Sağlığımız ve Genetik

Transkript

1

2

3 Sağlığımız ve Genetik Prof. Dr. Cihangir ÖZKINAY Prof. Dr. Ferda ÖZKINAY Prof. Dr. Özgür ÇOĞULU Doç. Dr. Hüseyin ONAY Doç. Dr. Haluk AKIN Bornova - İZMİR

4 EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK KİTAPLARI SAĞLIK SERİSİ 23 Sağlığımız ve Genetik Prof. Dr. Cihangir ÖZKINAY Prof. Dr. Ferda ÖZKINAY Prof. Dr. Özgür ÇOĞULU Doç. Dr. Hüseyin ONAY Doç. Dr. Haluk AKIN Aralık 2012, Birinci baskı ISBN: Bu kitabın tüm yayın hakları Ege Üniversitesi ne aittir. Kitabın tamamı ya da hiçbir bölümü yazarının önceden yazılı izni olmadan elektronik, optik, mekanik ya da diğer yollarla kaydedilemez, basılamaz, çoğaltılamaz. Ancak kaynak olarak gösterilebilir. Proje Üst Yöneticileri Ege Üniversitesi Rektörü: Prof. Dr. Candeğer Yılmaz EÜ Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Kamil Kumanlıoğlu Yayın Yönetmenleri: Prof. Dr. Ayşenur Oktay, Prof. Dr. Tahir Yağdı Yayın Alt Kurulu Başkanı: Prof. Dr. Ufuk Çağırıcı Sağlık Kitapları Serisi Çalışma Grubu: Prof. Dr. Elvan Erhan, Prof. Dr. Mehtap Çınar, Prof. Dr. Alpaslan Çakan Koordinasyon: EÜ Tıp Fakültesi Yayın Bürosu Kapak İllüstrasyonu: Merve Evren Sayfa Tasarım: Hülya Sezgin Fotoğraf: BİTAM Basım Yeri: Ege Üniversitesi Basımevi Bornova, İZMİR Tel : e-posta : bsmmd@mail.ege.edu.tr

5 Değerli Okuyucumuz; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2011 yılının sonu itibariyle 472 öğretim üyesi, 582 araştırma görevlisi, 1970 tıp öğrencisi ile yaklaşık 2000 yataklı hastanede eğitim, öğretim ve araştırma yapmakta ve sağlık hizmeti vermektedir. Bu dönemde yaklaşık ayaktan ve yatan hasta, 2300 doğum acil servis hizmeti vermesi onu ülkemizin en büyük sağlık kurumlarından birisi yapmaktadır. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi nin en önemli vizyon ve misyonunu toplumsal sorumluluk bilinci oluşturmaktadır. Bu bilinçle çalışan Ege Tıp topluma nitelikli ve kaliteli sağlık hizmeti vermekte; Toplum Sağlığı Hizmeti ni diğer tüm görevlerinin üzerinde tutmaktadır. Ege Tıp Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Türkiye de bir ilk olarak ve 10 yıldır Sağlık Halk Kongresi düzenleyerek toplum sağlığı için hizmet anlayışını gerçek bir bilgilendirme, uygulama ve deneyim paylaşımı şeklinde sürdürmektedir. Bilimsel araştırmalarla elde edilen bilgilerin kalıcılığı ve yaşama geçirilmesi; bunların başvuru kaynağı belgelere dönüştürülmesi ile sağlanır. Ege Tıp Halk Kitapları Sağlık Serisi bu anlayışımızın bir ürünüdür. Bu seride yayınlanan kitaplarımızın önemi ve farkındalık yaratacak temel özelliği; ülkemizin önceliğinde olan güncel sağlık konuları yanında; güncelliğini yitirmiş olsalar bile, ciddi bir sağlık sorunu olduğunu düşündüğümüz konuları da ele almış olmalarındadır. Ege Tıp Halk Kitapları Sağlık Serisi yazarlarının tümü Ege Tıp Fakültesi nde görev yapan ve konusunda III

6 uzman öğretim üyeleridir. Serideki kitapların konu seçimleri ve içeriklerinin hazırlanmasında birden çok bilim insanının görüşlerinin yansıtılması sağlanmıştır. Seride yayınlanan kitaplardaki grafik ve fotoğraflar çoğunlukla kurumumuzun ürünüdür. Serimizin dil editörü her kitabı sadelik ve anlaşılabilirlik yönünden incelemektedir. Neden böyle bir seriye gereksinim duyulmuştur? Sağlık konularında dolaşımda olan, kolay ulaşılan ve günlük yaşamda kullanılan bilgilerin çoğunun gerçek bilimsel bilgi olup olmadığı kaygısı, bilim insanları olarak bizleri daha da sorumlu davranmaya ve güven sarsılmasına neden olan özensizliklerden uzak durmaya sevk etmektedir. Birçok konuda doğru ve güvenilir bilginin üretimi ve yayılması üniversitelerin öncelikli görevleri arasındadır. Bu anlayıştan hareketle, Ege Tıp Halk Kitapları Sağlık Serisi yazarı olan her öğretim üyemiz, sadece uzmanı olduğu konuda kitap yazmıştır. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi bu kitaplara adını, deneyimini ve saygınlığını koymuştur. Her bir yayın özenle gözden geçirilmiştir. Ülkemiz için özgün sayılabilecek böylesine kapsamlı bir seride, yine de gözden kaçırdığımız hata ve eksiklikler olabilir. Bunlar için, her zaman olduğu gibi, okuyucumuzun engin hoşgörüsüne sığınıyoruz. Katkıda bulunanlara minnet duygularımızı sunuyoruz. Saygılarımızla... Prof. Dr. Kamil Kumanlıoğlu Prof. Dr. Candeğer YILMAZ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ege Üniversitesi Dekanı Rektörü IV

