Malign ve Benign Plevral Effüzyonların Ayrımında Kromozom Analizi: Sitogenetik Bir Çalışma

Transkript

1 Malign ve Benign Plevral Effüzyonların Ayrımında Kromozom Analizi: Sitogenetik Bir Çalışma Metin GÖRGÜNER*, Sıtkı ÖZTAŞ**, İlknur GÖRGÜNER***, Arzu MİRİCİ* * Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı, *** Sağlık Bakanlığı Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, ERZURUM ÖZET Bu çalışmada malign ve benign plevral effüzyonların ayırımında kromozom analizinin rolü araştırılmak istenmiştir. Kesin tanısı konulan 27 malign ve 12 benign olmak üzere toplam 39 plevral effüzyonlu olgunun plevra sıvılarında sitogenetik analiz yapılmış ve malignite kriteri olarak her hastada en az 3 ayrı metafaz plağında aynı sayısal ve/veya yapısal kromozom anomalisinin saptanması esas alınmıştır. Çalışmada 27 malign plevral effüzyonlu olgunun 6 sında kültür başarısızlığı (%22.2) ve 2'sinde normal karyotip (%7.4) elde edilirken, 19 olguda farklı kromozomlarda değişik sayısal ve/veya yapısal kromozom anomalileri (%70.4) saptanmıştır. Kültür pozitif olgular göz önüne alındığında bu oran %90.4 dür. Olguların sitopatolojik incelemelerinde ise 27 olgunun 15 inde pozitif bir sonuç (%56) elde edilebilmiştir. İncelenen malign plevral effüzyon örneklerinin hiçbirinde kesin patolojik tanıya spesifik olabilecek sayısal ve/veya yapısal bir kromozom anomalisi saptanamamıştır. Benign plevral effüzyonlu gruptaki 12 olgunun 5 inde kültür başarısızlığı (%41.7) olurken, değerlendirilebilen 7 olgunun hiçbirinde herhangi bir sayısal ve/veya yapısal kromozom anomalisi tespit edilememiştir. Yönteminin sensitivitesi %90, spesifitesi %100, pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri %77 ve tanısal doğruluğu da %93 olarak hesaplanmıştır. Sonuç olarak, malign ve benign plevral effüzyonların ayırımında kromozom analizi yönteminin, patolojik inceleme ve diğer rutin laboratuvar tekniklerinin yanında tanıya önemli ölçüde katkı sağlayabileceğini düşünmekteyiz. ANAHTAR KELİMELER: Plevral effüzyon, kromozom analizi, sitogenetik SUMMARY CHROMOSOME ANALYSIS IN DIFFERENTATION OF MALIGNANT AND BENIGN PLEURAL EFFUSIONS: A CYTO- GENETIC STUDY In this study, we aimed to investigate the diagnostic role of chromosome analysis in differentation of malignant and benign pleural effusions. It was performed cytogenetic analysis in total 39 cases with pleural effusion whom 27 of them were malignant and 12 were benign origin. It was accepted as a malignancy indicator if the same numerical and/or structural chromosome abnormality was seen at least 3 different metaphase plaques in each cases. Of the 27 cases with malignant pleural effusion, 6 had culture failure (22.2%), 2 had normal karyotype (7.4%), and 19 had various numerical and/or structural chromosome abnormality in different chromosomes (70.4%). In culture positive cases, this ratio was 90.4%. Cytopathological examination also revealed a positive result in 15 cases of them (56%). We have not observed any specific numerical and/or structural chromosome abnormality for a definite diagnosis in all 275

2 Görgüner M, Öztaş S, Görgüner İ, Mirici A. malignant pleural effusion samples. Of the 12 cases with benign pleural effusion, on the other hand, 5 had culture failure (41.7%), and 7 had no any numerical and/or structural chromosome abnormality. The method had a sensitivity of 90%, specificity of 100%, positive predictive value of 100%, negative predictive value of 77%, and diagnostic accuracy of 93%. In conclusion, chromosome analysis in differentation of malignant and benign pleural effusions may have an important diagnostic method together with pathological examination and another routine laboratory techniques. KEY WORDS: Pleural effusions, chromosome analysis, cytogenetics GİRİŞ Plevra boşluğunda normalde kişinin vücut ağırlığı dikkate alındığında 0.1 ile 0.2 ml/kg seröz bir sıvı bulunmaktadır. Mikrovasküler dolaşımda hidrostatik basınç artışı, onkotik basınç azalması ya da permeabilite artışı, plevra boşluğunda basınç azalması ya da lenfatik drenajın bozulması veya periton boşluğundan transdiafragmatik geçiş gibi çeşitli mekanizmalarla plevral boşlukta aşırı miktarlarda sıvı birikebilmektedir (1). Klinik pratikte malign ya da benign plevral effüzyonların ayırıcı tanısında, torasentez ile elde edilen plevral sıvının biokimyasal, mikrobiyolojik ve sitopatolojik analizi, plevra biyopsisi, torakoskopi ve açık plevra biyopsisi gibi çeşitli yöntemlerden faydalanılmaktadır. Malign plevral effüzyonlarda plevra sıvısının sitopatolojik analizinde tanı koyma oranı %50 ile %90 oranları arasında değişmektedir. Bu farklılığın nedeni, kanserli olgularda direkt plevra tutulumunun yanında yukarıda bahsedilen mekanizmalardan biri ya da bir kaçına bağlı olarak da sıvı gelişebileceğidir (1). Plevra biyopsisi karsinomalarda %30-60 arasında değişen bir tanı değeri taşımaktadır. Torakoskopi ile birlikte açık plevra biyopsisi altın standart sayılmakla birlikte invaziv bir tekniktir ve ancak konvansiyonel yöntemlerle tanı konulamayan olgularda önerilmektedir (2). Plevral effüzyonlarda sitogenetik incelemelerin yapıldığı çalışmalarda bir çok sayısal ve/veya yapısal kromozom anomalisi ortaya konmuş olmakla birlikte, bu teknik henüz rutin tanı yöntemleri arasına girmemiştir (3-8). Bu çalışmada plevral effüzyonlu 39 olgudan elde edilen plevra sıvılarında kromozom analizi yapılarak malign veya benign plevral effüzyonların ayırımında sitogenetik analizin rolü araştırılmak istenmiştir. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmaya kesin tanı konulan 39 eksüdatif özellikte plevral effüzyonlu olgu dahil edilmiştir. Olgular Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ile Sağlık Bakanlığı Göğüs Hastalıkları Hastanesine başvuran hastalar arasından seçilmiştir. Çalışma için hastalardan gerekli izin alınmıştır. Torasentezle elde edilen tüm plevra sıvılarında rutin biyokimyasal, mikrobiyolojik ve patolojik incelemeler yapılmış, ayrıca heparinli enjektör içerisine alınan ml lik bir plevra sıvısı örneği de torasentezi takiben en geç bir saat içerisinde kromozom analizi yapılmak üzere sitogenetik laboratuvarına ulaştırılmıştır. Otuzdokuz olgunun 29 unda plevra biopsisi, 5 inde torakoskopi işlemi gerçekleştirilmiştir. Gerek malign, gerekse benign plevral effüzyonlardan tüberküloz olanların hepsinde pozitif bir patolojik tanı elde edilmiş, kalan 6 benign plevral effüzyonlu olguda histopatolojik tanı ile birlikte diğer klinik ve laboratuvar bulguların yardımıyla kesin bir tanıya gidilmiştir. Çalışma sırasında gönderilen materyallerin tanısı hakkında genetik uzmanı bilgilendirilmemiştir. Sitogenetik laboratuvarına gönderilen plevra sıvısı örneğinde kısa süreli (48,72 saat) veya uzun süreli (haftalarca) hücre kültürü yapılmaksızın spontan mitoz aktivitesine göre direkt inceleme yapılmıştır. 10 ml'lik tüplere alınan plevra sıvısı üzerine 0,05 mikrogram/ml colcemid eklenerek 37 C lik etüvde bir saat inkübe edildikten sonra santrifüjlenmiş ve elde edilen materyal M potasyum klorür ile 20 dakika muamele edilerek hipotonik işlemden geçirilmiştir. Bundan sonraki aşamada 3/1 oranında metanol/asetik asit karışımı ile en az 3 kez muamele edilerek metafaz plakları tespit edilmiş, pellet lamlara yayılarak kurutma ve yaşlandırma işlemi gerçekleştirilmiştir. Preparatlar Tripsin-Giemsa bantlama tekniği ile boyanarak incelemeye hazır hale getirildikten sonra, her bir plevra örneğinden 20 metafaz plağı incelenmiştir (3,9). 276

3 Malign ve Benign Plevral Effüzyonların Ayrımında Kromozom Analizi: Sitogenetik Bir Çalışma Malignite kriteri olarak ISCN nin (International System for Human Cytogenetics Nomenclature) tanımladığı şekilde her hastada en az 3 ayrı metafaz plağında aynı sayısal ve/veya yapısal kromozom anomalisinin saptanması esas alınmıştır (10). Sayısal anomali (anöploidi) olarak normal kromozom sayısı olan 46 nın üzerindeki hiperdiploidi anomalileri pozitif bulgu olarak kabul edilmiştir. Buna karşılık kromozom sayısı 46 dan az olan hipodiploidiler, kromozom eldesi sırasında teknik bir artefakt olabileceği düşüncesi ile sayısal anomali olarak kabul edilmemişler, ancak yapısal anomalilerle beraber olduğunda anlamlı kabul edilmişlerdir (8). Yapısal anomali olarak yine en az 3 ayrı hücrede saptanan ve ISCN de tanımlanmış olan anormal kromozomal yapılar dikkate alınmıştır. Bu grupta gap, izogap, kromozom ve kromatid kırıkları, asentrik ve disentrik kromozomlar, minute ve double minute kromozomlar ile kromozomların yeniden yapılanmaları kromozom yapı anomalisi olarak değerlendirmeye alınmıştır. Çalışmanın sonunda malign ve benign plevral effüzyon ayırımında kromozom analizinin sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değerleri ile tanısal doğruluğu hesaplanmıştır (11). SONUÇLAR Çalışmamızda 27 si malign, 12 si benign olmak üzere toplam 39 eksüdatif özellikte plevral effüzyonlu olgunun plevra sıvılarında sitogenetik inceleme yapılmıştır. Bu olguların demografik bulguları ve tanılarına göre dağılımı Tablo 1 de gösterilmiştir. Elde edilen sitogenetik sonuçlar olgu gruplarına göre değerlendirildiğinde; malign plevral effüzyonlu grupta, bronş karsinomu metastazlı 18 olgudan küçük hücreli karsinom metastazlı 6 olgunun 3 ü ile yassı epitel hücreli karsinom metastazlı 3 olgunun 2 sinde kültür başarısızlığı olmuş ve yeterli sayı ve kalitede metafaz plakları elde edilememiştir. Adenokarsinom metastazlı 9 olgunun birinde ise normal kromozomal yapı tespit edilmiştir. Böylece toplam 12 olgunun karyotip analizinde (%67) sayısal ve/veya yapısal kromozom anomalileri saptanmıştır. Meme karsinomu metastazlı 4 olgudan biri normal kromozomal yapı gösterirken, kalan 3 olguda (%75) kromozomal olarak sayısal ve/veya yapısal anomaliler bulunmuştur. Lenfoma grubundaki 4 olgunun birinde kültür başarısızlığı olurken, diğer 3 ünde (%75) sabit olmayan sayısal ve/veya yapısal kromozom anomalileri gözlenmiştir. Malign mezotelyomalı tek bir olguda da aynı şekilde hem sayısal hem de yapısal kromozom anomalileri tespit edilmiştir. Sonuç olarak toplam 27 malign plevral effüzyonlu olgunun 6 sında kültür başarısızlığı (%22.2) ve 2'sinde normal karyotip (%7.4) elde edilirken, 19 olguda farklı kromozomlarda değişik sayısal ve/veya yapısal kromozom anomalileri (%70.4) saptanmıştır. Sitogenetik inceleme yapılabilen 21 olgu göz önüne