UZMANLIK TEZĐ Dr. TUĞBA SUCAK

Transkript

1 T.C. GAZĐ ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ NÜKLEER TIP ANABĐLĐM DALI KOMPLEKS PARSĐYEL NÖBETLĐ HASTALARDA POZĐTRON EMĐSYON TOMOGRAFĐSĐNĐN TANISAL ROLÜNÜN ELEKTROENSEFALOGRAFĐ VE MANYETĐK REZONANS GÖRÜNTÜLEME ĐLE KARŞILAŞTIRMALI OLARAK DEĞERLENDĐRĐLMESĐ UZMANLIK TEZĐ Dr. TUĞBA SUCAK TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. L. ÖZLEM KAPUCU ANKARA MAYIS 2011

2 T.C. GAZĐ ÜNĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ NÜKLEER TIP ANABĐLĐM DALI KOMPLEKS PARSĐYEL NÖBETLĐ HASTALARDA POZĐTRON EMĐSYON TOMOGRAFĐSĐNĐN TANISAL ROLÜNÜN ELEKTROENSEFALOGRAFĐ VE MANYETĐK REZONANS GÖRÜNTÜLEME ĐLE KARŞILAŞTIRMALI OLARAK DEĞERLENDĐRĐLMESĐ UZMANLIK TEZĐ Dr. TUĞBA SUCAK TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. L. ÖZLEM KAPUCU ANKARA MAYIS 2011

3 TEŞEKKÜR Asistanlığım süresince bilgi, deneyim ve destekleriyle hayat ve tıp alanında yetişmemde büyük katkıları bulunan ve tezimin planlanmasında ve yürütülmesinde destek sağlayan ve yol gösteren tez danışmanım Prof. Dr. L. Özlem Kapucu ya, Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, desteğini gördüğüm, Anabilim Dalı Başkanlarımız Prof. Dr. Mustafa Ünlü ve Prof. Dr. Tamer Atasever e, Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, üzerimde emeği geçen değerli hocalarım Prof. Dr. Nahide Gökçora, Prof. Dr. Mehmet T. Kitapçı ve Prof. Dr. Neşe Đlgin Karabacak a, Tezimin değerlendirilmesinde çok büyük emekleri olan, asistanlık eğitimim süresince desteğini esirgemeyen Yrd. Doç. Dr. Ümit Özgür Akdemir e, Tezimin oluşmasında büyük katkıları bulunan değerli hocalarım Prof. Dr. Erhan Bilir, Prof. Dr. Ayşe Serdaroğlu, Doç. Dr. Gökhan Kurt, Dr. Đrem Çapraz a, Manevi desteklerini ve dostluklarını esirgemeyen, omuz omuza çalıştığım tüm değerli araştırma görevlisi arkadaşlarıma, birlikte çalışmaktan zevk duyduğum tüm teknisyen, hemşire ve sekreter arkadaşlarımıza, Beni bugünlere getiren, üzerimde çok büyük emekleri bulunan aileme ve varlığı ile dünyamı aydınlatan canım kızıma en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Tuğba Sucak

4 KISALTMALAR AEĐ : Antiepileptik ilaç BT : Bilgisayarlı Tomografi EEG : Elektroensafalografi ETLE : Ekstratemporal lob epilepsi FDG : Flor-18 Florodeoksiglukoz FDG-PET : Flor-18 Florodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi fmrg : Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme HS : Hipokampal skleroz ILAE : International League Against Epilepsy ĐED : Đktal epileptiform deşarj MEG: Magnetoensefalografi MHS : Mezial hipokampal skleroz MTLE : Mezial temporal lob epilepsi MTS : Mezial temporal skleroz MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme MRS : Manyetik Rezonans Spektroskopi MSI: Manyetik kaynak görüntüleme PET: Pozitron Emisyon Tomografi SPECT : Single (tek) Foton Emisyon Tomografi SUV : Standart Uptake Değeri TLE : Temporal lob epilepsi

5 ĐÇĐNDEKĐLER Kabul ve Onay Teşekkür Kısaltmalar 1. Giriş 1 2. Genel Bilgiler Epidemiyoloji Tanımlar Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırması Epilepsilerin Sınıflandırması Kompleks Parsiyel Nöbet Temporal lob epilepsi Medikal Tedaviye Dirençli Epilepsi Epilepsinin Cerrahi Tedavisi Epilepsi Cerrahisi Adayları, Cerrahi Endikasyonları ve Kontraendikasyonları Epilepsi Cerrahisinde Preoperatif Değerlendirme: Genel Prensipler Preoperatif Değerlendirme Metodları Postoperatif Đzlem Elektroensefalografi Đnteriktal EEG Đktal EEG Uzun Süreli Vide EEG Monitorizasyonu Đnvaziv EEG Monitorizasyonu Manyetik Rezonans Görüntüleme Manyetik Rezonans Spektroskopi Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme WADA testi Nöropsikolojik Değerlendirme Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi (SPECT) Pozitron Emisyon Tomografi PET Görüntülemenin Temel Prensipleri PET Radyofarmasötikleri Epilepsi ve PET Gereç ve Yöntem Bulgular Tartışma Sonuç Kaynaklar Özet Summary Özgeçmiş...118

6 1. GĐRĐŞ Medikal tedaviye dirençli kompleks parsiyel nöbetli hastalarda cerrahi önemli bir tedavi seçeneği olup, hastalar preoperatif değerlendirme sürecinden geçerler. Epileptojenik alanın saptanması preoperatif değerlendirmenin temel amacıdır. Klinisyenler bu alanı belirleyebilmek için nöbet semiyolojisi, interiktal ve iktal elektroensefalografi (EEG), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), single(tek) foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT), pozitron emisyon tomografisi (PET) gibi çeşitli diagnostik metodlar kullanmaktadır. Đnteriktal PET, serebral glukoz metabolizmasındaki değişiklikleri göstererek epileptojenik alanı lokalize etmekte kullanılır. Epilepsi cerrahisi adayı olabilecek kompleks parsiyel epilepsi hastalarının incelendiği bu çalışmanın amacı; epileptiktojenik alanın tespit edilmesi sürecinde, beyin metabolizmasındaki değişikliklerin PET ile değerlendirilmesi ve PET in epileptojenik alanı lokalize etmedeki rolünün saptanması, tedavi planlanmasında PET bulgularının kliniğe katkısının EEG ve MRG bulguları ile karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesi, temporal ve ekstratemporal lob epilepsi ile MRG de yapısal lezyonu olan ve olmayan hasta alt gruplarının belirlenerek cerrahi öncesi epileptojenik alan tayininde bu hasta gruplarında PET in rölünün saptanması ve epilepsi cerrahisi sonrası prognozun öngörülmesinde PET bulgularının ve olası prediktif faktörlerin rolünün araştırılmasıdır. 1

7 2. GENEL BĐLGĐLER 2.1. EPĐDEMĐYOLOJĐ Epilepsi beynin sık rastlanan ciddi rahatsızlıklarından biridir ve dünya çapında elli milyon insanı etkilemektedir. Her on kişiden biri hayatı boyunca en az bir epileptik nöbet geçirmekte olup, bunların üçte birinde epilepsi gelişmektedir. Epilepsi insidansı (her yıl ortaya çıkan yeni vakalar) gelişmiş ülkelerde her kişide 24 ile 53 arasındadır (1). Gelişmekte olan ülkelerde yapılan birkaç epidemiyolojik çalışmada insidans her kişide 49.3 ile 190 arasında rapor edilmiştir (2). Dünya genelinde epilepsi insidansı erkeklerde daha sıktır. Gelişmiş ülkelerde epilepsi çocuklarda ve yaşlılarda daha sık olarak görülmektedir. Aktif epilepsi (son 5 yılda tedavi alıp almamaya bakılmaksızın en az 1 epileptik nöbet) prevelansı (belirli zaman dilimi içerisindeki toplam vakalar) 1000 kişide 4-10 olup, epilepsi gibi kronik ve düşük mortaliteli hastalıklarda prevelans insidanstan daha yüksek düzeylerde olmaktadır (3). Epilepsi etiyolojisi incelendiğinde; epilepsinin en sık kriptojenik-idiopatik olduğu, tanımlanabilen nedenlerden ise pediatrik yaş grubunda en sık etkenin doğum sonrası nörolojik defisitler, erişkinlerde gelişmiş ülkelerde serebrovasküler hastalık, gelişmekte olan ülkelerde ise santral sinir sistemi enfeksiyonları olduğu görülmektedir (4) TANIMLAR Yakın zamanda International League against Epilepsy (ILAE) epileptik nöbet ve epilepsi için yeni tanımlar önermiştir. Buna göre epileptik nöbet, 2

8 anormal aşırı veya senkronize nöronal beyin aktivitesinin neden olduğu geçici bulgu ve/veya belirtilerin oluşması olarak tanımlanmıştır (5). Epilepsi asıl karakteristiği tekrarlayıcı ve genellikle tanımlanabilen bir olayla tetiklenmemiş epileptik nöbetler olan bir grup nörolojik durumdur. Sık kullanılan işlevsel bir epilepsi tanımı da; 24 saatten uzun aralıklarla oluşan iki veya daha fazla tetiklenmemiş nöbettir. Ancak ILAE nin önerisi epilepsiye daha esaslı bir tanım getirmiştir. Epilepsi, epileptik nöbetler oluşturmaya devamlı yatkınlık ve bu durumun nörobiyolojik, kognitif, psikolojik ve sosyal sonuçları ile karakterize beynin kronik bir işlev bozukluğudur (5) EPĐLEPTĐK NÖBETLERĐN SINIFLANDIRMASI Epileptik nöbetler ve epilepsilerin ilk sınıflandırması 1970 yılında ILAE tarafından yapılmış, ancak bu sınıflandırmadaki bazı sıkıntılar 1981 yılında ikinci ILAE Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırması ile düzeltilmiştir (6). ILAE tarafından kurulan bir komisyon halen çalışmalarını sürdürmeye devam etmektedir ve 2006 yıllarında iki ayrı rapor ile son gelişmeler ışığında önerilerde bulunulmuş, son olarak da 2009 yılında nöbet ve epilepsilerin organize edilmesi için revize edilmiş kavramlar rapor edilmiştir (7-9). Ancak halen 1981 Epileptik Nöbet Sınıflandırması genel kabul gören ve kullanılan sınıflandırma olup aşağıda verilmiştir (6). Nöbet tipine göre yapılan sınıflandırmada nöbetler parsiyel ve jeneralize olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Klinik ve elektroensefalografik değişiklikler parsiyel nöbetlerin tek bir hemisferin bir kısmından, jeneralize nöbetlerin ise her iki hemisferden yaygın olarak başladığını göstermektedir. 3

9 1981 ILAE Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırması I. Parsiyel (Fokal, Lokal) Nöbetler A. Basit parsiyel nöbetler (bilinç kaybı yok) 1. Motor semptomlu 2. Somatosensöriyel veya özel-duysal semptomlu 3. Otonomik semptomlu 4. Psişik semptomlu B. Kompleks parsiyel nöbetler (bilinç kaybı ile birlikte:bazen basit parsiyel semptomatoloji ile başlayabilir) 1. Basit parsiyel başlangıç sonrasında bilincin bozulması 2. Başlangıçtan itibaren bozulmuş bilinç durumu C. Basit veya kompleks parsiyel başlangıçtan sonra sekonder jeneralizasyon II. Jeneralize Nöbetler (Konvülziv veya Nonkonvülziv) A. Absans nöbetler (Petit Mal) 1. Tipik absans 2. Atipik absans B. Myoklonik nöbetler, myoklonik atımlar C. Klonik nöbetler D. Tonik nöbetler E. Tonik-klonik nöbetler (Grand Mal) F. Atonik nöbetler III. Sınıflandırılamayan epileptik nöbetler (yukarıdakilerden hiçbirisine uymayan veya yetersiz veri nedeniyle sınıflandırılamayan) ILAE, 2001 yılında epilepsi hastalarının birer birey olarak ayrı ayrı değerlendirilebileceği diagnostik bir şema önerisinde bulunmuştur (7). Bu şemaya 4

10 göre her bir hasta 5 farklı alanda ( iktal fenomenoloji, nöbet tipi, sendrom, etiyoloji ve özürlülük) değerlendirilerek daha etkin tanı ve tedavi hedeflenmiştir EPĐLEPSĐLERĐN SINIFLANDIRMASI Epilepsinin sınıflandırılmasında iki dikotomi esası oluşturmaktadır. Bunlardan birisi etiyoloji, diğeri ise nöbetlerin parsiyel veya jeneralize olmasıdır. Etiyolojik sınıflandırma için kullanılan kavramlardan idiyopatik, kendi kendine olan, nöbetlerin bozukluğun direk ve primer göstergesi olduğu, nedeni gösterilemeyen ancak genellikle genetik kökeni düşündüren; semptomatik, nedeni bilinen ve tanımlanabilen beyin lezyonuna veya gösterilebilen fiziksel veya metabolik nedene bağlı olan; kriptojenik ise, altta yatan bir neden olduğundan şüphelenilen ancak spesifik etiyolojisi gösterilemeyen, muhtemelen semptomatik olarak tarif edilebilir. Ancak 2009 yılında ILAE Klasifikasyon ve Terminoloji Komisyonunun hazırladığı raporda idiyopatik, semptomatik ve kriptojenik terimleri yerine sırasıyla genetik, yapısal-metabolik ve bilinmeyen terimleri kullanılmıştır. Ayrıca generalize epileptik nöbetlerin bilateral dağılmış ağların bir noktasından başlayıp, hızlıca yayıldığı, bu bilateral ağların kortikal ve subkortikal yapıları içerebileceği ama tüm korteksi içermek zorunda olmadığı bildirilmiştir. Fokal epileptik nöbetlerin ise bir hemisferde sınırlı ağlardan başladığı ve lokalize veya daha yaygın bir dağılım gösterebileceği rapor edilmiştir (9). Epilepsi sendrom sınıflaması prognoz ve tedavi için önemli olup nöbet semptomatolojisi ve EEG özelliklerinin yanı sıra başka farklı elemanları da içerir, böylece hasta için daha doğru ve ayrıntılı bilgiyi sağlar. Aşağıda 1989 yılında 5

11 önerilen ve halen yapılan gözden geçirmelere karşın geçerliliğini koruyan epilepsi ve epilepsi sendrom sınıflaması verilmiştir (10). Uluslararası Epilepsi ve Epileptik Sendromların Sınıflandırması (ILAE 1989) I. Lokalizasyon bağımlı (fokal, lokal, parsiyel) A. Đdiyopatik 1. Sentrotemporal dikenli benign çocukluk çağı epilepsisi 2. Oksipital paroksizmli çocukluk çağı epilepsisi 3. Primer okuma epilepsisi B. Semptomatik 1. Temporal lob epilpesisi 2. Frontal lob epilepsisi 3. Parietal lob epilepsisi 4. Oksipital lob epilepsisi 5. Çocukluk çağının kronik progressif epilepsia parsiyalis kontinuası 6. Spesifik faktörlerle uyarılan nöbetlerle karakterize sendromlar C. Kriptojenik (etiyolojisi bilinmeyen ancak semptomatik olduğu düşünülen) II. Jeneralize A. Đdiyopatik 1. Benign neonatal familyal konvulsiyonlar 2. Benign neonatal konvulsiyonlar 3. Süt çocukluğunun benign miyoklonik epilepsisi 4. Çocukluk çağının absans epilepsisi 5. Juvenil absans epilepsi 6. Juvenil miyoklonik epilepsi 7. Uyanmada Grand mal nöbetlerin olduğu epilepsi 8. Yukarıda tanımlanmayan diğer jeneralize idiyopatik epilepsiler 9. Özgül aktivasyon yöntemleriyle tetiklenen epilepsiler 6

12 B. Kriptojenik veya semptomatik 1. West sendromu 2. Lennox-Gastaut sendromu 3. Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsi 4. Miyoklonik absans epilepsi C. Semptomatik 1. Spesifik olmayan etiyoloji a) Erken miyoklonik ensefalopati b) Erken infantil epileptik ensefalopati c) Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler 2. Spesifik sendromlar III. Fokal ve jeneralize olup olmadığı belirlenemeyen epilepsi ve sendromlar A. Generalize ve fokal nöbetli 1. Neonatal nöbetler 2. Đnfantlarda ciddi myoklonik epilepsi 3. Uykuda devamlı diken-dalgalı epilepsi 4. Kazanılmış epileptik afazi 5. Yukarıda tanımlanmamış diğer belirlenmemiş epilepsiler B. Kesin jenaralize veya fokal özellikleri olmayan IV. Özel sendromlar A. Duruma bağlı nöbetler 1. Febril konvülziyonlar 2. Đzole nöbetler veya izole status epileptikus 3. Akut metabolik veya toksik nedenlere bağlı nöbetler(alkol, ilaçlar, eklampsi, nonketotik hiperglisemi, vb.) 2.5. KOMPLEKS PARSĐYEL NÖBET Đlk kez ILAE tarafından 1981 de kabul edilen kompleks parsiyel nöbet (KPN) terimi, bilinç bozukluğu ile seyreden fokal başlangıçlı nöbetleri tanımlar. 7