7 Prof. Dr. Cihangir ÖZKINAY 1946 yılında İzmir de doğmuştur yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi nden mezun olmuştur yılında Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı, 1980 yılında Doçent ve 1988 yılında Profesör olmuştur yılında Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı, 2011 yılında Çocuk Genetik Hastalıkları uzmanlıklarını almıştır. Evlidir. Prof. Dr. Ferda ÖZKINAY 1979 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi nden mezun olmuştur yılları arasında Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlık eğitimi almış, 1993 yılında Doçent, 1998 yılında Profesör olmuştur. Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ve Çocuk Genetik Hastalıkları konularında yan dal uzmanlığı bulunmaktadır yılında 1 yıl Basel Üniversitesi Çocuk Hastanesi nde Moleküler Genetik bölümünde eğitim almıştır yılından bu yana Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi nde Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Genetik Hastalıkları Bilim Dalı nda çalışmaktadır yılından itibaren Çocuk Genetik Hastalıkları Bilim Dalı Başkanlığı nı, 2011 yılında itibaren de Tıbbi Genetik Anabilim Dalı Başkanlığını yürütmektektedir. V

8 Prof. Dr. Özgür ÇOĞULU 1964 yılında Bozdoğan-Aydın da doğmuştur yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi nden mezun olmuştur yılında Pediatri ihtisasını Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı nda tamamlamıştır yılında İsviçre de ve yılları arasında İngiltere'de sitogenetik ve moleküler sitogenetik alanlarında çalışmıştır yılından itibaren Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Genetik bölümünde uzman, 2000 yılında Yardımcı Doçent, 2004 yılında Doçent ve 2011 yılında Profesör unvanlarını almıştır. Doç. Dr. Hüseyin ONAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi nden mezun olmuştur. Genetik eğitimini aynı üniversitede tamamlamıştır yılından itibaren Tıbbi Genetik Anabilim Dalı nda çalışmalarına devam etmektedir. Tek gen hastalıklarının moleküler genetik tanısı ve prenatal tanı konusunda uzmanlaşmıştır. Ana araştırma konuları tüberküloza ve enfeksiyon hastalıklarına genetik yatkınlık, talasemi ve kanserdir. Doç. Dr. Haluk AKIN 1963 yılında Kırıkhan da doğmuştur yılında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesini bitirmiştir yılında Fırat Üniversitesi Tıp VI

9 Fakültesi nde Tıbbi Genetik Uzmanlığı eğitimini tamamlamıştır yılında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dal ında Yardımcı Doçent olarak görev yapmıştır yılından itibaren Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalında öğretim üyesi olarak görevini sürdüren Dr. Akın 2011 yılında Doçent olmuştur. Evli ve üç çocuk babasıdır. VII

10 VIII

11 İÇİNDEKİLER Giriş 1 1. GENETİK NEDİR? GENETİK HASTALIKLAR NASIL OLUŞUR? GENETİK HASTALIKLAR NASIL AKTARILIR? TOPLUMDA SIK GÖRÜLEN GENETİK BOZUKLUKLAR DOWN SENDROMU AKDENİZ ANEMİSİ (Beta-Talasemi) AKRABA EVLİLİĞİ ve GENETİK HASTALIKLAR GENETİK HASTALIKLAR ÖNLENEBİLİR Mi? GENETİK HASTALIKLARIN ÖNLENMESİNDE GENETİK DANIŞMA DOĞUM ÖNCESİ TANI (PRENATAL TANI) GENETİK TARAMA TESTLERİNİN UYGULANMASI MARUZ KALINAN ÇEVRESEL TERATOJEN ve MUTAJENLERİN TANIMLANMASI ve BUNLARDAN KAÇINILMASI YETERLİ FOLİK ASİT ALINMASI GENETİK HASTALIKLARIN TEDAVİSİ GENETİK DANIŞMANLIK GELECEKTE GENETİK, HAYATIMIZI DEĞİŞTİRECEK Mİ?...69

12

13 Sağlığımız ve Genetik Giriş Genetik Biliminin geçmişi antik çağa kadar dayansa da 1953 yılında Watson ve Crick in DNA molekülünün kendine has özelliklere sahip bir çift sarmal yapı olduğunu ve 1956 yılında Tjio ve Levan ın insan hücresinde 46 kromozom bulunduğunu göstermesi bugünkü bilgilerimize ulaşmamızı sağlayan dönüm noktalarıdır. Hücre, canlı ve insan konusunda yapılan genetik her yeni keşif sonuçta araştırılması gereken yeni ufukların olduğunu bize göstermektedir. İnsan genetiği konusunda ulaştığımız nokta bugün için sağlığın devamında ve korunmasında, hastalıkların erken tanısında, tedavisinde ve gidişinin belirlenmesinde çok önemli olduğudur. Gelecekte her bireyin genetik şifresini kimlik kartı gibi üzerinde taşıması sürpriz olmayacaktır. Bizler de Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik ailesi olarak 1976 yılında başladığımız genetik araştırmalar, uygulamalar ve hizmetleri 2003 yılından itibaren Anabilim Dalı yapısı içinde sürdürmek teyiz. Tıbbi Genetik Anabilim Dalı mız 2007 yılından beri Avrupa Birliği nin kurduğu Avrupa DNA Tanı Laboratuarları Birliğine EDDNAL üye olan ilk Türk Üniversitesi ve Anabilim Dalıdır. Ege Üniversitesi ve Avrupa Birliği Network Programı olan EuroGentest (Harmonize Genetic Testing Across Europe) ın patient & family (hasta ve aile) bölümünde tüm Avrupa dillerinde açıklama bölümleri 2009 yılında yayınlanmıştır. Bu bölümde yer alan Türkçe Genetik Bilgilendirme bölümünde Ege Üniversitesi ve Tıbbi 1

14 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 23 Genetik Anabilim Dalı mız Türkiye de altı referans merkezinden biri olarak gösterilmektedir. Ulaştığımız bu noktada bilgi ve tecrübelerimizi sizlerle paylaşmak, daha sağlıklı ve mutlu kuşaklar gelişmesine katkıda bulunmak görevimizdir. Yazarlar Adına Prof. Dr. Cihangir ÖZKINAY 2

