implant öncesi alveoler kemiğin değerlendirilmesi, çene kemiklerindeki kist, tümör ve enfeksiyonların değerlendirilmesi, orofasiyal dokular ve TME yi

Transkript

1 Olgu TATLI, Sunumu/ KELEŞ, Case ESEN, Report ÖZTUNÇ UNİLATERAL KONDİLER HİPERPLAZİNİN KONİK IŞINLI BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ: İKİ OLGU SUNUMU VE LİTERATÜR DERLEMESİ EVALUATION OF UNILATERAL CONDYLAR HYPERPLASIA BY CONE-BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY: A REPORT OF TWO CASES AND REVIEW OF THE LITERATURE Makale Kodu/Article code: 250 Makale Gönderilme tarihi: Kabul Tarihi: Dt. Ufuk TATLI* Prof. Dr. Emin ESEN* Dt. Burcu KELEŞ** Doç. Dr. Haluk ÖZTUNÇ** ÖZET ABSTRACT Kondiler hiperplazi, kondil başı ve boynunda boyutsal ve morfolojik değişikliğe neden olan nadir görülen bir anomalidir. Maloklüzyon ve fasiyal asimetri gibi klinik bulgular kondiler hiperplaziyi işaret etse de kesin tanı için radyolojik değerlendirme esastır. Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (Cone Beam Computed Tomography, CBCT) kullanarak yapılan doğrusal ve açısal ölçümler ile maksilla veya diğer kafa-yüz kemiklerinin etkilenip etkilenmediği değerlendirilebilir. Bu makalede, kondiler hiperplazinin teşhis ve değerlendirmesinde CBCT nin etkinliği iki olgu eşliğinde rapor edilmiştir. Konik ışınlı bilgisayarlı görüntüleme, temporomandibular eklemin kemiksel anomalilerinin teşhisinde düşük radyasyon dozu, yüksek kalitede görüntü ve kapsamlı analizler sağlayan ekonomik bir alternatif sunmaktadır. Anahtar kelimeler: Kondiler hiperplazi, Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi, Temporomandibular eklem Kondiler hiperplazi, kondil başı ve boynunda boyutsal ve morfolojik değişlikliğe neden olan nadir görülen bir anomalidir. 1 Kondil başının yüzeyi fibröz kartilaj tabakası ile kaplıdır. Bu ince kartilaj tabakası önemli bir büyüme merkezidir ve bu tabakanın hasarı kondilin dismorfik büyümesine neden olur. Maloklüzyon ve fasiyal asimetri gibi klinik bulgular kondiler hiperplaziyi işaret etse de kesin tanı için radyolojik değerlendirme esastır. Temporomandibular eklem (TME) de sıklıkla kullanılan görüntüleme yöntemleri; bilgisayarlı tomografi (CT), manyetik rezonans görüntüleme (MR), artrografi ve direk grafilerdir. Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi Condylar hyperplasia is an uncommon malformation of the mandible involving change in the size and morphology of the condylar neck and head. Although the clinical findings such as malocclusion and facial asymmetry point to condylar hyperplasia, radiologic evaluation is essential. Linear and angular measurements made using the Cone Beam Computed Tomography (CBCT) software can provide information to determine maxillary or facial and skull bone involvement. This report presents two cases which illustrate the effectiveness of CBCT for the diagnostic evaluation of condylar hyperplasia. The cone-beam imaging offers a dose- and cost-effective alternative with highdetailed images and comprehensive analysis for the diagnosis of osseous abnormalities of the TMJ. Key words: Cone Beam Computed Tomography, Condylar hyperplasia, Temporomandibular Joint (Cone Beam Computed Tomography, CBCT) kullanarak yapılan doğrusal ve açısal ölçümler ile maksilla veya diğer kafa-yüz kemiklerinin etkilenip etkilenmediği değerlendirilebilir. 2 CBCT cihazlarının görüntüleme geometrisi, konvansiyonel CT cihazlarından farklılık gösterir. CT cihazlarında x-ışınları yelpaze şeklinde paralelleştirilerek gönderilirken, CBCT cihazlarında x- ışınları konik şekilde gönderilir. 3 CBCT nin avantajları ve dezavantajları tablo 1 de belirtilmiştir. CBCT nin diş hekimliğindeki kullanım alanları; ortodonti ve ortognatik cerrahi için tedavi planlaması, * Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş-Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı ** Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı 198

2 implant öncesi alveoler kemiğin değerlendirilmesi, çene kemiklerindeki kist, tümör ve enfeksiyonların değerlendirilmesi, orofasiyal dokular ve TME yi içeren gelişimsel anomaliler ve travmatik yaralanmaların değerlendirilmesini içerir. 4-7 CBCT cihazıyla kemik yoğunluğu ve Hounsfield unit (HU) ölçümleri de yapılabilir. HU birimi, CT değerlerinin ölçümü için standart ölçek olarak kabul edilmiştir. 8,9 HU değeri, farklı dokuların x-ışını absorpsiyon oranlarının ölçümünü sağlamaktadır. Böylece normal ve patolojik dokuların ayrımı yapılabilmektedir. 10 Kondiler hiperplazinin primer tedavisi cerrahidir. Ek olarak ortodontik tedavi de gerekebilir. Uygun tedavi yöntemi; hastanın yaşına, hiperplazinin şiddetine ve kondiler büyümenin devam edip etmediğine bağlı olarak değişmektedir. 11 Düzeltici osteotomi, deformitenin tekrarlama potansiyelini önlemek için, kemiksel büyüme sonlandıktan sonra yapılmalıdır Bu makalede, iki adet unilateral kondiler hiperplazi olgusu CBCT ile analiz edildi ve bu tür olgularda CBCT nin avantajları güncel literatür bilgisi eşliğinde vurgulandı. OLGU 1 sağlamak için, CBCT görüntüsü üzerinde sigmoid çentiğin alt sınırından geçen yatay bir hat çizildi ve bu hattın üstünde kalan kısım kondil olarak tanımlandı. Ölçümler bu alanda yapıldı (Resim 3). Maksiller ve mandibular orta hat sapmalarını belirlemek için referans bir çizgi oluşturuldu. Volumetrik görüntü üzerinde, sağ ve sol fronto-maksiller sütürler arasında uzanan yatay bir hat oluşturuldu. Bu yatay hattın ortasından dik olarak ikinci bir hat oluşturuldu. Maksiller ve mandibular orta hat sapmaları bu dikey çizgi referans alınarak ölçüldü (Resim 4). Mandibular orta hattaki sapma sağ tarafa 2.1 mm, maksiller orta hattaki sapma sol tarafa 1.1 mm olarak ölçüldü. Sağlam ve hiperplazik kondillerin boyutsal kıyaslaması Tablo 2 de belirtildi. Hiperplazik kondilin, sağlam kondilden 1.63 kat daha büyük olduğu saptandı. Kondillerin HU değerleri Tablo 3 de kıyaslandı. Hiperplazik kondilin HU değerinin sağlam kondilin 1.1 katı olduğu saptandı. Fasiyal görünüm ve maloklüzyonun düzeltilmesi için, hastaya ortodontik ve ortognatik cerrahi tedaviler önerildi. Hasta operasyon konusunda Ağız-Diş-Çene Cerrahı tarafından bilgilendirildi, fakat olası komplikasyonlar nedeniyle hasta tedaviyi kabul etmedi. 29 yaşındaki kadın hasta; yüzde asimetri, dişlerde maloklüzyon ve sağ TME bölgesinde ağrı şikâyeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın medikal anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığı olmadığı öğrenildi. Klinik muayenede, mandibulanın sağ tarafa deviasyonu nedeniyle fasiyal asimetri saptandı. Hastanın maksimum interinsizal ağız açıklığı 28 mm olarak ölçüldü. Ağız-içi muayenede; sol tarafta angle sınıf 1 molar ilişkisi, sağ tarafta sınıf 2 molar ilişkisi ve posterior çapraz kapanış (cross-bite) saptandı. Hasta, eklem bölgesindeki ağrıların yaklaşık 10 yıl önce başladığını ve şikâyetlerinin zamanla arttığını belirtti. Panoramik radyografta, mandibular sağ ramus bölgesinde asimetri gözlendi. Diğer yandan kondil başı ve glenoid fossa bölgeleri net olarak görüntülenemedi. CBCT (E-40R HF X20P L, Iluma, Imtec Corp., Ardmore, Oklahoma, ABD) tetkikinde sağ tarafta unilateral kondiler hiperplazi saptandı (Resim 1 ve 2). CBCT yazılımı (Iluma Vision, V , Imtec Corp. Oklahoma, ABD) kullanılarak ileri analizler yapıldı; kondillerin çevre uzunlukları ve HU değerleri ölçüldü, maksiller ve mandibular orta hat sapmaları belirlendi. Kondil olarak tanımlanan alanın standardizasyonunu Tablo 1. CBCT nin avantajları ve dezavantajları. CBCT nin Avantajları 1. Radyasyon dozu düşüktür. 2. Işınlama süresi kısadır. 3. Dokuların dansitesi belirlenebilir boyutlu rekonstrüksiyon özelliği vardır 5. Görüntülerde distorsiyon veya magnifikasyon gözlenmez. 6. Sık aralıklı kesitler (0.1 mm ye varan) elde edilebilir 7. Yüksek görüntü çözünürlüğü (submilimetrik düzeylerde piksel çözünürlüğü) vardır Tablo 2. Kondil boyutlarının kıyaslanması CBCT nin Dezavantajları 1. Cihazın maliyeti yüksektir. 2. Metalik nesnelere bağlı olarak artifakt oluşur. Hasta-1 Hasta-2 Hiperplazik Sağlıklı Hiperplazik Sağlıklı Kondil çapı (mm) Hiperplazik kondil çapının sağlıklı kondil çapına oranı 199

3 Tablo 3. Kondillerin HU değerlerinin kıyaslanması HU değeri Hasta-1 Hasta-2 Hiperplazik k. Sağlıklı k. Hiperplazik k. Sağlıklı k. Minimum Maksimum Ortalama Hiperplazik kondilin sağlıklı kondile oranı ( ortalama değerler) Resim 1.C. Hiperplazik kondilin 3 boyutlu volumetrik görüntüsü. Resim 1.A. Hastanın sağ lateral volumetrik (3-D) görüntüsü. Kondildeki hiperplazi bariz olarak izleniyor. Resim 1.D. Sağlam kondilin 3 boyutlu volumetrik görüntüsü. Resim 1.B. Hastanın sol lateral volumetrik görüntüsü. Resim 2.A. Hastanın aksiyal kesit görüntüsü. Siyah ok: Hiperplazik kondil. Beyaz ok: Sağlam kondil. 200

4 OLGU 2 Resim 2.B. Hastanın koronal kesit görüntüsü. Beyaz ok: Hiperplazik kondil. 30 yaşındaki erkek hasta fasiyal asimetri nedeniyle kliniğimize yönlendirildi. Hastanın medikal anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığı olmadığı öğrenildi. Ağız-dışı klinik muayenede mandibulanın sağ tarafa deviasyonu nedeniyle belirgin fasiyal asimetri gözlendi. Hastanın maksimun interinsizal ağız açıklığı 43 mm olarak ölçüldü. Ağız-içi muayenede; sol tarafta angle sınıf 3 molar ilişkisi, sağ tarafta sınıf 2 molar ilişkisi ve posterior çapraz kapanış saptandı. Panoramik radyografta sağ mandibular korpus ve kondil bölgesinde asimetri gözlendi, fakat kondil başı ve glenoid fossa bölgeleri net olarak görüntülenemedi. CBCT tetkikinde sağ tarafta hemimandibular hiperplazi saptandı (Resim 5 ve 6). CBCT yazılımı kullanılarak daha önce bahsedilen şekilde ileri analizler yapıldı. Mandibular orta hattaki sapma sağ tarafa 11.9 mm, maksiler orta hattaki sapma ise sağ tarafa 2.8 mm olarak ölçüldü. Hiperplazik kondilin sağlam kondilden 3.05 kat daha büyük olduğu saptandı (Tablo 2). Hiperplazik kondilin HU değerinin sağlam kondilin 1.3 katı olduğu saptandı (Tablo 3). Fasiyal görünüm ve maloklüzyonun düzeltilmesi için, hastaya ortodontik ve ortognatik cerrahi tedaviler önerildi. Hasta operasyon konusunda Ağız-Diş-Çene Cerrahı tarafından bilgilendirildi, fakat olası komplikasyonlar nedeniyle hasta tedaviyi kabul etmedi. Resim 3. Hiperplazik kondilin HU değerleri ve çap ölçümü. Resim 4. Maksiller ve mandibular orta hattaki sapmaların ölçümü. Resim 5.A. Hastanın sağ lateral volumetrik (3-D) görüntüsü. Kondildeki hiperplazi bariz olarak izleniyor. 201

5 Resim 5.B. Hastanın sol lateral volumetrik görüntüsü. Resim 6.A. Hastanın aksiyal kesit görüntüsü. Siyah ok: Hiperplazik kondil. Beyaz ok: Sağlam kondil. Resim 5.C. Hiperplazik kondilin 3 boyutlu volumetrik görüntüsü. Resim 6.B. Hastanın koronal kesit görüntüsü. Beyaz ok: Hiperplazik kondil. Resim 5.D. Sağlam kondilin 3 boyutlu volumetrik görüntüsü. Tablo 4: CBCT, CT ve Panoramik radyografın radyasyon dozlarının kıyaslanması Radyasyon dozu (µsv) CBCT CT ~ 860 Ortopantomografi ~ 13.3 µsv: Mikro sievert 202

6 TARTIŞMA Fasiyal asimetriye neden olan kondiler hiperplazi, bireyler için estetik problem oluşturmasının yanı sıra, TME ve oklüzyonda fonksiyonel rahatsızlıklara da neden olmaktadır. Mandibular kondilin büyüme aktivitesi, sintigrafik teknikler 15,16 ve single photon emission computed tomography (SPECT) 12,17 kullanarak değerlendirilmektedir. Aktif kondiler büyüme durumunda, sintigrafide hiperplazik tarafta artmış radyonükleer tutulum gözlenir. Kemiksel büyümenin aktif olup olmadığının belirlenmesi, uygulanacak tedavi yöntemini değiştireceğinden, önem arzetmektedir. Çocukluk döneminde geçirilen kondiler travmanın yaşamın ileri yaşlarında hiperplazik kondiler büyüme ile sonuçlandığını rapor eden çalışmalar bulunmaktadır. 18,19 Bu etyolojik hipotez, bizim olgularımız için söz konusu etken olabilir. Periferal iskelet sisteminde kemik dansitesinin değerlendirilmesi için literatürde birçok yöntem kullanılmıştır: dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) 20, kantitatif bilgisayarlı tomografi (quantitative computerized tomography, QCT) 20, kantitatif ultrason (quantitative ultrasound) 21 ve manyetik rezonans tomografi (magnetic resonance tomography) 22. Diğer yandan, mandibular kondil bölgesindeki kemik dansitesinin değerlendirilmesinde bu tekniklerin kullanımıyla ilgili yayın bulunmamaktadır. Hiperplazik kondildeki dansite artışı, CBCT görüntülerinde HU değerlerinin ölçümü ile belirlenebilir. Bizim olgularımızda, hiperplazik kondillerin HU değerlerinin sağlıklı kondillere kıyasla artmış olduğu saptandı. Artmış HU değeri, söz konusu bölgelerdeki kemiğin daha yoğun yapıda olduğunu göstermektedir. Kondil ve mandibulanın diğer bölgelerindeki HU değerleri, osteoporoz ve diğer metabolik kemik hastalıklarıyla ilişkili kemik dansitesi değişikliklerinin değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulabilir. CBCT tekniğiyle yapılan analizler aracılığıyla hiperplazik ve sağlıklı kondillerin boyutları belirlenebilir. Sağlıklı kondilin boyutunun belirlenmesi, cerrahi tedavi sonrası eklem protezi uygulanması planlanan durumlarda, protezin boyutunun öngörülmesinde fayda sağlayabilir. TME nin konvansiyonel tekniklerle görüntülenmesi temporal kemiğin süperpozisyonu nedeniyle zor olmaktadır. Kondiler hiperplazinin teşhis ve tedavisi için birçok radyografik teknik (panoramik radyograf, lateral ve anteroposterior sefalometrik, CT) gerekmektedir. Bu tetkikler sırasında hasta yüksek dozlarda radyasyona maruz kalmaktadır. CBCT, CT ve panoramik radyografa ait radyasyon dozları tablo 4 de kıyaslanmıştır. 23,24,25 Birçok radyografik tetkik yerine sadece CBCT nin kullanılması, kondiler hiperplazinin teşhisi ve tedavi planlaması için yeterli veri sağlamaktadır. CBCT tekniği ile hasta daha az miktarda radyasyona maruz kalır, ayrıca daha yüksek çözünürlükte görüntüler elde edilir. Mah ve ark. 26 CBCT çekimi ile hastanın maruz kaldığı radyasyon dozunun, konvasiyonel CT ye kıyasla %20 oranında daha az olduğunu rapor etmiştir. Sonuç olarak; CBCT tekniği TME nin kemiksel anomalilerinin teşhisinde düşük radyasyon dozu, yüksek kalitede görüntü ve kapsamlı analizler sağlayan ekonomik bir alternatif sunmaktadır. KAYNAKLAR 1. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE, editors. Oral & maxillofacial pathology. Philadelphia, Saunders, 1995, pp Yang J, Lignelli JL, Ruprecht A. Mirror image condylar hyperplasia in two siblings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97(2): White SC. Cone-beam imaging in dentistry. Health Phys 2008; 95(5): Kaneyama K, Segami N, Hatta T. Congenital deformities and developmental abnormalities of the mandibular condyle in the temporomandibular joint. Congenit Anom (Kyoto) 2008; 48(3): Tsiklakis K, Syriopoulos K, Stamatakis HC. Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 2004;33(3): Howerton WB Jr, Mora MA. Advancements in digital imaging: what is new and on the horizon? J Am Dent Assoc 2008;139(6): Samur S. Dişhekimliğinde Cone Beam Bilgisayarlı Tomografi. ADO Klinik Bilimler Dergisi 2009; 3(2): Rudisch A, Emshoff R, Maurer H, Kovacs P, Bodner G. Pathologic- sonographic correlation in temporomandibular joint pathology. Eur Radiol 2006; 16:

7 9. Mühlberger G, Svejda M, Lottersberger C, Emshoff R, Putz R, Kuhn V. Mineralization density and apparent density in mandibular condyle bone. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: Katsumata A, Hirukawa A, Okumura S, Naitoh M, Fujishita M, Ariji E, Langlais RP. Relationship between density variability and imaging volume size in cone-beam computerized tomographic scanning of the maxillofacial region: an in vitro study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: Obwegeser HL, Makek MS. Hemimandibular hyperplasia-hemimandibular elongation. J Maxillofac Surg 1986;14(4): Pripatnanont P, Vittayakittipong P, Markmanee U, Thongmak S, Yipintsol T. The use of SPECT to evaluate growth cessation of the mandible in unilateral condylar hyperplasia. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34(4): Marchetti C, Cocchi R, Gentile L, Bianchi A. Hemimandibular hyperplasia: treatment strategies. Journal of Craniofacial Surgery 2000;11(1): Deleurant Y, Zimmermann A, Peltomäki T. Hemimandibular elongation: treatment and longterm follow-up. Orthod Craniofac Res. 2008;11(3): Saridin CP, Raijmakers P, Becking AG. Quantitative analysis of planar bone scintigraphy in patients with unilateral condylar hyperplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104(2): Harris SA, Quayle AA, Testa HJ. Radionuclide bone scanning in the diagnosis and management of condylar hyperplasia. Nucl Med Commun 1984;5(6): Chan WL, Carolan MG, Fernandes VB, Abbati DP. Planar versus SPET imaging in the assessment of condylar growth. Nucl Med Commun 2000;21(3): Jacobsen PU, Lund K. Unilateral overgrowth and remodeling processes after fracture of the mandibular condyle. A longitudinal radiographic study. Scand J Dent Res 1972;80(1): Rubenstein LK, Campbell RL. Acquired unilateral condylar hyperplasia and facial asymmetry: report of case. ASDC J Dent Child 1985;52(2): Link TM, Koppers BB, Licht T, Bauer J, Rummeny EJ. In vitro and in vivo spiral CT to determine bone mineral density: Initial experience in patients at risk for osteoporosis. Radiology 2004; 231: Thompson P, Taylor J, Fisher A, Oliver R. Quantitative heel ultrasound in 3180 women between 45 and 75 years of age: compliance, normal ranges and relationship to fracture history. Osteoporos Int 1998; 8: Laib A, Newitt DC, Lu Y, Majumdar S. New model-independent measures of trabecular bone structure applied to in vivo high resolution MR images. Osteoporosis Int 2002;13: Miracle AC, Mukherji SK. Conebeam CT of the Head and Neck, Part 2: Clinical Applications. AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30(7): Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106(1): Schulze D, Heiland M, Thurmann H, et al. Radiation exposure during midfacial imaging using 4- and 16-slice computed tomography, cone beam computed tomography systems and conventional radiography. Dentomaxillofac Radiol 2004;33(2): Mah JK, Danforth RA, Bumann A, Hatcher D. Radiation absorbed in maxillofacial imaging with a new dental computed tomography device. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96: Yazışma Adresi Dt. Ufuk TATLI Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş-Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Sarıçam/ADANA E-posta: dr.ufuktatli@gmail.com Tel: Faks: