SERAMİK LAMİNA UYGULAMALARINDA TEDAVİ PLANLAMASI VE MOCK-UP TEKNİĞİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı SERAMİK LAMİNA UYGULAMALARINDA TEDAVİ PLANLAMASI VE MOCK-UP TEKNİĞİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Mehmet GÜLCAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Hamit Serdar ÇÖTERT İZMİR-2011

2 ÖNSÖZ Laminalarla ilgili yapmış olduğum araştırmalar ve klinik çalışmalarda benden desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, karşılaştığım her türlü sorunda bana sürekli destek veren, bilgi ve klinik deneyimlerini bana aktaran saygıdeğer hocam Prof. Dr. Serdar ÇÖTERT e sonsuz teşekkürlerimi iletiyorum. Ayrıca öğrencilik hayatım boyunca derslerimde bana sürekli yardımcı olan Dt. Hakan KEKLİK e tüm hayatı boyunca başarılar dilerim. Saygılarımla, İzmir, 2011 Stj. Dişhekimi Mehmet GÜLCAN

3 1. GİRİŞ.1 2. VENEERLER İÇİN PORSELEN MATERYALLERİ 3 -Feldspatik Porselenler 3 -Dökülebilir Cam Seramikler..4 -Preslenebilir Seramikler.4 - Hazır MGC Blokların Kopya-freze yöntemi ile şekillendirilmesi 5 -Hazır MGC Blokların Bilgisayar Destekli Tasarım, Bilgisayar Destekli Üretim (CAD/CAM) yolu ile şekillendirilmesi LAMİNA VENEERLER İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER...7 -Avantajları..7 -Dezavantajları 8 -Endikasyonları...8 -Kontraendikasyonları.9 4. DİŞ PREPARASYONU.10 -Labial Yüzeyin Hazırlanması..11 -İnterproksimal Alanların Hazırlanması 12 -Servikal Bölge Preparasyonu Kesici Kenar Preparasyonu..15 -Lingual Preparasyon 16 -Dentin Dokusunun Açığa Çıkması DİŞ KESİMİNİN TANISAL MOCK-UP YÖNTEMİ İLE YÖNLENDİRİLMESİ ÖLÇÜ RENK SEÇİMİ GEÇİCİ RESTORASYONLAR 28

4 9. DENTİN BAĞLAYICI SİSTEMLER.29 -Dentin Bağlayıcı Sistemlerin Sınıflandırılması SİMANLAR VE ÖZELLİKLERİ Auto-cure Rezin Simanlar Light-cure Rezin Sistemler Dual-cure Rezin Simanlar 32 - İdeal Adeziv Rezin Simanlarda Olması Gereken Özellikler SİMANTASYON Seramiğin İç Yüzeyinin Hazırlanması Diş Yüzeyinin Hazırlanması.37 - Veneerin Simantasyonu 37 - Bitirme ve Polisaj PORSELEN LAMİNA RESTORASYONLARDA BAŞARISIZLIK NEDENLERİ OLGU RAPORU KAYNAKLAR 60

5 GİRİŞ Estetik diş hekimliğinin popülaritesi arttıkça, giderek artan sayıda hasta estetik olmayan anterior diş dizisinin düzeltilmesi için diş hekimine başvurmaktadır. Bu nedenle sağlıklı dişlerin görünümlerinin daha iyi hale getirilmesi de diş hekimliğinin çalışma alanlarından biri haline gelmiştir. Dental seramiklerin ve yapıştırma tekniklerinin gelişimindeki hızlanma, kısa zaman önce hayal bile edilemeyecek restoratif işlemleri mümkün hale getirmiştir. Uygulanan tedavinin estetik açıdan memnun edici ve fonksiyonel olması kadar, çevre yumuşak ve sert dokularla uyumlu olması da gereklidir. Son yirmi yıl içindeki gelişme ve ilerlemeler sayesinde diş yüzeylerinin tamamının kaplanmasına, gerek kalmamıştır. Pürüzlendirilmiş porselen tabakaların dişlerin ön yüzüne yapıştırılması yoluyla dişin estetiğini geliştirmek için klinik kronun tamamının kesimine gerek kalmamıştır. Uzun bir zamandan bu yana porselen veneerler estetik bazlı bir çok uygulama için vazgeçilmez olmuştur(1). İndirekt porselen veneer uygulamalarının tamamı, doğal dişler ve diş dizilerinin estetik performanslarını yükseltmek amacı ile yapıldığından, tedavi sonucunun önceden tasarlanması ve tedavi işlemlerinin, özellikle de diş kesimi çalışmasının buna göre yapılması, istenen estetik sonucun elde edilmesini garanti altına aldığı gibi, gerekenden fazla madde kaybına da engel olur. Bu çalışmada; porselen lamina veneeri tedavi planının çok önemli bir aracı olan ve gereksiz diş kesimine engel olan tanısal mock-up tekniği incelenecektir. 1

6 Mock-up tekniği sayesinde dişten kaldırılması gereken madde miktarı önceden belirlenmekte ve aşırı madde kaybının önüne geçilmesi hedeflenmektedir. Bu tekniğin bir başka avantajı ise restorasyonun bitim halinin hastaya önceden, hasta ağzında gösterilerek geri bildirim sağlanmasıdır. 2

7 VENEERLER İÇİN PORSELEN MATERYALLERİ Modern protetik diş hekimliğinde başarı ile kullanılmakta olan pek çok seramik türü olmakla birlikte, yalnızca feldspatik porselenler, cam seramikler ve güçlendirilmiş cam seramikler indirekt porselen veneer yapımında kullanılırlar. Bu üç tür malzeme; platin folyo ya da refrakter model üzerinde pişirilerek, kayıp mum tekniği ile dökülerek, ısı ve basınç altında preslenerek ve son olarak manuel yol ile kopyalama ve CAD-CAM yöntemi ile kullanılabilir. Buna göre; Veneerlerin yapımı için kullanılan yöntemler 6 grup altında sınıflandırılabilirler. Platin matriks üzerinde pişirilmiş feldspatik porselenler Refrakter güdük üzerinde pişirilmiş feldspatik porselenler Dökülebilir cam seramikler Preslenebilir cam seramikler Hazır MGC(Machinable Glass Ceramic) bloklardan üretilen cam seramikler Bilgisayar destekli tasarım, bilgisayar destekli üretim(cad/cam) işlemi ile hazırlanmış cam seramikler Feldspatik Porselenler Metal destekli seramik restorasyonlar için feldspatik seramikler ilk kez 1960 yılında kullanılmıştır. Yeni nesil dental adezivlerin gelişmesi ile ince ve kırılgan seramik parçaları prepare edilmiş diş yüzeyine güvenle yapıştırılmaya başlanmıştır. Günümüzde veneer restorasyonlar için en yaygın olarak kullanılan materyaller feldspatik porselenlerdir. Feldspatik porselenler çok yönlü olarak kullanılabilirler, platin matriks veya refrakter güdük teknikleri ile hazırlanabilirler. Feldspatik porselen ile 0,3 mm kalınlıkta çalışılabilmesi, dolayısıyla estetik diş hekiminin mine 3