15 1. GENETİK NEDİR? Sağlığımız ve Genetik İnsanda genetik materyel, esas olarak hücre çekirdeği içindeki kromozomlar, bunların içinde yer alan genler ve çok az bir kısmı da hücre sitoplazmasında (özsuyunda) yer alan mitokondri adı verilen yapılardan oluşur. Anne-baba yumurta hücrelerinin birleşmesiyle oluşan, canlılığın ilk adımı olan döllenmiş yumurtada, üzerlerinde yaklaşık geni taşıyan 46 kromozom bulunur. Bunların yarısı anneden yarısı da babadan gelmiştir. Kromozomlar hücre çekirdeğinde bulunan ve vücudun her türlü işlevini kontrol eden, insanlara özgü özelliklerin ortaya çıkmasını sağlayan, atalarımızdan bugüne kadar birçok değişimler göstererek gelen, gen adını verdiğimiz yapı taşlarını taşırlar. Gen dizileri ve işlevleri hakkında son yıllarda çok önemli bilgiler kazanılmıştır. Bu bilgiler yarın kadar yakın geleceğimizde önemli rol alacaktır. Yeni oluşup gelişecek bebeğin cinsiyetini daima baba belirler. Anne cinsiyet kromozomu olarak XX yapısında, baba ise XY yapısındadır. X kromozomu dişiliği, Y kromozomu ise erkekliği simgelediği için bebeğin cinsiyeti, babanın dölleyen cinsiyet hücresinde X kromozomu varsa dişi, Y kromozomu varsa erkek olarak belirir. İnsan genom projesinin açıklandığı 2003 yılından beri dünyada en çok ilgi duyulan ve uygulama alanlarındaki yüz güldürücü sonuçlar alındıkça, çaresiz gibi görülen bir çok hastalığın tedavisinde genetik uygulamalar başlıca umut kaynağı haline gelmiştir. Birçok hastalığın genetik temelli olduğu ya da genetik faktörler nedeniyle oluştuğunun saptanmış olması, Tıbbi Genetik uygulamalarının, çok 3

16 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 23 yakın gelecekte tıp uygulamalarının oldukça önemli bir bölümünü oluşturacağını göstermektedir. Doğum öncesi tanıdan, kanser tanı ve tedavisine kadar çok geniş bir hizmet alanı olan Tıbbi Genetik uygulamalarının, halkımıza iyi anlatılması ve sunulan hizmetlerden haberdar edilmesinin toplum sağlığı açısından çok büyük değeri vardır. Genetikteki son gelişmeler gen haritamızın belli olmasını sağlamış, genetik hastalıkların tanı, tedavi ve izleminde pek çok yenilikler getirmiştir. Ayrıca yeni genetik teknolojiler insan sağlığında önemli yer almaya başlamıştır. Genetik hastalıkların büyük çoğunluğu kromozom veya gen düzeyindeki ya da çok az bir kısmı ise mitokondri yapısındaki bir hataya bağlı olarak ortaya çıkar. Tüm genetik hastalıklar veya doğumda gözle görülen bozukluklar, ailesel yani kalıtsal hastalık olmayabilir. Bu durumlar genetik danışma ile veya genetik testlerle anlaşılabilir. Genetik hastalıklar, toplumlara göre sıklıkları değişmekle birlikte, genellikle 100 canlı doğumda 2-3 oranında görülür. Bu hastalıklardan kalıtsal özellikte olanlar aile bireylerinin incelenmesini, taşıyıcı riski olan kişilerin ve doğacak çocukta hastalığın ortaya çıkıp çıkmayacağının belirlenmesini gerektirir. Gelişmiş ülkelerde yapılan tetkikler ülkemizde de başarılı bir şekilde uygulanmaktadır Artık bu alanda, genetik belirleyiciler sayesinde, yalnız kanserli hücreyi tanıyarak bağlanan ilaçlar üretilmeye başlanmıştır. Kanser ilaçları dışında birçok ilaç için de uygulama alanı bulan, kişinin genetik yapısına özgü ilaç üretiminde, kişinin belirli genlerine ait bir çok özelliği ortaya koyan çalışmalar sürdürülmektedir. 4

17 Sağlığımız ve Genetik Yaşlanmayı sağlayan genetik mekanizmaların bilinmesi, hastalıklara yatkınlık genlerinin taranması ve erken tanı sayesinde önlemlerin alınabilmesi, çaresiz hastalıklar gibi görülen birçok hastalık için (başlıca kanserler) tedavi olanaklarının artırılması (gen tedavileri), genetik biliminin, insanda yaşam kapasitesini arttırmada etkin olmasını sağlayan birkaç uygulamasıdır. İnsan genetiği araştırmaları kendi bilinmezlerini keşfederken aynı zamanda insan sağlığının her aşamasında, her durumunda neler yapması gerektiğinin ip uçlarını vermektedir. Bugün Ege Üniversitesinde Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı nda poliklinik ve laboratuvar çalışmaları ile toplum ve birey sağlığı açısından önemli hizmetler yapılmaktadır. Bunlar; 1. Genetik danışma vererek hastalıklar konusunda birey, aile ve toplumu bilgi sahibi yaparak bilinçlendirilmesi. 2. Ailede ya da anne-baba'da var olan hastalığın anne karnındaki bebekte olup olmadığının doğum öncesi tanı yöntemleri ile incelenmesi. 3. Aile içinde akraba evliliği, bedensel yada zeka geriliği varsa, anne adayı düşük yapıyorsa anne-baba adayın genetik tetkiklerle incelenmesi. 4. Bazı kanser tedavilerinin başarılı olması için genetik testlerin yapılması. 5. Bazı kişilerin genetik özellikleri nedeniyle hastalıkların tedavisinde başarısız olunmasının genetik nedenlerinin incelenmesi. 5

18 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ Normal koşullarda sağlıklı çocuk sahibi olma şansları hiç olmayan ailelere, preimplantasyon genetik uygulamalarla, sağlam çocuk sahibi olmalarının sağlanması. 7. Aynı ilaçların, aynı hastalıkta insanlarda farklı tepkilere yol açmasının genetik nedenlerini bularak tedavi başarısının arttırılması. 8. Kişilerin genetik özellikler nedeniyle bazı hastalıklara olan yatkınlıklarını önceden bilmek için yapılabilen genetik yatkınlık testleri ile kişinin kendi yaşamını düzenleyerek yaşam kalitesini yükseltme, yaşam süresini uzatma ve sağlıklı yaşam koşullarını sağlayabilmesi olarak sıralanabilir. Genetik veya kalıtsal/ailevi hastalıkların önlenmesi bireyden başlayarak toplumun bilgilendirilmesi ve bilinçlendirilmesi ancak Genetik Danışma ile olasıdır. Genetik Danışma Tıbbi Genetik Anabilim Dalı nın bir poliklinik hizmeti olarak verilmektedir. Genetik biliminin Gen ve Etik kelimelerinin birlikte oluşturduğu bir bilim alanı olduğu unutulmadan hizmet üretilmektedir. 6

19 Sağlığımız ve Genetik 2. GENETİK HASTALIKLAR NASIL OLUŞUR? İnsanlar Bu benim genlerimde var dediğinde, ailemizin diğer üyeleriyle paylaştığımız ortak genlerimizden dolayı fiziki özelliklerimiz, kişiliklerimizdeki benzerliklerimizden yola çıkarak bir çıkarım yapıyordur. Günümüz genetik bilgileri sayesinde artık biliyoruz ki genler nasıl görüneceğimizi, davranacağımızı ve özellikle hasta ya da sağlıklı olacağımızı belirlemede önemli bir rol oynayan genetik bilgi kütüphanemizin temel birimleridir (Şekil-1). Genetik Kütüphanesi Şekil-1. Genetik Kütüphane Gen nedir? Genlerin nasıl çalıştıklarını anlayabilmek için bazı temel canlılık bilgilerine göz atmak gerekir. Canlı organizmaların çoğu DNA (Deoksiribo Nükleik Asit) 7

20 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 23 adı verilen bir maddeyi hücrelerinin çekirdeklerinde bulundurur. Bu çekirdek asidi aslında temel genetik maddedir. Bir canlı türünün temel özelliklerini, hücrelerin canlılığını sürdürebilmek için yürüttüğü bir çok faaliyeti kontrol eden ve sürdüren genetik bilgi bu maddenin üzerindedir. Hücreler bölünerek çoğaldığında bir sonraki yavru hücrenin bir önceki hücrenin bu bilgilerini tek bir harfi bile zarar görmeden aktarmasını sağlayan özel paketleme sistemine sahiptir. Bu paketleme sistemi ile DNA kromozomlar haline dönüşür. İnsan vücudundaki hücrelerin çoğunluğu 23 çift, toplam 46 kromozoma sahiptir.bu kromozomların yarısı sperm diğer yarısı yumurta hücresinden yani yarısı anneden diğer yarısı babadan gelerek ilk hücremiz olan döllenmiş yumurta hücresinde 46 kromozom sayısına ulaşır. Erkek çocuklar cinsiyet kromozomları olan X ve Y kromozomlarından, annelerinden X kromozomunu babalarından Y kromozomlarını alırken, kız çocukları hem anneden hem de babadan X kromozomu alırlar. Genler nerede yer almaktadır? Genler kromozomların içinde yer alan DNA nın belirli bölüm veya parçacıklarıdır. Erkek çocuklarında X ve Y kromozomlarında taşınan bazı genler hariç, her bir genden biri anneden diğeri babadan gelen birer kopya bulunur. Bazı temel özelliklerimiz tek bir gen çifti tarafından sağlanırken, çoğu genetik özelliklerimiz birden fazla genin ortak etkileşimi sonucu ortaya çıkar. Hepimizin her hücresinde (cinsiyet hücreleri hariç) yaklaşık civarında gen olduğu düşünülürse, genetik özelliklerimizin sonsuz kombinasyonda gen 8

21 Sağlığımız ve Genetik etkileşimlerince belirlendiğini anlarız. Fizik görünüm olarak birbirimizden farklı olmamızda genlerin karşılıklı etkileşimi önemli rol oynar. Genler ve Kalıtım Kalıtım, genlerin bir kuşaktan diğerine geçmesidir. Bu genleri anne ve babamızdan alırız. Kalıtım, kısa veya uzun boylu olmamızı, siyah veya sarı saçlı olmamızı veya göz rengimiz gibi temel özelliklerimizi belirler. Kalıtım başarılı bir öğrenci olmayı veya çok kabiliyetli bir kişi olmamızı belirler mi? Bu durumda kalıtımın önemli bir rolü olduğunu biliyoruz fakat yediklerimiz içtiklerimiz, etkileştiğimiz diğer insanlar ve kültürel özellikler gibi çevrenin yarattığı birçok koşul da genlerimizle etkileşerek sonuçta, yeteneklerimiz ve ilgilerimizi belirler. Genler nasıl çalışır? DNA dört kimyasal yapıdan (adenin, timin, guanin ve sitozin kısaca A, T, G ve S) oluşan hücre çekirdeği içinde ince kıvrımlı bir zincir yaparak yerleşir. DNA kalıpları vücudun gelişmesi ve yaşamsallığını sürdürmesi için gerekli proteinleri oluşturmak için şifrelerdir. Bu oluşan proteinler, genler tarafından yönetilen özelliklerimizin ortaya çıkmasının moleküler temelidir. Genetik temellerde ortaya çıkan gözlemlenebilir özelliklerimiz dış görünüşümüzü (fenotipimizi) oluşturur. Bazı özelliklerin ortaya çıkabilmesi için bununla ilgili genetik özelliğe hem anneden hem de babadan getirdiği kopyalarında sahip olması gerekir. Bu özelliklere çekinik özellikler deriz. Kendisini ortaya koyabilmesi için tek 9

22 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 23 gen kopyasında olması yeterli olan genetik özelliklere ise baskın özellik deriz. Çekinik özellik hem anne hem de babadan (iki taraftan) çocuğa geçtiğinde kendini gösterebilen özellik iken, baskın özelliğin ortaya çıkması için anne veya babadan birinden (tek taraftan) çocuğa geçmesi yeterlidir. Genetik hastalık nedir? Nasıl oluşur? Hücreler bazen genlerindeki (A.T.G.S. kimyasal yapı dizileri) bilgiler üzerinde değişikler içerebilir. Bu kalıcı değişikliklere mutasyon denir ve sıklıkla hücrelerin yaşlanması esnasında ve belirli kimyasallar ve radyasyon gibi etkenlere bağlı olarak oluşur. Bu değişikliklerin büyük bir bölümünü hücreler kendi başlarına tamir edebilirler. Bu tamiri gerçekleştiremediğimiz durumda, mutasyonlar hastalıklara yol açabilir. Vücut hücrelerinde gerçekleşen mutasyonların genellikle yol açtığı hastalık kanserdir. Bunun yanısıra gen mutasyonları, yumurta ve sperm hücrelerinde oluşmuşsa, bir sonraki kuşağa değişmiş genler aktarılabilir. Genetik hastalıkların kaynağı bu değişmiş genlerdir. Değişikliğe uğramış bir gene sahip olmak her zaman bir genetik hastalık ortaya çıkartmayabilir. Anne ya da babadan birinden aktarılmış bir değişmiş gen, örneğin; çekinik bir özellik durumunda, diğer kopyasının normal olması halinde vücudun gereksinmesi olan proteini üretmeye yetecektir. Ortalama olarak her insan, olasılıkla hücrelerinde 5 ile 10 kadar değişmiş gene sahiptir. Baskın özelliklerde tek bir kopyanın değişmiş olması hastalığa neden olabilir. Buna karşın çekinik durumda hastalığın ortaya çıkması için, 10

23 Sağlığımız ve Genetik hem anneden hem de babadan gelen gen kopyalarında aynı değişikliğin olması gerekir. Bazen bu değişiklikler doğrudan bir hastalığa neden olmadan belirli hastalıklara kişiyi yatkın veya kolay hastalanabilir hale getirebilir. Bu durumların ortaya çıkmasında tek bir gendeki değişikliklerin yanısıra diğer genlerle ve çevreyle etkileşimin de etkili olduğu bilinmektedir. Ayrıca, çeşitli mekanizmalarla DNA nın paketlenmiş hali olan kromozomların sayılarında veya yapısında bir değişiklik oluşabilir. Bu durumlar kromozomal hastalıklara neden olabilir. Bir bireyin kromozomlarının sayısal ve yapısal durumunu gösteren şekil ve formüllere karyotip adı verilir. Şekil-2 de normal bir erkeğe ait karyotip gösterilirken, Şekil-3 de ise, trizomi 18 li bir erkek karyotipi yer almaktadır. Şekil-2. 46, XY : Normal Erkek Karyotipi (46, XY) 11

24 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 23 Şekil-3. 47, XY,+18: Trizomi 18 li Bir Erkek Karyotipi Fazla 18 nolu kromozoma dikkat ediniz. 12

25 Sağlığımız ve Genetik 3. GENETİK HASTALIKLAR NASIL AKTARILIR? Tek Gen Kalıtımı: Öncelikle tek gen hastalıklarında kalıtılan gen cinsiyet kromozomlarının (X ve Y) dışında kalan 22 çift kromozomdan herhangi birinde yer alıyorsa bu genle ilgili kalıtsal durumlara, otozomal kalıtım denir. Otozomal Dominant (Baskın) Kalıtım: Eğer bir kişi baskın bir özellik için hastalık oluşturan bir gen değişimine sahipse, eşinin sağlıklı olması halinde çocuklarına %50 olasılıkla bu hastalığı aktaracaktır. Bu olasılık hesabı aslında çok karmaşık bir bilgiye dayanmaz. Bu hastalık bir gen tarafından belirleniyorsa, bu genin anne ve babada ikişer kopyası bulunmaktadır. Dünyaya gelecek bir bebek için bu genin 2X2=4 olasılığı söz konusudur. Bu dört olasılığın ikisi hastalık geni içeren olasılık olduğundan, doğacak bebekte hasta olma riski 2/4 yani %50 dir (Şekil-4). Bir çeşit cüceliğe neden olan Akondroplazi, bir bağ dokusu hastalığı olan Marfan Sendromu ve sinir sisteminin ilerleyici bir hastalığı olan Huntington hastalığı bu kalıtım modeline örnek verilebilecek hastalıklardır. Hastalık, tek bir gen kopyasında meydana gelen değişiklikle ortaya çıkabildiği için, hasta bir kişinin ilgili değişmiş gen kopyasını aldığı ebeveyni de (anne ya da babası) hasta olacaktır. Bu gen değişikliğinin ilk defa ortaya çıktığı atasına kadar her hasta bireyin ya annesi ya da babasının hasta olması bu modelin tipik özelliğidir. Bu ailelerde her kuşakta hastalık görülebilir. Fakat bazen, bazı mekanizmaların etkisiyle hastalık kuşak atlayabilir. Bu durum bu hastalık tanısına gidişte, bu kalıtım biçiminde zorluk yaratan durumlardan biridir. Birçok mekanizma bulunmakla birlikte, iki mekanizma en çok dikkat çekmektedir. 13

26 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ Azalmış penetrans (aktarılma): İlgili değişmiş geni taşısa da, kişinin hastalığı ortaya koymaması durumu. Kuşak atlatan bireyin, anne ya da babasının ve çocuklarından birinin hasta olması, bu bireyin hastalığa neden olan gen değişikliğini taşıdığını işaret eden önemli bir bulgudur. 2. Değişken dışavurum: İlgili gen değişikliğinin bazen hastalığı gözden kaçıracak kadar hafif bir tablodan çok ağır bir klinik duruma kadar geniş bir yelpazede bulgular ortaya koyma durumu. Şekil-4. Otozomal dominant kalıtım. 14

27 Sağlığımız ve Genetik Otozomal Resesif (çekinik) Kalıtım: Çekinik bir özellik için bir değişmiş gen kopyasına sahip bir kişiye taşıyıcı denir. Bu kişiler hiçbir hastalık belirtisi vermezler çünkü gen çiftlerinin diğer kopyası normaldir ve bu gen kopyası gereksinimi olan protein üretmeye yeter. İki taşıyıcının evliliğinde, hasta bir çocuğa sahip olma olasılığı, 4 farklı olasılıktan biri yani her ikisinin de değişmiş genlerinin bir araya geldiği olasılıktır. Yani doğacak çocuğun hasta olma riski %25 tir. Her gebelikte risk aynıdır. Ailede hastalık tek kuşak (kardeşler arasında) üzerinde toplanır (Şekil-5). Kistik Fibroz, Akdeniz Anemisi (Talasemi) ve Tay-Sachs gibi hastalıklar bu kalıtım modeline örnek olarak verilebilir. OTOZOMAL RESESIF KALITIM Şekil-5. Otozomal resesif katılım. 15

28 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 23 Otozomal Resesif Kalıtımda Akraba Evliliğinin Önemi Ortak paylaşılan genetik bilgi miktarı, ortak atalara sahip oldukları için akrabalarda toplumdaki herhangi iki bireye göre yüksektir. Çekinik bir genetik özelliğin kendini ortaya koyabilmesi için, homozigot (çift) olması gerekir. Yani genlerin hem anneden hem de babadan gelen her iki kopyasında da değişiklik olması gereklidir. Birinde değişiklik varsa, bu birey taşıyıcı olur ancak hasta olmaz. Toplumda nadir görülen otozomal resesif özelliklerin, sıklıkları az olmakla birlikte taşıyıcı sıklığı, hastalık sıklığının çok üzerindedir. Taşıyıcı bireyler, hastalığı ortaya koymaz, klinik olarak normaldirler. Akraba evliliği yapan iki normal görünümlü bireyin, akraba evliliği yapmayan iki normal görünümlü bireye göre aynı şekilde ortak paylaştıkları genetik bilgi miktarı ölçüsünde, iki taşıyıcı olma olasılıkları yüksek olur. İki taşıyıcı bireyin evliliğinde, çocuklarında hastalığın ortaya çıkma olasılığı, her gebelikte sabit ve %25 dir. Ülkemizde bölgeler arasında değişiklikler olsa da, ortalama olarak her beş evlilikten biri akraba evliliğidir. Akraba evliliklerinin yapılması halinde, çok nadir oranlarda görülen bu kalıtım modelli hastalıklar, iki taşıyıcı bireyin evliliğinde %25 gibi çok yüksek bir olasılıkla karşımıza çıkmaktadır. Bundan dolayı, akraba evliliklerinin mümkün olan en az seviyede yapılması ve akraba evliliği yapan bireylerin genetik danışmanlık alması, oldukça ağır hastalıklarla kaybedilecek çocukların dünyaya getirilmesini önleyecek, akılcı yaklaşımlar olacaktır. 16

29 Sağlığımız ve Genetik X e bağlı resesif (çekinik) kalıtım: X kromozomu üzerinde taşınan çekinik genlerle ilgili olarak, kızlar hastalık için taşıyıcı olurken, erkeklerin XY yapısında olması yani sadece bir X kromozomu bulunması nedeniyle hastalığın sadece erkek çocuklarda ortaya çıkarması söz konusudur. Çünkü erkekte bu durumu önleyebilecek ikinci bir normal gen kopyası bulunmamaktadır. Bir kanama hastalığı olan Hemofili ve renk körlüğü X e bağlı resesif (çekinik) kalıtıma örnek olarak verilebilir. Bir diğer söyleyişle anneler taşıyıcı, erkek çocuklar hasta olur (Şekil-6a ve 6b). X E BAĞLI RESESİF KALITIM (I) Şekil-6a. X'e bağlı resesif katılım. 17

30 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 23 X E BAĞLI RESESİF KALITIM (II) Şekil-6b. X'e bağlı resesif katılım. X e bağlı dominant (baskın) kalıtım modelinin, tek bir değişmiş genin olması, hastalığa yol açması ve kızların erkekler gibi hasta olmasına yol açması nedeniyle, hastalık X e bağlı resesif kalıtımdaki gibi kız, erkek ayrımı yapmaz. Otozomal dominant kalıtımla karıştırılabilen bir aile ağacı dağılımı görülür. Fakat tüm X e bağlı kalıtımlardaki temel özellik olan, babadan erkek çocuklara hastalık aktarılmaması ayırt 18

31 Sağlığımız ve Genetik ettirici bir özelliktir. Çünkü erkek çocuklar babadan Y kromozomunu aldıkları için, X kromozomunu zorunlu olarak anneden alırlar. Baba hasta ise, bu ailenin tüm kız çocukları hasta olur. Anne hasta ise hem kız hem de erkek çocuklar hasta olabilir. Multifaktöriyel (çok bileşenli) Kalıtım Genetik ve çevre etkileşiminin beraberce etkili olduğu kalıtım modeline multifaktöriyel kalıtım denir. Bu kalıtım modelinde genetik faktörler genellikle birden fazla geni içerdiği için çoklu gen kalıtımı (poligenik) olarak da tanımlanmaktadır. Fakat çevre faktörlerinin varlığını vurgulamak açısından multifaktöryel kalıtım tanımlanması daha çok tercih edilir. Tek gen kalıtım modellerindeki gibi, aile ağacına yansıyan belirgin özellikler taşımazlar. Bununla birlikte, hastalığın ciddiyetinin fazla olması, aile içerisinde tekrar etmesi, dağılımda bir cinsiyette daha fazla görülüyorsa, az görülen cinsiyette görülmesi halinde onun çocuklarında, tekrar etme riski artmaktadır. Ayrıca akraba evliliği de riski arttıran bir nedendir. Çocukluk yaşlarında daha çok doğumsal anomalilerin en sık kalıtım modelini oluştururken, yetişkin yaşlarda görülen obezite, şeker hastalığı, koroner arter hastalıkları, mide ülseri, şizofreni, epilepsiler gibi bir çok hastalığın kalıtım şeklini oluşturur. Mitokondriyal Kalıtım En önemli özelliği, anneden aktarılması ve her iki cinsiyeti birlikte etkilemesidir. Mitokondriyal DNA nın (mtdna), neredeyse tamamı (10 5 den fazla kopya) yumurtanın sitoplazmasından (özsuyundan) gelir. Spermde yaklaşık kopya mtdna bulunmakta olup döllenmeye herhangi bir katkısı bulunmamaktadır. 19

32 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 23 Bu genetik materyalimizde meydana gelen değişimler, mitokondrilerin hücrenin enerji tankları olduğu göz önüne alınırsa, enerjiye gereksinmesi yüksek olan dokularımızda, başta sinir sistemi, kaslar (kalp dahil) ve bir fabrika gibi çalışan karaciğer olmak üzere tüm vücut hücre ve dokularında işlevsel sorunlara yol açabilir. Ayrıca; bu DNA yapısının çekirdekte yer alan esas çoğunluğu oluşturan çift sarmal zincirli DNA mızdan farkı, kalıtımında ve hastalık özelliklerinde bazı farklı özelliklere neden olmasıdır. Mitokondriyal DNA nın tamir mekanizması oldukça yetersizdir. Bu durum özellikle yaşlanma ile biriken ve tamir edilmemiş DNA dan dolayı, yaşlanmadaki başlıca kas gücü azalması gibi temel bulguların ortaya çıkmasının, genetik temelini oluşturur. Mitokondriyal DNA da çekirdek DNA sında yer alan ve DNA nın düzenlenmesi sürecinde rolleri bulunan proteinler olan histon ve nonhiston proteinleri bulunmaz. Bu nedenle mutasyon hızı çekirdek DNA sından kat daha fazladır. Bu yüksek mutasyon hızı mtdna nın diziliminde çok farklı çeşitliliklerin oluşmasına yol açmıştır. Antropologlar, annesel kalıtım ve mitokondriyal DNA mutasyon hızını takip ederek, ilk insanların ne zaman ve nerede yaşadığı ve oradan nerelere göç ettiği bilgisine ulaşmaya çalışmaktadır. Çünkü bu DNA daki değişimleri takip ederek, anne yolu ile ilk annesel ataya kadar temsil edilen değişiklikler izlenmiş olmaktadır. 20

33 Sağlığımız ve Genetik 4. TOPLUMDA SIK GÖRÜLEN GENETİK BOZUKLUKLAR Bazı genetik hastalıkların sıklığı tüm toplumlarda hemen hemen aynı iken bazı genetik hastalıkların sıklığı toplumdan topluma değişmektedir. Kromozomları ilgilendiren Down sendromu gibi bozuklukların sıklığı tüm toplumlarda aynı iken, çevresel faktörlerle genetik yapımızın etkileşimi sonucu ortaya çıkan hastalıklar ve sık yapılan akraba evlilikleri nedeniyle olan genetik hastalıkların sıklığı toplumdan topluma değişiklik gösterir. Ülkemizde de kromozomlardaki sayı ve yapı bozuk luklarının sıklığı diğer ülkelerdekine benzerdir ve bunların içinde en sık rastlananı zeka geriliğine ve vücutta bazı bozukluklara sebep olan Down sendromudur. Down sendromundan sonra cinsiyet kromozomlarının bozukluklarının neden olduğu Turner, Klinefelter gibi sendromlar gelmektedir. Ülkemizin bulunduğu Akdeniz ülkeleri kuşağında sık rastlanılan kanın alyuvarları içinde dokulara oksijen taşınması ile görevli hemoglobin molekülü bozukluklarından olan Akdeniz anemisi (betatalasemi), kromozomlar üzerinde bulunan genlerden birini ilgilendiren bir bozukluktur ve ülkemizde de sık rastlanmaktadır. Akraba evlilikleri bu sıklığını arttırmaktadır. Bunların dışında kromozomlar üzerinde bulunan genlerimizde çekinik karakterde (otozomal resesif) taşınan birçok hastalığın sıklığı da akraba evlilikleri nedeniyle toplumumuzda diğer hastalıklara göre daha sık görülmektedir. 21

34 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 23 Bu yazıda kromozom bozukluklarından Down sendromu, Turner ve Klinefelter, tek gen bozukluklarından da Akdeniz anemisi (beta-talasemi) kısaca anlatılacaktır: 5. DOWN SENDROMU Down sendromu bir kişinin herbir hücresinde bulunması gereken 46 kromozom yerine, 47 kromozom bulunması sonucu meydana gelen, kişinin farklı gelişim ve özelliklere sahip olmasına neden olan bir durumdur. Hücrelerimizde 23 çift kromozom vardır. Bu kişilerde 21. kromozom iki yerine üç tane bulunmaktadır. Down sendromu tüm toplumlarda yaklaşık 700 canlı doğumda bir görülür. Neden Down sendromlularda 21. kromozomdan 3 tane bulunur? Hücrelerimizde 23 çift yani 46 tane olarak bulunan kromozomlar, anne ve baba eşey hücrelerine giderken çiftler ayrılır ve herbir eşey hücresinde 23 tane kromozom bulunur. Yani babanın spermlerinde, annenin de yumurta hücrelerinde 23 tane kromozom vardır. Kromozom çiftlerinin ayrılması sırasında yumurta ve sperm hücresine iki 21. kromozom ayrılamadan gider ise bu hücrede 21. kromozomdan iki tane olmak üzere 24 kromozom bulunacaktır. Yumurta ve spermin birleşmesi sırasında diğer çiftten gelen 23 kromozom ile birlikte oluşan embriyonun hücrelerinde 47 kromozom olacaktır (Şekil-7). Ayrılamamanın nedeni henüz bilinmemektedir. 22

35 Sağlığımız ve Genetik Şekil-7. Normal ve Down sendromlu embriyo oluşumu. Down sendromluların %95 inde bu mekanizma ile oluşmuş üç tane ayrı 21. Kromozomun bulunduğu karyotip (kromozomların tümünü gösteren dizilim) bulunur (Şekil-8). Şekil-8. Down sendromlu karyotipi (3 tane 21. Kromozomlu) 23

36 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 23 Down sendromluların %3-4 ünde ise üçüncü 21 numaralı kromozom bir başka kromozom ile yapışık (translokasyon) durumdadır. Her iki durumda da Down sendromluların bulguları değişmez. Çok az sayıda Down sendromluda (Down sendromluların %0.5-1 i) hem normal (46 kromozomlu) hem de fazla sayıda (47 kromozomlu) 21 numaralı kromozom içeren hücreleri bulundururlar ve mozaik Down Sendromlu olarak adlandırılırlar. Mozaik olanlarda bulgular genellikle biraz daha hafifdir. Anne yaşının ileri olması Down sendromlu bebek doğurma riskini arttırır. Tüm canlı doğumlarda Down sendromlu bebek sıklığı 1/700 iken 35 yaşında bir annenin Down sendromlu çocuk doğurma olasılığı 1/350, 40 yaşında 1/100, 45 yaşında 1/30 civarındadır. Ancak anneler daha çok 35 yaşından önce bebek sahibi oldukları için çoğu Down sendromlunun annesi 35 yaşın altındadır. Down sendromlularda sık rastlanılan bulgular nelerdir? Down sendromlularda kısa boy, yukarı çekik göz yapısı, burun kökü basıklığı, küçük ağız yapısı, yarıklı ve büyük dil, küçük ve şekil değişikliği gösteren düşük yerleşimli kulaklar, kısa boyun, elde hafifçe kısa parmaklar, avuç içinde düz yatay çizgi (Simian çizgi), 5. parmakta içe dönük kıvrılma (klinodaktili), ayakta birinci ve ikinci parmak arasındaki mesafenin geniş olması, kısa ayak parmakları gibi bulgular sık görülür. Down sendromlularda ayrıca kalp, sindirim sistemi anomalileri, tiroid bezi fonksiyonu bozuklukları, göz, görme ve işitme bozuklukları sıktır. Bağışıklık sistemi zayıflığı nedeniyle infeksiyonlar ve lösemi, erken başlayan Alzheimer hastalığı toplumdaki diğer kişilere 24

