Aç k kama osteotomisinin posterior tibial e im üzerine etkisi

Transkript

1 ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39(5): Aç k kama osteotomisinin posterior tibial e im üzerine etkisi The effect of open wedge osteotomy on the posterior tibial slope Hasan BOMBACI, Kerem CANBORA, Gökhan ONUR, Mücahit GÖRGEÇ Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klini i Amaç: Proksimal tibial osteotomi alt ekstremitenin koronal plandaki dizilimini ve yük da l m n de ifltirerek etkili olan bir yöntemdir. Bununla birlikte, tibia üst uç osteotomisi sagital planda da de iflikliklere neden olabilir. Bu çal flmada aç k kama osteotomisinin sagital plandaki etkileri araflt r ld. Çal flma plan : Osteoartrit nedeniyle proksimal tibial osteotomi uygulanan 20 kad n hastan n (ort. yafl 54.1; da - l m 43-64) 22 dizi çal flmaya al nd. Hastalara Puddu pla- kullan larak aç k kama osteotomisi uyguland. Ameliyat öncesi ve sonras nda yan diz grafilerinde posterior tibial e im aç lar ölçülerek karfl laflt r ld. Ortalama izlem süresi 12.8 ay (da l m 4-33 ay) idi. Sonuçlar: Bütün hastalarda osteotomi hatt ortalama 10.8 haftada (da l m 8-14 hafta) kaynad. On befl dizde ameliyat öncesindeki tibiofemoral eklem hareket aç kl korundu; yedi dizde 5-10 derece aras nda de iflen hareket kayb meydana geldi. Ameliyattan sonra üç hastada patellofemoral eklemde a r veya hareket k s tl l flikayetleri görüldü. Düzeltme kayb ve derin enfeksiyona rastlanmad. Ameliyat öncesinde ortalama 7.2±4.1 derece olan posterior tibial e im aç s, ameliyat sonras nda 3.5 derece art fl göstererek 10.8±4.1 derece bulundu (p<0.005). E im aç s nda en çok art fl, destek pla n n osteotomi hatt n n daha ön k sm na yerlefltirilmifl oldu u olgularda görüldü. Ç kar mlar: Bulgular m z, aç k kama osteotomisinin posterior tibial e im aç s n anlaml derecede art rd n gösterdi. Bu art flta, tibia üst ucunun üçgen fleklinde olmas n n yan s ra pla n flekli ve uygulama yerinin de etkisi olabilir. Pla n, osteotomi hatt n arkadan öne do ru azalan yükseklikte tutacak flekilde düzenlenmesi, posterior tibial e im aç s ndaki de ifliklikleri azaltabilir. Anahtar sözcükler: Kemik pla ; eklem instabilitesi/etyoloji; diz eklemi/radyografi; osteoartrit, diz/cerrahi/radyografi; osteotomi/yöntem; patella; tibia/cerrahi/radyografi. Objectives: Proximal tibial osteotomy improves the alignment and weight distribution of the lower extremity on the coronary plane. However, upper end osteotomy of the tibia may cause changes in the sagittal plane. In this study, we evaluated open wedge osteotomy operations with regard to its effect on the sagittal plane. Methods: The study included 22 knees of 20 female patients (mean age 54.1 years; range 43 to 64 years) who underwent proximal tibial osteotomy for osteoarthritis. Open wedge osteotomy was performed in all the patients with the use of a Puddu plate. Pre- and postoperative posterior tibial slope angles were measured on lateral radiographs. The mean follow-up period was 12.8 months (range 4 to 33 months). Results: Union of the osteotomy line was obtained in all the patients in a mean of 10.8 weeks (range 8 to 14 weeks). While the tibiofemoral range of motion did not change in 15 knees, it decreased by 5 to 10 degrees in seven knees postoperatively. Complaints of pain or limitation of the patellofemoral joint were observed in three patients. No correction loss or deep infection developed. The mean posterior tibial slope angle showed a significant increase by 3.5 degrees, from preoperative 7.2±4.1 degrees to postoperative 10.8±4.1 degrees (p<0.005). The more anteriorly the plate was placed in the osteotomy line, the higher increase in the posterior tibial slope angle was noted. Conclusion: These findings suggest that open wedge osteotomy results in a significant increase in the posterior tibial slope angle, which may be associated with the triangular shape of the upper end of the tibia, the design of the plate, and the site of plate application. The use of a plate with a decreasing height from posterior to anterior may decrease these changes in the posterior tibial slope angle. Key words: Bone plates; joint instability/etiology; knee joint/radiography; osteoarthritis, knee/surgery/radiography; osteotomy/methods; patella/radiography; tibia/surgery/radiography. Yaz flma adresi: Dr. Hasan Bombac. Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Üsküdar, stanbul. Tel: / 1592 Faks: e-posta: bombacih@hotmail.com Baflvuru tarihi: Kabul tarihi:

2 Bombac ve ark. Aç k kama osteotomisinin posterior tibial e im üzerine etkisi 405 Osteoartritler ileri yafllarda dejeneratif faktörlere ba l olabilece i gibi, genç yafllarda spora ba l diz ba yaralanmalar (menisektomi, ön çapraz ba yaralanmas, vs.) sonucunda da görülebilir. Diz ekleminde tek kompartman tutan osteoartritlerde tibia proksimal uç osteotomileri günümüzde en s k kullan lan yöntemlerden biridir. [1-7] De iflik tekniklerin bulunmas na karfl n, aç k ve kapal kama osteotomisi daha s k kullan lmaktad r. [2,5,8-11] Bu osteotomiler as l olarak, alt ekstremitenin koronal plandaki dizilimini de ifltirerek dize gelen yükleri daha az etkilenmifl bölgelere aktarmay amaçlar. Yap lan çal flmalar da daha çok bu düzeltmelerin yeterlili i ya da yetersizli i üzerinedir. [3,4,9,10,12-15] Ancak, uygulanan tekni e ba l olarak, sagital plandaki yük da l m nda da baz de ifliklikler meydana gelebilir. Bu de ifliklikler, özellikle ön veya arka çapraz ba yetersizli i olan hastalarda olumlu ya da olumsuz sonuçlar do urabilir; sa lam ba lar üzerinde stres yo unlaflmas na ve uzun vadede yeni ba lezyonlar na neden olabilir. [16,17] Ayr ca, tibial e imdeki bu art fl, gittikçe daha az invaziv yöntemlerin kullan ld günümüz cerrahisinde, bu hastalar n baz lar n n kaç n lmaz sonu olan diz protezi uygulamalar nda gözden kaç r lmamas gereken bir ayr nt d r. [2,18,19] Tek kompartmanl diz protezlerinde, 7 dereceden fazla posterior tibial e im bulunmas n n, özellikle ön çapraz ba (ÖÇB) yaralanmas olan dizlerde olumsuz sonuçlar do uraca bildirilmifltir. [18] Çal flmalar, yüksek tibial osteotomilerin tibial e im aç s nda de iflikli e neden olabilece ini göstermektedir. [4] Posterior tibial e im aç s ndaki (PTEA) de ifliklikler patella ile patellar tendon aras ndaki iliflkiyi de etkilemektedir. [20] Tibia üst ucunun üçgen fleklinde olmas, arzu edilen plan n d fl nda sapmalar n olmas n kolaylaflt rmaktad r. Proksimal osteotomide kullan lan farkl tekniklerin PTEA y ne oranda etkiledi i hala araflt r lmas gereken bir konudur. Bilgilerimize göre, proksimal tibial osteotomiden (PTO) sonra tibial e imdeki de iflimleri ve diz eklemindeki yük da l m n araflt ran laboratuvar ve klinik çal flmalar s n rl say dad r. [16,17,21] Kubbe osteotomisinin etkilerinin incelendi i tek bir klinik çal flmaya rastlad k. [21] Bu çal flmada, günümüzde s k kullan lan yöntemlerden biri olan aç k kama osteotomisinin uyguland - hastalarda PTEA daki de ifliklikleri incelemeyi amaçlad k. Hastalar ve yöntem y llar aras nda, medial eklem aral - ndaki osteoartrit nedeniyle aç k kama osteotomisi uygulanan, en az dört ayl k takibi olan ve osteotomi hatt kaynam fl 20 kad n hastan n (ort. yafl 54.1; da- l m 43-64) 22 dizi çal flmaya al nd. Di er yöntemlerle (kapal kama, kubbe osteotomisi, vb.) osteotomi yap lan olgular; kaynamama nedeniyle ikinci bir cerrahi müdahaleyle greft konan, derin enfeksiyon (a) (b) fiekil 1. Aç k kama osteotomisi ile proksimal tibial osteotomi yap lm fl 51 yafl nda kad n hastada dizin (a) ameliyat öncesi ve (b) ameliyat sonras yan grafileri. Posterior tibial e im aç s nda art fl görülmekte.