8 dokusunun sadece minimal bir kısmını uzaklaştırması yeterli olmaktadır. Ancak bu özellik ince veneerin kırılgan yapıda olması ve porselen partiküllerinin düşük esneme mukavemetine yol açan mikropörözitelere yol açması nedeni ile dezavantaj oluşturabilir. Çok iyi estetik özellikler ve en önemlisi şeffaflık sergilerler. Klinik uygulamalarda bugüne kadar kullanılan tüm seramik laminalar, restoratif materyallerden daha uzun ömürlü olmuştur(1,4,6). Dökülebilir cam seramikler 5-7 µm partikül çaplı tetrasilisik flormika ile güçlendirilmiş kalsiyum oksiapatit esaslı cam seramiğin ergitilip, kayıp mum tekniği kullanılarak kalıp boşluğuna gönderilmesi esasına dayanır. Dicor Dentsply International ve Cera- Pearl sistemlerinde kullanılmaktadır. Dökülebilir cam seramik malzemesinin 108 MPa kadar bir bükülme dayanımının olduğu bildirilmiştir. Simantasyon öncesi dayanımının çok düşük olması, provalarda kırık oluşma olasılığını yükseltmektedir. Ayrıca, renklendirilmesinin eksternal olması nedeni ile zamanla renk kaybı olasılığı bulunmaktadır(7). Baskı kuvvetlerine karşı diğer tip seramiklerden daha dayanıklı olduğundan ön ve arka grup dişlerde kullanılabilirler. Genleşme katsayıları mineye yakındır ve biyolojik uyumları da gayet iyidir(8). Preslenebilir seramikler Porselen ingot (preslenen porselen çekirdek) silikat cam matriksten oluşur. Ürünün tipine göre bazen farklı nitelikte kristal yapı içerir. Empress 2, Empress in içeriğini oluşturan lösit cam seramikten farklı olarak, lityum disilikat içerir(1). 4

9 Preslenebilir seramiklerin avantajları; güvenli, yüksek seviyede estetik özellik, daha az çalışma süresi, ideal uyum, uzun dönem başarı, geniş endikasyon sahası; dezavantajı ise yüksek ekipman maliyeti olarak bildirilmiştir(1,8). Lösit ile güçlendirilmiş cam seramikler: IPS Empress I markası ile kron restorasyonlarında uygulanabilen lösit ile güçlendirilmiş seramikler, Ivoclar firması tarafından 1990 yılında piyasaya sunulmuştur. Asit ile pürüzlendirilebilmeleri, yeterli dayanıklılığa(180 MPa) sahip olmaları ile farklı opasitelerde hazırlanabilmeleri neticesinde zaman içerisinde veneer restorasyonlarda da tercih edilir hale gelmişlerdir. Mükemmel kenar uyumu ve değişken translüsensi bu materyali çekici hale getirmektedir(1,4,6,8). Lityum-disilikat ile güçlendirilmiş cam seramikler: Lityum-disilikat materyali 1998 de geliştirilmiştir( IPS Empress 2). 340 MPa kırılma direncine sahiptir ve hidrofilik asitle pürüzlendirilebilir. Net biçimde preslenebilir, mükemmel kenar uyumu sağlar ve üstün kenar bütünlüğü sağlamak için yeterince güçlüdür. Sinterize edilmiş alüminum oksit kadar opak değildir, ancak lösit ile güçlendirilmiş ve feldspatik porselenden daha opaktır. Bu özellik, dişlerde orta derecedeki renklenmelerin maskelenmesinde estetik açıdan fayda sağlar(1,4,6,8). Hazır MGC Blokların Kopya-freze yöntemi ile şekillendirilmesi Cam seramik malzemesinden fabrikasyon yol ile üretilmiş bloklar uzun süredir piyasada bulunmakta ve MGC (Machinable Glass Ceramic) adı ile bilinmektedir. Bu hazır blokların freze edilerek şekillendirilmesi yolu ile çalışan en eski sistemdir. Bu sistemde, laminanın patern rezinden elde edilen modelajı mekanik tarama ünitesine takılır. Bu örneği tarayan mekanik uç ile aynı hareketleri tekrar eden kazıyıcı freze ucu ise, porselen bloğu örnek ile aynı biçimde şekillendirir. 5

10 Hazır MGC Blokların Bilgisayar Destekli Tasarım, Bilgisayar Destekli Üretim (CAD/CAM) yolu ile şekillendirilmesi Günümüzde yoğun olarak kullanılmakta olan CAD/CAM sistemlerinden Procera All-Ceram sinterizasyon, Wol-Ceram elektrolitik yoğunlaştırma, Cerec İnfinity ise frezeleme yöntemleri ile çalışmaktadır. 5 mikronluk mesafe ile dişlere net olarak uyum sağlayan restorasyonlar elde edilebilir. Oldukça üstün sonuçlar beklenebilir. Renkli ve translüsent özellikteki bu yeni materyaller, uygun tabakalama seramiği ile işlenerek restorasyon tamamlanır. İnsan hata payını ortadan kaldırdığı için umut vaat etmektedir(8). CAD/CAM üniteleri her türlü geometriyi ve formu hazırlayabilecek kapasitede oldukları için kullanılabilecekleri endikasyonları gerçekten sınırsızdır(1). Yüksek düzeyde estetik, çabuk ve güvenli olması, çok geniş endikasyon sahası bulunması gibi avantajları yanında pahalı olması dezavantaj oluşturur(1,10). Ayrıca, CAD/CAM yöntemlerinin dayanak diş ile restorasyon arasında diğer sistemlerden belirgin olarak daha geniş bir boşluk bıraktığını savunan yazarlar da bulunmaktadır. 6

11 LAMİNA VENEERLER İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER Avantajları -Porselen lamina veneerler diğer restorasyonlara oranla daha üstün estetik özelliklere sahiptir. -Seramik yüzeyi glaze işlemine tabi tutulduğu için pöröz değildir ve bu nedenle renk stabilitesi iyidir, ayrıca içsel renk kontrolü de çok iyidir. -Seramik veneer uygulanması için preperasyon işleminin mine düzeyinde veya çok az miktarda dentin düzeyinde yapılması yeterlidir. -Seramik veneer ince olduğu için kırılgandır, ancak simante edildikten sonra mukavemeti yükselir, içsel dayanıklılığı iyidir. -Seramiğin aşınma mukavemeti diğer restoratiflere, özellikle kompozit ve akrilik materyallere oranla daha iyidir. -Asitleme sonrası kompozit siman ile tutuculuğu daha iyidir. -Preperasyon mine düzeyinde ya da çok az dentini içine aldığı için anesteziye gerek yoktur. -Prepare diş yüzeyine adaptasyonları iyi olduğu için, ayrıca yüzeyleri cilalanmış olduğundan periodontal dokulara olumsuz etki yapmaz. -Klinik çalışma süresi oldukça kısadır, bu da hastaların stresini azaltır. -Preparasyonun az olması nedeniyle geçici restorasyon yapımına gerek olmayabilir. -Önceden hazırlanmış modeller yardımıyla hastaya restorasyonun bitmiş hali gösterilebilir(11,12,13). 7

12 Dezavantajları -Seramik veneerlerin renk stabilitesi oldukça iyidir, ancak istenilen renk uyumunu elde etmek oldukça zordur; çünkü ortaya çıkacak olan renk veneer, kompozit siman ve diş renginin kombinasyonudur. -Tamiri mümkün değildir. -Dayanak dişin preparasyon, ölçü ve laboratuar işlemleri hassas teknik gerektirir. -Zaman alıcıdır. -Aşırı konturlu dişler preparasyon açısından problem çıkarırlar. - Yetersiz preparasyon yapılması halinde dişlerde bucco-lingual yönde boyut artışı olur. -Kullanılan materyallerin özel olması, klinik ve laboratuar işlemlerinin zor ve hassas olması nedeniyle daha pahalıdır. -Kırılgandırlar, bu nedenle manipülasyonları zordur(11,12,13). Endikasyonları -Renklenmelerin varlığında (florozis, yaşlanmaya bağlı renk koyulaşması, endodontik tedavi sonrası meydana gelen renklenmeler, hipokalsifikasyon, tetrasiklin renklenmesi) -Mine defektleri varlığında -Diastema varlığında -Malpozisyonda olan dişler -Malformasyon varlığında 8

