DENTAL PROTEZLERDE BAŞARISIZLIK NEDENLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı DENTAL PROTEZLERDE BAŞARISIZLIK NEDENLERİ BİTİRME TEZİ Stajyer Dişhekimi Ayça AÇIKALIN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Birgül ÖZPINAR İZMİR-2007

2 ÖNSÖZ Tezimizin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Değerli Hocam Prof. Dr.Birgül ÖZPINAR, Dt.Gökhan Uzel ve her zaman yanımda olan aileme ilgilerinden dolayı teşekkür ediyorum. İZMİR/2007 Stj. Dişhekimi Ayça Açıkalın

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER. 2 1.TAM PROTEZLER GENEL ÖZELLİKLER ANAMNEZ FİZİKSEL ÖZELLİKLER KLİNİK DEĞERLENDİRME Tam Protezlerin Yapım Aşamaları ve Bu Aşamalarda Karşılaşılan Problemler: ÖLÇÜ Ölçü maddeleri Ölçü maddesi sertleşirken, dokulara uyguladığı basınç açısından ölçüler MUKOSTATİK ÖLÇÜ YÖNTEMİ MUKUKOMPRESİF ÖLÇÜ YÖNTEMİ MUKOSELEKTİF ÖLÇÜ YÖNTEMİ MAKSİLLO-MANDİBULER İLİŞKİ KAYDI Dikey Boyut Dikey Boyut Yüksek Saptanmışsa Dikey Boyut Düşük Saptanmışsa Sentrik ilişki Dişsiz Ağızlarda Sentrik İlişki Kaydını Etkileyen Etkenler Hastada sentrik ilişki saptanırken şu yöntemler kullanılabilir MAKSİLLO-MANDİBULER İLİŞKİLERİN ARTİKÜLATÖRE TAŞINMASI DİŞ SEÇİMİ Yapay diş malzemesi seçimi ve yapılan hatalar Porselen yapay dişlerin özellikleri ve uyulması gereken kurallar Plastik yapay dişlerin özellikleri ve uyulması gereken kurallar DİŞLİ PROVA Dişli Provada Ortaya Çıkan Sorunlar Estetik sorunlar Teknik Sorunlar. 20

4 LABORATUVARDA PROTEZİN BİTİRİLMESİ Laboratuvar İşlemlerine Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Hatalar Tesviye ve Cila PROTEZLERİN HASTAYA TESLİMİ VE ÖNERİLER Protezlerin hastaya teslimi Bitirilmiş Protezlerin Hastaya Tesliminden önce Ağızda Son Bir Defa Denenmesi KARŞILIKLI DİŞ İLİŞKİLERİNİN DÜZELTİLMESİ İlişkilerin bozulma nedenleri Aşındırma işleminin yapılmamasının sonuçları Aşındırma işlemi için gerekli malzemeler Sentrik Okluzyonun Düzeltilmesi Lateral Oklüzyonların Düzeltilmesi Protrusiv Oklüzyonun Düzeltilmesi: PROTEZ SONRASI SORUNLARI Tam Protez Kullanan Hastalarda çok Sık Görülen şikayetler Tam Protez Kullanan Hastalarda Daha Az Rastlanılan Şikayetler : YANAN AĞIZ SENDROMU HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLER TERİM ve TERMİNOLOJİ SINIFLANDIRMA KROŞELİ PROTEZLERDE BAŞARISIZLIĞA NEDEN OLABİLEN ETKENLER TANI VE TEDAVİ PLANLANMASI Dış görünüş ve anamnez Ağız muayenesi Rontgenografik Muayene Ağız İçi Radyografi Ağız Dışı Radyografi Tanı Modellerinin Değerlendirilmesi PROTETİK TEDAVİDE TANI VE PLANLAMA Önerilecek protez türüne etken olan extraoral faktörler Sabit Bölümlü Protez yapımına etki eden Faktörler AĞIZ HAZIRLIĞI 49

5 Cerrahi Hazırlıklar Periodontal Hazırlıklar Konservatif Diş Tedavisi ve Endodontik Hazırlıklar Ortodontik Tedavi Doku Tedavisi TME hastalarının tedavisi Destek Dişlerin Üzerinde Protetik Hazırlıklar ÖLÇÜ YÖNTEMLERİ Anatomik ölçü tekniği Fonksiyonel ölçü tekniği KROŞE TUTUCULU PROTEZİN PARÇALARI PLANLAMA Planlama prensipleri PLANLAMA UYGULAMALARI METAL PROVA VE KAPANIŞ DİŞLİ PROVA BİTMİŞ PROTEZİN HASTA AĞIZINDA KONTROLÜ PROTEZİN KULLANILMASINA İLİŞKİN ÖNERİLER PROTEZ TAKILDIKTAN SONRA HASTA ŞİKAYETLERİ Ağrı Protezin hareket etmesi Yemek sırasındaki güçlükler Konuşma bozuklukları: Yapay dişlerin ses çıkarması Metal tadı Mide bulantısı Tükürük salgısının artması Yanma hissi Görünüş 79 3.SABİT PROTEZLER TERİM VE TERMİNOLOJİ: SINIFLANDIRMA: Kuron türleri: Köprü Protezleri: 83

6 3.3. KLİNİK UYGULAMALAR: Kuron ve köprü yapımında Hasta Muayenesi: Diş Kesimi Geçici kronlar Geçici restorasyonların yapılmadığı takdir de karşılaşılabilecek problemler: Geçici Kron yapımında kullanılan materyaller: Geçici restorasyon simantasyonunda kullanılan materyaller Gingival retraksiyon Kron ve köprü protezlerde ölçü alma Çift karıştırma Yöntemi Wash ölçü yöntemi Metal prova: Daimi restorasyonun Geçici simantasyon Kron-köprü çıkarılması Daimi simantasyon Sabit protezleri Hangi simanla yapıştırmalıyız: ÖZEL SABİT PROTEZLER JAKET KURONLAR: Akrilik Jaket Kuronlar: Porselen Jaket Kuronlar Diş hekimliğinde kullanılan porselenin yapısı Porselenin içeriği Ana maddeler Yapıya eklenen maddeler Tam porselen sistemlerin kullanım alanları Uygulanmasının sakıncalı olduğu durumlar Tam seramiklerin dezavantajları Tam seramik porselenlerin yapım aşamalarında karşılaşılabilecek problemler Diş kesimi Renk seçimi Simantasyon TAM DÖKÜM FULL KRONLAR 101

7 Tam Döküm Kronlar Diş kesimi Laboratuar aşamaları sonrasında karşılaşılabilecek problemler Estetik fasetli (veneer ) kuronlar Metal Destekli Porselen Köprüler Hekim dışı hatalar Hekim Hataları ADHESİV KÖPRÜLER LAMİNATE VENEERLER ÜST ÇENEDE BİR YA DA BİRDEN FAZLA DİŞ NOKSANLIĞINDA KÖPRÜ PLANLANMASI ALT ÇENEDEKİ DİŞLERİN NOKSANLIĞINDA KÖPRÜ PLANLAMASI 121 SONUÇ 125 ÖZET 126 KAYNAKLAR 127 ÖZGEÇMİŞ 131