13 Erişkin hastalarda nöbetlerin %55 i KPN lerdir ve bunların yaklaşık %80 i temporal lob epilepsileridir (TLE) (11, 12). Ekstratemporal nöbetler ise sıklıkla frontal lob kaynaklı olup, tedaviye dirençli fokal epilepsilerin %20-30 u bu bölgeden orijin alır (12) TEMPORAL LOB EPĐLEPSĐ TLE prevalansı (her 1000 kişide 1.7) tüm diğer fokal epilepsilerin toplamından daha fazladır (13). TLE ler lokalizasyonla ilişkili (fokal, lokal, parsiyel) epilepsiler ve sendromlar başlığı altında ve iki alt gruba ayrılarak incelenmiştir (10); 1. amigdalo-hipokampal nöbetlerle olan ve mezial temporal lob yapılarından kaynaklanan TLE (mediobazal limbik veya rinensefalik- mezial temporal lob epilepsi (MTLE) ) 2. mezial temporal lob dışında kalan yapılardan kaynaklanan lateral (neokortikal) nöbetlerle birlikte olan TLE TLE de etyoloji dikkate alındığında genel olarak 3 tip durumdan söz edilebilir (12); 1. Temporal lob dışında veya lobun mezial bölgeye uzak kısımlarından kaynaklanan iktal deşarjların hızlı yayılımı ile mezial bölgeye ait klinik özellikler gösteren nöbetlerle seyreden epilepsiler 2. Mezial temporal lobun hemen içinde veya çok yakınında yerleşmiş yapısal lezyonlarla ilişkili epilepsiler (hamartom, glial tümör, arteriovenöz malformasyon, kortikal displazi vb.) 3. Hipokampal skleroz (HS) ile ilişkili MTLE 8

14 Mezial temporal lob en epileptojenik beyin alanı olup, nöbetlerin görülme sıklığı göz önüne alınınca erişkinlerde en sık görülen nöbet tipinin mezial temporal lob kaynaklı kompleks parsiyel nöbetler olduğu söylenebilir. Mezial temporal lob lezyonları sıklıkla sonunda medikal tedaviye dirençli hale gelirler ve MTLE en sık görülen cerrahi tedavisi yapılabilen epilepsi sendromudur. MTLE ye tümör, vasküler malformasyon, gelişimsel anomaliler ve rezeksiyonu mümkün olabilen diğer lezyonlar neden olabiliyorsa da, en sık görülen sendrom HS ile birlikte MTLE dir MEDĐKAL TEDAVĐYE DĐRENÇLĐ EPĐLEPSĐ Epilepsi hastalarının %20-30 unda antiepileptik ilaçlara (AEĐ) direnç söz konusudur (4). Medikal tedaviye dirençli epilepsi tanımının birden çok komponenti mevcuttur. Đki veya üç adet uygun görülen antiepileptik ilaç kullanımına rağmen inatçı nöbetler görülmesi veya ancak toksik dozlarda antiepileptik ilaçlar ile nöbetsizlik hali veya ilaçların ciddi yan etkilerinin görülmesi, medikal tedavinin başarısızlığı anlamına gelmektedir. Hasta yaşı dirençlilik tanımında rölatif olarak önemli rol oynamaktadır. Erken yaşlarda başlayan epilepsilerin daha yüksek dirençlilik prevelansı gösterdiği bildirilmiştir (14). Sık nöbet frekansı da dirençli epilepsi riskini arttırmaktadır (15). Organik beyin lezyonu olan hastalarda spontan nöbet remisyonu nadir olup, inatçı nöbetlerin görülme riski yüksektir. Dirençli epilepsi tanısı konmasında uygunsuz antiepileptik ilaçların kullanımı, uygun ilaçların yanlış dozlarda kullanımı, nöbet sınıflandırılmasının doğru yapılmamış olması, uyku bozukluklarına neden olarak 9

15 nöbeti tetikleyen stres gibi faktörler yanıltıcı olabilmektedir. Epilepside medikal tedaviye dirençliliği arttıran faktörler aşağıda sıralanmıştır (4); Fokal epilepsiler o Temporal o Oksipital o Primer motor korteks o Suplementer sensorimotor alan Etiyoloji o Mezial temporal skleroz o Kortikal displazi o Hemorajik lezyonlar o Multifokal epileptogenez o Progresif lezyonlar Generalize epilepsiler o Đnfant veya erken çocukluk döneminde nöbet başlangıç o Başlangıçta nöbet sıklığında fazlalık o Başlangıçta uygun AEĐ a yanıtsızlık o EEG Fazla miktarda multifokal veya bisenkron dikenler Anormal geri plan aktivitesi o Progresif bozukluklar Çocukluk çağında medikal tedaviye dirençli nöbetler en sık jeneralize nöbetlerle meydana gelir. Erişkinlerde ise tedaviye dirençli en sık rastlanan nöbet tipi kompleks parsiyel nöbetler olup, bunlardan en sık görüleni TLE leridir. MTS hastalarının sadece %11-25 inde AEĐ ile nöbetsizlik sağlanabilmektedir, fakat MTS olmayan TLE hastalarının %31 i nöbetsizdir (16, 17). Medikal tedaviye dirençli hastalarda bilinç kaybı ile seyreden nöbetler, yaralanmalara neden olmakta, motorlu araç kullanmaya engel olmakta, çeşitli 10

16 alanlarda hastaları başkalarına bağımlı hale getirmekte, iş imkanlarını ve eğitim seçeneklerini azaltmakta, hastaların hayat kalitesini düşürerek ciddi psikolojik ve sosyal problemlerle yüzleşmelerine sebep olmaktadır EPĐLEPSĐNĐN CERRAHĐ TEDAVĐSĐ Epilepsi cerrahisi, medikal tedaviye dirençli hastalarda duruma göre etkili ve güvenli olarak kullanılan bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemdeki birincil amaç hastalığı iyileştirmek, nöbetler ile onların getirdiği sorunları ortadan kaldırmak ve hastaları AEĐ lerden ve onların uzun dönemde toksik olabilecek yan etkilerinden korumaktır. Medikal tedaviye dirençli epilepsinin modern cerrahi tedavisi 100 yılı aşkın süredir uygulanmaktadır. Ancak klinik nörofizyoloji ve beyin görüntülemesindeki teknolojik gelişmeler ve çeşitli semptomatik epileptik durumların patofizyolojisinin ve anatomisinin anlaşılmasındaki ilerlemeler, cerrahi girişimlerin güvenliliğini ve etkinliğini arttırmış ve cerrahi tedavi adayı kabul edilebilecek hasta sayısını belirgin çoğaltmıştır. Tekrarlayan nöbetlerin kişisel ve sosyoekonomik etkileri, cerrahi olarak tedavi edilebilir epilepsi sendromlarının tanımlanması ve erken cerrahi girişimin uzun dönemdeki faydalarının anlaşılması da epilepsi cerrahisindeki artışı tetiklemiştir. Kronik epilepsinin beyinde fonksiyonel ve yapısal bozulmalara neden olduğuna dair bulgular artmaktadır. Özellikle temporal lob orijinli epilepsiler olmak üzere pek çok epilepsi hastası progresif olarak hafıza ve öğrenme fonksiyonlarında düşüş yaşamaktadır (18). Bu duruma nöbetlerin, altta yatan patolojinin ve ilaç tedavisinin kümülatif etkisinin ne derecelerde katkıda 11

17 bulundukları bilinmemekle birlikte kognitif fonksiyonlarda gerilemede epilepsinin süresinin kritik öneme sahip olduğu görülmektedir. Ayrıca buna paralel olarak, yapılan çalışmalar ile refrakter nöbetli hastalarda, nöbetin primer kaynaklandığı odaktan uzaktaki anatomik lokalizasyonlarda da nöronal hasar ve progresif dejenerasyon geliştiğine dair deliller mevcuttur. Rekürren temporal lob nöbetleri hipokampusta hacim kaybına neden olmakta ayrıca, atrofik hipokampusa ipsilateral amigdala ve entorinal korteks hacminde de azalma görülmektedir (19, 20). Unilateral TLE de talamus, serebellum, ekstratemporal neokorteks ile temporal ve ekstratemporal beyaz cevherde anormallikler saptanmıştır (21). Özellikle infantlar ve çocuklarda erken cerrahi, nöbetlerin ve ilaçların yol açabileceği kognitif, davranışsal ve psikososyal bozukluklara engel olması açısından oldukça önemlidir. Cerrahi yaklaşım rezektif ve paliyatif cerrahi olarak iki ana grupta incelenir. Bu yöntemlerden rezektif cerrahide primer epileptojenik dokunun çıkarılması ile nöbetlerin tamamen ortadan kalkması amaçlanmaktadır. Nöbetlerin ortadan kalkması için çıkarılması veya bağlantılarının kesilmesi gerekli olan mümkün olabildiğince sınırlı bölge hedeflenmektedir. Rezektif cerrahi; fokal (lezyon ve çevreleyen korteks), lobar veya multilobar ve hemisferik gibi alt başlıklarda incelenebilir. Serebral korteks rezeksiyonlarına ek olarak subkortikal lezyonların (hipotalamik hamartomlar gibi) çıkarılması da mümkündür. Radyocerrahi ve multipl subpial transeksiyonlar da diğer rezektif cerrahilerdir. Paliyatif cerrahi ise diskonnektif tipte cerrahidir ve buradaki gerçekçi amaç tüm nöbetleri engellemek olmayıp, epilepsi hastalarında nöbetlerin 12

18 ciddiyetini ve sıklığını azaltmak, jeneralize nöbetleri engellemektir. Korpus kallasotomi ve vagal sinir stimulasyonu gibi yaklaşımlar en sık uygulanan paliyatif cerrahilerdendir. Şekil 1. Epilepsinin cerrahi tedavisinde kullanılan yöntemler Temporal lob rezeksiyonları tüm epilepsi cerrahi merkezlerinde uygulanan operasyonların üçte ikisini oluşturmaktadır ki, bu da erişkin hastalardaki dirençli TLE baskınlığını göstermektedir. Pediatrik hastalarda ise çoğunlukla ekstratemporal, multilobar ve hemisferik rezeksiyonlar yapılmaktadır. Lezyonel epilepside tedavi çoğu kez lezyonun cerrahi olarak çıkartılmasından oluşur. Epileptojenik tümörler arasında en sık görülenler düşük evreli astrositomlar, gangliogliomlar ve oligodendrogliomlardır. Cerrahide dikkat edilmesi gerekilen en önemli nokta tam nöbet kontrolü sağlayabilmek için tümörün total olarak çıkartılmasının yanında tümörün hemen komşuluğundaki 13

19 epileptojenik dokuların da çıkartılması gerekebileceğidir. Kavernom gibi epileptojenik vasküler anomalilerin cerrahisinde kavernom ile beraber, etrafındaki hemosiderinli dokunun da çıkartılması genellikle oldukça iyi bir nöbet kontrolü sağlamaktadır. Bunu yanında kortikal displazi, heterotropi gibi epileptojenik konjenital anomalilerin cerrahi tedavisi diğer lezyonel epilepsi cerrahilerine göre zordur ve çıkartılacak alan daha kapsamlı bir inceleme sonucunda, gerekirse invaziv monitorizasyon sonrasında belirlenmelidir. Anterior Temporal Lobektomi (ATL) Amigdalohipokampektomi: Temporal lobektomi medikal tedaviye dirençli epilepside en sık uygulanan ve medial temporal yapılar ve özellikle hipokampusa yönelik olan cerrahi yöntemdir. Amigdalahipokampektomi; amigdala, hipokampus baş ve gövdesi ve komşu parahipokampal girusun rezeksiyonudur. Anterior temporal rezeksiyonda ise sayılan yapılara ek olarak temporal tip ten 3-4cm posteriora kadar uzanan anterior, inferior ve orta temporal girus rezeksiyonu yapılır (Şekil 1). Mezial hipokampal skleroz cerrahi serilerde erişkinlerde vakaların %75 inde görülmekte olup, en sık cerrahi endikasyonudur. Cerrahi sonrası takiplerde, ATL uygulanan mezial TLE hastalarının %78 inde tam nöbet kontrolü sağlanmaktadır. Temporal lob tümörleri olan hastaların ise postoperatif dönemde nöbetsizlik oranı %85 olarak bildirilmiştir (4). Postop en sık görülen komplikasyon görme alanının kontralateral superior kadranında gelişen kayıptır, fakat bu durum nadiren hastalar tarafından farkedilecek kadar ciddidir. Kalıcı afazi, hemiparezi veya hemianopsi gibi major komlikasyonlar nadirdir (12). 14

20 Korpus Kallozotomi Đlk olarak 1940 lı yıllarda uygulanmaya başlanan bu teknik korpus kallozumu infiltre eden tümörü olan hastalarda nöbet sıklığının ve şiddetinin diğer tümörlü hastalara göre daha az olmasının gözlemlenmesiyle ortaya çıkmıştır. Cerrahi işlemin mantığı kallozotomi ile bir hemisferden diğerine gidebilecek epileptik deşarjın yayılmasını engelleyerek nöbet sıklığını ve şiddetini azaltmaktır (Şekil 1). Korpus kallozotominin endikasyonları hala açık değildir. Genellikle fokal bir odağı olmayan jeneralize epilepsili çocuk veya ergen hasta grubuna uygulanır. Primer ve sekonder generalize olan nöbetlerin sıklığını azalttığı gösterilmiştir. Cerrahide interhemisferik yol ile korpus kallozumun 2/3 anterior kısmı kesilir (12). Vagal Sinir Stimülasyonu Vagal sinir stimülasyonu (VSS), medikal tedaviye dirençli parsiyel epilepsilerde kullanılan bir tedavi yöntemidir. Korpus kallozotomi gibi VSS de kısmen paliyatif bir yöntemdir. VSS ile hastaların 1/3 ünde nöbet sıklığı %50 nin üzerinde, 1/3 ünde %50 den az oranda azalmakta, geri kalan hastalarda ise tam düzelme sağlanmaktadır. VSS için gerekli olan sistem cerrahi olarak hastaya yerleştirilir. Sistemin elektrodu hastanın sol vagus sinirine tespit edilirken, uyarıyı veren pil ünitesi hastanın sol göğüs kısmında cilt altına yerleştirilir. Buradaki amaç sol vagal sinire verilen aralıklı elektrik stimulasyonu ile nöbet sıklığı ve şiddetini azaltmaktır. Cihaz beyne direkt değil, vagus sinirine uyarılar göndererek indirek yoldan uyarı verir. Uyarı sıklığı hastadan hastaya ihtiyaca göre değişebilmekteyse de genellikle sistem vagus sinirine her 5 dakikada bir 30 sn lik 15

21 uyarı vermeye programlanır. VSS nin nöronal aktivitenin hipersenkronizasyonunu önlediği görülmektedir (12) EPĐLEPSĐ CERRAHĐSĐ ADAYLARI, CERRAHĐ ENDĐKASYONLARI VE KONTRAENDĐKASYONLARI Basitleştirilmiş bir anlatımla, medikal tedaviye dirençli her epilepsi hastasına cerrahi uygulanabilir. Özellikle bilinci etkileyen, yaralanmalara neden olan ve hayat kalitesini en fazla düşüren nöbetler, yani kompleks parsiyel ve sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler en sık endikasyonlardır. Nöbetlerin sıklığı, nöbetlerin zamanı (öngörülebilir veya rastlantısal zamanlar) ve epilepsi sendrom tipi cerrahi tedavi kararında göz önünde bulundurulmalıdır. Medikal tedaviye dirençlilik, cerrahi olarak tedavi edilebilir sendromlar, altta yatan progresif bir neden olmaması ve hayat kalitesindeki düşüş cerrahi adaylarının belirlenmesindeki temel kriterleri oluşturmaktadır (4, 22). Epilepsi cerrahisinin mutlak ve rölatif kontrendikasyonları vardır. Đdiopatik jeneralize epilepsiler ve yaşam kalitesini bozmayan minör nöbetler için epilepsi cerrahisi kesinlikle uygulanmaz. Rölatif kontrendikasyonları ise çok katı kriterler olmayıp hastaya göre değerlendirilir (23): 1- Hastanın ilerleyici bir hastalığı olması epilepsi cerrahisi yararlarını kısıtlayabilir. Örneğin: Yaygın melanoması olan bir hastaya cerrahi uygulanmaz. 2- Ciddi medikal problemi olan hastalarda epilepsi cerrahisinin yarar ve zararları göz önüne alınarak karar verilir. 3- Zeka düzeyi düşük (IQ<70) hastalara rezektif cerrahi yapılmaz, çünkü sıklıkla diffüz veya multifokal lezyonları bulunur ve cerrahi sonuç başarısız kalır. 16

22 4- Temporal lobektomi yapılacak olan hastanın intrakarotid sodyum amobarbital testi (WADA) ile bellek işlevlerinin karşı taraf temporal lobda yeterince kompanse edilemediği gösterilmişse, cerrahi sonrası hastada amnestik sendrom oluşabileceğinden cerrahi kararı yeniden gözden geçirilebilir. 5- Cerrahi öncesi incelemelerde hasta ve ailesi ile yeterli iletişim kurulamıyorsa bu durum cerrahi açısından sorun olabilir. 6- Nöbetlere bağlı olmaksızın aktif, kronik psikozu olan hastalar için nadiren cerrahi kararı alınır. Bu hastalarda cerrahi ile nöbetler kontrol altına alınsa bile hastanın psikozunda değişiklik olmayacağından, cerrahi ile yaşam kalitesinde büyük ölçüde iyileşme sağlanamaz. Cerrahi tedavi kararında pediatrik ve yaşlı hastalar dikkate alındığında, yapılan çalışmalar hasta yaşının, cerrahi adaylarını belirlemede kısıtlayıcı bir unsur olmadığını göstermektedir (24, 25) EPĐLEPSĐ CERRAHĐSĐNDE PREOPERATĐF DEĞERLENDĐRME: GENEL PRENSĐPLER Medikal tedaviye dirençli, bilinci etkileyen, yaralanmalara neden olan ve hayat kalitesini düşüren nöbetleri olan hastalara epilepsi cerrahisi uygulanması söz konusu olmaktadır. Potansiyel cerrahi adayları özelleşmiş multidisipliner bir yaklaşımla preoperatif değerlendirmeden geçmektedirler. Preoperatif incelemelerin amacı; hastaları bütünüyle değerlendirerek, cerrahiden fayda görebilecek hastaları seçmek ve cerrahinin yararlı olmayacağı veya zararlı olacağı hastaları saptamaktır (26). 17