13 -Zayıf ve başarısız restorasyonların varlığında -Dişlerin incisal veya okluzal aşınmaları varlığında -Lateral kesicilerin agenezisi -Malokluzyon varlığında, örneğin üst çene anterior dişlerin palatinal yüzeyleri ve molar dişlerin okluzali düzeltilebilir(1,3,4,5,6,14). -Çürük, kırık gibi nedenlerle oluşan madde kayıplarında(11,12,13) Kontraendikasyonları -Restorasyon yapımını takiben stres oluşumuna neden olabilecek parafonksiyonel alışkanlıkların varlığında; kalem ısırma, diş gıcırdatma, diş sıkma gibi -Başa baş kapanışın olduğu Kennedy 1, Kennedy 2 malokluzyonlar -Seramik için, preparasyona yeterli mine kalınlığının olmadığı dişler. Lamina veneerin yapıştırılmasında mine yüzeyi çok önemlidir, fasetlerin dişe iyi tutunabilmesi ve sızdırmazlık için en azından %50 oranında mine dokusu olmalıdır. -İleri derecede periodontal rahatsızlığı olanlar -Var olan malokluzyonun restoratif yöntemlerle düzeltilemeyeceği ortodontik tedaviye gerek duyan olgular -Kırık, aşınma ya da koronal restorasyonlar nedeniyle aşırı madde kayıplı dişler -Alternatif olarak kompozitle tedavi edilebilecek dişler -Ağız hijyeninin kötü olduğu olgular -Çürük eğiliminin yüksek olduğu olgular -Süt dişlerinde ve gelişimini tamamlamamış, erüptif dönemdeki daimi dişlere uygulanmaz( ) 9

14 -Mine asitlenebilirliğinin yeterli olmaması(7) DİŞ PREPARASYONU İndirekt seramik lamina için dayanak diş preparasyonu 5 aşamada gerçekleştirilmektedir: 1. Labial yüzeyin hazirlanması 2. İnterproksimal alanların hazırlanması 3. Servikal kısımların hazırlanması 4. İncisal kenarların hazırlanması 5. Palatinal yüzeylerin hazırlanması Resim 1: MVS(Modular Veneer Set, İntensiv SA, Lugano, İsviçre) 10

15 Labial Yüzeyin Hazırlanması Labial preparasyon bir estetik restorasyonun yerleştirilmesini kolaylaştırmak için gerekli kesim miktarı sağlanmalıdır. Kesim derinliğinin, bu amaca uygun üretilmiş rehber frezler depth cutter kullanılarak kontrol altında tutulması uygun olur. Bu frezler ile dişin labial yüzüne horizontal olarak hazırlanacak oluklar, labial yüzün kesimine rehberlik ederler. Labial yüzde geriye kalan minenin kaldırılması, rehber olukların derinliklerine uygun olarak gerçekleştirilir. Bununla birlikte, diş renginin normalden fazlaca sapmış olduğu aşırı renklenme olgularında, rengin maskelenebilmesi için seramik kalınlığını artırmak zorunlu olabilir, bu nedenle derin bir kesim yapmak gerekebilir. Ayrıca ark üzerinde dönmüş bir pozisyonda duran distopik dişlerin ya da labiale yatık dişlerin lamina restorasyonlar ile düzeltilmesi de dişin bazı bölgelerinden daha fazla kesim yapılmasını zorunlu hale getirebilir. Dişin tüm periferal sınır bölgelerinde ve mümkün olan diğer yerlerinde preparasyonun mine sınırları içerisinde kalması istense de, fazla kesim gerektiren olgularda mümkün olmamaktadır. Bu nedenle preparasyonun %50 den fazlasının mine yüzeyinde olmasını sağlamak genel bir kural olarak kabul edilebilir(4,5,6,8,15). Labial yüzey kesimi için iki faktöre dikkat edilmesi gerekir; 1) Laminadan yansıyan ışığın daha iyi kırılması ve retansiyon yüzeyinin genişletilmesi amacı ile kalın uçlu frezle kesim yapılmalıdır. 2) Sınırsal alanlar boyunca, düzgün bitiş çizgisi sağlamak üzere ince grenli elmas kullanılmalıdır(5,14). 11

16 İnterproksimal Alanların Hazırlanması Labial preparasyon ve gingival sonlanma çizgisinin oluşturulmasından önce, aproksimal yüzeylerin preparasyonu kapsamlıca planlanmalıdır. Amaç kenarları görünür bölgenin ötesine taşımak ve temas alanını korumaktır(1). Dişlerde aproksimal restorasyon olmaması için aproksimal stop hattı yerleştirilirken estetik göz önüne alınmalıdır. Porselen lamina restorasyonun arayüz sonlanma çizgisi, gingival embraşürün içine saklanmalıdır. Dişin özgün anatomisi uyarınca ara yüz değim alanının yarısına kadar uzatılması ve net bir sonlanma çizgisi oluşturulması istenir(1,5). İnterproksimal papilin bukkal yüzüne kadar kesim yapılması, birleşim çizgilerinin yandan oblik açıdan veya karşıdan bakıldığında görünmemesini sağlar. Bu tip kesim çalışması, preparasyonu tamamlanmış komşu dişlerin çok küçük bir alanda değim yapmaya devam etmesine neden olur. Bu durum bazı güdüklerin birbirinden ayrılmasını güçleştirse bile, güdüklerin olası lateral hareketlerinden ileri gelebilecek hataları ortadan kaldıracağı için, klinik başarıyı olumlu etkiler(4,5). İnterproksimal embraşürler ve interdental papillalar porselen lamina veneer işlemlerinde çok önem taşıyan bölgelerdir. Arayüz sonlanma sınırı gingival yönde, interdental papil konturlarına uygun olarak devam eder. Arayüz sonlanmasının, değim alanını aşarak oral yönde genişletilmesi; kesimin labial yönde de modifiye edilmesini gerektirdiğinden ve uygun giriş yolu sağlanabilmesi için daha fazla kesimi zorunlu kıldığından tercih edilmez. Yine de bu tür arayüz sonlanması, diastema kapatma olguları gibi çalışmalarda hale gelir. Böyle durumlarda arayüz sonlanma çizgisi net sınır oluşturmaktan çok; mine üzerinde giderek incelen ve net olmayan bir sınır yapısı gösterir(2,4). 12

17 Servikal Bölge Preparasyonu Bu bölgenin preparasyonu servikalde net bir sınır oluşturarak, gingival marjinde biter. Bu sınır, serbest dişeti kenarından daha yukarıda ya da aynı düzeyde ve mine dokusu üzerinde hazırlanmalıdır. Restorasyonun gingival sonlanmasının sulkusun içine yerleştirilmesi gerekli değildir(1,3). Preparasyon sırasında dişeti dokusunu laterale itmek için gingival retraksiyon yararlı olabilir. Gingival retraksiyonun, elmas frezin girişini kolaylaştırdığı, gingival travmanın azaltılmasını sağladığı ve tüm işlemler sırasında direkt görüş sağladığı bildirilmektedir. Ayrıca doku ekartasyonundan dolayı sığlaştırılmış olan marjin, hemostatik etki geçene kadar supragingival bölgede rahatça çalışmaya izin verir(1,5). Sonlanma çizgisinin biçimi ve lokalizasyonu geçmişte çok tartışılmıştır. İnce bir kenardan, yuvarlak bir basamağa kadar değişen görüşler savunulmuştur(5). Lamina restorasyonların, mine dokusuna, giderek incelecek ve sıfırlanacak şekilde birleşmesi ve devamlılık göstermesi savunulmuş olmakla birlikte sonlanma çizgisinin, bu hassas bölgede uygun konturlanmış bir lamina restorasyonun üretimine gerekli olan kalınlık, dayanıklılık sağlamak ve kenar uyumu için net bir geometriye sahip olmalısı gerektiği de açıktır. Seramik materyalinin doğası ve laminanın üretim tekniğinin servikal bölgede en az 0,25 mm kesim gerektirdiği bilinmektedir(3,5,14). Feather ya da knife-edge bitiş çizgisi en konservatif preparasyon şeklidir ama aşırı karmaşıktır. Bu nedenle en uygun bitiş çizgisi mini chamfer olarak ortaya 13