8

9 GİRİŞ VE AMAÇ Protez genel anlamda vücudun kayba uğrayan herhangi bir kısmının yapay olarak tamamlanması şeklinde tanımlanabilir. Diş hekimliğinde protez deyimi, basit olarak bir veya daha fazla dişin ve ilişkili yapıların yapay olarak yerine konmasını ifade eder. Bir başka deyişle kaybedilen dişlerin ve komşu yapıların çiğneme, konuşma ve görünüm gibi ağız içi fonksiyonlarının iade ve idamesini sağlayan suni aygıtlara protez denir. Protez, diş hekimliğinde uygulama alanlarına göre çok çeşitlilik göstermektedir.bunlardan bazıları şu şekilde sıralanabilir; Tam protezler; alt ve/veya üst çenedeki bütün dişlerin ve ilişkili yapıların yerini tutan protez türüdür. Bölümlü (parsiyel) protezler; bir veya birden çok diş kaybı halinde hem bunları hem de ilişkili kısımları restore eden, doğal dişler ve/veya mukozadan destek alan sabit veya hareketli aygıtlardır. Sabit bölümlü protezler; proteze asıl desteği sağlayan doğal diş, kök veya implantlara yapıştırılan bölümlü protez türüdür. (kron, köprüler). Hareketli bölümlü protezler; ağza yerleştirilip çıkartılabilen bölümlü protezler olup, kaidesi tamamen akrilik veya metal-akrilik kombinasyonu içeren türler olmak üzere iki tiptir.(25) Bireye çiğneme ve konuşma gibi fonksiyonlarını iade eden bu aygıtların yapım aşamalarının başarısı hekim, teknisyen ve hasta işbirliğinin mükemmel koordinasyonu ile mümkündür. Bu aşamalardan herhangi bir basamağında yapılacak olan hat, protezin başarısızlığı olarak geri dönecektir ve hastanın tüm stomatognatik sistemini etkileyecektir. Bu nedenle, bu çalışmada protetik tedavi esnasında uygulanması gereken basamaklar ve bu basamakların uygulanışı sırasında karşılaşılabilecek problemlere değinilmiştir. Bu çalışmada protetik tedavi seçeneklerine, basamaklarına, avantajlarına, dezavantajlarına ve dikkat edilmesi gereken noktalara değinilmiştir. Ayrıca bu çalışmada tedavinin uygulanması sırasında her noktada yapılan hataların hangi tür bir başarısızlığa neden olacağına değinilmiştir.

10 GENEL BİLGİLER 1.TAM PROTEZLER Alt ve üst çenelerinde total diş eksikliği bulunan hastaları tedavi etmek amacıyla yapılan protezlere TAM PROTEZLER adı verilir. (2) Bir tam protezin başarı veya başarısızlığı öncelikle teşhis ve bunu takiben tedavi planlamasına ve akabinde klinik ve laboratuar işlemlerine bağlıdır. Çünkü protetik tedavi kişiye özel bir tedavi şeklidir. 1.1.ANAMNEZ 1.1.1GENEL ÖZELLİKLER a. Yaş: Özellikle 40 yaşın üstünde ki hastalar yeni protezlere adaptasyon, hekimle işbirliği, kemik rezorpsiyonu, doku hassasiyeti, yara iyileşmesi ve dengeli beslenme açısından sorun yaratırlar.(2, 3) b. Cinsiyet: Özellikle bayan hastalar protez estetiği açısından oldukça hassatırlar ve menopoz dönemindeki bayanlar da psikolojik sorunlar, ağız kuruluğu ve ağızlarındaki yana hissi nedeni ile tedavi oldukça güç olmaktadır. c. Genel sağlık durumu: Birçok sistemik rahatsızlığın direkt veya indirekt olarak hasta ağzıyla ilgisi vardır. Örn: endokrin enjeksiyonları, tiroid, östrojen ve androjen bileşikleri kullanan hastalarda yanan ağız sendromu gözlenir. d. Mesleği ve sosyal durumu: Hekimin, hastanın protezinden ne beklediğini bilmesi açısından kolaylık olur. e. Dişleri ilgilendiren alışkanlıklar: Ağızla ilgili alışkanlıklar protezin başarısında büyük rol oynarlar. Bu tip alışkanlıklar genellikle bruksizm, sakızt çiğneme, pipo içme ve sinirli ağız hareketleridir. Hastaya bu alışkanlıkların protez kullanmaya başlayınca olumsuz etkileri anlatılır ve terk etmesine çalışılır. Aksi takdir de yapılan protez ne kadar doğru kriterlere uysa da prognozu kötü olacaktır. f. Protezlerinin hikâyesi: Hastanın esas şikâyeti ve yapılacak protezin prognozu bu şekilde anlaşılabilir.(1) FİZİKSEL ÖZELLİKLER: 1. Nöromuskuler beceri: Hastanın yürüyüşü, hareketlerini kontrol edişi, konuşması 2. Genel görünüş: Hastanın estetik ve ya fonksiyonel kaygıları anlaşılır. 3. Yüz: Seçilecek diş şekli, rengi yüz ile uyumlu olmalıdır. Genellikle yüz şekli diş kavsi nin şekli ve yapay dişler arasında bir korelasyon vardır.(1) 2

11 1.1.3.KLİNİK DEĞERLENDİRME: Bu bölümde değerlendirilecek olan kriterler genel olarak preprotetik hazırlık için önem teşkil etmektedir.(cerrahi, periodontal, endodontik ve konservatif) a. Temporamandibuler eklem kontrolü b. Alt çene hareketleri: Örn: Eksantrik hareketlerin tamamını yapabilen bir hasta için bilateral balanslı okluzyon kullanılırken sadece menteşe hareketini yapabilen bir hasta için bu tip okluzyon o kadar önemli değildir. c. Kas tonusu d. Alt çenenin üste göre izafi büyüklüğü: Alt çenenin küçük olması, birim kareye düşen çiğneme basıncını arttırır. e. Alveol kretlerin yüksekliği: En ideal kret kesiti U şeklinde olan geniş ve yassı alveol kretidir. f. Alveol kretinin şekli: Alveol kretinin kesitinin şekli, vertikal kuvvetlere ne karda mukavemet edeceğini tayin eder. g. Kavsin şekli: Protez kaide plağının rotasyonel hareketleri açısından önemlidir. h. Sert damağın şekli: Üst proteze vertikal destek ve retansiyon sağlamak açısından damak şekli önemlidir. i. Yumuşak damağın eğimi: Gerek üst protezin arka sınırı gerekse post-dam alanı bakımından önemlidir. j. Kretlerin ilişkisi k. Kretlerin paralelliği l. Kretler arası mesafe m. Toruslar: Şayet boyutları küçükse protez açısından sorun teşkil etmez, andırkatlar mevcutsa rölyef yapılır; özellikle alt çenede büyük toruslar mevcut ise mutlaka kaldırılmalıdır. n. Yumuşak dokular: Özellikle ölçü aşamasında rezilyens açısından önemlidir. Damağın hassasiyeti: Protezin yapımı ve kullanımı sırasında hasta konforu açısından önemlidir. o. Dilin büyüklüğü: Alt protezlerde tutuculuğu etkiler. Protez dilin aksiyon alanında bulunur ise protezin stabilitesi bozulur) p. Kemik dokusunun durumu (radyolojik muayene): (protezin prognozu açısından önemlidir)**(1, 4) 3

12 1.2. Tam Protezlerin Yapım Aşamaları ve Bu Aşamalarda Karşılaşılan Problemler: ÖLÇÜ Ağızdan ölçü almaya yarayan araçlara ölçü kaşığı adı verilir. Ölçü kaşığı doğru seçilmezse gerek dokunun negatifi doğru alınamaz gerekse de iyi bir model elde edilemez. Ölçü kaşıklarının sahip olması gereken özellikler ve karşılaşılabilecek problemler: 1. Kaşık ölçü maddesinin tümünü içine alabilecek şekilde olmalıdır.-aksi takdirde ölçü maddesi yumuşak dokulara iyi bir şekilde adapte olamaz. 2. Ölçü maddesinin seçimini ve dokularla kaşık arasındaki aralığı kontrol edecek şekilde olmalıdır. 3. Kaşık rijit olmalıdır. Aksi takdir de ölçü çıkarılırken distorsiyona uğrar. 4. Delikler ve kenar kalınlıklarının sağladığı andırkatlar (rim-lock) ile ölçü maddesine mekanik bir tutuculuk sağlamalıdır. Aksi takdirde ölçü kaşıktan ayrılır 5. Tek seferlik bir kaşık değilse temizlenebilmeli ve sterilize edilebilmelidir. 6. Uygun büyüklükte olmalıdır. Şayet bu uygulanmaz ise aksiyon hattını yeteri kadar ölçüye yansıtılamaz. 7. Kullanılıp atılacak ise ucuz olmalıdır. 8. Ölçü kaşığının çevre dokuları itmeden yanak ve dudak frenilumlarını serbest bırakması, üstte tuber ve altta retromolar bölgeyi içine almalıdır. Kaşıkla dokular arasında 0.5 cm kadar bir mesafe olmalıdır. Aksi takdir de dokular tam elde edilemez ve retansiton-tutuculuk sağlanamaz(1). Total protezler için ölçü alınımının birinci aşaması anatomik ölçü aşamasıdır. Anatomik ölçü standart kaşıklar ile alınır. Standart kaşıklar aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir.(1,24): 1-Metal Kaşıklar a-kalın kenarlı metal kaşıklar(metal rim-lock trays) b-sr-ivotray ölçü kaşıkları c-herbst ve Meist kaşıkları d-clan kaşıkları 2-Plastik Kaşıklar 4

13 Anatomik ölçü alımını takiben hastanın kendisine ait bir fizyolojik kaşık yapılmalıdır. Hastaya fizyolojik kaşık yapılmadığı takdir de hastaya ait anatomik oluşumların hareketleri esnasında oluşan aksiyon hattı doğru kaydedilemez ve protezin prognozu olumsuz etkilenir (gerek yapım aşamasın da tutuculuk problemi gerekse daha sonrasında vurukların oluşması gibi) (2,17) Bu aşamada ölçü maddesi ve ölçü yöntemi seçmemiz önemlidir Ölçü maddeleri İdeal ölçü maddesinin özellikleri ve bu aşamada karşılaşılan problemler: (1,2) İdeal bir akıcılıkta olmalı, aksi takdirde hekimin kontrolü zorlaşır Tiraj yapmamalı, aksi takdirde ağızdan çıkartılırken şekil değiştirebilir. Kutulama metodu yapılabilecek kadar sert olmalı, aksi takdirde aksiyon hattı doğru yansıtılamaz. Kontrol edilebilmesi için ağza tekrar yerleştirilebilmelidir. Dokuları ayrıntılı kaydedebilmeli, aksi takdir de retansiyon ve hasta konforunda problemle karşılaşabiliriz. Gerekirse ilave yapılabilmelidir. Aksi takdir de hem hasta konforu bozulur hem de madde kaybı oluşur. Hazırlanışı kolay olmalıdır. Ağız ısısında ve ya ona yakın ir ısıda sertleşebilmeli ve hekime yeterli çalışma zamanı bırakacak en erken zamanda sertleşmeli-aksi takdirde uygulanan basınç dağılımı farklılaşacağından ölçü hassasiyeti bozulabilir. İçerisine model materyali döküldüğünde bozulmamalı veya model materyalinin kimyasal maddeleri ile etkileşime girmemeli.(1) Ölçü maddelerinin sınıflandırılması: (1, 30) 1-İrreversible ölçü maddeleri (Alçı, çinko oksit ve silikon esaslı yapay kauçuk maddeleri,hidrokolloid ölçü maddeleri...vb) 2-Reversible ölçü maddeleri (Agar-agarlı maddeler, stenç, mumular, Ex-3-N vb) Ölçü maddesi sertleşirken, dokulara uyguladığı basınç açısından ölçüler 3 grup altında incelenir: (1) 1-Mukostatik: Basınçsız ve ya minimal basınçlı ölçü yöntemi 5

14 2-Mukokompresif (muko fonksiyonel) pozitif basınçlı ölçü yöntemi 2-Mukoselektik: Basınçlı ve basınçsız ölçü yöntemlerinin komb,ne kullanımıdır MUKOSTATİK ÖLÇÜ YÖNTEMİ: Minimal basınç uygulanan bu teori mukoza gevşek ise kullanılır. Genellikle alt protezler için endikedir. Bu ölçü yöntemi uygulanırken dikkat edilecek unsurlar: Mukostatik teoride izolasyona gerek duyulmayan bir ölçü maddesi kullanılmalıdır. İzolasyon gerektiren bir ölçü maddesi kullandığımız takdirde mukozada şekil değişimine neden olur, detaylar istirahat halinde kayıt edilemez. Protez kaide plağı olarak stabil maddeler kullanılmalıdır. Hekim bilinçli basınç uygulamamalıdır. Bu durumda mukoza istirahat halinde kaydedilmez ve karşıt basınçlarla karşılaşılır. Kaide plağı mümkün olan en geniş alanı kaplamalıdır. Aksi takdir de gerilim yüzeyi ve adezyondan faydalanılamaz. Kaide maddesi çevre dokuların fonksiyon alanına kadar uzatılmamalıdır. Aksi takdir de protezin stabilitesi bozulabilir. Bu teknikte vakum veya süksiyondan sakınılmalıdır. Şayet uygulanırsa protez plağının bizzat kendisi zemini tahrip eder. Bu teknikte kullanılması önerilen (dr. Dykins) ölçü maddeleri alçı, aljinat ve özellikle çinko oksit. Ancak burada da ölçü maddelerinin kullanımında bazı prensiplere dikkat etmek gerekmektedir. a-alçı: Alçının kullanımı zordur, netlik açısından iyi bir madde olmasına rağmen sıvı akışının çok olduğu yerlerde madde özelliğini yitirebilmektedir. (öz: alt çenede salivasyonu artmış kişilerde). Bununla beraber alçının kullanımında diğer dikkat edilecek unsur ise, alçının andırkatlı dokularda kullanılmaması gerekliliğidir. Aksi takdirde kırılgan olan bu maddenin deformasyonu söz konusu olacaktır. Genel prensip olarak alçı hataları düzeltilemez. Hatalı alınan bir ölçünün tekrar alçı ile düzeltilmesi hatalıdır. Ancak ufak eksiklikler ağız ısısında eriyen mumlarla tamir edilebilir.(1, 30) b-aljinat: İmalatçı firmanın belirttiği talimatlar doğrultusunda kullanılmalıdır. Kullanımı kolaydır. Bununla beraber aljinat ağızdan tek seferde çıkarılmalıdır, sağa sola hareket ettirilerek çıkartıldığı takdirde fibrillerin kırılması sonucu stres oluşumuna ve buna bağıntılı olarak kitlede deformasyonlara sebep olabilir. Aljinat maddesi bekletilmemeli, hemen model elde edilmelidir. Aksi takdir de ölçü kontrakte olur ve deformiteler oluşur. Ancak bunu engellemek için ölçüyü suya 6

15 attığımız takdir de de su emerek şişecektir. Alınan ölçünün su altında güzelce yıkanması gerekmektedir. Aksi takdirde özellikle damak bölgesinde birikmiş olan tükürük model üzerinde hemen hemen bütün sahayı kaplayan alçı kabarcıklarının oluşmasına sebeb olur.(1, 30) c-çinko oksit öjenol:minimal basınç altında ve net bir ölçü almak için ideal bir ölçü maddesidir. Eklemelere olanak verir. Bu maddenin kullanımında esas olan unsurlarda bir mutlaka kaşıkla desteklenmesidir, aksi takdir de akıcı olduğu için kenarlardan akıp gidecektir. Diğer bir ayrıntı ise hastada alerjik bir sensibilite mevcutsa bu maddeye karşıda alerji gelişebileceğinin unutulmamasıdır. Bazı hastaların öjenole alerjileri vardır.(30) MUKUKOMPRESİF ÖLÇÜ YÖNTEMİ: Pozitif basınç ile alınan ölçü yöntemidir. Bunun sağlanabilmesi için kaşık kenarlarının stenç çubuklar ile hermetik kapatılmasi savunulmuştur. Böylece kaide plağı altındaki basınç ve dış basıncın eşitleneceği savunulmaktadır. Ancak bu tekniğin en büyük dezavantajı kemik fizyolojisi incalendiğinde dokuların devamlı basınç altında rezorbe olduklarıdır. Bu teknik günümüzde terkedilmiştir. Stenç uygulamasında karşılaşılan problemler: Stencin uygulamadaki esas dikkate alınması gereken özelliği ısı absorbsiyonudur. Hasta ağzına uygulanırken ısısına dikkat edilmediği takdir de hasta ağzının yanması söz konusu olabilir. (1) MUKOSELEKTİF ÖLÇÜ YÖNTEMİ: Bu teoride kretler bölgesinin basınca maruz kalmasının bir sakıncası olmadığı esasına dayanır. Şüphesiz bu durumda kretleri öreten mukoza tabakasının sağlıklı ve sert olması gerekir. Bu fikir teorinin mukokompresif kısmıdır. Yumuşak kısımlar ve labil kret bölgelerinde ise dokular hiç yer değiştirmeden istirahat halinde kaydedilmelidir. Bu da teorinin mukostatik kısmıdır.(1) Ölçü alındıktan sonra BOXING (kutulama) işlemine geçilir. Son ölçülerin sert alçı ile dökülerek ana modellerin elde edilmesi, protetik diş hekimliğinin önemli bir bölümüdür. Çünkü bu aşamada yapılacak hata ölçü kenarlarının bozulmasına sebep olabilir. Kutulama işlemi yapılmadığı takdir de karşılaşılacak problemler şunlardır: -Kerr ile elde edilen vestibül kıvrımları alçı modele yansıtılamayabilir, -Model kenarları kırılabilir, -Model yüksekliği ve paralelliğinin ayarlaması zorlaşır. 7

16 Daha sonra sert alçı ile modelin elde edilmesi aşamasına geçilir. Bu aşamada alçının kalitesi, döküm aşamasında hava kabarcığı oluşturulmaması, alçının kıvamı önemlidir. Daha sonra modele uygun bir kaide plağı yapılır. Kaide plağı termoplastik maddeden yapılmamalıdır. Çünkü plağın denenmesi ve dişli prova sırasında deformiteler oluşur ve bitimde adaptasyon problemleri oluşabilir. Ayrıca kaide plağının kalın olmaması gerekir. Aksi takdirde diş dizimi esnasında problemlerle karşılaşılır. Kaide plağı yapıldıktan sonra kaidenin hasta ağzında denenmesi aşamasına geçilir. Protez kaide plağının kenarlarının çevre dokularının fonksiyonel hareketlerine uyacak şekilde düzeltilmesi için Herbst testleri uygulanır. (1, 2, 24) (Bu testler protezin bitim aşamasında karşılaşılan problemler de anlatılacaktır). Kaide plağı ağızda denendikten sonra sırada tam protezlerde kayıtların (vertikal ve horizontal) alınması ve bunların artükülatöre aktarılmasına sıra gelir MAKSİLLO-MANDİBULER İLİŞKİ KAYDI Dikey ve yatay çene ilişkilerinin saptanmasında çok değişik yöntemler vardır. Hekim, hastanın genel ve ağız içi durumuna göre; bu yöntemlerden birini veya birkaçını tercih edebilir. Burada tam protezin başarısı için önemli olan, çene ilişkilerinin fizyolojik sınırlar içinde en doğru şekilde saptanmasıdır. Maksillo-mandibuler ilişkileri doğru belirlenmiş tam protezli hastaların TME lerinin oldukça iyi korunduğu yapılan araştırmalarda belirtilmiştir(1) Dikey Boyut Dikey boyut normalden yüksek veya düşük saptandığında, bazı sorunlar ortaya çıkabilir Dikey Boyut Yüksek Saptanmışsa 1. Kas tonusunun artışına bağlı olarak çenelerde yorgunluk oluşur. 2. Kas tonusunun artmasıyla tükrük kontrolü zorlaşır ve ağız köşelerinde birikir. 3. Bazı sesler (s,ç,j,v ve f) yanlış telafuz edilir 4. Masseter bölgesinde ağrı oluşabilir 5. Önceleri var olmayan çeneleri sıkma ve gıcırdatma alışkanlıkları doğabilir. 6. Protezin stabilite sorunu ortaya çıkar. 8

17 7. Çiğneme etkinliği azalır. Çünkü, çiğneme kuvveti belirli bir boyutta maksimuma ulaşır. 8. Aşırı basınç ve buna bağlı mukoza iritasyonu sonucunda kemik dokusunda rezorpsiyon artabilir. 9. Porselen diş kullanılmışsa dişler birbirine çarparak ses çıkartır. 10. Alt yüz yüksekliği artacağından, estetik bozukluklar ortaya çıkabilir. 11. Posterior bölgede açıklık artar ve protezin öne doğru hareket eğilimi artar 12. TME de rahatsızlıklar oluşabilir. (kondil başı, tüberkülüm artükülare üzerine kayacağı için) 13. Nötral bölgenin boyutları da etkilenir. Bu bölgenin genişliği dikey boyut arttıkça artacaktır.(1,10, 11, 12) Dikey Boyut Düşük Saptanmışsa 1. Kas tonusunun azalmasına bağlı olarak yüz dokuları gevşer ve hasta yaşlı görünür. 2. Aynı nedenle yanak ısırması ortaya çıkar. 3. Çene ucu buruna doğru yaklaşır ve ileri doğru çıkar. 4. Dudaklar dolgunluğunu kaybeder, neredeyse çizgi şeklini alır 5. Konuşma bozuklukları oluşur. 6. Ağız köşelerinde iltihabi karakterde lezyonlar oluşur. 7. Çiğneme kuvvetleri azalır. 8. Ağız boşluğu küçülmüş olacağından, dil geriye çekilir ve aşağı düşer. Dolayısıyla yutkunma ve solunum güçlükleri doğabilir. 9. Ön açıklık oluşur ve protezlerin geriye doğru hareketini arttırır. 10. Temporal, masseter ve medial pterigoid kaslar hipotonik duruma geçerken, lateral kasın hipertrofik duruma geçer. 11. TME de ağrı, rahatsızlık hissi, işlev sırasında anormal ses ve baş ağrısına rastlanabilir. 12. Nötral bölgenin boyutunun da değişiklik olur.(1, 11, 13) Bu tip sorunlarla karşılaşmamak için, dikey boyutun doğru bir şekilde saptanması ve hekime yardımcı olacak bir takım kontrol testleri yapılmalıdır. Bunlar: 1. Yüz desteğinin ayrıntılı bir kontrolü 9

18 2. Alt çene dinlenme konumundayken, şablonlar arası uzaklık miktarının gözlenmesi. 3. Alt çene dinlenme konumunda ve mum şablonlar değimdeyken (kapanış konumu) yüzde oluşturulan noktalar arası uzaklığın ölçülmesi 4. Islık sesinin katıldığı harfler içeren (j,s,ş,z) kelimelerin hastaya telaffuz ettirilmesi şeklinde belirtilebilir.(1) Dikey boyutun saptanmasında günümüzde birkaç yöntemi bir arada kullanmaktayız. Bunlardan en yaygın olanı Niswonger in dinlenme konumu-iki nokta yöntemi ve Silverman ın en yakın konuşma aralığı dır. Dikey boyut saptanırken; I. Ağıza iyi uyum gösteren kaide plakları ve klinik kontrolleri yapılmış üst ve alt mum duvarlar hastanın ağzına yerleştirilir. II. Her iki mum duvar ağızda iken, küçük azılar bölgesinde kaide plaklarının vestibül kısmı üzerine başparmaklarımızı yerleştirerek, hastanın dilini damağına değdirmesi veya yutkunarak çenesini kapatması sağlanır. III. Üst mum duvar çeşitli düzlemlere göre ayarlanmış olduğundan, erken değimler sonucu yapılması gereken düzeltmeler alt mum duvarda yapılır ve her yerde eşit değim sağlanılır. IV. Hasta koltukta dik oturtulur ve hasta başı, başlığa dayanmamalıdır. V. Hastaya dudaklarını yalaması, daha sonra m sesini çıkartıp, dudaklarını hafifçe değimde tutması söylenilir. Bu durumda, dudaklar hafifçe aralanıp, mum duvarlar arasındaki dinlenme aralığı gözlenir. Bu aralık 2-3mm olmalıdır. VI. Dikey boyuttan tam emin olamıyorsak yüksek saptamaktan ise biraz düşük saptamak daha uygun olacaktır.(12, 13) Sentrik ilişki Dişsiz Ağızlarda Sentrik İlişki Kaydını Etkileyen Etkenler Destek dokuların rezilyensi Kaide plağının stabilitesi Hastanın postürü Uygulanan basıncın karakteri 10

19 Kullanılan teknik Diş hekimin becerisi Hastanın sağlığı ve uyumu Alt üst çene ilişkisi TME ve nöromusküler mekanizma Alveol kretlerin özellikleri ve boyutları Dilin büyüklüğü ve konumu Hekim hastanın sentrik ilişkisini kaydeder iken bazı temel kurallara uymalıdır.aksi takdir de sentrik ilişkinin kaydı ve aktarımı aşamasında problemle karşılaşılır ve hastanın stomatognatik sisteminde bozukluklar oluşabilir.bu ilkeler: Dikey boyut değişince sentrik ilişkisi de değişir. Sentrik ilişki saptanmasından önce gerekli ise, hastaların çenelerini kontrol eden kaslar için gevşetme egzersizleri yaptırılabilir. Başın konumu, sentrik ilişki kaydını etkileyebilir. Sentrik ilişkinin kaydı, hasta kapanışta en az basıncı uygularken yapılır. Sentrik ilişki kaydı tekrarlanabilmelidir. Hastanın alt çenesi kuvvet uygulanarak geriye götürülmemelidir. Çünkü bu durum fizyolojik olmayan ilişkilerin saptanması ile sonuçlanabilir. Aynı şekilde TME de ağrı olan bir hastada da sentrik ilişki lokalize edilmemelidir. Sentrik ilişki kaydı yapılmadan önce çene yüz kaslarında ağrısı olan hastada bu rahatsızlığın giderilmesi gerekir. Eğer hekim tanı aşamasında bu durumu atladıysa kayıtların hatalı olmasına neden olacaktır(30) Sentrik ilişki kaydı sırasında, kaide plaklarının dokulara tam olarak oturması gerekir Kaide plaklarının kalın yapılmamalıdır. Kaide plakları termoplastik olmayan bir malzemeden yapılmış olmalı ya da şellak plaklar güçlendirilmelidir. Oklüzyon mumlarının labial, bukkal ve lingual konturları sentrik çene ilişkilerinin doğru saptanmasını etkileyebilir. Oklüzyon mumlarının şekli, doğal dişlerin ve çevre dokuların durum ve şekillerine uyduğu zaman çene ilişkilerinin net saptanması mümkün olur. Sentrik ilişki, tüm oklüzal değim değerlendirmelerinde anahtar konumdur 11

20 Sentrik ilişki, çiğneme işlevi sırasında ulaşılan son nokta değildir. Maksimum interkuspidasyon, sentrik ilişkinin 0,2-0,5 mm önünde olabilir. Sentrik ilişki ile maksimum interkuspidasyon, sağlıklı kişilerde çakışmamalıdır.. Tam protezlerin yapımında sentrik ilişki de serbestlik sağlanmalıdır. (protez bittikten sonra dişlerdeaşındırmalar yapılarak.). Sentrik ilişki TME normal olduğu ve dengesiz kas aktivitesi olmadığı sürece, değişmez ve tekrarlanabilir bir konumdur. Sabit menteşe ekseni kaydı veya gotik ark çizimiyle sentrik elde edilecek ise bu verilerin, her zaman normal sentrik ilişkiyi göstermediği unutulmamalıdır. Çünkü kas kasılmaları ve ligamentlerden kaynaklanan düzensiz ve yanlış rehberlikler yanlış kayıtlara neden olabilir. Çiğneme kaslarındaki ağrı, gotik ark ile elde edilen kayıtlarda sapmalara neden olacaktır. Tam protezin başarısı için, bu sorunun giderilmesi gerekmektedir. (1, 14, 15) Hastada sentrik ilişki saptanırken şu yöntemler kullanılabilir: 1. Hastaya çene kaslarını gevşetmesi söylenir ve hekim hastanın çenesini tutarak aşağı ve yukarı hareket ettirir. Böylece alt çeneyi sentrik konumuna götürmek kolaylaşır. 2. Hastaya çenesini gevşetmesi ve geri çekerek arka dişler üzerinde yavaşça kapatması öğretilir. 3. Hastaya alt çenesi önce ileri ve hemen sonra geri çekmesi söylenir ve bu hareket tekrar ettirilir. 4. Hastaya üst çenesi ileri götürülmesi ve çenesini kapatması söylenir. 5. Hastaya yutkunarak alt çenesini kapatması söylenir. 6. Hastanın başı geriye yatırılır ve çenenin sentrik ilişkiye gelmesi sağlanır. 7. Hastanın dilinin ucunu,üst kaide plağının arka tarafına değdirmesi istenir. Bu durumda, alt çenenin sentrik ilişkiye gelmesi kolaylaşacaktır. Ancak, bu harekette ağız tabanı yukarı kalkacağından, alt kaide plağının yer değiştirmesi söz konusu olabilir. (1, 2, 15) 12

21 MAKSİLLO-MANDİBULER İLİŞKİLERİN ARTİKÜLATÖRE TAŞINMASI Hasta ağzında sentrik ilişki konumunda sabitlenen mum duvarlar hastanın komissurlarına zarar vermeden çıkartıldıktan sonra çene hareketlerini taklit edebilen artikülatöre aktarılmalıdır(1) Hastaya göre alınan dikey ve yatay kayıtların bozulmadan artikülatöre yansıtılması için, hekim ve teknikerin dikkatli bir şekilde çalışması gerekir. Alt ve üst alçı modelleri fazlalıklarına dikkat edilmezse, doğru olarak saptanan dikey boyut, sentrik ilişki artikülatöre alınırken hatalı olacaktır. Bu yüzden, alt ve üst modellerin arkaları birbirine kesinlikle değim yapmamalıdır. Sentrik ilişkinin ağızdaki kaydı ne kadar iyi yapılmış olursa olsun, eğer artikülatörün vidaları gevşek veya aşınmış ise, oklüzyonun hatalı olacaktır. Mum duvarlar kapanış halinde iken birbirlerine tam değmelidir. Modellerin bağlanması halinde bu kapanış bozulmamalıdır. Mum termoplastik bir madde olduğu için sıcak havalarda erime olasılığı düşünülmelidir. Ayrıca, laboratuara taşınma sırasında deforme olmaması için gereken dikkat gösterilmelidir.(1, 2) DİŞ SEÇİMİ: Özellikle dişlerini uzun süre önce kaybetmiş; dişlerinin rengi, büyüklüğü ve şekli ile ilgili anıları zayıflamış total dişsiz hastalarda diş seçimi büyük bir sorundur. Bu noktada hastanın fotoğrafı, düşünceleri ve daha güvenilir bir kriter olarak hekimin görsel bakışı ve bazı parametreler (okluzal-insizal uzunluk, genişlik, renk ve form) ile diş seçimi yapılır. Ön grup dişlerin seçiminde özellikle renk büyüklük ve şekil dikkate alınmalıdır. Arka grup dişlerin seçimi ise, destek dokuların korunması ilkesi açısından, dişler yapıldıkları malzemeye göre seçilmelidir. Yapay dişler, üretici firmalar tarafından 13

22 porselen ve akrilik rezin esaslı olarak üretilmektedir. Olgunun durumuna göre; porselen, akrilik ve ikisinin birlikteliği olarak diş seçilebilir. Alveol kemiğinin, mukozanın ve TME nin sağlığını korumak ve gerekiyorsa rehabilitasyonunu sağlamak açısından kullanılacak arka dişlerin okluzal morfolojiside çok önemlidir.(1, 6) Diş seçiminde etkili faktörler aşağıdaki gibi sıralanabilir: 1. Hasta üzerinde dişleri seçerken; hekim, hasta ve ışık kaynağı birbirine göre daima sabit durumda olmalıdır. Hastanın başı değişik pozisyonlarda olursa, gerek cildinin gerekse dişlerinin rengi büyük oranda değişebilir. Ayrıca, hastanın ve ışık kaynağının durum değiştirmesi yüzün görünümünü de etkiler. 2. Parlak bir cismin imajı retina üzerine düştüğü zaman ilk anda verilen karar çok önemlidir. Çünkü biraz zaman geçince, yorgunluk oluşur ve renk algılanması değişir. Renk seçiminde daima ilk izlenim doğrudur. Seçim uzun sürecek olursa, renk uyumunu elde edebilmek çok güçleşir. 3. Işıklandırmanın şiddeti de rengi etkileyen bir faktördür. Işıklandırmanın şiddeti değişince retinanın rölatif olarak duyarlılığı da değişir. Buna Purkinje Etkisi denir. Yani, kısa dalga uzunlukları için (menekşe, mavi, yeşil) retina duyarlılığının artması, pratikte bakıldığın da ise bunun anlamı bu tür renkler daha iyi algılanır; uzun dalga uzunlukları için (sarı, portakal, kırmızı) azalması, pratikte ise bunun anlamı bu tür renklerin daha az dikkat çekmesidir. Yeterli olmayan bir ışık altında bu renklere sahip dişler daha az dikkat çeker. Bu koşullar altında soğuk renkli dişler tercih edilmelidir; sıcak renk seçiminden kaçınılmalıdır. Aksi takdirde dişler normalin altında bir görünüm sergilerler. 4. Işığın kalitesi de bu konuda etkili bir faktördür. Renk seçimi gün batımından sonra fluoresan ve ampul ile ışıklandırma altında seçilmemelidir. Çünkü bu ışıklar gölgelenmeye sebep olur ve yanlış renk seçimine sebep olabilir. Gün ışığı gibi homojen bir ışık altında renk seçimi yapılmalıdır. 5. Hastanın yüzünde özellikle dudaklarında aşırı makyaj olması halinde renk algılanması bozulur ve yanlış renk seçimi yapılabilir.(6, 7, 8) 14

23 Dişlerin büyüklü de, yüz ile dişlerin uyumunu ve dolayısıyla protezin güzel görünmesini etkileyen çok önemli bir faktördür. Başka bir deyişle diş büyüklüğü, yüz büyüklüğü ile orantılı olmalıdır. Şüphesiz renk, şekil ve dizim gibi faktörler de dişlerin büyük veya küçük görünmesine sebep olabilirler: Örneklendirmek gerekirse; aynı büyüklükteki daha açık renkli bir diş, koyu olana göre daha büyük gibi gözükür. Vestibül yüzü konveks olan bir diş, aynı büyüklükte düz yüzeyli bir dişe göre daha küçük gözükür. Aynı büyüklükteki düzgün yüzeyli bir diş, girintili çıkıntılı bir yüzeye sahip olan dişe göre daha küçük gözükür. Daha ön tarafa dizilmiş dişler,biraz geriye dizilmiş dişlere göre daha açık renk ve daha büyük gözükürler. Yapay dişlerin seçinde antropolojik ölçümler çok faydalı olmaktadır. Filtrum genişliği, üst birinci kesicilerin genişliklerinin toplamına eşittir. Üst birinci kesici dişin genişliği, burun genişliğinin ¼ üne eşittir. Üst birinci kesicinin genişliği, filtrum genişliğinin ½ sine eşittir Üst birinci kesicinin genişliği, zigomalar arası genişliğinin 1/6 sına eşittir. Üst ikinci kesici dişin genişliği, yüz genişliğinin 1/22 sine eşittir. Üst kanin genişliği, yüz genişliğinin 1/19 una eşittir. Üst birinci kesicinin boyu, yüz yüksekliğinin 1/20 sine eşittir. Üst ön dişlerin mesio-distal boyutlarının toplamı, zigomalar arası mesafesinin 1/3 üne eşittir. Genel olarak ön dişlerin şeklinin yüzün şekli, rengi ve büyüklüğü ile uyum içinde olması gerekir. Yüz ve diş şekilleri arasında mutlak bir korelasyon vardır ve ön dişlerin seçiminde buna uyulması şarttır. Bu uyumun sağlanabilmesi için yüz öncelikle belirli bir geometrik şekle oturtulur ve dişlerin de aynı geometrik şekilde olması öngörülür yılında Dr. James Leon William yüz tiplerini 3 grup altında toplayarak ovoid, kare ve üçgen (incelen) şekillerine uygun diş seçiminin gerekliliğini belirtmiştir. 15

24 Yapay diş malzemesi seçimi ve yapılan hatalar (2,58) Porselen yapay dişlerin özellikleri ve uyulması gereken kurallar 1. Porselen dişler genel olarak daha canlı ve daha estetik bir görünüme sahiptir. Yapımları esnasında aynı diş üzerinde çeşitli renklendirmeler ve doğal dişlere benzeyen uygulamalar yapılabilir. 2. Porselen dişlerin dirençleri çoktur ve bu nedenle aşınmaları söz konusu değildir. Bu özellikleri oklüzyon dikey boyutunun korunmasına yardım eder. Ancak dikey boyut yanlış (özellikle yüksek saptandığı vakalarda) saptandığı vakalarda olumsuz sonuçlar doğuracaktır. Porselen dişler aşınmayacağına göre, dikey boyutu normale indirmek için alveol kretlerini rezorbe etmeye başlar. 3. Porselen dişler çiğneme basınçlarını absorbe etmez ve doğrudan doğruya kretlere iletir. Kretleri rezorbe olmuş yaşlı insanlarda veya kemik dokusu rezorbe olmaya meyilli kişilerde porselen diş kullanımı protezin tutuculuğunu ve hasta konforunu olumsuz etkilemektedir. 4. Porselen dişler sert olduğu için hastaların çiğneme etkinlikleri daha üstündür. 5. Porselen dişlerin renkleri değişmez. Çünkü boya almazlar ve çeşitli besinlerden, çay ve nikotin lekelenmelerinden etkilenmezler. Yani renkleri stabildir. Bu noktada hastada psikolojik olarak protezlerinin her zaman temiz olduğu düşüncesi oluşabilir ve hasta protezinin hijyen kontrolünü aksatabilir. Hekim protezlerin temizliğine hastanın dikkatini mutlaka çekmelidir. 6. Porselen dişlerin yemek yerken veya konuşma esnasında ses çıkarması söz konusu olabilir. Porselen dişlerinin ses çıkarmasının esas olarak şu iki sebebi vardır: Dikey boyutu yüksek, özellikle freeway space çok az ise. Alt alveol kretleri aşırı rezorbe ve protezin retansiyon ve stabilitesi çok az ise.(1, 30, 53) Plastik yapay dişlerin özellikleri ve uyulması gereken kurallar Genel olarak plastik dişlerin porselen dişlerden daha az estetik olduğu düşüncesi vardır. Ancak bu eski bir düşüncedir. Günümüzde o kadar mükemmel plastik dişler imal edilmektedir ki, Bunları daha az estetik diye nitelendirmek mümkün değildir. 16

25 1. Teorik olarak plastik dişlerin, porselen dişlere oranla aşındı söylenebilir. 2. Plastik dişlerin basınçları absorbe etme özelliği vardır. Böylece darbelerin şok etkisini ortadan kaldırır ve çiğneme yükünün alveol kretine tam olarak iletilmesini engeller. Onun için alveol kreti aşırı rezorbe olmuş/olmaya meyilli veya inca mukozalı ve tedaviye yanıt vermeyen kronik iltihaplı mukozaları olan hastalarda plastik dişlerin kullanılması önerilir. 3. Plastik dişlerle hastalar, porselen dişler kadar etkili çiğneyemezler. Fakat günümüzde plastik dişler hemen hemen aşınmayacak kadar sert yapılabildiklerine göre, normal koşullarda bu durum söz konusu değildir. 4. Kuramsal olarak plastik dişlerin boya alması ve renklenmesi söz konusudur. 5. Plastik dişler ses çıkarmazlar. Bu nedenle böyle durumların ortaya çıkmasının olası olduğu vakalarda plastik dişler tercih edilmelidir. 6. Plastik dişler porselen dişlere oranla daha esnektirler. Ancak bu özelliğe güvenilerek muflanın açılması sırasında dikkatsiz davranma sonucu plastik dişlerde de kırılmalar söz konusu olabilir. 7. Plastik dişlerinin kaide maddesine bağlanmaları kimyasaldır. Gerek dişler gerekse kaide plağı aynı kimyasal yapıdadır. Bu nedenle kaide plağına bağlantıları daha iyidir. Ancak plastik dişlerin de bir bütün olarak yerlerinden çıkması, bazı durumlarda söz konusu olabilir. Bunun için dişlerin taban kısımlarının laklanmaması ve kole kısımlarının biraz möllenip pürüzlendirilmesi gerekmektedir. 8. Plastik dişlerin gerektiğinde möllenerek şekillerinin değiştirilmesi ve yerine oturtulabilmesi için belirli yerlerinden madde alınması kolaydır. Böylece hem okluzyonun uyumlandırılması hem de kesici kenarlarının karakterize edilmesi kolayca mümkün olabilir. 9. Bazı doğal dişler kendilerine ait bazı estetik özelliklere sahip olabilir. Dişlerin yapımı sırasında çeşitli boyamalarla bu özellikler taklit edilebilir. 10. Plastik dişler daha hafiftir. Ancak bu durum üst protez için avantaj sağlarken alt protez için dezavantaj olabilir. 11. Plastik dişlerin ısı karşısında genleşmesi aynen akrilik kaide plağınınki kadar olduğundan protezlerin polimerize edilmeleri için kaynatılması soğutulması sırasında bir stres oluşması söz konusu değildir. 12. Plastik dişler göreceli olarak daha ucuzdur.(1, 30) 17

26 DİŞLİ PROVA Tam protezlerin gerek laboratuar, gerek klinik seanslar içerisinde dişli prova son derece önemli bir seanstır. Çünkü hataların saptanabileceği ve düzeltme olanağı olan son seans budur. Hekim laboratuardan gelen ve artikülatör üzerinde bulunan dişli prova aşamasındaki protez için hastanın ağzına takılmadan elinde karar verilmemelidir. Çünkü protezin ağız içindeki görüntüsü tamamen farklı olabilir Dişli Provada Ortaya Çıkan Sorunlar: Estetik sorunlar Üst dudağın kabarması: Ön dişler çok öne dizilmiştir. Doğal kavis şekli çok geniş ve öne doğrudur. Dişlerin labial eksen eğimleri hatalı olarak dizilmiştir (birinci kesici dişlerin, kesici papilden itibaren en çok 8 mm öne dizilmesi gerekir) Ön labial çilalı yüzeyi kesimi çok kalın yapılmıştır. Üst dudağın içeri çökmesi: Üst ön dişlerin çok içeri ve krete yakın disilmesi Hastanın alveol kavsinin çok dar ve içeri doğru olması, dikey boyutunun yeterli olmaması. Bu durumu önlemek için: Dişler kretin dışıma dizilmelidir. Kesici papilden 8mm önde olmalıdır. Aşırı örtülü kapanış: İleri itim miktarı azaltılmıştır Dikey boyut biraz alçaktır. Alt ön dişler tam kret üzerine dizilmemiştir ve biraz uzun boylu dişler kullanılmıştır. 18

27 Aşırı örtülü kapanış tam protezlerde kontrendike bir durumdur. Bunu azaltmak için alt dişlerin labial kesici kenarları ve üst dişlerin de palatal kesici kenarları biraz möllenmelidir. Dar bir kavis: Dizime ileri itimin az verilmiş olması Gerekli genişlikte kavis diziminin yapılmamış olması. Dikey boyut yeterli olmayabilir Özellikle küçük azılar ve tüm dişler tam kret üzerinde olabilir. Köpek dişleri ağzın köşelerine doğru yerleştirilir. Dişler kretler üzerinde özgün yerlerin dizilir. Birinci küçük azılar estetik nedenlerle kret dışına konulur. Çapraşık dişler: İleri itim az verilmiştir. Kavis gerekenden dardır ve her diş için yeterli yer sağlanamamıştır. Dişler kret üzerine dizilmeye çalışılmıştır ancak bu durumda ön dişler biraz kret dışına dizilmelidir. Dar dişler kullanılır ve proksimal yüzeyleri aşındırılır. Kaninin çok belirgin olması: Aşırı verilmiş ileri itim Kavis yeterli darlıkta uygulanmamıştır ve kanin bir bütün halinde ileride konumlanmıştır. Diş boyutları küçültülmelidir. Ön dişlerin çok gözükmesi: Okluzal düzlem alçaktır ve ileri itim fazladır. Kavis şekli geniştir ve dikey boyut fazladır. Dişler krete uzak dizilmiştir. Aşırı örtülü kapanış genel olarak tam protezlerde kontrendikedir. Dişler düzgün olmayan Bir şekilde dizilir, üst ikinci kesiciler Biraz içeri yerleştirilir. 19

28 Azı dişlerinin çok görünmesi: Oklüzyon düzlemi alçaktır. Dikey boyut yüksektir. Birinci küçük azılar kreten uzaklaşmış olabilir bu durumda tam kret üzerine konulur. Daha geniş ön dişler kullanılmaldır. Dişlerin koyu renk olması: Kavis biraz geniş olacak şeklide dizim yapılır. Dişler öne alınır ve daha çok ışık yansıtacak şekilde eksen eğimleri ayarlanır. Dişler daha açık renk seçilir. Dişlerin beyaz seçilmiş olması ve çok düzgün dizilmesi: Oklüzyon düzlemi biraz yükseltilir. Kavis biraz darlaştırılır. Lateraller içeri alınır. Koyu dişler seçilir. Kaide plağının çok görünmesi: Okluzyon düzlemi alçaktır. Kısa dişler seçilmiştir. Yüzün sarkması: Dar kavisli dizim ve alçak dikey boyut uygulanmıştır. Kas tonusu azalmış olabilir. Dişler, yumuşak dokulara daha sıkı bir destek verilecek şekilde dizilir.(2, 18, 19) Teknik Sorunlar 1. Dikey boyut: Hekim burada hem okluzal hem de dinlenme konumu dikey boyutunu kontrol etmeli ayrıca konuşma aralığının yeterli olup olmadığını gözlemelidir. Dikey boyutun yanlış saptanmış olması hemen hasta başında 20

29 düzeltilebilecek bir şey değildir. Doğru olan dikey boyutta ve sentrikte yeniden dizim yapmak gerekir. 2. Okluzal düzlemin yeri: Alt kretlere fazla yaklaştırılmış bir çiğneme düzlemi olduğu zaman, üst azılar kesiminde gülünce çok miktarda akrilik gözükecek ve bu da, estetik açıdan sakınca doğuracaktır. Bu olgu, estetik prova esnasında ortaya çıkar. Fakat yine de çiğneme düzleminin yeri ve Camper düzlemin paralel olup olmadığı kontrol edilmelidir. 3. Sentrik ilişki: Hastanın alt çenesine, fizyolojik sentrik ilişki konumunda kapattırırken, alt kaide plağının kaymamasına çok dikkat etmek gerekir. Onun için gerekirse, alt kaide plağı her iki taraftan tutularak kapanış kontrol edilmelidir. Sentrik ilişkide bir yanlışlık varsa yapılacak işlem, alt azıları çıkarmak, bu kesime biraz yüksekçe seviyede mum koymak ve hastadan yeni bir sentrik ilişki almaktır. Bu durumda dişli prova, başka bir seansta tekrar edilmelidir. 4. Sentrik okluzyon: Hasta alt çenesini sentrik ilişki konumuna getirdiği zaman, alt ve üst tüm dişler arasında normal ilişkiler ve en çok sayıda değim olmalıdır. Bu konuda görülebilen bir sapma, ya sentrik ilişkinin hatalı olmasından, ya alt kaide plağının kaymasından veya dizinimin yanlışlığından kaynaklanıyor olabilir. Çok küçük hataların sonradan aşındırma yoluyla düzeltilmesi olanaklıdır. 5. Durağanlık kontrolü: Klinikte çene kapalıyken sima spatülü ekseni doğrultusunda oynattırıldığında dişler aralanıyorsa (Cristiensen kontrolü) a-basınçlı ölçü alınmamıştır. b-kaide plaklarının uzun süre hastanın ağzında kalması durumunda kullanılan madde termoplastik olduğundan şekil değiştirecektir. c-kaide plağında çatlak varsa esner ve açık kapanış olmasına neden olur.(59) 6.Çeşitli Dengelerin kontrolü: Protruziv ve lateral dengeleri kontrol etmeli ve elde edilmeye çelışılan denge tipinin sağlanıp sağlanmadığı gözlenmelidir. Dişli prova da denge değimlerinin kontrolünde dişler yerinden çıkabilir. Çünkü mum üzerine dizilmiştir. 7.Konuşma kontrolü: Özellikle ön dişler hatalıysa bazı hallerde azılar yanlış dizilmiş ise ve üst kaide plağı aşırı kalın ise konuşma bozuklukları görülebilir.(1, 19) 21

30 Dişli prova, yapılmış olan tüm hatalardan dönebilmek için en son aşamadır. (2) LABORATUVARDA PROTEZİN BİTİRİLMESİ: Laboratuvar İşlemlerine Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Hatalar Laboratuarda diş dizimi tamamlandıktan sonra model, normal dişeti dokusunu taklit edecek tarzda mumla şekillendirilmektedir. Dişli provadan önce yeterli ve olması gerektiği şekilde yapılmamış bir biçimlendirme, sonradan gelişigüzel bir şekilde yapılacak ve protez yapıldıktan sonra bazı sorunların ortaya çıkmasına neden olacaktır. Bu nedenle, biçimlendirmenin dişli provadan önce yapılıp tamamlanması gerekir. Başka bir deyimle, kötü bir biçimlendirme, hem işlevsel hem de estetik gereksinimlere yanıt veremez. Biçimlendirme, küçük mum kitleleri eritilerek ve kısım kısım yapılmalıdır. Büyük parçalar halinde biçimlendirme yapılması ve spatül kızdırılarak uygulanması dişlerin yer değiştirmesine neden olabilir. Biçimlendirme konusunda, öncelikle kaidenin kalınlığı veya inceliği dikkate alınmalıdır. Gerekli yerlere mum doldurulur veya gerekli olan yerlerden mum kazınarak atılır. Kaide plağının kalın olması, iç pörozitenin ortaya çıkmasına neden olabilir. Normal koşullar altında, Biçimlendirme esnasında kaide plağının sınırları değiştirilmemelidir. Dişlerin kole kesimlerinde mum bırakılmamalı, Dişlerin arası iyice temizlenmeli, dişeti kabartıları taklit edilmeye çalışılmalıdır. Biçimlendirme hiçbir zaman abartılmamalıdır. Modellerin oklüzörden çıkartılmasında sonra kenarlarının ve taban kısmının alçı kesme makinesi ile düzeltilmesi ve muflaya girebilecek sınırlara indirilmesi gerekir. Modeli muflaya almadan önce, protezin kenar kısımlarının mumla doldurulması ve aralık bırakılmaması gerekir. Aksi halde muflaya alırken bunlardan içeri alçı sızabilir.(1, 2, 16) 22

31 Protezin estetik ve hijyenik yönden başarısını etkileyen porozite aşağıdaki nedenlere bağlı olarak ortaya çıkar: 1. İçinde akril hamuru bulunan muflanın yüksek ısıdaki su içine daldırılması 2. Protezin fazla kalın veya ince işlenmiş olması. 3. Akril hamuru içine su, yağ gibi yabancı maddelerin karışmış olması veya hekimin parnaklarının kirli olması. 4. Toz likit karışımının bulunduğu kabın ağzının açık tutulması. 5. Tozun likide oranla fazla karılması. 6. Likidin toza oranla fazla karılması ve karışımın hamur kıvamına gelmeden tepilmesi. 7. Mum modelin uzaklaştırılmasından sonra muflaya akrilin, mufla soğumadan tepilmesi. 8. Akril hamurunun geç tepilmesi. 9. Akril hamurun muflaya yeterince doldurulmaması ve muflanın iyi preslenmemesi (1, 20, 24) Tesviye ve Cila: Etrafındaki alçı kitlesinden ayrılan protezin tesviyesi eğer biçimlendirme iyi yapılmış ve iyi cins lak kullanılmış ise pek sorun oluşturmaz. Protezin kenar çapakları ve kaba tesviyesi taşlarla, metal veya karborondum möllerle giderilir. Bu işlem sırasında, kaide plağının sınırları kesinlikle bozulmamalıdır. Protez daha sonra kalından inceye doğru zımparalanır. Protezlerin son cila işlemi önce keçe ve arkasından siyah kıl fırça kullanılarak sulu pomza tozuyla yapılır. Pomzanın sulu olması ve akrilik kitlesinin ısıtılmaması, bir noktaya çok basınç yapılmaması ve daima yön değiştirilmesi gerekir. Sonra alkollü alçı karışımı beyaz kıl fırçayla uygulanır.(1, 2, 30) PROTEZLERİN HASTAYA TESLİMİ VE ÖNERİLER Protezlerin hastaya teslimi: Hekim bu seans için hastaya yeterli zaman ayrılmalı ve iş gerekli ciddiyetle ele alınmalıdır. Ve hastaya esas problemin bundan sonra başlayacağını söylemekten çekinmemelidir.(2) 23

32 Protezin hastaya teslimi seansında hekimin karşılaşacağı meseleler genel olarak hastanın fiziksel, fizyolojik ve psikolojik sıkıntılarını giderebilmektir. Fiziksel sorunlardan amacımız, protezler hasta ağzına takıldığı zaman dokularda herhangi bir travmaya neden olmaksızın fonksiyon görebilmesini sağlamaktır. Yani başka bir deyişle hasta protezini taktığı zaman herhangi bir yerde vurma, acı, aşırı basınç hissetmemelidir. Ve bu durum protez kullanımı sırasında da sabit kalmalıdır. Fizyolojik sorunların karşılanması protezlerin stomatognatik sistemle uyum içerisinde ve çevresindeki kas yapısına destek olacak tarzda olduğu takdir de mümkündür.(1, 32) Hastanın fiziksel ve fizyolojik sorunlarını karşılamak kolaydır. Fakat hastanın psikolojik sorunlarının üstesinden gelebilmek o kadar kolay bir iş değildir. Bu sebeble: Diş hekiminin hastasını öncelikle ikna etmeye çalışması gerekir; protezlere bir süre alıştıktan sonra daha rahat kullanılabilir. Diş hekimi protezlerin teslimi sırasında özellikle alt çene rezobe kretlere sahip hastalar, protezin oynayabileceğini ve protezlerle ısırmaktan çekinmemesi gerektiğini izah etmelidir. Hastaya protezlerin yapay organlar olduğu, onlardan doğal dişleri ile aynı hissi almasının mümkün olmadığı anlatılmalıdır. Hekim protezlerin en ufak ayrıntılarına kadar dikkat etmeli, en ufak bir problem olduğunda teslim seansını ertelemelidir.(1, 17) Bitirilmiş Protezlerin Hastaya Tesliminden önce Ağızda Son Bir Defa Denenmesi Bu seans sadece hekimi ilgilendiren bir seanstır ve hasta yeni protezlerini devamlı olarak takmadan ve eline aynayı alıp onu incelemeden önce, olası hataların düzeltilebileceği son seanstır.(2) Kontrol edilecek şeyler şöylece sıralanabilir: 24