir İdrar anomalisi değişken Protein,+- RBC,WBC

27 Gebelikte Kronik Renal Hastalık Tedavisi Konsepsiyon öncesi değerlendirilmeli; ACEİ, ARB kesilmeli Multidisipliner yaklaşım Kan basıncı ve böbrek fonksiyonlarının sık monitorizasyonu (1-2 hafta arayla) Diyet düzenleme (orta miktar Na, protein) Kan basıncının /80-90mmHg tutulması

28 Gebelikte KBY özet ADPKD ilk kez gebelik sırasında tanı alabilir Gebelikte böbrek biyopsisi nadiren gerekir Proteinüri olmaksızın kreatinin artışı genellikle preeklampsi değildir. HT olmaksızın proteinüri genellikle preeklampsi sonucu değildir

29 Gebelikte Hipertansiyon Gebelikte hipertansiyon KB> 140/90 Gestasyonel HT Kronik HT Gebelikten 20 h sonra Gebeliğin 20 h önce HT postpartum 3.ay dek SKB > 140 veya DKB > 90 normale döner maternal Preeklampsi organ De novo HT ve Esansiyel HT Sekonder HT hasarı yok proteinüri > 300mg/gün BY: kreatinin > 1.1 mg/dl KC hasarı ( AST> 50) Nörolojik tutulum Hematolojik bozukluk İUGR G Kronik HT superimpoze PEKKkr

30 Preeklampsi- Eklampsi Plasentanın yetersiz vaskülarizasyonu sonucu uteroplasental hipoperfüzyon fötal iskemi Dolaşan antianjiogenik faktörler(fms-like tirozin kinaz1 düzeyi artışı) ile plasentasyon bozulur, endotel disfonksiyonu, sistemik vk, koagülopati Artmış RAAS aktivasyonu ET, TXA2 sentezi artar,no, Prostasiklin sentezi azalır. Vk. pıhtılaşma bozuklukları

31 Preeklampsi gelişimi için risk faktörleri Önceki gebelikte preeklampsi geçirme Ailede preeklampsi öyküsü Nulliparite Multiple gestasyon Molar gebelik İleri anne yaşı Obezite Kronik hipertansiyon varlığı KBY Diabet Trombofili ( AT III eksikliği, protein C, S eksikliği, F V mutasyonu, APL Ab Sdr ) Trisomi 13 Fetal hidrops

32 Vaka: 33 yaşında gebe, geçirilmiş düşük öyküsü,28 haftalık gebelik sırasında vücutta şişme nedeniyle yatırılmış, 7 g/gün proteinüri, KB:165/110 mmhg, kreatinin: 1.8, PLT: saptanmış. Yaklaşımımız nasıl olmalı? A. Renal bx B. Doğum yapılması C. İV Labetalol D. Plasmaferez

33 Ağır Preeklampsi Kriterleri Kan basıncı: SKB > 160 veya DKB > 110 mmhg Proteinüri: protein/kreatinin > 5g/gün Oligüri < 500ml/gün Serebral veya görme bozuklukları; SVO, konvulziyon, görme kaybı Pulmoner ödem Epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı Hepatosellüler hasar (transaminaz 2 kat artış) LDH > 600 Trombositopeni : < Fetal büyüme geriliği doğum ağırlığı < 10 persantil

34 Klinik problem Preeklampsi Tedavi Tedavi Doğum endikasyonu koyma KB kontrolü Eklampsi tedavi veya profilaksi Volum genişletici tedavi Destek tedaviler Progresiv renal,hepatik,hematolojik bozulma Klinik laboratuar değerlendirme Akut td. KB >170/110 Kronik td. KB > 140/90 Diazepam mg IV (konvulz) MgSO4 4g IV 20 sonra 1.5g/h cc /4-6h (oligüri) 500cc kolloid (anestezi öncesi) PLT inf (PLT<20-40 bin) TDP, HD.. Doğumun başlatılması

35 Vaka: 33 yaşında gebe, geçirilmiş düşük öyküsü,28 haftalık gebelik sırasında vücutta şişme nedeniyle yatırılmış, 7 g/gün proteinüri, KB:165/110 mmhg, kreatinin: 1.8, PLT: saptanmış. Yaklaşımımız nasıl olmalı? A. Renal bx B. Doğum yapılması C. İV Labetalol D. Plasmaferez

36 Aşağıdakilerden hangisi hipertansif gebede 1. seçenek ilaç değildir? A. Metil dopa B. Labetalol C. Nifedipin GITS C. Atenolol

37 Preeklampsi- HT Tedavisi Hipertansiyon tipi Akut HT Kronik HT 1.basamak İlaç Hidralazin Labetalol Nicardipin Metil dopa Labetalol Nifedipin SR Dezavantaj Hipotansiyon,ablasyo Kısa etki süresi Kısa etki süresi Kısa etki süresi 2.basamak Hidralazin Metaprolol Verapamil,DTZ Hipotansiyon Kısıtlı veri

38 Aşağıdakilerden hangisi hipertansif gebede güvenli kullanılabilir? A. Diüretikler B. Atenolol C. Metoprolol D. Nitroprussid

39 Aşağıdakilerden hangisi KBY li gebede diyaliz tedavisi için yanlıştır? A. Kreatinin: HD başlanmalı B. GFR < 20 olursa HD başlanmalı C. HD sıklığı 3/7 olmalı D. Fetal hipoperfüzyonu önlemek için 2.3. trimestırda kg/h KK eklenmeli

40 Diyaliz ve Gebelik I Hipotalamik-hipofizer-gonadal disfonksiyon Anovulatuar siklus, menstürasyon düzensizliği,infertilite Üremi nedeniyle GnRH salınımı bozuk Gebelik sıklığı %1.5, %2 Gebeliklerin %50 canlı doğum %84 prematür Neonatal sürvi %70-75 Prematürite, EMR, polihidramnios,iugr

41 Gebelik ve Diyaliz II 28 gebelik, sadece 2 tane fulterm (ort 32 h) 18 infant 1 yıl yaşamış Yüksek Hb ve düşük BUN, kreatinin iyi prognoz göstergesi Diyaliz dozu arttırılmalı, EPO, kan tx arttırılmalı BUN <= 48mg/dl Hb : 9-11 olmalı Asamiya et al (KI 2009)

42 Gebelik ve Diyaliz III Noktürnal diyaliz ile başarılı gebelik 5 hasta, 48 s/h HD, ort gebelik 36 h (Barua et al; CJASN, 2008) CAPD ye erken başlama (GFR 20ml/min) (Jeffreys et al, Nephrology 2008)

43 Gebelik ve Diyaliz (özet) 20 saat/hafta diyaliz Kuru ağırlığın sık kontrolü (2-3. trimestırda kg/h artışı) Hipovolemiden kaçın Epo dozu: Hb tutulmalı (fizyolojik gebelik gibi) Antihipertansif tedavi: ACEİ, diüretikø

44 Aşağıdakilerden hangisi posttransplant gebelik için yanlıştır? A. Gebelik posttx 2. yıldan sonra önerilmeli B. Kreatinin<1.5,proteinüri< 500mg/dl olmalı C. MMF düşük doz verilmeli D. RAPA kullanımı kontrendikedir

45 RENAL TRANSPLANTASYON VE GEBELİK Gebeliklerin %22 ilk trimestırda sonlanmış %13 elektif sonlandırılmış Gebelikler % 90 başarılı Düşük doğum ağırlığı: %25-50 Preterm doğum:%30-50 Ektopik gebelik:%1

46 NE ZAMAN GEBELİK Transplantasyondan 2 yıl sonra İlk 6-12 ayda AR riski yüksek İmmunsupresyon dozu yüksek enfeksiyon riski yüksek

47 Aşağıdakilerden hangisi transplantlı gebede IS tedavi için yanlıştır? A. AZA < 2mg/kg olmalı B. PRD < 15mg/gün C. Konsepsiyondan 2 hafta önce RAPA kesilmeli D. MMF/ RAPA kontrendike

48 Transplantasyon ve Gebelik Prognoz KB ve bazal renal fonksiyonlara ( 1.5-2mg/dl) bağlıdır Aksi halde gebelik graft kaybını hızlandırır Posttransplant 1-2 yıl beklenmelidir CNI HT, prematür doğuma neden olur MMF, Rapa: kullanılmamalı Azatioprin, prednisolon kullanılabilir

49 Katılımınız için teşekkürler