alındığında sayısal ve/veya yapısal kromozom anomali oranı %90.4 olarak bulunmuştur. Anormal karyotip saptanan 19 olgunun tümünde hiperdiploidi (%100), 16 sında kromozom yapı anomalisi (%84), 14 ünde hiperdiploidi + kromozom yapı anomalisi (%74), 2 sinde hipodiploidi + kromozom yapı anomalisi (%11), 2 sinde hiperdiploidi + hipodiploidi (%11) ve 2 sinde de hiperdiploidi + hipodiploidi + kromozom yapı anomalisi (%11) gözlenmiştir (Tablo 2). Resim 1, 2 ve 3 de farklı olgulara ait metafaz plaklarında değişik sayısal ve yapısal kromozom anomalileri görülmektedir. Olguların sitopatolojik incelemelerinde ise bu grupta yer alan 27 olgunun 15 inde pozitif bir sonuç (%56) elde edilebilmiştir. Benign plevral effüzyonlu gruptaki 12 olgunun ise 5 inde kültür başarısızlığı (%41.7) olurken, değerlendirilebilen 7 olgunun hiçbirinde herhangi bir sayısal ve/veya yapısal kromozom anomalisi saptanamamıştır. Bu olguların sitopatolojik incelemelerinde de tanı açısından herhangi bir pozitif sonuç elde edilememiştir. Çalışmanın sonunda, malign ve benign plevral effüzyon ayırımında kromozom analizi yönteminin sensitivitesi %90, spesifitesi %100, pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri %77 ve tanısal doğruluğu da %93 olarak hesaplanmıştır. TARTIŞMA Plevral effüzyon sık görülen ve çoğu kere etyolojik nedenin araştırılmasını gerektiren önemli bir sorundur. Klinik ve/veya patolojik olarak plevral effüzyonun malign ya da benign ayırımını yapabilmek bazı durumlarda kolay değildir (1,2). Bu çalışmada plevral effüzyonlu olgulardan elde edilen plevra sıvılarında kromozom analizi yapılarak değişik bir yaklaşım ortaya konulmaya çalışılmış ve sitogenetik incelemelerin malign veya benign plevral effüzyon ayırımına bir katkısı olup olmadığı araştırılmak istenmiştir. 277

4 Görgüner M, Öztaş S, Görgüner İ, Mirici A. Tablo 1. Olguların demografik bulguları ve tanılara göre dağılımı. Olgu no İsim Yaş Cins Tanı Malign plevral effüzyon 1 ZD 65 E Adenokarsinom metastazı 2 FÖ 61 E Adenokarsinom metastazı 3 MT 58 K Adenokarsinom metastazı 4 GK 50 K Adenokarsinom metastazı 5 HÇ 55 E Adenokarsinom metastazı 6 AY 52 E Adenokarsinom metastazı 7 EG 56 K Adenokarsinom metastazı 8 LA 62 E Adenokarsinom metastazı 9 NY 54 K Adenokarsinom metastazı 10 HA 31 E Küçük hücreli karsinom metastazı 11 TU 65 E Küçük hücreli karsinom metastazı 12 NY 45 E Küçük hücreli karsinom metastazı 13 AD 42 E Küçük hücreli karsinom metastazı 14 AK 44 E Küçük hücreli karsinom metastazı 15 NE 58 E Küçük hücreli karsinom metastazı 16 MB 63 E Yassı epitel hücreli karsinom metastazı 17 AA 48 E Yassı epitel hücreli karsinom metastazı 18 ZK 70 E Yassı epitel hücreli karsinom metastazı 19 NP 33 K Meme karsinomu metastazı 20 HA 35 K Meme karsinomu metastazı 21 SZ 45 K Meme karsinomu metastazı 22 ÜO 48 K Meme karsinomu metastazı 23 DK 35 E Lenfoma 24 SA 70 K Lenfoma 25 MÜ 45 K Lenfoma 26 OY 42 E Lenfoma 27 MÖ 55 E Malign mezotelyoma Benign plevral effüzyon 28 MG 36 E Tüberküloz plörezi 29 HK 39 E Tüberküloz plörezi 30 MM 28 E Tüberküloz plörezi 31 MA 25 E Tüberküloz plörezi 32 FM 32 K Tüberküloz plörezi 33 LS 40 K Tüberküloz plörezi 34 NA 60 E Parapnömonik effüzyon 35 ÜT 54 E Parapnömonik effüzyon 36 KB 38 E Parapnömonik effüzyon 37 NS 42 K Pulmoner tromboemboli 38 GS 51 K Pulmoner tromboemboli 39 HT 57 E Romatoid plörezi 278

5 Malign ve Benign Plevral Effüzyonların Ayrımında Kromozom Analizi: Sitogenetik Bir Çalışma Tablo 2. Anormal karyotip yapısı saptanan 19 olgunun sitogenetik bulguları. Tanı Anormal Hiperdiploidi Kromozom Hiperdiploidi + Hipodiploidi + Hiperdiploidi Hiperdiploidi + karyotipli yapı anomalisi kromozom kromozom + hipodiploidi + olgu sayısı yapı yapı hipodiploidi kromozom anomalisi anomalisi yapı anomalisi Adeno Ca Küçük Hc Ca Yassı Hc Ca Meme Ca Lenfoma Mezotelyoma Toplam (%) (%100) 16 (%84) 14 (%74) 2 (%11) 2 (%11) 2 (%11) Resim 1. Hipodiploidili bir metafaz plağında kromatid kırığı şeklinde yapısal kromozom anomalisi (düz ok ile işaretli). Resim 2. Hiperdiploidili bir metafaz plağında aynı zamanda gap (düz ok ile işaretli), minute (eğik ok ile işaretli) ve asentrik (içi boş ok ile işaretli) kromozom şeklindeki yapısal kromozom anomalileri. Resim 3. Sayısal olarak normal olan (46, XY) bir metafaz plağında aynı zamanda asentrik (içi boş ok ile işaretli), disentrik (eğik ok ile işaretli) ve izogap (düz ok ile işaretli) kromozom şeklindeki yapısal kromozom anomalileri. Sitogenetik incelemelerde değerlendirilen materyalin malign olarak kabul edilebilmesi için hangi kriterlerin kullanılması gerektiği konusu uzun zamandan beri tartışılmış ve bu durum değişik çalışmalarda farklı sonuçların ortaya çıkmasına neden olmuştur (3,4,6). Ancak ISCN nin son yıllarda tanımladığı kriterler doğrultusunda ortak bir görüş birliğine varılmıştır (10). Bu nedenden dolayı biz de çalışmamızda malignite kriteri olarak her hastada en az 3 ayrı metafaz plağında aynı sayısal ve/veya yapısal kromozom anomalisinin saptanmasını esas aldık. Sayısal anomali olarak hiperdiploidi yapıları, yapısal anomali olarak da saptanan anormal kromozomal yapıları pozitif bulgu olarak kabul ettik. Yapısal kromozom anomalisi olmaksızın görü- 279

6 Görgüner M, Öztaş S, Görgüner İ, Mirici A. len hipodiploidiler ise, kromozom eldesi işleminde materyalin lamlara yüksekten damlatma tekniği ile yayılması sırasında doğal olarak da oluşabileceği için, teknik bir artefakt olasılığı göz önüne alınarak tek başına pozitif bir bulgu olarak değerlendirilmedi, ancak yapısal anomalilerle beraber olduğunda anlamlı kabul edildi. Çalışmamızda elde ettiğimiz bulgulara göre; 21 malign plevral effüzyonlu olgunun 19 unda (%90.4) kromozom analizi ile değişik yapısal ve/veya sayısal anomali ortaya konarken, benign plevral effüzyonlarda herhangi bir kromozom anomalisi saptanmamıştır. Anormal karyotip saptanan 19 malign olgunun tümünde hiperdiploidi, 16 sında kromozom yapı anomalisi ve 14 ünde de hiperdiploidi + kromozom yapı anomalisi gözlenmiştir. Buna karşılık incelenen tüm malign plevral effüzyon örneklerinde kesin patolojik tanıya özgü olabilecek sayısal ve/veya yapısal bir kromozom anomalisi saptanamamıştır. Sonuçlarımız literatürdeki çalışmalarla uygunluk göstermektedir (3-6). Ülkemizde konu ile ilgili olarak yapılmış bizim tespit edebildiğimiz iki çalışma mevcuttur (7,8). Bunlardan Temoçin ve arkadaşlarının çalışmasında bizim çalışmamıza benzer şekilde 10 malign olgunun hepsinde hiperdiploidik yapılara rastlanırken, Metintaş ve arkadaşlarının çalışmasında 34 malign olgunun 18 inde hiperdiploidi gözlenmiş, buna karşılık 29 olguda değişik kromozom yapı anomalileri rapor edilmiştir (7,8). Metintaş ve arkadaşlarının çalışmasında malign effüzyonların yarısından fazlasını malign mezotelyomalı olgular oluşturmakta idi. Bizim bölgemizde malign mezotelyomalı olgulara çok nadir olarak rastlandığından, ancak bir olguda değerlendirme yapılabilmiştir. Metintaş ve