23 Rezektif cerrahi için en ideal adaylar, sınırları belirgin, lokalize, çıkarıldığında yüksek olasılıkla nöbet kontrolü sağlanabilecek beyin lezyonu (semptomatik epilepsi) olan hastalardır (27). Lokalize kortikal rezeksiyonlarda preoperatif değerlendirme ile sorumlu epileptojenik beyin bölgesinin kesin tanımı ve lokalizasyonu amaçlanmaktadır. Yani; modern görüntüleme tetkikleri ile yapısal anomalilerin saptanması, nöbetlerin yapısal lezyon veya komşuluğundan kaynaklandığının kesinleştirilmesi ve konuşma ve sensörimotor fonksiyonları gerçekleştiren beyin bölgelerinin (eloquent korteks) risk altında olup olmadığının anlaşılması preoperatif değerlendirmenin temelini oluşturmaktadır. Bu amaçlar gerçekleştirildiğinde postoperatif nöbet kontrolü sağlanabilme olasılığı yüksektir. Paliyatif cerrahide preoperatif değerlendirme; jeneralize epilepsi ve jeneralize veya multifokal EEG deşarjları olan lokalize edilemeyen parsiyel epilepsi varlığı, rezektif cerrahi için uygunsuzluk olması ve tonik, atonik, tonikklonik veya tedaviye dirençli kompleks parsiyel nöbetlerin mevcudiyetini saptamak için kullanılır(4). Preoperatif değerlendirmenin temeli epileptogenezin tanımlanmasında kullanılan ve epileptik fenomenolojinin farklı yönlerinden sorumlu farklı beyin alanlarını saptamaktır. Bu alanlar tablo 1 de özetlenmiştir (4, 28). Epileptojenik alanın saptanması preoperatif değerlendirmenin temel amacıdır. Klinisyenler bu alanı belirleyebilmek için nöbet semiyolojisi, interiktal ve iktal EEG, MRG, SPECT, FDG-PET gibi çeşitli diagnostik metodlar kullanmaktadır. Ancak tüm bu metodlar, epileptik semptomatolojinin farklı yönleri ile ilişkili kortikal alanları tanımlamaktadır. Bugün epileptojenik alanı 18

24 kesin olarak saptayabilecek bir yöntem bulunmamakta olup, kullanılan tüm preoperatif değerlendirme metodlarının sonuçları entegre edilerek ortaya çıkan hipotez ile epileptojenik alanın sınırları ile ilgili çıkarımlar yapılmaktadır (28). Tablo 1. Parsiyel Epilepside Anormal Beyin Alanları Beyin alanı Tanım Tanı yöntemi Đrritatif alan Nöbet başlama alanı Đnteriktal dikenlerin çıkışını sağlayan kortikal alan Nöbeti başlatan kortikal alan EEG, MEG/MSI EEG, MEG/MSI Epileptojenik lezyon Semptomatojenik alan Fonksiyonel defisit alanı Epileptojenik alan Nöbetlere neden olan yapısal patoloji Başlangıç klinik iktal semptomları üreten alan Nonepileptik disfonksiyona neden olan kortikal alan Nöbetlerin başlaması için gereken ve nöbetleri sonlandırmak için çıkarılması gereken toplam beyin alanı BT, MRG, doku patolojisi EEG, davranışsal gözlem Nörolojik muayene, nöropsikoloji, PET, SPECT Bilinmiyor PREOPERATĐF DEĞERLENDĐRME METODLARI Epilepsi cerrahisi planlanan hastalarda epileptojenik alanın saptanabilmesi için çeşitli testler uygulanmaktadır. Bunlar noninvaziv ve invaziv testler olmak üzere iki ana grupta incelenebilir. Teknolojik gelişmeler sonucunda cerrahi düşünülen hastaların pek çoğunda invaziv değerlendime metodlarına ihtiyaç olmadan hastalar cerrahiye alınabilmektedir. Đnvaziv testlere noninvaziv testlerden sonuç alınamadığı veya bunların çelişkili olduğu durumlarda başvurulmaktadır. Aşağıda preoperatif değerlendirmede kullanılan testler sıralanmıştır (4); 19

25 Noninvaziv testler Yapısal testler MRG (Difüzyon tensör görüntüleme dahil) Eksitabilite testleri Đnteriktal ve iktal video-eeg Đktal SPECT ve PET Đnteriktal ve iktal MEG/MSI (magnetoensefalografi/manyetik kaynak görüntüleme) Đktal fonksiyonel MRG Fonksiyonel defisit testleri Đnteriktal EEG Đnteriktal PET Đnteriktal SPECT Wada testi Nöropsikolojik test Đnteriktal MEG Đnteriktal fonksiyonel MRG Magnetik rezonans spektroskopi Kortikal fonksiyon testleri Wada test Fonksiyonel MRG Manyetik stimulasyon PET MEG Đnvaziv testler Eksitabilite testleri Đntraoperatif elektrokortikografi (ECoG) 20

26 Kronik interiktal ve iktal semi-invaziv EEG (foramen ovale ve epidural peg elektrotları) ve intrakranial EEG (derinlik, subdural ve epidural elektrodlar) Fonksiyonel defisit testleri Đnteriktal EEG Kortikal fonksiyon testleri Đntraoperatif elektrik stimulasyonu Ekstraoperatif elektrik stimulasyonu POSTOPERATĐF ĐZLEM Cerrahi sonrası hastaların takibinde, cerrahinin epileptik nöbetler ve hayat kalitesi üzerine etkisi ve cerrahi öncesi ve sonrası nörolojik defisitlerin durumu dikkate alınmalıdır. Epileptik nöbetler dikkate alınarak cerrahi sonuçlarının değerlendirilmesi için çeşitli klasifikasyon şemaları oluşturulmuştur. Son olarak 2001 yılında önerilen yeni bir sınıflandırma olmasına rağmen, günümüzde en sık kullanılan postoperatif değerlendirme yöntemi Engel sınıflandırmasıdır (Tablo 2) (29). Tablo 2. Engel in Postoperatif Başarı Sınıflandırması Sınıf I: Özürlülük yaratan nöbetlerin olmaması A: Cerrahiden sonra tamamen nöbetsiz B: Cerrahiden sonra özürlülük yaratmayan basit parsiyel nöbetler C: Cerrahi sonrası özürlülük yaratan bazı nöbetler olsada en az 2 yıldır bu nöbetlerin olmaması D: Sadece antiepileptik ilaçların kesilmesi ile jeneralize nöbetler Sınıf II: Özürlülük yaratan nadir nöbetler (neredeyse nöbetsiz) A: Başlangıçta nöbetsizken şimdi nadir nöbetler B: Cerrahiden sonra nadir özürlülük yaratan nöbetler C: Cerrahi sonrası seyrek olmayan nöbetler, ancak son 2 yıldır seyrek nöbetler, D: Sadece nokturnal nöbetler Sınıf III: Kayda değer düzelme 21

27 A: Kayda değer nöbet azalması B: Nöbetsizlik aralarının uzaması Sınıf IV: Belirgin düzelme yok A: Anlamlı nöbet azalması B: Belirgin değişiklik yok C: Nöbetler daha kötü 2.9. ELEKTROENSEFALOGRAFĐ Elektroensefalografi (EEG), beynin elektriksel fonksiyonunu gösteren ve epilepsinin tanısı, takibi ve preoperatif değerlendirmesinde kullanılan temel diagnostik yöntemdir (30). EEG iktal ve interiktal dönemde yapılabilmektedir. Ekstrakranial elektrodlar kullanılarak gerçekleştirilen EEG, beynin her iki hemisferindeki spontan elektroserebral aktiviteyi kaydetmektedir. Đntrakranial EEG ile, beynin spesifik bir bölgesi hedef alınarak cerrahi olarak implante edilmiş elektrodlar ile direk olarak o bölgeden fokal EEG kayıtları elde edilmektedir ĐNTERĐKTAL EEG Rutin interiktal EEG, epilepside kortikal hipereksitabiliteyi göstermek için, epilepsi tanısı ve takibinde en sık ve kolay uygulanan tetkiktir (31). Rutin EEG çekimleri uyanıklıkta uygulanan ortalama dakika süren çekimlerdir. Testin rutin kısmı tamamlandıktan sonra anormallikleri provoke etmek amacı ile hiperventilasyon, fotik stimulasyon ve uyku gibi aktivasyon yöntemleri kullanılabilir. Đnteriktal epileptiform deşarjların tanımladığı irritatif alan yani kortikal eksitabilite alanı, epilepsi cerrahisi için kritik olan epileptojenik alandan daha geniş bir alanı kaplamaktadır (32). Parsiyel epilepside rutin EEG nin sensitivite ve spesifisitesi epileptik beyin dokusunun lokalizasyonuna, kayıt 22

28 süresine, ilave elektrodların kullanılmasına, nöbet sıklığına ve geçirilen son nöbet ile EEG kaydı arasındaki zamanlamaya bağlıdır. TLE de tanısal rolü, ekstratemporal epilepsiye göre daha yüksektir (11). Đnteriktal EEG nin, çeşitli limitasyonları olmasına rağmen, epilepsi cerrahisi sonrası iyi ve kötü prognozu öngörmede yeri mevcuttur (33) ĐKTAL EEG Đktal skalp EEG epilepsi tanısında kullanılan en tanımlayıcı metod olarak yerini korumaktadır. Nöbetlerin epileptik olup olmadığını anlamak, nöbet tipinin sınıflandırılmasını (parsiyel-jeneralize) sağlamak ve nöbetin kaynaklandığı alanı lateralize ve lokalize etmekte etkili olan iktal EEG, ayrıca nöbet sıklığı ile tedavi etkiniliğini ölçmeye de olanak sağlamaktadır (4). Đktal dönemde çekilen EEG kayıtlarının epileptojenik alanın belirlenmesindeki sensitivite ve spesifisitesinin rutin interiktal EEG kayıtlarına göre daha üstün olduğu bilinmektedir (31). Tek bir rutin interiktal EEG, KPN li hastaların %30-40 ında interiktal epileptiform değişiklikler saptayabilmekte olup, nöbet başlangıcının lokalize edilmesi için iktal EEG gerekmektedir (11). Bilinç kaybına neden olan KPN ler neredeyse her zaman iktal skalp EEG de bulgu verir. Ancak kas ve hareket artefaktları olduğunda, basit parsiyel nöbetlerde ve ekstratemporal, özellikle frontal lob kaynaklı, KPN lerde iktal skalp EEG de nöbete ait elektriksel değişiklikler saptanamayabilir (34). TLE düşünülen hastalarda ilave nazofaringeal, anterior temporal ve sfenoid elektrodların yerleştirilmesi de faydalı olabilir. 23

29 UZUN SÜRELĐ VĐDEO EEG MONĐTORĐZASYON Epilepsi hastalarının değerlendirilmesinde video görüntüleme ve EEG nin birlikte kullanılarak iktal ve interiktal EEG paternlerinin uzun süreli kayıt ve analiz edilmesi; semiyoloji ve eş zamanlı EEG paternlerinin birlikte değerlendirilmesine, uyku-uyanıklık siklusundaki EEG değişiklilerinin incelenmesine ve nadir görülebilecek ĐED lerin saptanmasına olanak sağlamakta ve tek başına EEG kaydına göre spesifisite ve sensitiviteyi arttırmaktadır. Hastalar uzun süreli video EEG monitorizasyonu öncesi AEĐ ları sıklıkla kesilerek, birkaç saat ile birkaç gün arasında monitorize edilir. Uzun süreli video EEG monitorizasyonunun iki ana endikasyonu diagnostik sınıflandırma (epilepsi, epileptik olmayan nöbet, vs.) ve epilepsi cerrahisi öncesi epileptojenik alanı saptamaktır. Diğer endikasyonları ise; nöbet klasifikasyonu, nöbet sıklığını belirlemek, nöbet tetikleyicilerini değerlendirmek ve AEĐ tedavisindeki değişiklikleri belirlemek olarak sayılabilir (11) ĐNVAZĐV EEG MONĐTORĐZASYONU Epileptojenik alanın belirlenmesi çoğunlukla non-invaziv testlerle sağlanarak cerrahiye karar verilebilir. Ancak uzun süreli video EEG monitorizasyonu sonunda epileptojenik alan skalp elektrodları ile iyi lokalize edilememişse, non-invaziv testler arasında uyumsuzluk varsa, nöbetlerde tek bir odak düşünülmesine rağmen bilateral EEG değişiklikleri varsa ve dual patoloji mevcut ise invaziv inceleme kararı alınır (12). Ön bir cerrahi girişim ile epidural, subdural (subdural strip veya subdural grid elektrodlar) veya derinlik (intrakortikal) elektrodları yerleştirilerek EEG kayıtları yapılmakta ve 24

30 epileptojenik alanın daha doğru biçimde belirlenebilmesine çalışılmaktadır (Şekil 2). Şekil 2. Đnvaziv intrakranial elektrodlar MANYETĐK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG) MRG, epileptojenik lezyonu saptamak için kullanılan en temel yöntemlerdendir. MRG de yapısal lezyon saptanan epilepsi hastalarında AEĐ ile nöbetsizlik nadir olmaktadır (35). Epileptojenik lezyonun doğru bir şekilde tanımlanması ve cerrahi olarak rezeke edilmesi ile unilateral mezial TLE veya tümörlerde %60-80 (36, 37), kortikal gelişim malformasyonları veya dual patolojide ise %40-70 hastada (38, 39) nöbetsizlik sağlanabilmektedir. MRG de lezyon saptanamayan TLE ve frontal lob epilepsi hastalarında başarılı postoperatif sonuçlara daha nadir rastlanmaktadır (36, 38, 40). MRG yüksek anatomik rezolüsyonu, yumuşak doku kontrastının iyi olması, bilgisayarlı tomografi ile karşılaştırıldığında yüksek spesifisite ve sensitivitesi, multiplanar çekimlerin yapılabilmesi ve iyonize radyasyon içermemesi nedeni ile epilepsi hastalarında kullanılacak öncelikli yöntem haline gelmiştir. MRG nin epilepsi hastalarında lezyonları saptamadaki sensitivitesi 25

31 epilepsiye neden olan patoloji, MRG tekniği ve görüntüleri değerlendiren hekimin tecrübesine bağlıdır. Epilepside rutin MRG protokolleri yetersiz kaldığı için, görüntüleme epilepsi protokolü ile yapılmalı; yüksek rezolüsyonlu ve ince kesitli T1 ve T2 sekanslar, FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) görüntüleri, volümetrik sekanslar ve hipokampus uzun aksına dik, oblik koronal plan görüntüleri alınmalıdır (4, 41, 42) (Şekil 3). T1 ağırlıklı görüntüler anatomiyi en iyi tanımlayan ve gri-beyaz cevher ayrımını yapan görüntülerdir. T2 ağırlıklı görüntüler ise beyindeki patolojiyi saptamada yüksek sensitiviteye sahiptir. FLAIR görüntüler ise T2 ağırlıklı görüntülerin serebrospinal sıvı sinyalinin baskılanması ile elde edilir ve serebrospinal sıvıya yakın alanlarda yüksek lezyon kontrastı sağlar ve T2 ağırlıklı görüntülere göre anatomik detayların daha iyi görünmesini sağlar (43). MRG de izlenen major bulgular; hipokampal skleroz, kortikal gelişim malformasyonları, neoplaziler, vasküler malformasyonlar, dejeneratif hastalıklar, posttravmatik, inflamatuar veya iskemik lezyonlar ve enfeksiyonlar olarak sayılabilir. HĐPOKAMPAL SKLEROZ Hipokampal skleroz (HS) medikal tedaviye dirençli epilepsiye neden olan en sık patoloji olup, cerrahi rezeksiyon sonrasında %90 lara varan düzeyde klinik düzelme bildirilmektedir (44). HS, hipokampusun CA1, CA3 ve dentat hilusunda nöronal kayıp ve gliozis ile karakterize olup (Şekil 4), MRG de hipokampusta izlenen bulgular atrofi, internal yapının kaybı, T2 ağırlıklı görüntülerde sinyal artışı, T1 ağırlıklı görüntülerde sinyal azalmasıdır (43, 45). FLAIR görüntüleme, 26

32 T2 sekanslarda görülen beyin omurilik sıvısına ait sinyali baskıladığı için, hipokampustaki anormal sinyal intensitesi daha belirgin hale gelmekte olup, FLAIR sekansta da sinyal artışı HS bulgusudur (Şekil 5) (4, 43). Şekil 3. Hipokampusun değerlendirilmesi için uygun MRG düzlemi. Medial temporal lob yapılarının görüntülenmesi için hipokampus uzun aksına dik koronal kesitler alınmalıdır. Şekil 4. Hipokampal anatomi Şekil 5 Sol hipokampal skleroz (3.0T MRG) A.Inversion Recovery T1 ağırlıklı görüntülemede atrofik sol hipokampus B. T2 ağırlıklı FLAIR görüntüde sklerotik hipokampusta sinyal artışı 27

33 Ekstrahipokampal bulgular ise ipsilateral amigdala, temporal neokorteks, temporal lob beyaz cevher, forniks, mamiller cisim, insula, talamus veya bazal frontal kortekste atrofi-sinyal değişiklikleri; kontralateral hipokampusta atrofisinyal değişiklikleri; ipsilateral veya kontralateral lateral ventrikül temporal hornunda dilatasyon; ipsilateral diffüz hemisferik atrofi (nadir) olarak sayılabilir. Dual patoloji; HS ile ekstrahipokampal veya ekstratemporal lezyon (iskemik lezyonlar, tümörler, vasküler malformasyonlar, kortikal gelişimsel malformasyonlar, vb) birlikteliği olup, HS li hastalarda sıklıkla görülebilmektedir. KORTĐKAL GELĐŞĐMSEL MALFORMASYONLAR Normal serebral kortikal gelişim basamaklarında anormallik sonucu oluşan kortikal gelişimsel malformasyonlar; anormal nöronal ve glial proliferasyona veya apoptozise bağlı, anormal nöronal migrasyona bağlı ve anormal kortikal organizasyona bağlı malformasyonlar olmak üzere 3 ana grupta incelenmektedir (46). Fokal kortikal displazi, medikal tedaviye dirençli epilepsi hastalarında en sık görülen gelişimsel malformasyondur ve çocuklarda en sık görülmektedir. Epilepsi cerrahisi için değerlendirilen pediatrik vakaların %10-50 sini, erişkin vakaların ise %4-25 ini kortikal gelişimsel malformasyonlar oluşturmaktadır (47-49). Kortikal gelişimsel malformasyonların MRG bulguları belirgin olabileceği gibi bazen silik küçük anomaliler olarak karşımıza çıkar. Fokal ve hafif sinyal değişiklikleri, kortikal kalınlaşma, gri ve beyaz cevher bileşkesinde bulanıklaşma, derinleşmiş sulkuslar ve transmantle işareti gibi MRG bulguları fokal kortikal displazide saptanabilir (39, 40). 28

34 NEOPLAZĐLER Epilepsili hastalarda düşük grade li astrositik tümörler, ganglioglioma, disembriyoblastik nöroepitelyal tümör (DNET), oligodendroglioma ve ayrıca beyin metastazları gibi çeşitli tümör tipleri görülebilmektedir. Beyin tümörleri sıklıkla temporal lobda yerleşim göstermekte olup, MRG bulguları T2 sekanslarda hiperintensite, belirgin sınırları olan ve kitle etkisi oluşturan lezyon, kist veya nodül, değişken düzeyde kontrast tutulumu ve değişken kalsifikasyon olarak özetlenebilir. MRG nin (40, 50). VASKÜLER MALFORMASYONLAR Epilepsi cerrahisi için değerlendirilen hastalarda nadir görülen vasküler malformasyonlar temporal lobda da diğer bölgelere göre nadirdir. Dirençli nöbetlere en sık neden olan vasküler malformasyon, kavernöz malformasyonlar (kavernom veya kavernöz hemanjiom) ve ardından arteriovenöz malformasyonlar olup, bu lezyonlarda MRG nin bulguları tipik ve sensitivitesi yüksektir. Kapiller telenjietazi ve venöz anjiomlar nadiren epilepsi ile ilişkilidir (4, 50). SEKEL LEZYONLAR Travma, enfark veya enfeksiyon gibi durumlar sonucunda beyinde oluşan fokal veya diffüz kortikal hasar oluşabilir. Serebrovasküler olay ile ilişkili epilepsi özellikle ileri yaş grubunda sık görülür. Nörosistiserkosis ve tuberkülomalar dünya genelinde sık görülen dirençli fokal epilepsi nedenleridir. Bu lezyonlar tipik MRG bulguları vermekte olup, MRG nin bu lezyonları tanımlamada önemli bir rolü vardır (43). 29

35 2.11. MANYETĐK REZONANS SPEKTROSKOPĐ (MRS) MRS spesifik beyin metabolitlerinin in vivo olarak ölçümlerine olanak veren bir incelemedir. 1 H MRS insan beyninin metabolizmasını anlamada en çok kullanılan yöntem olmuştur. MRS ile ölçülen metabolitler spesifik bir hücresel ve biyokimyasal prosesi yansıtmaktadır. N-asetil aspartat (NAA) nöronal marker olup, nöronal/aksonal dansite, fonksiyon, canlılık konusunda; kolin (Cho) membran yapım-yıkım hızında artış ve miyelinizasyon; kreatinin (Cr) ile enerji metabolizması hakkında bilgi edinilir. MTS de genellikle azalmış NAA, artmış Cho ve Cr sinyali elde edilir. Bu bulgular nöronal hücre miktarının yada fonksiyonunun azalmış, membran bütünlüğü ve yapısında değişiklikler olduğunu gösterir (12). MRS bulgularının yorumlanabilmesi için, beyin anatomisinin ve yapısal anomalilerin MRG ile tanımlanması gereklidir. MTS lu hastalarda az sayıda negatif MRS incelemesi ile yüksek lateralizasyon kabiliyeti gösterilmiştir (51) FONKSĐYONEL MANYETĐK REZONANS GÖRÜNTÜLEME Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fmrg), bölgesel serebral kan akımının ve oksijenasyonun artışına neden olan artmış nöronal aktivitenin tespit edilmesi prensibine dayanmaktadır. fmrg, cerrahi öncesi planlamada bilinen nöbet odağının-lezyonun, cerrahi sırasında korunması büyük önem taşıyan kritik alanlarla (eloquent korteks) ilişkisinin değerlendirilmesinde ve bu alanların (sensorimotor korteks, dil ve hafıza merkezleri) haritalanmasında kullanılmaktadır (42). fmrg, dominant hemisferin belirlenmesinde de kullanılmaktadır (52). Aynı zamanda temporal lob rezeksiyonu sonrası oluşabilecek defisitleri öngörmede ve 30

36 cerrahi sonrası oluşabilecek sekel bulguların en aza indirgenmesinin sağlanmasında büyük önem taşımaktadır (53). Ayrıca interiktal aktivite ve nadiren de epileptojenik alan da belirlenebilir (54). Noninvaziv bir yöntem olan fmrg; sensorimotor korteks ve dil fonksiyonlarının lateralizasyonunda intrakarotid amobarbital prosedürü (IAP/WADA testi) ve intraoperatif elektrokortikal stimulasyon testi ile uyum göstermektedir (42) WADA TESTĐ Đntrakarotid amobarbital prosedürü (IAP)/WADA testi temporal loba uygulanan epilepsi cerrahisinde ameliyat sonrası amnezi riskinin öngörülmesi amacıyla kullanılır. Farmakolojik olarak, cerrahi girişim planlanan epileptik odağın aynı tarafındaki anterior ve orta serebral arter alanlarının 5-10 dakikalık bir süre için inaktive edilir ve bu sırada hastaya dil ve bellek ile ilgili bir takım testler uygulanır. WADA testi diğer amaçları; serebral dil reprezantasyonunun anlaşılması ve mevcut lateralize bir kortikal fonksiyon bozukluğunun saptanarak nöbet başlangıcının lateralizasyonunun ortaya konulmasına yardımcı olmaktır. Ayrıca invaziv yöntemlerin hastada gerekip gerekmediğine karar vermek, cerrahi rezeksiyon alanını belirlemek ve cerrahi sonrası nöbet kontrolü hakkında ön görüde bulunmak için de yardımcı olabilir (55, 56) NÖROPSĐKOLOJĐK DEĞERLENDĐRME Nöropsikolojik testler, mental ve bilişsel işlevleri değerlendirerek, beyin yapıları ve bölgelerinin, bunlar arasındaki bağlantıların muayenesine katılırlar. Bu testler dikkat, öğrenme ve bellek, dil işlevleri, yönetici işlevler ve görsel mekansal 31

37 işlevlerin değerlendirilmesini sağlar. Epileptik odağın olduğu beyin bölgesinin desteklediği bilişsel işlevi ölçen testlerde seçici bir bozukluk olması beklenir. Epilepside preoperatif ve postoperatif değerlendirme yapılması ve bunların karşılaştırılması ile hastanın bilişsel işlevlerindeki kazanç ve kayıpları değerlendirilir. Ayrıca nöropsikolojik değerlendirme cerrahi girişime uygun adayların belirlenmesine yani cerrahi sonrası bilişsel süreçlerde bozulma riski taşıyan hastaları saptamaya yarar (12) TEK FOTON EMISYON BĐLGĐSAYARLI TOMOGRAFĐ (SPECT) Serebral perfüzyon görüntüleme, kan beyin bariyerini geçen ve serebral kortekse yerleşerek bölgesel kan akımındaki değişiklikleri göstermeye olanak sağlayan lipofilik radyofarmasötikler ( 99m Tc (teknesyum-99m) işaretli 99m Tc- HMPAO (hekzametilpropilenamin oksim) ve 99m Tc-ECD (etil sisteinat dimer) ) kullanılarak gerçekleştirilen fonksiyonel bir nörogörüntüleme yöntemidir. EEG monitorizasyonu sırasında izlenen parsiyel nöbetlerde nöbet aktivitesinin başladığı anda yapılan radyofarmasötik enjeksiyonu sayesinde elde edilebilen iktal görüntülerde, bölgesel serebral perfüzyonda ve metabolik aktivitede artış izlenir. Đnteriktal SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography-Tek Proton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi) görüntülemede ise nöbet aktivitesi ile ilişkili alanda hipoperfüzyon olması beklenir. TLE de interiktal SPECT in sensitivitesi %24-64 arasında bildirilmiştir. Đktal SPECT in tanısal anlamda interiktal SPECT e üstün olduğu bilinmekte olup, sensitivitesi (%73-91) daha yüksektir (57). Ekstratemporal lob epilepsili hastalarda limitli sayıda çalışma mevcut 32

38 olmasına rağmen, TLE ile karşılaştırıldığında ekstratemporal lob epilepside iktal SPECT in sensitivitesinin daha düşük olduğu görülmektedir (58). Đktal görüntüler ile bazal görüntü olan interiktal görüntülerin karşılaştırılması nöbet odağının saptanmasına katkı ve kolaylık sağlamaktadır. SPECT görüntülemeleri sınırlayan potansiyel nedenlerden en önemlisi, spasiyal rezolusyonunun PET e göre daha düşük olmasıdır POZĐTRON EMĐSYON TOMOGRAFĐ (PET) PET, pozitron yayan radyoizotoplar ile işaretli bileşikler kullanılarak, bu maddelerin vücuttaki dağılımı ve kinetikleri ile dokuların metabolik aktivitesi, perfüzyonu, canlılığı gibi biyolojik olayları görüntülemek ve kantitatif parametrelerle bunları ölçmek için kullanılan noninvaziv bir fonksiyonel görüntüleme yöntemidir. PET in bilgisayarlı tomografi (BT) ile kombine edilmesi sonucu hücresel fizyoloji ile doğru anatomik lokalizasyonun birleştirilmesi sağlanmıştır (Şekil 6). Bunun sayesinde kullanımı daha da yaygınlaşan bu görüntüleme yöntemi günümüzde onkoloji, nöroloji ve kardiyoloji alanında sıklıkla kullanılmaktadır. Şekil 6. PET/BT cihazı. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalında kullanılan PET/BT tarayıcısının bir örneği. 33

39 PET GÖRÜNTÜLEMENĐN TEMEL PRENSĐPLERĐ PET görüntülemenin temelini oluşturan olay pozitron emisyonudur. Protondan zengin yada nötrondan fakir olan atomlar pozitron emisyonu ile stabil hale gelmektedir. Pozitron emisyonu ile meydana gelen radyoaktif parçalanmada çekirdekteki bir proton (p + ), bir nötron (n 0 ) ve pozitif yüklü elektrona (pozitron) dönüşür. Pozitron (β + ) ve nötrino (v) çekirdekten fırlar. Bu olay şematik olarak şöyledir: p + n 0 + β + + v + enerji Elektron ile aynı özelliklere sahip ancak pozitif yüklü olan pozitron, çekirdekten fırladıktan sonra çevresindeki materyallerin atomları ile çarpışmalar yapar. Vücut içerisinde ilerlerken kinetik enerjisini kaybederek hızı sıfır oluncaya dek dokularda 2-3mm ilerler. Pozitron bir elektron ile çarpışması sonucunda kütlesini enerjiye dönüştürerek yok olur. Bu olaya annihilasyon reaksiyonu denir. Pozitron ve elektronun girdiği annihilasyon reaksiyonu neticesinde birbiriyle tam zıt doğrultuda (180 0 ) hareket eden ve 511 KeV enerjili iki annihilasyon fotonu üretilmiş olur (Şekil 7). Pozitron ışıma için gerekli transizyon enerjisinin en az MeV yani iki elektronun kütlesine eşit miktarda olması gerekir. Şekil 7. Pozitron emisyonu ve anhilasyon reaksiyonu 34

40 PET, pozitron anhilasyonu sonucunda ortaya çıkan ve birbirleri ile açı farkı ile uzayda hareket eden 511 KeV enerjiye sahip iki anhilasyon fotonunun zıt yöndeki dedektörler ile saptanması ve bu fiziksel olayın analiz edilerek görüntü haline getirilmesi esasına dayanmaktadır. PET, isminden yanlış olarak anlaşılabileceği gibi, pozitronları dedekte etmez; pozitron anhilasyonu sonucu oluşan gama ışını fotonlarını algılar. Eşzamanlı olarak bir foton çifti algılandığında, sistem bunun aynı anhilasyon etkileşiminden kaynaklandığını varsayar ve iki dedektörü birleştiren hat üzerinde bir olay kaydeder. Đşte anhilasyon fotonlarının birbiri ile zıt doğrultuda yayıldığı bu sanal hat LOR (Line of Response) olarak adlandırılır. Đki anhilasyon fotonunun eş zamanlı olarak algılanmasına ise koinsidans deteksiyonu denir. Đki zıt yönlü olayın aynı anhilasyon olayından kaynaklandığını kabul etmek için gereken süreye koinsidans penceresi denir ve bu süre 10 nanosaniyedir. Karşılıklı eşleşmiş detektörlerin 10 nanosaniye içerisinde algıladığı foton çiftleri gerçek koinsidans olarak algılanır. PET sisteminde oluşabilecek çeşitli koinsidans olayları Şekil 8 de gösterilmektedir. Multipl dedektör halkaları silindirik bir dedektör oluşturmak üzere bir araya gelir. Komşu dedektör halkaları arasında çıkabilen septaların olduğu görüntüleme 2D (iki boyutlu), septaların olmadığı görüntüleme ise 3D (üç boyutlu) olarak adlandırılır. Septanın olması tarayıcı tarafından dedekte edilen sayımları azaltır ve gerçek koinsidans dısındaki istenmeyen koinsidansların önlenmesi için kullanılır. Septa kullanımı saçılım koinsidanslarını azaltırken gerçek koinsdansıda azaltarak duyarlılığın azalmasına neden olmaktadır (Şekil 9). 35

41 Şekil 8. Koinsidans olay tipleri. A. Gerçek koinsidans. B. Saçılım koinsidans: fotonlarda biri veya ikisi dokuda kompton saçılımı ile yolundan saparsa yanlış line of response oluşur. C. Rastgele koinsidans: Şans eseri iki olayda oluşan fotonların aynı anda zıt dedektörlere ulaşması. D. Multipl koinsidans: Đki pozitron anhilasyonundan oluşan 3 olayın dedektörlere ulaşması. A B Şekil 9. PET kameralarında septa kullanımı. A. 2D sistem: Septalar yardımı ile bir dedektör ancak kendi veya komşu sıradaki dedektörler ile koinsidans oluşturabiliyor. B. 3D sistem: Dedektörler arasında septaların olmadığı durumda oluşabilecek koinsidans miktarı artmaktadır. LOR ye dayalı standart rekonstrüksiyon algoritmaları gürültülü görüntülere neden olmaktadır; bunun sebebi ise LOR üzerinde fotonun tam olarak 36

42 nereden orijin aldığının bilinmemesidir. Foton dedektör halkasının tam ortasından kaynaklanmadığı takdirde, iki fotonun detektörlere ulaşma zamanı arasında bir zaman farkı olmaktadır. Time of Flight (Uçuş Zamanı) sayesinde iki fotonun dedekte edilmeleri arasındaki süre farkının ölçülmesi ile bu olayın LOR de hangi noktada olduğu anlaşılabilmektedir. Detektörlerde sintilasyon teknolojisi kullanılmaktadır. Farklı kimyasal yapılardaki (NaI, BGO, LSO gibi) sintilasyon kristallerinin özelliği radyasyon ile etkileştikleri zaman bir ışık parlaması oluşturmalarıdır. Bu ışık fotokatod ile fotoelektronlara dönüştürülür. Bu fotoelektronlar ise foton çoğaltıcı tüpler (PMT) tarafından algılanır ve amplifiye edilir. PMT tarafından oluşturulan elektronik sinyal preamplifiye ediciler ve amplifiye ediciler ile daha da arttırılarak sistem bilgisayarına gönderilir. Đdeal bir PET detektörünün gelen gama fotonunu tam olarak durdurabilmesi, kısa süreli ve yüksek şiddette bir foton oluşturması arzu edilir. PET tarama sistemlerinde sintilasyon kristalleri birleşerek dedektör bloklarını, dedektör blokları da bir araya gelerek dedektör halkalarını oluşturur. Dedektörlerin küçük ve çok sayıda olması sistemin koinsidans deteksiyon verimi ve uzaysal rezolüsyonu artar. PET tarayıcılar hastanın vücudundan gelen fotonları taramanın (emisyon) yanında transmisyon görüntüleme de yapabilmektedir. Transmisyon görüntülemenin amacı, hastadan gelen ışınlar değişik doku katmanlarından geçerken oluşan kaybın (atenüasyon) hesaplanmasıdır. Bunun için Germanyum- 68 veya Sezyum-137 radyoaktif kaynakları kullanılır. 37

43 PET/BT lerde BT alınan fonksiyonel görüntüye anatomik bilgilerin eklenmesini ve atenüasyon düzeltmesinin yapılabilmesini sağlamaktadır. Bu sistemde BT nin X-ışınları ile transmisyon görüntüleme yapılarak, elde edilen doku kalınlıkları ve yoğunlukları ham PET görüntülerinin düzeltilmesinde kullanılır. PET/BT de bütün bu uzun ve karışık işlemler sonucunda elde edilen görüntüler çeşitli filtrelerde ve rekonstrüksyon algoritmalarından sonra hastanın analizini gerçekleştirecek olan Nükleer tıp uzmanının önüne gelmektedir (59-61) PET RADYOFARMASÖTĐKLERĐ VE FDG PET görüntülemede kullanılan pozitron yayıcı radyoizotopların çoğu siklotronlarda üretilir. Siklotronda manyetik alan kullanılarak yüklü parçacıklar çok yüksek enerjilere hızlandırılır ve bu yüklü parçacıklar (hidrojen, döteryum veya helyum) ile bombardıman sayesinde hedef maddede meydana gelen değişiklikler sonucunda Karbon-11 (C-11), Nitrojen-13 (N-13), Oksijen-15 (O- 15) ve Flor-18 (F-18) gibi radyonüklidler üretilir. Daha sonra glukoz, amonyak, su vs. gibi biyolojik bir molekül ile işaretlenerek radyofarmasötiklere dönüştürülür. Klinik olarak kullanılan rubidyum (Rb-82), bakır ve galyum (Ga-68) gibi birkaç pozitron yayıcı radyonüklid ise jeneratörde üretilir. Günümüzde kullanılan bazı PET radyonüklidleri ve fiziksel özellikleri Tablo 3 de gösterilmiştir. Karbon, nitrojen ve oksijen biyolojik sistemlerdeki temel elementlerdir. Flor ise biyolojik sistemlerdeki normal bir element olmayıp, hidrojenin yerini almaktadır. F-18 FDG yarı ömrünün uzun olması nedeniyle pratikte kullanımı en fazla olan 38

44 Radyonüklid radyonükliddir. Beyin görüntülemesinde kullanılan bazı PET radyofarmasötikleri ve etki mekanizmaları ise Tablo 4 te gösterilmiştir. Rutin uygulamada en çok kullanılan PET radyofamasötiği F-18 ile işaretli floro-2-deoksi-d-glukoz (FDG) dur. FDG, bir glukoz analoğu olduğundan glukoz transport (GLUT) proteinleri kullanılarak hücrelere alınır. GLUT 1 eritrositler ve kan-beyin bariyerinde glukoz transportundan sorumludur. Hücreden çıkışını önlemek için FDG hegzokinaz ile fosforile edilir. Fosforile edilen FDG molekülü (FDG-6-fosfat) hücreden çıkamaz. Hepatositler haricindeki hücrelerde bu molekülü defosforile edebilen glukoz-6-fosfataz aktivitesi çok düşüktür. 2-deoksi- D-glukozda, glukozun ikinci konumunda olan hidroksil grubu bulunmaması nedeniyle FDG-6-fosfat enzimlerin substratı olarak kullanılamamaktadır. Sonuç olarak glikoliz, hegzoz monofosfat yolu ve glikojen sentez basamaklarına ilerleyememekte ve FDG-6-fosfat olarak hücre içinde akümüle olmaktadır (Şekil 10). Tablo 3. PET Radyonüklidlerinin Fiziksel Özellikleri Yarıömür (dk) Bozunma (%) γ (kev) Maksimum β + -energy (MeV) Yumuşak dokudaki mesafe (mm) F-18 FDG β + (97) EC (3) C β + (99.8) EC (0.2) N β + (100) O β + (99.9) EC (0.1) Rb β + (95) EC (5) ,

45 Tablo 4: Bazı PET Radyofarmasötikleri ve Etki Mekanizmaları Radyofarmasötik Mekanizma O-15 H 2 O Serebral kan akımı O-15 O 2 Oksijen metabolizması O-15 veya C-11 karboksihemoglobin Kan hacmi C-11 metionin Aminoasit metabolizması C-11 metilpiperon Dopamin reseptör aktivitesi C-11 karfentanil Opiat reseptör aktivitesi C-11 flunitrazepam Benzodiazepin reseptör aktivitesi C-11 flumazenil Benzodiazepin reseptör aktivitesi C-11 skopolamin Muskarinik kolinerjik reseptörler C-11 efedrin Adrenerjik terminal fonksiyonu F-18 florodeoksiglukoz (FDG) Glukoz metabolizması F-18 floro-l-dopa Presinaptik dopamin sistemi F-18 timidin (FLT) DNA sentezi Şekil 10. FDG tutulumunun kinetik modeli. Kan glukoz düzeyi hücre içine göre daha yüksek olduğu için, hücre içine FDG girişi çıkışına göre daha fazladır. Hegzokinaz ile fosforilasyon hücre içi glukoz konsantrasyonunu azaltır, böylece hücre içine giren FDG ye göre daha azı dışarı çıkar. Enjeksiyon sonrasında hızlı bir şekilde vücutta dağılan FDG hızla kandan hücrelere geçer. FDG nin vücuttaki biyodağılımı; GLUT, hegzokinaz ve glukoz- 40

46 6-fosfataz arasındaki dengeye bağlıdır. Enjeksiyon sonrası kan havuzunun temizlenmesi ile optimum görüntü dakika arasında alınmaktadır. FDG nin vücuttan ana atılma yolu böbreklerdir. Glukoz ve FDG glomerüllerden serbest olarak atılmaktadır. Ancak FDG tübüllerden az bir miktarı geri alınmaktadır. FDG nin büyük bir çoğunluğu ise hücrelerde bozunma ile yok olmaktadır. Fosfor ile bağlanmış FDG radyoaktif bozunmaya uğrar. Đkinci konumda yer alan F-18 pozitron saçılımı ile O-18 e dönüşür. Çevreden bir adet H+ alır ve hücre içerisinde ağır oksijen atomu içeren glukoz-6-fosfat molekülü meydana gelir. Bu molekül glikolize girerek yıkılır. FDG nin çok az bir miktarı ise diğer vücut sıvılar ile vücuttan atılmaktadır. FDG vücutta bazı organ ve dokularda fizyolojik olarak tutulum göstermektedir. Kalpte düşük düzeyde FDG tutulumu normaldir. Oksitatif koşullarda enerjisini serbest yağ asitlerinden temin eden kalp dokusu, iskemik koşullarda glukoz kullanılabilmektedir. Glukoz beyin için primer enerji kaynağı olup, yüksek FDG tutulumu göstermektedir. Đdrar yolu ile atıldığından dolayı böbreklerde de FDG tutulumu izlenmektedir. Karaciğer ve dalakta fizyolojik olarak düşük düzeyde ancak homojen FDG tutulumları izlenebilir. Vücutta diğer birçok organ ve dokuda FDG nin fizyolojik veya varyasyonel tutulumları mevcuttur: kaslar, kahverengi yağ dokusu, kemik iliği, gastrointestinal sistem, gonadlar, uterin kavite, oküler kaslar, tükrük bezleri, vokal kordlar, tiroid, timus, areola ve çocuklarda büyüme plakları (60, 61). PET görüntülerinde radyofarmasötik tutulumunun derecesini ifade eden Standart Uptake Değeri (SUV) önemli bir parametredir. PET görüntülerinde elde 41

47 edilen rölatif aktivite dağılımınından, absolut bir aktivite ölçümü elde edilmesi için sayısallaştırma yapılmaktadır. Bu sayede aynı hastada farklı zamanlardaki veya farklı hastalardaki FDG tutulumunu karşılaştırmak ayrıca lezyonlardaki tutulumun kan havuzu ile karşılaştırılması ile patolojilerin değerlendirilmesi mümkün olmaktadır. PET/BT cihazları aktivitesi bilinen kaynaklar ile kalibre edilirler. Kalibrasyon sonrasında birim hacimdeki radyoaktivite miktarı hesaplanabilmektedir. SUV, enjekte edilen aktivite miktarına, enjeksiyon sonrası oluşan bozunma miktarına ve hastanın ağırlığına bağlıdır. SUV matematiksel olarak aşağıdaki gibi ifade edilir (61) : SUV= voksel değeri (ilgi alanı içerisindeki aktivite) (mci/ml) Bozunmaya göre düzeltilmiş enjekte edilen doz (mci)/ vücut ağırlığı (gr) EPĐLEPSĐ VE PET Epilepside non-invaziv fonksiyonel bir görüntüleme yöntemi olan PET; bölgesel serebral glukoz metabolizması, kan akımı, kan hacmi, oksijen metabolizması, reseptör lokalizasyonu ve kinetiği, ilaç dağılımı gibi durumları değerlendirmeye olanak sağlar (Tablo 5) (62, 63). Epilepside hem iktal hemde interiktal dönemde beyinde belirgin fonksiyonel değişiklikler oluşmaktadır. Genel olarak serebral metabolizma ve serebral kan akımı iktal dönemde belirgin olarak artmakta, interiktal dönemde ise azalmaktadır (64). Epileptik nöbet sırasında epileptik odakta hipermetabolizma izlenmektedir. Ancak iktal görüntüleme FDG nin rölatif olarak kısa yarı ömrü 42

48 nedeniyle oldukça zordur. Ayrıca FDG-PET görüntüleme için serebral glukoz metabolizmasının dengeye ulaşması gerekmektedir ki bu duruma enjeksiyondan yaklaşık 40 dakika sonra ulaşılır. SPECT radyofarmasötiklerinden farklı olarak FDG nin beyin dokusu tarafından tutulumu daha uzun sürmektedir. Statik FDG- PET in temporal rezolüsyonu nedeniyle enjeksiyon sırasında veya kısa süre sonrasında oluşan tek bir kompleks parsiyel nöbet, interiktal-iktal-postiktal dönemleri içeren bir görüntülemeye neden olacaktır. Bu durum ise PET görüntülerinin değerlendirilmesini zorlaştıracaktır (43). Gerçek iktal görüntüleme status epileptikus sırasında yapılabilmektedir. Tablo 5. Epilepsi Çalışmalarında Kullanılan PET Radyofarmasötikleri Fonksiyon Radyofarmasötik Glukoz metabolizması Oksijen metabolizması ve oksijen ekstraksiyonu Serebral kan akımı O-15 H 2 O O-15 O 2 O-15 CO 2 N-13 NH 3 Santral benzodiazepin reseptör dağılımı C-11 flumazenil F-18 2-floro-2-deoksiglukoz (FDG) O-15 O 2 Muskarinik kolinerjik reseptör dağılımı C-11 metil piperidil benzilat Opiat reseptör dağılımı C-11 karfentanil (µ-reseptörleri) F-18 siklofoksi (µ-/κ-reseptörleri) C-11 diprenorfin (µ-/κ-/δ-reseptörleri) Seratonin sentezi C-11 metil triptofan Seratonin reseptör dağılımı C-11 WAY F-18 FCWAY F-18 MPPF Đlaç dağılımı C-11 fenitoin C-11 valproat Monoamin oksidaz B dağılımı C-11 döteryum deprenil 43

49 Günümüzde klinikte en sık kullanılan yöntem FDG ile interiktal PET görüntülemedir. Đnteriktal FDG-PET medikal tedaviye dirençli epilepsilerin preoperatif değerlendirmesinde epileptojenik alanın lokalize edilmesinde önemli bir yere sahiptir. Parsiyel epilepside interiktal PET te saptanan en sık ve karakteristik bulgu olan hipometabolik alan, fonksiyonel defisit alanına denk gelmekte olup, bu alanlar epileptojenik alanı içermekte ve MRG de izlenen anatomik lezyondan daha geniş alanları kapsamaktadır (43). Fokal EEG anormalliği olan hastaların %55-%80 inde tek bir hipometabolik alan izlenmektedir (60, 64). Beyindeki interiktal FDG hipometabolizmasının altında yatan nörobiyoloji tam anlaşılamamakla birlikte, nöronal kayıp, diaşizis, inhibitör prosesler veya sinaptik dansitede azalma gibi faktörlerden bahsedilmektedir. Dirençli epilepsili çocuklarda yapılan bir çalışmada kortikal hipometabolizmadaki longitudinal değişiklikler incelendiğinde; nöbet sıklığı artan hastalarda hipometabolizma alanlarının ikinci PET de büyüdüğü, nöbet kontrolü sağlanabilen hastalarda ise hipometabolik korteks boyutunun küçüldüğü görülmüştür. Sonuç olarak nöbet sıklığı ile ilişkili olarak kortikal FDG hipometabolizması dinamik değişikliklere uğramaktadır (65). Mezial TLE hastalarında pre- ve post-operatif FDG-PET bulguları karşılaştırıldığında, cerrahi sonrası iktal ve interiktal deşarjların propagasyon yollarında FDG metabolizmasında artış ve rezeke edilen anterior temporal yapılardan afferent alan beyin yapılarında glukoz metabolizmasında azalma görülmüştür (66). 44

50 Epilepsinin preoperatif değerlendirmesinde FDG-PET in endikasyonları aşağıdaki şekilde sıralanabilir (62, 63): 1. Olası anterior temporal lobektomi için intrakranial elektrofizyolojik iktal monitorizasyon yapılmaksızın interiktal temporal lob hipometabolizmasının lateralizasyon ve lokalizasyonu. TLE li erişkinlerde ve büyük çocuklarda PET in aşağıdaki durumlar ile konkordans göstermesi gerekmektedir; - Skalp-sfenoidal EEG de nöbet başlangıç alanıyla - Yapısal görüntülemedeki (MRG) kortikal anormalliklerle - Lokalize epilepsiye bağlı serebral disfonksiyon ile FDG-PET, erişkinlerde intrakranial elektrofizyolojik monitorizasyon yokluğunda anterior temporal lobektomi dışındaki rezektif cerrahileri desteklememektedir. 2. Olası hemisferektomi veya multilobar rezeksiyon için intrakranial elektrofizyolojik iktal monitorizasyon yapılmaksızın metabolik disfonksiyonun lateralizasyon ve lokalizasyonu. Parsiyel ve sekonder jenerealize epilepsili küçük çocuklarda PET in aşağıdaki durumlar ile konkordans göstermesi gerekmektedir; - Đktal skalp EEG deki lateralize veya fokal bulgular ile - Yapısal görüntülemedeki (MRG) kortikal anormalliklerle - Rezeksiyon planlanan alanın ötesinde belirgin serebral disfonksiyon olmaması ile 3. Đntrakranial elektrod yerleştirilmesine yol göstermek için interiktal temporal veya ekstratemporal hipometabolizmanın lokalizasyonu. 45

51 Temporal ve ekstratemporal parsiyel epilepsili erişkin ve büyük çocuklarda intrakranial elektrodların iktal başlangıç alanına veya yakınına yerleştirilme şansını arttırmak ve gereksiz fazla sayıda elektrod yerleştirilmesini önlemek amacıyla, PET in semiyolojik, interiktal ve iktal ekstrakranial EEG, MRG ve diğer non-invaziv olarak elde edilen veriler ile konkordans göstermesi gerekmektedir. 4. Nöbet kontrolü ile ilişkili olarak cerrahi sonrası sonuçların öngörülmesi. TLE de, temporal hipometabolizma varlığı ve ekstratemporal kortikal hipometabolizma yokluğu cerrahi sonrası iyi sonucu öngörmektedir. Ekstratemporal parsiyel epilepsi ve infantil spazm, Sturge-Weber sendromu gibi parsiyel ve sekonder jeneralize epilepsilerde cerrahi sonuçları öngörmesi yönünden FDG-PET in kanıtlanmış bir rolü yoktur. Mezial temporal lob beynin en epileptojenik bölgesi olup, dirençli TLE de FDG-PET ile tek bir temporal lobda veya bir tarafta daha belirgin olmak üzere her iki temporal lobda hipometabolizma saptanmaktadır (Şekil 11). PET in TLE de epileptik odağı lokalize etmekteki sensitivitesinin %70 in üzerinde olduğu bilinmektedir (66). Kantitatif analiz ile tek taraflı (veya asimetrik bilateral) temporal hipometabolizma saptanabilirliği %90 a ulaşmaktadır. Mezial TLE de genellikle mezial ve lateral temporal lobu kapsayan yaygın temporal hipometabolizma dikkati çekmektedir. Bazen normal interiktal metabolizma da izlenebilmekte olup, bu durum daha sıklıkla dirençli olmayan mezial TLE lerde görülmektedir (63, 67). SPECT ile elde edilen iktal hiperperfüzyon ile interiktal glukoz hipometabolizmasının anatomik dağılımı karşılaştırıldığında, birçok TLE 46

52 hastasında dağılımların tamamen veya yüksek oranda benzer olduğu görülmüştür: temporal lob ve ipsilateral talamusta belirgin; ipsilateral frontoparietal korteks, bazal ganglia ve kontralateral temporal kortekste daha az belirgin olan iktal hiperperfüzyon-interiktal hipometabolizma saptanmıştır (63). TLE de crossedserebellar diaşizis yani kontralateral serebellumda hipometabolizma izlenmesi, kompleks parsiyel nöbet sırasında güçlü bir ipsilateral frontal lob inhibisyonu olduğunu göstermektedir (65, 68). Hipometabolik alanın hacmi epilepsinin seyri boyunca artan nöbet sayısı ile genişlemekte ve epilepsi süresi arttıkça hipometabolizmanın ciddiyeti de artmaktadır (67). Şekil 11. FDG-PET beyin görüntüleme. Medikal tedaviye dirençli TLE hastasının FDG-PET görüntülemesinde transaksiyel ve koronal kesitlerde sol temporal lobda hipometabolizma izlenmektedir. Đnteriktal bölgesel hipometabolizmanın cerrahi sonrası başarıyı öngörmede kullanılabileceği bildirilmiştir. Opere edilen temporal lobda preoperatif dönemde 47