3 406 Acta Orthop Traumatol Turc fiekil 2. Yan diz grafisinde tibial e im aç s n n (α) ölçülmesi. Posterior tibial e im, tibia posterior korteksine te et geçen çizgiye dik çizgi ile tibia platosunun posterior e imi aras ndaki aç olarak ölçüldü. nedeniyle yeniden ameliyat edilen veya düzeltme kayb olan olgular de erlendirmeye al nmad. Hastalar n dördünde sa, 14 ünde sol diz tutulmufltu; iki hastada iki dizde de osteoartrit vard. Varus deformitesiyle beraber medial kompartmanda osteoartriti olan, fleksiyon kontraktürü olmayan, en az 90 derece fleksiyon hareket aç kl - na sahip hastalara osteotomi uyguland. Ameliyat öncesinde medial tibiofemoral artroz Ahlbäck in [22] radyografik de erlendirmesine göre s n fland r ld ve tüm dizlerde I. ve II. derece olarak de erlendirildi. Femoral kondil ya da tibial platoda afl r kemik kayb ve romatoid artrit, proksimal tibial osteotomi uygulamas için kontrendikasyon olarak kabul edildi. Ameliyat öncesinde bütün hastalarda her iki dizin ayakta ön-arka ve 30 derece fleksiyonda yan grafileri çekildi. Ayakta çekilen ortoröntgenografide, femur bafl ndan çizilen çizgi, tibia platosunda 2/3 medial ve 1/3 lateral plato kesiflme yerine kadar uzat ld. Ayak bile i merkezinden tibia üst ucundaki ayn noktaya uzanan ikinci bir çizgi çizilerek aradaki aç ölçüldü ve bu de er düzeltme aç s olarak planland. Her bir derecelik düzeltme için 1 mm lik aç lma hedeflendi. Böylece, düzeltmeden sonra, mekanik aks n tibia platosunun yaklafl k 1/3 d fl ve 1/3 orta kesiflme yerinden geçmesi sa land. Ameliyat tekni i Ameliyattan önce bafllanan birinci kuflak sefalosporinle yap lan antibiyotik profilaksisi 48 saat sürdürüldü. Tromboemboli profilaksisi için, ameliyat öncesinden ameliyat sonras 10. güne kadar düflük molekül a rl kl heparin kullan ld. Aç k kama osteotomisine anteromedial longitudinal insizyonla baflland. Skopi kontrolünde ve Puddu pla (Arthrex, Münih, Almanya) uygulama tekni ine göre, ameliyat öncesi hesaplanan miktarda (en az 9 mm, en çok 12.5 mm) açma yap larak dört delikli plak iki adet spongiöz ve iki adet kortikal vida ile tespit edildi. Aç lan mesafe ayn taraftaki iliyak kanattan al nan spongiöz greftle dolduruldu (fiekil 1). Ameliyat s ras nda lateral platoda nondeplase k r k meydana gelen bir hastada dört hafta süreyle alç atel kullan l rken, di er hastalarda ameliyat sonras dönemde elastik bandaj ve orta bas nçl varis çorab uyguland. Baca n yükseltilmesi ve buz uygulamas na devam edilerek hastan n tolere edebildi i ölçüde pasif ROM egzersizlerine baflland. Dört haftadan sonra k smi yüklenmeye, konsolidasyon gelifltikten sonra da tam yüklenmeye geçildi. Posterior tibial e im aç s, tibia posterior korteksine te et giden çizgiye dik çizgi ile tibia platosunun posterior e imi aras ndaki aç olarak belirlendi (fiekil 2). Bu aç lar osteotomi uygulanan hastalar n ameliyat öncesi ve ameliyat sonras kaynama tamamland ktan sonraki son kontrollerinde çekilen yan diz grafilerinde ölçüldü. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonras ölçülen de erler ikili t-testi ile karfl laflt r ld. P<0.05 de erleri anlaml kabul edildi. Hastalar son kontrollerinde eklem hareket aç kl ve patellofemoral eklem a r s aç s ndan de erlendirildi ve ameliyattan memnuniyetleri sorguland. A r de erlendirmesi görsel analog skala (GAS) ile yap ld. Ortalama izlem süresi 12.8 ay (da l m 4-33 ay) idi.