37 Sağlığımız ve Genetik göre daha sıktır. Bütün bu sorunları nedeniyle Down sendromlular doğumdan kısa zaman sonra özel tıbbi bakıma alınmalıdır. Son yıllarda iyi bir tıbbi bakım ile Down sendromlularda yaşam süresi 60 yaşın üstüne çıkmaktadır. Down sendromlularda zeka geriliği kaçınılmaz bir bulgudur ancak çoğunda orta veya hafif düzeyde zeka geriliği vardır. Down Sendromlular neler yapabilir? Down sendromlular iyi bir tıbbi bakım ve eğitim aldıkları takdirde ve ailenin ve toplumun desteği sağlandığı takdirde kendi yaşamlarını idame ettirecek pek çok faaliyeti gerçekleştirebilirler. Bu tıbbi bakım ve eğitim doğumdan sonra en kısa zamanda başlamalıdır. Gelişmiş toplumlarda genel eğilim, Down sendromlu çocukların belli destekler sağlanarak normal çocukların devam ettikleri okul programlarına devam etmeleridir. Bu şekilde Down sendromlular okur-yazar hale gelebilir, spor yapabilir, müzik ve sanat faaliyetlerine katılabilir pek çok küçük işte çalışabilirler. Down sendromlular toplumdaki diğer kişiler gibi duygusal bağ kurabilirler, olaylar karşısında mutluluk, üzüntü duyabilirler. Cinsel gelişim basamakları diğer kişilere benzer. Down sendromlu erkeklerin infertil, yani çocuk sahibi olamadıkları, kadınların ise %50 sinin çocuk sahibi olabildiği bildirilmektedir. 25

38 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Serisi ~ 23 Down sendromlu bebek tanısı doğumdan önce konulabilir mi? Gebelik sırasında haftalarda yapılan ikili test, haftalarda yapılan üçlü test ve ultrasonografi ile bebeğin Down sendromlu olma riski kabaca belirlenebilir. Ancak kesin tanı, bebeğin etrafında bulunan korion tabakasından yapılan biyopside veya bebeğin içinde bulunduğu amniyon denilen sıvıda, ya da bebeğin göbek kordonundan alınan kandaki hücrelerde kromozom analizi yapılarak konulur. Gebelikte Down sendromu riski yüksek olduğunda genetik uzmanından genetik danışma alınmalıdır. Tüp bebeklerde embriyoda Down sendromu tanısı konulabilirse de bu yöntem pahalıdır, sadece birkaç merkezde yapılabilmektedir ve sağlam embriyo seçilse bile gebelik ve doğum şansı %50 den azdır. Bunun dışında gebelikten önce Down sendromu tanısı konulamaz ancak ileri anne yaşı olduğunda riskin arttığı söylenebilir. 6. AKDENİZ ANEMİSİ (Beta-Talasemi) Akdeniz anemisinde kanın alyuvarları içinde dokulara oksijen taşınması ile görevli hemoglobin molekülünde bozukluk vardır. Bu bozukluk nedeniyle alyuvarların ömrü kısalmakta, hasta kişilerde anemi dediğimiz kansızlığın neden olduğu halsizlik, solukluk, iştahsızlık görülmekte, kan transfüzyonu yapılmayanlarda, karaciğer, dalak büyümekte, kalp yetmezliği gelişmektedir. Genetik bir hastalıktır. Kromozomlar üzerinde bulunan bir gen ile ilgilidir. Her bir kromozomdan iki tane olduğu için her insanda genden iki kopya halinde bulunmakta,

39 EÜ Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi ~ 23 Not: 76

40 Yayımlanmış Kitaplarımız Hipertansiyon Osteoporoz (Kemik Erimesi) Düşmeler ve Önlenmesi Obezite Meme Kanseri Cerrahisine Bağlı Lenfödem

41 Yayımlanmış Kitaplarımız Kan Yağları ve Kalbimiz Her Yaş İçin Spor ve Sağlık Diyabetik Ayak Sağlıklı Beslenme Varis

42 Yayımlanmış Kitaplarımız Göğüs Ağrısı, Kalp Krizi, Aspirin Kullanımı Herediter Anjioödem Kanın Pıhtılaşmasını Önleyen İlaçlar ve Kalbiniz, Atriyal Fibrilasyonlu Yaşam Kalp Yetersizliği ile Yaşamak, Kalp Pili İle Yaşamak, Kalp İlaçlarını Nasıl Kullanalım Kalp Hastalığında Cinsel Yaşam/Şeker Hastalığı/ İnme Teşhis ve Ameliyatsız Tedavi

43 Yayımlanmış Kitaplarımız Mitral Kapak Sarkması Nedir? Koroner Arter Baypas Ameliyatınız, Kalp Kapağı Ameliyatınız Damar Sertliği ve Risk Faktörleri Guatr ve Tiroid Hastalıkları Diyabetim ve Ben Çocuklarda Yanık ve Korunma Yolları

44 Yayımlanmış Kitaplarımız Sünnet Çocuklarda Fıtık ve İnmemiş Testis Sağlığımız ve Genetik

45 Yayıma Hazırlanan Kitaplarımız Uyku Bozuklukları ve Tedavi Yaklaşımları Şaşılık ve Tedavisi Kadınlarda İdrar Kaçırma Şikayeti ve Tedavi Yöntemleri Genetiği Değiştirilmiş Organizmalar Sağlıklı Beslenme ve Zeytinyağı

46

47

48