53 hipometabolizmanın derecesi ne kadar ciddi ise, cerrahi sonrası nöbet kontolü de o kadar başarılı olmaktadır (69, 70). Ciddi ekstratemporal kortikal veya talamik hipometabolizmanın ve simetrik ciddi bilateral temporal hipometabolizmanın kötü postoperatif sonuçlar ile ilişkili olduğu görülmektedir (43, 63, 71, 72). Yapılan çalışmalar TLE de interiktal FDG-PET endikasyonlarını şu şekilde önermektedir (73, 74): 1. MRG de epileptojenik odağın temporal loblardan birine lokalize edilememesi durumunda: - MRG bulgularının normal olması (non-lezyonel TLE) - MRG de bilateral temporal anormallik olması 2. Đktal EEG ve MRG bulguları uyumsuz olması durumunda. Non-lezyonel TLE de, interiktal FDG-PET epileptojenik alanı hastaların %80 inde lokalize ve lateralize etmektedir. FDG-PET in en önemli klinik faydası non-lezyonel TLE hasta grubunda olmaktadır (69, 70). Ekstratemporal epilepsilerle yapılan çalışmalarda PET in epileptojenik alanı saptamadaki duyarlılığı, TLE ye göre daha düşük olmasına rağmen, özellikle non-lezyonel hastalarda preoperatif değerlendirmede önemli bir rolü vardır. Epilepside nöroreseptör PET görüntüleme ajanları da kullanılmaktadır. C- 11 Flumazenil (FMZ) santral benzodiazepin reseptörü olan gama amino bütirik asit (GABA) A reseptörüne bağlanmaktadır. FMZ-PET ile GABA A reseptör dansitesinin gösterilmesi epileptojenik alanı saptamakta kullanılmaktadır. FDG- PET e göre nöbet odağını daha fazla sınırlayarak göstermektedir. Deneysel veriler 48

54 5-HT 1A reseptörlerinin limbik alanlarda yoğun olduğu ve bu reseptörler yolu ile seratoninin antiepileptik ve antikonvülzan etkileri olduğunu göstermektedir. F-18 MPPF, 5-HT 1A reseptör antagonistidir ve TLE de reseptör bağlanma değişikliklerinin göstermekte ve epileptojenik alan belirteci olduğu bildirilmektedir. F-18 FCWAY de 5-HT 1A reseptör bağlanmasını, C-11 Alfa metil triptofan (AMT) ise seratonin sentez kapasitesini göstermektedir. Opiat reseptör ligandlarından C-11 karfentanil, C-11 siklofoksi ve C-11 diprenorfin farklı reseptör subtiplerinde bağlanmakta olup, her birinin TLE de farklı dağılımı söz konusudur (63). Epilepsi cerrahisi adayı olabilecek kompleks parsiyel epilepsi hastalarının incelendiği bu çalışmanın amacı aşağıdaki gibi özetlenebilir; - epileptiktojenik alanın tespit edilmesi sürecinde, beyin metabolizmasındaki değişikliklerin PET ile değerlendirilmesi ve PET in epileptojenik alanı lokalize etmedeki rolünün saptanması, - tedavi planlanmasında PET bulgularının kliniğe katkısının EEG ve MRG bulguları ile karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesi, - temporal ve ekstratemporal lob epilepsi ile MRG de yapısal lezyonu olan ve olmayan hasta alt gruplarının belirlenerek cerrahi öncesi epileptojenik alan tayininde bu hasta gruplarında PET in rölünün saptanması ve - epilepsi cerrahisi sonrası prognozun öngörülmesinde PET bulgularının ve olası prediktif faktörlerin rolünün araştırılması. 49

55 3. GEREÇ VE YÖNTEM Hasta Seçimi yılları arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı PET/BT Departmanında, epilepsi cerrahisi adayı olup, medikal tedaviye dirençli kompleks parsiyel nöbeti olan 494 hastaya interiktal beyin FDG- PET görüntülemesi yapılmıştır. Bu hastalar retrospektif olarak değerlendirilerek klinik verilerine ulaşılabilen hastalar saptanmıştır. Bu hastalardan ek nörolojik/psikiatrik hastalıkları olanlar (obsesif kompulsif bozukluk, tik bozukluğu, Rett sendromu, şizofreni, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, narkolepsi, metabolik ensefalopati, rasmussen ensefaliti, serebrovasküler olay, progresif nörodejeneratif hastalık/demans), PET görünütleme öncesinde epilepsi veya serebral patolojiler nedeniyle opere (Vagal sinir stimulasyonu, rezektif cerrahiler) edilmiş hastalar ve FDG enjeksiyonu sırasında veya sonrasında klinik olarak nöbet geçiren hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Aynı hastaya birden fazla PET görüntülemesi yapılması durumunda en son yapılan PET çalışmaya dahil edilmiştir. Medikal tedaviye dirençli kompleks parsiyel nöbeti olan 201 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bu hastalardan 123 tanesi preoperatif değerlendirme sonucunda opere edilmiş olup, 114 hasta TLE tanısı, 3 hasta frontal lob epilepsisi tanısı ile opere edilmiş, 6 hastaya ise VSS uygulanmıştır. Hastaların tümüne preoperatif değerlendirme sürecinde rutin EEG, video EEG monitorizasyonu, MRG, FDG-PET yapılmıştır. Hastaların bir kısmına MRS de yapılmıştır. 4 50

56 hastada invaziv EEG monitorizasyonuna gerek duyulmuştur. Opere olan 114 hastanın 16 sında MRG de lezyon saptanmamıştır. Bu çalışma Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu tarafından 15/06/2009 tarihli, 343 numaralı karar ile onaylanmıştır. Preoperatif Değerlendirme Tüm hastalara preoperatif değerlendirme sürecinin parçası olarak rutin EEG, uzun süreli video EEG monitorizasyonu, MRG, FDG-PET ve nöropsikolojik değerlendirme yapılmıştır. Hastaların bazılarına MRS de yapılmıştır. Epilepsi cerrahisi öncesi değerlendirme sonrasında pediatrik nörolog, erişkin nörolog, epilepsi cerrahisi üzerine uzmanlaşmış beyin cerrahı, nöroradyolog ve nükleer tıp uzmanından oluşan bir ekip, konsey kararı ile cerrahiye gidecek hastaların ve cerrahi rezeksiyon alanlarının kararını vermiştir. Rutin EEG 32 kanallı dijital EEG cihazi ile çekilmiş olup, bipolar, referans montajları ve ilave anterior temporal (T1, T2) elektrodlar ve EKG kullanılarak elde edilmiştir. Sıklıkla çekimler sırasında hastalar uyanık ve gerektiğinde uyku halinde tanımlanmıştır. Video EEG monitorizasyonu ilave anterior temporal elektrodlar ve bir EKG kanalı dahil 32 kanallı olarak yapılmıştır. Digital EEG optimal analiz için gerektiğinde reformatlanmıştır. Kayıt boyunca devamlı diken ve nöbet yakalama programları çalıştırılmıştır. Anterior temporal bölgelere ilave T1-T2 elektrodları takılmıştır. Elde edilen verilerde nöbet semiyolojisi de göz önünde 51

57 bulundurularak, interiktal EEG ve iktal EEG bulguları deneyimli nörologlar tarafından değerlendirilmiştir. MRG çalışmaları GE Signa 1.5T (GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin, USA) cihazında ve 8 kanallı kafa sarmalı kullanılarak yapılmıştır. Epilepsi protokolüne uygun olarak yüksek rezolüsyonlu ve ince kesitli T1 ve T2 ağırlıklı sekanslar, FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) görüntüleri, difüzyon ağırlıklı görüntüler ve hipokampus uzun aksına dik koronal plan görüntüleri, koronal oblik FLAIR ve IR görüntü sekansları alınmıştır. Görüntüler deneyimli bir radyologlar tarafından değerlendirilmiştir. Hastaların bir kısmına MRS incelemesi yapılmıştır. Kısa ve orta TE (35msn ve 135msn) değerli PROBE sekansı kullanılarak hipokampus veya yapısal lezyon lokalizasyonunda gerçekleştirilen multivoksel MRS incelemesinde elde edilen spektral eğrilerin değerlendirilmesi sonucunda saptanan metabolit değerleri deneyimli radyologlar tarafından değerlendirilmiştir. Đnteriktal beyin FDG-PET görüntülemeleri Discovery ST (GE Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA) PET/BT kamera sisteminde gerçekleştirilmiştir. Merkezimizde uygulanan standart beyin FDG-PET görüntüleme protokolü uygulanmıştır: En az 6 saat süren açlık sonrasında, hastaların kan glukoz düzeyleri kontrol edilmiştir. Kan glukoz düzeyi 160mg/dl altında ise enjeksiyon yapılmıştır. FDG enjeksiyonundan dakika önce damar yolu açılmıştır. Erişkinler için 5-10mCi ( MBq), çocuklar için 0.2mCi/kg (7.4MBq/kg) FDG enjeksiyonu intravenöz olarak yapılmıştır. Hastalar FDG tutulum fazı süresince her türlü aktivasyondan uzak, hafif aydınlatılmış bir 52

58 odada, kulakları ve gözleri açık olarak ve sırtüstü yatar durumda bekletilmişlerdir. Görüntülemeler FDG enjeksiyonundan 45 dakika sonra gerçekleştirilmiştir. Tek yatak konumunda 15 dakika süren 3D FDG-PET görüntüleri ve atenüasyon düzeltmesi için BT görüntüleri kaydedilmiştir. PET görüntülerinin rekonstrüksiyonu FORE-OSEM iteratif rekonstrüksiyon yöntemi yapılmıştır. PET görüntüleri; AC/PC (anterior komissür/posterior komissür) hattı dikkate alınarak oluşturulan transaksiyel kesitler, koronal kesitler ve ayrıca temporal lob planına göre oluşturulan ek transvers kesitlerin oluşturulması ile hazırlanmıştır. PET görüntülerini 2 deneyimli nükleer tıp uzmanı birbirinden bağımsız olarak ve hasta operasyon ve takip sonuçlarından habersiz vizüel olarak değerlendirmiştir. Okuyucular arası uyumsuzluk olan hastalar tekrar değerlendirilerek 2 okuyucunun ortak kararı dikkate alınmıştır. Preoperatif Test Sonuçlarının Değerlendirilmesi ve Karşılaştırılması A. Opere TLE ve ekstratemporal lob epilepsi hastaları Vizüel değerlendirmede opere olan TLE hastalarının FDG-PET görüntüleri aşağıdaki gruplara ayrılarak sınıflandırılmıştır. -sağ temporal hipometabolizma -sol temporal hipometabolizma, -lateralizasyon yok (bilateral temporal hipometabolizma: sağ ve sol temporal lobda eşit düzeyde hipometabolizma) -normal sınırlarda PET bulguları 53

59 Bilateralite varlığında temporal loblardan birinde simetriğine oranla daha belirgin bulgular mevcut ise, örneğin sağda daha belirgin olmak üzere bilateral temporal lobda hipometabolizma olarak değerlendirildiği durumda, daha belirgin olan temporal lob dikkate alınmış ancak hastada bilateralite varlığı da değerlendirmelere katılmıştır. Ayrıca her hastada bilateral temporal lobda hipometabolizma olup olmadığı ve ekstratemporal hipometabolizma mevcudiyeti değerlendirmeye katılmıştır. Rutin EEG, video EEG monitorizasyon (iktal ve interiktal EEG), MRG ve MRS sonuçları da yukarıda PET için tanımlanan şekilde gruplandırılmıştır. Opere TLE ve ekstratemporal lob epilepsi hastalarında opere olunan temporal lob tarafı altın standart olarak kabul edilmiştir. Preoperatif değerlendirme sırasında yapılan rutin EEG, video-eeg monitorizasyon (iktal ve interiktal EEG), MRG, MRS ve FDG-PET sonuçlarının opere olunan temporal lob tarafı ile uyumu değerlendirilerek, sonuçlar 3 major grupta sınıflandırılmıştır (71): - lobar konkordans - hemisferik konkordans - diskordans/non-lateralizasyon/non-lokalizasyon. EEG lerde de bilateral temporal lob bulgusu olup olmadığı, ekstratemporal bulguların varlığı da değerlendirilmiştir. Tüm tetkik sonuçları sınıflandırılırken, tetkik sonucunun normal olması, operasyon loju ile uyumsuz olması veya bulgularda eşit düzeyde bilateralite varlığı diskordans/non-lateralizasyon/nonlokalizasyon olarak kabul edilmiştir. Yukarıda FGD-PET görüntülerinin vizüel değerlendirilmesinde bahsedildiği gibi EEG verilerinde de bilateralite varlığında 54

60 temporal loblardan birinde simetriğine oranla daha belirgin bulgular mevcut ise, daha belirgin olan temporal lob dikkate alınmış ancak hastada bilateralite varlığı da değerlendirmelere katılmıştır. B. Opere olmamış TLE, ekstratemporal lob epilepsi ve VSS hastaları Opere olmamış hastalarda ve VSS hastalarında video-eeg monitorizasyonu sırasında elde edilen iktal EEG kayıtları altın standart olarak kabul edilmiştir. Preoperatif değerlendirme sırasında yapılan rutin EEG, video- EEG monitorizasyon (interiktal EEG), MRG, MRS ve FDG-PET sonuçlarının iktal EEG ile uyumu değerlendirilerek, sonuçlar 3 major grupta sınıflandırılmıştır (71): - lobar konkordans - hemisferik konkordans - diskordans/non-lateralizasyon/non-lokalizasyon. Cerrahi Prosedür Operasyon kararı alınan TLE olgularına anterior temporal lobektomi ve amigdalohipokampektomi operasyonu uygulanmıştır. Dominant lobektomi yapılan hastalarda rezeksiyon temporal uçtan 3.5cm, non-dominant lobektomi yapılan hastalarda ise temporal uçtan 5cm posteriora kadar uzanacak şekilde yapılmıştır. Frontal lob epilepsi nedeniyle opere edilen hastalarda lezyon sınırları dikkate alınarak operasyon gerçekleştirilmiştir. 55

61 Postoperatif Takip Hastaların epilepsi cerrahisi sonrası nöbet takibi düzenli klinik takip ve/veya telefon görüşmeleri ile yapılmış olup, postoperatif sonuçlar Engel in postoperatif başarı sınıflandırmasına göre gruplandırılmıştır (72). Hastaların postoperatif takip süreleri de değerlendirmeye katılmıştır. Đstatistiksel Analiz Verilerin toplanması ve kayıt edilmesinde MS Excel, Microsoft Corp.; analizinde ise Windows için SPSS kullanılmıştır. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak ifade edilmiştir. Karşılaştırmalarda normal dağılım özelliği taşıyan sürekli değişkenler için t-testi; sürekli olmayan değişkenlerin karşılaştırılmasında ise ki-kare ve Fisher exact testleri kullanılmıştır. Đstatiksel anlamlılık düzeyi olarak p=0,05 kabul edilmiştir. Preoperatif değerlendirme sırasında yapılan rutin EEG, video-eeg monitorizasyon (iktal ve interiktal EEG), MRG ve PET sonuçlarının opere olunan temporal lob tarafıyla, opere olmayan hastalarda ise iktal EEG ile uyumu değerlendirilerek, sonuçlar 3 grupta sınıflandırılmıştır: lobar konkordans, hemisferik konkordans ve diskordans/non-lateralizasyon/non-lokalizasyon. Opere lezyonel ve non-lezyonel TLE grubunda her bir tetkiğin operasyon loju ile uyumu yani lobar konkordans gösterme yüzdeleri, opere olmayan hastalar ve VSS hastalarında ise her bir tetkiğin iktal EEG ile uyumu yani lobar konkordans gösterme yüzdeleri hesaplanmıştır. 56

62 Cerrahi sonrası başarı Engel sınıflandırmasına göre yapılmıştır. Cerrahi sonrası prognozu öngörmede kullanılabilecek prediktif faktörlerin değerlendirilmesinde tek değişkenli (univariable) lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. 57

63 4. BULGULAR Hastaların Dağılımı ve Demografik Özellikleri Çalışmaya dahil edilen 201 medikal tedaviye dirençli kompleks parsiyel epilepsi hastasının 92 si (%46) erkek, 109 u (%54) kadındır. Hastaların yaş ortalaması 26.1±9.4 (5-54 yaş) olup, hasta grubunun %20 sini (39 hasta) pediatrik vakalar ( 18 yaş) oluşturmaktadır. Ortalama nöbet başlangıç yaşı 12.0±8.9 (0-45 yaş), ortalama epilepsi süresi ise 14.2±8.1 yıl (1-40 yıl) olarak hesaplanmıştır. 201 hastanın 172 si (%86) TLE tanısı ile takip edilmekte olup, geriye kalan 29 hasta klinik takip ve yapılan tetkikler sonucu ekstratemporal veya ekstratemporal+temporal lob bulguları göstermiştir. 172 TLE hastasının 114 üne (%66) temporal lob rezeksiyonu yapılmıştır. Ekstratemporal lob epilepsili (ETLE) 29 hastanın ise 3 üne frontal loba yönelik rezektif cerrahi, 6 sına ise VSS yapılmıştır (Şekil 12). Preoperatif FDG-PET yapılan kompleks parsiyel epilepsi hastaları (n=201) TLE (n=172) ETLE (n=29) Opere olan hastalar (temporal lob rezeksiyonu) (n=114) Operasyon kararı alınmayan hastalar (n=58) Opere olan hastalar (n=9) Operasyon kararı alınmayan hastalar (n=20) Rezektif cerrahi (frontal lob) (n=3) VSS (n=6) Şekil 12. Kompleks parsiyel epilepsi hastalarının dağılımı ve operasyon kararları 58

64 Pediatrik hasta grubu incelendiğinde yapılan preoperatif değerlendirmeler sonucunda 39 hastanın 18 ine operasyon (13 hastaya temporal rezeksiyon, 2 hastaya frontal rezeksiyon, 3 hastaya VSS) uygulanmıştır. Erişkin hastalarda ise 162 hastanın 105 i opere (101 temporal rezeksiyon, 1 frontal rezeksiyon, 3 VSS) edilmiştir. MRG Bulguları Preoperatif değerlendirme yöntemlerinden MRG nin bulguları Tablo 6 ve Şekil 13 de özetlenmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastaların %25 inde (50/201) MRG normal olarak değerlendirilmiştir. Tüm TLE hastalarının %22 si (38/172), opere olan 114 TLE hastasının ise 16 sı (%14) non-lezyoneldir. Ayrıca opere olmamış 58 TLE hastasının 22 sinin (%38) ve ETLE hastalarının %41 inin (12/29) non-lezyonel olduğu görülmüştür. Frontal lob epilepsisi nedeniyle opere olan 3 hastanın MRG si pozitif, VSS yapılan 6 hastanın ise 3 ü non-lezyonel olduğu görülmüştür. Tüm hastaların 111 inde (%55) HS ile uyumlu bulgular veya hipokampal atrofi saptanmıştır. TLE hastalarında HS ile uyumlu bulgular veya hipokampal atrofi görülme sıklığı %62 (107/172) olup, operasyon kararı alınan TLE hastalarında bu oran %73 dür (83/114). HS ile uyumlu bulgular veya hipokampal atrofinin TLE hastalarında en sık saptanan MRG bulgusu olduğu görülmekte ve bu oranın opere olan TLE lerde daha da yüksek olduğu görülmektedir. MRG da HS ile uyumlu bulgular olan 89 hasta mevcut olup, HS TLE hastalarının 88 inde (%51), opere TLE hastalarının ise 71 inde (%62) görülmektedir. MRG bulgusu hipokampal atrofi olan toplam hasta sayısı 22 dir. 59

65 TLE hastalarının 19 unda (%11), opere TLE hastalarının ise 12 sinde (%11) hipokampal atrofi saptanmıştır. Diğer MRG bulguları saptanma sıklığına göre düşük gradeli tümörler, sekel lezyonlar, kortikal gelişimsel malformasyonlar ve vasküler malformasyonlar olarak sıralanabilir. Preoperatif FDG-PET yapılan kompleks parsiyel epilepsi hastaları (n=201) MRG Negatif (Non-lezyonel) (n=50) MRG Pozitif (Lezyonel) (n=151) TLE (n=38) ETLE (n=12) TLE (n=134) ETLE (n=16) Opere TLE (n=16) VSS (n=3) Opere TLE (n=98) VSS (n=3) Operasyon yok (n=22) Operasyon yok (n=9) Operasyon yok (n=36) Opere Frontal lob epilepsi (n=3) Operasyon yok (n=10) Şekil 13. Lezyonel ve non-lezyonel dirençli epilepsi hastalarının dağılımı ve operasyon kararları 60

66 Tablo 6. TLE ve ETLE hastalarının MRG bulgularının dağılımı MRG Lezyonları Opere TLE Operasyon yok ETLE Toplam Opere Operasyon yok Toplam Toplam Normal 16 (%14) 22 (%38) 38 (%22) 3 (%33) 9 (%45) 12 (%42) 50 HS * 83 (%73) 24 (%41) 107 (%62) 3 (%33) 1 (%5) 4 (%14) 111 Kortikal Gelişimsel Malformasyon ** 3 (%2) 2 (%3) 5 (%3) 1 (%11) 3 (%15) 4 (%14) 9 Düşük gradeli tümör 9 (%8) 3 (%5) 12 (%7) 1 (%11) 0 1 (%3) 13 Vasküler malformasyon 2 (%2) 1 (%2) 3 (%2) 1 (%11) 0 1 (%3) 4 Sekel lezyon 1 (%1) 5 (%9) 6 (%3) 0 7 (%35) 7 (%24) 13 Diğer*** 0 1 (%2) 1 (%1) Toplam * MRG bulguları hipokampal skleroz veya hipokampal atrofi ile uyumlu hastalar **MRG de saptanan kortikal gelişimsel malformasyonlar; kortikal displazi, polimikrogiri, kortikal kalınlaşma, tuberoskleroz, hamartom ve nodüler heterotopidir. *** Araknoid kist. MRG de 12 hastada dual patoloji saptanmış olup 11 hastada HS veya hipokampal atrofiye ek olarak heterotopi, kortikal displazi, polimikrogiri, sekel lezyonlar ve araknoid kist saptanmıştır. Bir hastada ise temporal lobda ve talamusta düşük gradeli tümör ile uyumlu bulgular mevcuttur. 61

67 Opere TLE Hastalarının (Lezyonal ve Non-lezyonel) Demografik Özellikleri ve Preoperatif Değerlendirme Sonuçları Bölümümüzde medikal tedaviye dirençli epilepsi nedeniyle interiktal FDG-PET beyin görüntülemesi yapılan 114 hastaya (46 kadın, 68 erkek) TLE tanısı ile rezektif cerrahi uygulanmıştır. Bu hastaların FDG-PET görüntülemesi sırasında yaş ortalaması 27.5±8.3 (12-52 yaş); ortalama nöbet başlangıç yaşı 12.4±9.2 (1-45 yaş) ve ortalama epilepsi süresi 15.1±7.5 yıl (1-40 yıl arası) idi. Opere 114 TLE hastasının preoperatif değerlendirme yöntemlerinin incelenmesinde altın standart operasyon loju olarak kabul edilerek, (Tablo 7) tetkiklerin operasyon loju ile uyumu değerlendirildiğinde; rutin EEG %76, video- EEG monitorizasyonun interiktal EEG si %87, iktal EEG %98 ve MRG %83 oranında opere edilen temporal lob ile uyum göstermiştir. MRS ise 89 hastaya yapılmış olup, operasyon loju ile %54 (48/89) lobar konkordans göstermektedir. PET 114 hastanın tümünde epileptojenik alanı doğru lokalize ve lateralize ederek, operasyon loju en yüksek lobar konkordans (%100) gösteren tetkik olmuştur. 62

68 Tablo 7. Opere TLE hastalarının preoperatif değerlendirme sonuçları Operasyon loju ile uyum Preoperatif Değerlendirme Lobar konkordans Hemisferik konkordans Diskordans/ nonlateralizasyon Toplam Rutin EEG 87 (%76) 4 (%4) 23 (%20) 114 Đnteriktal EEG 99 (%87) 1 (%1) 14 (%12) 114 Đktal EEG 112 (%98) 0 2 (%2) 114 MRG 95 (%83) 1 (%1) 18 (%16) 114 MRS 48 (%54) 0 41 (%46) 89 PET 114 (%100) Opere TLE hastalarının 98 inde MRG de nöbetlere neden olan yapısal bir lezyon saptanmış olup, 16 hasta (%14) ise non-lezyonel TLE tanısı ile opere edilmiştir. Lezyonel TLE ve nonlezyonel TLE hasta grupları ile ilişkili demografik ve klinik veriler Tablo 8 de karşılaştırmalı olarak özetlenmiştir. Lezyonel ve non-lezyonel TLE hasta gruplarında cinsiyet, yaş ve epilepsi süreleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. 63

69 Tablo 8. Lezyonel ve non-lezyonel TLE hasta gruplarının demografik verilerinin ve postoperatif takiplerinin karşılaştırılması Lezyonel TLE Non-lezyonel TLE p-değeri N Yaş 27.3± ±9.1 t-testi p:0.642 (ortalama±sd) Cinsiyet(K/E) 58/40 10/6 Ki-kare testi p:0.802 Epilepsi süresi 15.1± ±7.7 t-testi p:0.930 (yıl) Postoperatif 26.5± ±12.1 t-testi p: takip süresi (ay) Postoperatif sonuç (Engel) n:66 n:16 I 59 (%89) 13 (%81) Fisher s exact test p:0.401 II 7 (%11) 3 (%19) III 0 0 IV 0 0 Opere TLE hastalarının PET görüntülerinde lezyonel TLE grubunda 37 hastada sağ, 61 hastada sol temporal lobda hipometabolizma izlenirken; nonlezyonel TLE grubunda 10 hastada sağ, 6 hastada sol temporal lobda hipometabolizma saptanmıştır. PET görüntüleme ile lateralize edilemeyen (bilateral eşit düzeyde temporal hipometabolizma) veya normal olarak değerlendirilen hasta olmamıştır. PET de bir tarafta daha belirgin olmak üzere bilateral temporal lob hipometabolizması olan toplam 17 hasta (%15) mevcuttur. Bu hastaların 4 ü non-lezyonel TLE, 13 ü ise lezyonel TLE grubundadır. TLE hastalarının 13 ünde (%11) ek bulgu olarak ekstratemporal lob hipometabolizması 64

70 izlenmiş olup, bu hastaların 3 ü non-lezyonel TLE, 10 u lezyonel TLE grubundadır. Ekstratemporal kortikal hipometabolizma izlenen alanlar en sık parietal lob, sonra sırasıyla frontal ve oksipital lobdur. Opere TLE hastalarının 3 ünde kontralateral serebellar hipometabolizma saptandı. Ayrıca 7 hastada temporal lob hipometabolizmasına ek olarak ipsilateral talamusta hipometabolizma, 2 hastada ise kontralateral talamusta hipometabolizma izlendi. Lezyonel TLE grubunda yapılan preoperatif tetkikler operasyon loju ile karşılaştırılarak incelendiğinde; rutin EEG %75, video-eeg nin interiktal monitorizasyonu %89, video-eeg nin iktal monitorizasyonu %98 ve MRG %97 opere edilen temporal lob ile lobar konkordans göstermiştir. PET ise 98 hastanın tümünde epileptojenik alanı doğru lokalize ve lateralize ederek, operasyon loju en yüksek lobar konkordans (%100) gösteren tetkik olmuştur (Tablo 9). Đktal EEG de 98 hastanın 2 sinde bulgular bilateral temporal loba lokalize olup, lateralizasyon sağlanamamıştır. Bu 2 hastaya ve yine şüphede kalınan ancak iktal EEG de sol temporal lobda daha belirgin olmak üzere bilateral temporal deşarjları olan bir hastaya intrakranial EEG monitorizasyonu yapılmış olup, bilateral bulguları olan bu hastalarda lateralizasyon sağlanmıştır. 65

71 Tablo 9. Lezyonel ve non-lezyonel TLE hastalarında preoperatif değerlendirme sonuçları Operasyon loju ile uyum Preoperatif Değerlendirme Lobar konkordans Hemisferik konkordans Diskordans/ nonlateralizasyon Toplam Rutin EEG Lezyonel TLE 75 (%76) 3 (%3) 20 (%20) 98 Đnteriktal EEG Non-lezyonel TLE 12 (%75) 1 (%1) 3 (%2) 16 Lezyonel TLE 87 (%89) 1 (%1) 10 (%10) 98 Non-lezyonel TLE 12 (%75) 0 4 (%25) 16 Đktal EEG Lezyonel TLE 96 (%98) 0 2 (%2) 98 Non-lezyonel TLE 16 (%100) MRG Lezyonel TLE 95 (%97) 1 (%1) 2 (%2) 98 Non-lezyonel TLE (%100) 16 PET Lezyonel TLE 98 (%100) Non-lezyonel TLE 16 (%100) Non-lezyonel TLE hastalarının yapılan preoperatif tetkiklerinde rutin EEG ve interiktal EEG 12 hastada (%75) lobar konkordans göstermiştir. Đktal EEG ve PET ise 16 hastanın tümünde epileptojenik alanı doğru lokalize ve lateralize ederek operasyon loju ile %100 lobar konkordans göstermiştir (Tablo 9). Nonlezyonel TLE hastalarının detaylı tetkik sonuçları ve postoperatif takipleri Tablo 10 da listelenmiştir. Non-lezyonel 16 hastanın 3 ünde video-eeg monitorizasyonda iktal EEG bulgularında bilateralite mevcuttur. Bu hastaların 2 sinde PET görüntülemede bilateralite mevcut olmayıp, PET ile doğru 66

72 lateralizasyon sağlanmış; geri kalan 1 hastada ise invaziv intrakranial EEG ile epileptojenik alan lateralize edilmiştir. Ayrıca iktal EEG de bilateralite saptanan hastalardan birinde ekstratemporal bulgular da mevcut olup, PET görüntülemede bu hastada ekstratemporal bulgu saptanmamıştır. Tablo 10. Non-lezyonel TLE hastalarının preoperatif değerlendirme sonuçları, yapılan operasyon tipi ve postoperatif takibi No Rutin EEG Video-EEG interiktal Video- EEG iktal Đnvaziv EEG PET PET ek lezyon Opere T lob Takip süresi (ay) 1 R,L T R, L T R>L T - R T - R 20 I B 2 L T L T L T - L T L TP, F L 43 I B 3 R T R>L T R>L T R T R>L T - R 7 I A 4 L T L T L T - L T L P L 20 I A 5 R T R>L T R T - R T - R 32 I A 6 Normal Normal R T - R>L T L F R 42 I A 7 R>L T R T R T - R T - R 35 I A 8 R,L T R, L T R T - R>L T - R 23 II A 9 L T L T L T - L>R T - L 5 I A 10 L>R T ve L>R T ve L>R T ve - L T - L 23 II A parasagital parasagital parasagital 11 R>L T R T R T - R T - R 15 I B 12 R T R T R T - R T - R 18 II D 13 L T L T, F L T - L T - L 32 I B 14 R T, F R T, F R T - R T - R 32 I A 15 R>L PO Normal R T - R T - R 14 I A 16 L T L T L T - L T - L 6 I C Kısaltmalar: R:sağ; L:sol; L>R:solda daha belirgin olmak üzere bilateral; R>L:sağda daha belirgin olmak üzere bilateral; T: temporal; F:frontal; P:parietal; PO: parietooksipital Engel 67

73 Opere Frontal Lob Epilepsi Hastalarının Preoperatif Değerlendirme Sonuçları Frontal lob reseksiyonu yapılmış olan 3 hastanın yaş ortalaması 14.3±7.8 (8-23 yaş); ortalama nöbet başlangıç yaşı 9.0±6.2 (4-16 yaş) ve ortalama epilepsi süresi 5.3±3.8 yıl (1-8 yıl arası) idi. Bu hastaların preoperatif değerlendirme yöntemlerinin incelenmesinde altın standart operasyon loju olarak kabul edilerek, tetkiklerin operasyon loju ile uyumu değerlendirildiğinde; rutin EEG 1 hastada lobar konkordans (%33), diğer 2 hastada hemisferik konkordans göstermiştir. Video-EEG monitorizasyonun interiktal EEG si bir hastada lobar konkordans, bir hastada hemisferik konkordans, diğer hastada ise diskordans göstermiştir. Đktal EEG 2 hastada lobar konkordans (%66), diğer hastada operasyon loju ile diskordandır. MRG ve PET ise tüm hastalarda (%100) operasyon loju ile lobar konkordans göstermiştir. Opere Edilmeyen Hastaların ve VSS Uygulanan Hastaların Preoperatif Değerlendirme Sonuçları Opere olmamış TLE ve ETLE li 78 hastanın ve VSS yapılmış olan 6 hastanın preoperatif tetkik sonuçlarının değerlendirilmesinde iktal EEG altın standart olarak kabul edilmiş olup, tetkik sonuçlarının iktal EEG ile uyumu Tablo 11 de gösterilmektedir. Opere olmamış 58 TLE hastasında rutin EEG %59, interiktal EEG %57, MRG %38 ve PET ise %57 oranında iktal EEG ile lobar konkordans göstermektedir. Rutin EEG, interiktal EEG ve PET sonuçlarının birbirine çok yakın olduğu görülmektedir. Bu hastaların 22 sinde MRG normal 68

74 olarak değerlendirilmiş olup, bu hastaların dahil olduğu, MRG de diskordans gösteren grupta 33 hasta (%57) olduğu görülmektedir. Opere olmamış TLE hastalarının 22 sinde MRS incelemesi yapılmış olup, bu incelemelerin sonuçları iktal EEG ile %18 oranında lobar konkordans göstermektedir. Hastaların %82 sinde (18 hasta) MRS sonucu normal olarak rapor edilmiş ve bu bulgu diskordans/non-lokalizasyon olarak değerlendirilmiştir. Opere olmamış 20 ETLE hastasında rutin EEG %35, interiktal EEG %40, MRG %10 ve PET ise %25 oranında iktal EEG ile lobar konkordans göstermektedir. Diskordans gösteren ETLE hastaları ise MRG de %80 oranında (16 hasta) olup, bu hastaların 9 u nonlezyoneldir. VSS uygulanan 6 hasta mevcut olup, bu hastalarda tüm tetkiklerin yüksek oranda iktal EEG ile uyumsuz olduğu görülmüştür. Đnteriktal EEG en yüksek lobar konkordansı (%33) göstermektedir. Rutin EEG %83, interiktal EEG %50, MRG %100 ve PET ise %67 hastada diskordans göstermektedir. 69

75 Tablo 11. Opere olmamış dirençli epilepsi hastalarının ve VSS takılmış olan hastaların preoperatif değerlendirme sonuçlarının iktal EEG ile uyumu Đktal EEG ile uyum Rutin EEG Đnteriktal EEG Preoperatif Değerlendirme Lobar konkordans Hemisferik konkordans Diskordans/ nonlateralizasyon Toplam TLE 34 (%59) 4 (%7) 20 (%34) 58 ETLE 7 (%35) 4 (%20) 9 (%45) 20 VSS 1 (%17) 0 5 (%83) 6 Toplam TLE 33 (%57) 3 (%5) 22 (%38) 58 ETLE 8 (%40) 4 (%20) 8 (%40) 20 VSS 2 (%33) 1 (%17) 3 (%50) 6 Toplam MRG TLE 22 (%38)) 3 (%5) 33 (%57) 58 ETLE 2 (%10) 2 (%10) 16 (%80) 20 VSS (%100) 6 Toplam MRS TLE 4 (%18) 0 18 (%82) 22 ETLE (%100) 7 VSS Toplam PET TLE 33 (%57) 3 (%5) 22 (%38) 58 ETLE 5 (%25) 4 (%20) 11 (%55) 20 VSS 0 2 (%33) 4 (%67) 6 Toplam

76 Histopatoloji Opere edilen hastaların histopatoloji sonuçlarının detayları Tablo 12 de görülmektedir. TLE tanısı ile opere edilen 114 hastanın 71 inde (%62) hipokampal skleroz saptanmıştır. Daha sonra sırasıyla düşük gradeli tümörler (%6), kortikal gelişimsel malformasyonlar (%4) ve vasküler malformasyonlar (%2) izlenmiştir. 1 hastada dual patoloji (HS ve kortikal displazi) saptanmış, 18 hastanın ise patoloji sonucu normal olarak değerlendirilmiştir. Ayrıca 2 hastanın patoloji sonucuna ulaşılamamışken, 6 hastada dokular fragmante olup, optimum değerlendirme sağlanamamıştır. Non-lezyonel TLE hastalarının 5 inde (%31) cerrahi spesimende patolojik değişiklik saptanmamış, 8 inin (%50) patoloji sonucu mezial hipokampal skleroz (MHS) ve 1 inin fokal kortikal displazi olarak rapor edilmiştir. 2 hastada patolojik spesimende dokular fragmente olup, tanı için değerlendirme yapılamamıştır. Frontal lob epilepsisi tanısı ile opere olan 3 hastanın histopatoloji sonuçları ise kortikal displazi, diffüz astrositom ve vasküler malformasyon (kavernom) olarak rapor edilmiştir. 71

77 Tablo 12. Opere TLE ve ETLE hastalarının histopatoloji sonuçlarının dağılımı Histopatolji sonuçları TLE ETLE Toplam Normal 18 (%16) 0 18 HS 71 (%62) 0 71 Kortikal Gelişimsel Malformasyon 5 (%4) 1 (%33) 6 Kortikal displazi Tuberoskleroz Oligodendroglial hiperplazi Dual patoloji (HS+Kortikal Displazi) 1 (%1) 0 1 Düşük gradeli tümör 7 (%6) 1 (%33) 8 Diffüz astrositom Anaplastik astrositom Pilositik astrositom Oligodendrogliom Desmoplastik infantil astrositom Menenjiom Vasküler malformasyon 2 (%2) 1 (%33) 3 Diğer 2 (%2) 0 2 Optimum değil 6 (%5) 0 6 Sonuç bilinmiyor 2 (%2) 0 2 Toplam

78 Cerrahi ve Postoperatif Takip Sonuçları Çalışmaya dahil edilen 201 hastanın 114 üne temporal loba yönelik rezektif cerrahi, 3 üne frontal lob rezeksiyonu, 6 sına ise VSS yapılmıştır. Toplam 172 TLE hastasının 114 ü opere edilmiş, 29 ETLE hastasının ise 9 u opere edilmiştir (Tablo 13). TLE hastalarında opere edilme oranının ETLE ye göre daha yüksek olduğu görülmüştür (p<0.001). Tablo 13. TLE ve ETLE de operasyon durumu Operasyon durumu Operasyon var Operasyon yok Toplam TLE 114 (%66) 58 (%34) 172 ETLE 9 (%31) 20 (%69) 29 Toplam X 2 = , p<0.001 Toplam 151 lezyonel epilepsi hastasının 104 u (%69) opere edilirken, bu oran non-lezyonel hastalarda %38 dir (19/50). Tablo 14 de görüldüğü gibi lezyonel epilepsi hastalarında opere edilme oranının non-lezyonel hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmektedir (p<0.001). 73

79 Tablo 14. Lezyonel ve non-lezyonel epilepside operasyon durumu Operasyon durumu Operasyon var Operasyon yok Toplam Lezyonel 104 (%69) 47 (%31) 151 Non-lezyonel 19 (%38) 31 (%62) 50 Toplam X 2 =15.078, p<0.001 Multidisipliner epilepsi konsey kararına göre opere olan TLE hastalarının 67 sine sol, 47 sine sağ anterior temporal lobektomi ve amigdalohipokampektomi ve/veya temporal lobda mevcut kitleye yönelik kitle eksizyonu yapılmıştır. Opere TLE hastalarının postoperatif takibi yapılan 82 sinin cerrahi sonrası ortalama takip süresi 25.8±10.2 aydır (5-47 ay). Postoperatif takipte bu hastaların 72 sinde (%88) nöbet kontrolü sağlanmış olup, cerrahi sonrası başarı sınıflamasında Engel sınıf I olarak sınıflandırılmışlardır. 10 hastada (%12) ise nadir olarak nöbetlerin görüldüğü (Engel sınıf II: neredeyse nöbetsiz ) saptanmıştır. Post-operatif takipte nöbet kontrolü sağlanamayan (Engel sınıf III ve IV) hasta olmamıştır. Opere non-lezyonel TLE hastalarının 10 una sağ, 6 sına sol temporal loba yönelik rezektif cerrahi uygulanmıştır. Non-lezyonel TLE hastalarının ortalama postoperatif takip süresi 22.9 aydır (5-43 ay). Bu hastaların % 81 inde (13/16) nöbet kontrolü sağlanmış (Engel sınıf I), 3 hastada ise nadir olarak nöbetlerin görüldüğü (Engel sınıf II) gözlenmiştir. Engel sınıf III ve IV sınıfında hasta olmamıştır. PET görüntülemelerinde 16 hastanın 4 ünde karşı taraf temporal lobda ve 3 hastada temporal lob dışı kortikal alanlarda da hipometabolizma 74

80 izlendi. Seyrek olarak nöbetlerin devam ettiği (Engel sınıf II) üç hastanın birinde bilateral temporal hipometabolizma bulgusu mevcut olup, post-operatif takipte nöbetsiz olan (Engel sınıf I) 13 hastanın 10 (%77) unda PET görüntülemede bilateral temporal lob hipometabolizması izlenmemiştir. Lezyonel TLE grubundaki hastalardan 66 sının postoperatif takip bilgilerine ulaşılabilmiştir. Bu hastaların ortalama postoperatif takip süresi 26.5 ay (13-47 ay) olup, %89 u (59/66) takipte nöbetsiz (Engel sınıf I) olarak izlenmektedir. Lezyonel hastalarda da Engel sınıf III ve IV olan hasta olmamıştır. Takip bilgilerine ulaşılan lezyonel TLE ve non-lezyonel TLE grubundaki hastalar karşılaştırıldığında postoperatif takip süresi ve postoperatif nöbet takip sonuçları (Engel sınıflaması) bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo 8). Postoperatif takibi yapılan 82 TLE hastasının PET bulguları cerrahi sonuçları ile karşılaştırılmıştır. Ekstratemporal kortikal alanlarda hipometabolizma izlenen 8 hasta ve opere temporal loba kontralateral olan serebellumda hipometabolizma izlenen 3 hasta mevcut olup, bu hastaların tümünün cerrahi sonrası takipte nöbetsiz (Engel sınıf I) oldukları görülmektedir. Tanımlanan bu iki PET bulgusu postoperatif kötü prognoz ile uyumlu bulunmamıştır. Cerrahi sonrası takibi yapılan hastalardan birinde ipsilateral talamusta hipometabolizma izlenmekte ve bu hasta Engel sınıf I olarak takip edilmektedir. Ancak kontralateral talamus hipometabolizması görülen 1 hastada nadir olarak nöbetler izlenmektedir (Engel sınıf II). 75

81 PET bulguları tüm hastalarda bir taraf temporal lobu lateralize etmiş, ancak bazı hastalarda kontralateral temporal lobda da opere edilen tarafa göre daha düşük düzeyde olmak üzere hipometabolizma göstermiştir. Bilateral hipometabolizma varlığı ve postoperatif takip sonuçları Tablo 15 de karşılaştırılmıştır. Takipte Engel sınıf I yani nöbetsiz olan 72 hastanın %89 unda bilateralite izlenmez iken, Engel sınıf II yani nadir olarak nöbetleri olan 10 hastanın %60 ında bilateral hipometabolizma mevcuttur. Başka bir deyişle, bilateral hipometabolizma olan hastaların %57 sinde nöbetsizlik sağlanmışken, bu oran bilateral hipometabolizma izlenmeyen hastalarda %94 tür. PET görüntülemede bilateralite olmamasının cerrahi sonrası daha iyi prognoz ile ilişkili olduğu görülmüştür ( Tablo 15). Tablo 15. PET görüntülemede bilateral hipometabolizma varlığı ve postoperatif takip sonuçlarının karşılaştırılması PET de bilateral hipometabolizma varlığı Postoperatif takip Bilateral hipometabolizma var Bilateral hipometabolizma yok Toplam Engel I 8 (%57) 64 (%94) 72 Engel II 6 (%43) 4 (%6) 10 Engel III- IV Toplam Fisher exact test, p<0.001 Epilepsi cerrahisi sonrası başarıyı öngörmede kullanılabilecek 13 olası prediktif faktör prospektif olarak seçilmiştir. Bu faktörler; cinsiyet, yaş, epilepsi 76

82 süresi, nöbet başlama yaşı, bilateral temporal interiktal deşarj olmaması, ekstratemporal interiktal deşarj olmaması, bilateral temporal iktal deşarj olmaması, ekstratemporal iktal deşarj olmaması, MRG de lezyon olması, PET de bilateral temporal hipometabolizma olmaması, PET de ekstratemporal kortikal hipometabolizma olmaması, opere edilen temporal lob tarafı ve histopatolojinin HS olmasıdır. Tanımlanan faktölerden PET de ekstratemporal kortikal hipometabolizma olmaması durumu, ekstratemporal alanlarda hipometabolizma izlenen 8 hastanın tümünün Engel sınıf I olması ve bu çalışmada ekstratemporal hipometabolizmanın kötü prognozla ilişkisi saptanmaması nedeniyle analize katılamamıştır. Yukarıda listelenen diğer potansiyel prediktif faktörlerin cerrahi sonrası başarı ile ilişkisi Tablo 16 de sunulmuştur. PET de bilateral temporal hipometabolizma olmaması durumunun, cerrahi sonrası Engel sınıf I (nöbetsiz) olma olasılığını 12 kat arttırdığı ve cerrahi sonrası başarıyı öngörmede istatistiksel olarak anlamlı bir faktör olduğu görülmüştür (odds ratio=12.00; %95 CI= ; p-değeri=0.001). Tanımlanan diğer faktörlerin cerrahi sonrası başarıyı öngörmede istatistiksel önemi olmadığı görülmüştür. Opere 3 frontal lob epilepsi hastasının ortalama postoperatif takip süresi 22.3±2.1 ay (20-24 ay), VSS yapılan 6 hastanın ise 27.3±13.0 aydır (17-53ay). Frontal lob epilepsisi tanısı ile opere edilen 3 hasta postoperatif takipte Engel sınıf I olarak izlenmekte olup, bu hastalarda rezektif cerrahinin başarısı görülmektedir. VSS yapılan 6 hastanın operasyon sonrası izlemlerinde 4 hastanın Engel sınıf III, 2 hastanın ise Engel sınıf IV olduğu görülmüş olup, bu hastalarda nöbet kontrolü sağlanamamıştır. 77

83 Tablo 16. Epilepsi cerrahisi sonrası başarı (Engel I) ile potansiyel prediktif faktörlerin ilişkisi Postoperatif sonuç: N Odds ratio %95 CI p-değeri Engel I 72 (%88) Erkek cinsiyet 34 (%42) Yaş 27.1± Epilepsi süresi (yıl) 15.2± Nöbet başlama yaşı 11.9± Bilateral interiktal deşarj olmaması Ekstratemporal interiktal deşarj olmaması Bilateral iktal deşarj olmaması Ekstratemporal iktal deşarj olmaması 65 (%79) (%82) (%90) (%95) MRG de lezyon olması 66 (%81) PET de bilateral hipometabolizma olmaması Sağ temporal lobdan opere edilme 68 (%83) (%42) Histopatolojinin HS olması 53 (%65)

84 ÖRNEK OLGU 1 52 yaş, erkek hasta Nöbet başlangıç yaşı: 35 yaş Kompleks parsiyel nöbet, sekonder jeneralize tonik klonik nöbet Rutin EEG: Sol temporal bölgede delta teta yavaşalamalrı ve düşük amplitüdlü keskin dalgalar, parsiyel başlangıçlı epilepsiye işaret eder. Video EEG monitorizasyon- interiktal EEG: Sol temporal bölgede izole keskin dalgalar, delta yavaşlamaları Video EEG monitorizasyon- iktal EEG: Sol temporal bölgede ritmik aktivite keskin dalga tarzında gözlenmekte, amplitüdü giderek büyürken frekansı azalmakta hemisferlerin diğer kesimlerine yayılmaktadır. Kranial MRG: Sol hipokampal skleroz ile uyumlu bulgular 79

85 Kranial MRS: Hipokampal yapılardan gerçekleştirilen ölçümlerde bulgular sola lateralizasyon göstermekte olup, hipokampal skleroz ile uyumludur FDG-PET: Sol temporal lob mezial kesiminde hipometabolizma izlenmektedir FDG-PET görüntüleme: Koronal kesitler 80

86 FDG-PET görüntüleme: Transaksiyal kesitler FDG-PET görüntüleme: Temporal kesitler Operasyon: ( ) Sol anterior temporal lobektomi Histopatoloji: Mezial hipokampal skleroz Postoperatif takip: 10 aylık izlemde nöbetsiz (Engel sınıf I) 81

87 ÖRNEK HASTA 2 29 yaş, kadın hasta Nöbet başlangıç yaşı: 3 yaş Kompleks parsiyel nöbet, sekonder jeneralize tonik klonik nöbet Rutin EEG: Solda bir miktar daha belirgin sentrotemporal bölgelerde sık gözlenen yavaşlamalar mevcuttur. Parsiyel başlangıçlı epilepsiyi desteklemektedir. Video EEG monitorizasyon- interiktal EEG: Temporal bölgelerde solda bir miktar daha belirgin görülen düşük amplitüdlü bilateral teta ve nadiren delta aktivitesi yanında yine düşük amplitüdlü keskin dalgalar senkron veya asenkron gözlenmektedir. Video EEG monitorizasyon- iktal EEG: Düşük amplitüdlü yavaş dalgaların yaygın olarak ortaya çıktığı sonrada sağ hemisferde temporalde ritmik 6-7 Hz teta aktivitesinin build up yaparak frekansı azalarak nöbet boyunca devam ettiği gözlenmiştir. 82

88 Kranial MRG: Sol kaudat nucleus korpusu anteriorunda kronik enfarkt sekeli ve buna bağlı olarak sol lateral ventrikül anteriorunda genişleme ve sağ hipokampal atrofi uyumlu bulgular. Kranial MRS: Solda hipokampusta NAA pikinin sağa nazaran minimal azaldığı dikkati çekmiştir. 83

89 FDG-PET: Sağ temporal lobda hipometabolizma dikkati çekmektedir. FDG-PET görüntüleme: Transaksiyal kesitler FDG-PET görüntüleme: Koronal kesitler 84

90 FDG-PET görüntüleme: Temporal kesitler Operasyon: ( ) Sağ anterior temporal lobektomi Histopatoloji: Spesifik patoloji saptanmamıştır Postoperatif takip: 4 aylık izlem ÖRNEK HASTA 3 19 yaş, kadın hasta Nöbet başlangıç yaşı: 12 yaş Kompleks parsiyel nöbet, sekonder jeneralize tonik klonik nöbet 85

91 Rutin EEG: Sağ temporal bölgede düşük amplitüdlü keskin dalgalar, parsiyel başlangıçlı epilepsiye işaret eder. Video EEG monitorizasyon- interiktal EEG: Sağda daha belirgin olmak üzere her iki temporal bölgede yavaşlama ile birlikte izole keskin dalgalar dikkati çekmiştir. Video EEG monitorizasyon- iktal EEG: Sağ temporal lob başlangıcı gösteren EEG değişiklikleri. Kranial MRG: Sağ temporal lob inferiorunda inferior temporal girus anteriorda kortikal gri cevherde kalınlaşma ve kalsifikasyon (kortikal displazi? kortikal düşük gradeli kitle?) PET: Sağ temporal lobda hipometabolizma izlenmektedir. Ayrıca sol temporal lobda rölatif hipometabolizma dikkati çekmektedir. FDG-PET görüntüleme: transaksiyal kesitler 86

92 FDG-PET görüntüleme: Koronal kesitler FDG-PET görüntüleme: Temporal kesitler Operasyon: ( ) Sağ anterior temporal lobektomi-kitle eksiyonu Histopatoloji: Meninjiom WHO grade 1 Postoperatif takip: 42 aylık izlemde nadir nöbetler (Engel sınıf II) 87