arkadaşlarının çalışmasına göre hiperdiploidi oranlarımızın farklılığının bir ölçüde buna bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. Son yıllarda malign plevral effüzyonlarda hiperdiploidi yapıların varlığını ortaya çıkarmada floresan in situ hibridizasyon (FISH) tekniği sık olarak kullanılmaktadır (12). Bu teknik, kromozomal yapı anomalilerinde anormalliğin hangi kromozomdan kaynaklandığını rahatlıkla ortaya koyabilmekle birlikte, malign plevral effüzyonlarda henüz tümöre spesifik bir anomali saptanamadığından, tüm kromozomlara ait probların ayrı ayrı kullanılmasını gerektirmekte, bu da maliyetin çok artmasına yol açmaktadır. Çalışmamızda incelemeye alınan 39 olgunun 11 inde (%28) kültür başarısızlığı olmuştur. Kromozom eldesi işleminin direkt olarak yapıldığı bu tip çalışmalarda, kültür başarısı plevral sıvıya geçen hücrelerin sayısı ile doğru orantılıdır. Öte yandan sitogenetik incelemelerde kromozomlar, nükleus içerisindeki genetik materyalin mitozun metafaz safhasında durdurulması ile elde edilmekte ve değerlendirilmektedir. Bizim çalışmamızda kısa veya uzun süreli hücre kültürü yapılmaksızın spontan mitoz aktivitesine göre inceleme yapıldığı için, kültür başarısızlığı oranı plevra sıvısındaki hücre sayısı ile de bağlantılı olarak yüksek gibi görünmektedir. Sonuç olarak, çalışmamız malign plevral effüzyonlarda sitogenetik incelemelerin tümör patolojisine uygun spesifik bir kromozom anomalisi ortaya koyamamış olmasına rağmen, malign ve benign plevral effüzyonların ayırımında noninvaziv ve ucuz bir teknik olması, hücre kültürüne gerek kalmadan direkt incelemeye olanak tanıması, hızlı sonuç vermesi ve yüksek sensitivite ve spesifite değerlerine sahip olması gibi nedenlerle, patolojik inceleme ve diğer rutin laboratuvar tekniklerinin yanında tanıya önemli bir katkı sağlayabileceğını ve bu konuda daha ileri çalışmalar yapılması gerektiğini düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988;138: Tomlinson JR, Sahn SA. İnvasive procedure in the diagnosis of pleural disease. Semin Respir Med 1987;9: Dewald G, Dines DE, Weiland LH, Gordon H. Usefulness of chromosome examination in the diagnosis of malignant pleural effusions. N Eng J Med 1976;295: Dewald GW, Hicks GA, Dines DE, Gordon H. Cytogenetic diagnosis of malignant pleural effusions: Culture methods to supplement direct preparations in diagnosis. Mayo Clin Proc 1982;57: Falor WH, Ward RM, Brezler MR. Diagnosis of pleural effusions by chromosome analysis. Chest 1982;81: Bousfield LR, Greenberg ML, Pacey F. Cytogenetic diagnosis of cancer from body fluids. Acta Cytol 1985;29: Temoçin AK, Demirtaş H. Malign effüzyonların sitogenetik yöntemlerle incelenmesi. Tr J Med Scien 1992;16:

7 Malign ve Benign Plevral Effüzyonların Ayrımında Kromozom Analizi: Sitogenetik Bir Çalışma 8. Metintaş M, Özdemir N, Solak M et al. Chromosome analysis in pleural effusions. Respiration 1994;61: Rooney DE, Czepulkowski B. Human cytogenetics. A practical approach, Oxford: Oxford Univ Press, 1992; Mitelman F. ISCN: An International System for Human Cytogenetics Nomenclature, Tennessee-USA: Karger, 1995; Hennekens CH. Epidemiology in medicine. Boston: Little Brown, and Company, 1987; Johnson TM, Kuffel DG, Dewald GW. Detection of hyperdiploid malignant cells in pleural effusions with chromosome-specific probes and fluorescence in situ hybridization. Mayo Clin Proc 1996;71: Yazışma Adresi Metin GÖRGÜNER P.K /ERZURUM 281