4 Bombac ve ark. Aç k kama osteotomisinin posterior tibial e im üzerine etkisi 407 Sonuçlar Bütün hastalarda osteotomi hatt ortalama 10.8 haftada (da l m 8-14 hafta) kaynad. Posterior tibial e im aç s, ameliyat öncesi grafilerde ortalama 7.2±4.1 derece, ameliyat sonras grafilerde ise 10.8±4.1 derece ölçüldü. Ameliyat sonras grafilerde meydana gelen ortalama 3.5 derecelik art fl istatistiksel olarak anlaml bulundu (p<0.005). E im aç s nda en çok art fl görülen olgularda, destek pla n n osteotomi hatt n n daha ön k sm na yerlefltirilmifl oldu u görüldü. Komplikasyon olarak bir hastada ameliyat s ras nda lateral tibia platosunda nondeplase k r k, bir hastada da yüzeyel enfeksiyon geliflti. Enfeksiyon, duyarl parenteral antibiyotik ile cerrahi giriflime gerek kalmadan tedavi edildi. Osteotomi yap l rken lateral platoda geliflen nondeplase k r k, metafize uygulanan ve mümkün oldu u kadar uzun konulan vidalarla tespit edildi ve hastaya dört hafta alç atel uyguland. Bu olguda da sorunsuz iyileflme sa land. Yirmi iki dizin 15 inde ameliyat öncesindeki tibiofemoral eklem hareket aç kl korundu. Yedi dizde 5-10 derece aras nda de iflen hareket kayb meydana geldi. Bir hastada ameliyattan sonra, merdiven ç karken patellofemoral eklemde hafif a r (GAS 2) yak nmas ortaya ç kt ; bir hastada ameliyat öncesi dönemde hafif olan (GAS 1) flikayetler artt (GAS 2-3); bir hastada ise patellofemoral eklemde ameliyat öncesi döneme göre hareket k s tl l geliflti. Düzeltme kayb ve derin enfeksiyona rastlanmad. Hastalara ameliyattan memnuniyetleri soruldu- unda, 12 dizin ameliyat öncesi döneme göre daha iyi oldu u, 10 dizde ise anlaml bir de ifliklik olmad ö renildi. Tart flma Proksimal tibial osteotominin, seçilmifl hastalarda, tek kompartman tutan osteoartritlerde etkili ve zaman kazand r c bir yöntem oldu u pek çok çal flmada gösterilmifltir. [3-5,8,13,19,20,23] Total diz protezi uygulamalar ndan sonra gittikçe iyi sonuçlar al nmas ve tek kompartmanl diz protezlerinin teknik ve tasar m olarak geliflmesiyle PTO nun endikasyon s n rlar daralsa da, özellikle osteoartritin tek kompartman etkiledi i genç hastalarda PTO hala ilk tercih edilen yöntemdir. Çeflitli çal flmalarda osteoartritin derecesine ba l olarak 6-15 y l aras nda zaman kazand rd bildirilen bu yöntemin günümüz tedavi uygulamalar aras ndaki önemi tart flmas zd r. [4,13,15,19,20,24] Proksimal tibial osteotomilerden sonra koronal plandaki düzeltmelerin sonuç üzerine etkisi genifl bir flekilde de erlendirilirken, sagital plandaki de ifliklikler ve bunun sonuca etkisi yeterince ele al nmam flt r. Son zamanlarda, proksimal tibial osteotominin PTEA üzerine etkilerini gösteren çal flmalar yay nlanmaya bafllanm fl ve PTEA n n diz stabilitesi aç s ndan son derece önemli oldu u vurgulanm flt r. [16,17,21] Tibial e imdeki her 10 derecelik art fl tibial translasyonda 6 mm lik art fla neden olmaktad r. [16] Hernigou ve ark. [4] koronal plandaki düzeltmenin tam olmas n n gonartroz seyrini durdurdu unu, yetersiz düzeltmenin ise rahats zl n ilerlemesini durduramad n saptam fllard r. Tibial platodaki de- iflikliklerin dizde instabilite ve tibial translasyona yol açt göz önüne al nd nda, temelde koronal plandaki aç sal düzeltmeleri hedefleyen PTO nun sagital planda neden olaca de ifliklikler de ayr bir osteoartrit nedeni olabilir. Proksimal tibial osteotomi düflünülen hastalarda osteoartroz, ileri yafllarda ortaya ç kan dejeneratif osteoartritlere ba l olabildi i gibi, daha genç ve aktif kiflilerde ÖÇB yaralanmas sonucu da