18 çıkabilir. Bu tarz preparasyonu minenin kalınlığının hızla azaldığı, mine-sement birleşim bölgesindeki düşük kalınlığın içindedir(5,14). Labial yüzün preparasyonunda kullanılan frezler kalın grenli olduğundan, servikal mini chamfer ın çok ince grenli frezlerle düzgünleştirilmesi gerekir. Bu amaçla, servikal bitirme frezleri kullanılabileceği gibi; gövdesi kalın, ucu ince grenlere sahip frezlerde kullanılabilir(4). Servikal bölgedeki chamfer preparasyonu, aside dayanıklı dış mine yüzeyinin kaldırılarak asitlemeye daha iyi yanıt veren internal mine yüzeyinin ortaya çıkarılmasına ve restorasyonun güvenilir bir bağlanma dayanımına yardımcı olur(5). Mini chamfer formunda servikal sonlanma konfigürasyonunun sağladığı yararlar şunlardır; 1) Seramik kenarının artan hacmi, overkontursuz hazırlanmasını ve dayanıklılığının arttırılmasını sağlar. 2) Servikal marjindeki bağlanma dayanıklılığı için mine prizmalarını doğru yönde gören kesim yüzeyleri ortaya çıkararak doğru mine preparasyonu sağlar. 3) Laboratuara net bir bitiş çizgisinin gösterilmiş porselenin pişme büzülmesini azaltmaya ve dolayısıyla iyi bir uyum sağlanmasına yardımcı olur. 4) Prova ve simantasyonda uyum kontrolünü kolaylaştırır. 5) İnce grenler sayesinde iyi bir marjinal sızdırmazlık sağlayan, iyi uyumlu bir restorasyon elde edilir(5,8). 14

19 Kesici Kenar Preparasyonu Kesici kenar preparasyonu dört ayrı biçimde tanımlanmaktadır(4); Kesici kenar eğimi, incisal bevel İnceltilmiş kesici kenar, feathered incisal edge Kesici kenar aşımı, overlapped incisal edge Mine içi pencere, intra-enamel window Resim 2: Kesici kenar eğimi Resim 3: İnceltilmiş kesici kenar Resim 4: Kesici kenar aşımı Resim 5: Mine içi pencere Gerek mine içi pencere preparasyonun tek olgu üzerinde tanımlanması, gerekse kesici kenar eğimi ve inceltilmiş kesici kenar preparasyonlarının çok az farklılık göstermesi nedeni ile klinikte kesici kenar kesimi iki biçimde yapılır. Bunlar; kesici kenarda sonlanan ve kesici kenarı aşan tiplerdir. Kenar aşımlı kesim 15

20 tipi daha çok dişin boyunun değiştirileceği, ya da kesici kenar biçiminin değiştirileceği olgularda önerilmekte; diğer durumlar için kesici kenarda sonlanan bir kesim çalışması tavsiye edilmektedir(4,14). İncisal kenarı aşıp oral yönde dönen bir lamina restorasyon, yerleştirme sırasında belirli bir durdurma etkisine sahip olduğundan yerleştirilmesini, prova ve simantasyonu çok kolaylaştırır(14). Lamina preparasyonunda potansiyel bonding yüzeyini genişletmek ve artırılmış genişlikte mine oluşturmak için incisal kesim kenar şeklinin de düzleştirilmesi gerekebilir. Bukkal ve lingual yüzlerde oluşturulan keskin açılı yerler yuvarlaklaştırılmalıdır. Bunlar, mine yüzey alanını genişletir ve porselendeki mikro çatlakların artmasını ya da büyümesini önler(5,14). Orijinal kron boyunun restore edilmesi gerekiyorsa, interokluzal boşluk en az 1 mm olmalıdır. Dişlerin herhangi bir nedenle uzatılması gerektiğinde bu miktar yeterli görülmektedir. İncisal kenar ve interproksimal bölge preparasyonunun periferindeki horizontal diş kesim miktarının artırılması yararlı bulunmaktadır. Böylece restorasyonu yerleştirmek ve periferindeki dayanıklılığı daha artırmak için yüzey alanı genişletilmiş olur(5). Lingual Preparasyon Kesici kenar aşımlı bir preparasyon çalışması, lingual yüzün bir bölümünün de kesimini gerektirir. Böyle durumlarda porselen ile minenin birleşimi basit köşe butt joint şeklinde değil, yuvarlatılmış chamfer rounded chamfer şeklinde olmalıdır. Bu uygulama, bölgedeki porselen malzemesinin kalınlığını arttırır, mine 16

21 prizmalarının adeziv bağlantıya uygun açı ile kesilmesini sağlar ve dayanıklılığı arttırır(4). Aşırı bukkal konkaviteli dişler uygun bir incisal giriş sağlanmasını zorlaştırır. Giriş yolu sağlamak için aşırı miktarda labial diş dokusu kaldırılmak zorundadır. Bu tarz kesimde büyük miktarda dentinin açığa çıkma riski bulunmaktadır. Bu durumlarda anatomik forma uygun konkav labial yüz ve kavisli giriş yolu tasarımlanabilir. Bukkal giriş yolunun sağlanması için ise lingual-incisal çizgi açısından birleşen bir porselen koruma duvarı oluşturmak ve uyumunu sağlamak tavsiye edilmektedir. Alt çenenin protrüsiv hareketlerinde bu marjin açığa çıkar(1,8). Preparasyon işlemleri tamamlandıktan sonra dişlerin tüm sonlanma çizgilerinin çalışma modeline net olarak aktarılabilmesi için, ölçü almadan önce arayüz değim bölgelerindeki sonlanma çizgilerinin ince şerit zımpara ile düzgünleştirilmesi, gingival retraksiyon yapılması ve ölçünün arayüz bölgelerinin yırtılmasını önlemek amacıyla derin embraşürlere block-out uygulanması gereklidir. Gingival retraksiyon için ince ve kimyasal madde içermeyen ipler tercih edilir. Preparasyon alanının ölçüsünün alınmasında standart kaşıklar yeterlidir. Çalışma alanının ölçüsünün alınmasında, polisülfit, polieter ve kondansasyon silikonları gibi elastomerik maddeler ve vinil polisiloksan kullanılabilir. Hidrokolloidler bu amaca çok uygun değildirler. Çünkü kavite kenarlarında ya da undercutlarda yırtılabilir, refrakter malzemenin doğrudan ölçüye dökülmesine izin vermez ve hemen dökülmesi gerekir. Genellikle restorasyonun hacmi ne olursa olsun, her iki çenenin tam ölçülerinin alınması zorunludur(1,4,8). 17

22 Dentin Dokusunun Açığa Çıkması Dental arkla uyumlu bir sıraya getirilmesi gereken labial konumlu bir dişin preparasyonu esnasında dentin ekspoze edilebilir. Dişeti çekilmesinin olduğu klinik durumlarda preparasyonun mine-sement sınırının apikalinde ekspoze edilmiş sement ya da dentine doğru genişletilmesi gerekebilir(5). Preparasyon bitirildiğinde, dişin yüzeyi açığa çıkmış dentin yüzeyleri açısından dikkatli biçimde incelenmelidir. Bu alanların derhal pürüzlendirilip örtülmesi uygun olacaktır. Önemli husus, yeni prepare edilmiş dentin tübüllerinin örtülmesidir. Açığa çıkmış dentindeki postoperatif hassasiyet ve bakteri istilasını engellemek için preparasyon ile simantasyon arasındaki süre için koruma önemlidir. Diş preparasyonun tamamlanmasından hemen sonra asitle pürüzlendirme ve bir dentin bağlayıcı ajanın hemen uygulanması önerilir, çünkü dentin alanının periferal olarak çevreleyen sağlam mine dokusu bulunuyorsa dentin bonding ajanları kullanılarak üstün bir bağlanma için potansiyeli en yüksek düzeydedir(1,2,8). Asit ile pürüzlendirmenin dentin üzerindeki etkisini pürüzlendirme süresi, dentin tabakası kalınlığı ve restoratif materyallerin pürüzlenmiş dentini örtebilme kabiliyeti ile birlikte asidin türü, ph ve uygulanma konsantrasyonu gibi pek çok detay göz önüne alınmalıdır(1). Klinik uygulamalarda genellikle on beş saniyeden az olan uygulama sürelerinin aşılmaması gerekmektedir. Daha uzun süreli uygulamalar kollagenin çökelmesine yol açacak ve bağlanmayı olumsuz yönde etkileyecektir(1). 18

