Mekanik Ventilasyonda Sedasyon-Analjezi- Paralizi

Transkript

1 Mekanik Ventilasyonda Sedasyon-Analjezi- Paralizi Dr Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesi

2 ÇYBÜ anksiyete-korku-ağrı Aileden ayrılma Yabancı ortam Ġnvaziv uygulamalar Gece-gündüz döngüsü Gürültülü ortam Mekanik ventilasyon

3 Korku Çaresizlik AĞRI Uyku bozukluğu Anksiyete

4 Anksiyete Korku Yoğun bakım ortamı YOĞUN BAKIM SENDROMU

5 AĞRI ile artan sempatoadrenerjik aktiviteye bağlı olarak organizmada kardiyovasküler solunum endokrin gastrointestinal immun sistemlerde çeşitli değişimlerin meydana geldiği ve bu değişimlerin de çeşitli komplikasyonlara yol açarak mortalite ve morbiditeyi arttırdığı bilinmektedir.

6 Nöroendokrin sistem Strese ACTH, ADH, GH, TSH, epinefrin, norepinefrin, kortizol, renin ve sitokinlerin (ĠL2,ĠL 6, TNF) salınımı ile yanıt verilir. Sedasyon ve analjezi ile bu yanıtın önlenmesi veya azaltılması mortalite ve morbidite olasılığını azaltır.

7 Katekolaminler ACTH Kortizol ADH Aldosteron Glukagon Ġnsulin Testesteron NEGATĠF AZOT DENGESĠ O2 TÜKETĠMĠ CO2 ÜRETĠMĠ

8 Ağrının SSS de algılanması Segmental refleksleri Santral yanıtlar Ġskelet kas tonusu Lokalize spazmlar O 2 tüketimi Laktik asit üretimi Sempatik sinir sistemi Kardiyak output Kan basıncı Kalbin iş yükü artar Metabolizma hızı ve oksijen tüketiminde

9 AĞRI Ventilasyonu kısıtlar (Taşipne) Öksürüğü kısıtlar (sekresyon retansiyonu) CO2 artar Solunum işi artar Pnömoni O2 ihtiyacı artar Sepsis Ampiyem Arteriyel O 2 azalır

10 Soru: Diazepam ağrıyı giderir mi? % evet diyenler Doktorlar Hemşireler Pain 1989 Jun; 37(3): Paralyzed with pain: the need for education. Department of Anesthesiology, University of Washington

11 Yaşadığınız en kötü ağrı neydi? Benim için bu soruyu yanıtlamak hiç de güç değil: Araba sağ tarafıma çarptığı anda, aşil tendonomun yırtılması sırasında ya da kırık redüksiyonu öncesi kemiklerin hareketi nedeniyle değil, lumbar ponksiyon uygulanırken veya perirektal abse insizyon ve boşaltılmasında da değil YBÜ nde uyanırken, rutin ETT aspirasyonu uygulamasında hissettiğim ağrıya inanamadım. Bunun ancak kızgın ateşte dağlanmış bir demirin trakeamdan içeri girmesi ile karşılaştırılabilecek bir ağrı olduğunu düşünüyorum.

12 Mekanik Ventilasyonda Sedasyon ve Analjezinin Hedefleri Ağrı ve anksiyete Spontan extüb. HY travması Resp boğuşma KVS stres yanıt Pulmoner HT O2 tüketimi Serebral metabolizma Kalori tüketimi Anne ve baba anksiyetesi

13 Mekanik Ventilasyonda Sedasyon ve Analjezinin Hedefleri Monitörizasyon korunur İv yol korunur Yara korunur Cilt yaralanma riski Personel gereksinimi Personel anksiyetesi Pulmoner HT önleme Etkin vent sağlama

14 Yetersiz Sedasyon/Analjezi Endojen katekolamin düzeyi artar TA, KTA, myokard oksijen tüketimi artar. Kateterler ve endotrakeal tüplerin hastanın çekip çıkarma olasılığı artar Ağrılı giriģimleri hastanın görmesi, hatırlaması ve hissetmesi: Postravmatik stres bozukluğu. Uyku bozukluğu. Mortalite ve morbidite artar

15 AĢırı Sedasyon Mekanik ventilasyona bağlı hasta Mekanik ventilasyon süresi uzar Yoğun bakımdaki kalıģ süresi uzar. Nozokomiyal infeksiyon sıklığı artar: VAP Maliyet artar Ekstübe hasta Ağır hiperkarbi Hipoksi Solunum durması Yoğun bakımdaki kalıģ süresi uzar.

16 Değişen Strateji Kontrollü MV Yeni Modlar Derin sedasyon Paralizi Bilinçli sedasyon Ağrı Stres

17 Sedasyon Skorlaması Objektif yöntemler: Ölçüm Yöntemleri Plazma ilaç seviyesi Frontal elektromyografi Alt özofagus kontraktilitesi Devamlı EEG Beyin fonksiyon monitoru Power spektral analiz AEP Subjektif yöntemler: Ramsay skalası GKS Bion skalası Comfort skalası Sedasyon-ajitasyon skalası Motor aktivite değerlendirme skalası

18 KOMFORT SKALASI Uyanıklık Sakinlik/Ajitasyon Solunum yanıtı Fiziksel hareket Kan basıncı Kalp hızı Kas tonusu Yüz gerilimi

19 Çocuklarda Ağrı Değerlendirme Yöntemleri 1. Kişisel ifade: (Altın standart) Yüz skalaları Vizuel analog skalası 2. Davranış biçimi: (ses tonu, yüz ifadesi, vücut hareketleri). 3. Biyolojik parametreler: (taģikardi, HT, periferik O 2 sat düģme, palmar terleme).

20 Vizuel analog skalası Yüz skalası

21 Ağrının tanımlanması ve derecelendirilmesi 1. Premature Ġnfant Ağrı Profili-Premature Infant Pain Profile (PIPP) 2. CRIES 3. Neonatal Ġnfant Ağrı Skalası- Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) 4. Neonatal Yüz Kodlama Sistemi- Neonatal Facial Coding System (NFCS)

22 Neonatal Ġnfant Ağrı Skalası-NIPS Yüz ifadesi Ağlama Solunum paterni Kollar Bacaklar Uyanıklık hali 0-relaks 1-yüz buruģturma 0-ağlama yok 1-sızlanma Ģeklinde 2-kuvvetli 0-relaks 1-solunumda değiģiklik 0-relaks/aynı Ģekilde 1-fleks./ekstans. 0-relaks/aynı Ģekilde 1-fleks./ekstans. 0-uyuyor/uyanık 1-yaygaracı, sorunlu Total skor

23 FARMAKOLOJĠK OLMAYAN AĞRI GĠDERME YÖNTEMLERĠ Uyarıyı azaltma Işığı, sesi, dokunmayı azaltmak Kucaklamak, emzik vermek Pozisyonunu değiģtirmek Dokunmak, okģamak, müzik dinletmek Bebeği sarmak Sukroz vermek

24 Ġdeal sedatif-analjezik ajanın özellikleri Hızlı etki Etki süresi tahmin edilebilmeli Aktif metaboliti olmamalı Etkisi hızla kaybolmalı Çeşitli uygulama yolları olmalı Etkisi titre edilebilmeli Kalp ve solunum işlevlerini çok az etkilemeli Hepatik ve renal yetmezlikten etkilenmemeli Ġlaçlarla etkileşmemeli Geniş terapötik indeksi olmalı

25 MV da Sedasyon-Analjezi Amaçlı Kullanılan Ajanlar Benzodiazepinler Opioidler Barbitüratlar Ketamine Propofol Kloral hidrat Bütirofenonlar Alfa2 adrenerjik agonistler

26 Benzodiazepinler Anksiyolitik, sedatif, amnestik,myorölaksan etki Analjezik özellikleri yok Hemodinamik etki bazal KV duruma bağlı Bolus TA, apne Proteine bağlanma Kc de metabolizasyon Renal atılım

27 Diazepam Hızlı inf TA, apne Etkinin tahmini güç Periferik iv kullanım ağrılı Ġlaç geçimsizliği(+) Yarı ömrü uzun (12-24 h) Aktif metabolitleri(+) Sürekli inf kullanımı önerilmez

28 Lorazepam Hızlı etki başlangıcı Uzun yarı ömür(4-12 h) Aralıklı bolus uygulama Ġm,po kullanılabilir Aktif metaboliti yok Suda çözünürlük az Ġlaç geçimsizliği(+) Glukuronil transferaz yolu ile metabolize

29 Midazolam Hızı etki başlangıcı Kısa yarı ömür Minimal KVS etki, sol. depr yapabilir Bolus, sürekli iv inf Alternatif uygulama yolları Suda iyi çözünür Sitokrom P450 aracılığı ile met. Aktif metaboliti(+) Kc ve böb yetmezliğinde uzamış etki

30 Ketamin Sedatif- anestezik, amnestik, analjezik etki KV ve sol fonksiyonları korunur Kc de metabolize Renal atılım Sekresyon, ĠKB, hallüsinasyonlar, PVR KV unstabil hastalarda ve spontan solunum korunması istendiğinde

31 Propofol Hızlı etki Kısa uyanma zamanı Kolay titrasyon Aktif metabolit(-) ĠKB, Serebral O2 tüketimi KV depresyon, apne Uzun süre kullanımda yanetki

32 Barbitüratlar Genel anestetik Sedatif Hipnotik Antikonvülzif etki KIBAS ı azaltır Kısa etkili Tiopental 3-5 mg/kg bolus 2-5 mg/kg/saat infüzyon Orta etkili Pentobarbital 3-5 mg/kg bolus Uzun etkili 1-3 mg/kg/saat infüzyon Fenobarbital

33 Barbitüratların Ġstenmeyen Etkileri Solunum depresyonu/apne/hava yolu obstrüksiyonu Koma Paradoksal ajitasyon Doza bağlı KVS depresyonu Rezidüel sedasyon

34 Opioidler Sedasyon-Analjezi için sık kullanılırlar YD ve infantlarda BZD den daha etkin Amnezi sağlamazlar Yağ dokuda birikim(+) Yan etki(+) Kc de met, renal atılım Bireysel yanıt değişken

35 Morfin- Fentanil ÇYBÜ nde en sık kullanılan opioidler Yükleme dozu+ sürekli inf Fentanil titrasyon kolay aktif metabolit(-) hemodinami unstabilse tercih Renal yetm morfin dozu Sentetik opioidler ĠKB ve torakal rijidite

36 Sedatif-Analjezik Dozları MV uygulanan çocuklarda Fentanil gereksinimi 0,47-10,3 g/ kg/ h Katz R. Pharmacokinetics of continous infusions of fentanyl in critically ill children. Crit Care Med 1993.

37 Deksmedetomidin HCL (Precedex) Yeni jenerasyon oldukça selektif ve potent alfa-2 adrenoreseptör agonisti Sedatif-Anksiyolitik-Amnestik-Analjezik Diğer sedatif-analjezik ilaçların gereksinimini ortadan kaldırma ve/veya azaltma Kardiyovasküler ve solunum üzerine etkileri az

38 Ġlaç Bolus infüzyon Dağılım Eliminasyon (mg/kg) (mg/kg/h) (dakika) (saat) Midazolam Lorazepam Ketamin Propofol Pentobarbital Morfin g/kg/h Fentanil g/kg/h Deksmedetomidin g/kg/h

39 * Tolerans * Fiziksel Bağımlılık

40 Tolerans 5 hf MV da Fentanil İlerleyici tolerans 67,3 g/ kg/ saat Tobias JD. Fentanyl for sedation in the pediatric intensive care unit: Dealing with the problems. J Pharm Care Pain Symptom Control 1996;4:21-32

41 Fiziksel Bağımlılık Yoksunluk semptomları SSS aktivasyonu Sempatik hiperaktivite GIS disfonksiyonu

42 Yoksunluk Semptomlarını Önleme Yavaş azaltarak sonlandırma <5-7 gün Her 6-8 saatte % >7 gün Her saatte % 10

43 KAS GEVġETĠCĠLER

44 Kas Gevşeticilerin Endikasyonları Ters orantılı ventilasyon Permisiv hiperkarbi Yüksek PEEP Ağır Obst. Ac Hst İntrakranyal HT Tetanoz Maksimum sedasyon-analjeziye cevap vermeyen ajite hastalar Solunum işi ve metabolik ihtiyaçları azaltmak Hiper veya hipoventilasyonu önlemek

45 Kas gevşeticiler depolarizan ve nondepolarizan Yoğun bakım ünitelerinde mekanik ventilasyon sırasında nondepolarizan kas gevşeticiler kullanılır en sık kullanılanı orta ve uzun etkili nondepolarizan kas gevşeticiler uzun etkili olarak d-tubokürarin, doksaküryum, panküronyum Orta etkili grupta ise atraküryum, sisatraküryum, veküronyum ve roküronyum

46 Sık Kullanılan Kas Gevşeticiler Entübasyon dozu İdame doz İlaç (mg/kg iv) Cisatracurium 0,15-0,2 2 g/kg/dk Mivacurium 0,15-0,25 10 g/kg/dk Pancuronium 0,08-0,1 1 g/kg/dk Rocuronium 0,6-1,2 0,01-0,012 mg/kg/dk Succinylcholine 1 - d-tubocurarine 0,5-0,6 0,08-0,12 mg/kg/saat Vecuronium 0,1-0,2 1 g/kg/dk

47 Kas Gevşeticilerin Diğer İlaçlarla Etkileşimi Etkisini Antagonize Eden İlaçlar - Fenitoin - Karbamazepin - Sempatomimetik İlaçlar - Teofilin Etkisini Potansiyalize Eden İlaçlar - İnhalasyon Anestezikler - Antibiyotikler Aminoglikozidler Diğer (Klindamisin-Tetrasiklin) - Antiaritmikler Prokainamid Kinidin - Adrenerjik Blokörler - Kalsiyum Kanal Blokörleri - Magnezyum - Lityum Karbonat - Diüretikler Furosemid Tiazid - Siklosporin

48 NMBA Atılım ve KVS Yan Etkileri İlaç Atılım KVS Yanetkiler Cisatrocurium % 80 Hoffman el. - Mivacurium Pl. Kolinesteraz hidr Hist.salınımı(düşük) Pancuronium Böbrek Vagolitik, Semp. uyarı Rocuronium Karaciğer - Succinylcolin Pl. Kolinesteraz Hist. salınımı, Ganglionik uyarı d-tubacurarin Böbrek Hist. salınımı Ganglionik inh Vecuronium Böbrek

49 Kas Gevşeticilerin Komplikasyonlar İmmobilizasyonun neden olduğu komplikasyonlar - Derin Venöz Trombüs ve Pulmoner Emboli - Periferal sinir zedelenmeleri - Dekübitis Ülseri Öksürük refleksinin kaybolmasının komplikasyonları - Sekresyon Birikimi ve Atelektazi - Pulmoner İnfeksiyonlar Kas gevşetici kesildikten sonra uzamış paralizi - Dirençli Nöromusküler Blokaj - Steroid ile İlişkili Miyopati - Motor Nöropati Nöromusküler fonksiyon bozukluğu Santral sinir sistemi etkileri

50 TEġEKKÜRLER