geliflebilir. Ön çapraz ba n koptu u dizlerde bozulan diz kinemati i kuadriseps ve hamstring adalelerinin rehabilitasyonuyla bir dereceye kadar dengelenebilir. [25] Ancak, diz ekleminin geometrisi, özellikle tibial e imdeki de ifliklikler, bu dizlerde tibial translasyonu ve hamstring adalelerinin kompansasyonunu da çok yak ndan etkilemektedir. [26] Bu durumlarda PTEA n n önemi daha da artmaktad r. [18] Aç k kama osteotomisinden sonra PTEA n n artmas tibia proksimal k sm n n üçgen fleklindeki yap s yla da ilgilidir. Üçgenin bir köflesini destek alarak bir düzlemde yap lan aç lanmalarda, di er iki köfledeki yükseklikler hiçbir zaman eflit olamaz. Dolay s yla, iki köfleyi birlefltiren kenarla buna karfl gelen osteotomi hatt aras ndaki mesafe de arkadan öne, yandan ortaya do ru gittikçe de iflecektir. Bu durumda öne ve mediale do ru yerlefltirilen osteotimi destek pla posterior tibial e imin artmas - na yol açabilir (fiekil 3). Hernigou ve ark. [4,27] açma osteotomisi uygulanan olgularda istenmeyen tibial e im de iflikliklerinin önlenmesi için, kaman n

5 408 Acta Orthop Traumatol Turc (a) (b) fiekil 3. (a) Tibia üst ucu tepesi tüberositaz tibiada bir üçgeni and rmaktad r. (b) Aç k kama osteotomisinde kaman n medialdeki taban n n, posteromedial köfleden anteriora (tt: tüberositaz tibia) do ru yükseklik de iflimi görülmekte. posterior kenar n n aç lmas planlanan mesafe kadar olmas gerekti ini ve bu mesafenin öne do ru azalmas gerekti ini vurgulam fllard r. Çal flmam zda standart Puddu plaklar kullan larak yap lan aç k kama osteotomisinden sonra PTEA anlaml derecede artm flt r (ameliyat öncesi ve sonras ndaki ortalamalar s ras yla 7.2 ve 10.8 ). Medialdeki açma osteotomisinin yap ld bölge geniflli ine eflit bir destek kullanarak PTEA y bozmadan aç lmay sürdürmek, e er pla n uyguland yer medial yüzeyin ortas ise pek mümkün olmamaktad r. Posterior tibial e im aç s ndaki de ifliklikleri en aza indirmek için, posterior kesiyi tam yapman n yan s ra, Hernigou ve ark.n n [4,27] da vurgulad gibi, pla n istenilen yükseklikte ve posterior medial köfleye yak n konmas gerekmektedir. Normal PTEA n n azald durumlarda, tibia koronal planda femura göre posteriora do ru yer de ifltirecektir. Bu durum ÖÇB y rt olan olgularda arzu edilebilir olsa da, posterior çapraz ba hasar olan olgularda dizdeki instabiliteyi art racakt r. Öte yandan, tibial e imdeki artma tibian n öne translasyonuna neden olacak ve ÖÇB yetmezli i olan hastalarda instabiliteyi daha da art racakt r. Giffin ve ark. [17] tibial e im aç s n n ba lezyonu olan dizlerdeki etkilerini biyomekanik çal flmayla göstermifllerdir. Bu bulgular fl nda, ba lezyonu olan dizlerde osteotomi yöntemi ba lezyonunun niteli ine göre planlanmal d r. Posterior tibial e im aç s ndaki bu de iflme potansiyeli, ba lezyonu olan dizlerde instabiliteyi azaltmak için de kullan labilecek bir özelliktir. Ön çapraz ba rekonstrüksiyonuyla birlikte yap lan aç k kama osteotomisinin diz stabilitesinin sa lanmas, a r n n azalt lmas ve erken dönemdeki osteoartritin durdurulmas nda baflar l sonuçlar verdi i bildirilmifltir. [28] Proksimal tibial osteotomi uygulanan olgular n bir k sm n n kaç n lmaz sonu total diz protezi olmaktad r. Vainionpaa ve ark. [19] PTO uygulanan 103 hastan n 16 s nda (%15.5) osteotomiden ortalama 7.6 y l sonra total diz protezi uygulanmas gerekti- ini bildirmifllerdir. Kaper ve ark.n n [20] çal flmas nda olgular n %23.9 unda total diz protezine baflvurulmufltur. Proksimal tibial osteotomileri izleyen diz protezi ameliyatlar