23 Eğer pürüzlendirme düzgün bir biçimde yapılırsa, dentin matriksine bağlanmaya izin vermek için smear tabakası uzaklaşmış olmalıdır. Aynı zamanda dentin matriksinin demineralizasyonuna da yol açacak, intertübüler ve peritübüler dentinin üzerini açarak rezinin infiltre olmasına izin verecektir. Dentin yüzeyini her türlü biyofilm tabakasından arındıracaktır(1,16). %34-36 oranında ortofosforik asit içeren jel uygulanan pürüzlendirilmiş yüzey saniye uygulandıktan sonra bol su ile yıkanarak uzaklaştırılır, ancak kurutulmaz. Sadece pamuk pelet yardımı ile kurutulmalıdır. Dentinin bağlanmayı olumsuz etkileyen nemli bir karakteri vardır. Dentin makul bir düzeyde nemli iken, primer uygulanmalı ve minimum 30 saniye bırakılmalıdır. Daha sonra belirli bir mesafeden hava ile hafifçe kurutularak çözgen alkol, su veya asetonun buharlaşması sağlanır. Bu aşamanın sonunda parlak, stabil bir yüzey gözlenmelidir(1,16). Primerin dentin yüzeyine uygulanması ile kimyasal yapışma sağlanır. Primerin esas rolü dentine kimyasal olarak bağlanmak, dentinin ıslanabilirliğini arttırmak ve yüzeyel mikropörözitelere adezivin penetrasyonunu kolaylaştırmak, asitleme ile dişin mineral komponentinin uzaklaştırılmasından sonra çökmüş kollagen liflerin aralarını genişletmektir(5). Primerin uygulanmasından sonra uygulanan son materyal dentin adeziv bondingdir. Rezin uzantıları intertübüler dentin içerisine 6 mikrona kadar girebilmektedir. Eğer bağlayıcı ajan uygulamadan sonra direkt olarak polimerize edilirse bu mikromekanik bağlanma daha iyi elde edilebilir. Polimerize olmuş adeziv üzerinde 40 mikronluk bir hibridizasyon tabakası oluşacaktır. Dolayısıyla ışıkla polimerizasyon sırasında bu tabakanın oluşmasını engellemek için yüksek doldurucu içerikli adezivler kullanılmalı ve bir bariyer ile örtülmelidir(1,5,8). 19

24 DİŞ KESİMİNİN TANISAL MOCK-UP YÖNTEMİ İLE YÖNLENDİRİLMESİ Diş kesimindeki geleneksel yöntemin beş aşaması yukarıda anlatılmıştı. Bu yöntemde, rehber derinlikli frezler kullanılır ve dayanak dişin kesim öncesi anatomisi esas alınır. Tanısal mock-up uygulaması rehberliğinde yürütülen kesim çalışmasında ise, restorasyonun bitiş formu yol gösterici olarak kullanılır. Klasik yöntemde temel amaç diş dokusunu uniform bir tabaka halinde kaldırmaktır. Bu serbest el preparasyonuyla yuvarlak sonlu eğimli elmas frezle ve kesim öncesi silikon anahtar yardımı ile sağlanabilir. Aynı amaca derinlik kesicili frezlerle de ulaşılabilir. Restorasyonun bitiş formu diş kesimine rehber olarak kullanılacak ise, bu form mock-up çalışması ile belirlenmelidir. Restorasyonun bitiş formu tarafından yönlendirilen preparasyon, özel bir tanı yaklaşımı ve teknisyenle yüksek derecede bir iletişime gerek duyar. Bu durumda porselen lamina ile orijinal hacimde dişler ve özellikle mevcut mine tabakasını restore etmek amaçlanır. Mockup terimi dişin bitiş formunu tasvir eder ve bu diş kesiminde referans olarak kullanılır. Bu basit prensip anlamlı sağlam sert doku miktarını korur. Sadece mine değil mine-dentin bağlantısını korur. Bu yöntemde diş küçültürken yaygın ve en önemli alet mum katkısından iyi adapte edilmiş silikon indekstir. Kesim çalışması, restorasyonun bitiş formuna bağlıdır. Bu yeni yöntem eskilerin kusurlarından kaçınır ve aynı zamanda onların avantajlarını kombine eder. Zamanı doğru kullanma, mineyi koruma, bunu izleyen adezyon ve mekanik yenilikler, pulpaya en zararsız yeni tekniğin pratikte hiç dezavantajı yoktur. Ağız içi üretime dayanır ve yapıştırılan bir akrilik modelin mumla kopyalanmasına dayanır. Mock-up yöntemiyle hazırlanan diş dokusu akrilik model rehberliğinde derecelendirilmiş elmas rond frez ile hazırlanır. Diş preperasyon işleminden önce hastaya bireysel olarak uygun mu diye hazırlanan akrilik model hasta tarafından bir kaç gün ya da hafta kullanılır. Yüz, gülüş, ağız fonksiyonları ve hasta beklentilerine bakılır. Özel durumlar amaçlanıyorsa orijinal diş hacimleri değiştirilir (diş pozisyonunu düzeltmek). Yeni yaklaşımda silikon 20

25 indeksin ve sonradan elde edilecek mock-up modelin tam oturmasına izin vermesi için önce kron şeklini düzeltmeye ihtiyaç vardır. Mock-up modelin görünüşü ile ilgili hasta onayını aldıktan sonra diş preparasyonu başarılı olabilir(40). Tanısal yaklaşımın birinci basamağı, tanı modelinin mumlanmasıdır. Bu prosedür diş anatomileri hakkında kusursuz bilgi edinmemizi sağlar fakat aynı zamanda hastanın kişisel istekleri de çok hassas biçimde sezilmelidir. İkinci aşamada, mumlanmış modelden alınan silikon ölçü içine otopolimerizan akril dökülüp direkt hasta ağzında uygulanmasıyla oluşturulur. Hasta bu değişebilen maskeyi kolayca değerlendirebilir. Genellikle tavsiye edilen materyal mock-up model üzerine uygulanan hemen yaklaşık 4 atm basınca tabi tutularak üretilen hassas silikon indekstir. Bu yolla lastik kıvamındaki silikon indeks işlemeye ve yeniden şekillendirmeye olanak sağlar. Silikonun optimal stabilitesi için modifiye edilen parçanın her tarafında dişle örtüşmesi zorunludur. Fazla rezinin çıkabilmesi için palatinal yüzeyler boş kalmalıdır. Aynı nedenden matrisin labial yüzeyleri gingival sulkusu taklit edecek şekilde skallop tarzda hazırlanmalıdır. Daha sonra palatinal diş yüzeyleri ve facial gingiva vazelin ile izole edilir. Kalan mine, akrilik rezinin retansiyonu için ortalama 5-10 sn asitlenip yıkanıp kurutulur. Silikon matris dentintype akıcı akrilik rezin ile doldurulur. Rezin yüzeyleri donuk bir görüntü alana kadar beklenir. Fazla rezinin her yerden taştığı görünene kadar uygun pozisyonda indeks dişlere uygulanır. İndekse restore edilmemiş olan premolarlar bölgesinden okluzal olarak sıkıştırılarak uygulanır. Rezin donarken operasyon bölgesi soğutulmalıdır. Akrilik maske restorasyonun olası estetiği ve fonksiyonel sonuçları hakkında görüş sağlar. Görünüş olarak dişler arası ilişki için interdental boşluklarda renk dolgunluğunu sağlayan kahverengi ışık çizgileri oluşturulur. Çok düşük viskoziteli final cilasıyla glaze işlemi yapılabilir(başlangıçta light curing tamamlayıcı olarak gliserin jel tabakası). Hasta 1-2 haftada önceki durumuna göre alışana kadar mock-up model modifiye edilmemelidir. Dilin konforunun azalıp azalmaması ağız çevresi estetiği önemlidir. Konuşma ve okluzal konfor da bu test fazında değerlendirilir. Bir uyarı; maskenin hazırlanmasın ya da glaze işleminde mock-up modelin kalın hazırlanması sonraki diş preparasyonunu olumsuz etkiler. Diş preparasyon kısmı 21

26 mock-up model üzerinde hasta ile anlaştıktan sonra kabul edilir. Facial küçültmenin en kritik noktası iki elmas rond frez yardımıyladır. Uygun şekilde kullanıldıklarında doğru derinlikte kesime yardımcı olurlar. İki frez arasında çap farkı vardır. Birinci frez çapı yaklaşık 1.4mm, mil çapı ise 0.7mm.dir ve fasial yüzeyin insizal üçlüsünde kullanılır. Bununla tek yatay oluk açıp kalemle işaretlemek avantaj sağlar. İkinci frezin çapı yaklaşık 1mm, mil çapı ise 0.5mm.dir ve fasial yüzeyin orta üçlüsünde kullanılır. Bununla meydana getirilen servikal oluklar skallop tarzdadır. Modelin geriye kalan kısmı uzaklaştırılabilir. Bunu geleneksel kesim freziyle kalem izleri silinene kadar yapılan kesim takip eder. Açılan yivler sayesinde frez doğru açı ile konumlandırıldığı için diş küçültme işlemi düzgündür. Diğer bütün basamaklar gelenekseldir. Yatay bölünen silikon indeks ile kesim boşluklarının miktarı kontrol edilir ve palatinal indeks de incisalde 1.5mm açık yeri tayin etmek için kullanılır. Kalemle işaretlenen kısımlardan fazla doku uzaklaştırılır. Sonuncu basamak ise aproksimal seperasyonu içerir bu aproksimal sınırları arttırmak ve laboratuar aşamasında yapılacak taşlamaya izin vermesi içindir. Bütün geçiş çizgileri en son fleksibl disk ile düşük hızda yuvarlatılır. Son fakat esas basamak ise olası dentin hasarına karşı bu bölgelerin hemen dentin adeziv ile kaplanmasıdır. Final görünüşünü takiben hazırlanan diş yüzeyleri vazelin ile izole edilir. Mock-up model kullanılarak geçici restorasyon intraoral olarak hazırlanır. Aproksimal undercutlar ve sürtünme sayesinde geçici restorasyon tutunabileceği için simantasyona gerek olmayabilir(40). ÖLÇÜ Tek bir dişin preparasyonunda bile tüm arkın ve karşıt çenenin ölçüsünün alınması gerekir. Böylelikle teknisyen restorasyonu hazırlarken her iki arkın birbiriyle ilişkisini ve okluzyonu net olarak kontrol edilebilir. Restorasyon ile diş arasında tam bir uyum sağlayabilmek için prepare edilen dişlerden net bir ölçü alınmalıdır. Preparasyonun bitiş sınırının net görülebilmesi için dişin tüm 22

27 preparasyon yüzeyi ile birlikte preparasyonun dışında kalan yeterli düzeydeki kesilmemiş diş yüzeyini de içeren bir ölçü alınmalıdır(17). Bu aşamada öncelikli olan sağlıklı travmaya uğramamış ve stabil gingival sulkustur; bunun dışında prepare edilen dişin dışındaki dokuların net ölçülerinin alınmasına, özellikle okluzal yüzlerde hava kabarcığı kalmamasına dikkat edilmelidir(18,19). seçilmesidir. Net ve stabil ölçü elde etmek için önemli olan doğru ölçü maddesinin Kondansasyon silikonları: Ana maddesi polidimetil siloksandır. Donma süreleri 6-8 dakikadır. Baz ve katalizörleri iki ayrı tüptedir, karıştırıldıklarında etil alkol açığa çıkıp buharlaşarak polimerizasyon sağlanır. Bu tür ölçü maddelerinde büzülme fazladır. Bu nedenle boyutsal stabiliteleri iyi değildir ve ölçü alındıktan hemen sonra dökülmeleri gerekmektedir. Raf ömrü 1 yıl kadardır. Laminalar gibi hassas çalışmalar için çok uygun değildir(17). Polisülfit: Silikon ölçü maddelerinde olduğu gibi baz ve katalizör olmak üzere iki tüp halinde piyasaya sürülürler. Sertleştikten sonra polimerizasyon bir süre daha devam eder. Bu materyaller de vizkozitelerine göre light body, regular body ve heavy body olacak şekilde sınıflandırılır(11,18). Polivinil siloksan: Polivinil siloksan silikon, yaygın olarak ilave silikon şeklinde adlandırılır. İlave silikonlar, kondansasyon silikonlarına göre ölçü netliği açısından daha ileri durumdadır. Bu, polimerizasyon reaksiyonlarının ilave tipine dönüştürülmesi ve alkol bazlı bir ürünün buharlaşarak büzülmeye yol açmasının 23

28 ortadan kaldırılması ile elde edilmiştir. Bu materyaller iki pat sistemi şeklinde, dört ayrı vizkozitede ve hekimin karışma derecesini takip edebilmesi için çeşitli renk alternatifleri ile sunulmaktadır(20). Bir pat terminal silan hidrojen grupları ve inert doldurucu ile birlikte silikon içerir. Diğer pat ise terminal vinil grupları, kloroplatinik asit katalizör ve doldurucu içeren bir silikondan oluşmaktadır(21). Polieter: Son olarak piyasaya çıkan elastomerik ölçü maddesidir. Mükemmel bir boyutsal stabiliteye sahiptir. Bu nedenle ölçü dökümü geciktirilebilir. Suya karşı affinitesi vardır bu nedenle nemli ortamda saklanmamalıdır. Ölçü birden fazla dökülebilir, çalışma süresi kısadır ve pahalı bir maddedir. Özelikle otomatik cihaz ile karıştırılan türleri lamina, inley, onley, kron gibi tüm seramik çalışmalarda tavsiye edilmektedir(4). Aljinat esaslı ölçü maddelerini ise; antagonist çenenin ölçüsünü almada ve restorasyonun bitmiş halini prova etmek amaçlı alınan çene kayıtlarında kullanmaktayız. Yüzey özellikleri ve ölçü netliği açısından ilave silikonlar ve polieter esaslı ölçü maddeleri en çok tercih edilenlerdir(8). C tipi silikon elastomerik maddeler putty wash yöntemi kullanılarak standart çelik kaşıklarla ölçü alınabilir. Oto-mix sistemi kullanılarak hazırlanmış A tipi silikon elastomerik maddeleri ve bireysel kaşıklarla alınmış ölçüler tercih edilmelidir(22). Ölçü almadan önce arayüz değim bölgelerindeki sonlanma çizgilerin ince şerit zımpara düzgünleştirilmesine, ölçü arayüz bölgelerinin yırtılmasına engel olmak için derin embraşürlere block-out uygulanmasına, diş yüzeyinin net temiz ve kuru olmasına dikkat edilmelidir. Eğer sınırlar dişetinin altına kadar uzanıyorsa dişeti retraksiyonu ölçü maddesinin sulkusa girmesini sağlayacak böylece sonlanma 24

29 bölgesinin net çıkmasını sağlayacaktır. Eğer sınırlar dişeti üzerindeyse retraksiyona gerek yoktur(7,8). Ayrıca dişeti oluğu sıvısı ve nem kontaminasyonu kondanse silikon ve ilave silikon gibi hidrofobik ölçü maddeleri ile alınan ölçüleri etkilemektedir. Retraksiyon yapılması bu nedenle de önemlidir(17). Retraksiyon ipinin yerleştirilmesiyle subgingival alan ortaya çıkar, dişin genel görünümü değerlendirilebilir, dişin servikal bölgesindeki mine miktarı belirlenebilir. Diş ipi, dişeti içerisine nazikçe yerleştirilmeli, ve ağız ortamı pamuk peletlerle kurutulmalıdır. Retraksiyon için ince tip örgülü ve kimyasal madde emdirilmiş ipler tercih edilmelidir. Nem kontrolü sağlandıktan sonra retraksiyon ipleri çıkarılarak dişeti eski formuna dönmeden ölçü alınmalıdır. Bu aşamada önemli olan hava kabarcığı kalmadan tüm marjinal alan başta olmak üzere diş yüzeyinin net ölçüsünün alınmasıdır(7). Ölçü maddesi ağızdan uzaklaştırıldığı zaman yıkanıp temizlenir ve tüm marjinlerin netliği dikkatlice incelenir. Alınan ölçünün netliği kadar ölçünün laboratuara taşınma şekli, dökülme şekli, dökülme zamanı, dökülen alçının toz likit oranı, laboratuar teknisyeninin kullanılan malzemelerinin özelliklerini bilmesi sonuç restorasyonunu etkilemektedir(17). Karşıt çenenin ölçüsü irreversibl ölçü maddeleri ile alınabilir. Daha sonra çeneler arası ilişki belirlenir ve face bow yardımı ile tam ayarlanabilir artikülatöre aktarılabilir(8). 25

30 RENK SEÇİMİ Estetik bir anterior restorasyonun yaratılabilmesi için en önemli faktör doğal bir görünüm ve fonksiyonun elde edilmesidir. Bu nedenle hekimin her hasta için doğru rengin seçilmesi dahil olmak üzere renk planlaması bilimini ve sanatını iyice kavraması gerekmektedir(1,8). Renk; yüzey yapısı, parlaklık, translüsensi ve kontur gibi doğal bir görünüm ile ilgili detayları elde etmek, seramik restorasyonun yaratılmasında önemli role sahiptir. Herhangi bir tedaviye başlamadan önce renk belirlenmelidir. Restorasyon işlemlerinin tamamı ve bu işlemlerin başarısı, doğru renk seçimi ile direkt olarak bağlantılıdır. Bunu etkin bir biçimde yapabilmek için, tecrübeli bir dişhekimi ve teknisyenin çeşitli renk kombinasyonu ihtimallerini değerlendirmesi gerekir. Temel rengi seçmek için renk skalaları ve rezin renk halkalarından faydalanılabilir (1,6,8,23). Her diş içerisinde bir renk tabakalanması vardır. Mine tabakası, ışık dalgalarını kıran ve yansıtan bir pencere gibi işlev görür. Mine tabakası parlaklık ile daha ilgilidir. Gerçek renk dentin tabakasından kaynaklanır. Dişleri prepare ettiğimizde renklenme artar ve renklenmeyi maskelemek daha da zorlaşır(1). Porselen veneerler; prepare edilmiş diş + siman + porselen veneer olmak üzere tabakalı bir yapıya sahiptir. Ton, doygunluk ve parlaklık alttaki dişin renginden fazlasıyla etkilenebilir. Restorasyon rengi ise; stump renk, siman ve veneerin renginden oluşmaktadır. Restorasyonun parlaklığı, stump renginin en çok etkileyebildiği renk boyutudur(1). 26

31 Tonun değiştirilmesi en zor özelliktir; çünkü çoğu kompozit yapıştırma ajanları parlaklığa dayanır. Yapıştırma setlerinde yer alan renk tonları genelde sadece şeffaf, açık, koyu veya beyaz renk simanlardır. Renk tonunu geliştirmek için ton bazlı makyaj kompozitleri ilave edilebilir. Tondaki bir hata daha az fark edilir, ancak doygunluk ve parlaklıktaki bir hata tolere edilemez. Restorasyonun son rengi yapıştırıcı siman ile daha kolay değiştirilebilir veya kontrol edilebilir(1,23,24). Porselen lamina veneerlerde renk seçimi için dikkat edilmesi gereken noktalar ve öneriler şunlardır(1); Renk seçimi için düzgün biçimde aydınlatılan bir ortam oluşturulmalıdır. Veneerlerin renkleri, hastanın tercihlerine olduğu kadar saçlar, gözler ve cildin rengini de göz önüne alarak belirlenmelidir. Teknisyen için referans rengi olarak işlev görmesi için kesilmemiş dişin yanına seçilen diş rengini koyarak fotoğraf çekilmelidir. Islatılmış dişin orijinal rengi referans olarak seçilmelidir. Klinik açıdan önemi; mine tabakasının parlaklık açısından rolünü tespit etmektir. Diş preparasyonundan sonra stump rengi belirlenmelidir. Bu rengin her diş içerisinde olduğu kadar dişler arasında da değişiklik gösterebileceği unutulmamalıdır. Bu amaçla özel stump skalaları kullanılmakla birlikte fotoğraf ile de kaydedilebilir. Son rengi teyit etmek ve hastanın onayını almak için simantasyondan önce her zaman prova ve deneme simanı kullanılmalıdır. Yapıştırma ajanının içindeki benzoaminlerin degradasyonuna bağlı olarak hem ışık hem kimyasal polimerizasyon ile sertleşen simanların parlaklık açısından hafif düzeyde değişikliğe uğrayabildikleri unutulmamalıdır. Nihai renk efekti bir miktar daha düşük parlaklığa sahip olacaktır. Nihai renk alttaki dişin rengi kadar restoratif materyal tabakalarının renklerinden de etkilenmektedir. 27

32 GEÇİCİ RESTORASYONLAR Geçici restorasyonlar; tedavinin ayrılmaz bir parçası olup, fonksiyon, estetik ve fonasyonun sağlanmasında önemli rol oynarlar. Geçici restorasyon uygulanması ile estetik modifikasyonların ve planlanan restorasyonun biyolojik uyumluluğunu kontrol etmek mümkündür. Gerek hastanın beklentisinin karşılanmasında, gerek hekimin dişlerin yeni formlarını, konum ve özelliklerini belirlemesinde yardımcı olması açısından önemlidir(1,25). Geçicilerin yapımı, direkt ve indirekt olarak hazırlanan geçici restorasyonlar şeklinde iki gruba ayrılır. Ağız içi direkt uygulamalarda farklı teknikler için çeşitli yaklaşımlar mevcuttur. Geçici restorasyonları ağız içinde yapmanın en kolay yolu, el ile modelaj tekniğidir. Dişler üzerinde tek bir nokta pürüzlendirilip, bağlayıcı ajan polimerize edilir. İstenilen miktarda ve komşu dişlere uygun renkte hibrit kompozit diş üzerine yerleştirilerek şekillendirilir ve polimerize edilir(1). İkinci intraoral teknik, mum modelajın kopyası olan şeffaf şablon ile hazırlanması veya mum modelajların yapıldığı alçı modelden şeffaf bir silikon ölçü alınması tercih edilir. Dişler prepare edildikten sonra, yüzey üzerinde bir nokta asit ile pürüzlendirilerek adeziv uygulanır ve polimerize edilir. Şablon içerisine istenilen renkteki akışkan kompozit kullanılarak prepare edilen dişler üzerine yerleştirilir. Kompozit polimerize edildikten sonra geçici restorasyon şablon ile birlikte yerinden çıkarılabilir veya prepare edilen dişler üzerinde kalabilir. Eğer yerinden çıkarsa, kenarlar düzeltilip cilalanır ve öjenol içermeyen bir siman veya akışkan kompozit ile yapıştırılır. Eğer restorasyon diş üzerinde kaldıysa, tamamen polimerize edilir ve dişeti kenarları bitirme frezleri ile düzeltilir(1,25,26). 28

33 İndirekt yöntemde ise; geçici restorasyonlar dişler kesildikten sonra elde edilen model üzerinde hazırlanır. Geçici restorasyon rahat bir biçimde yerleştirilebildikten sonra iç yüzeyi akışkan kompozit ile doldurularak geçici olarak simante edilir(1,26) DENTİN BAĞLAYICI SİSTEMLER Dentin bağlayıcı dentin ile kompozit rezin yüzeyleri arasındaki ayrımı önlemek, restorasyonun tutuculuğunu sağlamaya yardımcı olmak, mikrosızıntıyı önlemek ve dentin tübüllerinin örtülmesini sağlayarak operasyon sonrası hassasiyeti engellemek amacıyla geliştirilen, dentin ve kompozit rezinle bağlanabilen materyallerdir(27). Dentin Bağlayıcı Sistemlerin Sınıflandırılması Dentin bağlayıcılar birçok araştırmacı tarafından defalarca sınıflandırılmışlardır ancak günümüzde kabul edilen sınıflandırma, 2003 yılında Van Meerbeek ve ark. nın tarif ettiği yeni klasifikasyondur(28). Bu sınıflandırmaya göre dentin bağlayıcılar 3 ana gruba ayrılmaktadır: 1. Asitle ve yıka grubu (Total-etch) 2. Kendinden asitli gruplar (Self-etching) Total-etch grubunda mine ve dentin beraberce asitlenmekte ve smear tabakası tamamen ortadan kaldırılmaktadır. Daha sonra 20 sn kadar demineralize olmuş olan 29

34 kollagen lifleri arasına aseton-etanol veya su bazlı bir primer uygulanmakta ve kurutulmaktadır. Kollagen liflerin ve primerin oluşturduğu karma tabakaya hibrit tabaka denmektedir. Bu tabakayı sabitlemek ve hidrofilik olan kompozitlerin uygulanmasına olanak sağlamak amacıyla bağlayıcı ajanlar (bonding) fırça ile sürülüp 10 sn ışıkla polimerize edilmelidir(28). Self-etching primerlerde ayrı bir asit aşaması yoktur ve asit primerle beraber kombine halde bulunmaktadır. Bu sistemlerde smear tabakası kaldırılmaz ancak modifiye edilip adezyona dahil edilmektedir. Bu ürünlerle elde edilen demineralizasyon yaklaşık 1 µm liktir ancak oluşan hibrit tabaka her yerde homojen olduğundan iyi bir bağlanma direnci sağlanır. Buna karşın bu sistemlerin işlem görmemiş mineyi asitleme dereceleri minimaldir ve daha güçlü bir bağlantı için minenin önceden prepare edilmesi gerekmektedir. Self-etching primerlerin kullanımı klinikte zaman kazandırmaktadır çünkü bu tip ajanlar ayrı bir asitle pürüzlendirme aşaması ve onu takiben su ile yıkama basamağını içermeyip sadece kurutulmaktadır. Buna ilaveten, nemli veya kuru bağlanma (wet veya dry bonding) gibi kesin şartlardan kaçınmamızı da sağlamaktadır(28). SİMANLAR VE ÖZELLİKLERİ Hem adeziv sistemde hem de kompozit materyalindeki gelişmeler sonucunda günümüzde rezin simanlar porselen lamina veneer restorasyonların yapıştırılmasında kullanılmaktadır. Adeziv rezin simanlar çoğunlukla Bis-GMA (Bisfenol A Glisidil Met Akrilat) veya UDMA (Uretan Dimetakrilat) rezinin değişen oranlarda inorganik doldurucu ile güçlendirildiği akışkan kompozitlerdir(6). 30

35 Adeziv Rezin Simanların Sınıflandırılması Rezin bazlı simanlar aşağıdaki şekilde sınıflandırlabilir. Auto-cure(kimyasal yolla polimerize olanlar) Light-cure(ışınla polimerize olanlar) Dual-cure(ışınla ve kimyasal yolla polimerize olanlar) Auto-cure Rezin Simanlar İlk geliştirilen konvansiyonel kompozit rezin restoratif materyallere dayanır. Genellikle doldurucu içerikleri yaklaşık %60-65 olan düşük vizkoziteli Bis-GMA rezinlerdir. İki komponentli bir sistem olarak sunulmuşlardır. Bunlar toz-likit veya iki pasta sistemi şeklinde olabilmektedir. Auto-cure sistemlerde peroksit başlatıcılar yer almaktadır sn. karıştırılan iki komponent kimyasal yolla polimerize olur. Bu sistemlerde siman ilk sertleşme gerçekleştirildikten sonra rezinin temizlenmesi son derece zordur. Sertleşme reaksiyonu daha sonrasında 24 saat kadar devam etmektedir ve hekimin tam kontrolünde değildir. Auto-cure sistemler polimerizasyon açısından en az dönüşüm hızı sağlayan sistemlerdir. Özellikle kalın katmanlarda kompozit karıştırıldığında karışımda moleküler düzeyde homojenite sağlanması son derece güçtür. Ancak kalınlığı 2,5 mm.yi geçecek ve ışık transmisyonunu iletmeyecek restorasyonlarda bu tür simanlar kullanılmalıdır. Auto-cure sistemlerin renk stabilitelerinin iyi olmadığı bildirilmiştir(4,6,24). Light-cure Rezin Sistemler Işıkla sertleşen kompozit restoratif materyallerden geliştirilmiş olan fotopolimerizan kompozit rezinlerdir. Avantajları arasında daha uzun çalışma zamanı 31

36 ve manipülasyon imkanı sağlamaları ve sonuç olarak auto-cure simanlardan çok daha hızlı bir sürede polimerize olabilmeleridir. Diğer bir deyişle hasta başında harcanılan süreyi daha çok kısaltmışlardır. Işıkla sertleşen simanların tam olarak polimerize olması için 24 saat geçmesi gerektiği bildirilmiştir. Işıkla sertleşen sistemler piyasada tek komponentli pasta şeklinde bulunmaktadırlar. Karıştırma söz konusu olmadığı için siman içerisinde boşluklar veya hava kabarcıkları oluşma ihtimali azalır. Kamforokinon denilen ve ışığa duyarlı bir fotoinisiyatör içerirler. Kamforokinon görünür mavi ışığı absorbe ettiğinden moleküler düzeyde bölünerek serbest radikal oluşturur ve polimerizasyon süreci bu şekilde başlar. Işıkla setleşen simanlar esasında porselen veneer simantasyonu için kullanılırlar. Bunun yanı sıra, ince tüm seramik kronların, rezin bazlı restorasyonların, seramik veya plastik ortodontik braketlerin yapıştırılmasında da yararlanılmaktadırlar. Polimerizasyonun tam olarak gerçekleşmesi için seramik restorasyonun kalınlığının ışığın geçişine izin verecek şekilde ve en fazla 1,5 mm. kalınlıkta olması gereklidir. Bu şartlarda yeterli güçte bir ışık kaynağı ile en az 40 saniye süre ışınlama yapılması önerilmektedir. Işıkla sertleşen rezin bazlı sistemlerin içerdikleri kamforokinon sayesinde daha iyi bir renk stabilitesine sahip oldukları öne sürülmektedir. Bunun yanı sıra ışıkla sertleşen sistemlerde bir takım dezavantajlar da mevcuttur.bu sistemlerde ışığın maksimum penetrasyon derinliği maksimum 2 mm kadardır; ışık kaynağından çıkan görülür ışık önlem alınmadığı takdirde uzun dönemde dişhekiminde göz hasarı yaratabilir; ayrıca polimerizasyon esnasında ışık kaynağından gelen ısının pulpa hasarı yaratma ihtimali söz konusudur. Işıkla sertleşen sistemler diğer sistemlere ekonomik olarak biraz daha pahalı olabilmektedir(4,6,8,9,24). Dual-cure Rezin Simanlar Dual-cure rezin simanlar kimyasal yolla sertleşen sistemlerdeki gibi iki komponentli bir sistemden oluşurlar. Dual-cure simanlar, light-cure simanların yeterli ışık almasını engelleyecek bir takım klinik koşullarda karşılaşılan sıkıntıları önlemek için geliştirilmiştir. Bu tür simanlarda kimyasal tepkime son derece 32