n planlarken artm fl PTEA da önemlidir. Çünkü PTEA daki art fl n, tibian n öne translasyonunu normal dizlerde dahi art rd bilinmektedir. [16] Bu durum, yükün belli bir bölgede odaklanmas na ba l olarak daha erken artroza ve daha derin kemik kayb na yol açabilir. Gerçekten de, PTEA n n fazla oldu u dizlerde tibia platosundaki kemik kayb daha çok posteriorda görülmüfltür. [4] Ayr ca, PTO dan sonra total diz protezi yap - lan hastalarda afl r tibial e im protez için yap lan kesilerle düzeltilebilse de, normalden fazla translasyona u ram fl dizlerde zamanla geliflebilecek ilave ba lezyonlar araflt r lmaya de er bir konudur. [4,20]

6 Bombac ve ark. Aç k kama osteotomisinin posterior tibial e im üzerine etkisi 409 Proksimal tibial osteotomiden sonra patella ile patellar tendon aras ndaki de iflimler bilinmektedir. [29,30] Scuderi ve ark. [29] PTO yap lan 66 dizin %89 unda patella yüksekli inin azald n saptam fllard r. Kaper ve ark. [20] PTEA daki de iflikliklerin patella baja ya neden olabilece ini göstermifllerdir. Çal flmam zda da üç hastada patellofemoral eklemde hareket k s tl l ya da a r fleklinde yak nmalar görüldü. Proksimal tibial osteotomilerde patellofemoral yak nmalar mutlak kontrendikasyon oluflturmasa da osteotomiden sonra bu sorunlar n geliflebilece i ak lda tutulmal d r. Çal flmam z n bulgular, aç k kama osteotomisinden sonra PTEA da art fl oldu unu do rulamaktad r. Aç k kama osteotomisi ameliyatlar nda, destek pla n n, tibian n posteromedial köflesini planlanan miktarda açacak flekilde yerlefltirilmesi istenmeyen sagital plan anormalliklerini önleyebilir. Bunun yan nda, kesi hatt n destekleyen pla n, osteotomi hatt n arkadan öne do ru azalan yükseklikte tutacak flekilde düzenlenmesi de etkili olabilir. Sagital plandaki de ifliklikler, daha sonraki cerrahi giriflimleri etkileyebilece i gibi, yap lan osteotominin etkinli ini de azaltabilir. Bu konunun kesin olarak ortaya konmas için sagital plan de iflikliklerine odaklanm fl daha uzun süreli klinik çal flmalara ihtiyaç vard r. Kaynaklar 1. Aynaci O, Aydin H, Turhan AU. High tibial osteotomy in the treatment of varus gonarthrosis. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35; Brueckmann FR, Kettelkamp DB. Proximal tibial osteotomy. Orthop Clin North Am 1982;13: Coventry MB, Ilstrup DM, Wallrichs SL. Proximal tibial osteotomy. A critical long-term study of eighty-seven cases. J Bone Joint Surg [Am] 1993;75: Hernigou P, Medevielle D, Debeyre J, Goutallier D. Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. A ten to thirteen-year follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 1987;69: Kafadar A, Bombaci H, Tuygun H, Turkmen M. Results of high tibial osteotomy in gonarthrosis. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 1994;28; Nagel A, Insall JN, Scuderi GR. Proximal tibial osteotomy. A subjective outcome study. J Bone Joint Surg [Am] 1996;78: Poilvache P. Osteotomy for the arthritic knee: a European perspective. In: Insall JN, Scott WN, editors. Surgery of the knee. Vol. 2, 3rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; p Erdogan F, Kesmezacar H, Ogut T, Orak M, Tenekecioglu Y. The use of a modified Weber technique for high tibial osteotomy. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2003;37: Insall JN, Joseph DM, Msika C. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 1984;66: Koshino T, Morii T, Wada J, Saito H, Ozawa N, Noyori K. High tibial osteotomy with fixation by a blade plate for medial compartment osteoarthritis of the knee. Orthop Clin North Am 1989;20: Sen C, Kocaoglu M, Bilen E, Dikici F, Hepgur G. Comparison of two different techniques for high tibial osteotomy: internal fixation vs circular external fixator. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2001; 35; Ivarsson I, Myrnerts R, Gillquist J. High tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee. A 5 to 7 and 11 year follow-up. J Bone Joint Surg [Br] 1990;72: Rinonapoli E, Mancini GB, Corvaglia A, Musiello S. Tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A 10- to 21-year follow up study. Clin Orthop Relat Res 1998;(353): Sprenger TR, Doerzbacher JF. Tibial osteotomy for the treatment of varus gonarthrosis. Survival and failure analysis to twenty-two years. J Bone Joint Surg [Am] 2003; 85: Yasuda K, Majima T, Tsuchida T, Kaneda K. A ten- to 15- year follow-up observation of high tibial osteotomy in medial compartment osteoarthrosis. Clin Orthop Relat Res 1992; (282): Dejour H, Bonnin M. Tibial translation after anterior cruciate ligament rupture. Two radiological tests compared. J Bone Joint Surg [Br] 1994;76: Giffin JR, Vogrin TM, Zantop T, Woo SL, Harner CD. Effects of increasing tibial slope on the biomechanics of the knee. Am J Sports Med 2004;32: Hernigou P, Deschamps G. Posterior slope of the tibial implant and the outcome of unicompartmental knee arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 2004;86: Vainionpaa S, Laike E, Kirves P, Tiusanen P. Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. A five to ten-year followup study. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63: Kaper BP, Bourne RB, Rorabeck CH, MacDonald SJ. Patellar infera after high tibial osteotomy. J Arthroplasty 2001;16: Cullu E, Aydogdu S, Alparslan B, Sur H. Tibial slope changes following dome-type high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005;13: Ahlback S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol Diagn 1968;:Suppl 277: Naudie D, Bourne RB, Rorabeck CH, Bourne TJ. Survivorship of the high tibial valgus osteotomy. A 10- to - 22-year follow up study. Clin Orthop Relat Res 1999; (367): Tando an R, Kayaalp A, Teker K, Hersekli MA. Aç k kama proksimal tibial osteotomi. In: Tando an R, editör. Gonartrozda artroplasti d fl tedavi yöntemleri. Ankara: Türk Spor Yaralanmalar Artroskopi ve Diz Cerrahisi Derne i; s Sellards RA, Bach BR. Management of acute anterior cruciate ligament injuries. In: Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE, Simonian PT, Wickiewicz TL, editors. The adult knee. Vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Liu W, Maitland ME. Influence of anthropometric and mechanical variations on functional instability in the ACLdeficient knee. Ann Biomed Eng 2003;31:

7 410 Acta Orthop Traumatol Turc 27. Hernigou P, Goutallier D. Subchondral bone wear of the tibial plateau in femorotibial knee osteoarthritis. Radiologic aspects in the profile incidence. Clinical, anatomical correlations and consequences. [Article in French] Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57: Dejour H, Neyret P, Boileau P, Donell ST. Anterior cruciate reconstruction combined with valgus tibial osteotomy. Clin Orthop Relat Res 1994;(299): Scuderi GR, Windsor RE, Insall JN. Observations on patellar height after proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg [Am] 1989;71: Windsor RE, Insall JN, Vince KG. Technical considerations of total knee arthroplasty after proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg [Am] 1988;70: